CASO CLÍNICO 1 Dr. Jorge Osvaldo Cáneva Servicio de Neumonología Hospital Universitario Fundación Favaloro Buenos Aires. Argentina

Descripción Mujer 58 años Derivada para evaluación de trasplante hepático (TxH) en 1.2011 Disnea clase funcional (CF) II Diagnóstico: cirrosis hepática por hepatitis a virus C (HVC) e hipertensión portal (HPo) Antecedentes: • Várices esofágicas (VE) • Hemorragia digestiva alta (HDA) • Hidrotórax derecho • Ascitis • Neumonía adquirida en la comunidad (2 episodios) • Colecistectomía laparoscópica • Serología positiva para enfermedad de Chagas sin miocardiopatía dilatada • Cesáreas: 4

Evaluación pre TxH Ecocardiograma Doppler (1.2011): • Leve dilatación del ventrículo derecho (VD) • Moderada a severa dilatación del VD • Presión sistólica en la arteria pulmonar estimada (PSAPe): 66 mmHg • Derrame pericárdico moderado

Evaluación pre TxH Cateterismo cardíaco derecho (CCD; 1/2011) (1º) • Presión aurícula derecha (PAD): 16 mmHg • Presión ventrículo derecho (PVD): 75/12 mmHg • Presión arteria pulmonar (PAP): 74/33 mmHg; PAP media: 49 mmHg • Presión arterial de oclusión pulmonar (PAOP): 15 mmHg • Volumen minuto (VM): 9 L/min • Resistencia vascular pulmonar: 3,77 Unidades Wood (UW) (302 dinas.seg.cm-5)

Evaluación pre TxH • Comentario: hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada a hipertensión portal. • Diagnóstico: hipertensión portopulmonar (HPoP) en el contexto de cirrosis hepática por hepatitis a virus C con antecedentes de descompensaciones. • Contraindicado el TxH por la presencia de HPoP con PAPm de 49 mmHg • Tratamiento médico al alta (1; 2011): • sildenafil: 50 mg/día • propanolol 40 mg/día • omeprazol 20 mg/día • espironolactona 100 mg/día

Marzo 2011 Disnea CF III. Hidrotórax de 2/3 del hemitórax derecho. Toracocentesis: trasudado. Laboratorio: • Hematocrito: 35% • Hemoglobina: 12,5 g/dl • Glucemia: 90 mg/dl • Uremia: 26 mg/dl • K+: 3,4 mEq/L • Na+: 139 mEq/L • TGO: 48 UI/L • TGP 35 UI/L

Tratamiento médico: • • • •

sildenafil 75 mg/día propanolol 40 mg/día omeprazol 40 mg/día espironolactona 100 mg/día

Junio 2011 Disnea CF II Ecocardiograma Doppler: • Fracción de eyección (Fey) del ventrículo izquierdo (VI) 65% • Dilatación biauricular leve • Alteración de la relajación diastólica del VI • Dilatación leve del ventrículo derecho (VD) • Función sistólica del ventrículo derecho (FSVD) conservada • TAPSE 30 mm • Insuficiencia mitral leve • PSAPe: 54 mmHg • Sin derrame pericárdico

Junio 2011 Disnea CF II Ecografía abdominal: • Imagen hipodensa de 14 mm en lóbulo izquierdo hepático • Ausencia de flujo portal (trombosis?) Angiotomografía abdominal: • Dos nódulos (12 y 8 mm) regenerativos? • Cavernomatosis portal (trombofilia?)

Setiembre 2011. Control clínico • Disnea CF II. • Sin signos de insuficiencia cardíaca derecha. • Se aumenta sildenafil a 125 mg/día. Noviembre 2011 • Estudio de trombofilia: negativo. • Intolerancia a los 125 mg/día de sildenafil, por cefalea y epistaxis. • Regresa a los 100 mg/día de sildenafil.

Diciembre 2011 CF I/II • Ecocardiograma Doppler: PSAPe 30 mmHg, Fey 65%, área de aurícula derecha (AD): 16 cm2 , FSVD conservada, sin derrame pericárdico • BNP: 134 pg/ml (referencia hasta 142 pg/ml) • Prueba de marcha de los 6 minutos (PM6M) en aire ambiente (AA): • Distancia total: 408 m • Borg final: 2 puntos • SaO2 inicial: 97%, final 89%

Marzo 2012 CF I/II, sin otros síntomas asociados Espirometría normal DLCOc: 37% SaO2: 98% Ecocardiograma Doppler: Fey 65%, tamaño del VD y FSVD conservada; sin derrame pericárdico; PSAPe 50 mmHg Nuevo CCD (2º): • PAD: 2 mmHg • PAOP: 7 mmHg • PVD: 44/0 mmHg • PAP: 44/17 mmHg; PAP media: 28 mmHg • RVP: 3,75 UW (300 dinas.seg.cm-5) • VM: 5,6 L/min Tratamiento médico: se incrementa la dosis de sildenafil • sildenafil 150 mg/día • propanolol 40 mg/día • omeprazol 20 mg/día • espironolactona 25 mg/día Ecografía abdominal: nódulo sólido lóbulo izquierdo hepático 13 mm (regenerativo?) Se activa en lista de TxH bajo monitoreo de las imágenes nodulares hepáticas

Junio 2012 Resonancia magnética nuclear (RMN) abdominal con angioRMN hepática: • • •

Sin lesiones ocupantes hepáticas Várices esofágicas Esplenomegalia

Plan videoendoscopía digestiva alta (VEDA) con banding de VE Setiembre 2012 Banding de las VE Mareos; se reduce dosis de sildenafil a 100 mg/día Ascitis; se aumenta espironolactona a 100 mg/día Ecocardiograma Doppler: Fey 65%, PSAPe 45 mmHg, FSVD conservada Tratamiento médico:

Octubre 2012

• • • •

sildenafil 100 mg/día propanolol 40 mg/día omeprazol 20 mg/día espironolactona 100 mg/día

Se disminuye la dosis de propanolol a 20 mg/día Se disminuye la dosis de espironolactona a 50 mg/día

Noviembre 2012 Nuevo CCD (3º) • • • • • • •

AD: 3 mmHg PVD: 46/1,6 mmHg PAP: 46/17 mmHg; PAP media 26 mmHg PAOP: 12 mmHg RVP: 3 UW (240 dinas.seg.cm-5) VM: 4,9 L/min Índice cardíaco (IC): 2,77 L/min/m2

Tratamiento médico: • • • •

Enero 2013

Se suspende propanolol

sildenafil 100 mg/día omeprazol 20 mg/día propanolol 20 mg/día espironolactona 50 mg/día

Abril 2013 Ecocardiograma Doppler: • • • • •

Fey 65% TAPSE 29 mm PSAPe 46 mmHg Área de AD: 21 cm2 Sin derrame pericárdico

Diciembre 2013 Internación por bacteriemia a E. coli por paniculitis mesentérica Tratamiento médico: • • •

sildenafil 100 mg/día omeprazol 20 mg/día espironolactona 50 mg/día

Enero 2014 Internación en otra institución por palpitaciones por taquiarritmia. Adicionan atenolol 50 mg/día. Ecocardiograma Doppler c/burbujas: PSAPe 40 mmHg; pasaje burbujas al 5º latido. Holter ECG 24 hs: extrasístoles supraventriculares y ventriculares escasas Se reduce atenolol a 25 mg/día

Marzo 2014 Nuevo CCD (4º): • • • • • •

AD: 8 mmHg PVD: 44/0 mmHg PAP: 44/16; PAPm 30 mmHg PAOP: 11 mmHg VM: 2,5 L/min RVP: 7,6 UW (608 dinas.seg.cm-5)

•

Distancia total: 432 m. Borg final: 3 puntos. SaO2 inicial: 96%, final 90%

En condiciones de TxH Se incrementa sildenafil a 125 mg/día con buena tolerancia Mayo 2014 Se suspende el atenolol Agosto 2014 Análisis clínicos: sin datos de cambio relevantes Ecocardiograma Doppler: Fey 65%, PSAPe 42 mmHg Espirometría normal BNP: 89 pg/ml PM6M en AA:

Septiembre 2014 RMN abdominal No se observan nódulos compatibles con hepatocarcinoma Solo se observan 2 quistes simples Esplenomegalia Se incrementa nuevamente el sildenafil a 150 mg/día con buena tolerancia Noviembre 2014 Ecografía abdominal: segmento lateral del lóbulo izquierdo: 2 nódulos sólidos hipoecoicos de 13 y 10 mm. No se pueden diferenciar entre nódulos de regeneración o de hepatocarcinoma. Diciembre 2014 Ecocardiograma Doppler: Fey 65%, diámetro y FSVD conservados, PSAP 41mmHg BNP: 49 pg/ml PM6M en AA: • • •

Distancia: 432 m Borg final: 3 puntos SaO2 inicial 96%, final 87%

Se aumenta sildenafil a 200 mg/día con buena tolerancia

Enero 2015 62 años Disnea CF I/II RMN abdominal: sin imágenes sospechosas de hepatocarcinoma; disminución del calibre de la vena porta derecha por cavernomatosis. Abril 2015 Ecocardiograma Doppler BNP 49 pg/ml PM6M en AA: • • •

• • •

Fey 65% PSAPe 32 mmHg Diámetro de la VCI conservado con colapso inspiratorio > 50%

Distancia: 432 m Borg final: 3 puntos SaO2 inicial 96%, final 87%

Agosto 2015 Nuevo CCD (5º) • AD: 6 mmHg • PVD: 30/2 mmHg • PAP: 30/12 mmHg; PAPm 18 mmHg • PAOP: 9 mmHg • RVP: 2,72 UW (218 dinas.seg.cm-5) • VM: 3,3 L/min

Conclusión • Paciente con diagnóstico de cirrosis hepática por hepatitis a virus C, hipertensión portal e hipertensión arterial pulmonar constituyendo una hipertensión portopulmonar (Grupo I de la clasificación de las hipertensiones pulmonares), con valor, en el origen, de una PAPm 49 mmHg contraindicándosele la inclusión en lista para trasplante hepático y apostando al tratamiento médico farmacológico específico con sildenafil a dosis crecientes; mejoró la hemodinamia pulmonar a valores seguros para el trasplante hepático por lo que se la incluyó como activa en dicha lista a la espera.