CASO CLÍNICO ACADEMIA DE CIENCIAS MÉDICAS Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta Dr. Jorge A. Damián R.

Caso Clínico • Hombre de 60 años • Antecedentes personales – Sin alergias medicamentosas conocidas – Hábitos tóxicos: – No fumador – Hábito enólico moderado (30g/día)

• Antecedentes patológicos – – – –

Dupuytren en ambas manos Hepatitis A en la juventud Pirosis y reflujo gastroesofágico Psoriasis

Caso Clínico • Enfermedad actual – Cuadro de un año y medio de evolución – Caracterizado por: • Edemas de extremidades inferiores • Parestesias/Disestesias desde los pies hasta las rodillas • Acrocianosis de manos y pies • Ginecomastia e impotencia • Últimos 3 meses: – Pérdida de 5Kg de peso – Astenia y – Anorexia Reumatólogo Æ Estudio inmunológico negativo / capilaroscopia normal

Caso Clínico • Exploración Física – CV TA 130/70, FC: 85, SatO2 100%, TC 37ºC – Acrocianosis en manos y pies. Edemas maleolares – Ginecomastia – Esplenomegalia de 3-4 cm y adenopatías inguinales bilaterales – Sensibilidad termoalgésica disminuida en ambas EEII.

Caso Clínico Pruebas complementarias •Analítica General: -

VSG 19 mm Hb 13,4 g/dL, Hto 40%, Plaquetas 420 K/mcL, Leucocitos 6,4 K/mcL TP 76%, INR 1,21, Fibrinógeno 623 mg/dL Urea 44 mg/dL, Creatinina 1,07 mg/dL Proteína 6,2 g/dL, Albúmina 3,7 g/dL Fosfatasa Alcalina 120 U/L, GGT 56 U/L Calcio 8,5 mg/dL, Sodio 137,5 mEqu/L, Potasio 4,9 mEqu/L LDH 86 U/L y Beta2-microglobulina 0,5 mg/dL Cobalaminas (Vitamina B12) 140,9 pg/mL

•Análisis de Orina de 24 horas: - Microalbuminuria 61,4 mg/24h

Caso Clínico • Estudio hormonal - FSH 19,4 mUI/mL, LH 15,92 mUI/mL, Prolactina 22,15 ng/mL, 17-BetaEstradiol 88,19 pg/mL - Testosterona 2,58 mcg/L, Testosterona libre 2,30 pg/mL - Cortisol 9,25mcg/dL, Corticotropina 74,9 pg/mL, Beta-HCG 0,1 mUI/mL, T4 1,39, ng/dL, TSH 1,39 ng/dL

• Estudio inmunológico – ANA’s y ANCA’s negativos – Crioglobulinas negativas – Anticardiolipina IgG 2,9, Anticardiolipina IgM 14,2 – C3 103 mg/dL y C4 17,2 mg/dL

• Marcadores tumorales – β-2 microglobulina 0,5 mg/dL, β-HCG, AFP – CEA, PSA, CA 19,9, CA125

Caso Clínico • Proteinograma: Normal • Recuento de proteínas: Normal • Inmunoelectroforesis sérica: – Banda monoclonal IgG lambda • Inmunoelectroforesis orina: – Banda monoclonal IgG lambda

Caso Clínico • Electromiografía: Hallazgos compatibles con polineuropatía sensitivo-motora de predominio axonal y distal severos

• Biopsia de adenopatía inguinal izquierda: Ganglio linfático con marcada lipomatosis en zona hiliar. Sin evidencia de infiltración neoplásica

• Aspirado de Médula Ósea: Células plasmáticas maduras (8%)

• Biopsia de Médula Ósea: Acúmulo de células plasmáticas maduras

Caso Clínico Orientación Diagnóstica -

Polineuropatía sensitivo-motora Banda monoclonal IgG Lambda en inmunolectroforesis sérica y urinaria Lesiones óseas blásticas en columna vertebral, pelvis, arcos costales, esternón y escápulas. Organomegalia: esplenomegalia y adenopatías Endocrinopatía: impotencia e hipogonadismo, ginecomastia e hiperprolactinemia Alteraciones cutáneas: acrocianosis Edemas periféricos Pérdida de peso Niveles bajos de Vitamina B12

Síndrome de POEMS

Síndrome de POEMS

Síndrome de POEMS Definición • Trastorno multisistémico y paraneoplásico asociado a una variante de las discrasias de células plasmáticas, el mieloma osteoesclerótico.

• • • • • •

Caracterizado por neuropatía periférica, organomegalia, alteraciones endócrinas, presencia de proteína M, cambios en la piel y otras manifestaciones sistémicas. Síndrome de Crow-Fukase o Síndrome de Takatsuki Schinker, 1938 Crow, 1956 Bardwick y col. 1980 Dispenzieri y col. 2003, 2005 y 2007

Síndrome de POEMS Patogénesis y fisiopatología

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Niveles elevados de citocinas proangiogénicas y proinflamatorias Aumento en la producción de FCEV Proliferación de células endoteliales Aumento de la permeabilidad capilar

Síndrome de POEMS Características clínicas • Neuropatía periférica • Organomegalia • Alteraciones endocrinas • Gammapatía Monoclonal • Características hematológicas • Lesiones cutáneas • Lesiones óseas • Manifestaciones respiratorias • Manifestaciones cardiovasculares y cerebrovasculares

Síndrome de POEMS Diagnóstico Criterios mayores mandatorios

1. Polineuropatía (típicamente desmielinizante)

Otros criterios mayores (al menos uno)

3. Enfermedad de Castleman

2. Trastorno proliferativo monoclonal de células plasmáticas

4. Lesiones óseas escleróticas 5. Elevación del factor de crecimiento del endotelio vascular

Criterios menores

6. Organomegalia (hepatomegalia, esplenomegalia, o adenopatías) 7. Aumento del volumen extravascular (edemas, derrame pleural o ascitis) 8. Endocrinopatía (adrenal, tiroidea, hipofisiaria, gonadal, paratiroidea o

pancreática) 9. Cambios en la piel (hiperpigmentación, hipertricosis, hemangioma

glomeruloide, plétora, acrocianosis, exantema, uñas blancas) 10. Papiledema 11. Trombocitosis /Policitemia

Otros signos y síntomas

Acropaquias, pérdida de peso, hiperhidrosis, hipertensión pulmonar/ enfermedad restrictiva pulmonar, diatesis trombótica, diarrea, valores bajos de vitamina B12

Síndrome de POEMS Tratamiento

• • •

Radioterapia Quimioterapia

•

Melfalán, Talidomida, Lenalidomida y Bortezomib, Bevacizumab+ [Corticoides]

Transplante autólogo de células madre

Evolución Posterior al Diagnóstico

Evolución Posterior al Diagnóstico •

Posterior al alta:

•

Autotransplante Inició tratamiento con dexametasona, TMP-SMX, Furosemida, HVPM

2.5 meses posterior al alta:

•

Valorado por Hematología

Sin incidencias ni complicaciones

3.5 meses posterior al alta:

• •

Administración de G-CSF, Edemas severos (anasarca), náuseas, vómitos y anuria. Creatinina 4.15 mg/dL

Evolución Posterior al Diagnóstico

•

Urgencias de nuestro centro:

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Hemodinamicamente inestable, afebril, eupnéico y anúrico Exploración física: anasarca franca moderada severa Creatinina 3.9 mg/dL

Ingreso en Hematología A las 48 horas trasladado a UCI por persistencia de hipotensión y anuria

Evolución Posterior al Diagnóstico

•

En UCI durante 9 días:

• • • • •

•

Tendencia a la hipotensión Anúrico y sin recuperar la funcionalidad renal Insuficiencia renal aguda irreversible a pesar de HDFVVC Sin evidencia compatible con Sepsis y Ecocardiograma transtorácico normal Últimas 48 horas empeoramiento respiratorio con edema pulmonar severo refractario al tratamiento, fracaso multiorgánico,

EXITUS.

Hipótesis de la causa del exitus Systemic capillary leak syndrome (Síndrome de extravasación capilar sistémica)

•Druey KM, Greipp PR. Narrative Review: Tehe Systemic Capilary Leak Syndrome. Ann Intern Med 2010; 153:90.

•Kapoor P, Greipp PT, Schaefer EW, et al. Idiopathic Systemic Capillary Leak Syndrome (Clarkson’s disease): The Mayo Clinic Experience. Mayo Clin Proc 2010;85:905

•Rechner I, Brito-Babapule F, Fielden J. Systemic Capilary Leak Syndrome Aftter Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF). Hematol J 2003; 4:54.

•Nakagawa N, Ota H, Tanabe Y, et al. Acase of Idiopathic Systemic Capillary

Leak Syndrome with Serum Levels of G-CSF on Exacerbation. Intern Med 2011; 50:597-600

Systemic capillary leak syndrome (Síndrome de extravasación capilar sistémica)

Definición:

•Enfermedad rara caracterizada por extravasación del plasma y colapso vascular definida clínicamente como hipotensión refractaria al tratamiento acompañada de hemoconcentración e hipoalbuminemia.

Fisiopatología

•Desconocida -

Factores asociados: FCEV, Gammapatía monoclonal, Apoptosis de células endoteliales, G-CSF

Systemic capillary leak syndrome (Síndrome de extravasación capilar sistémica)

Manifestaciones clínicas

•Tres fases: 1. Síntomas prodrómicos 2. Fase de extravasación (1 a 4 días): hipotensión, hemoconcentración, hipoalbuminemia. Otros hallazgos incluyen edema, ascitis, derrame pleural bilateral, derrame pericárdico, edema cerebral y encefalopatía. 3. Fase de recuperación: puede durar varios días. Riesgo de volumen intravascular elevado y edema pulmonar.

Systemic capillary leak syndrome (Síndrome de extravasación capilar sistémica)

Diagnóstico

•Exclusión de otras causas de shock •Triada diagnóstica (hipotensión, hemoconcentración e hipoalbuminemia)

•Edema generalizado •La gammapatía monoclonal soporta el diagnóstico, aunque no se presenta en todos los casos.

•Fármacos asociados: G-CSF, IL-2 recombinante, Interferonalfa, Gemcitabina, Sirolimus, Acittretin.

Systemic capillary leak syndrome (Síndrome de extravasación capilar sistémica)

Tratamiento del evento agudo

•Soporte Vital Avanzado •Corticoides •Prevención empírica de infecciones, síndrome compartimental y rabdomiolisis

Conclusiones • • •

En ambas patologías su etiología, fisiopatología, tratamiento y pronóstico aún esta en fase de estudio En el caso de las dos enfermedades son de difícil diagnóstico En la literatura existen escasas referencias del “Systemic Leak Syndrome” asociado específicamente al tratamiento con G-CSF.