CIRCULAR 040

DE:

SECRETARIA DE SALUD PUBLICA

FECHA:

Abril 3 de 2014

PARA:

ASUNTO:

UNIDADES DE ATENCIÓN DE URGENCIAS, ORGANISMOS DE SOCORRO CENTROS REGULADORES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: Hospital Santa Sofía E.S.E, Diacorsa, Hospital Geriátrico E.S.E., Clínica AMAN, ASSBASALUD E.S.E, Clínica de la Presentación, Hospital Infantil de la Cruz Roja, S.E.S Hospital de Caldas, Clínica Versalles, Salud Total IPS, Clínica Santillana, Clínica San Juan de Dios, IPS eje cafetero, Clínica La Camelia, Clínica de la Policía, Clínica San Marcel C.R.U.E. Departamental de Caldas, Teleasistencia, Hospitales de Chinchiná, Palestina, Neira y Villamaría, Cuerpo Oficial de Bomberos Manizales, Bomberos voluntarios, Defensa Civil Colombiana Seccional Caldas, Cruz Roja Departamental de Caldas, BYR, SAI, UTAC. DOCUMENTO DE ESTUDIO SOBRE ASPECTOS LEGALES PARA LA ATENCION DE URGENCIAS

En razón de las diferencias conceptuales existentes frente a la aplicación de la norma vigente que regula la prestación integral de servicios de salud, a continuación se presenta el compendio normativo relacionado con la ATENCION DE URGENCIAS y los procesos de REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA vigente en Colombia con corte a la fecha de remisión de este documento. La norma redunda en conceptos invariables, pero a pesar de ello su desconocimiento o negligencia en la aplicación, predisponen a la comisión de fallas en el servicio. Con esto se pretende contribuir a la corrección de errores consuetudinarios que alteran la calidad de la atención en salud. Su comprensión y aplicación garantiza el salvamento de vidas y la neutralización de reclamos por mala praxis. La revisión aglutina elementos de la Constitución política de Colombia, Leyes, Decretos y Resoluciones cuyo contenido puede ser ampliado mediante consulta en la página del Ministerio de Salud Pública y de la Protección Social. Es necesario involucrar la revisión de este material en el proceso de inducción y reinducción de cada organización, hecho que debe quedar evidenciado, dado que puede hacer parte del componente probatorio en un proceso judicial. El motor que nos debe mover en el sistema general de seguridad social en salud es la calidad de la atención que garantice un servicio humanizado; por esto, les recomendamos aprovechar esta oportunidad para afinar las rutas de respuesta en bien de los Pacientes. Se revisan entonces las normas evidenciando múltiples pronunciamientos coherentes, sobre el tema; conceptos que han sobrevivido en el tiempo pero que fácilmente se dejan de aplicar.

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CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA, Artículo 49: obligatoriedad de las Direcciones Territoriales y Locales de Salud con respecto a la organización, dirección, reglamentación, vigilancia y control de la prestación de los servicios de salud a los habitantes de cada territorio. En dicho artículo, modificado por el acto legislativo N° 02 de 2009 dice: "La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Por consiguiente, corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También le corresponde al Estado, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.”

LEY 10 DE 1990, en su Artículo 2°: “Todas las instituciones o entidades que presten servicios de salud están obligadas a prestar la atención inicial de urgencias, con independencia de la capacidad socio-económica de los demandantes de estos servicios, en los términos que determine el Ministerio de Salud.” DECRETO 412 DE 1992: Define la ATENCION INICIAL DE URGENCIAS como tal a “ todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud”. Artículo 4, se expresa acerca de LAS RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES DE SALUD CON RESPECTO A LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS aclarando que “ Las responsabilidades institucionales derivadas de la prestación de atención inicial de urgencia estarán enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de salud “ y en su parágrafo hace especial énfasis en que “la entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora. El Artículo 25, deja claro que la cobertura de la ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados, aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud. La prestación oportuna es responsabilidad de la IPS a la que el paciente demande el servicio; incluyendo la apropiada remisión, cuando no cuente con las tecnologías necesarias para la atención del caso. Define URGENCIA como la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. Define ATENCION DE URGENCIAS como “el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias”. Define un SERVICIO DE URGENCIA como “la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente

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definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad. A su vez, el mismo Decreto define la RED DE URGENCIAS como “un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patologías de urgencia, apoyado en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. La red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios” LEY 715 DE 2001, ARTÍCULO 67; LEY 1112 DE 2007, Artículo 20: obligatoriedad de la prestación de la atención inicial de urgencias a cualquier paciente por parte de toda IPS pública o privada que opere en el territorio nacional y que tenga declarado y habilitado un servicio de urgencias, independiente de la capacidad de pago del paciente y del tipo de vinculación que tenga al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el momento de su urgencia. La Ley 715 de 2001, Artículo 67, se pronuncia acerca de la Atención de urgencias y al literal reza: “La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas. Para el pago de servicios prestados su prestación no requiere contrato ni orden previa y el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuará mediante resolución motivada en caso de ser un ente público el pagador. La atención de urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos presupuestales y deberá cancelarse máximo en los tres (3) meses siguientes a la radicación de la factura de cobro. CIRCULAR EXTERNA 010 DEL 22 DE MARZO DE 2006: habla de la obligatoriedad de la aplicación del triage por parte de personal idóneo, de la no exigencia de contrato o autorización previa para la atención inicial de urgencias, de la no exigencia de pago o copago para la misma, de la no aplicación de periodos de carencia en los casos de la atención inicial de urgencias y del acceso inmediato a las unidades de cuidado intensivo o la realización de procedimientos quirúrgicos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en estado crítico, como parte de la atención inicial de urgencias y que , por lo tanto, no están sujetos a los periodos mínimos de cotización y cuyos costos deberán ser asumidos por la respectiva EPS o ARS. Se adjunta la circular incluyendo un abstract bastante claro sobre el ABC DE LA ATENCION DE URGENCIAS que incluye las principales preguntas y respuestas relacionadas con este tema en particular. DECRETO 4747 DE 2007, Artículo 10, ratifica la obligatoriedad de la realización del triage por parte de todas las IPS que tengan habilitados servicios de urgencias; en el Artículo 12 fija en 24 horas el plazo de la IPS para informar a la entidad responsable del pago de la atención inicial de urgencias, utilizando el formato contenido en el anexo técnico número 2 de la Resolución N° 3047 del 14 de Agosto de 2008. Los Artículos 13 y 14 dan los parámetros para la autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias e Igualmente, el literal e del artículo 3 define la responsabilidad de la referencia y contrarreferencia de pacientes en la entidades responsables del pago de los servicios de salud, de la siguiente manera: “e. Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que

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remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Los parágrafos 1 y 2 del artículo 14 reglamentan la obligatoriedad del diligenciamiento del FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD por parte de las entidades responsables del pago de servicios cuando consideren que no procede y de la obligatoriedad que tiene la IPS que prestó la atención inicial de urgencias, para continuar la atención posterior a la misma cuando dicho servicio lo tiene contratado con la entidad responsable del pago, en los siguientes términos: “Parágrafo 1: Cuando las entidades responsables del pago de servicios de salud, consideren que no procede la autorización de los servicios, insumos y/o medicamentos solicitados, deberán diligenciar el Formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud. Parágrafo 2: Si el prestador de servicios de salud que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la entidad responsable del pago, la atención posterior deberá continuarse prestando en la institución que realizó la atención inicial de urgencias, si el servicio requerido está contratado por la entidad responsable del pago, sin que la institución prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la entidad responsable del pago. El Artículo 17 fija la responsabilidad que tienen las entidades responsables del pago con respecto al diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia de sus afiliados y en su parágrafo aclara que ellas podrán apoyarse para este proceso en los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias para lo cual deberán suscribir los contratos respectivos; se cita el texto del mencionado artículo: “Artículo 17. Proceso de referencia y contrarreferencia. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de la institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes. La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago. Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso. El Artículo 3 menciona el procedimiento relacionado con el informe de la atención inicial de urgencias y servicios posteriores a la misma, para garantizar su pago por parte de la entidad responsable del mismo, además de los procedimientos, plazos y formatos a cumplir por parte de prestadores y pagadores para garantizar una atención en Salud integral a todos los ciudadanos.

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RESOLUCIÓN 5521 DE DICIEMBRE DE 2013, Artículo 8: Define la ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS como “Modalidad de prestación de servicios de salud que implica acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y comprende: a. La estabilización de sus signos vitales que implica realizar las acciones tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicación, y que no conlleva necesariamente la recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno que generó el evento. b. la realización de un diagnóstico de impresión y c. la definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia. El Artículo 25, hace énfasis en que la cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados, aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud. La prestación oportuna es responsabilidad de la IPS a la que el paciente demande el servicio; incluyendo la apropiada remisión, cuando no cuente con las tecnologías necesarias para la atención del caso. Parágrafo 1: La cobertura de la atención inicial de urgencias se garantizará en cualquier parte del territorio nacional sin que para ello sea necesaria autorización previa de la EPS o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. Parágrafo 2: La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red adscrita, conforme a lo establecido en el presente acto administrativo y a la definición y contenidos del Plan Obligatorio de Salud. Artículo 26: “Cuando la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, informará la atención inicial de urgencias de los afiliados dentro de las 24 horas siguientes al ingreso del paciente. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno de las IPS. La EPS deberá instruir a la IPS conforme a lo definido en la normatividad vigente; en caso de no dar respuesta en ese término, la IPS podrá seguir atendiendo al paciente hasta finalizar el evento de urgencias con cargo a la EPS.” Artículo 8, numeral 5: define ATENCIÓN DE URGENCIAS como la “Modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. En los Artículos 24, 97, 112 se refiere a la ATENCIÓN DE URGENCIAS aclarando que el Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contenidas en la misma, necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, “triage”, según la normatividad vigente. Artículo 26: relacionado con la GARANTÍA DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS ratifica que cuando la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, informará la atención inicial de urgencias de los afiliados dentro de las 24 horas siguientes al ingreso del paciente. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno de las IPS. La EPS deberá instruir a la IPS conforme a lo definido en la normatividad vigente; en caso de no dar respuesta en ese término, la IPS podrá seguir atendiendo al paciente hasta finalizar el evento de urgencias con cargo a la EPS. Artículo 8, define la Referencia y contrarreferencia como el “Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable. La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud a otro prestador para atención o complementación diagnóstica; considera el nivel de resolución y se realiza con el fin de dar respuesta a las necesidades de salud.

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La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica “.

Revisada la norma, quedan por lo tanto descartados conceptos como URGENCIA VITAL, COLAPSO y otros adoptados por fuera de la normatividad vigente. Cualquier conducta asumida bajo estos conceptos no coincide con la legalidad de la prestación de la atención de urgencias en nuestro País. Se invita entonces a reforzar la actitud responsable de cada uno de los actores en diferentes momentos de la prestación del servicio para garantizar la mejor calidad de atención posible. Al interior de cada Organización deben además considerarse aspectos complementarios para mejorar la capacidad y calidad de respuesta en urgencias, revisando los componentes del plan de emergencias hospitalarias para verificar lo concerniente a áreas de expansión, el refuerzo al equipo de salud durante picos de demanda convencional y en emergencias y ante todo los términos de negociación con las EPS en lo que tiene que ver con el sistema de referencia. Les invitamos a revisar nuestra página www.manizalessalud.com en la sección GESTION EN SALUD, RED LOCAL DE URGENCIAS, para conocer los documentos DERECHOS DE LOS USUARIOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS de la Defensoría del Pueblo y el ABC DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS de Eduardo Alvarado Santander, los cuales aclararán dudas que se presentan frecuentemente. Desde el Comité de Urgencias de la ciudad continuaremos retroalimentando múltiples aspectos, con el propósito de mejorar permanentemente.

CARLOS HUMBERTO OROZCO TÉLLEZ Secretario de Salud Pública

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