“Cambios regionales en la Toxicología Clínica: 30 años" Dr. Juan Carlos Piola SERTOX, Rosario, Santa Fe, Argentina.

Curso Internacional de Emergencias Toxicológicas, Lima, Perú, 4-7 de julio, 2007

“La medicina basada en evidencias (MBE) fundamenta las conductas en la información provista por la investigación contenida en los ensayos clínicos”

8 Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 7172). http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71? MBE es integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia externa disponible.

Calidad de Evidencia Clase I – Evidencia aportada por estudios prospectivos bien diseñados, doble ciegos, usando un test de referencia (“Gold Standard”) para la definición del caso, e incluya los tests apropiados para la precisión diagnóstica. Clase II – Estudios prospectivos bien diseñados con escaso numero de pacientes, o retrospectivos con un amplio número de pacientes con una condición establecida (“gold standard”), comparado con un amplio espectro de controles, donde el test diagnóstico es aplicado en forma ciega y permite establecer una precisión diagnóstica.

Clase III – Estudio retrospectivo (caso-control) con escaso número de pacientes donde el test diagnóstico es aplicado en forma ciega. Clase IV – Estudios descriptivos, o no ciegos, o sin controles (serie de casos) u opinión de expertos

Clase III – Estudio retrospectivo (caso-control) con escaso número de pacientes donde el test diagnóstico es aplicado en forma ciega. Clase IV – Estudios descriptivos, o no ciegos, o sin controles (serie de casos) u opinión de expertos

Cambios epidemiológicos regionales: plaguicidas

• Y en los comienzos … ….el Talio enfermaba y el paratión mataba

INFLUENCIA DE MEDIDAS REGULATORIAS EN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR TALIO Y PARATHION EN ROSARIO.

Piola JC, Prada DB. Acta Toxicol.Argent. (1999) 7(2):41-43. (Indexada en el Chemical Abstract).

60

Distribución porcentual según el tipo de plaguicida, discriminada por año, de las 1343 IAP atendidas en forma personal, internados y ambulatorios, en el Centro de Toxicología, Rosario, entre 1977-1985.

50

40

TALIO IOC COFA OTROS

30

MEZCLAS

20

10

0 1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

IOC: insecticidas organoclorados, COFA: compuestos organofosforados anticolinesterasa OTROS: Incluyen otros plaguidas (no IOC, no COFA) como herbicidas, piretroides, anticoagulantes, etc.

1985

Distribución según motivación de las 1343 IAP discriminada por sexo, CTR, 1976-1985. Otras casusas

total

Ocupacional

Femenino M asculino

Autointoxicación

Accidental 0

200

400

600

800

1000

Descripción de casos letales de las IAP atendidas en forma personal (pacientes internados) en el Centro de Toxicología, Rosario, 1977-1985.

#

Año

Edad (en años)

Sexo

Tipo de plaguicida

Motivación

1. 2.

1977

2 18

Femenino Femenino

Parathión Parathión

Accidental Suicidio

3. 4. 5.

1979

33 3 45

Femenino Femenino Masculino

Mercaptothión Parathión Parathión

Suicidio Accidental Suicidio

6. 7.

1980

3 13

Masculino Masculino

Parathión Parathión

Accidental Criminal

8.

1982

56

Masculino

Parathión

Suicidio

9. 10.

1984

4 37

Femenino Masculino

Parathión Parathión

Accidental Suicidio

Descripción de casos letales de las IAP atendidas en forma personal (pacientes internados), en el Sertox, período 1990/1994 #

Año

Sexo

Edad

Plaguicida

Motivación

I

1990

Masculino

60

Parathión

Suicidio

2

1990

Femenino

63

Parathión

Suicidio

3

1990

Masculino

68

Fenitrothión

Suicidio

4

1990

Masculino

27

Parathión

Suicidio

5

1990

Femenino

37

Parathión

Suicidio

6

1990

Femenino

65

Parathión

Suicidio

7

1991

Masculino

62

COFA (no det.)

Suicidio

8

1991

Masculino

51

Parathión

Error de medicación

9

1993

Femenino

70

Parathión

Suicidio

10

1993

Femenino

80

Parathión

Suicidio

11

1994

Femenino

11

DDVP (probable)

Suicidio

• La tasa de letalidad representa una base útil para calcular la frecuencia de intoxicaciones. • Usando dos indicadores: el número total de intoxicaciones por parathión, sería entre 1050 y 10500 en los períodos considerados.

La gravedad de las intoxicaciones por parathión en nuestro medio, requirieron adecuación para su tratamiento, tales como ampollas de atropina de mayor concentración que las que se disponían en ese momento.

Edición Nº 13, junio 2007

http://www.sertox.com.ar/retel/n13/001.pdf

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES DE LA INTOXICACIÓN AGUDA CON COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS ANTICOLINESTERASA. Piola JC, Ezpeleta DC. Revista de la Sociedad de Medicina Legal de Rosario, Año 4Número 6. Pág. 12-17. Diciembre de 1997. ESTUDIO CLÍNICO Y BIOQUÍMICO DE PERSONAS EXPUESTAS A PLAGUICIDAS EN ZONA RURAL DE ACEVEDO, BUENOS AIRES. Piola JC; Torriggino AC; Ezpeleta D; Prada DB. Boletín Informativo del Colegio de Bioquímicos de la Provincia de Santa Fe, 2 º Circ, Año VI, N ' 42, pág. 4, Octubre 1990. INTOXICACION AGUDA CON CLORPIRIFOS EN UN NIÑO. Piola JC, Ezpeleta DC, Prada DB, Evangelista M. Acta Toxicol. Argent. (2001) 9(1):24-61.

•

INTOXICACION OCUPACIONAL EN UN HOSPITAL ASOCIADA AL TRATAMIENTO DE UNA PACIENTE INTOXICADA CON PARATHION. Prada DB, Piola JC, Aita A, Evangelista M. Acta Toxicol Argent. (2002) 10 (1):72.

•

VALIDACIÓN DE UNA PROFORMA PARA EL REGISTRO DE DATOS DE EXPOSICIÓN A PLAGUICIDAS, ARGENTINA, 1998-1999. Acta Toxicol Argent. (2002) 10 (1): 36.

DESCRIPCIÓN ESPIDEMIOLOGICA DE INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS EN ALGUNAS AREAS DE ARGENTINA, 19981999. Lawrynowicz AEB, Bovi Mitre G, Cargnel E, Crapanzano V, Fernandez ME, García SI, Piola JC, Ubeda C, Vermé C. Acta Toxicol Argent. (2002) 10 (1): 27.

• Llegaron los warfarínicos….

INTOXICACIONES CON WARFARINICOS EN ROSARIO, 1990-1999, Y ADECUACIÓN DE NORMAS DE ATENCIÓN.

Piola JC, Prada DB, Cagna B, Ezpeleta DC. Acta Toxicol. Argent. (2000)8(1):16-17 y en Artículos Científicos (recomendados), setiembre 2002. http://orbita.starmedia.com/~forobioq/art_warfa.html En el 55.3% de los 385 casos analizados no se pudo identificar el tipo de raticida involucrado. Existe asociación (p 5000 y dermal>2000): Podría producir hipoglicemia y acidosis. ALKYL ARYL POLYETHER ALCOHOLS (NONIONIC DETERGENT): Persistent effects may rarely result in dehydration and electrolyte abnormalities, most notably hypochloremic metabolic acidosis.

Reacción adversa grave por inyección intramuscular de ampicilina benzatinica en un lactante. Prada DB, Evangelista M, Aita AM, Piola JC

Las complicaciones por punción arterial accidental de penicilina benzatínica son de baja frecuencia pero graves. Incluyen palidez inmediata, cianosis de las extremidades, necrosis proximal y/o distal en referencia al sitio de inyección, lesiones neuro-vasculares graves (mielitis transversa con parálisis permanente, gangrena que requiere amputación de dedos del pie o de las porciones más proximales de las extremidades).

Dermatitis de contacto con rhus en niños.

Evangelista M, Prada DB, Piola JC, Berutti A. II Congreso Uruguayo de Toxicología Clínica. Montevideo, Uruguay, 14 al 17 de mayo de 2002. Todas las especies de Rhus contienen el mismo aceite, causante del rash, llamado urushiol. Al tener contacto con cualquier parte de la planta se produce una dermitis de contacto que generalmente aparece en las 24 a 48 horas posteriores, con un rango de 8 horas a 2 semanas, y que se resuelven en 1 a 2 semanas. Difundir esta patología entre los médicos que pueden recibir las primeras consultas. Limitación en la difusión de estas especies.

Ï

Sindrome de hipersensibilidad a la dapsona. A propósito de un caso. Evangelista M, Prada DB, Piola JC. Presentado en el I Congreso Uruguayo de Toxicología Clínica, Montevideo, Uruguay, 30 de marzo al 1 de abril de 2000. Resumen en actas.

•

Esofagitis asociada con el uso de alendronato en 5 pacientes posmenopáusicas. Pedrana R, Pigatto V, Luciani J, Silvestre Begnis M, Fay M, Naves A, Piola JC, Prada DB. Acta Gastroenterol Latinoam 2001 May; 31(2):59-63. PMID: 11471319 [PubMed - indexed for MEDLINE].

•

Intoxicación con formulaciones comerciales liquidas de paracetamol en niños. Prada DB, Piola JC, Ezpeleta D, Evangelista M. Investigación en Salud (Publicación Científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Rosario). Vol. 5, Nº 1 y 2. Enerodiciembre 2002. 117-21.

•

Adolescentes con cuadros neurológicos e hiperamoniemia, asociados al antecedente de ingestión de jugos de fruta sintéticos. Piola JC, Ezpeleta DC, Prada DB, Evangelista M. Acta Toxicol.Argent. 12(1):15-18, 2004. (Indexada en el Chemical Abstract).

•

Brote de Intoxicación con Nitrito de Sodio asociado a Manejo Inadecuado de Residuos Sólidos en Rosario, Argentina, 2003.Marcela Evangelista, Dora B. Prada, Ana Digón, Daniel C. Ezpeleta, Gloria Giunípero, Juan C. Piola. Rev. Méd. Rosario 72: 67 - 72, 2006

Aportes en información y otras herramientas • •

•

Consultas por E-mail realizadas en el Sertox, Rosario, Argentina, 2001. Congreso en Internet. Informedica 2002. Noviembre del 2002. http://www.informedica.org/2002/S1/files/posters/jpiola.pdf

Utilidad de la confección de un fichero de plantas electrónico. Prada DB, Evangelista M, Sánchez JE, Gurni AA, Piola JC. Presentado en IV Encuentro Regional de Plantas Medicinales del NOA, Tucumán, 10 a 12 de julio de 2003.

• Mejoras en Toxicología Analítica

MUESTRA LIQUIDA

SÓLIDA

AISLAMIENTO EXTRACCION LÍQUIDA - LÍQUIDA SIMPLE EXTRACCION LÍQUIDA - LÍQUIDA MULTIPLE EXTRACCION EN FASE SÓLIDA ETAPAS DE CONCENTRACION PROCESAMIENTO ANALITICO FISICOQUIMICA INMUNOENSAYOS ESPECTROFOTOMETRIA CROMATOGRAFIA PLANAR H.P.LC GASEOSA CORRELATO CLINICO - IMPLICANCIAS LEGALES

REPORTE FINAL

Mejoras terminológicas: • • • •

Accidentes = INIH TS = Autointoxicaciones intencionales Intoxicaciones emergentes Etcétera

En síntesis: • • • • •

Cambios epidemiológicos Cambios en los tratamientos Aportes estadísticos Ejemplos de toxicovigilancia Aportes en información y otras herramientas • Mejoras terminológicas

Conclusiones • Trabajos conjuntos = equipos • Experiencia escrita • Aprovechar adelantos • Una nueva Toxicología Clínica

Hipocrátes (aforismos, 460 AC): “

La vida es breve y el arte duradero; la ocasión fugaz, la experiencia engañosa y el juicio díficil ”