© Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer – CLADEM Programa de Monitoreo Apartado Postal 11-0470, Lima - Perú Telefax: (51 1) 463-5898 Email: [email protected] Página web: www.cladem.org Primera edición, marzo 2014 Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2014-04615 Reedición, octubre 2014

Coordinación general y elaboración del balance Cristina Zurutuza - Integrante del Consejo Consultivo del CLADEM Sistematización de datos e información Milena Páramo Bernal – Integrante del Cladem Argentina Editora Elizabeth C. Plácido Ríos Vicecoordinadora del Cladem México Reedición Zobeyda A. Cepeda Peña Responsable del Programa de Monitoreo Corrección de estilo Carla Sagástegui Heredia Diseño y diagramación Jorge Maza Milla Coordinación de edición Rosario Cabana Pineda

La presente publicación ha sido posible gracias al apoyo del Ministerio de Relaciones Exteriores de Holanda y de la Unión Europea. El contenido de la misma es responsabilidad exclusiva del CLADEM y en ningún caso debe considerarse que refleja los puntos de vistas de la Unión Europea.

Agradecimientos Agradecemos a Cristina Zurutuza (Argentina) por haberse hecho cargo del balance, y a Milena Páramo Bernal (Colombia-Argentina) por la sistematización de los datos de los formularios de informaciones nacionales. También damos las gracias a las compañeras de CLADEMs, responsables de aplicar las entrevistas a las informantes clave, por el llenado del cuestionario que recolectó la información y la revisión de la síntesis de su país: Sofía Ganem (Argentina), Guadalupe Pérez (Bolivia), Carla Gisele Batista (Brasil), Sandra Liliana Montealegre Castrillón y María Eugenia Ramírez Brisneda (Colombia), Yolanda Guirola (El Salvador), Elisa Portillo (Guatemala), Gabriela Díaz Sánchez y Regina Fonseca (Honduras), Violeta Fabiola Sánchez Luna y Nayeli Campos Rivera (México), María de Jesús Caballero y Ruth Vera (Paraguay), María Luisa Olmos (Panamá), Cecilia Olea Mauleon y Beatriz Ramírez (Perú), Elga Salvador (República Dominicana), Alicia Benítez y María José Scaniello (Uruguay). Colaboraron con ellas las siguientes compañeras (y un compañero) para la recolección de datos, documentación, revisiones o como informantes clave: Amelia del Sueldo Padilla (Argentina); Jacira Melo, Paula Viana, Tamara Gonçalves, Telia Negrão, Thais Gava, Wilza Villela (Brasil); Elizabeth Castillo, Sandra Liliana Montealegre Castrillón (Colombia); María Auxiliadora Rivas y Doris Montenegro (El Salvador); Irma Salazar (Guatemala); Cynthia Prieto Conti (Panamá); Catherine Adames, Fernando de la Rosa, Gianna Sangiovanni, María Jesús Pola Zapico, Myrna Flores Chang, Sergia Galván (República Dominicana); Ana Gabriela Fernández, Ana Lima y María José Doyenart (Uruguay). Gracias a Regina Fonseca (Honduras), Julia Escalante (México), Ingrid Leao (Brasil), Elga Salvador (República Dominicana) y Milena Páramo Bernal (Colombia-Argentina) por revisar el texto íntegro del informe. Las organizaciones, integrantes del CLADEM, responsables de la recolección de datos y cuestionario fueron: • Argentina: CLADEM Argentina • Bolivia: CLADEM Bolivia • Brasil: CLADEM Brasil • Colombia: Casa de la Mujer, CLADEM Colombia • El Salvador: Instituto de Estudios de la Mujer “Norma Virginia Guirola de Herrera” CEMUJER, CLADEM El Salvador • Guatemala: CLADEM Guatemala

• Honduras: CLADEM Honduras • México: CLADEM México • Paraguay: CLADEM Paraguay • Panamá: CLADEM Panamá • Perú: Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán, CLADEM Perú • República Dominicana: Profamilia, Colectiva Mujer y Salud, CLADEM República Dominicana • Uruguay: CLADEM Uruguay

Otras organizaciones: • AASES-Asociación Argentina de Sexología y Educación Sexual • Centro Paraguayo de Estudios de Población

Agradecemos, asimismo el cuidadoso y cálido acompañamiento de la Coordinadora Regional de CLADEM, Elba Núñez (Paraguay), y de la responsable del Programa de Monitoreo de CLADEM, Elizabeth C. Plácido (México). Y también el aporte de muchas mujeres anónimas que han acercado datos, visiones, perspectivas, deseos y anhelos.

Índice Siglas............................................................................................................. 7 Presentación............................................................................................... 9 Introducción............................................................................................. 12 Primera parte. Panorama general de América Latina y el Caribe: la salud sexual y reproductiva en cifras ............. 21 1. Muerte por gestación o mortalidad materna.................................... 2. Cobertura de métodos anticonceptivos y demanda insatisfecha de planificación familiar............................... 3. Embarazo y maternidad en la adolescencia...................................... 4. Aborto en América Latina y el Caribe ..............................................

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Segunda parte. Análisis de las tendencias ............................. 44 Sección I. Sección II. Sección III. Sección IV. Sección V. Sección VI.

Legislación vigente......................................................... Implementación efectiva de los servicios previstos por la normativa ............................................ Situación del aborto ....................................................... Acciones al interior del sistema de salud, a favor de los derechos sexuales y reproductivos........ Recepción de quejas y rendición de cuentas................ Otros temas pendientes.................................................

44 . 51 60 66 71 72

Tercera parte. Análisis por país .................................................. 83 Argentina................................................................................................. 84 Bolivia ..................................................................................................... 98 Brasil...................................................................................................... 108 Colombia................................................................................................ 121 El Salvador............................................................................................. 132 Guatemala............................................................................................. 142 Honduras............................................................................................... 153 México.................................................................................................... 168 Panamá.................................................................................................. 179 Paraguay................................................................................................ 187 Perú........................................................................................................ 196 República Dominicana.......................................................................... 207 Uruguay................................................................................................. 218

Cuarta parte. Comentarios finales para acciones de incidencia............................................................................................... 229 1. Derechos sexuales y reproductivos, población, desarrollo............ 2. Situación de los trece países en salud sexual y reproductiva, y desarrollo................................................................. 3. Desarrollo y salud sexual y reproductiva, según subregiones...... 4. Factores que inciden en este panorama......................................... 5. Recomendaciones..............................................................................

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Palabras finales..................................................................................... 251 Anexos y cuadros................................................................................. 254

Siglas ACQ

Anticoncepción quirúrgica

AHE ó PAE

Anticoncepción hormonal de emergencia

ANP

Aborto No Punible

CEPAL

Comisión Económica para América Latina

CELADE

Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (división de estadísticas de la CEPAL)

DESC

Derechos económicos, sociales y culturales (parte de los DDHH)

CIPD o ICPD

Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. Cairo, 1994

DDHH

Derechos humanos

DIU

Dispositivo intrauterino

DSR

Derechos sexuales y reproductivos (parte de los DDHH)

HPV

Virus del papiloma humano

IVE

Interrupción voluntaria del embarazo

LGTBI, LGTTTBI, LGTBII, etc.

Alude a la población de la diversidad sexual: lesbianas, gays, travestis, transexuales, transgénero, bisexuales, intersexuales, intergéneros, etc.

MAC

Métodos anticonceptivos

OEA

Organización de Estados Americanos (subSistema americano de Derechos Humanos)

OIT

Organización Internacional del Trabajo (Agencia de ONU que se ocupa de la equidad en el trabajo y los derechos laborales)

OMS

Organización Mundial de la Salud (Agencia de ONU que se ocupa de la salud)

ONU

Organización de las Naciones Unidas

ONU MUJERES

Entidad de Naciones Unidas para la Igualdad de Género y el Empoderamiento de la Mujer

ONU SIDA

Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida

OPS

Organización Panamericana de la Salud

PF

Planificación familiar

PNUD

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

PNSSYPR ó PNSSPR

Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

RMM

Razón de mortalidad materna

SR

Salud reproductiva

SS

Salud sexual

SSR

Salud sexual y reproductiva

TMM

Tasa de mortalidad materna

UNFPA o FNUAP

Fondo de Población de las Naciones Unidas

VIH o HIV

Virus de inmudeficiencia humana, relacionado con la enfermedad del sida

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Presentación Desde el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de las Mujeres (CLADEM) hace más de veinte y seis años como red feminista, estamos presentes en quince países de la región con el fin de contribuir a la plena vigencia, goce y ejercicio pleno de los derechos de las mujeres en Latinoamérica y el Caribe, utilizando el derecho como una herramienta de cambio. La falta de garantías para el ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las mujeres ha sido históricamente un tema central en nuestra agenda. Así, en la década de los 90 promovimos la aprobación de una Declaración Universal de los Derechos Humanos con Enfoque de Género en cuyo marco incluimos los derechos sexuales y los derechos reproductivos como parte integrante, indivisible e interdependiente de los derechos humanos. Aunque la Declaración no fue aprobada, contó con el apoyo de sesenta y seis mil firmas de organizaciones, redes y personas y quedó como herramienta pedagógica para activistas. Posteriormente, a partir de 2002 impulsamos en alianza con otras redes de la región la Campaña por una Convención Interamericana que proteja los derechos sexuales y los derechos reproductivos, apuesta que desde hace más de diez años sigue vigente como un objetivo estratégico en la región. A lo largo de estos años como red hemos monitoreado tratados, legislaciones y políticas públicas; desarrollado litigios estratégicos; sistematizado jurisprudencia de género sensitiva conquistada, impulsado acciones de incidencia; realizado Balances y Diagnósticos. También hemos articulado espacios de reflexión, formación y debate al interior de la red y con otras organizaciones. Y en el marco de la Campaña de Deudas Pendientes hemos formulado exigencias a los Estados de la región para el cumplimiento de las obligaciones que garanticen el ejercicio y goce de los derechos sexuales y derechos reproductivos sin ninguna discriminación. En particular, a través del Programa de Monitoreo de CLADEM nos hemos propuesto contribuir a la realización de los derechos de las mujeres, mediante el análisis y desarrollo de propuestas de legislaciones nacionales y la incidencia en la implementación de políticas públicas, acordes con los estándares más altos de protección generados por los Sistemas de las Naciones Unidas y el Interamericano de Derechos Humanos. En ese contexto a la par de incidir en la generación de observaciones finales, hemos diseñado planes de incidencia y exigibilidad para que los Estados cumplan con los derechos humanos de las mujeres, procurando la articulación y la realización de alianzas estratégicas. Así, también hemos elaborado sistematizaciones de la jurisprudencia que han generado los distintos Comités Monitores de las Naciones Unidas, así como de los balances regionales que buscan identificar los desafíos pendientes para el avance de los derechos de las mujeres.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

En esta ocasión, a veinte años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) presentamos el segundo Balance1 del cumplimiento del Programa de Acción de El Cairo (1994). El primero que realizamos en el año 2004, se centró en identificar y analizar los avances normativos producidos en 20 países de la región. Para el CLADEM, el Programa de Acción de El Cairo ha significado un avance sustantivo para los derechos humanos de las mujeres, con él hubo un cambio de perspectiva y por primera vez se reconoció que todas las personas tienen derecho a decidir sobre el número y espaciamiento de sus hijos e hijas pero en el marco del ejercicio y goce del derecho a la salud sexual y reproductiva. De esta manera, se empezó a reconocer en la comunidad internacional que la reproducción y la sexualidad son ámbitos de la dignidad humana. Hoy, los derechos reproductivos y derechos sexuales constituyen indudablemente parte integrante del Derecho Internacional de los Derechos Humanos. En los últimos veinte años, por las luchas y participación del movimiento feminista regional e internacional, los distintos órganos de derechos humanos en los sistemas de protección universal e interamericano han generado normas y jurisprudencia que, por un lado, identificaron claramente, bajo los principios de la integralidad y la indivisibilidad la interseccionalidad y cruce de los derechos reproductivos y derechos sexuales con los derechos civiles y políticos y los derechos económicos, sociales y culturales. Por otro lado, en esa misma jurisprudencia y normatividad de derechos humanos se reconoce que la falta de atención de la salud sexual y reproductiva, la discriminación por orientación sexual, la falta de acceso a servicios de aborto seguro, la violencia sexual o embarazos forzados, constituyen graves violaciones a los derechos humanos. Sin embargo, para la realización de los derechos humanos si bien hace falta legislación y normatividad de avanzada, también es hace necesario transformar el sistema económico y el sistema patriarcal, el modelo de desarrollo, la institucionalidad rebasada por la inercia y burocracias anquilosadas. Mientras en nuestra región siga prevaleciendo la profunda desigualdad, pobreza, inequidad y violencia, la realización de estos derechos será una lejana realidad. En las distintas revisiones del cumplimiento del Programa de Acción de El Cairo +5, +10, +15 y ahora El Cairo+20, el movimiento feminista ha llamado insistentemente a nuestros Estados y exigido que se transforme el modelo económico que impera en la región, que la distribución de la riqueza sea equitativa, que se asigne el máximo uso de recursos disponibles para la implementación del Programa, y también que la progresividad y la no discriminación sean los criterios que orienten la eficacia y la eficiencia de las política públicas de población y desarrollo.

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Sin embargo, la sexualidad y el cuerpo de las mujeres siguen siendo un territorio de poder, autonomía, dominio y liberación. A veinte años del Programa de Acción de El Cairo y sus respectivas revisiones, las mujeres de América Latina y el Caribe hemos visto amenazados nuestros derechos sexuales y derechos reproductivos 1

En 2004 se elaboró el documento “Diez Años de Avances Legales después de Cairo”, CLADEM, Lima, 2004.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

constantemente. Tan sólo en los últimos cinco años, en nuestra región ha habido graves retrocesos, mientras los distintos órganos monitores de los principales instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos han recomendado a diversos Estados de la región y elaborado observaciones que establecen revisar las leyes que criminalizan a las mujeres que deciden interrumpir un embarazo; los gobiernos, influenciados por la jerarquía católica y los grupos fundamentalistas, han ido en contra de estos compromisos y han endurecido, sino eliminado, cualquier causal posible para interrumpir un embarazo, vulnerando el derecho a la vida y a la autonomía reproductiva de las mujeres. Mientras en nuestras sociedades y culturas se siga considerando a las mujeres como las únicas responsables del cuidado, la crianza y el trabajo doméstico, y no se incremente y garantice la participación de las mismas en el espacio público; mientras no se reconozca plenamente la igualdad entre mujeres y hombres, y no se considere la diversidad de las mujeres no como grupos “vulnerables”, sino como grupos a quienes se les ha vulnerado sus derechos y para quienes el Estado tiene obligaciones, los derechos humanos serán un discurso vacuo y retórico. Necesitamos hoy que el Programa de Acción de El Cairo sea una realidad. La realización de las leyes y las normas de derechos humanos requiere generar condiciones idóneas para su implementación: presupuesto suficiente para las políticas públicas, rendición de cuentas de los Estados, vigilancia ciudadana, empoderamiento de las mujeres, adolescentes y jóvenes; pero sobretodo requiere sobreponernos a visiones triunfalistas, reflexionar y escuchar con atención lo que nos dicen las mujeres, las usuarias de los servicios, las que se acercan a solicitar anticonceptivos, a solicitar una interrupción legal del embarazo: ¿a qué se enfrentan?, ¿qué viven cuando intentan ejercer sus derechos sexuales y derechos reproductivos? El presente balance busca orientar posibles respuestas a estas interrogantes, que contribuyan a las estrategias de exigibilidad en el terreno nacional, regional e internacional para que se mantenga lo conquistado, se eviten los retrocesos y aporten elementos para pensar en los desafíos pendientes y perfilar nuevos temas de cumplimiento del Programa de Acción de El Cairo+20 y de la Agenda de Desarrollo Post 2015. Finalmente, esperamos que esta publicación constituya una herramienta necesaria para las organizaciones de mujeres de nuestra región, quienes consideramos que la defensa y cumplimiento de los derechos sexuales y derechos reproductivos son un compromiso ético de nuestros Estados para con las futuras generaciones.

Elba Núñez Coordinadora Regional CLADEM

Elizabeth C. Plácido Responsable del Programa de Monitoreo - CLADEM

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Introducción [Los Estados se comprometen a] “garantizar la protección de los derechos humanos de las mujeres, incluidos los derechos sexuales y reproductivos, y hacer frente a las violaciones de estos derechos prestando particular atención a todas las formas de violencia sobre la base del género y a sus causas básicas, incluida la reproducción de una cultura de violencia” [y a] “Formular y perfeccionar programas encaminados a proteger la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, de conformidad con las disposiciones adoptadas en El Cairo por la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo y en Beijing por la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer.” Consenso de Lima, 2000

“En la XI Conferencia Regional sobre la Mujer de América Latina y el Caribe (Brasilia, julio 2010) uno de los acuerdos apuntó a la promoción de la salud integral y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres: inclusión de recursos en los presupuestos públicos para ampliar la oferta pública de servicios de salud de calidad; el mejoramiento de las leyes y sus respectivos reglamentos; la garantía de acceso a servicios integrales de salud sexual y reproductiva, así como a educación sexual; la revisión de las leyes que prevén medidas punitivas contra las mujeres que se hayan sometido a abortos; el fortalecimiento de programas que prevengan la mortalidad materna y aseguren el acceso universal a servicios de salud reproductiva, especialmente a adolescentes y mujeres de pueblos indígenas y afrodescendientes, entre otros.”

CEPAL, Observatorio de Igualdad de Género, Informe 2012

Desde hace muchos años, CLADEM viene monitoreando los grandes tratados de derechos humanos en lo que se refiere a los derechos de las mujeres2. Para ello realiza sistematizaciones de la jurisprudencia, análisis, balances y estudios, y, con este contenido, elabora documentos y materiales para la acción, realiza acciones

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Los derechos humanos (DDHH) de las mujeres suelen violarse sistemáticamente, con leyes o sin ellas. Pero recordemos algunos de los Tratados Internacionales que los protegen: Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Mujeres (CEDAW); Declaración sobre la Eliminación de la Violencia Contra las Mujeres de 1993, art. 3; II Conferencia Mundial sobre la Protección de los derechos humanos, celebrada en Viena, en junio de 1993; párrafos 36 y 37 de la Declaración y el Programa de Acción de Viena, en el rótulo dedicado a “La igualdad de condición y los derechos humanos de la mujer”; Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) de 1994 en El Cairo; y Plataforma de Acción de Beijing acordada en la IV Conferencia de Naciones Unidas sobre la Mujer celebrada en 1995.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

de difusión e incidencia, y así canaliza demandas a los Estados3. En esta ocasión, a 20 años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD) que se desarrollara en El Cairo en setiembre de 1994 y de su Plan de Acción, es hora de hacer un nuevo balance, tal como se realizara diez años atrás.4 A diferencia de otros aniversarios de la CIPD, en esta ocasión las Naciones Unidas decidió, a través de una resolución de su Asamblea, realiza un seguimiento y evaluación del cumplimiento del Programa de Acción5. El Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFPA) fue designado para liderarlo en cooperación con otras organizaciones y agencias del sistema, organizaciones internacionales, instituciones y expertos, a nivel de los Estados. A tal efecto, se ha implementado una serie de acciones; entre ellas, una encuesta a los gobiernos que busca realizar una evaluación en base a información clara, datos estadísticos y análisis conceptuales. Si bien UNFPA propuso que este cuestionario fuera respondido de manera coordinada entre cada Estado y su sociedad civil, en la mayoría de los países de la región de América Latina y el Caribe (LAC) esta coordinación no fue posible (a pesar de pedidos formales y acciones de incidencia de la sociedad civil)6. Por ello, la encuesta de UNFPA fue respondida solamente por los Estados; y en muchos países, la sociedad civil respondió elaborando sus propios balances. En algunos casos se intentó incidir en los Estados con estos informes o análisis propios en temas puntuales. A la fecha, este proceso sigue su curso con una vitalidad enorme, ya que, por su lado, la sociedad civil (organizaciones de mujeres, de derechos humanos, de jóvenes, de indígenas, etc.) se ha organizado al interior de cada país y también regionalmente7 a fin de monitorear la respuesta de este cuestionario por parte de los Estados, coordinar el intercambio de información propia (en muchos casos derivada de los informes de la sociedad civil) e impulsar la participación de organizaciones y redes de la región a lo largo de todo el proceso hasta el final. Es así que, por primera vez, llegaremos a la conferencia final, (Nueva York, setiembre 2014)8 con mucha información acumulada, tanto por parte de los gobiernos como de la sociedad civil y con un alto grado de organización propia. Los eventos que forman parte de dicho proceso de seguimiento, a nivel mundial y regional, se encuentran brevemente descritos en el primer anexo. El presente documento se focaliza en lo que sucede en el territorio de cada país, en materia de salud sexual y reproductiva de las mujeres, examinando el campo con un enfoque de DDHH. El foco principal del presente balance es la situación de las mujeres, incluyendo –dentro de lo posible y teniendo en cuenta cierta escasez de información sobre estos grupos– a lesbianas y mujeres trans; sin embargo, en algunos temas puntuales se alude a otros colectivos, como el de varones o el colectivo de la 3



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Por ejemplo, en la Campaña iniciada en 2011 y que actualmente sigue desarrollándose, “Deudas pendientes de los Estados con los Derechos de las Mujeres”, mucha de esta información ha tenido cabida (ver www.cladem.org). Otro canal de difusión y acción política en ámbitos nacionales e internacionales ha sido la participación de CLADEM en la Campaña por una Convención de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos (www.convencion.org.uy). En 2004 se elaboró el documento “Diez Años de Avances Legales después de Cairo”, CLADEM, Lima, 2004. En otros aniversarios, como en El Cairo + 10, se prefirió realizar actividades de menor nivel de exposición; se temía que el contexto político pudiera propiciar retrocesos sobre su Programa de Acción. En algunos países, como por ejemplo Brasil, la Sociedad Civil respondió el cuestionario del UNFPA. Varias organizaciones contribuyeron con lo que después fue sistematizado por el UNFPA. Esta articulación regional tiene un secretariado formado por seis organizaciones y redes regionales. A realizarse en la sesión especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la CIPD Después del año 2014.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

diversidad sexual debido a cuestiones indesligables. El objetivo central es el evaluar los cambios ocurridos, avances y retrocesos, que se han producido en los últimos diez años (2003-2012 inclusive)9. De esta manera se desea aportar en esta vasta movilización que implica comprender la realidad cotidiana que enfrentan las mujeres de la región como usuarias en el momento de buscar atención a su salud sexual y reproductiva. Para ello se ha propuesto evaluar en qué medida esta atención respeta sus derechos sexuales y reproductivos, así como la legislación vigente en la década pasada. En este sentido, este estudio refuerza los informes provistos por los Estados y las agencias de la Organización de Estados Americanos y Naciones Unidas, que se centran en las normativas y políticas públicas implementadas desde los gobiernos. No se puede realizar ningún balance sin tomar en cuenta que se trata de una región cruzada por una serie de tensiones que le son propias; tal como afirman CEPAL y UNFPA (2010): “en un escenario peculiar, caracterizado por una sistemática y persistente desigualdad socioeconómica; el estado avanzado de sus transiciones demográfica y urbana; ciertas particularidades culturales, como la situación de los pueblos indígenas, el papel de la familia o las desigualdades de género; una debilidad institucional, especialmente del Estado, y una notable participación ciudadana, América Latina y el Caribe ha realizado importantes progresos en la implementación del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (PA-CIPD) desde su aprobación, hace ya 15 años. Uno de ellos, desde la perspectiva integrada de las metas de El Cairo y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), ha sido la significativa disminución de la pobreza y la indigencia. Pero iguales de importantes son las asignaturas pendientes en este proceso, entre ellas, una alta y pertinaz fecundidad adolescente, los niveles inaceptables de mortalidad materna y las brechas que separan a los pueblos indígenas del resto de la población en numerosos indicadores, y que revelan un desigual ejercicio de sus derechos.”10 A esta descripción añadimos, como dato importante con relación al campo aquí analizado, una fuerte presencia de iglesias y grupos antiderechos. Estos grupos sostienen una visión muy limitada y discriminatoria sobre el tema, restrictiva respecto de los derechos de las mujeres, y desarrollan una fuerte acción de lobby e incidencia para impedir la sanción de normativa, el diseño y la ejecución de políticas públicas que aseguren los derechos sexuales y reproductivos. Por otro lado, también proponen leyes que retroceden aquello que ya está garantizado jurídicamente, gracias a que ocupan cargos públicos o políticos. Esta presencia se refleja y a la vez incide en la débil laicicidad de nuestros Estados, en muchas de cuyas constituciones nacionales figura la mención a religiones o la apelación a Dios de la iglesia católica.

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En algunos casos puntuales y siempre que la información se considerara relevante, este lapso de tiempo fue flexibilizado. Sin embargo, debe recordarse que la recolección de datos general se realizó hasta diciembre de 2012. El subrayado es nuestro. CEPAL-UNFPA, Entre los progresos y las asignaturas pendientes: 15 años del Programa de Acción de El Cairo en América Latina y el Caribe, con énfasis en el período 2004-2009. LC/W.317 Copyright © Naciones Unidas, marzo de 2010. Impreso en Naciones Unidas, Santiago de Chile

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Nuestro criterio para definir una política integral en salud sexual y reproductiva (SSR), es una política pública que propone los siguientes objetivos: - Alcanzar para la población el nivel más elevado en SSR con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación o violencia. - Disminuir la morbimortalidad materna. - Prevenir embarazos no deseados. - Promover la salud sexual de toda la población, en particular de las y los adolescentes. - Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, VIH-sida y patologías genitales y mamarias. - Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable. - Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable. El estudio se ha realizado en trece países seleccionados de la región: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Paraguay, Panamá, Perú, República Dominicana y Uruguay. Se espera que esta información pueda contrastarse con lo presentado por los gobiernos para detectar cuáles son los nudos problemáticos en la implementación de leyes, políticas y programas y, por lo tanto, pueda ser una herramienta para el activismo en esta área, para realizar incidencia ante los gobiernos y para profundizar el monitoreo desde la sociedad civil sobre las políticas públicas en este campo. La metodología utilizada fue, dentro de las de corte cualitativo, la de informante clave11. Una responsable designada por el CLADEM nacional de cada país participante seleccionó al menos a una mujer12 considerada experta en el tema (investigadora, especialista, etc.) de la sociedad civil, a fin de aplicarle un cuestionario previamente elaborado por la coordinación del presente proyecto. La entrevista fue grabada y con posterioridad, completado el cuestionario con la información recogida. Durante los meses de diciembre de 2012 hasta abril de 2013 se desarrolló el proceso de recolección de información. Luego, esta información fue sistematizada y compilada, analizada y revisada para poner a disposición los resultados que hoy presentamos. Esta metodología puede ser objetada, pues los resultados suelen incluir no solamente una evaluación “objetiva” sino la percepción personal de quien sea informante, tanto en relación a qué temas deben ser considerados relevantes, como en relación a su variedad de contenido. Pero se trata de un sesgo común a las investigaciones de corte cualitativo. Las investigaciones cuantitativas, basadas en indicadores

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Metodología de investigación cualitativa reconocida como válida, si se cumplen ciertos requisitos. En algunos países, como Brasil y Perú, las informantes clave fueron más de una: en Brasil colaboraron ocho en total, enfocando sus áreas específicas de especialidad. Lo mismo ocurrió en Perú. Excepcionalmente, se contó con un hombre como informante clave.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

estadísticos, parecen evadir este problema; pero es tan solo una ilusión. Las cifras se basan en informaciones de los Estados –los únicos que tienen capacidad de recolectar estadísticas nacionales– que son también actores centrales en este campo, con sus propios intereses13. Muchas veces las formas de medición pueden ocultar o distorsionar los datos. En todo caso, para el presente balance, ha sido importante el proteger la valiosa información cualitativa. Los sesgos posibles se han tratado de minimizar a través de la elaboración de un formulario común que se aplicó a todas con la misma metodología. Además, las responsables de entrevistarlas (la integrante de CLADEM de cada país) fueron autorizadas a contrastar la información con otras fuentes, tarea que realizaron las entrevistadoras, siempre aclarando las fuentes. El cuestionario aplicado puede revisarse en el anexo 1. La información del cuestionario se complementó con estadísticas demográficas y sociales, provenientes del Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía, CELADE, de la Comisión Económica para América Latina y El Caribe, CEPAL, y su sistema de estadísticas CEPALSTAT, de la OMS, UNFPA y otras organizaciones14. La finalidad fue doble: contextualizar la información de los países en el entorno más general de la región y contrastar los datos proporcionados en cada país por la informante clave. Creemos que combinando la información cuantitativa con la cualitativa provista por el presente estudio, es posible acercarse un poco más a la situación real que enfrentan las usuarias cuando buscan defender sus derechos sexuales y reproductivos. En cuanto a la selección y ordenamiento de temas del cuestionario, del amplio espectro que aborda la Conferencia de El Cairo, se seleccionó solamente la salud sexual y reproductiva para centrarnos en las prioridades de CLADEM. El formato no sigue exactamente el de la Conferencia de El Cairo, pero permite reflexionar sobre siete aspectos: Legislación: leyes, normativa y políticas públicas.

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Existencia efectiva de prestaciones en SSR a nivel nacional, público y gratuito.

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Calidad de la atención brindada y sus obstáculos.

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Situación del aborto.

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Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la SSR.

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Mecanismos de recepción de quejas y rendición de cuentas.

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Otros temas pendientes como mortalidad materna, maternidad adolescente y educación sexual15.



Es sabido que existen subregistros en aquellos índices problemáticos, como las cifras de embarazo/maternidad de las adolescentes o la demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos (planificación familiar). También y muy centralmente, en las cifras de muerte por gestación (cuyo nombre aceptado por el sistema ONU es muerte materna). Esa nomenclatura implica que una mujer embarazada es siempre una madre. CLADEM no concuerda con esta expresión porque se sabe que en muchos casos ella no desea serlo, como justamente esta cifra denuncia. Sobre todo, al considerar que se estima que cerca del 30% de del total de esta cifra corresponde a abortos inducidos no seguros.



Salvo que se indique lo contrario, CEPALSTAT fue la fuente de todos los datos sociodemográficos que inician el capítulo de cada país; en algunas ocasiones, otras fuentes se utilizaron cuando fue necesario mejorar la actualización de la información. Mantendremos a lo largo del estudio esta denominación tradicional, porque en la mayoría de los países no se implementa como Educación Integral en Sexualidad (IES) tal como lo han preconizado en los últimos años varias organizaciones internacionales y regionales, como UNFPA por ejemplo.

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En suma, el estudio de la atención de la salud en general y de la salud sexual y reproductiva en particular es un campo profundamente político y, como tal, susceptible de interpretaciones, visiones y diversidad de datos. Este es, por lo tanto y necesariamente, un estudio imperfecto, que deberá ser revisado, completado, criticado y modificado permanentemente. No solamente porque la envergadura de la información siempre facilita errores o distorsiones, sino porque la realidad política y social de la región así lo impone. La mirada que aquí se expone es la de CLADEM: feminista, con enfoque de género y luchando por la igualdad de derechos en el marco de los derechos humanos. Entendemos los derechos humanos en su doble vertiente: jurídica y ética. En su aspecto jurídico, constituye un inmenso sistema de instrumentos (convenciones, tratados, pactos, etc.) que establecen normas vinculantes16 para los Estados signatarios de los mismos. Como marco ético, reconoce que todas las personas poseen dignidad y derechos básicos por el simple hecho de ser seres humanos, y que tanto los Estados nacionales e integraciones supranacionales como todas las organizaciones de la sociedad deben tomar diferentes medidas para lograr que sean efectivos. Son parte del “derecho natural” de las personas y, por lo tanto, no pueden ser relativizados ni puestos en cuestión. Estos principios se han venido construyendo desde tiempos inmemoriales, enfrentando otras tendencias humanas interesadas en detentar el poder de manera absoluta o dominante, utilizando la presión, la violencia o la aniquilación17. Actualmente, la preocupación fundamental es lograr que esos derechos, plasmados en innumerables documentos normativos, se hagan realidad en la vida cotidiana y para todas las personas, en un mundo donde reina la inequidad, la injusticia y la distribución asimétrica de los bienes, poderes, saberes y derechos. Frente a un mundo crecientemente inequitativo y violento, los derechos humanos son una poderosa y al mismo tiempo débil herramienta. Poderosa, porque concentra los ideales de un mundo mejor, regido por un horizonte de paz y la igualdad de oportunidades. Débil, porque frente a intereses materiales e ideológicos en conflicto, aparece como un discurso fundamentalmente ético, que sólo puede hacerse efectivo cuando existe voluntad política para ello. Si bien en CLADEM trabajamos defendiendo los derechos humanos de las mujeres (y dentro de ellos, los derechos sexuales y reproductivos), el presente balance se ha focalizado en la salud sexual y reproductiva. En este sentido, la atención de la SSR es uno de los indicadores clave para evaluar el goce de los derechos sexuales y reproductivos (DSR) que deben estar garantizados por el Estado en sus múltiples áreas y niveles. Nuestra visión de los derechos sexuales y reproductivos es que, aún sin constituir un concepto acabado (de hecho, varía según épocas y geografías culturales y sus contenidos están en permanente debate), buscan salvaguardar derechos y elecciones fundamentales de personas, parejas y grupos sobre su cuerpo, su capacidad reproductiva y su proyecto de vida. Lo que hoy llamamos derechos reproductivos es una

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Debe entenderse el término vinculante como obligatorio; se trata de derechos que tienen todos los seres humanos simplemente por serlo. Son universales, interdependientes e indivisibles, y obligatorios para todos los estados vinculados al Sistema Internacional de DDHH de ONU. Sin embargo, se trata de una obligatoriedad diferente de la que rige al interior de cada Estado-nación; y esto nos plantea desafíos a la sociedad civil. Una inflexión decisiva en este largo proceso se dio en el contexto de la Revolución Francesa con la Declaración de los Derechos del Hombre y el Ciudadano de 1789 que dio inicio de los derechos humanos en su versión moderna. Para CLADEM tiene particular importancia la Declaración de los Derechos de la Mujer y de la Ciudadana, propuesta a la Asamblea Nacional francesa en 1989 por Olympe de Gouges (1748-1793) que pagó en la guillotina la audacia de proclamar la “resistencia a la opresión” (art. 2) y afirmar que “La mujer nace y permanece igual al hombre en cuanto a derechos. Las distinciones sociales no pueden basarse más que en la utilidad común” (Art. 1).

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construcción que intenta responder a una vieja problemática de toda la humanidad, porque somos seres sexuados y tenemos la potencialidad de reproducirnos. La sexualidad y la reproducción han venido ocurriendo con o sin permiso, eludiendo o cristalizando opresiones internas y externas, ejerciendo opciones, siempre en tensión con otras demandas sociales. Por eso, una primera afirmación debe quedar clara es que los derechos sexuales y reproductivos se refieren a la esfera de la sexualidad y de la reproducción pero no la agotan: sólo establecen un piso para facilitar su ejercicio en el marco igualitario del respeto por la diversidad humana. Durante esta construcción sociohistórica, en su primera etapa, el campo de lo reproductivo tendió a englobar, subsumir y por lo tanto oscurecer e invisibilizar el campo de lo sexual. No solamente porque así ha sido la tradición y la realidad de la cultura occidental moderna, que establece la ecuación “mujer=madre”, sino porque el mismo campo de la sexualidad se resiste a la sujeción a la norma, más allá de que algunas (como la prohibición del incesto) puedan ser consideradas protectoras de la sexualidad como dimensión constitutiva de los seres humanos. Por eso, los derechos sexuales suelen ser omitidos o subsumidos en derechos reproductivos en los documentos oficiales de conferencias y tratados de Naciones Unidas. Por ejemplo, afirma el Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (Cairo, 1994): “La aplicación del presente Programa de Acción debe orientarse por esta definición amplia de salud reproductiva, que incluye la salud sexual.” (7:4) Sin embargo, en este decenio se ve claramente que el concepto de derechos sexuales ha sido interpelado y ampliado por las reivindicaciones y el posterior reconocimiento de nuev@s sujet@s18, hasta ahora discriminad@s por su elección de una sexualidad no hetero, que cuestiona la supuesta “normalidad” patriarcal. Estas personas han luchado y buscado ampliar el paradigma de los derechos humanos para lograr el respeto de sus perspectivas y preferencias, instalándolas como nuevos derechos. Se han organizado en grupos y coaliciones “de la diversidad sexual” o GLTTBI, y desarrollan acciones de incidencia y demandas. Este es uno de los temas emergentes con fuerza en el decenio analizado. En cambio, lleva más tiempo –al menos, varias décadas– la lucha de las mujeres por desvincularse del rol de madre obligatorio, de una identidad femenina necesariamente montada sobre la maternidad. Las luchas el derecho a decidir sobre su propio cuerpo en el marco de la autonomía en las cuestiones sexuales y reproductivas tienen larga historia y muchas conquistas; pero resta el derecho al aborto legal, derecho que afecta solamente a las mujeres. Su violación es un acto de discriminación de género, tal como lo afirma el Comité CEDAW en su Recomendación General Nº 2419. Al respecto, también las mujeres se han organizado en campañas nacionales y regionales20. Ambos temas son en la actualidad los más revulsivos para los sectores conservadores. Sin embargo, vale señalar que el primero ha entrado en la agenda de Naciones Unidas, de OEA y de sus agencias; mientras el segundo prácticamente no se nombra, salvo cuando se trata del aborto no punible, legitimado legalmente por causales en determinados países.

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Hemos tratado de utilizar un lenguaje sensible al género; pero creemos que el uso continuo de expresiones tales como ”las y los” resulta fatigoso y obstaculiza tanto la lectura como la comprensión. Además, reconocemos que el uso dominante del castellano aún es binario y heteronormativo, por lo que en ocasiones hemos sentido la obligación de utilizar el símbolo arroba, aunque la academia persista en rechazarlo. Deseamos dejar en claro que en todos los casos que se ha usado nos referimos a toda la diversidad de las personas (y no solamente a varones y mujeres), porque todas ellas tienen derecho al respeto de sus derechos. Recomendación general No. 24, 31.c: “En la medida de lo posible, debería enmendarse la legislación que castigue el aborto a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres que se hayan sometido a abortos”. http://www.un.org/womenwatch/daw/ cedaw/recommendations/recomm-sp.htm Como la Campaña 28 de Setiembre, por el Derecho al Aborto legal en América Latina y el Caribe.

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Por todo lo dicho, un enfoque de salud sexual y reproductiva basado en los derechos humanos sigue siendo poderoso, ya que tiene la legitimidad simbólica, otorgada por el acuerdo internacional, y la legitimidad ética de la necesidad de ampliar la esfera de estos derechos. En la medida en que son universales, inalienables, indivisibles e interdependientes21, los Estados no pueden invocar tradiciones culturales o religiosas, o escasez de recursos, como excusa para no respetar y proteger todos los derechos, incluidos los sexuales y los reproductivos, porque son derechos humanos. Esta afirmación contribuye a revertir una lógica perversa que suele prevalecer en el sistema de salud: sus usuari@s no están recibiendo un favor, sino haciendo efectivo un derecho. Sostenemos esta afirmación a pesar de constatar que códigos, leyes, reglamentaciones, documentos y declaraciones no necesariamente garantizan su goce en la vida cotidiana. Por ejemplo, no se puede gozar del más alto estándar de atención de la salud si no se tiene acceso a transporte y tarifas accesibles para llegar al centro de salud (que depende del derecho a no vivir en la pobreza y a trabajar); acceso a material informativo (derecho a la información y a la educación); y a una atención de calidad que respete sus necesidades y preferencias. Depende también de otras condiciones de vida de las personas: para las mujeres, por ejemplo, no ser víctimas de violencia por parte de sus parejas cuando desean ejercer su derecho a la autonomía y decidir cuándo y cómo tener relaciones sexuales. Por supuesto, si los servicios de salud provistos por el Estado son escasos, de mala calidad, alejados o patriarcales, no cumplen con su función práctica de ser los agentes de la garantía de los derechos que la ley instaura. Esta tensión entre derechos y realidades cruza todo el campo de los derechos humanos y de la vida cotidiana; sus principios rectores todavía necesitan mucha y clara voluntad política para concretarse. Pero al poner énfasis en valores fundamentales, especialmente en el respeto por l@s usuari@s y sus decisiones reproductivas, un enfoque basado en los derechos puede dar origen a programas y políticas de salud sexual y reproductiva humanos y eficaces. Valiéndonos del sistema de tratados internacionales de derechos humanos, añadimos herramientas para desafiar los problemas y ejercer presión para que gobiernos y sociedad civil (incluido el sector privado lucrativo) trabajen de manera proactiva a su favor. En su momento, el consenso de El Cairo se distinguió por su abordaje integral y transformador sobre el tema de población, alejándose de metas demográficas y centrándose en los derechos humanos. Contempló a las personas, y en particular a las mujeres, como sujetos de derecho y elemento clave para el desarrollo de los pueblos. Estableció que tienen autoridad moral y capacidad para autodeterminarse en todo lo relativo a su vida, su sexualidad y reproducción. Este potencial transformador, sin embargo, es puesto en cuestión en todas las geografías y de manera permanente por fuerzas políticas conservadoras, grupos fundamentalistas y sectores religiosos para quienes conceptos tales como los derechos sexuales, el empoderamiento, la autonomía y la libertad de las mujeres y de adolescentes para tomar decisiones informadas, han concitado una oposición extrema. Esto, unido a la falta de voluntad

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Conferencia Mundial de Derechos Humanos, Viena, 1993. Esta conferencia determinó que son universales porque corresponden a todos los seres humanos por el simple hecho de nacer, independientemente del lugar de residencia, género o raza, pertenencias religiosas, culturales o étnicas y otras características personales. Son inalienables porque no pueden ser arrebatados bajo ninguna circunstancia, ni es posible renunciar a ellos. Son indivisibles e interdependientes porque todos los derechos –políticos, civiles, sociales y económicos– son iguales en importancia y si se viola alguno de ellos, se están violando todos. Sabemos del debate acerca de las limitaciones que los estudios interculturales oponen para la consideración de universalidad; pero a nivel político, la universalidad asegura que todas las personas tengan reconocidos, al menos formalmente, ciertos derechos básicos.

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política de los gobiernos y la insuficiencia de recursos, ha sido un obstáculo para su implementación efectiva. Por eso en CLADEM consideramos urgente revitalizar su agenda histórica en salud integral22, salud sexual y reproductiva, derechos sexuales y derechos reproductivos como derechos humanos, situándola en el debate público y político como un tema de ciudadanía, de desarrollo humano y de buen vivir. Sabemos que es difícil realizar un balance. Es necesario enfrentar sesgos, visiones parciales, revisar líneas generales y detalles, analizando información altamente heterogénea. Pero creemos que vale la pena una evaluación para continuar nuestra tarea de incidencia política hacia los Estados. En el presente estudio, se ha partido de la convicción de que una de las maneras más directas de evaluar si los derechos sexuales y reproductivos, entendidos como derechos humanos básicos, están garantizados, es revisar las políticas públicas y las prestaciones efectivamente brindadas por los Estados en materia de SSR. Esperamos que esta investigación sea de utilidad para definir futuras líneas de acción, y sobre todo para el activismo de las mujeres y la plena vigencia de los derechos sexuales y reproductivos.

Cristina Zurutuza CLADEM – Consejo Consultivo Regional



Esto implica “El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte: a) Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS. b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: i) No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos prohibidos. ii) Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades. iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos. iv) Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad. c) Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate. d) Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.” (Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. “Cuestiones Sustantivas que se Plantean en la Aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General Nº 14 (2000) El Derecho Al Disfrute Del Más Alto Nivel Posible de Salud (Artículo 12 Del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales)”. 22º Período De Sesiones - Ginebra, 25 De Abril A 12 De Mayo De 2000 - E/C.12/2000/4 - 11 De Agosto De 2000. Pág. 5 - 7). 22

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Primera Parte

Panorama general de América Latina y el Caribe: la salud sexual y reproductiva en cifras Deseamos contextualizar el estudio sobre los trece países en el marco más general de la región de América Latina y el Caribe, tomando solamente algunos indicadores seleccionados; el estudio más pormenorizado se presenta en la segunda parte. Podemos afirmar que resulta complejo evaluar si, a grandes rasgos, las mujeres han logrado avances en el campo de la salud sexual y reproductiva en el último decenio (2003-2012, inclusive) a nivel regional, cuáles de ellas pueden disfrutar efectivamente de ellos y en qué medida. O si, por el contrario, enfrentamos, como algunas expertas y organizaciones denuncian, un momento de retroceso o, al menos, de enormes complejidades. A la continuidad de factores previos, como la existencia de grupos fundamentalistas, sean o no religiosos, que buscan activamente trabar todo ejercicio que aliente la autonomía femenina en particular y en especial la autonomía sobre su propio cuerpo, se añaden nuevos desafíos como el aumento de feminicidios, el auge del fenómeno de la trata y tráfico de mujeres con fines de explotación sexual, el narcotráfico y la proliferación de drogas de síntesis (que resultan mucho más fáciles de producir y distribuir) entre adolescentes, las nuevas formas de persistencia de los viejos estereotipos y la discriminación extendida hacia las lesbianas, travestis y trans, es decir hacia todas las personas que se autoidentifican como mujeres. Nuestra región –como la mayoría de las regiones del mundo– presenta un panorama muy heterogéneo y móvil entre países, pero también al interior de un mismo país, según régimen político (federal o no), en las condiciones que afectan a su población como la ruralidad, origen migrante, raza/etnia, edad o pobreza. Los datos que presentamos a continuación son muy agregados y, por lo tanto, no siempre diferencian estas cuestiones. Serán útiles, sin embargo, para disponer de un panorama muy general. Por último, debemos volver a recordar una vez más que la nuestra es, desde hace muchos años, la región más inequitativa del mundo; pero al mismo tiempo, que en la década en estudio hemos visto la llegada al Estado de varios gobiernos progresistas (vinculados a sectores de izquierda o a movimientos populares) después de décadas de golpes de Estado y dictaduras militares seguidas por democracias débiles y condicionadas.23 También asistimos a fuertes iniciativas de articulación regional autónoma e independiente, como la UNASUR, el Banco del Sur, la CELAC. Sin embargo, muchos de ellos han seguido asediados por los mismos factores de poder que generaron las dictaduras. Observamos también en los casos de Paraguay y Honduras nuevas modalidades de golpes a sus formas institucionales de gobierno. Y por otro lado, continúan conflictos armados de diversa índole (a veces con el eufemismo de “guerra de baja intensidad”) en países como México o Colombia.

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En el capítulo de análisis por países, cada uno de ellos presenta al inicio una serie de datos estadísticos cuya fuente es la CEPAL y entre ellos, el coeficiente de Gini que mide, precisamente, la inequidad.

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En materia de legislación específica sobre el tema, diseño y aplicación de nuevas políticas públicas, encontramos que en el decenio algunos países muestran mayores avances y otros presentan retrocesos sutiles o severos (Honduras, Guatemala, Nicaragua, Brasil) o amenazas de retroceso (Brasil, Perú) en aspectos fundamentales de los derechos humanos, entre ellos los DSR. También encontramos situaciones de estancamiento, donde legislaciones vulneratorias de los DDHH permanecen (el ejemplo central es la penalización del aborto en forma total en 7 países). Y finalmente, debemos comentar que en ocasiones, algunos Estados progresistas han contribuido a avanzar en temas de DSR, como en Argentina o Uruguay; pero en otros, que también se consideran con orientación progresista esto no ocurrió, como en Ecuador, Venezuela o Bolivia, país donde se hace un uso espurio de la tradición ancestral para cercenar los derechos de las mujeres.

1. Muerte por gestación o mortalidad materna Respecto de los indicadores de mortalidad materna24, si bien estamos muy lejos de lograr las tasas deseadas, e incluso lejos de las de países “desarrollados”, en muchos de los países, esta tasa parece mostrar una lenta tendencia a la declinación en el lapso de este decenio. El gráfico 1 muestra las cifras agregadas para toda la región, siendo que para 1990 el promedio era de 140 por 100.000 nacidos vivos, en 1995 de 120, para el 2000 de 100, para el 2005 de 88 y para 2010 de 81. Pero a pesar de este lento descenso, estamos muy lejos de cumplir con el ODM 5, firmado en el año 2000, que comprometió a los Estados firmantes a reducir esta tasa a la mitad para 2015. Hoy es aceptado (pero silenciado) que este objetivo no se logrará mientras el aborto permanezca penalizado. Sin embargo, este índice denuncia además que la gran cantidad de muertes relacionadas con el embarazo, parto y puerperio son prevenibles y que por lo tanto, el sistema de salud está fallando gravemente en cuanto a la atención de la salud reproductiva (y también la salud sexual).

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Como hemos observado más arriba, la expresión “mortalidad materna” nos parece inadecuada y hubiésemos preferido reemplazarla por “muerte por gestación.” Sin embargo, a los efectos de este estudio y para evitar confusiones, utilizaremos la nomenclatura aceptada en la región a partir de la OMS.

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GRÁFICO 125 Evolución de la tasa de mortalidad materna, 1990-2010 América Latina (20 países) y El Caribe (8 países) (por cada 100.000 nacidos vivos)

Este indicador resulta muy controvertido, tanto por gobiernos como por organizaciones de mujeres, y también por metodólogos, como se podrá ver más adelante en cada país en la segunda parte. Las organizaciones de mujeres denuncian un fuerte subregistro, oculto en las causas de defunción declaradas; y también que el aborto inducido en condiciones inseguras o sépticas tiene una alta incidencia, estimándose alrededor del 30% o quizás más como una de sus causas. Por estas razones (tanto metodológicas como de política sanitaria), existen discrepancias en las cifras brindadas por diferentes organismos; tanto las que brindan los gobiernos como las compiladas por la Organización Panamericana de la Salud, OPS, por la OMS o por el UNFPA. Los resultados de la OMS se encuentran corregidos utilizando una metodología propia, considerando el subregistro que se reconoce en toda la región y buscando corregirlo. Por todo ello, se verá que las cifras presentadas en este cuadro son, en general, salvo pocas excepciones, más altas que las presentadas los por gobiernos. En el gráfico 2 podemos observarlas desagregadas por países para el año 2010.

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CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe, Informe Anual 2012. “Los bonos en la mira: aportes y cargas para las mujeres”, Santiago, 2013.

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GRÁFICO 2 Razón de mortalidad materna en América Latina y el Caribe, 2010

Fuente: CEPALSTAT. Incluido en CEPAL, OIG 2013. Fuentes: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010 - http://www.childinfo.org/maternal_mortality.html WHO, UNICEF, UNFPA, and the World Bank

Este gráfico muestra, de manera indiscutible, la desigualdad entre los países de la región y la presencia de altas cifras en algunos de ellos, mientras otros parecen acercarse a las cifras de países más “desarrollados” o centrales. En efecto, puede verse que el promedio regional es de 81 por 100.000 nacidos vivos26, mientras que la misma CEPAL lo compara con España (que tiene legalizado el aborto inducido) y presenta una cifra de 6 por 100.000 NV. Volviendo a la región, de los 4 países con cifras más altas, tres son caribeños o centroamericanos (Haití, Guyana, República Dominicana) y con menor PBI. Entre los cuatro con más bajas (Puerto Rico, Chile, Uruguay, Costa Rica) encontramos varios que ostentan PBI medios27. Resaltan, sin embargo, cuestiones no fácilmente explicables: mientras Puerto Rico, la cifra más baja, tiene legalizado el aborto, le sigue Chile que lo tiene prohibido por completo, sin consideración de causales de no punibilidad. Esta discrepancia vuelve a poner en el tapete cómo se ha recogido esta información. Finalmente, deseamos señalar que las discrepancias y las dificultades de medición para este indicador de la salud femenina aparecen con claridad en el gráfico 3, que compara las tasas de mortalidad materna de algunos países de LAC, para el período 2005 y 2010. Comparando con las informaciones anteriores, vemos que en la mayoría de los países esta cifra ha descendido; pero encontramos varios países (República Dominicana, Surinam, Jamaica, Argentina, Cuba y Barbados) en los que la tasa ha aumentado o quizá haya mejorado la recolección de los datos.

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En la mayoría de los casos, la razón de MM se calcula por cada 100.000 nacidos vivos; pero algunos países la informan por 10.000 nacidos vivos, y se ha respetado esta metodología. Si bien no de manera directa, creemos que los recursos presupuestarios para los servicios de SSR del sistema público dependen del PBI de un país.

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GRÁFICO 3 Tasa de mortalidad materna, 2005 Y 2010 América Latina (20 Países), El Caribe (8 Países), Portugal y España (por cada 100.000 nacidos vivos)

En síntesis, la mortalidad materna28 sigue alta en toda la región y ya es muy evidente que no se cumplirá una parte del ODM 5 (reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna). Estos datos denuncian varios problemas: en primer lugar, la baja o regular calidad de la salud reproductiva en toda la región y también de la salud sexual (en la medida en que algunas infecciones de transmisión sexual, ITS, afectan el proceso reproductivo), las consecuencias de la penalización del aborto, las dificultades que las mujeres pobres tienen para acceder a los servicios de salud, la baja capacidad de éstos para llegar a los sectores más vulnerabilizados y la discutible calidad de los servicios de salud brindados a las mujeres en edad reproductiva.

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Recordemos que suelen utilizarse dos medidas en relación a la mortalidad materna: “La razón de mortalidad materna (RMM) representa el riesgo de defunción materna en relación con el número de nacidos vivos. En cambio, la tasa de mortalidad materna (TMM) refleja no sólo el riesgo de defunción materna por embarazo o por alumbramiento (nacido vivo o mortinato), sino también el grado de fertilidad en la población”. OMS, “Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial.”http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789243596211_spa.pdf

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2. Cobertura de métodos anticonceptivos y demanda insatisfecha de planificación familiar Un tema muy vinculado a la mortalidad materna es la cobertura de métodos anticonceptivos (MAC). Es sabido que cuanto mejor sea ésta, menos incidencia habrá de aborto, el cual, en nuestra región, es mayoritariamente clandestino y aumenta las tasas de MM. Según la CEPAL, en el decenio analizado ha mejorado fuertemente el acceso de las mujeres a los MAC, básicamente gracias a la creación o fortalecimiento de programas y políticas públicas de atención de la SSR; los cuales, en muchos casos, incluyen su provisión gratuita. A pesar de ello, la CEPAL informa que existe todavía demanda insatisfecha según países, cuyas mayores cifras se acumulan en los países más pobres de nuestra región. Es posible constatar cierto paralelismo de estas cifras con las de mortalidad materna: tres de los cuatro países con peores índices se encuentran en la región de El Caribe y América Central. Este indicador también presenta algunas complejidades en su misma estructura: la demanda insatisfecha registra sólo a aquellas mujeres que desearían disponer de métodos y no los consiguen. Pero, ¿qué sucede con quienes no tienen recursos simbólicos o materiales como para registrar o buscar activamente resolver sus necesidades? ¿Cómo evaluar la presencia de dispositivos culturales opresores (religiosos, familiares o comunitarios, de corte patriarcal) que han sido internalizados por estas mujeres? ¿Cómo registrar esta demanda en zonas rurales con muy baja cobertura de servicios de salud? ¿Con que criterios y mecanismos cada gobierno registra y evalúa esta demanda insatisfecha?29 ¿Utilizan todos los países los mismos criterios y metodología? Aún con estas interrogantes, consideramos que es un indicador fuerte que puede orientarnos acerca de las dificultades que todavía están presentes.



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El concepto de necesidad insatisfecha de planificación familiar denota a las mujeres que al momento de ser entrevistadas manifiestan que no quieren tener otro alumbramiento en los dos años siguientes (o nunca), pero que no están utilizando un método anticonceptivo. La necesidad insatisfecha de planificación familiar se produce como consecuencia de un aumento es resultado del aumento de la demanda, las limitaciones en la prestación de servicios de salud reproductiva, la falta de apoyo por parte de comunidades y cónyuges, la falta de información pertinente, los costos financieros y las restricciones en el transporte. La CIPD asignó prioridad a reducir esa necesidad insatisfecha, como principio orientador para asegurar que los nacimientos ocurran cuando hay una opción voluntaria y bien fundamentada. Recientemente, este indicador ha sido integrado para el seguimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. (CEPAL, OIG 2012, op.cit.).

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GRÁFICO 4 Porcentaje de mujeres unidas que no desean tener más hijos o que postergarían el siguiente nacimiento de un hijo, pero que no están usando un método de planificación familiar

Expresa la cantidad de mujeres de 15 a 49 años casadas o en unión que desean limitar o espaciar sus familias y no están usando método anticonceptivo alguno, con respecto al total de mujeres casadas o en unión. Fuentes: CEPAL: OIG (2012). www.cepal.org. Base de datos de indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspx División de Estadística de las Naciones Unidas DENU http://unstats.un.org/unsd/default.htm

Entre los países bajo estudio, los porcentajes más altos corresponden a Guatemala (27,6%), Bolivia (20,3%), Venezuela (18,9%) y Honduras (16,8%); mientras las cifras más bajas las presentan Paraguay (4,7%), Brasil (6,0%), Perú (6,9%) y Nicaragua (7,5%). Es de destacar que algunos de los países estudiados no figuran en este gráfico cepalino, como Argentina, por ejemplo. Al comparar estas cifras, que constituyen una foto en un momento puntual, con la evaluación de un proceso a lo largo de los últimos 20 años (también realizado por CEPAL e incluyendo una nueva variable (lugar de residencia rural-urbana), encontramos que las cifras de demanda insatisfecha de MACs tienden a descender, tal como puede verse en el gráfico 5. Por otro lado, también es posible visibilizar la heterogeneidad presente al interior de la región y también por zona rural-urbana.30. Como estas cifras no son fácilmente accesibles, CEPAL ha realizado el estudio sobre once países de América Latina (del Sur y Central) y sólo uno del Caribe. Esto constituye una dificultad dado que en algunos países del Caribe se registran porcentajes más problemáticos, como puede verse claramente en las cifras de Haití (que no hemos incluido en nuestro estudio). 30

CEPAL, UNFPA. Laura Rodríguez Wong y Ignez H. O. Perpétuo, La transición de la salud sexual y reproductiva en América Latina. 15 años después de El Cairo – 1994. Santiago de Chile. Serie Población y desarrollo No. 102, 2011 Disponible en http://www.eclac.org/ publicaciones/xml/5/43185/lcl3314-P.pdf

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GRÁFICO 5 América Latina y el Caribe(países seleccionados) Demanda insatisfecha por planificación familiar según zona de residencia epicentro año 2000

Fuente: Reproducido del Informe de América Latina sobre los progresos y las perspectivas de la implementación del Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo 1994-2009. Versión preliminar. Santiago, octubre de 2009 (Pág. 58).

Si bien ambos gráficos (4 y 5) no son comparables, pues miden aspectos diferentes del mismo tema y abarcan diferentes países; el segundo incluye una nueva variable al distinguir zona de residencia rural de urbana; y además, contempla un período de tiempo cuyo epicentro es el año 2000 (aunque el estudio data de 2009), gracias a ello es posible concluir que, en términos generales, la demanda insatisfecha global tiende a disminuir, con excepción de Bolivia, Guatemala y Haití, donde los índices se mantienen relativamente estables o con un ligero crecimiento31. Analizando más detalladamente las tendencias rural y urbana, la primera ha descendido menos que la urbana, aunque descendió en términos generales salvo en Honduras, Bolivia y Guatemala. La urbana descendió más fuertemente, salvo en Guatemala. De todos modos, este indicador vuelve a plantearnos interrogantes: ¿refleja predominantemente dificultades del Estado en proveer servicios de MAC o planificación familiar? ¿O es resultado de una mayor conciencia de las mujeres sobre sus necesidades y deseos? Aunque la respuesta sólo se podrá evidenciar con sucesivos estudios, reiteramos una vez más que el Estado debe garantizar estos servicios y, de mantenerse estas tendencias en zonas rurales, podríamos asegurar que existe deficiencia en la provisión o acceso a los MAC.

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3. El criterio de necesidad de servicios de planificación familiar utilizado en Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Belice, Ecuador y Jamaica fue: mujeres que no reportaron problemas de subfertilidad, no están embarazadas, no desean un embarazo, son activas sexualmente y no están usando ningún método anticonceptivo. Para Bolivia, Brasil, Colombia, Guatemala, Haití, Nicaragua, Paraguay, Perú y República Dominicana el total se obtuvo a partir de la demanda insatisfecha para limitar y para espaciar, según las definiciones siguientes: 1- Necesidad insatisfecha para limitar: mujeres actualmente embarazadas o amenorréicas cuyo último embarazo no fue deseado y mujeres fértiles que no están embarazadas ni amenorréicas que no desean más hijos y no están usando ningún método anticonceptivo; 2- Necesidad insatisfecha para espaciar: mujeres actualmente embarazadas o amenorréicas cuyo último embarazo sí fue deseado pero más tarde y mujeres fértiles que no están embarazadas ni amenorréicas y no están usando ningún método anticonceptivo, que sí desean más hijos pero prefieren esperar por lo menos 2 años.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Otros estudios similares de la misma CEPAL32 presentan resultados consistentes con lo antes mencionado: todavía existen países con un alto nivel de demanda insatisfecha, como Guatemala, Bolivia y Honduras; pero en algunos casos los datos son antiguos, lo que revela, a su vez, que son datos que los Estados no pueden o no quieren relevar. Para finalizar, recordemos que la Recomendación General 24 del Comité CEDAW, del 20° período de sesiones, 1999, en su Art. 31, inciso c) establece que: “Dar prioridad a la prevención del embarazo no deseado mediante la planificación de la familia y la educación sexual y reducir las tasas de mortalidad derivada de la maternidad mediante servicios de maternidad sin riesgo y asistencia prenatal. En la medida de lo posible, debería enmendarse la legislación que castigue el aborto a fin de abolir las medidas punitivas impuestas a mujeres que se hayan sometido a abortos…”.

3. Embarazo y maternidad en la adolescencia Otro indicador clásico de interés es la presencia de embarazos entre la población adolescente. Si bien se trata de un indicador discutido (nuevamente su interpretación puede abarcar visiones muy disímiles), es incuestionable que no todas las niñas de quince a diecinueve años (y aún antes) que fueron madres en nuestra región, hubieran deseado tener un hijo si hubieran podido ejercer una autonomía plena, acceder a una educación integral en sexualidad y a tiempo, a información y asesoramiento sobre anticonceptivos, tener capacidad de negociación con su pareja o partenaire33 sexual, acceder a un aborto seguro, ofertas amplias de educación, trabajo y desarrollo personal, etc. Portando un embarazo no planeado o no deseado, muchas se practicarán un aborto. Es por eso que ambos indicadores (embarazo en la adolescencia y maternidad en la adolescencia) no miden lo mismo. Otro problema metodológico es que diferentes instituciones toman distintos tramos de edad para evaluar este tema: algunas (como OMS y CEPAL) optan por el intervalo de 15 a 19 años, otras, por el de 12 a 19 y otras, por el de 15 a 24, como UNICEF. Además, se trata de una cifra que los países, en general, son remisos a proporcionar; de hecho, el gráfico 6 elaborado por CEPAL, tiene, en el caso de algunos países, cifras antiguas como último dato disponible. Sobre el tema, UNICEF34 alerta: • “En América Latina y el Caribe se registra la segunda tasa más alta de embarazos adolescentes del mundo. Un promedio de 38% de las mujeres de la región se embaraza antes de cumplir los 20 años. Casi el 20% de nacimientos vivos en la región son de madres adolescentes. • Los porcentajes de embarazo son de tres a cinco veces más altos entre adolescentes de escasos recursos que entre adolescentes que cuentan con recursos económicos. • En la región, aproximadamente 50% de adolescentes menores de 17 años son sexualmente activos.



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Fuente: CEPAL. Observatorio de Igualdad de Género… op. cit., sobre la base de Naciones Unidas, Base de datos de los indicadores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (en línea) http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Default.aspx Incluimos este término ya que en muchos casos puede tratarse de contactos sexuales casuales o sin un vínculo de pareja estable. UNICEF: Hechos sobre Adolescencia y Jóvenes en América Latina y el Caribe. http://www.UNICEF.org/lac/Fast_facts_SP(1).pdf

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• Las niñas menores de 15 años tienen mayores posibilidades de morir en el alumbramiento que las mujeres mayores de 20 años. En el 2006 en El Salvador, 27% de todas las muertes maternas se dieron entre madres adolescentes. • Si una madre es menor de 18 años, su bebé tiene 60% más probabilidades de morir antes de cumplir un año, que un bebé nacido de una madre mayor de 19 años. • La Mortalidad Materna está relacionada con la disparidad entre géneros, el embarazo prematuro, el aborto, y los servicios de control de la natalidad inadecuados. Es una de las mayores causas de muerte entre las adolescentes de la región.” Añade UNICEF en otro documento, sobre los embarazos en adolescentes, que “En el ámbito de esa población joven tienen también mucho impacto la presión de grupo, la curiosidad, el abuso sexual, el sexo como paga por dinero, y la falta de orientación de los padres y madres”35. Podemos añadir a esta evaluación de UNICEF la presión social y familiar para ser madre y la falta de otros incentivos para su proyecto de vida propio, que en nuestra región latinoamericano-caribeña son factores de alta presencia. En efecto, en muchos países de la región, las mujeres todavía son valoradas por su capacidad reproductiva y evaluadas negativamente si no la realizan. En regiones pauperizadas, esto se ve reforzado por la falta de otros incentivos para sus proyectos de vida y por las fallas en las políticas y servicios de salud sexual y reproductiva, y de educación integral en sexualidad. El gráfico 6 expresa un período que, en general, cae dentro del decenio en estudio (aunque están tomados diferentes años para diferentes países). Muestra y compara dos variables: por un lado, el porcentaje bruto de madres adolescentes; por otro, su ubicación según su variación (si este porcentaje disminuye, se mantiene o aumenta en un lapso temporal determinado, para examinar su tendencia). En cuanto al primer indicador, puede verse que el país con el porcentaje bruto más alto de maternidad en la adolescencia es Nicaragua, donde el 20% de las jóvenes entre quince y diecinueve años son madres; seguido por Honduras, con el 18% (según el último dato disponible). También es alta la maternidad en adolescentes en Ecuador (17%), Belice y Guatemala (16% en cada uno). Nuevamente encontramos porcentajes alarmantes en países de América Central y Caribe, y en menor presencia, en América del Sur. Pero, llamativamente, presentan una evolución distinta; por ejemplo, mientras en Nicaragua tiende a disminuir (al igual que en Brasil y Paraguay), en Uruguay parece aumentar de manera alarmante, si bien los datos son muy antiguos; y vale preguntarse por qué los Estados no brindan datos actualizados. Finalmente, en la mayoría de los países se mantiene. La tasa general es muy alta si consideramos que casi una niña de cada cinco tiene un embarazo, que no siempre habrá sido planificado, previsto o deseado. Lo más impactante es que la maternidad en la adolescencia aumenta, mientras disminuye la fecundidad en el resto de mujeres adultas (de veinte años en adelante, según CEPAL36.

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UNICEF. Embarazo en República Dominicana. http://www.UNICEF.org/republicadominicana/health_childhood_10191.htm “La fecundidad adolescente refiere a la frecuencia relativa de nacimientos dentro de la edad adolescente, y se mide según la cantidad de nacimientos de madres de 15 a 19 años por cada 1.000 mujeres de esa edad. La maternidad adolescente, por su parte, identifica la probabilidad de pasar de nulípara a madre durante la adolescencia.” Fuente: “Desafíos”. Número 4, enero de 2007. ISSN 1816-7527. “Maternidad adolescente en América Latina y el Caribe: Tendencias, problemas y desafíos. http://www.cepal. org/dds/noticias/desafios/1/27871/desafios_4_esp_Final.pdf. Pág. 5.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

GRÁFICO 6 América Latina (17 países) y El Caribe (2 países) Mujeres de 15 a 19 años que son madres (dato inicial o último dato disponible en porcentajes)

CEPAL señala que: “Estos antecedentes son problemáticos en dos sentidos: por un lado, porque contrastan con las tendencias a la disminución de la fecundidad en el resto de los grupos etarios, documentada en distintos estudios (CEPAL, 2011a) y, por otro, debido a que el embarazo temprano, si bien ocurre en todos los estratos sociales, se concentra predominantemente en los sectores de menor nivel socioeconómico. Así, se puede observar cómo en la región más desigual del mundo en términos de ingreso económico, la brecha de fecundidad entre las adolescentes del quintil más pobre y las del quintil más rico es muy alta (lo mismo que la brecha entre las mujeres jóvenes con menor nivel educativo y el resto)”37.

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CEPAL et al: Observatorio de Igualdad de género. Op cit. Pág. 19.

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Esta correlación entre pobreza y embarazo adolescente es claramente visible en el gráfico 7, que analiza cinco países:

GRÁFICO 7 América Latina (5 países) Jóvenes de 15 a 19 años que son madres (a) o están embarazadas (b) epicentro año 2010 (según quintiles de ingreso, en porcentajes)

CEPAL insiste: “Al analizar la distribución por quintiles de ingreso de las adolescentes de 15 a 19 años que son madres o están embarazadas, según los últimos datos disponibles, se constata que en la mayoría de los países seleccionados esta condición se concentra en la población más pobre. Así, en la República Dominicana, el 37% de las jóvenes que son madres o están embarazadas pertenecen al quintil de menores ingresos; en Bolivia (Estado Plurinacional de) y Honduras, el 31%; en Colombia, el 30% y en el Perú, el 22% (para el año 2010)”38.

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CEPAL. Observatorio de Igualdad de Género. Op. cit. Pág. 20.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Pero otro trabajo de la misma CEPAL relativiza lo anterior: “Si bien las madres adolescentes todavía tienen, en promedio, más hijos al finalizar su vida fértil que las mujeres que iniciaron su reproducción luego de los 20 años, esto ya no se asocia con una paridez final elevada; y cada vez más el primer hijo facilita el acceso de las adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva y, con ello, el control de la trayectoria reproductiva luego de la maternidad temprana”.39 El gráfico 8 correlaciona la fecundidad en la adolescencia con el nivel educativo, mostrando que existe una correlación positiva y consistente entre ambas variables. En efecto, y dependiendo de cada país, cada escalón que se baja en el nivel educativo de las adolescentes, se duplica la tasa de embarazo en la adolescencia, y prácticamente se triplica su porcentaje. Afirma la CEPAL: “En la mayoría de los países de América Latina, el aumento del nivel educativo en las nuevas generaciones sumado al cambio en los comportamientos reproductivos hace prever en bajos niveles de fecundidad a futuro… Las brechas de fecundidad según nivel educativo y los altos niveles de fecundidad no deseada claman por servicios accesibles y amigables, en materia de información y acceso a métodos modernos de prevención del embarazo, para adolescentes de todos los estratos socioeconómicos y atendiendo las diferencias culturales. El alto nivel de fecundidad de las mujeres de bajos ingresos marca desigualdades significativas en el acceso al empleo y la protección social. Por lo mismo, es muy importante desarrollar redes de cuidado infantil (primeros años) que permita a las madres, sobre todo adolescentes seguir estudiando o insertarse mejor en el mundo del empleo remunerado”40.

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CEPAL. Desafíos (2007). Op. cit. CEPAL. Panorama social de América Latina, 2011. http://www.eclac.org/noticias/paginas/8/33638/panorama_social_versionfinal. pdf

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

GRÁFICO 8 41 Relación entre la fecundidad general, la maternidad adolescente y el nivel educativo de las mujeres

Fuente: CEPAL. Panorama social de América Latina, 2011. http://www.eclac.org/noticias/paginas/8/33638/panorama_social_versionfinal.pdf

Observando la región en su conjunto y comparando con dos países europeos (España y Portugal), también puede verse que los porcentajes de adolescentes de quince a diecinueve años que son madres en la región siguen siendo altos: de las cuatro cifras más altas, tres se corresponden a países centroamericanos: Nicaragua (20%, o una adolescente cada cinco), Honduras (18,3%) y República Dominicana (16,6%), mientras Ecuador (17%) ocupa un preocupante tercer lugar entre los países con porcentajes más altos de embarazo en adolescentes.

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CEPAL. Panorama social de América Latina, 2011. Ibidem.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

GRÁFICO 9 América Latina, El Caribe y la Península Ibérica Mujeres de 15 a 19 años que son madres (último período disponible, en porcentajes)

Fuentes: Comisión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL. http://www.eclac.cl  Procesamientos especiales de las bases de microdatos censales que dispone CELADE, por publicarse en OIJ-CEPAL, 2009. Cuba no incluye consulta sobre hijos nacidos vivos en sus censos recientes. Los microdatos de los censos de Haití aún no están disponibles en CELADE. Los resultados de Colombia 2004-2005 y Perú 2007 provienen de procesamientos en línea sobre las páginas web del DANE y del INEI, respectivamente. 

Al ser comparadas con otras regiones del mundo del Sur (Asia y África), América Latina y el Caribe tienen una relativa mejor situación. Si tomamos a las adolescentes que desean evitar el embarazo, encontramos que en África el 53% no usa ningún método; en Asia, el 54%; y en nuestra región, el 39%. Si nos enfocamos en las adolescentes que cursan embarazos no deseados, encontramos que el 81% de las africanas no usaron ningún método, contra el 83% de las asiáticas y el 75% de las latinoamericanocaribeñas. Por su lado, usaron un método moderno el 32% de las africanas, el 32% de las asiáticas y el 52% de las adolescentes que deseaban evitar el embarazo. En cuanto a aquellas que cursaban un embarazo no deseado, usaron un método moderno el 8% de las africanas, el 7% de las asiáticas y el 17% de las latinoamericano-caribeñas42.

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UNFPA. Informe Mundial de Población 2012, op cit.

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

GRÁFICO 10 Uso y necesidad insatisfecha de anticonceptivos entre adolescentes que desean evitar el embarazo

4. Aborto en América Latina y de el Caribe 4.1 Situación actual en la región En su doble vertiente de aborto no punible (por causales) y aborto inducido por elección de la mujer (sin necesidad de invocar causales), el aborto siempre estuvo cubierto por un espeso manto de hipocresía, dado que las mujeres han recurrido a esta práctica siempre que lo han necesitado, sin reparar en cuestiones legales. En ocasiones, hasta la palabra que lo designa aparece como tabú en los medios masivos de comunicación, tapujo que hace muy poco tiempo ha comenzado a resquebrajarse de manera parcial. En cuanto a su legislación, América Latina y el Caribe es la región más conservadora del mundo con relación a este tema. Cinco países (El Salvador, Honduras, República Dominicana, Chile, Nicaragua) de treinta y tres lo tienen totalmente penalizado sin causales de exención de pena, ni siquiera para salvar la vida de la mujer. En el resto del mundo (incluidos los países musulmanes) están en la misma situación (totalmente penalizado) sólo tres estados: Sudán del Sur en África y Malta y el Vaticano en Europa43.

36 United Nations – Department of Economic and Social Affairs – Population Division – www.unpopulation org - World Abortion Policies 2013. Disponible en: http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/policy/WorldAbortionPolicies2013/WorldAbortionPolicies2013_WallChart.pdf

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En la otra punta del espectro, lo tienen despenalizado y legalizado, por voluntad de la mujer gestante, tres países de la región: uno de América del Sur (Uruguay) y dos del Caribe (Cuba y Puerto Rico); a los cuales se puede añadir una ciudad autónoma, México D.F. Retrocedieron en el período estudiado Nicaragua44 y Chile45. En cuanto al resto del mundo, de los ciento noventa y tres países que conforman las Naciones Unidas, el 98% permite el aborto cuando el motivo es salvar la vida de la mujer embarazada46. Es realmente impactante volver a comprobar cómo América Latina y el Caribe es la región más atrasada en este sentido.

GRÁFICO 11 Porcentaje de países del mundo en los que el aborto es permitido 1996-2011. (porcentaje de países)

Fuente: UN Abortion Policies 2013. (op cit). http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/policy/ WorldAbortionPolicies2013/WorldAbortionPolicies2013_WallChart.pdf NOTA: Traducción al español: To save a woman`s life: para salvar la vida de la mujer. To preserve physical health: para preservar la salud de la mujer. To preserve mental health: para preservar la salud mental de la mujer. In case of rape o incest: en caso de violación o incesto. Because of foetal impairment: por malformación fetal. For economic or social reasons: por razones económicas o sociales. On request: por pedido de las gestantes. El total de las cifras de porcentaje suma más del 100% debido a que muchos países aceptan más de una causal de no punibilidad.



En Nicaragua, el aborto terapéutico fue establecido en 1893 como una excepción para salvar la vida de las mujeres en caso de embarazos riesgosos, y así quedó establecido en el artículo 165 del Código Penal. En setiembre de 2007 la Asamblea Nacional acordó reformar el Código Penal vigente para penalizar el mal llamado aborto terapéutico, una figura legal que tenía más de 100 años. El nuevo Código Penal (2008) prevé largas penas de cárcel para las mujeres y las niñas que soliciten o consigan que se les practique un aborto y para los profesionales de la salud que proporcionen servicios de aborto y atención obstétrica necesaria para salvar vidas y preservar la salud de la paciente. Según Amnistía Internacional, “El elevado número de embarazos de adolescentes en Nicaragua implica que muchas de las afectadas por las leyes reformadas son niñas menores de 18 años.” Amnistía Internacional. La prohibición total del aborto en Nicaragua. http://www.amnesty.org/es/stay-informed/publications/books/ prohibicion-total-del-aborto-en-nicaragua 45 En Chile el aborto terapéutico fue permitido por el Código de Salud entre 1931 y 1989; en este período toda mujer cuya vida estuviese en peligro podía solicitar un aborto si contaba con la aprobación de dos médicos. En 1989 la dictadura militar, como una más de sus intervenciones, elimina la excepción del aborto terapéutico. Actualmente, la legislación contra el aborto se encuentra en el Código Penal, Art. 342 A y 245, bajo el título de “Crímenes y delitos contra el Orden Familiar y la Moralidad Pública”, caracterizándose como una de las más restrictivas del mundo. Se castiga al que practica el aborto como a la mujer que consiente en ello. 46 UN. World Abortion policies, ibídem 44

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La principal conclusión del gráfico 11 es, no solamente que la mayoría del mundo tiene legislación mucho más permisiva para los abortos, sino que ésta va modificándose en el tiempo hacia normativa más benigna. El resto de la región también lo tiene penalizado, aunque contempla diversas causales de exhibición de pena; pero el clima cultural adverso tiene por consecuencia que ni siquiera la mayoría de estos abortos no punibles se realice adecuadamente en tiempo y forma. Su consecuencia es, entre otros asuntos, una alta tasa de muerte por gestación o mortalidad materna porque las mujeres recurren a abortos clandestinos e inseguros47. Los grupos fundamentalistas y, en algunos países, los medios de comunicación, continúan su lucha antiderechos centrados en este tema en particular; pero también abordan otros temas, como algunos métodos anticonceptivos, la educación sexual y las formas de familia48, así como el derecho de las personas a elegir sus opciones sexuales y la autopercepción de su identidad sexual. El Instituto Guttmacher, utilizando cifras de la OMS y otras investigaciones, afirma: “Casi la mitad de todos los abortos en el mundo son inseguros; y casi todos los abortos inseguros (98%) ocurren en países en desarrollo. En el mundo en desarrollo, 56% de todos los abortos son inseguros, en comparación con solamente 6% en el mundo desarrollado.”49 50 Como resultado de este hecho, la región enfrenta un problema serio de salud que amenaza la vida de las mujeres, pone en riesgo su salud reproductiva y emocional, e impone una severa presión a sistemas de salud y hospitales ya sobrecargados. La clandestinidad, cuya principal causa es la ilegalidad, tiene por consecuencia que se sigan realizando cada año, en todo el mundo, alrededor de diecinueve millones de abortos en condiciones inaceptables desde el punto de vista médico. Muchos de ellos terminan en lesiones graves o la muerte de la madre. Unas sesenta y ocho mil mujeres mueren cada año por esta causa en el mundo, mientras que uno de cada diez embarazos terminará en un aborto realizado en malas condiciones, la mayoría de los cuales se practican en Asia, África y América Latina. La media mundial es de 29 por cada 1000 mujeres y la latinoamericana, de 31 por 1000.51 52

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Recordemos que la mayoría de países de la región tiene penalizado el aborto por voluntad de la gestante (se encuentra incluido como crimen en sus respectivos códigos penales); salvo Cuba, Puerto Rico, Uruguay y México D.F., que tienen legislación que lo permite (han legalizado la interrupción voluntaria del embarazo). Sin embargo, la mayoría de los países de la región LAC tiene causales que exceptúan de la pena a la gestante y a quien lo practica, en general con ciertos condicionamientos que lo traducen en no punible. Su discurso afirma no solamente la vida desde la concepción, sino que la educación sexual adoptada por muchos estados es pornográfica; y que existe un solo tipo de familia compuesto por hombre y mujer, unidos hasta la muerte natural. Uno de estos grupos leyó públicamente este documento en la 43 AG OEA (Guatemala junio 2013) violando los procedimientos establecidos y también los acuerdos de DDHH del sistema interamericano. Guttmacher Institute, En Resumen.Hechos sobre el aborto en América Latina y el Caribe. New York-Washington, Enero 2012.Pág. 1. www.gutmacher.org. Disponible en español en http://www.despenalizacion.org.ar/pdf/Evidencia/Estadistica/Guttmacher2012AL.pdf Fuentes utilizadas en este estudio: Mondragón y Kalb M et al., Patient characteristics and service trends following abortion legalization in Mexico City, 2007-10, Studies in Familiy Planning, 2011, 42(3):159-166. 2. Prada E et al., Induced abortion in Colombia: new estimates and change between 1989 and 2008, International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 2011, 37(3):114-124. 3. World Heatlh Organization (WHO), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2008, sixth ed., Geneva: WHO, 2011. En Cuba, se practican 20,9 abortos por cada 1000 mujeres en edad reproductiva; en México, 33 por cada 1000 mujeres; Chile 50 por cada 1000 mujeres. En Brasil, el ministro de Salud, estimó en 1.040.000 los abortos clandestinos por año (1 por cada 4 embarazos). En Argentina en 2007, el entonces Ministro los estimó en 500.000 por año (nacen 750000 niños, lo que es casi 1 por cada nacimiento). Comparando las situaciones de aquellos países donde el aborto está permitido, en Alemania, Bélgica, Holanda y Suiza, todos países donde la interrupción es legal y tienen amplios programas de SSR –incluyendo provisión de MAC y educación sexual–, tienen tasas de 10 abortos por cada mil mujeres entre 15 y 44 años. Recordemos que el aborto es un procedimiento médico considerado legal en el 97 por ciento de los países del mundo, donde está permitido si se da alguna de las siguientes circunstancias: cuando, de continuar con el embarazo, la vida de la mujer corre grave peligro, o se pone en riesgo su salud física o psicológica; cuando existe una elevada probabilidad de lesiones en el feto; en casos de violación o incesto; por motivos económicos o sociales; sin ninguna restricción en cuanto al motivo. La tendencia mundial ha sido ampliar las circunstancias en las que pueden practicarse legalmente tales abortos. A la hora de legislar y desarrollar e implantar políticas sobre el aborto, todos los países deben guiarse por la definición de “salud” del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial dela Salud: “Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” Amnistía Internacional. “La Prohibición Total del Aborto en Nicaragua.” Pág. 6. http://www. amnesty.org/es/stay-informed/publications/books/prohibicion-total-del-aborto-en-nicaragua

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En cuanto a la evolución en el decenio bajo estudio, el mismo informe señala que el número estimado de abortos que ocurren anualmente en América Latina “aumentó ligeramente entre 2003 y 2008, de 4.1 millones a 4.4 millones. La tasa anual de aborto se mantuvo estable entre 2003 y 2008, permaneciendo en 31 - 32 abortos por 1.000 mujeres en edades de 15 - 44 años; [… De ellos] el 95% fueron inseguros. En 2008, la tasa anual estimada de aborto inseguro para la región en su conjunto fue de 31 abortos por cada 1,000 mujeres en edades de 15 - 44 años; la tasa de procedimientos seguros fue menos de dos por 1,000. La tasa de aborto seguro refleja el pequeño número de abortos que ocurrieron en Colombia y la Ciudad de México como resultado de cambios en las leyes de aborto en esos países. El aborto con medicamentos, usualmente basado en misoprostol obtenido de una variedad de fuentes53, es cada vez más común en toda la región y ha aumentado la seguridad de los procedimientos clandestinos. El uso de este método es particularmente común en Brasil, Colombia, Ecuador, México, Perú y la República Dominicana”.54 Esto es así a pesar de que en la mayoría de los países de la región el misoprostol es de venta prohibida o restringida (en general existe un mercado negro) y no siempre está disponible para uso obstétrico, sino asociado a otros medicamentos que tienen otras indicaciones médicas. En algunos países, como Brasil, existe un debate sobre criminalizar la información sobre su uso (en otros países, como Argentina, esta información se brinda a través de una línea telefónica)55.



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En la mayoría de la región el misoprostol no se vende como monodroga, a pesar de que se utiliza habitualmente en obstetricia. La mifepristona, droga que combinada con misoprostol aceleraría el aborto, es ilegal en la mayoría de los países. Guttmacher Institute. En resumen… op cit. Línea “Más Información, menos riesgos”. Tiene también una sesión en las redes sociales (Facebook).

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Abortos por 1,000 mujeres de 15-44 años de edad

GRÁFICO 12 Tasas de aborto en América Latina y el Caribe

América Latina & el Caribe

Caribe

América Central

América del Sur

Fuente: Guttmacher Institute, En Resumen.Hechos sobre el aborto en América Latina y el Caribe. New York-Washington,Enero 2012. Pág. 1. www.gutmacher.org.

Continúa el Instituto Guttmacher, “Las mujeres en desventaja recurren a métodos inseguros y a proveedores inadecuadamente capacitados. Se estima que un 10 - 20% del total de mujeres que tienen abortos necesitan, pero no reciben, atención médica por complicaciones. Los servicios de atención post-aborto en la región en general son de mala calidad. Algunas de las dificultades comunes incluyen el acceso inadecuado, los retrasos en el tratamiento, el uso de métodos inapropiados y actitudes prejuiciosas por parte del personal de las clínicas y los hospitales. El 95% restante de las mujeres en edad reproductiva en la región vive en países en donde la ley de aborto es altamente restrictiva”56.

4.2 Legislación vigente en la región a nivel nacional Recordemos que la legislación tiene un doble efecto. Por un lado, moviliza la formidable maquinaria judicial del Estado; pero, por otro, construye subjetividad en mujeres que abortan con culpa por violar la ley y en el personal de salud que se refugia en los pliegues de leyes inhumanas. Esto conlleva riesgos en su salud sexual y reproductivas; las mujeres se someten a redes no siempre seguras para tener acceso, por ejemplo, al misoprostol, siendo como siempre las más perjudicadas aquellas en situación de pobreza, pertenecientes a etnias no blancas o las más jóvenes.

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Guttmacher, ibidem

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

A pesar de algunos avances, América Latina y parte del Caribe es una de las regiones con leyes más restrictivas sobre aborto. Además, va a contramano de la tendencia mundial, que en los últimos treinta años ha marcado una liberalización progresiva57. Respecto del aborto no punible o la despenalización parcial por causales, la mayoría de nuestros países de América Latina y el Caribe contemplan el aborto no punible por motivos de salud o riesgo de vida de la gestante; a la que se agrega en muchos casos violación y malformación fetal incompatible con la vida. Sin embargo, cinco países lo tienen totalmente penalizado, sin causales de excepción a la pena (de un total de treinta y cuatro en la región): Chile58 (en América del Sur); El Salvador, Honduras, Nicaragua (en América Central); República Dominicana59 (en el Caribe)60.Pero también existen recomendaciones a nivel internacional y regional que reclama se respeten o amplíen las causales de no punibilidad. Por ejemplo, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, CIDH, en una Audiencia Temática Regional sobre Derechos Reproductivos de las Mujeres de América Latina y el Caribe, declaró explícitamente que la prohibición del aborto terapéutico “atenta contra la vida, la integridad física y psicológica de las mujeres”.61 En general y en cuanto al decenio en estudio, puede constatarse que esta legislación restrictiva ya estaba vigente en el decenio anterior y se ha mantenido más o menos igual; aunque algunos países hayan retrocedido, como Nicaragua, y otros avanzado, como Uruguay y México (y más parcialmente, Colombia y Argentina). En la segunda parte, se podrá observar las variaciones con mayor detalle. Los pocos avances en el decenio se registraron en Uruguay, dónde, con mayor envergadura, se legalizó el aborto por voluntad de la mujer en todo el territorio del país, aunque con algunas cláusulas que lo condicionan; y en México D.F., que a pesar de ser más liberal sólo alcanzó la ciudad autónoma, mientras que dieciséis entidades federativas (estados) de ese país retrocedieron eliminando diferentes causales. Finalmente, en Chile, por decisión de su presidente, Michelle Bachelet (primer gobierno), el personal de los hospitales públicos no puede denunciar a las mujeres que hayan abortado ni negarles su ayuda.



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El Aborto en el mundo. Una versión parcial, nos dice: “A mediados de 1982 el 10% de la población mundial vivía en países donde la práctica del aborto estaba prohibida, en todas sus circunstancias y otro 18% de la misma, habitaba en aquellos países en los que estaba permitido solamente para salvar la vida de la mujer. La mayor parte de los países latinoamericanos, la mayor parte de los africanos, casi todos los países musulmanes de Asia y cinco de los europeos (Bélgica, Irlanda, Malta, Portugal y España) pertenecían a estas dos categorías. Pero un 8% más habitaba en lugares donde se permitía el aborto sobre bases médicas amplias, y el 64 % restante de la población mundial estaba gobernado por leyes que, o permitían el aborto por razones sociales amplias, como la soltería de la madre y problemas económicos (por ejemplo India, Japón, Reino Unido, República Federal Alemana y la mayoría de los estados socialistas de Europa Oriental} o lo permitían por petición propia, por lo general dentro del primer trimestre. Es de señalar que durante los últimos 15 años, las leyes referentes al aborto se han liberalizado en muchos países, como Portugal, España, Italia”. http://www.abortos.com/algunas_aborto.htm También vemos países musulmanes con importantes avances en materia de aborto y anticoncepción como Irán y Bangladesh. En Turquía, Túnez y países musulmanes como Albania, Azerbaiyán, Kirguistán, Tayikistán, Turkmenistán y Uzbekistán, (entre otros) el aborto está completamente despenalizado. Durante el año 2012 el Senado chileno rechazó tres proyectos de ley que buscaban reponer el aborto terapéutico, suprimido en 1989, en los últimos días de la dictadura de Augusto Pinochet (1973-1990). Bolivia incluye violación, rapto no seguido de matrimonio, incesto o cuando la vida de la mujer está en peligro, aunque en todos los casos hace falta una autorización judicial. A la fecha de cierre del presente estudio, el 26 de junio 2013,sigue vigente el Artículo 37, de la Constitución Nacional de República Dominicana, que relaciona el aborto con la pena de muerte. Sin embargo, se informa al mismo tiempo que en el país sigue el debate sobre el aborto en el Congreso y es posible que exista una media sanción (Cámara de Diputados) para despenalizar el aborto terapéutico. En Haití, aunque las leyes sobre aborto no permiten expresamente el aborto para salvar la vida de la mujer, los principios generales de su legislación penal permite el aborto por razón de extrema necesidad. Fuente: el World Abortion Policies 2013. http://www. un.org/en/development/desa/population/publications/policy/world-abortion-policies-2013.shtml http://www.reddesalud.org/actualidad/act1_int.php?id=243

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

TABLA 1 Legislación actual en América Latina y el Caribe Diciembre 2012 (Clasificación en 6 categorías, según causales que permiten legalmente el aborto) Razón (*)

País o territorio

Prohibido totalmente o sin excepción legal explícita (ni para salvar la vida de la mujer)

Chile, El Salvador, Honduras, Nicaragua, República Dominicana.

Para salvar la vida de la mujer

Antigua y Barbuda, Brasil (a, d), Dominica, Guatemala, Haití, México (a, d, g, i), Panamá (a, d, f), Paraguay, Surinam, Venezuela

Para salvar la vida y preservar la salud de la mujer(**)

Argentina (b), Bahamas, Bolivia, (a, c), Costa Rica, Ecuador (a), Granada, Perú.

Para preservar la salud mental (más las anteriores)

Colombia (a, c, d), Jamaica (f), San Cristóbal y Nieves, Santa Lucía (a, c), Trinidad y Tobago

Razones socioeconómicas (más las anteriores)

Barbados (a, c, d, f), Belice (d), San Vicente y las Granadinas (a, c, d)

Sin restricción de causales

Cuba (f), Puerto Rico, Uruguay (h). (México D.F.)

Nota1: Algunos países también permiten el aborto en casos de (a) violación, (b) Código penal: violación de una mujer mentalmente discapacitada; (c) incesto o (d) malformación fetal. Algunos países restringen el aborto al requerir (e) autorización del esposo o (f) autorización de los padres (g) autorización en el sistema de salud. (h) En Uruguay no es una autorización, pero debe hacer una entrevista con un equipo multidisciplinario. En México (i) las causales de aborto no punible se determinan a nivel de los estados y la clasificación legal presentada refleja la situación para la mayoría de las mujeres. Sin embargo, lo ha legalizado por completo en D. F. Nota2: Argentina, Brasil y Colombia han ampliado o incluido causales por fallo de Corte Suprema de Justicia de la Nación, Supremo Tribunal Federal y Tribunal Constitucional, respectivamente. En los tres casos, sectores conservadores cuestionan que esta medida sea vigente, dado que no tiene respaldo legal parlamentario. Ver más detalles en el capítulo siguiente. (*)

Incluye países con leyes que se refieren simplemente a causales de “salud” o “terapéuticas”, las cuales a veces pueden interpretarse más ampliamente que la salud física. (**) Los países que permiten el aborto por razones socioeconómicas o sin restricción en cuanto a razón, tienen límites gestacionales (generalmente el primer trimestre); el aborto puede ser permitido después de esta edad gestacional, pero solamente bajo condiciones prescritas. Fuente: Guttmacher institute, (2011) “En Resumen. Hechos sobre el aborto en América Latina y el Caribe”. New York-Washington, Enero 2012. Pág 1. www.gutmacher.org. http://www.despenalizacion.org.ar/pdf/Evidencia/Estadistica/Guttmacher2012-AL.pdf. Modificado por sistematización propia por cambios ocurridos posteriormente a la elaboración del Informe (2011), con fuentes: World Abortion Politices http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/ pdf/policy/WorldAbortionPolicies2013/WorldAbortionPolicies2013_WallChart.pdfy algunas aclaraciones propias en temas puntuales.

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Otra forma de sistematizar la información acerca de la legislación sobre aborto puede encontrarse en el cuadro 24 en los anexos y cuadros finales, cuya fuente es la publicación World Abortion Policies de Naciones Unidas, www.unpopulation.org. Como conclusión, debemos señalar una vez más que la enorme mayoría de los abortos realizados en la región son inseguros, que según UNFPA pueden definirse como sigue (tomando una definición establecida por la Organización Mundial de la Salud,1992): Un aborto realizado en malas condiciones es “un procedimiento para poner fin a un embarazo no deseado a cargo de una persona que carece de las aptitudes prácticas necesarias o en un entorno que no satisface los estándares médicos mínimos, o ambas cosas”62. En definitiva, mientras en muchos países las organizaciones y grupos de mujeres se movilizan de manera organizada y sistemática, grupos conservadores siguen obstaculizando los avances; los medios masivos de comunicación difunden tanto demandas como críticas y la mayoría de la dirigencia política mira hacia otro lado. Entretanto, como se sabe, siguen muriendo mujeres, siendo las más expuestas las pobres, jóvenes, con bajo nivel educativo, pertenecientes a etnias y razas discriminadas o en condiciones vulnerables como la migración, el refugio o la discapacidad.

43 UNFPA. Informe sobre la Población Mundial 2012. Si a la opción, no al azar. Planificación de la familia, Derechos Humanos y Desarrollo. UNFPA, New York, NY 10158 ©UNFPA 2012 www.unfpa.org. EE.UU. ISBN: 978-1-61800-011-8

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Segunda Parte

Análisis de las tendencias A continuación se presenta el resultado del análisis de los datos recolectados mediante las entrevistas a nuestras informantes clave. El cuestionario planteó un conjunto de temas que en esta ocasión se recogen de manera regional. En la tercera parte, los anexos y cuadros finales se detalla el estado de la salud sexual y reproductiva en cada país. Los temas que dan lugar a las siete secciones de esta parte del balance son aquellos que ofrecimos en la introducción: -

Legislación

-

Existencia efectiva de prestaciones en SSR a nivel nacional, público y gratuito

-

Calidad de la atención brindada y sus obstáculos

-

Situación del aborto

-

Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la SSR

-

Mecanismos de recepción de quejas y rendición de cuentas

-

Otros temas pendientes

Como se ve, se ha considerado para la Implementación efectiva, tanto la existencia como la calidad de los servicios, dado que en el análisis ambos temas se encuentran íntimamente vinculados.

Sección I Legislación vigente I.1. Legislación que protege los derechos sexuales y reproductivos en los países estudiados De manera general, podemos afirmar que la mayoría de los países bajo estudio ha promulgado, en la década estudiada, normativa formal que protege el derecho a la salud sexual y reproductiva (de manera amplia, a través de respaldar los DDHH en general, o específicamente los DSR) o han incorporado este derecho a sus constituciones nacionales. Si bien es una amplia gama de contenido y concepciones63 debido a que

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Los que sí promulgaron algún tipo de normativa de protección a los DSR en el período 2003-2012 son: Argentina, Brasil, Colombia, Guatemala, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Uruguay.

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realizaron reformas constitucionales en el período considerado64, es necesario acotar que también hubo reformas constitucionales vulneratorias de los DSR. A esto hay que añadir la normativa promulgada en la década anterior, que también es importante como efecto inmediato de la Conferencia de El Cairo. Bolivia y México nombran explícitamente los DSR; también Brasil aunque no con esa expresión. Las constituciones de Guatemala y Panamá, aluden al cuidado de la salud y lo vinculan a derechos básicos como el derecho a maternidad y paternidad responsable; a la salud, la vida, la dignidad (Argentina, Perú). En cuanto al resto de la normativa, no todas son leyes nacionales; encontramos también decretos, acuerdos o articulados dentro de leyes más generales (por ejemplo, dentro de leyes sobre salud en general). De hecho, los que han legislado son todos menos El Salvador; al igual que este país, tampoco han legislado aquellos países que tenían normativa de años anteriores, como Brasil, Panamá, Perú y México. Sin embargo, algunas de estas normas son declarativas y no siempre están acompañadas por leyes o políticas que crean servicios o modalidades de atención. Esto es una novedad del período estudiado y quizás podamos esperar mayores avances en el futuro, aunque por otro lado ha aparecido la amenaza contraria, ya que en ocho países de la región existen disposiciones constitucionales que protegen la vida desde el momento de la concepción o establecen el Día del Nonato: en la región en general, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Paraguay65, República Dominicana y Venezuela, a lo que hay que añadir muchas Entidades Federativas (Estados) mexicanos, que retrocedieron en esta normativa después de la aprobación del aborto en el D.F.66. (Ver detalle en los cuadros finales del balance).

I.2. Legislación que genere servicios de atención en salud sexual y reproductiva Analizando un punto de vista más operativo, no todos tienen normativa de alto nivel capaz de crear programas que brinden servicios accesibles, de buena calidad, con perspectiva de género y gratuitos (que son las condiciones que en general el movimiento feminista y de mujeres siempre ha exigido) como condición para reconocer que efectivamente se garantizan los derechos sexuales y reproductivos. Esto se correlaciona, como veremos un poco más adelante, con las fallas en su implementación concreta. Es decir, encontramos avances legislativos notables a nivel formal; pero que no siempre se correlacionan con una efectiva atención.

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Según Nolte, en América Latina (18 países) “… hubo un total de 326 reformas constitucionales parciales (amendments) entre 1978 y 2009. Asimismo, fueron promulgadas 16 nuevas constituciones (…). Algunas de las reformas constitucionales han sido muy limitadas respecto a su volumen (número de artículos reformados) y contendido. Otras reformas han sido muy profundas y amplias, sin la necesidad de promulgar una nueva constitución. Por ejemplo, la constitución chilena en 2005 ha sido revisada de una manera fundamental borrando los últimos elementos autoritarios.” Ver: Nolte, Detlef.Reformas Constitucionales en América Latina en Perspectiva Comparada: La Influencia de Factores Institucionales. [email protected]. Disponible en: http://www.cide.edu/programas/SE_PyG_2011-03_Nolte_Reformas_constitucionales.pdf (pag 2). Este país establece “el derecho a la vida, en general, desde la concepción…” y en consonancia con el Pacto de San José de Costa Rica se entiende que no sería obstáculo para despenalizar el aborto. Esta cláusula limita no solamente la legislación de no puniblidad por causales, sino el avance hacia la despenalización del aborto y otros temas conexos, como la fertilización asistida, limitaciones para la distribución o indicación de determinados métodos anticonceptivos, y la muerte digna.

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Reconociendo que la normativa ha avanzado, debemos preguntarnos cuáles son los obstáculos para que la misma se refleje en acciones concretas y en atención adecuada a las mujeres. Respecto de la normativa que crea o respalda servicios concretos en SSR, once de los trece países estudiados han promulgado normativa de distinto nivel; las excepciones son El Salvador y Guatemala, cuya normativa es muy precaria. Muchos de ellos. Muchos de ellos lo hicieron creando diversos componentes y servicios para atención a la SSR, la mayoría por leyes nacionales, o leyes de adhesión a convenciones internacionales, o al menos decretos supremos o parlamentarios. Además, en el decenio considerado, muchos han promulgado leyes o disposiciones específicas (acuerdos, resoluciones ministeriales) en temas puntuales de SSR (por ejemplo, la anticoncepción quirúrgica, ACQ y la anticoncepción hormonal de emergencia, AHE, etc.), lo que en ocasiones genera cierta dispersión de normas. Son menos los países que han creado un programa integral de atención de SSR por ley o decreto: Argentina, Colombia, Guatemala, Paraguay y Uruguay. El Salvador, por ejemplo, incluye atención materno infantil (pero no de la SSR) en el Código de Salud67 y Perú lo sustenta en una normativa del Ministerio de Salud (ver anexos). Es decir, vemos que este tema no ha sido mayoritariamente respaldado con leyes nacionales, sino con decretos, acuerdos, resoluciones, normativa del poder ejecutivo (incluidos los ministerios) en carácter de política pública, protocolos o guías técnicas, lo que – reiteradamente– las hace más frágiles y, sobre todo, más vulnerables a los cambios de gestión gubernamental. Además, en algunos casos (como Paraguay) la gran cantidad de normativa de menor nivel regulando algunas de estas prácticas fragmenta la ejecución y, en la práctica, genera confusión tanto en prestadores y prestadoras como en usuarios y usuarias. Honduras es el único país bajo estudio que no ha promulgado ningún tipo de normativa en este sentido. Es decir, a la hora del efectivo funcionamiento de servicios y modalidades de atención, la normativa también falla. Una de las causas es que los servicios exigen presupuesto, mientras las declaraciones no tienen costo (al menos, material). Debemos recordar que el derecho a la salud es parte de los derechos económicos, sociales y culturales, DESC68. A esto hay que sumar la cuestión de cómo varía esta normativa en los países federales (Argentina, Brasil, México) de nuestra región, a nivel descentralizado que tiene a su cargo el cuidado de la salud. Sobre aspectos puntuales, tenemos normativa sobre AHE: por ley en Argentina, Brasil y Uruguay; en Perú por sentencia del Tribunal Constitucional; y en Colombia por una resolución. En ACQ lo hicieron por ley nacional Argentina y Uruguay; Brasil la incluyó en la Ley de Planificación Familiar; por decreto la contempla Guatemala; por resolución ministerial, Perú. El resto de los países la ha regulado con resoluciones, acuerdos o protocolos de atención/guías técnicas, acuerdos ministeriales o similares. Bolivia no tiene normativa en este aspecto. Un tema muy grave es que Honduras la proscribe por acuerdo Ministerial de prohibición de la promoción, comercialización y

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El Salvador cuenta con una Unidad de Atención Integral e Integrada a la Salud Sexual y Reproductiva que funciona dentro de la Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria del Ministerio de Salud. Derechos económicos, sociales y culturales son parte de los DDHH fundamentales y, por lo tanto, inalienables y exigibles. Sin embargo, una interpretación restrictiva de los mismos suele aceptar que se implementan “siempre que las condiciones lo permitan”.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

uso de la anticoncepción de emergencia (Nª Acuerdo 2744, octubre de 2009)69, lo que viola flagrantemente los derechos humanos básicos. Otro aspecto importante de la salud sexual y reproductiva es la atención adecuada del parto (que ha derivado en la expresión “parto humanizado”). Varios de los países bajo estudio han regulado la atención del parto en el decenio bajo estudio. Solamente Argentina tiene una ley específica y Uruguay lo ha contemplado en su ley general de atención de SSR. La ley de Argentina (Nª 25929 del 2004, específica sobre el tema) es muy interesante porque cambia el paradigma de la situación, colocando a la mujer en la posición de protagonista con derecho a decidir quién la acompañará durante el proceso y en la sala de partos, qué prácticas podrán hacerle y cuáles no, si autoriza o no a ser incluida en protocolos de investigación, y tomar decisiones sobre todos los aspectos del parto. Uruguay tiene incluido el derecho al parto humanizado en su Ley Nº 18.426 de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva (2008). Guatemala lo ha regulado por Decreto-ley 32/10 sobre Maternidad Saludable (2010). Brasil, Honduras, Panamá y Paraguay lo han regulado por acuerdos o protocolos (normas técnicas). Sin embargo, tanto en Argentina como en otros países, como Guatemala incluso, se aplica poco o nada. La principal resistencia se ubica en el personal de salud, en particular los médicos y médicas (el tema se retoma en la siguiente sección). También hay obstáculos para la inclusión de comadronas no médicas en el sistema de salud. Como colofón, el momento del parto sigue siendo una situación en la que las mujeres deben someterse a la autoridad patriarcal del equipo de salud, sus decisiones, preferencias y prioridades.

I.3. Prohibición de discriminación o malos tratos en la atención de salud sexual y reproductiva Varios países legislaron (la mayoría en el período estudiado) prohibiendo la discriminación en la atención de SSR, incluyendo a prestaciones contra el VIH-sida. Por ley, Argentina, Bolivia, México, Panamá, Perú, República Dominicana, Uruguay; mientras que Brasil y Paraguay lo han incluido en sus Constituciones. Por decreto parlamentario, Guatemala, y por resolución o acuerdo ejecutivo, Colombia y El Salvador. El único país que no tiene normativa en este sentido es Honduras. Pero cabe resaltar que todos sí han previsto acciones para prevenir, atender y brindar medicamentos a las personas con VIH-sida, la mayoría por ley nacional: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Panamá, Perú, República Dominicana y Uruguay;70 por decreto reglamentario de ley, El Salvador; por normativa de menor nivel, Guatemala y Honduras. También la mayor parte de los países ha legislado contra la coerción, esterilización forzada, matrimonio forzado, etc., en muchos casos dentro de leyes más generales. Bolivia, República Dominicana y Uruguay parecen ser la excepción aquí, pero quizás esta orientación se desprenda de su corpus legislativo general. 69



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Organizaciones feministas, de mujeres, entre ellas CLADEM Honduras, han hecho presentaciones apelando este acuerdo y por el momento se está siguiendo la vía administrativa, pero no se descarta que se llegue a un litigio internacional pasando previamente por las instancias judiciales nacionales. Aquí podemos ver la huella de las campañas y agencias internacionales, que en el tema de HIV-sida fueron más fuertes y consistentes que en otros temas.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Un tema de relevancia es la atención “humanizada” del post-aborto. Como sabemos, se trata de situaciones en las que la mujer concurre al hospital sea con un aborto en curso, sea con hemorragias post-aborto. El único país que lo tiene regulado por ley (dentro de una general sobre el derecho a la salud) es Uruguay; Panamá, por un decreto (que incluye los problemas de salud “de notificación obligatoria”, lo cual parece estar incluyendo un nivel de control policial). Argentina, Brasil, Honduras, Paraguay y Perú tienen acuerdos ministeriales; el resto, simplemente, no tiene normativa al respecto, a pesar de saber que es necesario regular los frecuentes malos tratos a lo que suele someterse a las mujeres.

I.4. Educación sexual71 En cuanto a la educación sexual en las escuelas, vemos que aproximadamente la mitad de los países ha promulgado leyes en este sentido (Argentina, Colombia, El Salvador, Honduras, México y Uruguay), aunque en algunos casos son artículos dentro de leyes más generales. El resto de países tiene normativa de menor nivel (resoluciones, programas), como Brasil, Guatemala, Paraguay, Perú y República Dominicana. Panamá resalta en este panorama, ya que todavía no se registran avances en este sentido72. Pero, como en otros temas, el problema central será cuando llegué el momento de su implementación, como se expone en la siguiente sección sobre existencia efectiva de prestaciones en SSR.

I.5. Fertilización asistida La fertilización asistida y su inclusión en servicios públicos y gratuitos, es muy reciente. Existen algunos acuerdos ministeriales, como, por ejemplo, los de Brasil y Honduras. Argentina ha sido el primer país en América Latina en promulgar una Ley Nacional de Fertilización Humana Asistida con prestaciones gratuitas, incluso para personas no residentes en el país, pero que para el presente balance queda fuera del período examinado (5 junio de 2013)73.



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Si bien reconocemos que el término “educación sexual” no es adecuado (ya que la educación no puede ser sexual), y que está siendo reemplazado por “educación integral en sexualidad”, hemos preferido mantenerlo en la mayoría de las oportunidades en las que se habla del tema en cada país, porque en general se informa que las Incipientes) acciones que se están implementando en los países todavía no suelen ser integrales. 03/07/2011.- Un estudio que realizó la Coalición Mesoamericana por una Educación Integral en Sexualidad arrojó que Panamá no avanzó en materia de educación sexual preventiva. Ello a pesar de que en la Asamblea Nacional se discute un proyecto de ley para implementar la educación sexual desde la escuela primaria, propuesta que ha causado polémica entre algunos grupos defensores de los derechos humanos y organizaciones religiosas. http://www.observatoriocentroamericanovih.org/index.php?option=com_ content&view=article&id=104:panama-sin-avances-en-la-educación-sexual&catid=77&Itemid=466 La Ley 26.862 entiende como reproducción médicamente asistida a los “procedimientos y técnicas realizados con asistencia médica para la consecución de un embarazo. Quedan comprendidas las técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones. Podrán incluirse nuevos procedimientos y técnicas desarrollados mediante avances técnicocientíficos, cuando sean autorizados por la autoridad de aplicación”. Su autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud de la Nación y crea un registro único en el que deben estar inscriptos todos aquellos establecimientos sanitarios habilitados para realizar estos procedimientos. Tienen derecho a acceder a los procedimientos toda persona mayor de edad que haya explicitado su consentimiento. Este consentimiento es revocable hasta antes de producirse la implantación del embrión en la mujer. Deberán proveer esta cobertura tanto el sistema público de salud, las obras sociales sindicales y las empresas de medicina prepaga.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

I.6. Síntesis sobre legislación Hasta aquí el panorama de la legislación en temas de SSR, ya que el aborto (tanto inducido como el tratamiento del aborto espontáneo) lo abordaremos de manera específica en la cuarta sección, debido a la gran importancia que reviste para el movimiento de mujeres de la región. En suma, podemos señalar que existe una gran producción de normativa en el período estudiado, con una alta heterogeneidad en el tipo de normas aprobadas, en la amplitud de cobertura de la población, en los temas abordados o regulados, en la gratuidad o no de distintos aspectos de los servicios. Revisando dificultades específicas, podemos señalar que la heterogeneidad se agrava al interior de aquellos países con organización política federal, tal como señalamos que ocurre en Argentina, Brasil y México. En estos países, aunque con algunos matices, tanto la normativa jurídica como las políticas públicas en salud son elaboradas y ejecutadas en los distritos descentralizados (pues los organismos de nivel central o nacional suelen ser orientadores o rectores solamente), guardando mayor o menor fidelidad a la normativa de nivel nacional. Brasil, por ejemplo, tiene algunas diferencias con México: las leyes nacionales obligan a los estados, aunque para hacerlas valer muchas veces es necesario reforzarlas con leyes estaduales, municipales, normativas, etc. Algo semejante, con variantes, ocurre con Argentina. UNFPA y otras organizaciones reconocen hoy que la condición de federalidad determina una mayor complejidad y, en ocasiones, un obstáculo concreto para lograr ofrecer el mismo estándar de salud a todos los ciudadanos y ciudadanas de un país federal. Para mayor detalle, recomendamos revisar el acápite de análisis nacionales y los anexos en los cuales se puede encontrar la comparación consolidada de cada tema. Como síntesis y en términos generales, podemos contabilizar como avances legislativos que todos los países en estudio han aprobado leyes, decretos o resoluciones para proteger los DSR y mejorar la atención de la SSR. Muchos cuentan con normativa que respalda políticas públicas (programas, acuerdos, resoluciones que establecen las condiciones de los servicios prestados) en áreas de procreación responsable (o planificación familiar), educación sexual, atención específica de adolescentes, detección y tratamiento de VIH-sida además de cáncer génito-mamario. Se ha ampliado el abanico de métodos anticonceptivos, incluyendo la AHE y la ACQ en la mayoría de los países. Gran parte de esta normativa ha sido aprobada en el decenio bajo estudio. Como contracara, cinco países tienen cláusulas constitucionales (si bien con diferencias) para proteger la vida del feto o el nasciturus. De ellos, dos lo tienen desde años anteriores al decenio en estudio –El Salvador (1999, art. 1) y Guatemala (1985, art. 3)– y dos en el decenio estudiado –Perú (2012, art. 2) y República Dominicana (2010, art. 37)–. Paraguay (1992, art. 4)74 es un caso especial porque su articulado específica “se protege la vida, en general, desde la concepción” en consonancia con el Pacto de San José de Costa Rica. Por su parte, dieciséis entidades federativas (estados) mexicanas retrocedieron en sus constituciones sobre el tema del aborto (eliminaron algunas causales de ANP) después de su legalización en el D.F. (2011)75.

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Paraguay la incluye con la expresión “en general”, que al igual que el Pacto de San José de Costa Rica no impediría despenalizar el aborto. Esta cláusula limita no solamente la legislación de no puniblidad por causales, sino el avance hacia la despenalización del aborto; y otros temas conexos, como la fertilización asistida, limitaciones para la distribución o indicación de determinados métodos anticonceptivos, y la muerte digna.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Comparando subregiones, resulta evidente que América Central –en particular, Honduras, El Salvador, Guatemala y Nicaragua– tienen mayores y más graves problemas en cuanto a normativa en SSR. En este grupo podemos también incluir a un país del Caribe: República Dominicana. Como veremos más adelante, esto se correlacionará con la baja calidad o la ausencia de servicios concretos y de calidad en esta área. La zona andina (Perú, Colombia) es la subregión que en segundo lugar presenta labilidad en cuanto a normativa, al igual que Paraguay. Finalmente, Argentina y Uruguay parecen tener mejor legislación, con algunas diferencias: mientras el primero ha avanzado en la protección de derechos GLTTBI, el segundo ha hecho recientemente un avance pionero en el tema del aborto por voluntad de la mujer. Brasil, por su parte, presenta un panorama heterogéneo y fragmentario: habiendo sido un país que en los años 80 hizo punta con los derechos de las mujeres, hoy enfrenta un poderoso movimiento religioso fundamentalista que desarrolla acciones sistemáticas en contra de los DSR y que ha generado retrocesos en las políticas públicas gubernamentales. Un problema particularmente perverso es la falta de difusión de las leyes. Los Estados, en general, no promueven el conocimiento de su legislación e, incluso, violan sus propias normas administrativas. Por ejemplo, una ley suele ser exigible a partir de su publicación en el boletín oficial o equivalente; pero en algunos países, por ejemplo, en Honduras, esta publicación es parcial, por lo que, al menos técnicamente, la ley o decreto no publicado no resulta totalmente operativo. Finalmente, es necesario mencionar las normas y leyes de matrimonio igualitario e identidad de género aprobadas como consecuencia de la lucha que han llevado adelante grupos LGTTBI y feministas por el reconocimiento de sus derechos y que ha logrado un cambio cultural en la región76. Argentina fue pionera en LAC y es la única ley en el mundo que reconoce este derecho (matrimonio) aún a extranjeros no residentes. Uruguay también la aprobó por ley, mientras Brasil (en el mes de mayo) por fallo judicial. En Argentina, tanto la normativa de matrimonio igualitario como la ley de identidad de género han sido avances fuertes, que se tradujeron en una baja de la violencia hacia este grupo77. Y aunque el Caribe inglés no forma parte de este estudio, celebramos que los países de esta región que tenían penalizados o poseían normas restrictivas sobre distintos aspectos la homosexualidad, hayan derogado estas leyes incompatibles con los derechos humanos básicos. Sin embargo, las dificultades continúan; por ejemplo, no se aceptan las adopciones por parte de parejas del mismo sexo, o ciertos derechos se retiran de los materiales educativos. Y es que las concepciones imperantes siguen siendo binarias y heteronormativas, sin hablar de la homofobia, lesbofobia, transfobia, etc. La cuestión de la maternidad sigue siendo un tabú cuando se piensa en mujeres lésbicas. Y también persiste la violencia hacia los grupos GLTTBI y hacia las mujeres por motivo de género, a pesar del avance legislativo.

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Holanda fue en el primer país que autorizó el matrimonio homosexual, le siguieron Bélgica, España, Canadá, Sudáfrica, Noruega, Suecia, Portugal, Argentina, Brasil, Islandia, Dinamarca, Uruguay, Nueva Zelanda y algunos Estados de EEUU y México. El Ministerio de Seguridad de Argentina informó a fines de junio de 2013 una baja del 54% en los crímenes sexuales entre esta población.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Como hemos señalado y veremos más adelante, el principal obstáculo se encuentra en las prácticas. Es decir, en la enorme brecha existente entre la normativa y la débil, distorsionada o inexistente forma de su aplicación.

Sección II Implementación efectiva de los servicios previstos por la normativa II.1. Existencia y calidad de las prestaciones78 En este apartado hemos examinado, hasta donde nos ha sido posible, la implementación efectiva de la normativa que comparamos en la sección anterior. Nuevamente constatamos que la normativa no asegura las buenas prácticas, pues existe una enorme brecha entre lo declarado y lo que realmente se aplica. Tal como señalamos previamente, en el decenio 2003 - 2012 han ocurrido cambios culturales y normativos fuertes en el tema de los derechos y la salud sexual y reproductiva. Nuestros datos informan que la normativa analizada se aplica. Sin embargo, cuando matizamos este criterio a la luz de los servicios efectivamente brindados y su calidad, aparecen falencias tan graves que en ocasiones sería lo mismo que la normativa nunca hubiera existido. En términos de dificultades para acceder a las prestaciones, nuevamente se visibiliza principalmente Honduras, donde prácticamente no existen prestaciones en SSR, y la región de América Central, donde las prestaciones son escasas, de funcionamiento irregular, e incluso de regular o mala calidad, por sobredemanda del sistema de salud en general o problemas presupuestarios. El resto de los países informa aplicarla en términos generales: sin embargo, aparece una brecha variable pero marcada entre la normativa y su relativa correspondencia con acciones concretas, eficaces y respetuosas de los derechos de las personas, en particular de las mujeres79. 78



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Los ítems contemplados para evaluar la calidad de los servicios brindados abarcaron los siguientes aspectos: accesibilidad geográfica: en zonas urbanas y rurales, para personas con discapacidad; días y horarios de atención amplios (todos los días ocho al menos horas), horarios nocturnos disponibles, privacidad de los consultorios, obtención de turnos sin demoras excesivas y tiempo de espera previo a la consulta no mayor a una hora. Respecto de la actitud del personal de salud, se relevó: capacidad de escucha, de brindar explicaciones claras y adecuadas, de respeto por la autonomía de las mujeres (acepta sus decisiones), de solicitar consentimiento informado previsto por ley para ciertas prácticas: para la atención de adolescentes que concurren sin acompañamiento adulto (catorce años y más); y buen trato por parte del personal administrativo. Respecto de la calidad de las prestaciones complementarias en anticoncepción (sólo las gratuitas), se relevó: la consejería, la realización de análisis clínicos complementarios para SSR, la provisión de medicamentos, las consultas de seguimiento por uso de MAC. Sobre la calidad de la provisión de MAC (sólo las gratuitas), se relevó: la existencia de provisión permanente de preservativos masculinos, de preservativos femeninos, de anticonceptivos orales (pastillas), de anticonceptivos inyectables, de inyectables para lactancia, de anticoncepción de emergencia (AHE/PAHE), colocación de DIU en tiempo y forma, acceso a anticoncepción quirúrgica femenina (ligadura de trompas) y a la masculina (vasectomía). Respecto a los servicios brindados a las usuarias en temas de obstetricia, (sólo las gratuitas), se relevó: la atención prenatal humanizada, la atención obstétrica básica, la atención obstétrica de emergencia, el parto humanizado (respeto por la autonomía de la mujer), la atención postnatal y anticoncepción en puerperio, el tratamiento de la infertilidad (prevención, diagnóstico, tratamiento), aborto sin riesgos dentro del marco legal, Atención post-aborto, orientación post-aborto. Respecto de la atención a grupos específicos, evaluando su adecuación a necesidades diferentes, incluyendo perspectivas interculturales, se relevó: la atención a mujeres indígenas, afro, campesinas, discapacitadas, en situación de pobreza, prestaciones en anticoncepción y obstetricia. Mujeres embarazadas de bajos recursos (existencia de protección especial tipo subsidios, etc.). Sobre políticas o servicios de protección especial, se examinó prestaciones a: embarazadas adolescentes (10-19 años), a mujeres migrantes, refugiadas o desplazadas. Finalmente, se indagó la existencia de servicios bilingües o traductores accesibles, y políticas o programas para fortalecer el servicio y conocimiento de las parteras. Recordemos que el hecho de que las prestaciones en SSR se hallen incluidas en articulados parciales dentro de normativas más generales relativas a la atención de la salud tiende a disminuir su efectividad. Otro problema es la existencia de mucha normativa dispersa de bajo nivel, como ocurre a menudo en Panamá y Paraguay, lo que disminuye la efectividad de la norma.

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Es evidente que las prestaciones están condicionadas por la fuerte inequidad existente entre los países y al interior de los mismos. En general, en todos los países, las mejores prestaciones están disponibles en el nivel urbano (ciudades medianas y grandes) y en hospitales de alta o mediana complejidad. Las salas y centros de salud suburbanos presentan falencias, mientras la población rural y las zonas con población indígena son las que más sufren la carencia o mala calidad de los servicios. Además, existe una correlación (no lineal) con el poder adquisitivo; una vez más se suele dar la paradoja de que en regiones de mejor poder adquisitivo (una población que puede acceder a servicios pagos) el Estado brinda más prestaciones que en aquellas regiones más pauperizadas. Podemos celebrar la mejora de la situación normativa de las personas con orientación no heterosexual en algunos países de la región80, pero su atención en los servicios de salud todavía se encuentra con malos tratos, ignorancia o forzamiento de sus propias visiones o perspectivas. Las mujeres lesbianas a menudo pueden ser objeto de prejuicios o rechazo del personal de salud y de torpes intentos por cambiar su orientación sexual. Las mujeres trans todavía luchan por una atención médica adecuada a sus necesidades específicas. Los servicios y el personal no pueden verlas como personas con necesidades diferentes. Esto también puede ocurrir con las personas con discapacidades, cuando no pueden comunicarse con los medios tradicionales. En general, las mujeres, como colectivo, siguen encontrando serios obstáculos para ejercer libremente su sexualidad y regular su vida reproductiva de acuerdo a sus preferencias y respetando su autonomía de decisión, porque los programas implementados no son de buena calidad, no se implementan en todo el territorio y tienen características patriarcales y autoritarias. Continúa -ahora con matices- la falta de reconocimiento del derecho de las mujeres a la autonomía sobre su cuerpo y a su capacidad de elegir, tanto los métodos anticonceptivos como las prácticas de salud a las que sean sometidas, incluso en el momento del parto. Otro núcleo de dificultad aparece en la atención a jóvenes. Aunque muchas de las leyes de la región dicen brindar atención a las personas de 14 años en adelante aunque concurran sin una persona adulta que los acompañe, esto no siempre ocurre. El personal de salud se resiste a brindarles información, entregarles MAC o realizar aquellas prácticas para las cuales las leyes los habilitan y les solicitan que vayan acompañados “de sus padres”. Como es obvio, quienes tienen más dificultades son jóvenes de sectores populares, con baja escolaridad y familias en situación de vulnerabilidad por diferentes condiciones, que son quienes más necesitan orientación, cuidado y atención de su salud; sobre todo, las niñas y las jóvenes. Esto se refleja claramente en las altas cifras de embarazo entre las adolescentes que presenta la región. También existe discriminación por etnia y por raza; en Brasil, por ejemplo, esta última condición resulta un serio factor de exclusión social.

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En algunos a través de la ampliación de derechos, como el matrimonio igualitario o el derecho a la identidad de género, en otros a través de la derogación de leyes que penalizaban la opción sexual no hetero.

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En cuanto a la atención en temas puntuales, encontramos resistencia a ciertas prestaciones. Por ejemplo, sobre determinados métodos anticonceptivos, en particular, la anticoncepción quirúrgica y la anticoncepción hormonal de emergencia, basta recordar el caso extremo de Honduras). La resistencia al dispositivo intrauterino (DIU) viene en tercer lugar. En los últimos dos casos, la resistencia toma el argumento de que son abortivos, cuando tanto la OMS como muchas organizaciones científicas afirman lo contrario81. Este argumento está presente tanto en el sistema de salud como en procesos judiciales y buscan justificar ciertos límites de las políticas de salud, tanto a nivel de información como de oferta de servicios concretos. Sobre la AHE, al parecer, en los hospitales de las ciudades de la mayoría de los países es accesible, con la excepción de Guatemala y de Honduras, país en el que está prohibida82 83 por aplicación de un acuerdo ministerial (2009)84. No siempre está disponible las 24 horas o en días no laborables. Se informa no aplicación o aplicación muy defectuosa en El Salvador y Guatemala. En cuanto a la ACQ, su aplicación efectiva depende en alto grado de visiones y disposición del personal de salud que debe prestar la práctica. En muchos casos, la barrera principal (además de la objeción de conciencia, esgrimida mucho más a menudo de lo que sería deseable)85, es la exigencia de cumplir requisitos que no suelen estar presentes en la normativa. Típicamente, suelen condicionar la práctica al número de hijos de la mujer, a la aceptación o consentimiento del cónyuge, la edad, el estado civil y otros requisitos que limitan la posibilidad de elección autónoma de la mujer. Esta situación tan condicionada (pero heterogénea por regiones y sectores, y aún por tipo de institución, dentro de cada país) motiva que no siempre sea posible evaluar con detalle en qué medida se aplica de manera efectiva. El ejemplo más claro parece ser Guatemala, que informa claramente que “el Estado no tiene cobertura en toda la república para brindar el servicio. Es aplicable en algunos servicios donde tienen disponibilidad de recursos humanos e insumos materiales, lo cual reduce significativamente el alcance de este derecho”86. Pero creemos que esta misma afirmación puede aplicarse a otros países, en particular algunos de Centro América como Honduras, Nicaragua y El Salvador. Por lo tanto, aunque la mayoría de los países bajo estudio han legislado estas prácticas en el decenio bajo estudio, su aplicación es irregular, lo que confirma que la legislación no asegura las prácticas; además, existe escasez de leyes y políticas públicas de alto

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Este debate depende de una cuestión relacionada: si se considera que existe una gestación a partir de la fecundación del óvulo, o a partir de su anidación en el útero materno. En caso de los grupos que sostienen esta última visión, consideran a los métodos que impiden la anidación como abortivos. En Honduras sigue vigente el acuerdo ministerial de prohibición de la promoción, comercialización y uso de la anticoncepción de emergencia (Acuerdo 2744 publicado en la Gaceta número 32,085 del 24 de octubre de 2009) La ministra de Salud de Honduras, Roxana Araujo, aseguró que el sector buscará la derogación de la ley que prohíbe la Píldora Anticonceptiva de Emergencia (PAE o AHE), decretada en 2009. Señaló que según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la píldora actúa sobre el embrión de manera que impide que se adhiera al útero, por lo que no es abortiva. Integrantes de la organización Pro-Vida, recriminó que la AHE o PAE induce a conductas de promiscuidad y a su utilización de manera continua. Por su parte, el Movimiento de Mujeres por la Paz “Visitación Padilla” elogió la decisión de buscar la derogación de la ley que prohíbe la PAE e indicó que en Honduras hace falta la concientización y educación sexual. Defendió el método de anticoncepción de emergencia porque puede prevenir, en su mayoría, embarazos por falta de protección o violación. Hay dos visiones sobre la objeción de conciencia: algunos la consideran un derecho de cada persona (como extensión al derecho de no ir a la guerra, contexto en el que surgió este concepto). Otros, en cambio, creemos que las creencias personales no pueden afectar el desempeño de un empleado o funcionario público en cumplimiento de la ley vigente. Un médico que acepta trabajar en un hospital, no debería poder esgrimir una excusa para dejar de cumplir la ley. De todos modos, lo que sí queda claro es que este derecho, en caso de ser considerado tal, es siempre personal y jamás institucional. La objeción de conciencia no puede ser esgrimida por todo un servicio. La prestación prevista por ley debe estar garantizada en todos los casos. Afirmación textual de la informante clave.

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nivel, ya que en su mayoría están cubiertas por normas técnicas87. Finalmente, es de señalar la casi general inexistencia de provisión de preservativos femeninos, aunque la causa no es clara. Quizás tenga que ver con el precio, sensiblemente mayor que el masculino, con que su demanda no es alta entre las usuarias (algunas lo consideran incómodo), o con prejuicios o actitudes del personal de salud. Y con una combinación de todos estos factores. Tampoco se distribuye el campo de látex odontológico que suelen utilizar las mujeres lesbianas para tener sexo seguro (contra contagio de ITS). Un momento muy susceptible al maltrato para las mujeres es cuando concurren con un aborto en curso. En algunos casos se trata de abortos espontáneos, en otros de abortos inducidos en la clandestinidad. Se trata de una emergencia médica en la que corre riesgo la salud de la mujer, por lo que debe ser atendida de manera rápida y, por supuesto, humana. Es decir, sin malos tratos ni preguntas inquisitoriales como “¿Qué te hiciste?”, “Tienes que decirme porque vas a ir presa”, “Te vas a morir” o “¿Te lo provocaste?”. El personal de salud debe proceder sin hacer preguntas que violan la intimidad y que son improcedentes e innecesarias. Sin embargo, la falta de normativa, aún de protocolos o guías técnicas suficientemente respaldadas por autoridades competentes, y los prejuicios y actitudes discriminatorias del personal de salud, hace que los malos tratos se mantengan presentes en muchos servicios de salud. Y aún en países con leyes sobre el tema (Argentina, Uruguay) o guías técnicas, protocolos o resoluciones ministeriales al respecto, como Brasil, Honduras, Panamá, Paraguay y Perú, sus lineamientos tampoco son totalmente respetados por la totalidad del personal de los centros de salud que atienden estos casos (incluido personal de enfermería y administrativo). El momento del parto es otra situación de vulnerabilidad de las mujeres. Las organizaciones de mujeres, feministas y también algunos grupos partidarios del parto “natural” o contrarios a la excesiva intervención del sistema médico en detrimento de la autonomía de las mujeres parturientas (comúnmente llamado “medicalización”) han insistido en muchas ocasiones en que la atención obstétrica es autoritaria, biologista, prepotente y sin prestar la debida atención a deseos y preferencias de las parturientas. La expresión más grave de esto es la creciente tendencia a realizar cesáreas, cuyas cifras están muy por encima de las supuestamente imprescindibles. Muchas cesáreas son indicadas y ejecutadas por el personal de salud sin que la parturienta lo desee o autorice; o realizadas bajo presión. Como es sabido, es muy fácil asustar a una mujer en situación de parto para que no se oponga a una intervención que no desea. Basta sugerir o decir explícitamente que la vida o la salud del feto está en peligro, sin que ella tenga la menor posibilidad de constatarlo. Esta tendencia tiene varios años de desarrollo; ya en el año 2000, el Banco Interamericano de Desarrollo alertaba en un artículo: “Una epidemia de cesáreas. América Latina gasta unos 425 millones de dólares cada año en operaciones innecesarias de parto”. Este artículo afirma que: “Según una compilación de estadísticas presentada durante el Congreso Mundial de Medicina Perinatal, celebrado en abril de 1999 en Buenos Aires, entre 1993 y 1997 la tasa de cesáreas en todo Chile alcanzó un promedio de

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En Perú, se aplica por fallo del Tribunal Constitucional. Sentencia en el expediente 02005-2009-AA. Año: 2009

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40 por ciento, el nivel más alto del mundo. En Brasil, la tasa nacional llegó a más de 36 por ciento durante el mismo período. En Cuba, México, Uruguay y Argentina, el promedio fue de más de 23 por ciento. Lo curioso de estas cifras es que son significativamente más altas que las de países industrializados que gastan mucho más en salud pública que los países latinoamericanos”88. Un artículo más reciente, de la OMS89, afirma que Latinoamérica es la región donde más cesáreas se practican en el mundo, más del doble de lo recomendable para la Organización Mundial de la Salud (OMS), organización para la cual la tasa de nacimientos por cesárea no debiera exceder el 15% del total, mientras que en América Latina se sitúa en un promedio del 38%, según los datos del informe sobre el Estado Mundial de la Infancia 2012 de UNICEF90. Esto se correlaciona con una alta incidencia de malos tratos durante el parto y la aplicación de prácticas (como la cesárea) inconsultas con la parturienta, a pesar de la normativa que ya hemos señalado. Un buen ejemplo es Argentina, que con una excelente ley, mantiene las prácticas tradicionales altamente autoritarias y arbitrarias, y en donde el personal de salud es el árbitro inapelable. Otro punto de resistencia en la práctica es la implementación efectiva de los programas de “educación sexual” (o educación integral en sexualidad) en escuelas, que, como vimos más arriba, la mayoría de los países de la región tiene prevista por distinto tipo de normativa. Hemos incluido este tema, que cabalga entre el área de educación y de salud (de hecho, muchas normativas sobre salud sexual y reproductiva prevén este tema) porque está íntimamente relacionado con el área que nos preocupa. Mal podrían usuarias (y usuari@s) del sistema de salud, jóvenes o adultas, recibir servicios para atender un cuerpo de quienes lo desconocen; ni defender o reclamar derechos que ignoran les pertenecen; información que debería ser prevista por una educación integral en sexualidad en las escuelas, en todos los niveles y desde el nivel inicial, sistemática y sistémica, que pueda ser impartida de manera cotidiana y transversal, y que forme parte de las prácticas educativas corrientes en todo el ámbito escolar.

II.2. Causas de la deficiente atención efectiva Como en otras áreas de la vida social, las causas de la deficiente atención en SSR son variadas y provienen de diversas fuentes que, en ocasiones, se interrelacionan y potencian entre sí. A continuación presentamos las causas que hemos reconocido en el presente estudio:

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http://www.iadb.org/idbamerica/archive/stories/2000/esp/ago00c/c800i.htm https://www.lapatilla.com/site/2013/03/07/latinoamerica-lider-en-numero-de-cesareas/, recogiendo un cable de EFE En Brasil, el país que encabeza la clasificación mundial, el 52% de los nacimientos se realizan mediante una cesárea y en algunos hospitales privados, la tasa de estas intervenciones quirúrgicas alcanza el 100% (Investigación oficial de Maria do Carmo Leal, de la Fundación Oswaldo Cruz). En México, el segundo país latinoamericano con más cesáreas, según UNICEF, el índice es del 43%, también con mayor incidencia en el sector privado.

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En el sistema de salud se ha identificado • Una fuerte inercia, desde muchos años atrás, de concepciones autoritarias sobre la salud en general, y sobre la salud sexual y reproductiva en particular. El personal médico aparece como eje de un supuesto saber jerárquico, positivista, “objetivo” y patriarcal, que se impone a “pacientes” que con paciencia y pasivamente deben someterse y obedecer, porque no saben. • Un sesgo biologista sobre la salud91, en detrimento de concepciones más integrales que incorporan las emociones, las necesidades, visiones, perspectivas y preferencias de las usuarias, su proyecto de vida personal, la inserción familiar o comunitariacultural, a pesar de los esfuerzos de las agencias internacionales y regionales que, al contrario, afirman una visión integral. • Una actitud de tutela o dominio sobre las mujeres (persistencia de los estereotipos culturales jerárquicos por sexo/género) en detrimento del reconocimiento de su autonomía personal (sobre su cuerpo, sobre sus decisiones vitales). • Un sesgo “maternalista” sobre la capacidad reproductiva de las mujeres, que se refleja en cómo muchos programas y políticas públicas en SSR incorporan “la maternidad” o “la madre” en sus títulos y objetivos. Ser mujer sigue siendo, en buena medida, ser madre, vista como una imago “eternamente donadora” más allá de sus propias necesidades o visiones. • Una tendencia a evadir situaciones que puedan plantear a los efectores eventuales problemas profesionales o personales (por ejemplo, frente a la anticoncepción quirúrgica) a pesar de lo que establezca la legislación. En este campo puede incluirse la tendencia al uso indiscriminado de la objeción de conciencia, como veremos más adelante. • Una deficiente gestión local y falta de monitoreo a nivel central, que tiene, a su vez, entre otras causas:

• Deficiente asignación de recursos materiales y humanos



• Escasa capacitación del personal de salud (en todas las áreas, incluyendo el personal administrativo) en temas de DDHH, salud, SSR y género

En la implementación de la Educación Integral en Sexualidad: • Visiones tradicionales del sistema educativo, en las que persiste una comprensión academicista y rígida de la educación, que excluye aquellos temas considerados controversiales. El conocimiento del propio cuerpo no entra en esta concepción general de educación; la educación en sexualidad se relega a un gueto.

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A pesar de que desde la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978 la concepción de salud ha variado su paradigma, rechazando la visión biologista tradicional (iniciativa que luego se recoge en la definición de salud de la OMS), la inercia continúa. La Declaración de ALMA-ATA fue pionera en este sentido. Ver http:// www1.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

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• La rigidez y la incapacidad de contener dudas, visiones diferentes y en diversos registros de expresión (es un conocimiento predominantemente centrado en la palabra) y la posibilidad de una construcción conjunta de conocimientos no académicos. • Actitudes prejuiciosas y temores por parte de l@s docentes que deben impartirla. Esto incluye que la sexualidad, a diferencia de otros temas, atraviesa la vida personal de l@s docentes, que en muchos casos temen que sus problemas afloren (se visibilicen) en el aula. • Falta de capacitación adecuada para l@s docentes (desde el mismo sistema educativo). • Persistencia de visiones tutelares sobre niñ@s, objetos de tutela y no sujetos de derechos (en particular del derecho a conocer y cuidar su cuerpo, y a informarse sobre salud y derechos).92 No podemos dejar de mencionar, como preocupación persistente para toda la región, la continuidad y la presencia cada vez más activa y organizada de grupos conservadores contrarios a lo que hoy denominamos Derechos Sexuales y Reproductivos y a la autonomía femenina. Sosteniendo posiciones fundamentalistas93, basadas o no en cuestiones religiosas, buscan no solamente obstaculizar los avances logrados hasta el momento sino retrocederlos. Muchos grupos religiosos, católicos o evangélicos en su mayoría, están avanzando en este sentido, contando con la estructura y los recursos (tanto materiales como humanos) de sus iglesias; mientras el movimiento de mujeres y el feminista libran una lucha desigual y en algunos países parece haber perdido fuerza o capacidad de incidencia. Como novedad en este decenio, encontramos que muchos países mencionan los medios de comunicación como una de las fuerzas importantes que se oponen a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. Los Estados oscilan entre sus compromisos internacionales, regionales y nacionales con los derechos humanos por un lado y, por el otro, las presiones concretas de grupos fácticos de poder mediático, que a su vez están aliados a los sectores de mayor poder económico y político de cada país. En este panorama, los Estados y sus tres poderes que caracterizan a la región muestran una persistente tendencia a recortar los derechos de las mujeres, mientras grupos de la sociedad civil realizan incidencia y lobby directamente con la dirigencia política, porque forman parte del mismo grupo dirigencial o están unidos por lazos de parentesco. Esto puede afirmarse tanto del poder ejecutivo como del legislativo y el judicial. Otro grupo de problemas se relaciona con las dificultades económicas y presupuestarias que crónicamente enfrentan muchos de los países de la región. Dentro de ello, debe resaltarse que la salud sexual y reproductiva jamás es tomada como una prioridad 92



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Ver Convención de los Derechos del Niño Adoptada y abierta a la firma y ratificación por la Asamblea General en su resolución 44/25, de 20 de noviembre de 1989. Entrada en vigor: 2 de septiembre de 1990, (artículo 49). Sostienen, entre otros puntos, que el matrimonio sólo puede ser entre hombre y mujer hasta la muerte natural; que la educación sexual tal como se encuentra prevista en mucha normativa regional es pornográfica, y que debe educarse para el amor; y que en un embarazo, desde el momento de la concepción se debe considerar a su producto “persona humana” con derecho absoluto e irrestricto a la vida, aún a costa de la gestante.

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presupuestaria. Un vistazo a las cifras de PBI de los países de la región nos muestra cómo los países con mayores dificultades para proveer buenos servicios de SSR, son también aquellos que muestran un PBI más bajo94. En este sentido, es importante señalar que la atención de la salud no está desvinculada del modelo económico que cada país (y la región en su conjunto) implemente. La aplicación del modelo neoliberal que fue dominante en las décadas de los 80 y 90 no solamente descentralizó servicios y achicó el estado, sino que desfinanció servicios esenciales para la población, como la educación y la salud. En este esquema, podemos ver que la salud sexual y reproductiva de las mujeres ha cumplido el papel de variable de ajuste: se destina presupuesto para su personal y sus insumos “cuando se puede”. Los países más vulnerables resultaron ser aquellos de la subregión que menos protegen los DSR y los más perjudicados.

La siguiente tabla muestra el PBI per cápita de cada país a lo largo de varios años, que si bien puede resultar un indicador discutible, brinda un panorama de la heterogeneidad de ingresos en la región. Tomando el año 2011 como referencia, podemos clasificar los países en grupos de ingresos altos, medios y bajos. Así podemos clasificar a los países observados en el presente estudio utilizando como referencia el grado en que se acercan o alejan de la media de la región. Encontramos entonces países con ingreso medio: Argentina, Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana. Con ingreso ligeramente más alto: Uruguay y Panamá. Con ingreso bajo: Guatemala y El Salvador y con ingreso muy bajo: Bolivia, Honduras, Nicaragua y Paraguay.

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Aceptamos y compartimos que la medida del PBI encubre, como todos los promedios, situaciones heterogéneas al interior de los países y que afectan a sectores de la población. Pero para lo que queremos revisar, que tiene que ver con la asignación presupuestaria de los países para la atención de la SSR, creemos que resulta un indicador útil.

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TABLA 2 América Latina y el Caribe: Producto Bruto por habitante, a precios constantes de mercado (Dólares a precios constantes de 2005) Países y regiones

Antigua y Barbuda Argentina Bahamas Barbados Belice Bolivia (Estado Plurinacional de) Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Dominica Ecuador El Salvador Granada Guatemala Guyana Haití Honduras Jamaica México Nicaragua Panamá Paraguay Perú República Dominicana Saint Kitts y Nevis San Vicente y las Granadinas Santa Lucía Suriname Trinidad y Tobago Uruguay Venezuela (República Bolivariana de) América Latina y el Caribe América Latina El Caribe

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

11 398,6 4 380,4 23 680,5 13 920,9 3 936,9 1 011,1 4 645,6 7 289,0 3 291,2 4 441,1 3 400,9 5 258,7 2 977,2 2 729,3 6 023,2 2 130,5 1 803,9 447,0 1 360,7 4 180,2 7 829,1 1 125,6 4 593,5 1 476,3 2 711,9 3 368,8 10 058,1 4 957,2 5 659,6 2 603,4 11 572,0 4 904,3 5 022.7 4 751,8 4 726,7 6 785,2

11 940,2 4 739,7 24 130,3 14 447,5 3 968,2 1 037,0 4 738,5 7 613,8 3 393,8 4 621,2 3 776,2 5 246,3 3 085,0 2 814,8 6 818,7 2 146,3 1 762,8 448,6 1 414,3 4 191,2 7 987,0 1 158,7 4 837,8 1 479,4 2 863,2 3 627,7 10 908,6 5 070,4 5 497,3 2 755,9 12 150,3 5 221,4 5 444,6 4 906,9 4 881,4 6 978,7

13 391,4 5 095,5 24 378,3 15 239,1 4 064,8 1 068,0 4 873,9 7 882,4 3 567,0 4 943,4 4 227,7 5 497,0 3 171,0 2 912,3 6 536,2 2 206,6 1 848,0 452,4 1 477,2 4 288,1 8 289,9 1 191,5 5 160,3 1 521,9 3 049,9 3 957,7 11 272,1 5 451,2 5 945,9 3 034,8 13 848,1 5 424,5 5 880,0 5 118,6 5 089,9 7 468,5

14 512,8 5 488,1 24 370,3 15 464,8 4 033,6 1 098,1 5 120,1 8 163,5 3 757,0 5 250,5 4 533,5 5 847,0 3 191,4 3 010,6 6 901,3 2 288,6 1 973,2 461,4 1 537,5 4 329,2 8 465,9 1 235,9 5 687,8 1 575,2 3 284,7 4 233,0 11 435,3 5 627,5 5 970,8 3 124,2 14 430,9 5 763,9 6 287,1 5 342,1 5 314,0 7 659,4

14 359,4 5 808,5 23 461,5 15 445,4 4 095,3 1 146,8 5 335,3 8 381,1 3 833,9 5 311,2 4 721,0 6 320,6 3 344,1 3 034,7 6 948,5 2 306,3 2 008,1 459,4 1 571,0 4 276,2 8 467,7 1 256,0 6 159,7 1 645,5 3 567,5 4 394,3 11 820,1 5 702,1 6 221,1 3 188,8 14 702,5 6 158,4 6 509,6 5 491,4 5 465,0 7 676,6

12 523,9 5 807,7 22 011,5 14 836,1 4 011,6 1 166,6 5 270,7 8 216,6 3 841,9 5 179,5 4 791,0 6 300,4 3 330,2 2 925,2 6 465,8 2 262,4 2 070,8 466,6 1 507,4 4 111,6 7 867,9 1 222,3 6 293,8 1 552,7 3 562,1 4 484,9 10 866,7 5 571,5 6 163,2 3 403,2 14 204,4 6 286,5 6 199,4 5 328,2 5 303,3 7 400,5

11 415,4 6 285,3 21 760,2 14 836,4 4 039.1 1 196.1 5 619.0 8 637.9 3 939.9 5 344.7 4 906,6 6 375,4 3 391,3 2 949,8 6 439,0 2 272,2 2 157,1 435,8 1 519,3 4 034,3 8 215,1 1 244,2 6 656,3 1 726,3 3 832,9 4 769,0 10 473,4 5 413,7 6 123,7 3 617,0 14 146,9 6 823,7 6 011,0 5 583,5 5 562,4 7 356,7

10 730,5 6 784,3 21 840,8 14 870,7 4 052.1 1 239,0 5 723,9 9 073,7 4 115,8 5 492,2 5 040,3 6 364,8 3 612,7 2 976,7 6 476,8 2 303,9 2 269,7 454,4 1 543,9 4 070,5 8 444,1 1 289,1 7 265,0 1 771,9 4 052,4 4 918,8 10 566,8 5 419,9 6 139,3 3 742,3 13 902,3 7 189,8 6 165 8 5 760,2 5 741,4 7 347,3

Fuente: CEPAL-ECLAC. Santiago, 2012. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean. http://www.cepal.org/publicaciones/xml/2/48862/AnuarioEstadistico2012.pdf. Pág. 80.

Es interesante cómo en algunos casos el PBI se correlaciona con la calidad de los servicios que se prestan en SSR, y no en otros. Por ejemplo, los países de PBI per cápita muy bajo: Bolivia, Honduras, Nicaragua tienen mala calidad de estas prestaciones, a diferencia de Paraguay, que comenzó a recuperar la calidad en el pasado gobierno, debido a la voluntad política de asignarle recursos. Guatemala y El Salvador, con un ingreso levemente más alto, también tienen muy mala atención. Por su lado, la mayoría de los países de PBI relativamente más alto, como Argentina, Brasil, Colombia, Perú, República Dominicana, Uruguay y Panamá, presentan un panorama heterogéneo. Perú tiene un retroceso en DSR producto de la acción de grupos conservadores; República Dominicana no podría justificar su magra gestión en el tema por bajos recursos; y Panamá tiene el más alto PBI entre los países estudiados, pero esto no parece reflejarse en una atención adecuada y de la calidad que podrían brindar según sus ingresos.

II.3. Síntesis sobre existencia y calidad de la atención El síntoma principal de la situación de los DSR en la región es, sin duda, la enorme brecha entre la normativa y la realidad de la atención en los servicios de SSR. Continúan las tradiciones autoritarias: el personal médico se presenta como dueño de una verdad

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indiscutible que las mujeres y otr@s usuario@s no se animan a poner en cuestión; la falta de consentimiento informado o de información adecuada, que resulta del déficit de reconocimiento como sujetos de derecho de l@s usuari@s del sistema de salud. A ello se agrega la falta de insumos o las barreras para acceder a ellos, la escasez de presupuesto, la sobrecarga de un personal no siempre suficientemente capacitado. Las consejerías no reconocen a las mujeres como protagonistas de su vida y dueñas de su cuerpo; se las considera pacientes pasivas, con mucha paciencia. Estas condiciones se agravan por regiones (según pobreza y ruralidad), por pertenencia étnica, por edad (las jóvenes y las adultas mayores son peor tratadas), por opción sexual o por condición de migrante, entre otras características. No se respetan las tradiciones culturales no occidentales; la industria farmacéutica y de la medicina altamente tecnologizada reina en los servicios de salud, sin permitir otras visiones o preferencias. En la mayoría de los países, las mujeres lesbianas y las mujeres trans todavía reciben un trato francamente discriminatorio, que no reconoce su especificidad y busca encajarlas en el molde heterosexual. A la par, la efectiva implementación de la educación sexual en las escuelas permanece seriamente obstaculizada en la mayoría de la región, a pesar de la normativa aprobada, y este problema no parece poder resolverse a corto plazo.

Sección III Situación del aborto Tal como se anunció, el tema del aborto requiere de una sección debido a la importancia que tiene para las mujeres de toda la región; hoy es claramente la principal piedra del escándalo en el campo de la salud y los derechos sexuales y reproductivos. Aquí se busca profundizar en los países seleccionados, después de haber descrito previamente la situación regional.

III.1. Situación en los trece países Uno de los problemas se relaciona con que la mayoría de los Estados estudiados no son totalmente laicos95 (ni siquiera figura esta expresión en la mayoría de sus constituciones y aun cuando figura, no siempre se respeta), y las iglesias –en particular la católica y, en algunos países, las evangélicas– tienen enorme capacidad de incidencia sobre la dirigencia política, legislativa y judicial, trabando avances. Sólo Uruguay y Brasil tienen esta expresión en sus constituciones, pero en Brasil eso no obstaculiza un cada

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Los tres países bajo estudio cuya constitución establece explícitamente que son estados o repúblicas laicas son Brasil, México, Uruguay. El resto presenta formulaciones ambiguas y/o mencionan específicamente a Dios; y en la práctica, la mayoría no siempre respeta la debida separación entre iglesias y estado. Pero aún con esta cláusula, el funcionamiento institucional opera en la ambigüedad.

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vez más perceptible avance del accionar religioso sobre el Estado. Claro ejemplo es el concordato con Ciudad del Vaticano de República Dominicana (1954) que establece la obligatoriedad de la educación religiosa en las escuelas públicas. También otros países firmaron concordatos y acuerdos con el Vaticano, pero sobre temas más puntuales o relacionados con las fuerzas armadas96, que también muestran Estados poco proclives a la independencia respecto de las religiones. Existe también un acuerdo firmado en 2008 con Brasil que podría habilitar la enseñanza religiosa en las escuelas, pero todavía no ha recibido la aprobación parlamentaria. Especialistas consideran que viola disposiciones constitucionales (ver capítulo de Brasil en la tercera parte). Todavía no tenemos claro si esta incidencia de las iglesias está en aumento en todos ellos, porque el mayor impacto proviene de la década anterior. Por ejemplo, las reservas al Plan de Acción de la CIPD por parte de varios países aún siguen vigentes, y fueron claramente motivadas por razones religiosas. Argentina, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú y República Dominicana la han presentado por escrito; otras fueron declaraciones orales durante la reunión. De ellos, sólo El Salvador la levantó en el año 201097 98. Pero sí podemos afirmar que en este decenio se ha fortalecido una novedad: el uso de los mecanismos institucionales y normativos (a nivel nacional, regional e internacional) para imponer sus puntos de vista. A nivel nacional, en Brasil, por ejemplo, dirigentes de la iglesia evangélica que defienden posturas fundamentalistas contra los DSR han logrado varios escaños legislativos en la última elección99. También varios países informan que los medios de comunicación masiva, en particular los grandes grupos económicos en este ramo, han comenzado a incidir fuertemente en el tema con posiciones contrarias a los DSR.

III.2. Aborto no punible por causales III.2.1. Legislación En el grupo de países examinado durante el decenio en el aspecto de los abortos no punibles por causales, hubo un retroceso en República Dominicana (que lo tenía penalizado, pero contemplaba causales de no punibilildad)100. Este país modificó su Constitución de modo de prohibirlo totalmente y eliminar las causales (Reforma constitucional aprobada en 2009 y vigente a partir 2010, Art. 37). La misma establece la inviolabilidad de la vida desde la concepción hasta la

Brasil también tiene firmado un Concordato con el Vaticano para asistencia religiosa de las fuerzas armadas en1989; otros similares fueron firmados por Venezuela en 1994; Bolivia en 1986; Haití 1984; Perú 1980; Argentina en 1966. Pero ninguno de estos establece la obligatoriedad de la educación religiosa en las escuelas públicas. 97 De los países estudiados, efectuaron reserva por escrito: Argentina, Guatemala, Honduras, Perú, República Dominicana. sobre aborto, vida desde la concepción, y consideración de familias nunca del mismo sexo. Nicaragua: reservas sobre aborto sólo en el marco de su legalidad, y consideración de familias nunca del mismo sexo. Paraguay: reservas para el entendimiento de “familias diversas”, determinan sólo la monoparental con fundamentación religiosa. El Salvador, que también presentó reserva en 1994, la levantó en 2010. Estas reservas no han sido levantadas, pero su incidencia en el corpus legislativo real no es clara. Por ejemplo, Argentina aprobó en 2011 la ley de Matrimonio Igualitario a pesar de tener vigente la reserva que alude a un solo tipo de familia admitido. Legisladores argentinos informan encontrarse en trámite de levantarla. 98 En la región, también presentaron reservas por escrito (además de los países mencionados): Chile, Ecuador y Nicaragua. Todos sobre aborto y tipo de familia, que establecieron como modelo único el compuesto por varón y mujer, rechazando las familias diversas. 99 A nivel regional e internacional, se detecta el uso (distorsionado y a veces mendaz) de los tratados de DDHH, como insumos a sus argumentaciones. Y también se observa el uso creciente de los mecanismos jurídicos nacionales (amparos, pedidos de medidas cautelares) para frenar la aplicación de leyes y políticas públicas. Esto opera en combinación con poderes judiciales reaccionarios y conservadores en muchos países de la región. 100 Recordemos que en la región están totalmente penalizado también en Chile y Nicaragua, en este último caso, el retroceso ocurrió durante el decenio en estudio. 96

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muerte. Esto agrava gravemente la situación de las mujeres, porque hay quienes interpretan el aborto como inconstitucional, lo que ha sido desmentido por los expertos constitucionalistas del país101. Por ello, esta cláusula constitucional está siendo discutida por el movimiento de mujeres, quienes consideran que la mujer gestante también tiene derecho a la vida102. Perú, por su parte, tiene en discusión parlamentaria una reforma del Código Penal que potencialmente podría limitar las causales de no punibilidad actualmente vigentes en ese país. En el resto de los países estudiados, casi no ha habido avances en este tema en el período considerado (ver CLADEM, Diez años de avances legales después de El Cairo, 2004), salvo el caso de Argentina, Brasil y Colombia, debido a fallos judiciales, que pasamos a detallar a continuación:

Argentina La Corte Suprema de Justicia de la Nación, en el mes de octubre de 2012 (Fallo “FAL s/ medida autosatisfactiva”), realizó una interpretación amplia del art. 86 inc. 1 y 2 del Código Penal103. En el mismo, se amplía el aborto a todos los casos de violación (no solamente “de mujer idiota o demente”, como sostiene la letra del código y enfatiza la interpretación restrictiva); establece que sólo se requiere una declaración jurada de la mujer hecha al prestador de salud en el marco de la consulta médica, y que debe ser realizado de manera eficiente, rápida y sin dilaciones. También insta a las provincias a dictar protocolos en este sentido. A la fecha, solo 11 de las 24 provincias lo han hecho; el resto se resiste al fallo de diversas maneras, como en el caso de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre otros distritos104.

Brasil El Supremo Tribunal Federal de Brasil incluyó otra causal (anencefalia del feto) a las ya contempladas de violación y riesgo de vida para la mujer, en abril del 2012. Así, Brasil reconoció el derecho de las mujeres a interrumpir su embarazo cuando el feto padezca de anencefalia (ausencia de parte del cerebro) por ocho votos a favor, dos en contra y una abstención. El fallo dejó establecido que el Estado brasileño debe garantizar los servicios adecuados y oportunos para practicar este tipo de procedimientos; también establece que las mujeres pueden optar por interrumpir su Lo mismo había hecho Chile años anteriores. Art. 37 de la CN Rep. Dominicana: “Derecho a la vida. El derecho a la vida es inviolable desde la concepción hasta la muerte. No podrá establecerse, pronunciarse ni aplicarse, en ningún caso, la pena de muerte”(el subrayado es nuestro). 103 Código Penal de la Nación Argentina (Ley 11.179 (T.O. 1984 actualizado). Art. 86: Título: Delito contra las Personas. “El aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: 1º Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios. 2º Si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto” (el subrayado es nuestro). 104 Este fallo realiza una interpretación amplia del vigente art. 86 del Código Penal, incluyendo en él todos los casos de violación y estableciendo un procedimiento rápido y sin demoras para la realización del aborto por violación (por extensión, se entiende que también por peligro para la salud y la vida de la mujer). Sostiene que esta fue la voluntad del legislador desde su origen, rechazando las interpretaciones restrictivas que la circunscriben a los casos de “mujer idiota o demente”. Indica que todas las provincias del país deben elaborar y poner en vigencia protocolos de atención según estas disposiciones. A la fecha, sólo 11 distritos lo han hecho efectivamente; el resto, con diferentes argumentos o excusas, todavía no lo ha hecho. 101 102

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embarazo en estas circunstancias sin tener que someterse a un lento proceso de revisión judicial105.

Colombia En el año 2006 el Superior Tribunal Constitucional (Sentencia C355) aceptó las causales de riesgo de vida de la gestante, violación y malformación fetal incompatible con la vida. Posteriormente existió una iniciativa contraria, que pretendió volver a penalizar el aborto; pero la Comisión Primera del Senado la rechazó, dejando firme el fallo del STC. La reacción de los sectores conservadores volvió a manifestarse y hoy existen varias acciones y debates, tanto en la sociedad como en el ámbito legislativo, que se están desarrollando pero todavía no llegan a ningún resultado. Se está llevando adelante una campaña de recolección de firmas buscando que un referendo popular ciudadano decida la cuestión. Mientras tanto, el sector a favor desarrolla acciones en el marco necesario para lograr su constitucionalidad106.

III.2.2. Aborto no punible y atención efectiva Vale señalar que en el caso del aborto no punible, el cual está formalmente protegido por la ley, el principal obstáculo no es solamente la legislación sino las prácticas. Una de las principales es el uso indiscriminado, por parte de los efectores de salud, del derecho a la objeción de conciencia, en ocasiones afectando a todo el servicio, en abierta violación a recomendaciones internacionales o fallos de superiores tribunales. Casi ningún país de los estudiados ha regulado la objeción de conciencia, razón por la que, en la mayoría de los casos, las mujeres dependen del grado de arbitrariedad del sistema de salud y de los efectores, amparados o permitidos por jueces y magistrados107. El otro obstáculo es la resistencia del Poder Judicial que, en muchos casos, cuando les llegan causas reclamando la ejecución de abortos previstos por ley, han legislado en contra en una gran proporción de casos. Algunos de ellos han llegado a instancias de litigio internacional, como en el caso LMR108 que fue presentado en el año 2007 ante el Comité de Derechos Humanos. En este caso, el poder judicial (también el sistema Womens link Worldwidehttp://www.womenslinkworldwide.org/wlw/sitio/caso-interna.php?idcaso=340 La Corte colombiana desarrolló tres argumentos básicos para admitir que la total penalización del aborto constituía una violación a los derechos de las mujeres y niñas en Colombia: 1. Aclara que existe una diferencia entre la protección a la vida en formación y el derecho a la vida. Deja claro que la titularidad del derecho a la vida se restringe a la persona humana, aunque se reconozca que también debe otorgarse protección jurídica al que está por nacer. 2. Reconoce los derechos sexuales y reproductivos y el papel que desempeñan los Estados constitucionales y democráticos modernos. 3. Desarrolla una serie de límites constitucionales a la potestad legislativa del Congreso en materia penal, incluyendo los mínimos de proporcionalidad, racionalidad y respeto a la salud, la vida, la integridad, la libertad y la dignidad humana. Como requisitos exigibles para obtener la prestación del servicio de interrupción voluntaria del embarazo, la Corte establece el certificado médico por parte de un(a) profesional no necesariamente especializado(a) para los casos de peligro para la vida o la salud de la mujer y los de malformaciones que hagan la vida inviable, y la denuncia presentada de forma debida para los casos de violación o incesto. Frente al concepto de peligro para la salud, la Corte acoge el concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud y del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que considera el más alto nivel de bienestar físico, mental y emocional y no sólo la ausencia de enfermedad. Fuente: Women´s Link Worldwide. “La liberalización del aborto en Colombia”. 2007. disponible en http://www.despenalizacion.org.ar/pdf/Hojas_Informativas/02_WomensLinkWorldwide.pdf 107 En Argentina (prov. de Santa Fe, caso Ana Maria Acevedo), después de un caso dramático en que murió una adolescente de 19 años con 5 meses de embarazo a la que no le permitieron realizar un aborto terapéutico y la obligaron a continuar su embarazo, lo que le impidió recibir una medicación para el cáncer que padecía, el poder judicial comenzó a revisar algunas de sus posiciones. 108 Consultar una síntesis y el fallo del Comité en www.cladem.org/litigio. 105 106

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médico) impidió en reiteradas ocasiones un aborto que la ley argentina consideraba no punible. A pesar de que el dictamen del Comité condenó al Estado Argentino en el año 2011 a reparar a la víctima y a implementar medidas de no repetición, hasta ahora no ha habido respuesta de ningún tipo. De modo que el poder judicial, tanto nacional como internacional en este caso, demostró ser inefectivo, al menos hasta el momento. Recientemente tuvimos también en la región el conocimiento de otro caso, Beatriz, de El Salvador109; que finalmente fue una cesárea en lugar de aborto debido al tiempo transcurrido. Sin embargo, son cientos o miles los casos que no han encontrado justicia por la letal combinación de equipos médicos miedosos, prejuiciosos o burocráticos, y sistemas judiciales punitivos y conservadores. En el caso de Brasil, un ejemplo es el caso Alagoinha, un caso de aborto legal por doble razón –una niña de nueve años que fue violada y sufría riesgo de muerte por causa de que su gestación era de gemelos. Este caso llamó fuertemente la atención de la opinión pública, incluso de personas religiosas. El líder de la Iglesia declaró que es más grave el aborto que el crimen de violación.

III.3. Despenalización y legalización del aborto inducido por voluntad de la mujer III.3.1. Legislación En cuanto a la despenalización y legalización del aborto por voluntad de la mujer, tenemos como avances que un país y una ciudad autónoma, de nuestro grupo en estudio, han legalizado el aborto por voluntad de la mujer: Uruguay y la Ciudad de México D. F.

México Debido a su organización federal, cada estado cuenta con su propio código penal de fondo y procesal; todos permiten el aborto en casos de violación. Desde 2007 la Asamblea Legislativa del Distrito Federal aprobó que las mujeres soliciten abortar hasta la semana duodécima de gestación, pudiendo acceder al servicio gratuito en hospitales de la Secretaría de Salud de este distrito. Sin embargo, la ausencia de legislación formal a nivel nacional fragiliza esta prestación: de hecho, en el período posterior a esta medida, muchos estados incluyeron en su reforma constitucional la protección al no nacido. La legislación sobre el aborto en Ciudad de México se considera, junto con la de Cuba, una  de las más liberales en América Latina y el Caribe, es similar a la de EEUU y más restrictiva que la de Canadá. Muchas mexicanas se trasladan al Distrito Federal para lograr una intervención gratuita, adecuada y de “Beatriz”, una mujer salvadoreña de veinte y dos años con cinco meses de embarazo que sufría complicaciones relacionadas con lupus y enfermedad renal, estaba embarazada con un feto inviable por ser anencefálico (sin cerebro).Beatriz solicitó autorización para que el personal médico pudiera realizarle un aborto no punible dado que el embarazo estaba poniendo en riesgo su salud y su vida. Sólo después de que la Corte Suprema de El Salvador negara un aborto para salvarle la vida, la Corte Interamericana de Derechos Humanos ordenó a las autoridades de El Salvador que le permitan a su equipo médico tomar las medidas médicas necesarias para proteger su vida, su integridad personal y su salud. Finalmente se le practicó una cesárea ya que se encontraba en la 26ª ó 27ª semana de gestación. La niña que tuvo murió cinco horas después de nacida.

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calidad. Se calcula que se han realizado 69.113 intervenciones desde el 27 de abril de 2007 al 15 de diciembre de 2011110.

Uruguay Este país despenalizó el aborto por voluntad de la mujer en el mes octubre de 2012 (Ley 18987)111. Esto constituye un gran avance, ya que los otros dos países que lo contemplaban en la misma situación (Cuba y Puerto Rico) responden a situaciones político-institucionales especiales: Cuba tiene un régimen socialista y Puerto Rico responde a la legislación de EEUU. Respecto a la ley uruguaya, establece que se realice en ciertos servicios públicos, utilizando el método medicamentoso112 113. En su oportunidad, el proyecto fue aprobado en medio de críticas no sólo de la Iglesia y los sectores conservadores sino también de los grupos de mujeres y otros grupos partidarios de este derecho, que consideraron la ley condicionada e incompleta. En particular, aunque lo permite hasta la semana doce de embarazo, se establece que la mujer debe realizar una entrevista con una comisión interdisciplinaria tripartita (compuesta por psicólogo, ginecólogo y trabajador social) a fin de ser asesoradas, y luego esperar cinco días hasta que se le permita la efectiva realización de la práctica. Sin embargo y a pesar de estos condicionamientos, los sectores opositores buscaron lograr un plebiscito revocatorio, sin éxito114.

III.3.2. Atención efectiva En la mayoría de los países estudiados, al igual que en el resto de la región, las mujeres continúan abortando, pero en condiciones inseguras provocadas por su clandestinidad e ilegalidad. Mujeres de todos los países, sin distinción de sector social o condición, han recurrido desde siempre pero bajo riguroso secreto a abortos inducidos, silenciando la práctica y hasta su nombre115. Pero esta hipocresía se está resquebrajando; y vemos además avances legislativos y de atención pública en servicios, como en Uruguay, y México D.F. En ambos casos, se informa que la atención se realiza de manera adecuada y cuidadosa, si bien debe concurrirse a determinados centros de salud en determinados centros urbanos; y en Uruguay debe cumplirse con una serie de pasos previos.

Infomex DF - 16 de enero de 2012 – y ANDAR - http://www.clinicasabortos.mx/aborto/sec14 y http://andar.org.mx/cms/index. php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=159 111 Según la normativa constitucional uruguaya, a partir de su promulgación comenzó a correr el plazo para impugnarla por voluntad popular (iniciativa prevista en su Constitución, que consiste en convocar a votar para solicitar un plebiscito impugnatorio). 112 Una combinación de misoprostol y mifepristona en dosis adecuadas, lo que resulta un procedimiento más adecuado que la administración de misoprostol solo. 113 Fue la tercera vez que un proyecto de ley para legalizar el aborto llegó al Parlamento; en la tentativa de 2007 se logró aprobar pero recibió el veto parcial del poder ejecutivo. 114 Al 23 de junio 2013, cerca de la fecha de cierre de este trabajo, la ciudadanía uruguaya fue invitada a concurrir a votar (el voto no era obligatorio) para decidir si se realizaría un plebiscito para impugnarla. Debían lograr el 20% del padrón, pero se llegó sólo al 8.8%; los partidarios, partidarias y defensores de la ley no concurrieron a votar. De esta manera, la ley quedó ratificada de hecho por voluntad popular. 115 “El tema del aborto es un tabú en RD demasiado influenciado por las iglesias y las religiones. Mencionar la palabra es inclusive mal visto por muchos Quienes se atreven a cuestionar el status quo, quienes se atreven a decir: “detengámonos a pensar” son inmediatamente censurados y condenados por el debate público.” Luis José López, periodista dominicano. http://es.globalvoicesonline. org/2009/10/03/republica-dominicana-la-constitucion-prohibe-el-aborto-en-cualquier-caso/ 110

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Pero hay signos de alarma por posibles retrocesos: en algunos países, como Brasil, las posiciones fundamentalistas están ganando terreno. En Uruguay, según relatamos, el mismo tipo de grupos atacaron la ley que permite el aborto, y aunque fracasaron, se sabe que pueden volver a intentarlo. En junio del presente año, en Perú se provocó una batalla tanto en el Congreso como en las calles, por una iniciativa que pudo haber implicado la eliminación del aborto terapéutico de su cuerpo legal.116 Sin embargo, en otros países como República Dominicana avanza un proyecto de ley para aprobar la causal de salvar la vida de la mujer, que fue aprobada en la Cámara de Diputados en el mes de julio de 2012.

Sección IV Acciones al interior del sistema de salud, a favor de los derechos sexuales y reproductivos IV.1. Capacitación del personal de salud De la información relevada, se desprende que siete de los trece países (Colombia, El Salvador, México, Panamá, Paraguay, República Dominicana y Uruguay) han realizado acciones de capacitación, de manera sistemática, al personal de salud. Sin embargo, cinco países (Argentina, Bolivia, Brasil, Guatemala y Perú) la realizan de manera esporádica y Honduras no realiza estas acciones, como puede verse en los cuadros finales de este estudio. De ellas, la mayoría se destinan a personal médico, de enfermería y, de manera esporádica, a las comadronas. Como novedad, aparecen capacitaciones al personal administrativo, lo cual resulta muy interesante ya que estas son las personas que atienden directamente a usuari@s en el sistema de salud, y en muchos casos ocasionan obstáculos para el pleno goce de los derechos que l@s asisten (y que en ocasiones derivan en malos tratos). Los países que realizan estas capacitaciones al personal administrativo de manera habitual son El Salvador y República Dominicana. El resto lo hace de manera esporádica. En cuanto a los temas que se abordan prioritariamente, en la mayoría de los casos están destinados a prácticas médicas en SSR y a nuevas tecnologías para atención en esta área. También la mayoría ha capacitado en atención especializada a jóvenes, salvo Bolivia, Paraguay y Perú. En DDHH, sólo han capacitado El Salvador, México y Panamá; y en perspectiva de género, Guatemala, Panamá y Uruguay. En cambio, ningún país informa haber capacitado en atención a grupos que pueden estar propensos a ser vulnerables por actitudes discriminatorias (grupos GLTTBI, sectores populares, interculturalidad, religión, origen migrante, etc.). Probablemente estas capacitaciones hayan existido, pero seguramente han sido aisladas y dispersas. Un grupo de activistas peruanas protestaron hoy, miércoles 26 de junio de 2013, en Lima (Perú) frente al Congreso para exigir que se respete la legalidad del aborto terapéutico, justificado por razones médicas, frente a un dictamen legislativo que supuestamente lo pone en peligro. “en nuestra opinión, quieren ilegalizar el aborto terapéutico, que ya está establecido en el Código Penal de 1924”, señaló a EFE Mariella Jara, una de las manifestantes. Según la feminista, en el dictamen se estableció que el concebido tiene derechos plenos por encima de los de la mujer, aunque en convenios suscritos por el Estado peruano se reconoce a la madre gestante como la encargada de proteger al embrión. http://www.elnuevoherald.com/2013/06/27/1509752/activistas-protestanfrente-del.html#storylink=cpy

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IV.2. Campañas de difusión Esta es la piedra angular de cualquier política pública que debe ser conocida por las personas beneficiarias directas117; a pesar de ello, el panorama es complejo y en alguna medida, contradictorio. Durante las entrevistas se consultó acerca de la realización de campañas de difusión sobre SSR en los últimos diez años, a través de qué medios y si fue esporádica o habitual. Por supuesto, esta información es una evaluación promedio del período en estudio. Los resultados muestran que por medio radial, la mayoría de los países llevó a cabo la difusión de manera esporádica; con la excepción de Argentina, Colombia y Uruguay, que lo hicieron de manera sistemática. Ninguno informa que no se ha realizado en absoluto a través de este medio. Las campañas televisivas, por su parte, fueron habituales solamente en el caso de Colombia. Honduras y Paraguay informan no haber realizado este tipo de campañas de difusión. El resto de los países lo hizo de manera esporádica. Países que informan haber realizado campañas en medios gráficos de circulación masiva, como diarios y revistas, de manera sistemática, solamente Colombia. En el otro extremo, Honduras no realizó campañas sistemáticas de difusión por medios gráficos. El resto de los países lo hizo de manera esporádica. Resulta inquietante los problemas reportados sobre la difusión en base a materiales propios (cartillas, folletos, afiches, etc.) que en general suelen elaborar los programas mismos. Se trata de materiales de bajo costo y de fácil distribución, ya que los canales de distribución son accesibles para el propio Estado. Basta con enviarlo a los servicios mismos (que dependen de las oficinas centrales, generalmente situadas en ministerios) del sistema de salud, educación, trabajo, desarrollo social, etc. Además, los materiales pueden ser de relativo bajo costo, al menos, comparado con campañas televisivas o en espacio público. Sin embargo, aproximadamente solo la mitad de los países las ha desarrollado de manera sistemática: Argentina, Colombia, Honduras, México, Perú, Paraguay y Uruguay (siete países del total de trece), mientras Bolivia, Brasil, El Salvador, Guatemala, y República Dominicana (seis restantes) lo han hecho de manera esporádica. Esto implica que no siempre, ni siquiera en los mismos servicios de salud, l@s usuari@s disponen de información sobre las prestaciones disponibles a las que tienen derecho. Un panorama muy similar, casi los mismos países involucrados de la esa manera, muestran las respuestas acerca de afiches colocados en escuelas, oficinas públicas, bibliotecas, centros culturales y otros espacios públicos de fácil acceso para el Estado, que podrían permitir una difusión a bajo costo. Finalmente, se indagó si se realizaban acciones de difusión a través de conferencias, talleres y otras acciones presenciales en la comunidad. La mayoría informó haberlo hecho de manera sistemática, mientras cuatro países (Bolivia, Brasil, Guatemala y República Dominicana) informaron que se hizo de manera esporádica. Esta última 117

Estamos convencidas de que la información no alcanza por sí misma, solamente, para garantizar el disfrute de los derechos a través del acceso a los recursos (en este caso, los servicios de salud) por parte dela población. Pero si no es una condición suficiente, al menos y con toda seguridad es una condición necesaria. En otras palabras, las campañas de difusión deben ser realizadas de manera sistemática y sistémica y en todo el territorio de un país, abarcando todos los temas que una determinada política pública cubre.

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situación parece mostrar falta de voluntad política, dado que nuevamente son acciones de muy bajo costo que pueden realizarse simplemente con el personal de planta mejor capacitado (que suele haber en alguna proporción) de los mismos servicios de salud. Como observaciones de las informantes en este acápite, encontramos que las campañas suelen ser de mala calidad, no se enfocan en género ni en derechos humanos y, en países con bajo PBI, suelen depender de fondos internacionales. Así, vemos que en Argentina las campañas no están bien dirigidas, no aportan un mensaje claro, sostenido o continuado. Es importante señalar la poca difusión del programa de SSR en las provincias (es decir, fuera de Buenos Aires). En Bolivia, uno de los mayores obstáculos es la falta o deficiente preparación del personal de salud sobre todo en materia de derechos humanos. Las campañas se han desarrollado usualmente con fondos de la cooperación internacional (Fondo Global UNFPA) conjuntamente con el Ministerio de Salud; pero es necesario que el Estado se responsabilice plenamente de esta tarea. Como contrapartida, colectivos de trabajadoras sexuales, de LGBTTI y de personas portadoras del VIH (PPV) han logrado capacitaciones apoyados por estas mismas fuentes. En Colombia son frecuentes las campañas de difusión en el sistema público, pero el enfoque es más hacia la prevención y no dirigido a la atención. En El Salvador se encuentra en el organigrama del Ministerio de Salud, el Vice Ministerio de los Servicios de Salud del que depende la Dirección de apoyo a la Gestión y Programación sanitaria, dentro de la que se encuentra la Unidad de Enfermería, una Unidad técnicaAsesora que desarrolla procesos de gestión de la formación y capacitación de recursos humanos de enfermería. Asimismo el Instituto Nacional de Salud tiene entre sus dependencias la Escuela de Gobierno en donde se desarrollan procesos de formación de profesionales; esto explica la existencia de campañas en esta área. En Guatemala, las campañas de difusión son prácticamente inexistentes y las pocas que fueron, no responden a las necesidades y derechos de la población. Además, el mensaje que se proyecta por lo regular se enmarca dentro de la función de reproducción estereotipada de roles de los sexos. No así a la concienciación del ejercicio de derechos humanos como lo es el decidir, proteger, desarrollar nuevos paradigmas hacia la sexualidad, entre otros. En Honduras, las campañas también dependen de recursos externos y al depender del gobierno se circunscriben a lo materno-infantil y en menor medida, a la planificación familiar. En México se asignan anualmente recursos financieros para el diseño, reproducción y distribución de diversos materiales para apoyo de las treinta y dos entidades federativas para la Información, Educación y Capacitación en los programas de Planificación Familiar y Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes118. En Paraguay, suelen priorizarse las necesidades que responden a un contexto epidemiológico: dengue, por ejemplo. En Perú, la presencia de grupos fundamentalistas dentro y fuera del MINSA y la falta de voluntad política no ha permitido que desde el Ministerio se elaboren campañas con un enfoque de derechos. Las pocas que se han realizado han estado circunscritas a la maternidad segura.

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En los años 2011 y 2012 se han realizado de manera coordinada entre el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y el CONAPO dos campañas nacionales sobre la prevención del embarazo no planeado en el adolescente y las infecciones de transmisión sexual incluyendo el VIH-sida.

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En muchos países de América Central y también en República Dominicana y en Brasil, como no existe una política nacional de capacitación en salud, las capacitaciones se realizan como acciones por parte de las ONG, en general con recursos de la Cooperación Internacional; en ocasiones, con recursos del propio Estado. Estas capacitaciones, además, son coyunturales dependiendo de proyectos determinados119. Aunque los Estados desarrollan algunas acciones aisladas, las primeras resultan más frecuentes, aunque no siempre sistemáticas. En Uruguay y Argentina las campañas de sensibilización e información se realizan predominantemente a través de folletos, cartillas, afiches, en centros de salud, hospitales pero también en centros comunitarios, barriales, etc.

IV.3. Existencia de interlocución estable entre la sociedad civil organizada y los programas de salud sexual y reproductiva La mayoría de los gobiernos ha creado diferentes modalidades de participación de la sociedad civil mediante equipos asesores, los cuales son incorporados en los programas o las políticas públicas que brindan servicios de SSR, o en el ministerio del área. En muchos casos su funcionamiento es irregular, tienen poca capacidad de decisión o incidencia política o económica, o son poco tomadas en cuenta. Sin embargo, en ocasiones pueden lograr cierto grado de influencia. En Argentina, el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva cuenta con un consejo asesor integrado por varias organizaciones de la sociedad civil, UNFPA, OPS y el OSSYR (Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva); Bolivia, con una Mesa Nacional de Maternidad y Nacimiento Seguro; en Brasil está la presencia de Comités “da Rede Cegonha” y Comités de Mortalidad Materna; y hasta el año 2010, existió el Pacto Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna en Brasil. En Colombia existen mesas de trabajo, pero no son oficiales ni cuentan con una institucionalidad formal. En El Salvador funciona la Mesa de salud sexual y reproductiva del Foro Nacional de Salud; la Comisión Interinstitucional de Salud (estrategias sanitarias intersectoriales); la Alianza Interinstitucional e Intersectorial para la Atención Integral e Integrada de la Salud Sexual y Reproductiva120; el Comité Consultivo de la Política de Género y Salud (organizaciones no gubernamentales e instancias del Estado). En Guatemala existe el OSAR, Observatorio en Salud Reproductiva; aglutina universidades, sector de investigadores y sociedades científicas. En Honduras, el Comité de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos; en Panamá existió la Comisión Nacional de SSR, pero actualmente ya no funciona. En Paraguay, el Comité DAIA (Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos); en Perú el Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional en Salud Sexual y Reproductiva (amplia composición); en República Dominicana no existen espacios estructurados, pero sí existen coordinaciones121; en Uruguay existe un Consejo Asesor al MSP y varios grupos compuestos por organizaciones ciudadanas y de la sociedad civil (ver los apartados por países).

La capacitación del personal en DS y SSSR es insuficiente, persistiendo la falta de capacidades y competencias. A esto se suma la alta movilidad entre el personal, que afecta la construcción de capacidades dentro del mismo sistema. Compuesta por cuarenta organizaciones. 121 Entre las más importantes: Comisión Nacional de Prevención y Lucha Contra la Violencia Intrafamiliar (CONAPLUVI); el Comité Disposición Asegurada De Insumos Anticonceptivos (DAIA) existe a nivel nacional hace falta reforzarlo a nivel local; Consejo Nacional de VIH y SIDA (CONAVIHSIDA) integrado por 9 organizaciones del estado y 8 de la sociedad civil; Comité nacional de Veeduría. Resultan, además, establecidos por ley los comités intrahospitalarios, pero funcionan precariamente. 119

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En cambio, las sociedades científicas suelen tener una participación menor o menos institucionalizada, aunque en ocasiones pueden ser consultadas por el Estado con una relevancia alta (como la voz de los expertos). Sólo Brasil señala que participan en los mismos espacios que la sociedad civil: existe un Grupo de Estudios Sobre Aborto (GEA), que incluye profesionales de salud, área judicial y movimientos de mujeres y feministas; en Perú, la Comisión de alto nivel en salud sexual y reproductiva del Consejo Nacional-Colegio Médico del Perú; y en Uruguay señalan que existe un Consejo con estas entidades, pero pocas veces reunido, y generalmente citado por el MSP. Al parecer, las instituciones profesionales y científicas no tienen marcado interés en participar en el diseño y monitoreo de las políticas públicas, ni los Estados en que ellas lo hagan. Tampoco se registra, en los países estudiados, una participación sistemática o institucionalizada de los gremios y sindicatos del sector, aunque seguramente podría ser una buena fuente de información y sugerencias. Quienes trabajan desarrollando las principales tareas en estos servicios pueden tener valiosa información para mejorarlos, de modo que es sorprendente que los estados no recuperen esta posibilidad. Un panorama similar puede describirse sobre las universidades y centros de investigación; salvo Argentina, que tiene una participación permanente de dos centros especializados en sociología de la salud (CEDES, Centro de Estudios de Estado y Sociedad y CREP, Centro Rosarino de Estudios Perinatales), no se informa de trabajo en conjunto, al menos de manera sistemática o permanente. Otras maneras informadas de participación, por ejemplo en Brasil, consisten en Consejos de Salud locales (estaduales y nacionales) que son espacios donde puede ocurrir esta interlocución, pero no necesariamente ocurre. La participación mejora cuando la sociedad civil está organizada, por ejemplo, en movimientos feministas o de apoyo a mujeres a partir de casos concretos. En Colombia y El Salvador se ha creado el Mecanismo Coordinador de País (MCP) para el tema de VIH-sida; en este último país la alianza se ha formado a instancias del Ministerio de Salud y por ello tiene reconocimiento Ministerial. También en El Salvador se ha formado una Alianza Interinstitucional e Intersectorial para la Atención Integral e Integrada de la SSR en la que participan más de 40 organizaciones e instituciones públicas y privadas; pero no es un espacio formalmente aceptado por el Estado122. En Honduras y El Salvador, varias organizaciones participan en el Mecanismo Coordinador de País del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida; en México existen grupos interinstitucionales que funcionan como comité asesor, tales como el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva el Comité Nacional de Cáncer de la Mujer, el Comité Nacional de Arranque Parejo en la Vida. Y en Panamá, la Coalición Panameña por la Educación Integral en Sexualidad. Estas son, predominantemente, formas de autoorganización de la sociedad civil que implementa distintas formas de monitoreo, auditoría o control de las políticas públicas, pero con escasa incidencia real en la toma de decisiones estatales.

Además, funcionan las siguientes instancias: una Mesa de Salud Sexual y reproductiva; en el Foro Nacional para la Salud se ha establecido una mesa sobre SSR que participa del espacio amplio. También funcionan los Comités Intersectoriales Departamentales (CISALUD) y REDES Integrales e Integradas de Servicios de Salud del Ministerio de Salud (RIISS). Existen 458 Comités Locales de Salud que ejercen contraloría.

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De la misma manera, el Estado no provee en general de canales para recoger propuestas, denuncias o quejas de la ciudadanía; aunque Brasil informa que este rol es cumplido por los “Conselhos de Saúde“. En nuestra región, en particular después de la Reforma del Sector salud, no se ha previsto estos canales; la población que concurre a establecimientos públicos, en particular la de sectores populares, tiende a entender que la atención que reciben es producto de la buena voluntad del Estado, que les hace un favor. Es difícil instalar una conciencia de derechos para que la población conciba que la atención estatal es un derecho humano que debe ser garantizado por las diferentes gestiones de gobierno; y que son solventadas por impuestos y entradas generales para el Estado. De esta manera, usuari@s de los servicios de salud suelen aceptar pasivamente los tratos recibidos, aún aquellos que rozan lo inadmisible.

Sección V Recepción de quejas y rendición de cuentas En general, los países estudiados cubren un marco de mecanismos amplio, que tiene mayor o menor reconocimiento institucional. Sin embargo, se informa que son más formales que reales; en su gran mayoría, no se aplican o su aplicación es muy defectuosa. No siempre existe seguimiento a las denuncias o quejas, ni voluntad política de sancionar a los responsables. La rendición de cuentas debería estar avalada por normativa de acceso a la información, lo que en general no ocurre. Debido a la deficiente institucionalidad de los países, no existe voluntad política de implementar realmente estos mecanismos, que por supuesto pueden traer dolores de cabeza y ruidos al interior de la gestión. Varios países informan de consejos asesores de Programas (Argentina, Brasil y Uruguay) pero que no tienen capacidad decisoria. Otros, como Bolivia, Colombia, Guatemala, Paraguay, de mesas nacionales, observatorios, comités pero igualmente sin decisión, y en algunos casos no oficiales, compuestos solamente por las sociedad civil); en Panamá existió, pero actualmente ya no funciona; en República Dominicana hay coordinaciones informales, de baja efectividad. En el Salvador funciona el Sistema de Información en Salud (SIS) del que depende la Oficina de Información y respuesta (OIR). En ocasiones, las guías o protocolos de atención (por ejemplo, de violencia sexual) tienen articulado contemplar la posibilidad de denunciar malos tratos o atención deficiente. Este es el caso de El Salvador, que posee un Manual de Normas, Protocolos y Procedimientos de Atención Integral a las Víctimas de Violencia Sexual para el abordaje de su atención en las áreas de salud, legal y psicológica de manera integral y continua.

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Sección VI Temas pendientes En este acápite incluimos los temas que el movimiento feminista entiende que necesitan un fuerte impulso de su capacidad de incidencia y militancia, dado que los Estados no parecen tener voluntad de modificación. El primero, por supuesto, es la despenalización del aborto por voluntad de la mujer, que ya ha sido analizado exhaustivamente.

VI.1. Mortalidad materna, relevancia del tema y sus causas Un tema que está vinculado al aborto es la tasa y la razón de mortalidad materna, sus cifras y la calidad de la recolección y elaboración de estadísticas. Como sabemos, esta cifra está muy cercanamente relacionada con el aborto, sobre todo el aborto inducido practicado en condiciones inseguras. Se calcula que entre el 25% al 40% o más de las causas de mortalidad materna están relacionadas con el aborto. Por eso, los países suelen presentar cifras que reflejan un fuerte subregistro. Lo primero que salta a la vista, tanto en recopilaciones de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) como de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)123, es que algunos países no disponen de cifras sobre la mortalidad materna por lo que en algunos casos, nuestra información está incompleta. Según CEPAL124, y tomando los países bajo nuestro estudio, las cifras más altas de mortalidad materna corresponden a Bolivia, República Dominicana y Guatemala, y las más bajas a Chile, Uruguay y México. De estos, los dos últimos tienen regímenes de legalización del aborto inducido (México de manera parcial en su territorio). Respecto a la evolución de los últimos años, Bolivia y Honduras muestran un retroceso en las cifras de mortalidad materna; mientras avanzan en República Dominicana y Argentina. El resto de los países parece permanecer más o menos estable en tasas que, como sabemos, son inaceptablemente altas. Tomando los datos de nuestras fuentes, el país que más llama la atención es Honduras, donde el equipo de investigación solo pudo acceder a la cifra de razón de mortalidad materna para dos años: 2008 y 2010. El resto de los datos permaneció inaccesible para búsquedas en el país, aun solicitándolos en el mismo Ministerio de Salud. El otro país que presenta graves falencias es Guatemala, donde faltan los datos para todo el periodo comprendido entre 2001 a 2004, y para el 2010. En Bolivia faltan los datos para 2002 y 2004; a algunos otros países les falta un año (ver anexo).

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Siguiendo con el análisis de nuestros datos a pesar de la falta o falencias estadísticas, las más altas son, en promedio, las que presentan Bolivia (con las fuertes inconsistencias señaladas), Paraguay y Perú; mientras Uruguay tiene las más bajas. En cuanto a la tendencia, en la mayoría de los países parece mantenerse más o menos estables (con algunas discontinuidades en la secuencia), mientras República Dominicana aumenta 123 124

Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS). CEPAL. Observatorio de Igualdad de Género. Op cit.

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fuertemente, lo mismo que Uruguay (aumento brusco en 2009 y 2010). Estos datos parecen poco fiables y sólo podrían dar cuenta de una generalizada dificultad para medir este problema, juntamente con la persistencia de un factor de alta incidencia en esta cifra, común a todos los países estudiados: la penalización del aborto (recordemos que Uruguay lo legaliza en 2012 y la serie estudiada finaliza en 2010). Pero ya en 2008 había comenzado con asesoramiento pre y post-aborto, y por ello en mayo de 2012, la OPS premió a Uruguay por esa política125. Otro ejemplo en el mismo sentido lo constituye Colombia, donde también existe un fenómeno de sub registro de las causas de mortalidad materna año por año. Los datos obtenidos por nuestro equipo fueron elaborados por la entidad que hace el registro demográfico oficial - DANE (Departamento Nacional de Estadística) a partir del año 2006; en los años anteriores el Departamento no tiene registro de estos datos126. En cuanto a las principales causas de la mortalidad materna127, los datos que hemos obtenido son todavía más imprecisos. La mayoría de los países contabilizan el aborto inseguro como tercer o cuarta causa de mortalidad materna, cuando estudios no gubernamentales tienden a mostrar que es la primera o segunda. Nuevamente, se trata de un indicador poco fiable, que puede enmascarar fácilmente una muerte por aborto reemplazando esta causa por hemorragia. Detallaremos algunos casos a modo de ejemplo: Brasil evalúa que entre 2001 y 2010 en general las tres principales causas tienen, en la información oficial, un comportamiento casi regular. Como primera causa eclampsia y pre-eclampsia, segunda hemorragias y tercera complicaciones en el posparto inmediato. El aborto estuvo colocado entre la tercera y la quinta causa. Entre las causas indirectas, la de mayor importancia epidemiológica ha sido las dolencias del aparato circulatorio. En el resto de los países estas causas oscilan su puesto pero presentan, a grandes rasgos, un panorama similar. En Honduras, la Secretaría de Salud cuenta con un departamento de Vigilancia de la Salud donde las 20 regiones departamentales deben informar mediante el “telegrama epidemiológico semanal” diversos eventos, entre otros, la mortalidad materna. Así, a fin de cada año deben tenerse los datos de cuantas mujeres murieron por causas maternas y estimar las tasas de mortalidad materna. Sin embargo, no siempre informan y si lo hacen, casi siempre se refieren a muertes hospitalarias y no a muertes comunitarias, por ello hay subregistro. La última investigación nacional de muertes maternas fue en 1997. Sólo Argentina informa que en el periodo entre los años 2004-2008, las complicaciones relacionadas con el aborto fueron la primera causa de mortalidad materna en catorce “La mortalidad materna por aborto inseguro era la principal causa de muerte materna en la década 1990 al 2000. Desde que se implementó el programa de asesoramiento y acompañamiento a las mujeres con embarazo no deseado sobre las prácticas más seguras para la interrupción, la tasa disminuyó de manera importante y provocó que en los últimos cinco años no se registraron muertes por esta causa, salvo los casos ocurridos en el mes de marzo los cuales se debieron a falta de consulta y asesoramiento.” Boletín OPS Uruguay. OPS premia a Uruguay sobre práctica para evitar la mortalidad materna. http://new.paho.org/uru/index. php?option=com_content&task=view&id=526&Itemid=1 126 http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&%20view=article&%20id=206&%20Itemid=119 127 La mayoría de los países clasifican las causas de mortalidad materna en las siguientes (aunque aquí tampoco hay acuerdo en toda la región): Causas Obstétricas Directas, C.O.D - Embarazo Terminado en Aborto, E.T.AB - Trastornos Hipertensivos, T.HIP Edemas, EDE - Proteinuria en embarazo, parto o puerperio, PROT: E-P-PU -: Hipertensión Arterial, H.A.- Otras Causas obstétricas, O.C.OBS - Causas obstétricas Indirectas, C.OBS.IND -Hemorragia, HEM - Suicidio, SUIC - Eclampsia, EPCL - Toxemia, TOX. 125



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de las veinte y cuatro provincias del territorio nacional, ubicadas en el centro y norte del país. Señala asimismo que las cifras de mortalidad materna desagregadas por provincia y por zona rural-urbana muestran grandes disparidades. Hay provincias que duplican o triplican la razón nacional. En términos generales, creemos que este panorama podría generalizarse a todos los países bajo estudio.

VI.2. Acciones para disminuir la mortalidad materna En cuanto a mecanismos y programas para reducir efectivamente el riesgo de morir en el parto o período perinatal, todos los países han implementado acciones, sobre todo en el contexto de cumplimiento de los ODM. Sin embargo, los resultados –como acabamos de ver– distan de ser ni siquiera aceptables. Esto indica problemas en la implementación de las medidas previstas, nuevamente por resistencia o falta de capacitación del personal en los servicios de salud, y la persistencia de la penalización del aborto. Hoy se sabe que la mayor parte de las muertes maternas obedecen a la presencia de abortos realizados en condiciones inseguras debido a su ilegalidad. Las muertes acaecen como consecuencias directas e indirectas de los mismos. En Argentina se implementó el Plan Federal de Salud 2004-2007. Su fundamentación se basó en los compromisos de reducción de la mortalidad materna asumidos con los ODM y en la disminución de las inequidades entre jurisdicciones. Las metas incluían la reducción del 20% de la razón de mortalidad materna nacional y la reducción del 50% en las jurisdicciones con las razones más elevadas (en relación con los niveles del año 2002), de manera que éstas alcanzaran, en 2006, una RMM no mayor al doble de la razón nacional. En Bolivia, el Plan de Aseguramiento del acceso a servicios de salud y atención a al embarazo, y parto a través del Seguro Universal materno Infantil. Se otorgó un incentivo económico para promover la asistencia de las embarazadas al control prenatal y al parto en centros de salud. En Brasil, desde fines de la década de 1980, se ha realizado diversas iniciativas, como la implantación y estructuración de Comités de Mortalidad Materna. A pesar de no haber llegado a la excelencia, se trata de un importante mecanismo de prevención de muertes maternas evitables; están compuestos por instituciones de gobierno, de la sociedad civil y el movimiento de mujeres. Son interinstitucionales, multiprofesionales, con actuación cuidadosa y confidencial, no coercitiva o punitiva, educativa y que vela por el perfeccionamiento del sistema de información y registro de las muertes maternas. Pueden ser comisiones nacionales o regionales, estaduales o municipales según el número de habitantes.

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En Colombia se ha establecido directrices para el mejoramiento de la atención obstétrica, la red de prestadores de servicios, el monitoreo y seguimiento y la vigilancia y control de las acciones que permiten la reducción de factores de riesgo y de la Mortalidad Materna, actualmente a cargo del Ministerio de Protección Social (antiguo Ministerio de Salud), en colaboración con instituciones con responsabilidades en

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el tema128. En El Salvador, se ha implementado una serie de iniciativas que buscan mejorar la accesibilidad geográfica para atender a las mujeres que viven en lugares alejados o de difícil acceso a los establecimientos de salud. También se comenzó con la gratuidad en los servicios, formación continua del personal de salud, plan de partos, atención oportuna y segura a mujeres embarazadas y al recién nacido o nacida, prevención del embarazo en adolescentes, círculos educativos que promueven la importancia del proyecto de vida y el autocuidado durante el embarazo, y Hogares de Espera Materna, cuyo objetivo es lograr la accesibilidad geográfica a las mujeres que viven en lugares alejados o de difícil acceso a los establecimientos de salud. En Guatemala, el Estado ha dirigido sus esfuerzos hacia el registro y emisión de un mecanismo de seguimiento al embarazo en los lugares donde aún no se cuenta con cobertura total. Está por comprobarse la eficacia de su cumplimiento, ya que son el resultado de la Ley de Maternidad Saludable, cuya aprobación es relativamente reciente, ya que se encuentra aún en proceso de verificación y asignación presupuestaria. Un aspecto importante es el reconocimiento del trabajo de las comadronas para llevar la coordinación de actividades conjuntamente con el sector formal de salud. Cabe mencionar, sin embargo, que la asistencia de las mujeres al sistema formal de salud no garantiza que haya disminución en las muertes maternas. Ello se debe, en gran parte, a falta de atención oportuna y adecuada, y a problemas en el acceso a insumos, déficit que resulta de un sistema de salud inoperante. En Honduras, la Secretaría de Salud ha realizado esfuerzos en la última década para disminuir las tasas de mortalidad materna e infantil logrando reducciones. Uno de los problemas persistentes es que todas las estrategias tradicionalmente han sido implementadas de manera separada, aunque en los últimos diecisiete años se han realizado iniciativas para asegurar su coordinación y complementariedad. Finalmente, la mayoría de ellas se han ejecutado durante tiempos específicos que generalmente son condicionados por los periodos de gobierno o por el financiamiento externo, sin embargo, cada uno de ellos, en su momento, ha realizado contribuciones en la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil. Por su parte, el Estado mexicano realiza acciones para reducir la mortalidad materna, aunque por lo regular son aisladas entre sí. La mayoría se implementa desde el sistema de salud, pero en otras ocasiones son impulsadas desde la sociedad civil organizada, lo cual disminuye su efectividad. El Estado ha emprendido campañas sobre todo en lo referente a la concientización y la importancia de la atención prenatal pero no queda clara la política para darle seguimiento a los Objetivos del Milenio. Panamá, por su parte, presenta altos niveles de defunciones maternas, que muestran el estado de salud y las desigualdades vinculadas a las condiciones de vida de una población (pero recordemos que Panamá no puede considerarse un país pobre, en base a su PNI per cápita). Las zonas que muestran mayores niveles son aquellas 128

La Resolución 412 de 2000 elaboró las normas técnicas y guías de atención en Salud Sexual y Reproductiva. Estos documentos técnicos tienen como objetivo central garantizar los derechos sexuales y reproductivos de la población e impactar los problemas más relevantes en el tema (embarazo no planeado, complicaciones del embarazo, parto y puerperio y las muertes maternas y perinatales). El MPS ha priorizado el ingreso de las mujeres gestantes vinculadas al Régimen Subsidiado (Acuerdo 244 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud /CNSSS). Esta medida permite que dichas mujeres cuenten con cobertura de servicios de atención prenatal, parto y puerperio, atención en planificación familiar y atención de las complicaciones.

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en las que domina la pobreza y la falta de servicios básicos. Se establecieron metas relacionadas con la reducción de la mortalidad materna y al acceso universal a la salud reproductiva con el fin de mejorar la salud materna, pero la tasa de mortalidad materna sigue estable. En Paraguay se registra un aumento de la red de servicios (Unidades de Salud Familiar), aumento de los recursos humanos contratados, capacitaciones para mejorar las atenciones obstétricas, aumento de la disponibilidad de métodos anticonceptivos modernos en la red de servicios del Ministerio de Salud. En el Perú, desde el año 2000 se tiene implementado el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Muerte Materna, que se encuentra normado por la Directiva Sanitaria N° 036-MINSA/DGE-V.01 que establece la notificación obligatoria de la muerte materna, su investigación inmediata, el llenado de la ficha epidemiológica y el envío de la información a través de la Red Nacional de Epidemiología. Doce regiones tienen una tasa de mortalidad superior al promedio País y de estas, cinco tienen una tasa superior a 100 por 100.000 gestantes. El 50% de las muertes se concentra en unas pocas regiones (Puno, Cajamarca, Piura, Loreto y La Libertad) y la mayoría de ellas ha mantenido estos niveles de riesgo en los últimos años. Para un mejor monitoreo de la mortalidad materna, las oficinas de epidemiología de las direcciones regionales de salud deben tener un rol más activo en la vigilancia y en el monitoreo de las intervenciones para mejorar la salud y reducir el riesgo de muerte en las mujeres. República Dominicana ha implementado las siguientes estrategias, a las cuales todavía no se le da el oportuno seguimiento: inclusión de la mortalidad materna dentro de estrategia Tolerancia Cero, definición de normas, creación de los Comités de Morbilidad Extrema, establecimiento de los análisis de muerte materna, introducción de la autopsia verbal de las muertes maternas y establecimiento de sanciones por muertes maternas por negligencia. Uruguay cuenta con cifras oficiales proporcionadas por el Departamento de Información Poblacional de la Dirección General de la Salud del Ministerio de Salud Pública, DIGESA, a partir del año 1980. A partir del año 2002 la rigurosidad ha mejorado notoriamente al integrar a la sociedad civil organizada como denunciante de casos y en el año 2007 con la aparición de la Comisión, la forma de registro de casos cambió nuevamente haciéndose aún más rigurosa. Como ejemplo informamos que cuando aplicamos la modalidad de registro que usamos en la Comisión a las cifras registradas con anterioridad al año 2000 encontramos en algunos años un subregistro que en algunos casos puede llegar a ser mayor del 100%. Tal como se ha señalado, todas estas iniciativas –y aún otras– no logran los resultados esperados debido a la incidencia del aborto clandestino inseguro, un aspecto que todos los países de la región, y los que están bajo estudio, prefieren deslegitimar, disminuir su importancia o encubrir.

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VI.3. Mortalidad materna: relevamiento, estadísticas y problemas metodológicos para su estudio Aunque los países han efectuado progresos, otra de sus deudas es la construcción, recolección y sistematización de datos de manera más eficaz, que logre hacer un diagnóstico fiable de las dificultades y los obstáculos que impiden el pleno goce del derecho a la salud y garanticen a las mujeres no enfermar ni morir por estas causas. El indicador de mortalidad materna resulta especialmente sensible a estos obstáculos, por lo que es necesaria voluntad política y mayor capacidad técnica para lograr un registro adecuado. Efectivamente, un problema grave en nuestros estados para la toma de decisiones fundamentales en las políticas públicas en SSR, es la recolección y elaboración de datos estadísticos. Un problema al que no hemos prestado suficiente atención es que los datos deben servir para un paradigma diferente. Como dice Marcela Eternod Aramburu129, [hay…] ”necesidades de información en el complejo ámbito de los derechos: a la salud, al trabajo, a la educación, a la seguridad, a la diferencia, a la diversidad, etc., que el Estado tiene que garantizar y para los cuales se necesitan las evidencias empíricas que proporcionan las estadísticas nacionales. Cuestiones en apariencia sencillas como la selección de los indicadores que dan cuenta de un fenómeno que antes se veía desde la perspectiva de la información existente, ahora hay que verlas dentro del contexto de los derechos, de los marcos legales y en la perspectiva de los compromisos y las obligaciones del Estado mexicano, a nivel internacional y nacional, tomando en consideración políticas públicas, planes y programas, estrategias y líneas de acción, así como resultados. El amplio y complejo marco de los derechos que el Estado debe garantizar, y que le exigen asumir nuevos compromisos, garantizar información oportuna y de calidad (además de coordinar una amplia y compleja red de productores para poder darle coherencia al Sistema), es una obligación legal. Definir en este nuevo contexto los indicadores y darles el calificativo de clave que marca la Ley no es tarea sencilla, pero es ineludible.” Es evidente que para ello se requiere de una revisión constante de los Estados, con una gran participación de equipos técnicos capaces de comprender las dimensiones políticas implícitas, así como funcionarias y funcionarios políticos capaces de asumir y poner en práctica indicaciones técnicas. Como se afirma en el artículo citado, esto no siempre ocurre. La cifra de Mortalidad Materna puede verse “como tema de política pública, [ya que] da cuenta de los problemas de acceso a los servicios de salud, de la calidad y oportunidad de la atención que brinda, de la capacidad de sus cuadros técnicos y administrativos, así como de la infraestructura que se tiene, además de un conjunto de acciones a las que está 129

Eternod Aramburu, Marcela “Metodología para calcular la razón de mortalidad materna: Un mejor registro y un indicador deficiente”. Revista Internacional de Estadística y Geografía. Vol. 3 Núm. 1 enero-abril 2012. Editada en México DF, http://www.inegi. org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integracion/especiales/revist-inter/revista_5/Doctos/RDE_05_Art3.pdf

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obligado el sector salud en el marco de la política pública y de sus programas de atención. Este indicador muestra de manera clara la articulación que debe haber entre un derecho y una política pública responsable de que ese derecho se cumpla”. (El subrayado es nuestro.) En nuestro relevamiento, se pidió al equipo investigador que buscara los datos dentro de las fuentes del mismo país entre 2001 y 2010, pues nuestro objetivo era saber hasta qué punto el Estado brinda esta información de manera accesible y qué países presentaban peores índices. Esta búsqueda resultó muy dificultosa y en no pocos casos los equipos tuvieron que enviar información parcial, después de varios intentos de lograr la información solicitada. Uno de los problemas fue la dificultad metodológica que presenta la construcción y relevamiento de información130, dado que no solamente se trata de un índice controvertido y sesgado por razones políticas, sino metodológicamente difícil. El artículo de Eternod Aramburu lo califica de “indicador deficiente” y concluye que: “La calidad de los datos sigue siendo una preocupación tanto para los productores como para los usuarios porque llevan a inconsistencias notables, lo que de manera necesaria provoca la confrontación de los resultados.”131 (El subrayado es nuestro)132. La misma OMS133 afirma que: “por varios motivos, es difícil determinar con precisión las cifras de mortalidad materna en una población. En primer lugar, es complicado identificar con exactitud las defunciones maternas, especialmente en contextos donde la inscripción de defunciones en los sistemas de registro civil no es sistemática y la defunción de una mujer en edad fecunda pudiera quedar sin registrar. En segundo lugar, incluso si llegara a inscribirse la defunción en el registro, puede que se desconociera el estado de gestación de la mujer, con lo que la muerte no se notificaría como defunción materna aunque la mujer hubiera estado embarazada. En tercer lugar, es difícil calificar con precisión como defunción materna la muerte de una mujer en la mayoría de contextos de los países en desarrollo donde no existe la certificación médica de la causa de defunción.” En suma, se trata de un indicador políticamente sensible, que da cuenta de la calidad de la atención y de las dificultades que un estado enfrenta para garantizar la salud de sus mujeres, y que además como sabemos tiene una alta incidencia debido a los abortos clandestinos. Todo ello la transforma en una cifra compleja y que a menudo los Estados prefieren ocultar o maquillar. De hecho, la OMS busca enfrentar este Para el presente balance hemos dispuesto de las cifras informadas por la OMS, que completan la información del nivel nacional y además corrigen el subregistro. Y en el anexo, y también en los acápites correspondientes a cada país, presentamos las tasas informadas por cada Estado, en general por divisiones de estadística de los respectivos ministerios de salud o equivalentes. Vemos que efectivamente existen inconsistencias. 131 Eternod Aramburu, Marcela. Op. cit. 132 Recordemos que suelen utilizarse dos medidas en relación a la mortalidad materna: “La RMM se define como el número de defunciones maternas en una población dividida por el número de nacidos vivos; así pues, representa el riesgo de defunción materna en relación con el número de nacidos vivos. En cambio, la tasa de mortalidad materna (TMM) se define como el número de defunciones maternas en una población dividido por el número de mujeres en edad fecunda; de esta forma, refleja no sólo el riesgo de defunción materna por embarazo o por alumbramiento (nacido vivo o mortinato), sino también el grado de fertilidad en la población. Además de la RMM y la TMM, se puede calcular el riesgo de mortalidad materna durante la vida adulta de las mujeres en la población.” OMS. Mortalidad materna en 2005. Estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial. http://whqlibdoc. who.int/publications/2008/9789243596211_spa.pdf 133 Ibid. 130

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

problema con una combinación de metodologías de cálculo134. A esto se debe que las cifras presentadas en el acápite sobre América Latina en general, basada en la OMS, difieran de las relevadas por nuestros equipos de investigación, que reflejan las que brindan los mismos países. Por otro lado, no tenemos información exacta de con qué metodología específica cada país releva estas cifras: podrían ser muy poco confiables, reflejar un grave subregistro, y además, poco comparables entre sí135. De todos modos, vale la pena señalar algunos aspectos de estas cifras que brindan los respectivos países. VI.4. Atención a la población adolescente En todos los países bajo estudio hay normativa para la atención en SSR de adolescentes, pero la existencia de servicios específicamente destinados a ellas y ellos es marcadamente menor. Su existencia es realmente baja, con excepción de los hospitales de mayor complejidad en los centros urbanos. Suelen ser atendidos en los servicios comunes para personas adultas, por profesionales que pueden haber recibido capacitación en el tema específico de la adolescencia o no. El obstáculo mayor reside en que en muchos países (sobre todo en Centroamérica) no se los atiende si concurren solos (sin la compañía de un adulto “responsable”), a pesar de que en muchos casos la legislación lo permite. Esto resulta grave porque, como se sabe, la adolescencia es un período de la vida en que existe resistencia o falta de conciencia sobre la necesidad de concurrir a servicios de salud. Por este motivo, es fundamental la existencia de campañas fuertes destinadas a su captación y la creación de servicios adecuados, específicamente destinados a adolescentes, con personal capacitado en esta etapa de la vida y sus complejas problemáticas. A pesar de todo, destacamos que también la mayoría de los países protege el derecho a continuar los estudios y preservar la escolaridad de adolescentes embarazadas (en algunos casos, también para los varones que han sido padres. Así, se ha producido un fuerte cambio cultural que permite que esta normativa, de diferentes niveles, se cumpla en promedio en la mayoría de los países, cuando en décadas anteriores la adolescente embarazada podía ser excluida de su escolaridad debido al embarazo.

VI.5. Educación integral en sexualidad Todos los países informan tener normativa sobre este tema y estar en diversos grados de implementación de la misma; pero en pocos casos su enfoque es integral, por lo que en el análisis por países hemos decidido conservar el nombre tradicional de Incluso en los países desarrollados con registro sistemático de defunciones, puede darse una subnotificación de las defunciones maternas y la identificación de las cifras reales pueden requerir investigaciones especiales sobre las causas de defunción. En el informe más reciente del CEMD - Confidential Enquiry into Maternal Deaths (Investigación Confidencial sobre Defunciones Maternas) pág 6 del documento citado en nota al pie 133 (de 2000–2002) se identificó un 44% más de defunciones maternas que las notificadas en los sistemas habituales de registro civil. En otros estudios sobre la precisión de las cifras de defunciones maternas notificadas en los sistemas de registro civil se puso de manifiesto la posibilidad de que el número real de defunciones maternas sea hasta casi un 200% mayor que el de los informes habituales. Ibid. 135 A falta de registros civiles precisos y completos, las estimaciones de la RMM se basan en diversos métodos —encuestas domiciliarias, referencias a muertes de hermanas, estudios de mortalidad en edad fecunda, autopsias verbales y censos—, cada uno de las cuales presenta ciertas limitaciones para estimar los verdaderos niveles de mortalidad materna. Ibid. 134

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

“Educación sexual” a pesar de que conceptualmente es incorrecto y que UNPFA ha comenzado a utilizar la primera denominación. Por otro lado, es sumamente difícil evaluar su efectivo cumplimiento, ya que se ejecuta en establecimientos educativos que están descentralizados; pero puede afirmarse que su implementación no es general ni sistemática. Una explicación más detallada puede encontrarse en el capítulo de cada uno de los países. Sin embargo, podemos señalar algunos problemas claros: todos los países informan no brindarla a nivel inicial, salvo Argentina y Uruguay que afirma hacerlo en algunos o varios casos. La mayoría lo implementa en el nivel primario y secundario; no existe un monitoreo confiable de su ejecución. El resto de los países tiene una dispersión relativa sobre los niveles educativos en los que se implementa, pero la mayoría comparte una orientación biologista y funcionalista, aunque puede decirse que es un terreno de disputas que está vivo y vigente, y que en años posteriores podremos ver cambios.

VI.6. Violencia sexual La mayoría de la legislación sobre violencia hacia las mujeres (en términos generales) se produjo en la década de los 90, como consecuencia de la aprobación de la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia hacia las Mujeres (de Belem do Para). Nuestra región, con esta convención fue pionera en el mundo; posteriormente otros sistemas regionales aprobaron instrumentos similares. Actualmente, cuenta con un fuerte mecanismo de seguimiento, el MESECVI, que monitorea periódicamente a los Estados y elabora un informe hemisférico con las deudas pendientes136. La Convención fue efecto, a su vez, del fuerte activismo desempeñado en la III Conferencia Internacional de Naciones Unidas de Derechos Humanos, realizada en Viena en 1993, donde las organizaciones de mujeres lograron hacer visible que “los derechos de las mujeres son Derechos Humanos”, y que la violencia hacia las mujeres es producida, en realidad, por motivos de género. Con todo ello se constató la necesidad de que los Estados dejaran de considerarla un hecho de la vida privada y tomaran medidas para su prevención, erradicación y sanción. Esta “primera ola” de reconocimiento estatal sobre la violencia hacia las mujeres se focalizó en la violencia doméstica. Fue posteriormente que en algunos países comenzaron a aparecer leyes más integrales, como por ejemplo, en Argentina (2009) (ver los cuadros finales). Aunque resulta evidente que la violencia doméstica y la violencia integral que el sistema patriarcal ejerce contra las mujeres motivada por prejuicios sexistas afecta su vida sexual y reproductiva, interesa también examinar si existe normativa específica sobre violencia sexual dirigida a las mujeres.

80

Casi todos los países en estudio tienen normativa sobre violencia doméstica y algunos sobre violencia integral; pero específicamente sobre violencia sexual (incluyendo acoso y abuso), informan una ley Bolivia, Colombia, Perú (por reforma en el Código Penal), República Dominicana (como parte de la Ley de Violencia Intrafamiliar) y El mismo, así como otros documentos relacionados, pueden consultarse por Internet en www.oas.org/es/mesecvi/.

136

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Uruguay (acoso sexual en el ámbito laboral y escolar). En otros países existe alguna normativa de menor nivel, como guías o protocolos de atención, que en general han sido examinados en la sección de atención de la Salud Sexual y Reproductiva; en general contempla la provisión de AHE y antirretrovirales (además de contención psicológica, asesoramiento legal, etc.) según países. Pero muchos de ellos informan baja aplicación por problemas de disponibilidad de insumos, baja capacitación del personal, pocos servicios de salud que atienden en este complejo campo, y sin funcionar las 24 horas. Finalmente, debemos señalar que también la trata de personas puede incluirse dentro del amplio campo de la violencia sexual hacia las mujeres, toda vez que la gran mayoría de las personas tratadas son de sexo femenino, para fines de explotación sexual. En general, el problema de la violencia hacia las mujeres requiere políticas integradas y sistémicas, abordajes integrales, altos presupuestos, personal muy capacitado, una serie de dispositivos institucionales con capacidad de articulación, mecanismos de integración social posterior (educación, capacitación para el trabajo, etc.). Los países estudiados tienen varias iniciativas en implementación, pero que no logran abordar el problema en su totalidad ni en su integralidad.

VI.7. Estudios y monitoreo realizados por el Estado sobre sus políticas públicas en salud sexual y reproductiva ¿Cumplen los países su obligación, metodológica y política, de supervisar y monitorear sus programas y políticas públicas? Todos los países estudiados informan haber realizado estudios y relevamientos, salvo República Dominicana, que informa que no se hacen estudios específicos, solo encuestas demográficas y de salud. De ellas, los resultados de los años 2002 y 2007 brindan algunos datos, pero no son específicas y exhaustivas sobre SS, SR y DR. Sin embargo, cabe preguntarnos sobre la calidad, profundidad y sistematicidad de estos monitoreos, y en qué medida sus resultados se reflejan en la inclusión de modificaciones en la implementación posterior. En otras palabras, si estos monitoreos constituyen realmente una evaluación en proceso, deben otorgar insumos para mejorar la atención efectivamente brindada. Lamentablemente, los países no parecen tener un relevamiento de esta fase. Al final del presente balance, en Anexos y cuadros, incluimos en el cuadro 21 un listado de los estudios sistemáticos que los Estados realizaron. Lo solicitado fue que se refiriera solamente los estudios estatales (en este rubro, existen muchos más estudios no gubernamentales, como informes sombra de ONGs para comités regionales e internacionales de DDHH, o de centros de investigación). Sin embargo, algunos países incluyeron en la información relevada estudios realizados por ONGs, lo cual revela esta tendencia137. Se conservaron, sin embargo, los realizados por agencias de Naciones Unidas, como UNFPA y PNUD entre otros, porque se entiende que de todas maneras se han hecho a pedido o con la venia del gobierno y para su utilización en políticas públicas. 137

Los que se han eliminado de este balance para mantener la coherencia de la información.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La mayoría informa haberlos realizado en los últimos años, desde el 2006 hasta la actualidad. En muchos casos, el estudio de SSR se incluye en encuestas y relevamientos de salud generales, donde la salud sexual y reproductiva se incluye como un capítulo. Sin embargo, este listado no da cuenta de cuál fue la orientación de cada uno de estos estudios y, sobre todo, no indica si los Estados toman en cuenta sus resultados para corregir el rumbo y el diseño de sus políticas públicas. Tampoco es claro que tomen las conclusiones de los mencionados estudios de organizaciones no gubernamentales. Este es un vacío en el funcionamiento de la mayoría de los Estados, en la medida en que no han previsto una rendición de cuentas a la ciudadanía, que sea permanente y sistemática y permita el monitoreo de usuari@s del sistema de salud en general y en particular de las áreas de SSR.

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Tercera Parte Análisis por países

A continuación, se detalla la información, relevada por las investigadoras de CLADEM en cada país, de las entrevistas a informantes clave en base al cuestionario elaborado expresamente (ver anexo 1). Si bien se respeta el orden establecido que se ha detallado al comienzo y se ha buscado que todo el documento tenga coherencia interna, algunos énfasis o visiones puntuales responden a enfoques particulares de las personas y las especificidades de cada uno de estos países. Creemos que estos matices enriquecen la información, por lo que en algunos casos han sido respetados. Cada uno de los capítulos por país incluye datos estadísticos sobre población, salud, educación, trabajo y pobreza para proveer el contexto del análisis posterior, y concluye con una síntesis de aquellos aspectos más específicos y relevantes. Al final de esta tercera parte, se ha señalado los problemas comunes a los países estudiados.

83

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

ARGENTINA138 ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles)

41425

Tasa anual de crecimiento de la población

(000)

(2013)

0.8

%

(2010-2015)

1.1

%

(2010-2015)

Rural

-1.9

%

(2010-2015)

Tasa bruta de natalidad

16.7

%

(2010-2015)

Urbano

Tasa bruta de mortalidad

7.7

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-0.5

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

76

años

(2010-2015)

Mujeres

80

años

(2010-2015)

Hombres

72

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

99.2

%

(2010)

Mujeres

99.4

%

(2010)

Hombres

99.0

%

(2010)

Tasa neta de matrícula de educación primaria Mujeres Hombres Tasa neta de matrícula de educación secundaria

99.4

%

(2008)

99.1

%

(2008)

99.7

%

(2008)

82.2

%

(2009)

Mujeres

86.6

%

(2009)

Hombres

77.9

%

(2009)

Alumnos por maestro (educación primaria)

16

al.

(2008)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

11

al.

(2008)

Gasto público en educación como % del PIB

6.0

%

(2009)

77.0

0/000

(2010)

SALUD Tasa de mortalidad materna Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

5

%

(2010-2012)

99.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

1.9

%

(2010)

79.0

%

(2010)

8.1

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

84 Salvo indicación en contrario, todas las estadísticas de esta sección, en todos los países, provienen de CEPALSTAT, sistema estadístico de la CEPAL - http://estadisticas.cepal.org/cepalstat/WEB_CEPALSTAT/perfilesNacionales.asp?idioma=e

138

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

7.3

%

(2012)

38.0

%

(2011)

Mujeres

40.5

%

(2011)

Hombres

36.3

%

(2011)

4.5

%

(2011)

Asalariados

70.5

%

(2011)

Cuenta propia

17.9

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100)

6.4

%

(2011)

205.5

%

(2011)

...

%

...

5.7

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza Urbano Rural Tasa de indigencia Urbano Rural Coeficiente de Gini

...

%

...

...

%

...

1.9

%

(2011)

...

%

...

...

-

...

...

%

...

Porcentaje de personas sin ingresos propios Mujeres Hombres Gasto público social como % del PIB

...

%

...

27.8

%

(2009)

85

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación Argentina cuenta con un importante desarrollo normativo que a nivel nacional y provincial139 amplía los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres (y de los grupos de la diversidad sexual). No solamente guarda correspondencia con la agenda prioritaria del Plan de Acción de El Cairo en términos generales, sino que en algunos temas ha sido pionera en la región. Gran parte de esta normativa corresponde a los últimos 10 años.140 La Constitución Nacional ha incorporado la mayoría de los tratados internacionales de DDHH, pero no contempla explícitamente la protección de los DSR. No se reportan leyes vulneratorias de derechos, salvo el Código Penal que penaliza el aborto, pero que prevé dos causales de no punibilidad. Entre las principales leyes en el tema de la salud sexual y reproductiva, destacamos las siguientes: • Ley 25.673/02141 que creó el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSyPR), cuyo efectivo funcionamiento comenzó en mayo de 2003142. Esta ley es la más importante en tanto contempla la provisión de servicios gratuitos en SSR a personas de ambos sexos, incluyendo adolescentes a partir de los 14 años. Comprende atención clínica, consejería y provisión gratuita de MACs incluyendo DIUS, AHE, etc. • Ley 25.584 y Ley 25.808 de Prohibición en establecimientos de educación pública de acciones que impidan el inicio o continuidad del ciclo escolar a alumnas embarazadas o madres en período de lactancia (2002) • Ley 25.929 de Derechos de Padres e Hijos durante el Proceso de Nacimiento (2004) • Ley 26.130 Régimen para las Intervenciones de Contracepción Quirúrgica, Ligadura de Trompas y Vasectomía (2006) • Ley 26.150 del Programa Nacional de Educación Sexual Integral (2006) • Ley 26.364 Prevención y Sanción de la Trata de Personas y Asistencia a sus Víctimas (2008), modificada por ley 26.842 (enero de 2013) • Ley 26.485 de Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales (2009)143 Argentina tiene una organización política federal, con 24 distritos (incluida la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, CABA, que en ciertos sentidos es equivalente a una provincia). Esto implica una distribución de competencias y responsabilidades entre el gobierno nacional y los gobiernos provinciales y el de la CABA. En general, los ministerios a nivel nacional son responsables del diseño de la política nacional y de recomendaciones generales de sus alcances y contenidos, así como de promover y conducir los acuerdos sobre políticas básicas comunes para todo el país. Corresponde a las autonomías provinciales la implementación de dichos acuerdos (incluso promulgando leyes provinciales), políticas y programas. En el área de salud, como en otras, la gran mayoría de servicios y efectores públicos son de dependencia provincial o municipal y por lo tanto se encuentra regida por sus políticas jurisdiccionales, aunque por la Constitución Nacional éstas deben respetar lo regulado por la normativa nacional. 140 Aunque cae fuera del período analizado, vale la pena señalar que el 5 de junio se sancionó un proyecto de ley que apunta a garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas de reproducción humana a todas las personas, sin discriminación por opción sexual. Contempla técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos o embriones. Los procedimientos se realizarán en los lugares habilitados. 141 En adelante, los dos dígitos entre paréntesis que sigan al número de la ley, expresa el año en que fue efectivamente promulgada. 142 Su norma reglamentaria es el Decreto 1.282/2003. 143 Reglamentada por Decreto 1.011/2010. 139

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

• Ley 26529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (2009) • Ley 26.618 Código Civil. Matrimonio Civil. Su modificación (Matrimonio igualitario) (2010) • Ley 26.743 de Identidad de género, que incluye acceso gratuito en el sistema público a los tratamientos médicos de adecuación a la expresión de género144 (2011)145 No obstante la legislación mencionada y siguiendo la tendencia general de la región, debe señalarse la brecha que persiste entre las normas escritas y las posibilidades de ejercicio efectivo de los derechos, situación por la cual el país ha recibido varios llamados de atención en los ámbitos internacionales de protección de los mismos146. A pesar del fuerte marco normativo y legal, deben señalarse dificultades que derivan de las situaciones mencionadas en el panorama general descrito en la primera parte; entre ellas, advertimos una interpretación legal sesgada por orientaciones religiosas, intereses políticos o sectoriales; o, simplemente, ineficiencia de su organización política federal, que históricamente deriva de que las provincias fueron preexistentes a su organización como Estado nación y llevaron adelante gran parte de las luchas por la independencia. Por ello, si bien la estructura normativa establece que la Constitución Nacional y las leyes nacionales tienen jerarquía superior a aquellas provinciales o municipales, y que de ninguna manera a nivel local pueden recortarse derechos otorgados por la Nación –y en particular, cuando media la firma de tratados internacionales, que está a cargo del Estado Nacional–, estos derechos son negados una y otra vez en la práctica. Consecuentemente, buena parte de esta legislación es resistida por las jurisdicciones provinciales y locales (cuyos detalles veremos más adelante). Esto afecta el derecho constitucional básico de que tod@s l@s ciudadan@s argentin@s sean iguales ante la ley y, por supuesto, limita el acceso a la atención de su SSR. Consecuentemente, limita o condiciona sus derechos sexuales y reproductivos según la voluntad de gobernantes, funcionarios o profesionales de la salud de las diferentes regiones y localidades del país, sin que el Estado nacional intervenga de manera decisiva. Esta situación es un grave obstáculo, ya que la implementación de los servicios de salud (también educación y otros) está delegada a provincias y municipios. Aunque el Estado nacional se reserva la orientación general, ha ocurrido que gobernadores o legisladores provinciales o municipales declararen que determinadas leyes o aún fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación son inaplicables en su territorio. Es curioso que el Estado nacional, a través de la actual gestión del Ministerio de Salud, no desarrolle estrategias activas dirigidas a modificar esta situación, vía convencimiento, Permite que las personas trans (travestis, transexuales y transgéneros) sean inscritas en sus documentos personales con el nombre y el sexo de elección, además ordena que todos los tratamientos médicos de adecuación a la expresión de género sean prestados por el Estado Nacional. Sancionada el 9 de mayo de 2012 es la primera ley de identidad de género del mundo que, conforme las tendencias en la materia, no patologiza la condición trans. 145 Fuera del período en estudio, en junio 2013 se promulgó la Ley 26.862 de acceso integral a los procedimientos y técnicas médicoasistenciales de reproducción médicamente asistida. Se incluye en el Programa Médico Obligatorio (PMO) por lo que se podrá acceder gratuitamente a estos métodos en el sistema público y privado de salud, sin distinción de estado civil u orientación sexual. 146 Ver casos de litigio internacional: LMR c/ el Estado Argentino (aborto no punible) y LNP (violación de una niña indígena por tres criollos). Síntesis disponible en www.cladem.org 144

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

negociación, estímulo, etc. En los acápites que siguen se podrá analizar qué tipos de problemáticas aparecen según región. Sin embargo, debe señalarse que el PNSSyPR tiene un razonable cumplimiento en todo el país. Preocupa también que el abordaje de servicios de atención de la violencia de género siga circunscrito a la violencia familiar, intrafamiliar o doméstica, a pesar de la nueva ley de violencia contra la mujer que es integral (Nª 26485, año 2009), pero de la que prácticamente no se ha derivado nueva institucionalidad ni políticas públicas en el tema147. De otro lado, la no aplicación o aplicación deficiente de la normatividad sobre educación sexual da cuenta del desafío pendiente del país para llegar a un mayor número de niñas, niños y jóvenes escolarizados. En efecto, esta ley del año 2006 todavía tiene enfrenta diversas limitaciones para su implementación concreta en el ámbito escolar. Finalmente, es importante señalar, por lo pionera, que la reciente Ley de Identidad de Género, además de establecer el derecho a ser tratado por la identidad autoasignada de manera digna y a tener los documentos correspondientes, contempla tratamientos médicos de reasignación de sexo gratuitos, a ser aplicados en el sistema de salud público.148 Asimismo, la ley de Matrimonio Igualitario rige también para extranjer@s no residentes en el país y permite la libre adopción por parte de parejas de personas del mismo sexo.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito Desde el año 2003, Argentina cuenta con la Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, que crea el programa del mismo nombre, principal política pública del país en el tema. Esta contempla consejería anticonceptiva, insumos y estudios (todo gratuito149), también en patología mamaria y genital (incluyendo cáncer); capacitación al personal, campañas de difusión. La condición de Estado federal implica que las provincias puedan optar por adherirse a la Ley nacional o generar una propia. A esta ley se adhirieron 18 provincias y cinco aún no lo hacen: Catamarca, Formosa, Salta, San Juan y Tucumán, con lo que la efectiva implementación del PNSSyPR es dispar. La

Excepto la CONSAVIG, creada en 2011. Es un área pequeña destinada a elaborar formas de sanción a quienes infrinjan el articulado de la ley. ARTICULO 11.- Derecho al libre desarrollo personal. Todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán, conforme al artículo 1° de la presente ley y a fin de garantizar el goce de su salud integral, acceder a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa. Para el acceso a los tratamientos integrales hormonales, no será necesario acreditar la voluntad en la intervención quirúrgica de reasignación genital total o parcial. En ambos casos se requerirá, únicamente, el consentimiento informado de la persona. En el caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5° para la obtención del consentimiento informado. Sin perjuicio de ello, para el caso de la obtención del mismo respecto de la intervención quirúrgica total o parcial se deberá contar, además, con la conformidad de la autoridad judicial competente de cada jurisdicción, quien deberá velar por los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño o niña de acuerdo con lo estipulado por la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. La autoridad judicial deberá expedirse en un plazo no mayor de sesenta (60) días contados a partir de la solicitud de conformidad. Los efectores del sistema público de salud, ya sean estatales, privados o del subsistema de obras sociales, deberán garantizar en forma permanente los derechos que esta ley reconoce. Todas las prestaciones de salud contempladas en el presente artículo quedan incluidas en el Plan Médico Obligatorio, o el que lo reemplace, conforme lo reglamente la autoridad de aplicación. 149 Toda la institucionalidad pública brinda los servicios del programa en forma gratuita. 147

148

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

responsabilidad última de la ejecución del programa es del Ministerio de Salud de la Nación, mediado por sus equivalentes del nivel provincial. Pocas provincias destinan presupuesto a la compra de insumos para servicios de SSR. El Programa Nacional se los entrega para su distribución gratuita a usuarias en los Centros de Atención Primaria y en toda la red pública hospitalaria; en ocasiones, también en establecimientos educativos. Los insumos distribuidos son: preservativos masculinos; anticonceptivos hormonales inyectables, hormonales para lactancia, hormonales combinados, hormonales de emergencia; dispositivos intrauterinos (DIU) y cajas de instrumental para su colocación. Igualmente, son gratuitos los procedimientos de ligadura tubaria y vasectomía y el servicio de consejería especializada. El preservativo femenino no se distribuía hasta hace poco tiempo debido al precio; actualmente se está evaluando su viabilidad. Otros servicios gratuitos (previsto por otras legislaciones específicas, como la ley de VIHsida) son los de consulta para detección precoz de enfermedades de transmisión sexual, de VIH-sida y de las patologías genitales y mamarias; igualmente lo correspondiente a control, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. También se vacuna gratuitamente a niñas de once años en adelante contra el VPH, desde el año 2010. Los grupos poblacionales con más necesidades insatisfechas en SSR son las personas en situación de pobreza, la población rural. También existen dificultades entre la población joven, que no cuenta (en todo el territorio nacional) con suficientes servicios específicamente destinados a sus necesidades. Además, si bien la ley que reglamenta el programa establece que deben ser atendidos a partir de los catorce años aunque concurran solos al servicio, esto no siempre ocurre, en particular en las provincias del Noroeste argentino que son las que mantienen valores más tradicionales en este tema. El Ministerio se Salud de Nación implementa además el Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia (PNSIA) que busca abordar la salud como un derecho humano y social. Enmarca sus acciones en la Convención de los Derechos del Niño (que tiene rango constitucional), así como la ley 26.061 de Protección Integral de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes. Promueve y difunde el derecho de los y las adolescentes a acceder al sistema de salud en forma autónoma, sin obligación de acompañamiento de un adulto y en el marco del respeto de la confidencialidad. Produce materiales, brinda capacitación y busca incidir en las prácticas reales de los servicios de salud. Sin embargo, los obstáculos persisten, entre las principales razones que dificultan la efectiva y completa aplicación de la ley se señalan las concepciones, las creencias, las filiaciones religiosas y los perfiles de formación de profesionales de la salud, además de capacitación escasa o incompleta, y la poca información de la población acerca de sus derechos. Con esto se verifica que la existencia de una política en SSR no basta, otros factores interfieren para que sea operativa.

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III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos En el formulario se buscó comprender la calidad de las prestaciones a través de una calificación sobre diferentes indicadores. Las malas calificaciones en accesibilidad a los servicios la encabezan: el acceso edilicio para personas con discapacidad; los días y horarios de atención que suelen ser restringidos a la mañana y en horas tempranas de la tarde (salvo las guardias de 24 horas); los escasos horarios nocturnos disponibles que no sean de guardias; y el tiempo de espera previo a la consulta, que suele ser mucho mayor a una hora. En algunas zonas densamente pobladas, como el conurbano bonaerense, las usuarias deben ir a las cinco de la mañana para obtener uno de los turnos que se distribuyen. También son malas las calificaciones en la actitud del personal de salud: se refiere no atención de adolescentes que concurren sin acompañamiento adulto; no hay buen trato por parte de personal administrativo; poco respeto por la autonomía de las mujeres. Los demás aspectos reciben regular calificación, incluida la atención de la violencia sexual, ya que en ocasiones no se respeta la privacidad o no se dispone de los insumos correspondientes. La calidad de la provisión de MAC no recibe buen puntaje pese a que desde el año 2003, el PNSSyPR distribuye gratuitamente una amplia gama de MAC: anticoncepción hormonal oral, inyectable y de lactancia, AHE, DIU y preservativos masculinos, y desde el 2006, se practican la ligadura de trompas y vasectomía. El PNSSyPR no distribuye preservativos femeninos. El acceso a anticoncepción quirúrgica masculina no es bueno; sí lo es el acceso a pastillas anticonceptivas femeninas. Lo demás es regular, incluyendo la atención post-aborto o del aborto en curso, que a veces debe enfrentar arbitrariedades locales o personales. La calidad de los servicios de obstetricia recibió una mala calificación en tratamiento de la infertilidad (prevención, diagnóstico, tratamiento); ejecución del aborto sin riesgos dentro del marco legal; irrespeto del parto humanizado (falta de respeto por la autonomía de la mujer). Es buena la atención obstétrica básica, pero bajo marcos tradicionales y autoritarios. La calidad de prestación a usuarias de grupos específicos se consideró mala para mujeres indígenas, afro, campesinas y discapacitadas, en prestaciones en anticoncepción. También es mala la ejecución de políticas especiales para mujeres migrantes, refugiadas o desplazadas; no hay servicios bilingües o traductores accesibles; tampoco políticas o programas para fortalecer el servicio y conocimiento de las parteras. Argentina se ha considerado a sí misma, históricamente, un país occidental y blanco y esta convicción permea todas las capas y servicios del Estado.

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Preocupan los casos de trato deshumanizado para las mujeres indígenas o campesinas; el abuso de la medicalización y la patologización de los procesos naturales del parto, que puede llegar a la violencia obstétrica, que trae consigo la pérdida de autonomía y de la capacidad de decisión de parte de las mujeres durante su embarazo y parto.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

III.1. Irregularidades en la distribución de MAC Las irregularidades en lo que refiere a la distribución de MACs son principalmente las siguientes: 1. La fecha de vencimiento muy próxima a la fecha en que lo recibieron. 2. Sobreabundancia de anticonceptivos orales y falta de otros. 3. Anomalías ocasionales en algunas partidas de DIU en cuanto a su esterilización. 4. Discontinuidad en la provisión de anticonceptivos inyectables en el interior del país (sobre todo para lactancia). Los insumos son distribuidos a nivel nacional a través del Plan Remediar lo cual implica que los mismos se entreguen previa presentación de DNI, de receta médica y el retiro de los insumos en farmacia. Estos requisitos desalientan, en ocasiones, la consulta y las posibilidades de regreso al servicio.

III.2. Observaciones generales sobre la calidad de los servicios prestados a usuarias En los servicios no se les informa a las mujeres acerca de cuáles son sus derechos ni tampoco existen afiches o carteleras visibles; ocurre muchas veces porque el profesional no está capacitado o no está informado acerca de la legislación vigente, otras veces, por su filiación religiosa o por su formación autoritaria. Por ejemplo, profesionales de la salud que consideran que la AHE misma es abortiva, no se la entregan a las usuarias (a veces utilizando excusas o requisitos que no existen en la normativa correspondiente). También ocurre lo mismo con la colocación del DIU, las ligaduras tubarias150 y los casos de abortos no punibles (ANP). Los profesionales pueden aducir objeción de conciencia para brindar estas prestaciones y, en años anteriores, esto ocurría con cierta asiduidad al norte del país; actualmente ha descendido esta tendencia. Sin embargo, debemos señalar que no existe aún regulación para este tema; la única excepción es la implementación del registro público de objetores de conciencia adoptado en la Provincia de Santa Fe151.

IV. Situación del aborto En Argentina el aborto está penalizado, pero contempla dos causales de no punibilidad. En el artículo 86 del Código Penal se establece que: “el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta no es punible i) si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros En estos dos últimos casos, típicamente se exige a las usuarias que tengan un número de hijos (por ejemplo, cuatro o más), la autorización de su pareja, determinado umbral de edad (se resisten a hacer ligadura de trompas a mujeres jóvenes), etc. 151 Fuente del último punto: Informe EPU Argentina 2012 150

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medios y ii) si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto.” Esta legislación se ha modificado por fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN). En relación al ANP, durante la mayor parte de la década, estos abortos eran muy resistidos, en muchos casos no se realizaban, virtualmente se “secuestraba” a la mujer o niña, se la sometía a situaciones terribles de rezos en su presencia y exposición en los medios de comunicación. En muchos casos se llegó a procesos judiciales de varias instancias y hasta la muerte de la mujer.152 Después del fallo de la CSJN en el caso “F.A.L. s/medida autosatisfactiva” (marzo de 2012), este panorama cambió sustancialmente. Aunque todavía los profesionales de salud de los establecimientos estatales pueden aducir “objeción de conciencia” para no brindar la atención, el servicio no puede hacerlo (afirma textualmente el fallo). El país cuenta con una Guía Técnica para la atención integral de los abortos no punibles, elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2007 y complementada de manera fundamental en 2011, que no tiene el peso de resolución ministerial pero promueve la estandarización de las prácticas médicas con un enfoque muy amplio de la legislación, ya que interpreta en forma amplia el citado ut supra artículo 86, inciso 2º, del C.P. En efecto, considera que cualquier mujer que resulta embarazada en una violación –y no sólo aquellas que sufren discapacidad mental, tiene derecho a practicarse aborto en un hospital público. Esta misma argumentación será sostenida en 2012 por el fallo de la CSJN. Las provincias deben y pueden ajustar sus políticas públicas a estos parámetros, ya sea mediante la aplicación directa de la guía técnica y el protocolo de atención, a través del acto de adhesión o creando sus propios protocolos, según este fallo. El mencionado fallo o sentencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación153 (CSJN) de marzo de 2012 no sólo se amplía la interpretación del Art. 86 del Código Penal aprobado en 1921. También aclara que para acceder al aborto no se requiere de autorización judicial ni denuncia policial previa. Además, exhorta al Estado Nacional y a los Estados Provinciales a que sancionen protocolos que regulen el efectivo acceso a los abortos no punibles, y que éstos se hagan de manera rápida y sin dilaciones. Si bien la existencia de protocolos de atención no es un requisito para el acceso al aborto no punible, en muchas jurisdicciones la falta de algún tipo de aval normativo ha dado lugar a obstáculos en la práctica. Sin embargo, actualmente estos abortos tienden a realizarse en todo el país, con o sin protocolos que lo regulen, aún en las provincias del norte que históricamente han sido más remisas. Por otro lado y paradojalmente, Argentina sigue sin cumplir el dictamen del Comité de Derechos Humanos que en el caso LMR154 c/el Estado Argentino, exigiera al país indemnización a la víctima de un ANP no realizado y medidas de no repetición. Dos ejemplos son: el caso LMR c/ Estado Argentino y el caso Ana María Acevedo. Nos referimos al fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación – caso FAL sobre medida autosatisfactiva, 2012- que dirime la histórica discrepancia sobre la interpretación del Art 86 Inc. 1,2 del Código Penal de 1921, y amplia los derechos de las mujeres que cursan un embarazo producto de violación o cuya salud corre riesgo, relacionado con este embarazo. Establece que el aborto no punible es aplicable a toda mujer que ha sido violada, con su sola declaración jurada y sin otros requisitos, y si corre peligro su salud, de manera inmediata y respetando la privacidad, hasta este fallo, gran parte de los jueces elegían una interpretación restrictiva, violatoria de los derechos de las mujeres. 154 Este caso fue llevado como litigio internacional por ante el Comité de DDHH en Ginebra, por 3 organizaciones: CDD, Insgenar y CLADEM Argentina. LMR, una niña de 19 años al momento del litigio, con déficit mental moderado, quedó embarazada por violación de su tío. Las leyes argentinas la amparaban con un aborto legal pero este no fue realizado en el sistema público; finalmente se debió realizar en el circuito clandestino. Al día de hoy, esta deuda del Estado Argentino sigue sin pagarse. 152 153

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Desde distintas organizaciones de la sociedad civil y, en particular, desde la campaña por el derecho al aborto legal, seguro y gratuito, se ha promovido la modificación de la legislación vigente para lograr que el Estado garantice el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo. La campaña ha elaborado un proyecto de ley para despenalizar y legalizar el aborto para que toda mujer que así lo requiera sea atendida por el sistema de salud, tanto público como privado y las obras sociales del país, hasta las doce semanas de gestación y sin límite de tiempo en las actuales causales que contempla el Código Penal (peligro para la salud o la vida y violación)155. Este proyecto de ley fue presentado tres veces ante el Congreso de la Nación156, el que hasta el momento no lo ha debatido oficialmente.157

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva La capacitación del personal de salud sobre DSR no es sistemática ni habitual. Se hace necesario que se realice con mayor frecuencia y que involucre al personal administrativo que es el primero que afronta a las personas, pero el presupuesto es exiguo para capacitar al volumen de personal involucrado. Por otro lado, el personal suele estar recargado de trabajo y eso suele obstaculizar su concurrencia, en conjunto con la convicción de que ya “saben suficiente”. Las campañas de difusión son más frecuentes en radio y en medios gráficos que en televisión; en términos generales, se considera que dichas campañas no están bien dirigidas y sus mensajes son poco claros. El PNSSyPR es muy poco difundido en las provincias. En el año 2012, en la gestión anterior a la vigente, se elaboró gran cantidad de material propio: afiches, folletería informativa, stickers, etc., de muy buena calidad. Cuentan también con una línea gratuita158 que funciona en un horario amplio. No existen canales para recepción de quejas, demandas y propuestas por parte de usuarias.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Los espacios de interlocución abiertos y permanentes entre sociedad civil y las áreas estatales son escasos y más formales que reales. En general, son impulsados por las ONGs y los centros de investigación. El PNSSyPR tiene un Consejo Permanente de la Sociedad Civil, que no tiene capacidad de decisión, lo que recientemente motivó la renuncia de varias ONGs. Algunas de ellas, pero de manera individual, han ganado en capacidad para aportar visiones para el diseño y evaluación de las políticas sobre la http://www.abortolegal.com.ar/?p=18trece Presentado en los años 2007, 2009 y 2011, con la firma de 60 diputados (en la última ocasión). Debido a que nunca entró a discusión de comisiones, perdió en todos los casos el estado parlamentario a los dos años. A fines de 2013 se volverá a perder y se piensa volver a presentarlo. 157 Las únicas iniciativas tomadas por el Congreso fueron tres exposiciones públicas en el recinto del Parlamento, con invitadas internacionales de alto nivel, que no llegaron a ser Audiencias Públicas formales: pero motivaron la difusión del tema en medios de comunicación y manifestaciones callejeras. La última fue el 28 de mayo de 2013, y asistieron nueve legisladores. 158 Línea gratuita: 0800-222-3444 155 156

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

materia, pero su capacidad de incidencia en los gobiernos es escasa o nula. Además, la mayoría está concentrada en Buenos Aires, por lo que sigue pendiente fortalecer la descentralización, acciones de articulación y coordinación entre las partes. Existe un teléfono gratuito del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable: la Línea Salud Sexual (0800-222-3444) que brinda información sobre los servicios y recibe denuncias sobre obstáculos en la atención. Sin embargo, falta mejorar en el país canales de recepción de quejas de usuari@s, así como mecanismos de exigibilidad y rendición de cuentas.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna La estadística de mortalidad materna en Argentina se mantiene estancada en un índice alto (con picos aún más altos) desde la década de los noventa en adelante, tanto en las cifras suministradas por el gobierno como en las provistas por la OMS (ver gráfico 3 de la primera parte), que informa una tasa de 68/100.000 por nacidos vivos en 2005 y de 73/100.000 NV en 2010. Distintas administraciones no han logrado hacerla descender, razón por la cual el país no podrá cumplir con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio de llegar a una tasa de 1.3 por 10 mil NV (o 13 por 100000) en 2015.

Mortalidad materna (Tasa por 10.000 nacidos vivos)159 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

4,3

4,6

4,4

4,0

3,9

4,8

4,4

4,0

5,5

4,4

Fuente: DGEIS – Dirección de Estadísticas vitales de Salud – Ministerio de Salud de la Nación

El Ministerio de Salud de la Nación –reconociendo los indicadores deficientes del país en el tema, y la vulneración de los derechos humanos de las mujeres que estas estadísticas implican– puso en práctica a comienzos del año 2010 el Plan para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de la Mujer y la Adolescente, que implementó primero con las provincias de Chaco, Santiago del Estero, Formosa, Misiones, Jujuy, Entre Ríos, La Rioja, Buenos Aires, Catamarca y San Luis, que tenían peores indicadores160. Este plan todavía no ha sido evaluado ya que tiene poco tiempo de implementación.

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Al igual que otros países, como Uruguay, Argentina informa la MM por diez mil nacidos vivos. Comunicar Igualdad, Agencia de Noticias con enfoque de género, 4 de Febrero de 2013 http://www.comunicarigualdad.com.ar/quehace-el-estado-para-reducir-los-indices-de-mortalidad-materna/

159 160

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En la década 2001-2010 las causas obstétricas directas ocasionaron la mayoría de las muertes maternas, seguida en segundo lugar por el embarazo terminado en aborto. Las causas obstétricas indirectas han sido la tercera causa de Mortalidad Materna. Vale la pena aclarar que se estima que las cifras de MM presentan un subregistro (relacionado con abortos clandestinos) pese a que existe un sistema nacional organizado y fortalecido para la producción de datos estadísticos sobre demografía y salud.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 12% en el año 1991 y 12% en el año 2001161 (último dato disponible), mostrando tendencia a mantenerse en el mismo rango. Pero es de señalar la enorme heterogeneidad por regiones y sectores sociales; mientras en la Ciudad de Buenos Aires ronda el 5%, en el Norte es de alrededor del 25%. En esta última región se registra una tendencia al aumento. En este sentido, Argentina tiene un amplio marco normativo para adolescentes que requieren servicios de atención y prevención en SSR; sin embargo, todavía no se tienen claros los factores que alimentan la brecha entre conocimiento, actitudes y prácticas.

VII.3. Educación sexual En el año 2006 se promulgó la Ley 26.150162 que establece la creación del Programa Nacional de Educación Sexual Integral en el ámbito del Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología e instituye el derecho de todos los educandos a recibir educación sexual integral en los establecimientos educativos públicos, de gestión estatal y privada de las jurisdicciones nacional, provincial, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y municipal (Art. 1). Sus lineamientos curriculares fueron aprobados mediante resolución No. 45/08 l por parte del Consejo Federal de Educación, donde se enuncia propósitos formativos y contenidos básicos para todos los niveles y modalidades del sistema educativo en el país (comenzando por el nivel inicial). Su enfoque privilegia los derechos humanos y la perspectiva de género, integrando la diversidad sexual. En ese marco se publicaron cuadernillos destinados a docentes, a saber: Educación Sexual Integral: Contenidos y propuestas para las salas; Educación sexual inicial; Educación sexual para primaria; Educación sexual para secundaria y Propuestas de lectura para la educación sexual integral. Estos lineamientos curriculares se enmarcan en un enfoque que atiende principalmente a cuatro criterios: promoción de la salud, educación sexual integral, la comprensión de las personas involucradas como sujetos de derecho, y la complejidad del hecho educativo. Son de muy buena calidad, ya que tienen un enfoque integral de la educación en sexualidad, sin centrarse solamente en lo biológico; abordan sexualidades no hegemónicas; e incluyen la perspectiva de género. CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. “Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, pág. 19 162 Pero ya la ley que creo el Programa Nacional de SSyPR en 2002 preveía brindar educación sexual en el ámbito escolar.

161

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Sin embargo, el problema se presenta en la implementación efectiva y sistemática. Su existencia en los establecimientos educativos y en el currículo ha tenido múltiples impedimentos, a pesar de la voluntad política del Ministerio de Educación Nacional. Se registran problemas a nivel provincial, como la poca responsabilidad o la tendencia a evadir el tema por parte de los ministerios de educación provinciales, los escasos eventos de formación que estos ministerios emprenden para sus docentes en el tema, etc. la capacitación está encarada principalmente por el Ministerio nacional. Las mayores resistencias emanan de los sectores vinculados con credos religiosos; también hay resistencias por parte de los docentes, de las familias del alumnado y de algunos sectores políticos.

VII.4. Principales demandas del movimiento de mujeres • Acceso universal, adecuado y de buena calidad, a anticoncepción, en particular ACQ y AHE en el interior del país. • Implementación de la educación sexual integral, con perspectiva de género, diversidad y derechos humanos. • Logro del aborto legal, seguro y gratuito. • Atención adecuada de la violencia en todos sus aspectos, en particular violencia contra la autonomía reproductiva y violencia obstétrica (formas de violencia previstas por la ley pero no abordadas por políticas públicas). • En violencia sexual, efectiva implementación de protocolos en centros asistenciales públicos de salud; mayor atención por parte del Estado, en la elaboración de mecanismos para controlar y sancionar la trata y tráfico de mujeres con fines de explotación sexual.

Síntesis • En la década estudiada, Argentina presenta un importante avance en legislación, gracias a la gran cantidad de leyes que amplían los DSR de las mujeres y de los grupos de la diversidad sexual, como la Ley de identidad de género que brinda tratamientos médicos de adecuación a la expresión de género gratuitos, prestados por el Estado nacional. • Cuenta con un programa que brinda consejería, consultas y MACs: AHE, DIU, ACQ. Sus prestaciones son gratuitas, aunque los profesionales pueden imponer requisitos de otra índole (cantidad de hijos, autorización del cónyuge para ACQ). Hay heterogeneidad en la calidad de las prestaciones según zona y jurisdicción ya que es un país federal. Los horarios de atención suelen ser restringidos y la actitud del personal autoritaria y patriarcal.

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• Las necesidades insatisfechas en SSR son más sufridas por personas en situación de pobreza o contexto rural. Preocupan los casos de trato deshumanizado para las mujeres indígenas o campesinas.

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• Existe la vacuna gratuita contra HPV a niñas de once años (desde 2010). • La ley de parto humanizado prácticamente no se aplica. El aborto está penalizado, con dos causales de exención de pena (Código Penal). El ANP solo ha comenzado a practicarse recientemente gracias al fallo de la CSJN163. • La educación sexual se implementa de manera insuficiente y heterogénea, en los cuatro niveles educativos (incluyendo nivel inicial). • Alta injerencia de la iglesia católica (que es sostenida por el Estado, según la Constitución Nacional): una provincia del norte modificó su Constitución para incluir la educación religiosa obligatoria en las escuelas públicas. • Existen pocas campañas de difusión y casi no se cuenta con sistemas de recepción de denuncias y rendición de cuentas.

Fallo FAL s/Medida Autosatisfactiva. Corte Suprema de Justicia de la Nación. Amplía la causal de violación y establece que deben ser realizado sin otro requisito que declaración jurada de la mujer ante el personal de salud.

163

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

BOLIVIA ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural

10449

(000)

(2013)

1.5

%

(2010-2015)

2.4

%

(2010-2015)

0.6

%

(2010-2015)

24.6

%

(2010-2015)

7.1

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-3.0

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

67

%

(2010-2015)

69

%

(2010-2015)

99.4

%

(2009)

99.1

%

(2009)

Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

Mujeres

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años Mujeres Hombres Tasa neta de matrícula de educación primaria Mujeres Hombres

99.7

%

(2009)

88.0

%

(2010)

87.9

%

(2010)

88.0

%

(2010)

68.7

%

(2008)

Mujeres

68.8

%

(2008)

Hombres

68.7

%

(2008)

5.8

%

(2011)

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

58.6

%

(2009)

Mujeres

66.0

%

(2009)

Hombres

52.8

%

(2009)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

5.5

%

(2009)

Asalariados

51.5

%

(2009)

Cuenta propia

32.1

%

(2009)

3.7

%

(2009)

92.4

%

(2011)

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

98

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

SALUD Tasa de mortalidad materna

190.0

0/000

(2010)166

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

24.1

%

(2010-2012)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

79.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

20.0

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales

20.

%

(2010)

Gasto público en salud como % del PIB

4.8

%

(2010)

42.4

%

(2009)

32.6

%

(2009)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza Urbano Rural

61.5

%

(2009)

22.4

%

(2009)

Urbano

11.9

%

(2009)

Rural

43.0

%

(2009)

0.5

-

(2009)

37.8

%

(2010)

Tasa de indigencia

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios Mujeres Hombres Gasto público social como % del PIB

11.1

%

(2010)

18.4

%

(2008)

99 164

A nivel nacional, La tasa de mortalidad maternal oficial es de 229 mujeres que mueren por 100.000 NV según ENDSA 2003.

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación El “Plan Nacional de Acción de Derechos Humanos, Bolivia Digna para Vivir Bien” (2009-2013) y el Decreto Supremo Nº 29851 que tiene por finalidad ponerlo en vigencia, son normativas que contemplan la protección de los DSR. El artículo 66 constitucional garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio de sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos. El Plan está elaborado en el marco de los derechos humanos y es pertinente, en términos generales, a la realidad de las mujeres; sin embargo, si bien recoge sus demandas, ha sido poco divulgado y no garantiza su cobertura total en las áreas rurales ni en las comunidades indígenas. El Código Penal Boliviano (Ley 1768) vulnera los derechos de las mujeres en el tema de aborto. En su Capítulo II artículo 263 establece: “El que causare la muerte de un feto en el seno materno o provocare su expulsión prematura, será sancionado: 1. Con privación de libertad de dos a seis años, si el aborto fuere practicado sin el consentimiento de la mujer o si ésta fuere menor de diez y seis años. 2. Con privación de libertad de uno a tres años, si fuere practicado con el consentimiento de la mujer. 3. Con reclusión de uno a tres años, a la mujer que hubiere prestado su consentimiento. La tentativa de la mujer no es punible. Art. 266.- (aborto impune).- Cuando el aborto hubiere sido consecuencia de un delito de violación, rapto no seguido de matrimonio, estupro o incesto, no se aplicará sanción alguna, siempre que la acción penal hubiere sido iniciada. Tampoco será punible si el aborto hubiere sido practicado con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no podía ser evitado por otros medios. En ambos casos, el aborto deberá ser practicado por un médico, con el consentimiento de la mujer y autorización judicial en su caso. Art. 267.- (aborto preterintencional): El que mediante violencia diere lugar al aborto sin intención de causarlo, pero siéndole notorio el embarazo o constándole éste, será sancionado con reclusión de tres meses a tres años. Art. 268.- (aborto culposo): El que por culpa causare un aborto, incurrirá en prestación de trabajo hasta un año. Art. 269.- (práctica habitual del aborto).- El que se dedicare habitualmente a la práctica de aborto, incurrirá en privación de libertad de uno a seis años.”

100

La Constitución Política del Estado (CPE) reconoce los DS y los DR; pero no en el marco de los derechos fundamentales, sino en el Capítulo de Familia. A pesar de ello, se lo considera un avance, ya que al menos estos derechos han logrado un reconocimiento en el más alto nivel. Recientemente, las organizaciones de mujeres campesinas, interculturales y urbanas, con el apoyo del Vice Ministerio de Igualdad de Oportunidades perteneciente al Ministerio de Justicia, han presentado un anteproyecto de Ley de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos. La propuesta tiene el apoyo del Ministerio de Justicia, pero no del Ministerio de Salud. El aporte de esta ley es que se recogen todos los derechos –incluido el aborto seguro y legal– en contradicción con el actual Código Penal. La controversia es que algunas organizaciones se proponen abordar primero las modificaciones al Código Penal y recién posteriormente avanzar en materia del derecho al aborto seguro.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

El abordaje de los temas de sexualidad para l@s jóvenes y adolescentes está contemplado en el Plan Nacional para la Salud Integral de la Adolescencia y la Juventud Boliviana (2009 a 2013) y el Plan andino de prevención del embarazo adolescente (2009 a 2013). Este último se adscribe el Ministerio de Salud, es promovido por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y tiene mucha relevancia y prioridad por los altos índices de embarazo adolescente en Bolivia. En todos estos casos, no son leyes nacionales sino resoluciones ministeriales. El Informe Alternativo de la Plataforma Boliviana Cairo+20165 afirma que “… a pesar de las demandas recurrentes desde la sociedad civil, se constata el incumplimiento de varios de los compromisos asumidos por el Estado boliviano. Muchas brechas se han ampliado: la mortalidad materna, el aborto inseguro, las disparidades de las diversidades sexuales y genéricas, la violencia contra las mujeres en todas sus manifestaciones, incluido el feminicidio, las situaciones de vulnerabilidad de poblaciones específicas, entre otras”. (p. 2)166

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito El Plan estratégico de salud sexual y salud reproductiva (2009) cuenta con presupuesto y alcanza con sus prestaciones, al menos formalmente, a todo el sistema de salud público. La responsabilidad de su implementación es del Ministerio de Salud. Como se ha dicho, tiene una implementación deficiente, sobre todo en pueblos pequeños, áreas rurales y población campesina e indígena. Lo mismo ocurre con el Plan de Juventud; es evidente la falta de información y de acceso a servicios para jóvenes, situación que se agrava en el área rural y en provincias, sobre todo en comunidades indígenas. En este tipo de comunidades se requiere, además, una atención muy vinculada a sus tradiciones culturales, incluida la lengua dominante en cada zona en la que residen los numerosos grupos indígenas de este país167. También hay serios problemas con la provisión de MAC. El 60.4% de las mujeres en relación de pareja usan algún MAC; de ellas, el 34.6% utiliza un método moderno y el 28.1% uno tradicional. A juicio de las informantes clave, la difusión de los servicios es inadecuada y la capacidad de dar respuesta a las demandas es insuficiente; el personal de salud está sobre demandado y no llega a brindar atención a todos quienes la soliciten. Por otro lado, la demanda está deprimida por falta de difusión; el programa no llega a todos los potenciales beneficiarios, y a las mujeres aún menos. Por razones culturales, las mujeres de sectores populares han entendido que el área de la sexualidad y la reproducción no se vincula con su esfera de decisión. Dependiendo de las zonas, ellas no siempre sienten que tienen derecho a decidir. Al igual que en otros países, un arco de varias ONGs que trabajan el tema se unieron para elaborar un informe-país sobre los distintos indicadores de seguimiento de la CIPD. Se han extraído algunas de sus observaciones. Informe Alternativo de la Plataforma Boliviana. Presentado en la Conferencia Regional Montevideo, agosto 2013. 166 Añade: “Si bien el mismo informe agrega que en los últimos diez años, Bolivia ha experimentado un proceso de transformaciones políticas, sociales y culturales de gran trascendencia. Luego de una crisis de gobernabilidad con una permanente movilización social en el que el sistema político entró en cuestionamiento, se inaugura formalmente en 2006 el denominado “proceso de cambio”. 167 En Bolivia se reconocen treinta y seis lenguas oficiales que son habladas por otras tantas etnias, por ejemplo en el oriente del país. 165

101

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La gratuidad de las prestaciones a mujeres en edad reproductiva y a las niñas y niños hasta los 5 años de edad se contempla en la Ley del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). A las mujeres en edad reproductiva se les brinda: prevención del cáncer cérvico uterino, consulta prenatal, post natal, atención de las complicaciones del embarazo el parto y el puerperio, atención a las hemorragias del primer semestre del embarazo, consejería y colocación de DIU, y ofertas de otros MAC (píldoras anticonceptivas, DepoProvera y condón masculino). No se atiende a varones ni casos de cáncer de mama. El Programa de VIH y sida funciona con fondos de ONUSIDA y del Fondo Mundial; garantiza el diagnóstico y tratamiento gratuito a personas que viven con VIH, pero aun así existen evidentes expresiones de discriminación hacia las personas que viven con VIH, que se manifiestan en la postergación de la atención, la remisión de un lugar a otro, malos tratos, etc., que han llegado a poner en riesgo la vida de las mujeres. Según el Informe Alternativo168, se registra un progresivo incremento de casos de mujeres que viven con VIH; seis de cada diez personas que viven con VIH-sida tienen entre quince y treinta y cuatro años; en el año 2011 se notificaron mil quinientos ochenta y cuatro casos de VIH en pueblos indígenas. Las necesidades insatisfechas en materia de SSR se dan en todos los grupos poblacionales pero sobre todo en zonas rurales (por deficiencias de acceso) y en grupos indígenas por deficiencia en la calidad de atención; también, incluso, en algunas zonas urbanas. Esta situación se acentúa más aún en las poblaciones que viven con VIH y personas de las comunidades LGBTTI. Persiste un alto grado de prejuicios y estigmatizaciones en la atención de la salud sexual y reproductiva entre la población.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos La accesibilidad en los servicios de SSR es calificada como regular y mala, a excepción de la accesibilidad geográfica en zonas urbanas. La actitud del personal de salud es calificada regular y mala en todos sus ítems, lo mismo que la provisión de anticonceptivos. La valoración de la informante es que los altos índices de mortalidad materna reflejan la mala calidad en la prestación de los servicios. La falta de capacidad del personal, la no inclusión de enfoques interculturales, las dificultades técnicas, humanas y de insumos son determinantes de ese estado de situación. Los tres obstáculos en la provisión de MAC son: i) Los establecimientos que brindan SSR están alejados del domicilio de usuarias; ii) la provisión de MAC irregular; iii) el personal de salud atiende de manera autoritaria y no respeta la autonomía de las mujeres.

102

En la mayoría de las comunidades indígenas, el condón femenino es absolutamente desconocido y si bien el condón masculino sí es conocido, los prejuicios impiden su uso. Tampoco hay suficiente información oportuna y adecuada a las diversidades que pueda combatir estos prejuicios. Corrientes etnocéntricas intentan bloquear Informe Alternativo de la Plataforma. Op. cit.

168

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

cualquier información sobre métodos hacia las mujeres indígenas como las aymaras o quechuas entre otros grupos, apelando a “usos y costumbres”. Establecen y lideran posiciones en contra de la posibilidad de estas mujeres de acceder a MACs modernos, imponiendo sesgos patriarcales machistas en comunidades y pueblos usando para ello la identidad cultural dominante colonial. Los abortos incompletos se atienden cuando las mujeres concurren a los centros de salud; pero se las acosa y maltrata. Si bien cuando esto sucede se puede hacer una denuncia contra el personal médico involucrado, pocas mujeres se atreven a hacerlo. El uso incorrecto del misoprostol en los últimos años ha hecho que deban atenderse complicaciones de aborto. Las mujeres carecen de información acerca de su uso y no conocen las reacciones de la medicación.

IV. Situación del aborto IV.1. Aborto no punible El aborto está penalizado, pero están previstas dos causales de no punibilidad: en caso de violación y cuando la vida de la madre corre peligro (Art. 266). Son muchas las barreras socioculturales para acceder a su realización en el sistema público de salud, pero también hay restricciones en la propia norma, pues requiere de autorización judicial. Esta situación afecta la posibilidad real de acceder a abortos seguros; pero es evidente que las mujeres bolivianas recurren al aborto clandestino, lo que se refleja en su alta mortalidad materna. Se han registrado manifestaciones públicas frente a instituciones públicas; hubo casos en los que proveedores de salud han advertido que se negarán a la práctica de abortos aún con decisión judicial alegando objeción de conciencia. También existen otros casos en los que se internan a niñas y adolescentes embarazadas, como estrategia dilatoria de los procedimientos. La falta de claridad legal coloca a los proveedores dispuestos a aplicarla en una situación de ambigüedad y persecución, a pesar de que la atención de los ANP (abortos no punibles) cuenta con instructivo sin resolución ministerial. El método más utilizado en establecimientos públicos de salud es la aspiración manual endouterina (AMEU), aunque en establecimientos de la seguridad social continúa utilizándose el legrado instrumental. Pero como es evidente, la debilidad institucional que todavía padece Bolivia –después de décadas de continuados golpes de estado y gobiernos autoritarios– motiva que haya funcionarias y funcionarios públicos que desafíen al Estado diciendo que no obedecerán órdenes judiciales. Uno de los problemas es que la mayoría de la población ignora que puede acceder al aborto bajo ciertas condiciones, por ejemplo, si el embarazo es producto de violación sexual; y en los casos que se acude a exigir el derecho, los trámites contemplados en el sistema judicial impiden su ejercicio. El inicio incluye una autorización judicial, cuando sabemos que el judicial es un poder expulsor de los sectores populares y particularmente de las mujeres. Por eso, esta condición permite a los centros de

103

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

salud y operadores de justicia que dilaten las solicitudes hasta que el aborto sea impracticable por el mero paso del tiempo. La atención a abortos incompletos se realiza en los servicios que brinda la ley del SUMI en las prestaciones con la figura de “atención a las hemorragias en el primer semestre del embarazo”, sin mencionar la palabra aborto. Esto ha ayudado a salvar vidas de mujeres, pero a costa de hipocresía y falsear información y estadística. Aún no es suficiente; el uso cada vez más frecuente de misoprostol ha contribuido a que las mujeres se inicien los procesos de abortos, pero la especulación con el precio de las tabletas y la inseguridad que crea comprarlas en el mercado negro, afectan la vida y seguridad de las mujeres. La no contemplación de servicios de aborto con ese mismo nombre en las listas de prestaciones del SUMI, obstaculiza el acceder al derecho a la atención post-aborto. Esto demuestra la vulnerabilidad institucional y legal, así como la contradicción en relación al Código Penal. Además, aún en centros de salud y hospitales existe gran hostilidad para atender a mujeres que llegan con complicaciones de abortos o con abortos incompletos. En muchas ocasiones ellas reciben malos tratos de diversas formas y acosamientos para que informen qué hicieron.

IV.2. Despenalización del aborto La lucha por la legalización del aborto (que se quite del Código Penal y se realice gratuitamente en el sistema de salud público) es llevada adelante por personas, grupos y organizaciones feministas. Las iglesias católica y evangélica actúan en contra de quienes promueven la despenalización del aborto; también existe presión política y mediática. Activistas han perdido empleos por las acciones a favor de la despenalización del aborto. Posiciones personales de autoridades priman por encima de la demanda los derechos y las vidas de las mujeres. Actualmente una diputada del oficialismo ha introducido un recurso abstracto de inconstitucionalidad ante el Tribunal Constitucional sobre varios artículos del Código Penal, entre los cuales se encuentran los que penalizan el aborto.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva La capacitación al personal médico y administrativo no es habitual sino errática, y las organizadas, por lo general, son sobre prácticas médicas. La consecuencia es que no hay preparación suficiente del personal de salud en temas de derechos humanos ni de género.

104

Las campañas de difusión no son permanentes, corresponden a acciones aisladas y en su mayoría están financiadas por instituciones internacionales, lo que las fragiliza y condiciona sus contenidos.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Se reporta que existe un espacio de interlocución entre sociedad civil y Estado: la Mesa Nacional de Maternidad y Nacimiento Seguro, que no tiene injerencia en el proceso de toma de decisiones. No existen mecanismos de exigibilidad y rendición de cuentas. En el caso de la normativa del SUMI se contempla un mecanismo para la denuncia y el control, pero en la práctica no se aplica. La política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural también contempla un mecanismo de participación y control social, que no logra efectivizarse aún. Las denuncias que se presentan provienen por lo general de personas que conforman asociaciones de víctimas de la negligencia o por personas que cuentan con algún apoyo de instituciones u ONGs.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna Como muestra la siguiente estadística, la razón de mortalidad materna histórica de Bolivia es extremadamente alta y la más alta entre los países estudiados. Parece disminuir para el año 2010 (informan 90/100000 nacidos vivos), según las cifras brindadas por el gobierno, pero tal como vimos en el gráfico 3 de la primera parte, las cifras provistas por la OMS son muy diferentes, en tanto se informa una razón de 240 MM/100.000 NV para el año 2005, y de 190 para el año 2010. Por su lado, el Informe Alternativo169 da una cifra todavía mayor: 235 por 100.000 NV. Ya se ha mencionado las dificultades que presenta la medición de esta variable, que afecta de manera tan terrible a las mujeres.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

235

231

230

254

393

213

155

310

2009

2010 90

Fuentes: La fuente del dato del 2001 es la Encuentra post censual de Mortalidad materna - 2003 Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDSA - 2005 Documento del Ministerio de Salud (con fuentes del Sistema Nacional de Información de Salud) - 2006 Documento del Ministerio de Salud (con fuentes del SNIS) - 2007 Documento del Ministerio de Salud (con fuentes del SNIS) - 2008 es la ENDSA - 2010 es el informe del Presidente Evo Morales a la Asamblea Legislativa Plurinacional en base a datos del Sistema Nacional de Información en Salud, SNIS, sobre muertes registradas en el sistema de salud Los datos del 2002 y 2004, se obtuvieron del Estudio Análisis de los factores explicativos de la Mortalidad materna en Bolivia, de la Lic. Marie Lebrou. El dato del 2009 no se ha podido obtener.

169

Informe Alternativo de la Plataforma Boliviana. Op. cit.

105

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Las causales de la MM si bien no aparecen año a año, muestran que Hemorragia, Infecciones y Aborto conforman un orden sucesivo. Las principales acciones para reducir la mortalidad materna han sido, por un lado, la elaboración de legislación para el acceso a servicios de salud y atención al embarazo y parto a través del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), el incentivo económico para promover la asistencia de las embarazadas al control prenatal, y el parto institucionalizado (en centros de salud).

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 12% en el año 1992 y 14% en el año 2001170 (último dato disponible de CEPAL), a nivel nacional se informa 18% en 2008 (ENDSA 2008). Existe una tendencia al aumento. Por otro lado, vale la pena señalar la alta proporción de la población adolescente (1019 años) en Bolivia, que es alrededor del 23% del total de la población. No son muchos los informes de situación realizados por el Estado en estas materias. En los últimos años se destaca el Diagnóstico sobre la situación de salud de adolescentes y jóvenes, y la Encuesta nacional de Juventudes. Estos informes han sido un esfuerzo coordinado entre el Ministerio de Salud y el UNFPA. Lo que revelan los diagnósticos es, principalmente, el conjunto de necesidades insatisfechas entre la población juvenil, dado que es la población estudiada y la relación con los altos índices de embarazo adolescente. Se proyectan también planes específicos para jóvenes y adolescentes tendientes a revertir los embarazos en la adolescencia y los no deseados. La educación integral en sexualidad (EIS) no fue incorporada en la nueva Ley de Educación de 2010 aunque sí aparecen entre los fines de esta ley la equidad de género y el derecho a la vida sin violencia. En la anterior Ley de Educación sí se mencionaba la salud sexual y reproductiva, por lo cual se entiende que la nueva ley registra un retroceso. Los programas que se desarrollan están bajo la dirección de las propias instituciones educativas, de manera descentralizada, lo cual implica un “dejar hacer” por parte de las autoridades centrales. El enfoque de muchos de estos programas es biologista, religioso o funcionalista. Hay muchas resistencias en la misma sociedad para la implementación de programas de educación sexual con enfoque de derechos. La informante considera que la agenda de las mujeres gira alrededor de cuatro demandas: • Despenalización del aborto. • Acciones más efectivas para la reducción de la Mortalidad Materna. • Provisión de MAC en áreas rurales.

106

• Garantía de educación sexual en todos los niveles de educación. CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19

170

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En términos generales, se considera que la situación de salud sexual y salud reproductiva en Bolivia es alarmante. La ley presentada al poder legislativo sobre la materia pretende avanzar en la garantía para el aborto seguro y legal, la prevención de la mortalidad materna y del cáncer cérvico-uterino y de mama, la prevención de embarazo adolescente, prevención del VIH y atención a las personas que viven con VIH. Las cifras de Bolivia en estos aspectos son indignantes. La propuesta no tiene mucho respaldo en los poderes públicos que mantienen aún sesgos personales que afectan la posibilidad de garantizar marcos normativos efectivos para revertir de manera estructural las problemáticas en materia de DS y DR. El chantaje religioso, a pesar de haber conseguido la condición laica del Estado en la nueva Constitución Política del Estado, y la falta de voluntad política general para estos temas, han dejado esta agenda fuera del debate nacional.

Síntesis • En la década estudiada, Bolivia logró avances importantes en normatividad, diseño y ejecución de políticas en SSR, comenzando a remontar una situación de extrema gravedad. En la actualidad, los DSR están incluidos en la Constitución Política del Estado (Capítulo de Familia). • Sin embargo, continúan normas violatorias de los DDHH: el Código Penal sanciona el aborto con dos causales de exención de pena. Además, existen normativas heterogéneas –de raíz ancestral– en áreas rurales de gran diversidad cultural, la cual coexiste no sin conflicto con la occidental por las brechas lingüísticas y culturales. • Débil implementación de las normativas e insuficiente asignación presupuestaria al campo SSR. El sistema de salud público está sobredemandado y existen problemas con todas las prestaciones, incluso la provisión de MAC. La calidad de la atención es regular o mala, deficiente en zonas rurales y con la población indígena. • Los índices de mortalidad materna son muy altos, así como los de maltrato en situaciones de aborto incompleto y ANP. • Hay poca difusión de los servicios, por lo que la población ignora sus derechos. • Los estereotipos culturales sexistas persisten (también en el sistema de salud) y no se realizan campañas en su contra. Por el contrario, hay un uso espurio de tradiciones ancestrales para justificar la sumisión de las mujeres y desalentar su autonomía. • La educación en sexualidad no se está implementando de manera adecuada.

107

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

BRASIL ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles)

199985

Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

(000)

(2013)

0.8

%

(2010-2015)

1.4

%

(2010-2015)

-0.5

%

(2010-2015)

14.6

%

(2010-2015)

6.6

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-0.2

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

73

años

(2010-2015)

Mujeres

77

años

(2010-2015)

Hombres

69

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

98.1

%

(2009)

Mujeres

98.7

%

(2009)

Hombres

97.4

%

(2009)

94.4

%

(2005)

Tasa neta de matrícula de educación primaria Mujeres

95.4

%

(2005)

Hombres

93.5

%

(2005)

...

%

...

Tasa neta de matrícula de educación secundaria Mujeres

...

%

...

Hombres

...

%

...

Alumnos por maestro (educación primaria)

22

al.

(2010)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

17

al.

(2010)

Gasto público en educación como % del PIB

5.6

%

(2009)

0/000

(2010)

SALUD Tasa de mortalidad materna Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

6.9

%

(2010-2012)

99.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

2.6

%

(2010)

70.0

%

(2010)

9.0

%

(2010)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

108

56.0

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

5.5

%

(2012)

39.0

%

(2011)

Mujeres

43.0

%

(2011)

Hombres

35.9

%

(2011)

3.7

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores Asalariados

66.3

%

(2011)

Cuenta propia

21.0

%

(2011)

7.7

%

(2011)

96.8

%

(2011)

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

20.9

%

(2011)

Urbano

18.2

%

(2011)

Rural

36.1

%

(2011)

6.1

%

(2011)

Tasa de indigencia Urbano

4.5

%

(2011)

14.9

%

(2011)

0.6

-

(2011)

Mujeres

30.5

%

(2010)

Hombres

16.5

%

(2010)

27.1

%

(2009)

Rural Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

109

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación Existe reconocimiento constitucional de la SSR en el título VII, “Ordem Social”, Capítulo VII, art. 226, parágrafo 7. No se reportan leyes violatorias de los DSR: “Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva para o exercício deste direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituições oficiais ou privadas”. La protección al derecho a la SSR es tratada en la norma Nº 9.263 de 12 de enero de 1996 que reglamenta el párrafo 7 del art. 226 de la Constitución Federal. La Ley de Planificación Familiar, No. 9.313 del 13/11/96, integra temas de anticoncepción quirúrgica, distribución de medicamentos, protección VIH, protección contra esterilización forzada y la distribución gratuita de MAC. En cada uno de los ítems estudiados encontramos normas específicas que el país ha previsto y sancionado, pero sobre toda la legislación y los programas y políticas públicas, existe la posibilidad de que se aplique o no. La aplicación efectiva es muy relativa, dependiendo de lugares, concepciones del equipo y otras variables, como la geográfica y cultural, existiendo gran diversidad en los diferentes Estados. En los centros urbanos los servicios suelen ser más asequibles que en las zonas rurales y en los Estados más poderosos del centro más que en los menos poderosos del nordeste y norte del Brasil. Un aspecto muy relevante para las informantes es que, visto comparativamente, en los últimos diez años los programas de salud sexual y reproductiva se han “vaciado”. El programa que comenzó a implementar la actual gestión de gobierno171 resulta un retroceso respecto del de la gestión anterior172 por el tipo de principios que lo impulsa. El sentido de la salud en general de las mujeres previsto en el original PAISM (Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher) que luego se convirtió en PNAIMS (Por la inclusión de la palabra “Nacional”), fue reemplazado por un programa que activa la lógica madre-hijo (Red Cigüeña), por lo que no se puede considerar una política de Derechos Sexuales y Reproductivos aunque el gobierno así lo refiera. Para el caso de la población adolescente y joven, sucede que, por un lado, el Estatuto del Niño y del Adolescente (Ley Federal n 8.69/90) implementa los compromisos asumidos en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño y reglamenta el art. 227 de la Constitución Federal de 1988, en el marco del ejercicio de los derechos reproductivos; pero, por otro, “se asegura que la falta de una mención explícita en la legislación está creando dudas en particular sobre el derecho de acceso a la información, la educación sexual y servicios de salud sexual y reproductiva de los adolescentes”173, Fuera del período de análisis del presente estudio, en agosto de 2013 fue sancionado un Estatuto de la Juventud.

110

Presidenta Dilma Roussef Presidente Luiz Inácio Lula da Silva 173 Ventura, Miriam. Derechos reproductivos en Brasil. Brasilia, Edición del autor, 2009, pág. 272 y 274. 171 172

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Un dato poco conocido es que Brasil ha firmado un acuerdo con el Vaticano (además del concordato de 1989, dirigido a la asistencia religiosa a las fuerzas armadas) en 2008. El mismo establece el estatuto jurídico de la Iglesia Católica en Brasil. Prevé cierta facilitación para la enseñanza religiosa en las escuelas públicas; pero aún no ha recibido la aprobación por parte del parlamento brasileño174. Pero sobre todo, muestra nuevamente que Brasil no es un Estado totalmente laico175. Algunas especialistas en educación consideran que esta formulación permitiría la inclusión obligatoria de la enseñanza religiosa en las escuelas, violando disposiciones constitucionales.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito El Programa que aborda específicamente los temas de SSR en la actualidad es el Programa Rede Cegonha176 que funciona desde el año 2010. Aunque en opinión de las investigadoras no se lo podría considerar un plan integral porque hace un recorte en las mujeres gestantes, no prevé acciones específicas para promover la salud sexual de adolescentes (que es responsabilidad del Programa de Salud en las escuelas) ni para mujeres fuera del periodo del embarazo (en manos de la “Estratégia Saúde da Familia”). No hay acciones institucionales formales para mejorar la participación de las mujeres en los procesos de toma de decisiones relacionadas con la SSR. La Rede Cegonha cuenta con presupuesto, se aplica en todo el país, se ofrece en hospitales especializados (maternidades, hospitales de ginecología) y en centros de atención primaria de salud local. El responsable de su ejecución es el Ministerio de Salud con responsables descentralizados. Las prestaciones ofrecidas por la Rede Cegonha son totalmente gratuitas. La normativa del sistema de salud se refiere a esto; sin embargo, en los últimos años con la propuesta de creación de asociaciones públicoprivadas, los organismos de defensa de los derechos humanos señalan la tendencia a la privatización de los servicios de salud pública. Las prestaciones de anticoncepción, ginecología, ITS y VIH, cáncer génito-mamario, están en su mayoría contempladas en políticas específicas, lo mismo que los servicios para ITS y VIH y a grupos específicos: jóvenes, grupos indígenas y afrodescendientes. Las necesidades insatisfechas se marcan para el tema de cáncer génito-mamario en casi todos los grupos poblacionales (menos jóvenes 12-19) y servicios para ITS y VIH para personas pobres y en zonas rurales. A República Federativa do Brasil, em observância ao direito de liberdade religiosa, da diversidade cultural e da pluralidade confessional do País, respeita a importância do ensino religioso em vista da formação integral da pessoa. 1º “O ensino religioso, católico e de outras confissões religiosas, de matrícula facultativa, constitui disciplina dos horários normais das escolas públicas de ensino fundamental, assegurado o respeito à diversidade cultural religiosa do Brasil, em conformidade com a Constituição e as outras leis vigentes, sem qualquer forma de discriminação”. (Concordato, Art. 11) 175 “Com este ato solene se conclui felizmente o processo deste histórico tratado internacional que constitui a reafirmação e a consolidação das relações existentes entre o Brasil e a Santa Sé e a adequada e clara regulamentação da significativa presença e contribuição da Igreja Católica para o progresso, a harmonia e o bem comum da sociedade brasileira”, disse o núncio, dom Lorenzo Baldisseiri.“O acordo é um tratado internacional, reconhecido pela Constituição Federal, e ajuda a entender a Igreja Católica como de direito público”, disse o cardeal Geraldo Majella Agnelo. Segundo o cardeal, todo o debate que ocorreu por ocasião da tramitação do acordo no Congresso Nacional, no ano passado, “ajudou o país a tomar conhecimento do sentido de um acordo”.O acordo foi assinado pelo Brasil e a Santa Sé no dia 13 de novembro de 2008. Em 2009 ele foi discutido na Câmara, que o ratificou no dia 27 de agosto, e no Senado, que também o aprovou no dia 7 de outubro”.www.CNBB.org.br 176 Programa Red Cigüeña. Traducción de la coordinadora. 174

111

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos Aunque se informa que la accesibilidad es aceptable, no lo es en cuanto a horarios (no hay disponibilidad de horarios nocturnos). También es buena la accesibilidad geográfica en zonas urbanas y los días y horarios de atención son amplios. El resto de los aspectos se consideran de una calidad regular. Por ejemplo, la actitud del personal de salud y prestaciones complementarias en anticoncepción es evaluada como regular en todos sus ítems. La provisión de anticonceptivos es considerada mala en los casos de anticoncepción de emergencia y preservativos femeninos. Buena calificación para la provisión de preservativos masculinos, anticonceptivos orales, anticonceptivos inyectables y anticonceptivos inyectables para lactancia. Las prestaciones obstétricas son, en su mayoría, regulares. No puede evaluarse ninguna como realmente buena. Los tres principales obstáculos en la provisión de servicios en SSR son: la consulta de muy breve duración, imposibilidad de elegir al profesional para la atención y el autoritarismo e irrespeto a la autonomía de las mujeres. Respecto de los obstáculos en provisión de anticonceptivos podemos señalar la dificultad de acceso a la anticoncepción de emergencia y a la anticoncepción quirúrgica, la cual es brindada pero no siempre en las condiciones garantizadas por la ley.

IV. Situación del aborto En Brasil el aborto está penalizado, tipificado en el Código Penal nacional, 1940, art. 128: “Não se pune o aborto praticado por médico: Aborto necessário. I - se não há outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no caso de gravidez resultante de estupro II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.” Su legislación acepta, entonces, dos causales de no punibilidad: riesgo de muerte de la “madre” (“aborto necessário”) y violencia sexual (aborto sentimental). El año 2012, el Supremo Tribunal Federal aceptó la solicitud de despenalización también para los casos de anencefalia (antes, era hecho solamente si mediaba autorización judicial). Aún con este fallo del STF, algunos hospitales continúan solicitando autorización para realizar la interrupción en estos casos.

112

Para la atención del ANP existe protocolo nacional y protocolos locales. Son las mujeres pobres las que son mayormente atendidas por el sistema público (SUS: Sistema Unico da Saude) ya que las mujeres de clase media resuelven de otra manera los embarazos no deseados: sea por riesgo de muerte o violencia sexual, o por propia decisión, recurren a los servicios de salud privados. Se utilizan todos los métodos de aborto. La persecución a la práctica del aborto que se realiza a los médicos y a las mujeres, es por parte de las iglesias, grupos religiosos y el sistema de salud.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Los abortos incompletos se atienden en el sistema de salud, pues existe una “Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Abortamento” (Ministério da Saúde, 2005). En los últimos años se ha incrementado las denuncias entre medios y los grupos contrarios por abortos en acción conjunta. La norma técnica para la atención post-aborto no es muy conocida por los profesionales por lo que las mujeres que llegan con aborto incompleto generalmente son víctimas de la violencia institucional, en algunos casos son reportados a la policía y hay casos que, incluso habiendo llegado al servicio, han culminado en muerte por falta de atención. Los profesionales a menudo actúan como jueces para aplicar una sentencia y castigar a la mujer. En general, en los hospitales donde hay servicios de aborto legal para ANP encuentran mejor acogida. Hay profesionales de todo tipo: los que incumplen y maltratan y los que buscan mantener una postura secular de respeto de los derechos reproductivos en la práctica. Estas situaciones coexisten en la asistencia del SUS. Por supuesto, por la cuestión de clase, las mujeres que están en mejor situación económica tienen acceso a servicios seguros; las que se atienden en el sistema público son las menos favorecidas en términos económicos. Hay alrededor de sesenta servicios legales para efectuar los abortos no punibles en Brasil que dispuestos a cumplir con la ley de ANP. Fueron creados en 1989 y en los últimos diez años no hubo variación significativa en el número de nuevos servicios creados. Los que estaban se mantuvieron. El gobierno federal, así como algunas ONGs –entre ellas IPAS Brasil– ha invertido en la formación de los profesionales que trabajan en ellos, por ejemplo en técnica de aplicación de AMEU177. “Un problema recurrente es la dificultad de identificar y cuantificar el número de servicios que realizan abortos previstos por la ley (ANP) en el país”, menciona la informante. La confusión se establece por el hecho de que no todos prestan servicios de aborto no punible a nivel hospitalario. Sin embargo, ha aumentado el número de servicios que atienden la violencia sexual: el gobierno informa que para el año 2012 ya existen seiscientos veinticinco servicios que atienden mujeres víctimas de violencia sexual, lo que significaría un aumento del 760% en relación al año 2002, cuando eran apenas ochenta y dos servicios178.  Las iniciativas a favor del aborto provienen de las mujeres y de algunos profesionales de la salud. Se cuenta con el apoyo de algunos comunicadores y comunicadoras que se expresan favorablemente por los DSR. En periodo de campaña electoral los políticos que defienden la legalización suelen ser denunciados, como estrategia para que no voten por ellos. Estas acciones suponen que es un tema antipopular. Actualmente en el país, el activismo en contra es más visible que el activismo a favor de la legalización del aborto. Con la actual gestión de gobierno hay retrocesos en este campo. En la gestión anterior de gobierno, algunos ministros defendían el derecho al aborto como una cuestión de salud pública; pero actualmente hay silencio al respecto. A nivel de redes sociales y TICs, los blogs mantienen campañas a favor y se ha creado un Frente pela Não Criminalização das Mulheres e pela Legalização do Aborto. El Fueron desarrollados, uno en cada Estado, una vez que los servicios estuvieron instalados por el Patrícia Galvão Institute. 178 http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2013/08/02/vitimas-de-violencia-sexual-terao-atendimento-assegurado-no-sus 177

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

ambiente es desfavorable también en el Congreso, en el que abundan los proyectos con enfoque religioso. Las vías judiciales requerirían de una correlación de fuerzas más favorable. Por ello, se constata en el Brasil actual un clima de criminalización de las mujeres que buscan un aborto y que corren el riesgo de ser sometidas a un proceso criminal. También han existido consecuencias para las activistas que defienden los DSR o profesionales de salud que actúan para garantizar las políticas públicas a su favor. El mencionado caso Alagoinha, es un buen ejemplo. La criminalización del aborto es presentada como argumentación para limitar los derechos ya asegurados, por ejemplo, para limitar servicios de salud a víctimas de violencia sexual, o para brindar información y oferta de contracepción de emergencia. Es decir: existe irrespeto a los derechos de defensa y debido proceso legal. Ejemplos son los casos judiciales en el tema ocurridos en Brasil, y el Proyecto de Ley 03/2013.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva La capacitación en DSR se brinda raramente; en ningún caso al personal administrativo. Las informantes reportan una diferencia respecto del período 2003-2005, en que la formación del personal sanitario en SSR tuvo mayor énfasis en los temas relacionados con la agenda de El Cairo; situación que comenzó a cambiar lentamente a partir del año 2006 en adelante. En ese período anterior, se han preparado las normas técnicas relativas a la violencia sexual, el aborto, la humanización de la atención de la gestación, el parto y el puerperio, la aplicación de la Ley de Planificación Familiar, la anticoncepción de emergencia y muchos otros que requieren esfuerzos de capacitación. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la Mortalidad Materna han operado como presión para entrenar a los equipos hospitalarios, en temas de género y de derechos humanos y en base a la autonomía de mujeres y jóvenes. Esta perspectiva se ha perdido en la actualidad, otorgando mayor énfasis en la visión materno infantil. Las campañas de difusión no son habituales. En el periodo posterior a la Conferencia de El Cairo (1995-2000) se hizo una inversión grande en la difusión de la SSR. En dicha etapa Brasil tenía un contexto político más favorable, en relación con el número de parlamentarios dispuestos a defender los DRS, ya sea en relación con las acciones del gobierno federal. Por diversas circunstancias se mantuvo un justo equilibrio en la relación con la jerarquía católica y, al mismo tiempo, con las demandas y presiones del movimiento feminista. Desde las elecciones presidenciales del año 2002, la fuerza de presión de la jerarquía de la iglesia católica y líderes evangélicos asumió otra configuración179. En general hay un corrimiento de las posiciones hacia el conservadurismo extremo.

114 179

Los dos principales campos de fuerzas que compiten por el poder en el país con el mayor equilibrio PT y PSDB

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Asimismo, la crisis financiera de la cooperación internacional implicó una crisis para las organizaciones feministas brasileñas, que en buena medida dependían de estos fondos. Su capacidad de reacción se hizo puntual, discontinua y limitada para las acciones estratégicas.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Hay presencia de las ONGs en los Comités de la Rede Cegonha, en el Conselho Nacional de Saúde y hasta el año 2010 en el Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna no Brasil. Otros espacios son los Conselhos de Saúde locais, estaduais e nacionales. Estos son espacios donde puede ocurrir esta interlocución, pero no necesariamente significa que la haya. Ella ocurre solamente cuando es generada, solicitada o provocada por militantes del movimiento feminista o de mujeres, a partir de casos concretos, como en el caso de la colocación en masa de implantes hormonales contraceptivos en adolescentes, ocurrido en el año 2007 en Porto Alegre. El tema fue llevado a estos consejos y se creó una agenda para el Conselho Nacional de Saúde. Este caso fue reconocido por el propio Ministério da Saúde como una Experiencia Exitosa de trabajo de la sociedad civil y los consejos en torno a la SSR. Pero como se ha dicho, fue antes de la actual gestión de gobierno. En síntesis, la mayor participación se da a través del Consejo Nacional de Salud; sin embargo, no todas las personas o las feministas militantes del tema aceptan este canal. En los Conselhos de Saúde de La Rede Cegonha se recibieron críticas sobre el funcionamiento de los servicios, pero estas no han tenido éxito en la sustitución de la PNAISM como el centro de la política sanitaria y para el pleno goce de los DSR. Los informes alternativos para el seguimiento de los compromisos internacionales, como la CEDAW, se reconocen como una práctica ciudadana; sin embargo, producen poco efecto. La Rede Cegonha, a pesar de su concepción asistencialista y de sus objetivos enfocados a lo materno-infantil, es un espacio de interlocución entre el movimiento feminista y la administración federal. Existen mecanismos de rendición de cuentas: el Conselho Nacional de Saúde (CNS) es la instancia máxima de deliberación del Sistema Único de Saúde de carácter permanente y deliberativo. Tiene como misión la deliberación, fiscalización, acompañamiento y monitoreo de las políticas públicas de salud. Se dispone de una Comisión Intersectorial para la Salud de la Mujer, quien junto con otras comisiones y comités, como el de População Negra e de Diversidade Sexual, pautan al Consejo Nacional de Salud sobre los temas de mayor importancia y que repercuten en la agenda social. Existe una fuerte controversia, al interior de los consejos, entre los sectores más conservadores y las áreas más defensoras de los derechos, así como también tensiones entre el sector de los usuarios (donde están los movimientos sociales) y los sectores de profesionales y prestadores de servicios funcionarios de gobierno. Los consejos estaduales y municipales son las estructuras más sensibles

115

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

a las presiones de los sectores conservadores, pero son instancias que al mismo tiempo reciben denuncias directas de usuarios y presiones. Pueden accionar frente al Ministerio Público y al poder judicial para garantizar los derechos. Sin embargo, los mecanismos no son utilizados adecuadamente ni en todo su potencial. En parte, se evidencia la falta de organización de la sociedad para exigir derechos; por otra, se trata de un problema de prioridades que no logra resolver las diversas y enormes demandas de un sistema que se pretende universal; por lo que l@s usuari@s no logran que se respete su derecho a la salud. En el caso de la SSR, que utiliza más accesos, las mujeres son por desgracia las menos facultadas para exigir derechos; como en el resto de la región, son descalificadas en sus demandas debido a que son incluidas en los estereotipos y la discriminación de género. La clase, la etnia/raza, la situación de pobreza, son factores que potencian estas dificultades.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna No fue posible agregar datos de causalidad de mortalidad materna ya que los datos no estaban disponibles para las investigadoras. Sin embargo, las informantes agregan que entre los años 2001 y 2010, las tres principales causas de MM han presentado un comportamiento casi regular: como primera causas, las muertes relacionadas a eclampsia y pre-eclampsia; en segundo lugar, las relacionadas a las hemorragias; y en tercero, las resultantes de complicaciones en el posparto inmediato. Por ello, el aborto suele ser colocado variando entre las terceras causas y las quintas; pero es obvio que pueden estar enmascaradas entre las anteriores. Entre las causas indirectas, la de mayor importancia epidemiológica es la patología del aparato circulatorio. Otras causas inequívocas de la mortalidad materna son las relacionadas con las disparidades socioeconómicas y la discriminación racial y étnica. Las mujeres con ingresos más bajos y con acceso limitado a los servicios de planificación familiar tienen mayor probabilidad de morir o sufrir complicaciones debido a abortos inseguros en el país.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

70,9

75,9

73,0

76,1

74,7

77,2

77,0

68,7

72,0

68,2

Fuente: Rede Interagencial de informações para a saúde – Ministério da Saúde do Brasil DATASUS – Sistema de Informação em Saúde Razão de mortalidade materna é o Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2011/C03b.htm

116

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Desde finales de 1980, puede contabilizarse que se desarrollan iniciativas con el fin de mejorar la cobertura y calidad de la información sobre las muertes maternas. Entre estas, la creación y estructuración de Comitês da Morte Materna. Aunque no tienen una posición de excelencia, son un mecanismo importante para la prevención de las muertes maternas prevenibles. Sobre los estudios e investigaciones para seguimiento, se destacan algunas acciones estatales como la instalación de la Comisión Parlamentaria de Investigación sobre la situación de la mortalidad materna en Brasil, que había publicado su informe en agosto de 2001; y la evaluación de los comités de trabajo de condiciones de la mortalidad materna, mediante la aplicación del Tribunal de Cuentas en el año 2002. La notificación obligatoria de muerte de mujeres en edad fértil ha mejorado el registro. Actualmente, en promedio, se investiga el 80% de las muertes de mujeres en edad fértil. Desde 2008, estas muertes son investigadas por los equipos de vigilancia de los estados y municipios. Toda la información se pasa al Ministerio de Salud, que establece los lineamientos para los informes e investigaciones posteriores. A nivel de las políticas, las desarrolladas desde 2004 para las mujeres desde el Ministerio de Salud y la Secretaría Especial de Políticas, comprenden la calidad en la atención, la mejoría de la salud y la vida de las mujeres. Estas son: • Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, em Março de 2004, uma reedição do antigo Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher, 1985. • Política Nacional de Atenção às Urgências, 2003. • Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, 2005. • Política Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos, 2005. • Política nacional de Saúde da população Indígena, contempla acciones de atención integral a la salud de la mujer y apoyo técnico a gestores municipales y estaduales para la organización de esta atención. • Plan Nacional de Políticas para las Mujeres, 2004, resultado de una serie de conferencias estaduales y municipales que culminaron en las I, II y III Conferencia Nacional de Políticas para las Mujeres. Sin embargo, se resalta que estos fueron anuncios de compromisos que, en el área de la salud reproductiva, no tuvieron una continuidad efectiva.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta15% en el año 2000 y 12% en el 2010180, lo cual permite inferir una tendencia a la disminución.

117 180

CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al, Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012, Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres. Santiago de Chile, 2013. Pag. 19

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La mejora de la salud reproductiva en este segmento etario sigue siendo un desafío. Se requiere un mejor control prenatal y en el parto; también mejoras en la calidad de la información que se les brinda, así como medidas preventivas a través de la ampliación y calificación de los servicios de salud a ellas destinados, así como la implementación efectiva e irrestricta de educación integral en sexualidad en todos los niveles educativos. También es importante mejorar la Comisión de la Mortalidad Materna. Esto requiere asimismo la movilización de los directivos, profesionales y la sociedad civil en la promoción de políticas públicas.

VII.3. Educación sexual La educación sexual se brinda en los niveles primario y secundario, pero no en nivel inicial. La institución responsable es el Ministerio de Educación. Su enfoque es predominantemente funcionalista (anticonceptivos para prevenir embarazos y prevención de ITS). En otras palabras, la sexualidad en las políticas de educación siempre viene vinculada a dimensiones de salud y prevención de las enfermedades, violencia y embarazo. El Projeto Saúde e Prevenção nas Escola es el principal proyecto de educación. En el año 2004 se creó la Secretaria de Educação Continuada, Alfabetização e Diversidade (SECAD), en el Ministerio de Educación, que tiene el objetivo de concentrar en una sola secretaría las temáticas relacionadas con el género, raza, etnia y diversidad sexual con el fin de contribuir a la reducción de las desigualdades educativas y asegurar la ampliación del acceso a la educación. Un aspecto de mucha preocupación es el proceso de alianzas recientes del Estado con la Santa Sede. Afirma nuestra investigadora: “Para tener una idea de la dimensión que este conflicto toma en nuestro país, es interesante observar un caso concreto ocurrido en los últimos tiempos en el Brasil. En agosto 2008, a pesar de ser considerado un país laico, el Brasil firmó un tratado con al Santa Sede, en el cual asume compromisos formales de reconocimiento y valorización de la Iglesia Católica en el país. El principio de laicicidad tiene como presupuesto la separación entre Estado e Iglesia, lo que garantiza también que las cuestiones de cuño religioso no sufran imposiciones de una determinada religión mayoritaria a través del Estado, el que debe permitir la libre manifestación de todas las religiones, sin privilegios. Uno de los puntos más controversiales es la adopción de la enseñanza religiosa en las escuelas públicas. Conflictos como este terminan colocando en una esfera moral temas como la prevención del VIH/sida, diversidad sexual, métodos anticonceptivos entre otros”.

118

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Otro caso que ayuda a comprender la situación brasileña es la reacción de los sectores conservadores sobre las iniciativas conjuntas de los Ministerios de Educación y de Salud, de instalar máquinas de preservativos en escuelas técnicas federales de enseñanza media, y en las escuelas de enseñanza media en general. Estas medidas se iniciaron en el año 2005, como parte del proyecto Saúde e Prevenção nas Escolas. Cuando se comenzaron a implementar, los medios dieron gran presencia a los representantes de la iglesia católica y de otras iglesias evangélicas, las que se pronunciaron como contrarias a esta política. Por su lado, representantes del gobierno federal y de ONGs que actúan en el área de los Derechos Humanos sostuvieron su pertinencia. Entretanto, en el caso específico de la distribución de preservativos en las escuelas, se avanzó muy poco, a pesar de los esfuerzos del gobierno federal. Por un lado, es posible observar que una fuerte resistencia parte de los gobiernos locales, tanto estaduales como municipales. De otro, muchas veces la resistencia se da al interior de la propia escuela, en sus autoridades y en sus docentes. En ocasiones, es la dirección de la escuela la que no acepta esta distribución de preservativos ni la ejecución de proyectos más sistemáticos de educación sexual. En otros, parte del cuerpo docente y aún en otros, de familiares y estudiantes. Es posible suponer que esta resistencia del nivel local sea sustentada, entre otros factores, por argumentos religiosos; aunque nos faltan investigaciones más profundas que nos permitan sustentar esta afirmación. De esta manera, informa un estudio del gobierno: “al analizar la educación en sexualidad, percibimos que está inserta en un contexto político más amplio, a partir del cual es posible aprehender los marcos normativos presentes en las agendas y las políticas públicas en general, que a su vez componen o forman parte de un complejo sistema de regulaciones, orientaciones, acciones y propuestas de implementación”.181 El reporte de educación sexual es mucho más amplio de lo que aquí fue posible detallar, por lo que se recomienda revisar este informe a quienes les interese profundizar en este tema.

VII.4. Demandas de las organizaciones de mujeres182 • Derechos reproductivos, inclusive derecho al aborto (revisión de la legislación punitiva), y salud integral de las mujeres. Existen serios cuestionamientos sobre la implementación de las políticas ya formuladas, en particular para con las mujeres indígenas. • Garantía de financiamiento adecuado e implementación de políticas de combate y prevención de la violencia de género, con inversiones múltiples e importantes, incluyendo información y difusión de las responsabilidades de los poderes públicos (ejecutivo, legislativo y judicial) en el mantenimiento de valores culturales patriarcales y machistas que sustentan estas realidades.

181 182

Informe Brasil – Gênero e educação, p.63-64. Estas demandas fueron relevadas por la “Articulação de Mulheres Brasileiras”, una articulación formada por agrupamientos estaduales de mujeres en varios estados del país.

119

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• Eliminación, por parte del Estado Brasileño, de la influencia religiosa en la política pública de Educación y de Salud. • En relación con la población de jóvenes y adolescentes, información y educación para la autodeterminación reproductiva y el autocuidado de la salud. • En las políticas públicas, considerar los grupos de población independientemente de las estructuras familiares; y al enfocar las familias, garantizar su diversidad, sin considerar única y exclusivamente la familia heterosexual nuclear.

Síntesis • Brasil tiene reconocimiento constitucional de la SSR desde 1988, cuando se estableció el Sistema Único de Salud y leyes nacionales para temas específicos; pero su organización federal complejiza este análisis. • No se cuenta con normativa específica para adolescentes y esto facilita la resistencia de prestadores a su atención. • En el nivel de prestaciones, Brasil ha retrocedido desde un status relativamente bueno en relación al resto de la región. • En los últimos diez años, los programas de SSR han perdido efectividad, eficacia y cobertura. La calidad y cantidad de prestaciones es heterogénea, dependiendo de lugares, concepciones del equipo y otras variables; es peor para estados pobres o conservadores, zonas rurales y población joven (12-19 años), y población afro. Se señalan necesidades insatisfechas para estos grupos y para cáncer génito-mamario en casi todos los grupos poblacionales (menos jóvenes entre 12-19 años) y servicios para ITS y VIH para personas pobres y en zonas rurales. • La principal política pública actual (Programa Rede Cegonha 2010) no puede considerarse un plan integral: abarca solo mujeres gestantes. Otras políticas atienden el resto de los temas, pero en horarios restringidos y con calidad regular en promedio. • Fuerte presión de sectores religiosos fundamentalistas, en particular algunas corrientes de la iglesia evangélica, que tiene un partido político y ha alcanzado varios escaños en el parlamento. • El aborto está penalizado, con dos causales de exención de pena por ley y una tercera por fallo de la Suprema Corte. • Para la atención del ANP existe protocolo nacional y protocolos locales.

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

COLOMBIA ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

48374

(000)

(2013)

1.3

%

(2010-2015)

1.6

%

(2010-2015)

-0.4

%

(2010-2015)

19.4

%

(2010-2015)

5.6

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-0.5

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

74

años

(2010-2015)

Mujeres

77

años

(2010-2015)

Hombres

70

años

(2010-2015)

98.1

%

(2010)

Mujeres

98.5

%

(2010)

Hombres

97.7

%

(2010)

87.1

%

(2011)

Mujeres

86.6

%

(2011)

Hombres

87.5

%

(2011)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

76.0

%

(2011)

Mujeres

78.7

%

(2011)

Hombres

73.3

%

(2011)

28

al.

(2011)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

26

al.

(2011)

Gasto público en educación como % del PIB

4.5

%

(2011)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna

92.0

0/000

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

12.6

%

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

(2010) (2010-2012)

88.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

2.8

%

(2010)

34.0

%

(2010)

7.6

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

121

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo

11.3

%

(2012)

Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

59.9

%

(2011)

Mujeres

62.7

%

(2011)

Hombres

57.6

%

(2011)

5.0

%

(2011)

Asalariados

45.5

%

(2011)

Cuenta propia

42.4

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

3.9

%

(2011)

1t3.0

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

34.2

%

(2011)

Urbano

30.5

%

(2011)

Rural

46.2

%

(2011)

10.6

%

(2011)

Tasa de indigencia Urbano

7.1

%

(2011)

22.2

%

(2011)

0.5

-

(2011)

Mujeres

33.1

%

(2010)

Hombres

12.6

%

(2010)

13.6

%

(2010)

Rural Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

122

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

I. Legislación La protección de los DSR se garantiza por la ley modificatoria del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ley 1122/07) del año 2007 y un conjunto de resoluciones del Ministerio de la Protección Social referidas a la metodología de elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial (resolución 425 de 2008); y de actualización de normas técnicas para la atención en planificación familiar (resolución 1973 de 2008). Los temas de anticoncepción de emergencia, anticoncepción quirúrgica, educación sexual, entre otros, están garantizados por resoluciones y decretos específicos que se cumplen. La fertilización asistida y la atención humanizada post-aborto no tienen ningún amparo legal. No hay reconocimiento constitucional de la SSR como DDHH, aunque sí hay reconocimiento del Derecho a la Salud y algunos avances jurisprudenciales por parte de la Corte Constitucional. Tampoco se reporta normatividad que vulnere los DSR de las mujeres, aunque, en sentido amplio, la punibilidad del aborto se debe considerar vulneratoria de los derechos de las mujeres. Sin embargo, para la informante clave la vulneración de los DSR proviene menos de la ley que de los funcionarios y funcionarias. En Colombia la protección a la niñez y la adolescencia emana del Código de Infancia y Adolescencia (Ley 1098/2006), pero un desarrollo legal posterior amplía los niveles de protección de dicha población ante la violencia sexual y brinda garantía de atención integral a las víctimas (Ley 1146 /2007), ante los efectos del desplazamiento forzado (Auto 251/2008), protección a la primera infancia de los niveles 1, 2 y 3 del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales, SISBEN (Ley 1295/2009) y para contrarrestar la explotación sexual y comercial de la niñez y la adolescencia (Ley 1329/2009).

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito Colombia tuvo una Política nacional de salud sexual y reproductiva con vigencia para el período 2002- 2006 con objetivos específicos, entre ellos la reducción de la mortalidad materna; esta política tuvo recursos y después de ella han existido avances jurisprudenciales, pero en la actualidad no existe una política pública en este tema. Hay que recordar que Colombia sigue en conflicto armado interno y que tiene una gran cantidad de refugiados internos. Lo que hoy existe al respecto son: un documento CONPES de prevención de embarazo adolescente que no tiene fuerza vinculante ni presupuesto, y guías técnicas del Ministerio de Protección Social, en relación con la atención en salud sexual para adolescentes. Sobre la institucionalidad de la atención en salud, se señala que hay tres tipos de afiliaciones para recibir atención: vinculadas y vinculados, subsidiadas y subsidiados y contribuyentes. De todos ellos, solo el último grupo tiene que hacer un aporte monetario

123

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

al sistema; y cada vez que utilizan algunos servicios tienen que cancelar un copago. En este sentido, se entiende que casi todos los servicios de salud tienen un costo mínimo, menos aquellos relacionados con la promoción y prevención en temas de SSR que, en general, son gratuitos, aunque los procedimientos más complejos sí tienen costo. Por lo antedicho, las prestaciones en anticoncepción, obstétricas y cáncer genitomamario se derivan no de políticas principales sino locales o específicas sobre el tema. Las prestaciones para ITS y VIH sí cuentan con política pública nacional principal y, además, es posible su tratamiento gracias a la cooperación internacional, en particular el Fondo Mundial. Es mínima la inversión del Estado. Sucede también que la atención y tratamiento gratuito para casos de VIH dentro del Sistema de Salud tiene que ser exigido vía acción de tutela en la mayoría de los casos. Según la reforma hecha al Sistema de Salud, hay gratuidad en el acceso a la anticoncepción de emergencia y los preservativos masculinos, pero en la realidad, resultan ineficientes a la hora de proveerlos, bien sea porque se realiza tardíamente o porque son insuficientes. La informante comenta que en Colombia, a diferencia de todos los países de la región, son las EPS (Entidades Prestadoras de Salud) las que se encargan de la compra de los medicamentos (cada una por separado), lo que finalmente incide en el costo al público. Existe demanda insatisfecha en SSR en todas las poblaciones, sobre todo por parto humanizado (que no está previsto por ley). La población juvenil tiene dificultades para acceder a la anticoncepción, al igual que la población rural. La población en situación de discapacidad y las personas VIH positivas tienen una dificultad mayor a la hora de acceder a servicios de salud sexual y reproductiva, ya que el sistema de salud no entiende los diferentes tipos de discapacidades y sus implicaciones en la salud sexual y reproductiva. Las consejerías anticonceptivas no tienen en cuenta los patrones culturales específicos.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos Se considera de buena calidad los servicios de SSR en accesibilidad en zonas urbanas, horarios nocturnos disponibles, días y horarios de atención amplios y privacidad en los consultorios. Se califica mal el acceso edilicio para personas con discapacidades y la obtención de turnos. La actitud del personal de salud se considera mala en todo, menos en dos ítems que se califican buenos: la solicitud de consentimiento informado para ciertas prácticas y el trato por parte de personal administrativo. Es buena la atención en consejería y es pésima la provisión de medicamentos. Como se anticipó, la provisión de MAC es deficiente.

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Para la informante, la calidad de los servicios de salud no depende necesariamente de la región, es decir no se mide tanto por su ubicación geográfica, o si son de carácter rural o urbano, sino que depende de la calidad en el servicio de la Entidad Promotora de Salud, EPS, que es quién administra los servicios para l@s usuari@s. Aun así, puede afirmarse que en las capitales funcionan mejor los servicios que en las zonas rurales de las mismas entidades. Más aún, ninguna EPS tiene cobertura nacional; su expansión ha sido fundamentalmente en las capitales, con lo cual la población rural debe desplazarse a las ciudades (principales o intermedias). El respeto a la autonomía de las mujeres, para la informante, depende de la complejidad que implique para el Sistema de Salud; es decir, si una mujer con VIH desea un embarazo, encontrará barreras en el sistema, no así si es una mujer joven sin otra patología. También encontraría barreras la joven que quiera hacerse una ligadura de trompas. El DIU está restringido para adolescentes; aunque el permiso de la pareja ya no se requiere, generalmente el número de hijos es precondición para acceder al mismo. Los tratamientos de infertilidad tienen bastantes barreras de acceso, en particular para mujeres con VIH o mujeres lesbianas. En cuanto al personal de salud, se estima que se encuentra bajo un sistema de salud descentralizado, perverso y monetizado que impide la prestación de servicios de calidad. Esta es una modalidad que refleja con claridad el modelo neoliberal que lleva adelante Colombia desde hace algunos años. Los tres obstáculos para la provisión de MAC son: que la provisión de MAC es irregular, que la consulta es de muy breve duración (diez minutos o menos) y que, para solicitar turnos, debe acudirse de madrugada. Los servicios de salud pública atienden abortos incompletos porque se consideran una urgencia vital, se atienden inmediatamente y se proveen todos los servicios de consulta médica gratuita, análisis clínicos y provisión de medicación necesaria. Existe una resolución ministerial para la atención de post-abortos. En Colombia el oficio de parteras y comadronas es ilegal excepto en lugares en donde hay dificultad a los accesos de salud.

IV. Situación del aborto IV.1. Aborto no punible En Colombia el aborto inducido ha avanzado hacia la despenalización parcial en tres circunstancias: “a) cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; b) cuando exista grave malformación del feto

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto.” (Sentencia C 355 de 2006). Esta sentencia de la Corte Constitucional modifica el Código Penal colombiano en el capítulo IV artículo 124, que penaliza el aborto en cualquier circunstancia; sin embargo no es una ley de la República, es una herramienta jurídica de la que se valen las ciudadanas cuando quieren acceder a abortos. Esto fragiliza la disposición. Si bien los pronunciamientos de la Corte Constitucional en relación a las demandas interpuestas no tienen carácter de ley, pueden transformarlas para garantizar los derechos fundamentales de las ciudadanas y los ciudadanos. Existe una resolución ministerial para la atención de abortos no punibles, Resolución 4905, por la cual se adopta la Norma técnica para la atención de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Se realizan solamente después de superar múltiples obstáculos. Uno de ellos es el alegato de objeción de conciencia que hacen algunas instituciones, aunque dicha figura no es aceptable para el país, con lo que las instituciones tienen la obligación de practicar IVE. Pese a lo anterior, es habitual que la objeción de conciencia sea esgrimida por personal médico y por la misma institución para evitar el ejercicio de derechos de las mujeres. La efectivación de la atención en los casos de ANP depende fundamentalmente de la entidad o institución prestadora de los servicios. En Colombia existe la objeción de conciencia, pero esta es una potestad de personas más no de instituciones, lo que implica que una institución prestadora de servicios (IPS) está obligada a practicar una interrupción voluntaria del embarazo en el marco de las tres causales aprobadas en la sentencia C 355 de 2006. El método utilizado (en los casos que se realiza) es el AMEU. Existe persecución, a nivel político y social, contra las mujeres que solicitan abortos y contra el personal de salud que lo practica. Sin embargo, son casi nulas las denuncias judiciales contra el personal médico que practica abortos. Como también son poco habituales las denuncias judiciales o policiales de médicos en contra de mujeres que se los realizan.

126

Las acciones que tratan de impedir los abortos provienen de la iglesia católica y de otros credos, sectores civiles muy cercanos a las iglesias, del sistema de salud y penosamente de la Procuraduría General de la Nación. La PGN, por el carácter conservador y religioso ortodoxo del funcionario que la dirige, desde hace cinco años promueve postulados religiosos fundamentalistas en el quehacer institucional. El procurador Ordoñez se ha declarado públicamente enemigo de los derechos sexuales y reproductivos, de las personas de sectores LGBTTI, del matrimonio igualitario y de todo aquello que va en contra de su creencia religiosa. El poder del Procurador se deriva de la función de investigar la labor de los funcionarios y las funcionarias públicas, de ahí que muchos se abstengan de actuar a favor de los DSR.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

IV.2. Despenalización del aborto Sobre las acciones a favor de la legalización del aborto la informante señala que son realizadas únicamente por parte de sociedades profesionales (obstetras, médicos, abogados, etc.) y que, en la actualidad, no existe ninguna iniciativa relevante. Sin embargo, es histórico el activismo de las organizaciones feministas y de mujeres alrededor de esta demanda; parte de su resultado puede contabilizarse en el fallo de la Corte Constitucional que ha liberado las causales de ANP. Pero es preocupante que algunas activistas del tema hayan sufrido persecuciones por vincularse a él. La persecución es predominantemente judicial contra las mujeres activistas; y política y social para profesionales de la salud y quienes las acompañan.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva El personal médico y de enfermería recibe capacitación sobre DSR, no así el personal administrativo. La formación habitualmente es en prácticas médicas y en atención a jóvenes. Para la informante, algunas instituciones universitarias no capacitan en temas relacionados con la atención en Salud Sexual y Reproductiva. La Universidad de la Sabana, por ejemplo, no enseña la práctica del legrado, ligadura de trompas, entre otras prácticas. Esta no es la única universidad que no lo hace. Sobre las campañas de difusión, se informa que no son habituales en televisión, radio y prensa de difusión nacional; son esporádicas y responden a coyunturas específicas. Sin embargo, tienen un enfoque biomédico dirigido a la prevención y no a la atención ni a los derechos.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Los espacios de interlocución creados desde la sociedad civil no son oficiales y toman la forma de mesas de trabajo o articulaciones entre organizaciones que trabajan, pero no tienen capacidad de decisión. Hay también organizaciones que hacen incidencia ante el Estado pero esta articulación no es oficial, es parte del activismo por los derechos sexuales y reproductivos. Los mecanismos para la denuncia accesibles para las mujeres son las denuncias confidenciales por mala atención dentro de los centros de salud, la presentación de sugerencias internas y las denuncias ante defensorías o la superintendencia. Lo más habitual son las denuncias judiciales y las denuncias ante organismos de DDHH. La acción de tutela es el mecanismo más recurrente y efectivo para el acceso a la salud en general, para casos de DSR es muy utilizado frente a casos de VIH.

127

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna Como puede verse en el siguiente gráfico, la tasa de mortalidad materna es muy alta y, si recordamos las cifras de OMS en el Gráfico Nº 3 de la primera parte, constatamos que fue de 100 para el año 2005 y 92 para el 2010. Supera la media de la región y tiende a mantenerse globalmente estable a lo largo de la última década, a pesar de que en el año 2003 se planteó como meta una reducción del 50% de esta cifra.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

98,58

84,37

77,81

78,69

73,06

75,02

75,57

62,76

72,88

74,09

Fuente: http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/estado-de-salud/grafica.ver/9 http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&%20view=article&%20id=206&%20Itemid=119

Sobre las causas de mortalidad materna informan que el fenómeno de subregistro altera el reporte de causas año por año, sin embargo los datos suministrados son producidos por la entidad oficial responsable del registro demográfico, el Departamento Nacional de Estadística (DANE). Desde el año 2006 la primera causa de muerte es el edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, el parto y el puerperio; la segunda causa son las complicaciones del trabajo del parto, y la tercera las complicaciones relacionadas con el puerperio. Las acciones para reducir la mortalidad han sido hasta hoy: • El Ministerio de Protección Social (antiguo Ministerio de Salud), en colaboración con instituciones con responsabilidades en el tema ha establecido directrices “para el mejoramiento de la atención obstétrica; la red de prestadores de servicios, el monitoreo y seguimiento y la vigilancia y control de las acciones que permiten la reducción de factores de riesgo y de la mortalidad materna”. • La Resolución 412 de 2000 elaboró las normas técnicas y guías de atención en Salud Sexual y Reproductiva. Estos documentos técnicos “tienen como objetivo central garantizar los derechos sexuales y reproductivos de la población e impactar los problemas más relevantes en el tema (embarazo no planeado, complicaciones del embarazo, parto y puerperio y las muertes maternas y perinatales)”.

128

• El MPS ha priorizado el ingreso de las mujeres gestantes vinculadas al Régimen Subsidiado (Acuerdo 244 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud /

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CNSSS).“Esta medida permite que dichas mujeres cuenten con cobertura de servicios de atención prenatal, parto y puerperio, atención en planificación familiar y atención de las complicaciones”. • “Al inicio del presente gobierno se incluyó la reducción de la mortalidad materna como prioridad de salud pública y en febrero de 2003 se formuló la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva en donde uno de los temas de principal interés es la promoción de la maternidad segura con una meta de reducción de la mortalidad materna de un 50%. En esta política, además, se establecen estrategias para el abordaje del tema y acciones concretas que involucran a todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”, citado por el Plan de Choque para la Reducción de la Mortalidad Materna, realizado por Claudia Lucía Boada y Miriam Cotes Benítez. • “En las directrices expedidas para el Plan de Atención Básica (PAB) se incluye la reducción de la mortalidad materna como una de las líneas de acción prioritarias y determina acciones concretas para su intervención así como indicadores para su monitoreo y vigilancia (Circular 52 de 2003 y 18 de 2004)”183. • Incluir como objetivo en el Plan Nacional de Salud Pública el mejoramiento de la salud sexual y reproductiva Los diagnósticos o reportes de situación son la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2005 y del año 2010 del Ministerio de Salud y Profamilia. Estos son los únicos registros. Como se ve, son escasas las acciones del Estado para monitorear los resultados de sus políticas públicas en este tema.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta14% en el año 1993 y 14% en el 2004184 (último dato disponible). Las cifras muestran una tendencia a mantenerse en el mismo rango. VII.3. Educación sexual Existen serias dificultades para la implementación de la Educación Sexual, debido a la heterogeneidad: depende mucho del Departamento del que se hable, de si el colegio es público o privado y entre los privados, de si es religioso o no. El Programa Educativo Institucional (PEI) de cada establecimiento debe contener una propuesta al respecto y tiene libertad para decidirlo. Si bien las secretarías intervienen en la implementación, no lo hacen en la formulación de los planes educativos de educación sexual; técnicamente el colegio puede escoger que tipo de educación sexual dirige a sus estudiantes y la secretaría no puede intervenir, esto se llama autonomía Estas acciones fueron tomadas del Plan de Choque para la Reducción de la Mortalidad Materna, realizado por Claudia Lucía Boada y Miriam Cotes Benítez.http://www.notinet.com.co/serverfiles/servicios/archivos/14sep04/mps1-04.htm 184 CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al. Op. cit., pág. 19 183

129

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

administrativa. La informante especifica que el enfoque preponderante es restrictivo: es decir, las instituciones educativas promueven que los niños, las niñas, los y las jóvenes no tengan relaciones sexuales, ni exploren su sexualidad, no goce, no placer. Los grupos que se resisten a la educación sexual son los habituales: iglesias, grupos adherentes, sectores conservadores, algunas sociedades médicas, algunos partidos políticos, la Procuraduría General de la Nación.

VII.4. Las demandas del movimiento de mujeres Son, sintéticamente, tres: • Atención en violencia sexual. • Aborto legal. • Salud sexual y reproductiva para personas transgresoras de la heterosexualidad. Según la informante, en Colombia hay temas urgentes, sobre todo alrededor de la violencia persistente en muchos niveles y estamentos, que hacen que la agenda sea particular en esos tres temas.

Síntesis • Respecto de la legislación, la protección de los DSR está contemplada en una Ley General sobre Salud (2007) y un conjunto de resoluciones ministeriales sobre temas puntuales. • Si bien tuvo una Política Nacional de salud sexual y reproductiva vigente desde el año 2002 hasta el 2006, en la actualidad no existe política en este tema. • Mejoró su legislación sobre ANP, incluyendo causales por fallo de su Tribunal constitucional (2007)185. Sin embargo, actualmente esta legislación se encuentra amenazada por iniciativas en contra. • Las prestaciones derivan no de políticas principales sino locales o específicas (salvo las de ITS y VIH, que son nacionales). Gran parte se financia con la cooperación internacional.

130

• La atención en SSR sigue un modelo neoliberal: ausencia del Estado, descentralización, tercerización de servicios y compra de insumos por parte de las Entidades Prestadoras de Salud locales, con lo que el tipo de atención depende de ellas y puede tener gran variación. Es mejor en zonas urbanas. La provisión de medicamentos es mala en general. 185

Sentencia 355 CCC.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

• Un caso muy particular es que el Procurador General de la Nación tiene posiciones religiosas fundamentalistas y las ha instalado en el quehacer institucional. Se ha declarado públicamente enemigo de los DSR en general; como su función es investigar la labor de los y las funcionarias públicas, muchos efectores de salud se abstienen de actuar a favor de los DSR. Consideramos esta anomalía institucional como fuertemente violatoria de los derechos humanos. • Colombia se encuentra todavía en situación de conflicto armado interno y existe una gran cantidad de personas desplazadas y refugiadas internas.

131

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

EL SALVADOR ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

6326

(000)

(2013)

0.6

%

(2010-2015)

2.2

%

(2010-2015)

0.3

%

(2010-2015)

19.8

%

(2010-2015)

6.6

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-7.3

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

72

años

(2010-2015)

Mujeres

77

años

(2010-2015)

Hombres

67

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

96.0

%

(2010)

Mujeres

96.4

%

(2010)

Hombres

95.7

%

(2010)

94.3

%

(2011)

Mujeres

94.2

%

(2011)

Hombres

94.4

%

(2011)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

60.0

%

(2011)

Mujeres

60.8

%

(2011)

Hombres

59.3

%

(2011)

30

al.

(2011)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

26

al.

(2011)

Gasto público en educación como % del PIB

3.4

%

(2011)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna

81.0

0/000

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

12.3

%

(2010-2012)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

92.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

0.9

%

(2010)

59.0

%

(2010)

6.9

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

132

(2010)

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

6.6

%

(2011)

55.0

%

(2010)

Mujeres

61.9

%

(2010)

Hombres

48.7

%

(2010)

4.4

%

(2010)

Asalariados

57.5

%

(2010)

Cuenta propia

28.7

%

(2010)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

3.8

%

(2010)

85.0

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

46.6

%

(2010)

Urbano

41.1

%

(2010)

Rural

55.8

%

(2010)

16.7

%

(2010)

Urbano

12.7

%

(2010)

Rural

23.5

%

(2010)

0.5

-

(2010)

Mujeres

35.3

%

(2010)

Hombres

15.5

%

(2010)

13.0

%

(2009)

Tasa de indigencia

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

133

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación El Salvador no cuenta con una ley nacional de protección de los derechos sexuales y reproductivos; la protección a dichos derechos se deriva de otras normas y leyes. Por ejemplo, de la Política Nacional de Salud (2009-2014) cuya estrategia 15 se refiere a la creación de los programas de información y atención en salud sexual y reproductiva; de la Ley de Igualdad, Equidad y Erradicación de la Discriminación contra las Mujeres, la que en su artículo 26 reconoce algunos derechos sexuales y reproductivos: derecho a recibir información calificada, el derecho a recibir servicios de prevención de riesgos en la materia y el derecho a la atención integral. Otra es la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia que en el art. 32, inc. 1° establece el derecho de todas las niñas, niños y adolescentes, de acuerdo a su desarrollo físico, psicológico y emocional, a recibir información y educación en salud sexual y reproductiva, de forma prioritaria por su madre y padre así como por el Estado a través de los ministerios correspondientes. El país cuenta también con una Guía Técnica de Atención en Planificación Familiar (2008). El Salvador es uno de los pocos países del mundo en los que persiste la punibilidad total del aborto. En el Art. 1, inc. 2° de la Constitución de la República se reconoce al ser humano desde el momento de la concepción; los Art. 136 al 141 del Código Penal se expiden sobre los delitos relativos a la vida del ser humano en formación (Decreto Legislativo No. 1030, 1997) y la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia en su Art. 16, inc. 1° reconoce el derecho a la vida desde el instante de la concepción. Todo este cuerpo normativo se considera violatorio de los derechos sexuales y reproductivos. Según las informantes, la normatividad sobre niñez y adolescencia es, formalmente, de avanzada y ajustada a los principios constitucionales y convencionales en la materia. Sin embargo, a la hora de implementar servicios de atención en SSR y Educación Sexual, surgen los habituales problemas de la región (pero aún más marcados) con sectores conservadores y religiosos muy activos. De manera que parece ser, una vez más, una normativa declarativa que tiene poco efecto en la realidad cotidiana; al menos, en lo que respecta a la SSR y los DSR de adolescentes y jóvenes.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito Las siguientes observaciones deben considerarse en el marco general de un estado de serias dificultades en el sistema de salud, por graves problemas de recursos (tanto humanos como materiales) y de funcionamiento general de los servicios. En este momento se informa que el acceso a la salud reproductiva tiene muchos obstáculos por lo señalado anteriormente y por falta o escasez, por ejemplo, de métodos anticonceptivos gratuitos.

134

Desde el año 2009, El Salvador cuenta con la Unidad de Atención Integral e Integrada de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud. Dicha unidad cuenta con presupuesto y ofrece servicios en la red pública de salud. Recientemente, en agosto de 2012 y mediante Acuerdo Ejecutivo No. 1181, se publicó la Política de Salud Sexual

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

y Reproductiva. Esta no tiene presupuesto y por el escaso tiempo transcurrido no se puede evaluar su impacto. Cuenta también con servicios médicos generales que brindan información e insumos en SSR, y alimentan asimismo el sistema de información en el campo.186 Sobre la gratuidad de los servicios de salud, lo que está estipulado a nivel constitucional es que el Estado presta asistencia gratuita cuando las personas carecen de recursos para adquirirlos y cuando el tratamiento se constituye en el medio más eficaz para prevenir la diseminación de una enfermedad transmisible (este principio se extiende a los servicios de SSR). En la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia se estipula también la provisión gratuita de servicios de salud a niñas, niños o adolescentes que lo requieran, y esto incluye consultas, medicinas, exámenes, prótesis, la implementación de programas para la utilización terapéutica de órganos o tejidos humanos u otros elementos necesarios para la prevención, tratamiento y rehabilitación de la niña, niño o adolescente. En los demás casos, las prestaciones están cubiertas por el seguro u obra social que el usuario o usuaria paga mensualmente. En cuanto a los MAC, básicamente se distribuyen métodos anticonceptivos orales e inyectables para mujeres, preservativos masculinos y anticoncepción quirúrgica para hombres y mujeres. No se contempla la consejería ni análisis clínicos complementarios. Sobre las prestaciones obstétricas se contempla la prestación de atención básica y de emergencia; atención prenatal; tratamiento de la infertilidad (prevención, diagnóstico, tratamiento); atención postnatal y planificación familiar en puerperio. En el país se promueve el parto hospitalario y desde el año 2011 se crearon los lineamientos técnicos operativos para la estrategia Plan de Parto cuyo objetivo es comprometer a la embarazada, familia y comunidad a identificar signos de riesgo con el fin de prevenir futuras patologías. En ITS se ofrece desde prevención, análisis, tratamiento, provisión de medicamentos y seguimiento, lo mismo que en casos de cáncer génito-mamario. Las necesidades insatisfechas de salud sexual son mayores sobre todo para la población en situación de pobreza; también para la población rural, indígena y mestiza (en El Salvador no está identificada la población afrodescendiente, aunque se están haciendo estudios al respecto). La desigualdad de la población indígena y mestiza187 con respecto al resto de la población salvadoreña es notable y así ha sido reconocido por organismos como UNICEF (1999). Algunas diferencias en esta materia se refieren a la prevalencia del embarazo en adolescentes, la cobertura del control prenatal, cobertura de planificación familiar, atención al parto institucional, etc.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos Los principales problemas para la accesibilidad a los servicios de salud son el acceso edilicio para personas con discapacidad; el excesivo tiempo de espera; demoras excesivas para la obtención de turnos. La actitud del personal es evaluada, en términos Comités intersectoriales departamentales, redes integrales e integradas de servicios de salud del Ministerio de Salud, un Sistema Nacional de Emergencias Médicas (SEM), entre otras. 187 Se informa que en El Salvador, la población indígena identificada es un bajo porcentaje; predomina la mestiza. 186

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

generales, como regular. Recibe una mala evaluación, por parte de las informantes, la atención de adolescentes sin compañía de una persona adulta; es decir, en muchos casos no se los atiende. Las investigadoras evalúan como regular todos los ítems de la prestación anticonceptiva, aunque la provisión de anticonceptivos orales e inyectables para mujeres, los preservativos masculinos y la ligadura tubaria femenina son los mejores dentro del panorama general. Es regular en anticoncepción de emergencia, en colocación de DIU y vasectomía. Y mala en la provisión de preservativos femeninos e inyectables de lactancia. En opinión de la informante clave, la mayor falla en la atención de la SSR es que el sistema y los efectores no consideran que deben respetar el derecho de l@s usuari@s de decidir libremente al respecto. Prevalecen prejuicios e información incorrecta. Sobre los métodos anticonceptivos, por ejemplo, parte de la población cree que causan esterilidad. Por otro lado, la misma informante considera que la información que brindan los servicios de salud es arbitraria, dependiendo de quién la brinde y del destinatario de la atención. Los tres principales obstáculos en la provisión son: la distancia entre los establecimientos y los domicilios de las usuarias; el tiempo de espera mayor a una hora; y el autoritarismo del personal de salud, que atiende de manera autoritaria y no respeta la autonomía de las mujeres. El personal que presta servicios de salud tiene, en general, actitudes discriminatorias hacia un amplio grupo de usuarias y usuarios, en particular indígenas188, pobres, jóvenes, provenientes de población rural y campesina, lo que afecta el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva de estos grupos. También debe señalarse que las cuestiones religiosas influyen en la prestación de los servicios de salud sexual. Cabe señalar que la influencia religiosa permea también las actitudes de la población sobre sus concepciones en salud y derechos sexuales y reproductivos, lo que también condiciona la atención.

IV. Situación del aborto Como ya se mencionó, en El Salvador el aborto está totalmente penalizado desde el año 1998189, fecha en que eliminó las causales de eximición de pena que existían hasta esa fecha. Específicamente, el Código Penal de 1998 estableció los artículos 133 a 139, que corresponden al título “De los delitos relativos a la vida del ser humano en formación”. En ellos se refiere a las penalidades por aborto consentido y propio; sin consentimiento; agravado; inducción o ayuda al aborto; y aborto culposo. Sus penas oscilan entre dos y doce años. Un año después de aprobado este Código Penal, los grupos fundamentalistas avanzaron en la reforma constitucional del artículo 1 de la Constitución que se mencionó más arriba.

136

La población indígena no está diferenciada en los grupos poblacionales (en términos generales de convivencia), aunque ya se está incluyendo ese dato en el censo poblacional. En cambio, si se reconoce a población rural y campesina. 189 El nuevo Código Penal se aprobó en 1997 y entró en vigor en 1998. La reforma constitucional fue en 1999. 188

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Sin embargo, el art. 187 del Código Penal, el art. 205 del Procesal Penal y los artículos 37 y 38 del Código de Salud contemplan que los profesionales de salud no están en la obligación de denunciar a la mujer que presenta un cuadro de aborto provocado ni al médico o enfermera que las atiendan, como tampoco existe un uso generalizado de la objeción de conciencia. A pesar de esta norma permisiva, lo que prevalece en los hospitales son hábitos implícitos tendientes a presionar a las y los profesionales de la salud para que denuncien a las mujeres que acuden con cuadros de abortos provocados. Por esta vía se han conocido casos en los que mujeres han resultado detenidas y condenadas. En todo caso, la prestación de servicios a pacientes que acuden en el post-aborto ha sido mejorada: el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social diseñó, validó y publicó dos documentos en esta línea, entre los años 2004 y 2005: “Guías Clínicas de atención de las principales Morbilidades Obstétricas en el tercer nivel de atención (Hospital de Especialidad)” y “Guías Clínicas de atención de las principales Morbilidades Obstétricas en el segundo nivel de atención”. Ambos documentos describen pautas clínicas a observar para diagnosticar y tratar las principales formas del aborto. Respecto de la despenalización del aborto, las organizaciones de mujeres son las que impulsan acciones a favor de la legalización del aborto en un contexto muy adverso por varias razones: porque su prohibición alcanzó rango constitucional, porque no es tema de agenda pública en la actualidad y porque desde muchos sectores (religiosos, políticos, ciudadanos) se expresan a favor de considerar el aborto como delito. El activismo de las mujeres se enfoca a identificar casos de mujeres que se encuentren cumpliendo penas por el delito de aborto para hacer visible la problemática, mientras otras trabajan en las propuestas de reforma al Código Penal.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva Existe un Sistema Único de Información en Salud. En el Ministerio de Salud opera la Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria, dentro de la que se desprende la Unidad Enfermería. Esta es responsable de llevar a cabo los procesos de gestión de la formación y capacitación. También existe una Asesoría del Vice Ministerio de Servicios de Salud que desarrolla actividades encaminadas a la incorporación del enfoque de género en las políticas públicas de salud, en enlace con organizaciones de la sociedad civil para el establecimiento de alianzas y el funcionamiento de espacios de coordinación, en relación con la Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria y la Unidad de Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva. Se ha creado un Comité Técnico de Apoyo a la Transversalización del Enfoque de Género, dependiente del Vice Ministerio de Servicios de Salud (Ministerio De Salud) que articula las siguientes direcciones/unidades: Dirección de Apoyo a la Gestión, Dirección de Enfermedades Infecciosas, Dirección de Primer Nivel, Dirección de Hospitales, Unidad de Atención a todas las formas de violencia, Unidad de Salud

137

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Sexual y Reproductiva, Unidad de Salud Bucal, Unidad Atención Integral e Integrada a Enfermedades Prevalentes, Unidad por el Derecho a la Salud y Atención a la persona Veterana de Guerra, Unidad de Enfermería, Programa VIH-sida/ITS, Unidad de Nutrición. En opinión de la entrevistada, son habituales las capacitaciones al personal de salud en prácticas médicas en SSR, nuevas tecnologías para atención SSR y en derechos humanos. Pero la estructura general del sistema y los obstáculos de recursos e insumos, impiden que estas capacitaciones sean totalmente efectivas. Por otra parte, las campañas desarrolladas por el Ministerio de Salud Pública sobre cáncer cérvico-uterino, cáncer de mama, VIH y otras referidas a la SSR no son habituales sino que responden a fechas conmemorativas.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Son numerosos los espacios de interlocución y alianza entre Estado y sociedad civil que se ocupan de tratar temas de SSR; pero son todos informales. Los espacios de coordinación entre las ONGs y las instituciones del Estado han surgido como espacios de consulta, asesoramiento y participación en la elaboración de políticas. A algunos se les ha dado un mandato concreto, de aportar visiones para el diseño y evaluación de las políticas y hacer llegar los reclamos de la sociedad civil; pero por el momento no tienen capacidad de decisión. Existen también mecanismos de exigibilidad institucionales190 y otros que consisten en la elaboración de informes de rendición de cuentas, recibir y tramitar las denuncias presentadas por las personas usuarias, y presentar sugerencias de mejora a las instituciones.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna El subregistro acerca de la mortalidad materna es alto y las causas de las muertes de los últimos diez años ya no están accesibles en el sistema de información nacional, aunque el Estado las documenta incluso por prioridades y por épocas. El subregistro continúa siendo un obstáculo para apreciar la realidad. El suicidio en el embarazo es un tema que preocupa.

138

190

Oficinas por el derecho a la salud, equipos comunitarios de Salud Familiar y especializados; y redes, micros redes que brindan atención. A nivel local se presta servicios en tanto recolección de muertes de mujeres, confirmando embarazo; y auditorías de mortalidad materna a nivel hospitalario.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos)

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

63.4

62.0

70.9

47.8

48.8

65.4

57.3

47.3

56.0

51.8

Fuente: Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna. Memoria de Labores, Ministerio de Salud 2011-2012.

Sin embargo, las investigadoras pudieron aportar los siguientes datos: para el año 1990 no existía en El Salvador un dato confiable para conocer la razón de mortalidad materna; fue en el periodo de junio de 2005 a mayo de 2006 cuando se estableció una línea de base de la razón de MM, cuyo resultado fue 71.2 x 100.000 nacidos vivos evidenciándose al mismo tiempo un subregistro del 42%. En base a estos hallazgos se estimó que para el año de 1990 la razón de MM era de 211 por 100.000 nacidos vivos, obtenido del promedio de muertes reportadas directas e indirectas desde 1983 a 1989 agregándose el 42% del subregistro encontrado en la línea de base de los años 2005 y 2006. Por lo anterior, se estimó que la meta para 2015 es de 52 por 100.000 nacidos vivos. Las acciones que se implementan para disminuir la MM tienen que ver con mejorar la gratuidad en los servicios, formación del personal en salud, atención oportuna y segura a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos, prevención de los embarazos, círculos educativos que promueven la importancia del proyecto de vida y el auto cuidado durante el embarazo y la implementación de los Hogares de Espera Materna cuyo objetivo es lograr la accesibilidad geográfica a las mujeres que viven en lugares alejados o de difícil acceso a los establecimientos de salud. Sin embargo, tal como se ha señalado, no es posible evaluar la efectividad y eficacia de estas medidas, ya que existen fallas en los mecanismos de transmisión de la información que obstaculizan la oportunidad de los datos.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta14% en 1993, 15% en 2004191 (Último dato disponible). Muestra una ligera tendencia al aumento.

VII.3. Educación sexual Entre la población en general, existen creencias y mitos que obstaculizan e influyen en la transmisión de los mensajes a la población escolar, aunque existen programas del Ministerio de Educación que enfocan temas de educación sexual, planificación, 191

CEPAL, ONUMUJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. “Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19

139

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

VIH, ITS. Se ofrece educación sexual en el nivel primario y secundario. El Ministerio de Educación es la institución responsable de su implementación y los programas de estudio tienen un enfoque biologista. Grandes controversias ha desatado la educación sexual en el seno de las familias y la sociedad pues la religión está muy entronizada. La postura de la jerarquía de las iglesias también es adversa. La postura generalizada entre los sectores religiosos, grupos fundamentalistas, algunos profesionales, columnistas de prensa y algunos partidos es que el tratamiento de temas sobre el cuerpo humano, la reproducción, los métodos de prevención de embarazos se relaciona directamente con el libertinaje, el aborto y la diversidad sexual.

VII.4. Principales demandas del movimiento de las mujeres Las demandas recogidas por la Plataforma Feminista 2009/2014192 en el tema de salud integral, son las siguientes: • Erradicación de métodos utilizados por cirujanos para practicar cesáreas y extirpación del útero, innecesariamente. • Servicios seguros para la interrupción voluntaria del embarazo, sin riesgo para la salud y la vida de las mujeres. • Incorporación de las parteras al Sistema de Salud. • Vigilancia de la Unidad Técnica de Medicamentos e Insumos Médicos. • Implementación de programas integrales para la prevención del embarazo en mujeres jóvenes que incluyan educación sexual libre de mitos y prejuicios, atención especializada en el sistema público y campañas de información. • Implementar programas integrales en las zonas rurales que incluyan salud sexual y reproductiva, atención ginecológica y psicosocial y medicamentos gratuitos; distribución de métodos anticonceptivos confiables; acceso en todas las unidades de salud a la anticoncepción de emergencia, de forma confidencial, segura e informada. Por último, nos llama la atención que esté por fuera de la agenda de las mujeres la demanda por la despenalización del aborto que en el país está totalmente penalizado. Al parecer, lo adverso del clima social y político, por un lado, y las graves falencias generalizadas del sistema de salud, por otro, motiva que esta demanda no aparezca en primer plano.

140 Documento de la Plataforma Feminista que recoge Las demandas de las Mujeres 2009-2014.

192

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Síntesis • El país ha hecho esfuerzos en el decenio, pero no logró un avance normativo ni real. No cuenta con un marco legal consistente ni con una ley nacional sobre SSR. • Existe gran dispersión de normativa, lo que fragiliza el marco legal. • La Constitución (también la ley sobre Niñez) reconoce al ser humano desde el momento de la concepción. El aborto sigue totalmente penalizado, sin causales. Todo este cuerpo normativo se considera violatorio de los DDHH. • Se han hecho esfuerzos en la creación de políticas públicas e instituciones vinculadas a la atención y el monitoreo de la SSR. • El sistema de salud está sobredemandado por falta de recursos humanos y materiales; en este momento hay fuerte demanda insatisfecha en salud sexual y reproductiva. Hay falta o escasez de insumos. • La educación sexual enfrenta graves obstáculos y, cuando se realiza, tiene un enfoque biologista. • La iglesia católica tiene mucho poder político y simbólico. • Existe discriminación hacia la población en situación de pobreza, indígena y mestiza. • La mortalidad materna tiene un fuerte subregistro, y el acceso a la información es limitado. • Persiste el autoritarismo del personal de salud, que no respeta la autonomía de las mujeres.

141

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

GUATEMALA ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

15419

(000)

(2013)

2.4

%

(2010-2015)

4.5

%

(2010-2015)

-0.9

%

(2010-2015)

30.5

%

(2010-2015)

5.5

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-1.0

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

71

años

(2010-2015)

Mujeres

75

años

(2010-2015)

Hombres

68

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

87.0

%

(2010)

Mujeres

84.9

%

(2010)

Hombres

89.0

%

(2010)

95.8

%

(2010)

Mujeres

95.1

%

(2010)

Hombres

96.5

%

(2010)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

46.1

%

(2010)

Mujeres

44.3

%

(2010)

Hombres

48.0

%

(2010)

27

al.

(2010)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

14

al.

(2010)

Gasto público en educación como % del PIB

2.8

%

(2010)

0/000

(2010)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna

30.4

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

%

(2010-2012)

93.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

3.9

%

(2010)

53.0

%

(2010)

6.8

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

142

120.0

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

2.7

%

(2012)

55.1

%

(2006)

Mujeres

62.2

%

(2006)

Hombres

49.5

%

(2006)

5.3

%

(2006)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores Asalariados

56.6

%

(2006)

Cuenta propia

25.5

%

(2006)

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

3.9

%

(2006)

92.0

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza Urbano Rural Tasa de indigencia

54.8

%

(2006)

42.0

%

(2006)

66.5

%

(2006)

29.1

%

(2006)

Urbano

14.8

%

(2006)

Rural

42.2

%

(2006)

0.6

-

(2006)

41.2

%

(2008)

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios Mujeres Hombres

8.9 % (2008)

143

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación La Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva (2009) es la principal normatividad en materia de Salud Sexual y Reproductiva. Otra normatividad es el Decreto 42-2001 Ley de Desarrollo Social que crea el Programa de atención en SSR. Los temas relativos a la SSR (anticoncepción quirúrgica, servicios de SSR para población con VIH, esterilización, matrimonio forzado y educación sexual) son contemplados en términos generales por la Ley de Acceso Universal. El parto humanizado cuenta con decreto propio (Decreto 32-2010 Ley de Maternidad Saludable, 2010), lo mismo que la protección a personas con VIH. En general, si bien se considera que el marco legal de protección de la SSR es amplio, el problema ha sido su cumplimiento por el conjunto de acciones que han interpuesto los sectores conservadores para impedir su implementación. Primero, la ley fue vetada y luego, fue impugnada por inconstitucionalidad, por lo que su vigencia permanece pospuesta o se aplica parcialmente. El Estado de Guatemala no cuenta con una ley específica dirigida a la adolescencia que garantice ciertos derechos concernientes a la SSR para jóvenes. Una iniciativa de Ley Nacional de la Juventud está en proceso de segunda lectura por parte del Congreso de la República.193 Según las informantes clave, en el país la violación sexual contra la niñez y adolescencia tiene una alta presencia y aún no ha sido erradicada. De esta lamentable herencia patriarcal se derivan embarazos no deseados e ITS. El conocimiento de estos delitos suele darse después de las 72 horas de ocurrido, por lo que se hace difícil administrar la profilaxis adecuada. También se evidencia que de momento no hay una adecuada coordinación entre los sectores de educación, justicia, salud y derechos humanos para favorecer la atención de esta población en situación de alta vulnerabilidad. El grupo de adolescentes y jóvenes está en desventaja en el ejercicio de sus derechos humanos por las regulaciones jurídicas restrictivas que se han mencionado más arriba. En la actualidad la Corte de Constitucionalidad pretende revertir esta situación con un alegato.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito El Programa Nacional de Salud Reproductiva del año 2000 es la política pública en la materia; los recursos provienen del Decreto 87-2005 (Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar), del decreto de ampliación presupuestaria (Decreto 30-2010), del Decreto 32-2010 Ley de Maternidad Saludable, y del Decreto 33-2011 Ley del Presupuesto General de Ingresos y Egresos del Estado, para el Ejercicio Fiscal 2012.

144 Recordemos que en la actualidad, el gobierno guatemalteco es fuertemente contrario a los DSR. En ocasión de la 43ª AG OEA (junio 2013) su Presidente se pronunció públicamente contra el aborto y el matrimonio homosexual.

193

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Los niveles de atención en salud no cubren todo el territorio por lo que la cobertura del servicio de salud sexual y reproductiva es insatisfecha. La población indígena y rural es la más afectada y desatendida. Las medidas de asignación presupuestaria para la financiación del Programa de Salud Reproductiva son de reciente aprobación por lo que no se conocen aún sus impactos. La prestación de servicios es dual: gratuita (contemplada en la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación) y también por coberturas de obra social. La mayoría de las prestaciones de anticoncepción están contempladas en la política principal, la de AHE se suministra solo en casos de violación sexual. Las necesidades insatisfechas en SSR de la población son altas. Basta percatarse en los registros estadísticos sobre mortalidad materna en mujeres indígenas, la situación ya descrita sobre los jóvenes, el poco empoderamiento y autonomía ganada por las mujeres, entre otras situaciones. Sobre este el último asunto la informante reporta que la influencia de los hombres en la vida de las mujeres es tan fuerte que la normativa ha comenzado a regular y penalizar a aquellos que no permitan a las mujeres tener acceso a los servicios de salud materno y neo-natal. En efecto, el artículo 29 de La Ley de Maternidad Saludable insta y penaliza, con el fin de que los convivientes promuevan y faciliten que las mujeres tengan acceso a los servicios de salud.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos La calidad en la accesibilidad a los SSR es calificada, por parte de la informante clave, como pésima en la mayoría de sus ítems. Regulares son consideradas la actitud del personal de salud y las prestaciones anticonceptivas. El acceso a vasectomía y la provisión de anticoncepción de emergencia se calificaron de mala calidad; así mismo, las prestaciones obstétricas recibieron, igualmente, una calificación negativa. Desde la vigencia de la Ley de Maternidad Saludable y su reglamentación, las prestaciones a las usuarias tienen una oportunidad de mejora, por lo menos para las mujeres en la etapa de gestación, parto y post-parto. La atención de los profesionales presenta muchos obstáculos, en todos los aspectos examinados. Se enfatizó que las actitudes y comportamientos discriminatorios afectan a todo el personal de salud y afectan a las usuarias por condiciones étnicas, de género, edad (jóvenes), condición de pobreza y migración. Pese a los pronunciamientos de la Corte que reparan los fallos normativos, los tabúes sobre sexualidad continúan reforzando esta discriminación. Entre las condiciones de discriminación, el pertenecer a grupos indígenas es una de las más graves. La brecha lingüística todavía se constituye en barrera discriminatoria y el Estado aún no dispone de políticas más integrales que puedan disminuirla.

145

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La incorporación del saber de las comadronas dentro de los servicios de maternidad fue incluida en la Ley de Maternidad aprobada recién a finales de 2012, por lo que aún no se conoce de su implementación. En concordancia con la normativa y el clima socio-político y religioso, se resalta que no se distribuye preservativos entre la población adolescente, tampoco en ciertas regiones rurales. Y la anticoncepción de emergencia es suministrada sólo en casos de violencia sexual. Hubo cambios en la modalidad de atención de personas que viven con VIH ya que anteriormente, cuando se las diagnosticaba, el método de planificación recomendado era el uso de condones y el método quirúrgico. Ahora en las consultorías se presentan otras opciones para no restringir la maternidad o paternidad, ya que hay tratamientos de prevención para que el o la bebé nazca de estos embarazos. La discriminación contra grupos LGBTTI que se dedican a la prostitución se hace evidente en lo que respecta al acceso al Kit de emergencia (AHE y antirretrovirales), en los casos que han venido siendo conocidos como “accidentes laborales.” La legislación guatemalteca acepta la prostitución bajo el control de la persona que ofrece estos servicios. En el Acuerdo Gubernativo Número 57-2012, Reglamento para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se ha legislado el control de esta actividad. No obstante, en el caso de tener un altercado violento en el ejercicio de esta actividad, el acceso al Kit de emergencia no aplica al protocolo existente. Por este motivo, una mesa de trabajo está elaborando un nuevo protocolo para que se pongan a disposición el kit de emergencia para atender al grupo que se define en este reglamento como PEMARV: Población en Más Alto Riesgo y Vulnerabilidad.

IV. Situación del aborto IV.1. Atención post-aborto Muchos abortos se practican en malas condiciones y la paciente termina en los servicios de salud pública debido a hemorragias u otras emergencias médicas producto de un método inseguro. Existe protocolo para su atención, pero solo se aplica en el nivel 3 (centros hospitalarios), no en los centros de salud a nivel comunitario (niveles 1 y 2). En Guatemala el aborto inducido está penalizado, pero tiene causales de no punibilidad. El Código Penal, Decreto 17-73 del Congreso de la Republica en el art. 137, establece sobre aborto terapéutico:

146

“No es punible el aborto practicado por un médico, con el consentimiento de la mujer, previo diagnóstico favorable de por lo menos otro médico; si se realizó sin la intención de procurar directamente la muerte del producto de la concepción y con el solo fin de evitar un peligro, debidamente establecido, para la vida de la madre, después de agotados todos los medios científicos y técnicos”.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

También está penada la figura de aborto preterintencional en el Código Penal, que se refiere a quien, por actos de violencia ocasionare el aborto, sin propósito de causarlo, pero constándole el estado de embarazo de la ofendida. La pena implica prisión de uno a tres años. Si los actos de violencia consistieren en lesiones a las que corresponda mayor sanción, se aplicará ésta aumentada en una tercera parte. Explica la informante que esta disposición se ha utilizado para atenuar la responsabilidad penal de quien ejecuta actos de violencia contra la mujer en estado de gravidez y le provoca un aborto. En las declaraciones, los violentos argumentan no haber tenido intención de ocasionar el aborto. Es probable, dice la informante, que se haya legislado en favor del victimario. El Estado de Guatemala aprobó el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (El Cairo, 1994) con reservas en lo que respecta al aborto: “Reserva 26 (…) El Gobierno de Guatemala hace reserva expresa sobre la no aplicación de términos, condiciones y disposiciones que contraríen implícita o explícitamente: Asimismo hace reserva expresa así: a) Del capítulo II (Principios), aceptándolo con la observación de que la vida existe desde el momento de la concepción y este derecho a la vida es fundante de todos los demás derechos”194. Esta reserva aún no se ha levantado. (http://www.elmartillojudicial.com. ar/2011/04/16/guatemala-retira-reserva-en-contra-de-lenguaje-pro-aborto-en-losdocumentos-de-la-onu/) IV.2. Aborto no punible (por causal) Existe protocolo para la atención post-aborto pero no uno específico para los abortos no punibles, los cuales se realizan con limitaciones para las mujeres pobres y las que viven en regiones geográficas alejadas. El método quirúrgico es el utilizado para realizarlo. Muy poco se sabe sobre los abortos, la información es muy escasa y los registros no son confiables. Las iglesias o los grupos vinculados a ellas son los que accionan en contra de los abortos no punibles. Las denuncias son poco habituales. IV.3. Despenalización del aborto No existen iniciativas relevantes para promover la legalización del aborto. La influencia de la iglesia católica, grupos como la Asociación Sí a la Vida y otros grupos conservadores, es muy importante. Su último logro ha sido la acción de repudio frente a la intención de levantar la reserva del Programa de Acción. En el Estado de Guatemala, de momento, no se cuenta con iniciativas de ley en el Congreso de la Republica para legalizar el aborto. Ello se debe principalmente a que según la normativa nacional, que sustenta la teoría de personalidad, la vida de la persona se 194

Citado en Informe de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo El Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994. A/ CONF.171/13/Rev.1 (Pg. 135).

147

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

inicia desde su concepción, por lo que legalizar el aborto contravendría la normativa nacional. Este ha sido uno de los fundamentos de la reserva efectuada por el estado guatemalteco al adherirse al Programa de acción de la Conferencia de El Cairo.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva La capacitación del personal de salud sobre Derechos Sexuales y Reproductivos no es habitual ni sistemática. Para la informante, la falta de una adecuada prestación de servicios a las personas usuarias es principalmente resultado de la falta de capacitación y de un seguimiento que verifique la calidad de los servicios. Las campañas de difusión son prácticamente inexistentes y las pocas que fueron o surgieron no responden a las necesidades y derechos de la población. Cuando las hay, los mensajes que se proyectan por lo regular se enmarcan dentro de la función de reproducción estereotipada de roles de los sexos y no al fortalecimiento de la autoestima, independencia, a la posibilidad de elegir, al ejercicio de los derechos humanos, mucho menos a desarrollar paradigmas nuevos sobre la sexualidad.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas El Observatorio en Salud Reproductiva (OSAR) Aglutina Universidades, sector de investigadores y sociedades científicas, es una alianza de la sociedad civil, pero su mandato también incluye la toma de decisiones. La participación del OSAR ha tenido resultados positivos tales como la negociación para la sanción de la Ley de Maternidad Saludable y su Reglamento, el lobby ante el Ministerio de Finanzas y el Congreso de la República para la adjudicación presupuestaria para el abastecimiento de métodos anticonceptivos, y la negociación para iniciar la investigación criminal en los casos de niñas de 14 años y menores que dieron a luz el año 2012, por ser considerado, según la normativa vigente, producto de violencia sexual. Hasta hace muy poco no había mecanismos de exigibilidad específicos en estas materias. La nueva ley contempla el Comité Técnico Ministerial de Muerte Materna y la Comisión Nacional de Aseguramiento de Anticonceptivos. Pero, por el momento, aun estos mecanismos son poco accesibles.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna

148

La información sobre causas de Mortalidad Materna no está registrada para todos los años, ni es fácilmente accesible. Sin embargo, puede verse que es muy alta y tiende a

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

mantenerse estable. En este caso, las cifras brindadas por la OMS en el gráfico 3 de la primera parte, curiosamente, son menores a las informadas por el Estado.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001 153

2002

2003

2004

2005 148

2006

2007 139.7

2008

2009

2010

Fuente: Instituto Nacional de Estadística – INE, Hombres y Mujeres en cifras 2008. MSPAS/ Segeplan (2010). Estudio nacional de mortalidad materna 2007, MSPAS/INE (2009). VI Encuesta nacional de salud materno infantil 2008-2009, Guatemala. Línea Basal de Mortalidad Materna para el año 2000.

En cuanto a las causas, en el año 2001 la primera causa fue hemorragia, seguida de infección y luego de hipertensión inducida por el embarazo. En el 2007 se mantuvo como primera causa la hemorragia, como segunda los trastornos hipertensivos en el embarazo y como tercera causa la infección. Para reducir la mortalidad materna el país muestra como avance la aprobación de la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva, el reconocimiento del trabajo de las comadronas, para llevar la coordinación de actividades conjuntamente con el sector formal de salud y el aumento de los partos hospitalarios. Cabe mencionar, sin embargo, que la asistencia de las mujeres al sistema formal de salud no garantiza que haya disminución en las muertes maternas. Las muertes maternas hospitalarias en el 2007 llegaron al 43%, lo que demuestra un incremento en comparación al año 2000. Ello se debe, en gran parte, a falta de atención oportuna y adecuada y acceso a insumos, entre otros problemas que constituyen un déficit global resultante de un sistema de salud inoperante. La informante considera que para lograr reducción en MM se debe mejorar los servicios en cobertura, control, acceso a la información en el idioma de la región, la nutrición y nivel de vida de las mujeres. Los índices más altos de mortalidad materna ocurren en regiones mayoritariamente indígenas, como el departamento de Quiche. Es en estos lugares en donde los índices de violencia contra las mujeres son más altos; no obstante, la correlación en cuanto a estas variables no se ha considerado como una evidencia. Sin embargo, resulta evidente que la capacidad de autonomía de las mujeres está muy comprometida y este es el factor más importante a tener en cuenta y garantizar a través de políticas públicas. Estas deben enfocar de manera prioritaria cómo mejorar las condiciones de vida de las mujeres. El Estado, por el contrario, al realizar acciones dirigidas hacia el desmantelamiento y desactivación de instancias como la Coordinadora Nacional para la Prevención de la Violencia Intrafamiliar y contra las mujeres (CONAPREVI), la Secretaría Presidencial de la Mujer (SEPREM) y la Defensoría de la Mujer Indígena (DEMI) está dando el mensaje contrario. No solamente no garantiza el empoderamiento de las mujeres, sino que las desprotege. Esto las ubica en mayor condición de vulnerabilidad (sobre todo cuando son indígenas

149

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

y pertenecen a la población rural) y por consiguiente afecta a las mujeres en la etapa de maternidad, así como en todo su ciclo vital. En los diagnósticos realizados se hace mención de los subregistros, en especial, de las muertes maternas en aéreas rurales, donde no se tiene acceso a un servicio de atención con cobertura integral universal de salud. La mayoría de las muertes maternas en estos lugares fueron evitables.

VII.2 Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 16% en el año1994 y 16% en el 2002.195 La tendencia se mantiene en el mismo rango.

VII.3 Educación integral en sexualidad En todos los niveles de educación, menos en el inicial, se implementa la Educación Sexual. El enfoque es anatomista y biologista. Quienes se resisten son los representantes de las iglesias (en particular la iglesia católica) y los grupos vinculados a éstas.

VII.4 Atención específica a adultas mayores en SSR Las mujeres mayores de 60 años representan menos del 5% de la población guatemalteca, pero su número viene en aumento conforme a las proyecciones demográficas debido al envejecimiento de las generaciones actuales. Existe una Ley para la tercera edad y una Defensoría del adulto mayor de la Procuraduría de Derechos Humanos (PDH) y una mesa de coordinación con la sociedad civil. Se aborda el tratamiento de enfermedad crónicas, prestación de servicios integrales y de larga duración, sobre la base de prevenir la discriminación y las dificultades socioeconómicas que este grupo poblacional pueda enfrentar.

VII.5 Temas prioritarios de la agenda de las mujeres • Dar eficaz cumplimiento a la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva y su Reglamento. • Educación holística y oportuna para todos los niveles y en los idiomas De la población.

150 195

CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. “Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

• Levantamiento a la reserva hecha por el Estado de Guatemala al Programa de Acción El Cairo para poder promover reformas legales necesarias. • Cobertura universal del sector salud en SSR. • Avanzar hacia la pronta erradicación de la violencia contra las mujeres y promover la autonomía para poder el pleno goce de SSR, incluyendo negociación del condón no solo como método de anticoncepción, sino también como protección contra las ITS. Recientemente, el Estado de Guatemala ha avanzado en crear el marco legal para la SSR con algunos puntos pendientes, que fueron expuestos en el apartado que antecede. No obstante, mientras persista el enfoque restringido, discrecional y patriarcal por parte de las personas encargadas en dar cumplimiento a estas, no se logrará avanzar en el cumplimiento de las leyes creadas. Se requiere de voluntad política, apertura al diálogo y disposición para la transformación. Especialmente en erradicar la violencia contra las mujeres, en empoderarlas, erradicar los roles estereotipados, fomentar la corresponsabilidad, y reconocer la toma de decisiones de adolescentes sobre su sexualidad. El ascendente número de embarazos de niñas cuyo origen se debe a violaciones debe ser sancionado tal como indica la ley. El mensaje de permisividad que se envía a la población con la impunidad en estos casos repercute en que persistan estos delitos. Para ello se requiere la coordinación efectiva de operadores de justicia, salud, forense entre otros, tal como lo establece el Acuerdo Interinstitucional que está vigente, pero que como se ha dicho ut supra - no se cumple.

Síntesis • Guatemala ha modificado recientemente su marco normativo, con la creación de nuevas leyes y políticas públicas, ampliando el marco legal de protección SSR; sin embargo, se mantiene la reserva que el país ha hecho al Plan de Acción de El Cairo, estableciendo que la vida existe desde el momento de la concepción. Su Constitución también tiene este articulado. • No hay ley dirigida a la adolescencia en SSR y, por ello, no se les distribuyen MAC. • El aborto está penalizado con una sola causal, pero se aplica poco. No existe protocolo para la atención post-aborto. • El sistema de salud es globalmente ineficiente, autoritario y discriminador. • La atención no cubre todo el territorio; hay mucha demanda insatisfecha en SSR, en particular para población indígena y rural y no es totalmente gratuita. La AHE se suministra solo en casos de violación sexual. • Parte de las dificultades provienen de la fuerte acción de los sectores conservadores con fuerte activismo.

151

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• La MM es alta, con fuerte subregistro. • Se brinda educación sexual pero con enfoque biologista. • Es muy habitual la violación sexual durante la niñez y adolescencia, que deriva en impunidad por un marco legal y prácticas jurídicas permisivas; a lo que se debe agregar que no existe una buena cobertura de salud, con provisión de AHE y antirretrovirales.

152

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

HONDURAS ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

8075

(000)

(2013)

1.9

%

(2010-2015)

2.9

%

(2010-2015)

0.8

%

(2010-2015)

25.3

%

(2010-2015)

5.0

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-1.3

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

73

años

(2010-2015)

Mujeres

75

años

(2010-2015)

Hombres

71

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

95.2

%

(2010)

Mujeres

95.9

%

(2010)

Hombres

94.4

%

(2010)

97.3

%

(2011)

Mujeres

98.0

%

(2011)

Hombres

96.6

%

(2011)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

20.6

%

(1991)

Mujeres

25.8

%

(1983)

Hombres

23.3

%

(1983)

34

al.

(2009)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

20

al.

(1993)

Gasto público en educación como % del PIB

3.6

%

(1995)

0/000

(2010)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

100.0 9.6

%

(2010-2012)

99.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

5.2

%

(2010)

51.0

%

(2010)

6.8

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

153

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

6.8

%

(2011)

50.8

%

(2010)

Mujeres

51.0

%

(2010)

Hombres

50.5

%

(2010)

3.8

%

(2010)

Asalariados

52.4

%

(2010)

Cuenta propia

33.3

%

(2010)

4.0

%

(2010)

...

%

...

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

67.4

%

(2010)

Urbano

56.3

%

(2010)

Rural

76.5

%

(2010)

42.8

%

(2010)

Urbano

26.0

%

(2010)

Rural

56.8

%

(2010)

0.6

-

(2010)

Mujeres

40.8

%

(2010)

Hombres

16.1

%

(2010)

12.0

%

(2010)

Tasa de indigencia

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

154

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

I. Legislación Honduras tiene una muy baja calidad en su cobertura legal de la SSR. No tiene leyes nacionales para la casi totalidad de las áreas que en nuestro estudio hemos definido como centrales para la protección del derecho a la SSR196, salvo para la protección, tratamiento y prevención del VIH-sida: Ley Especial sobre VIH/SIDA Decreto: No. 147-99 (1999), complementado por el III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y SIDA en Honduras (2011) que se aprueba por Acuerdo Ministerial S/Nª. Existen otros acuerdos ministeriales para la atención de planificación familiar, climaterio/ menopausia e infertilidad, atención materno-neonatal y otros temas biomédicos tradicionales. La Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, actualmente sustentada por el III Plan de la Reforma del sector salud en Honduras (2011)197 y que estuvo precedido por otros dos planes que arrancaron en la década de los 90, solo sirve de marco de referencia para otros documentos normativos parciales. Esta política reconoce (de manera declarativa) los acuerdos de El Cairo y Beijing como parte de su marco de referencia; pero su implementación es deficiente, contradictoria o directamente vulneradora de derechos, como por ejemplo la prohibición de distribución de la AHE. Formalmente, contiene las siguientes estrategias: promoción de comportamientos saludables; información, educación y comunicación; integralidad y atención diferenciada; descentralización; mejoramiento de la calidad; vigilancia epidemiológica; desarrollo del recurso humano; enfoque de riesgo reproductivo; coordinación inter- e intrasectorial; monitoreo y evaluación, y perspectiva de género. De ellas, las líneas de acción en el tema que nos ocupa son: asesoramiento, información, educación y servicios en materia de planificación; educación y servicios de atención prenatal, parto sin riesgos y atención después del parto; y salud integral de la mujer y del hombre en edad reproductiva. Las informantes entrevistadas identificaron como marco normativo principal la Política de Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez 2008-2015 (RAMNI), que fue aprobada mediante un acuerdo ministerial por lo que no tiene vigencia para los servicios privados de salud ni para el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), entidad responsable de brindar servicios de salud y previsión social mediante el pago de una cuota de las personas empleadas en trabajo formal y de sus patronos198. En realidad la RAMNI no puede considerarse una política de salud sexual y reproductiva en tanto solo se orienta a la reducción de la mortalidad materna y neonatal. Pese a ello, esta es la política referente que se está implementando y que ha tenido más apoyo político, técnico y financiero de la Secretaría de Salud y de las agencias que cooperan en su implementación (que se han constituido en una mesa de cooperantes con la participación de USAID, OPS, UNFPA, UNICEF, entre otros).

Las áreas definidas en este punto son: leyes o normativa de menor nivel para: a) creación de programa de atención en SSR; b) Anticoncepción de emergencia; c) Anticoncepción Quirúrgica; d) Parto Humanizado; e) No discriminación en el acceso a servicios integrales de SSR, incluidos serv. de VIH; f) Legislación específica para protección de personas con VIH-sida; g) Protección contra la coerción, esterilización forzada, matrimonio forzado, etc.) h) educación sexual en las escuelas; fertilización asistida; atención humanizada post-aborto. 197 Acuerdo Ministerial No.207 del 9 de marzo de 2011 198 Sin embargo el IHSS tiene una normativa similar a la estrategia RAMNI. 196

155

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La RAMNI se presenta como una política de nivel nacional; cuenta con objetivos de acceso a servicios del continuum de la madre, el recién nacido y el niño; pero con una orientación biomédica, funcional y abarcadora de temas de salud en general. Abarca la calidad de servicios; reducción de necesidades insatisfechas en planificación familiar y reducir las ITS; mejorar acceso a servicios de niños con enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias y desnutrición; participación comunitaria mediante estrategia de mantenimiento de la salud materno infantil; mejoramiento de los servicios y vigilancia de la mortalidad y garantía de la sostenibilidad. Tiene tres componentes: planificación estratégica, provisión de servicios y promoción y prevención de la salud. De ellos se derivan diecinueve intervenciones que están siendo realizadas en los distintos niveles de salud. RAMNI tiene programación financiera para alcanzar los objetivos. Las leyes que se consideran violatorias de los DSR son el acuerdo ministerial 2744 del 25 de octubre de 2009, de prohibición de la promoción, uso, venta y compra relacionada con la píldora anticonceptiva de emergencia y el Código Penal, Decreto 144-83, Artículos 126 a 132 que penaliza el aborto. La anticoncepción quirúrgica está regulada por el Acuerdo Ministerial de aprobación de las normas y procedimientos de Atención para Planificación Familiar, Climaterio/Menopausia e Infertilidad No. 2472 del 25 de agosto de 2010; pero no se aplica por resistencia de los efectores de salud. Desde la perspectiva de las entrevistadoras, a lo largo de los últimos 10 años se ha pasado de una lógica de salud reproductiva a una lógica materno-infantil, nuevamente centrada para las mujeres en el binomio madre-hijo y centrada específicamente en la reducción de la mortalidad materna; orientación que se ha agudizado en los últimos cuatro o cinco años. Desde esta lógica, caben normas y acciones de planificación familiar, pero no de educación sexual y menos aquellas orientadas al empoderamiento de las mujeres en el ejercicio de sus DSR. En materia de juventud, Honduras aprobó la Ley Marco de Juventud que crea el Instituto Nacional de Juventud y uno de sus propósitos es la elaboración de la Política Nacional de Juventud coherente con la Convención Iberoamericana. Dicha Política fue detenida luego del golpe de Estado (2009), ha sido modificada y de ella se sustrajo el lineamiento orientado a garantizar los derechos a la salud sexual y reproductiva de adolescentes. Fue aprobada en Consejo de Ministros del 21 de diciembre de 2010 mediante decreto PCM 051-2010. Existe también la Estrategia Nacional de Prevención de Embarazos en Adolescentes en Honduras de reciente promulgación, por lo que no ha sido suficientemente difundida.

156

Desde la perspectiva de las entrevistadoras, con el paso del tiempo los esfuerzos por cumplir con los compromisos de El Cairo se han diluido y se han concentrado en la prevención del embarazo, específicamente el segundo embarazo en mujeres adolescentes. De hecho, un análisis de las Normas de Atención Integral a las y los Adolescentes del año 2002, muestran que se tenía una perspectiva más amplia e integral de la atención, que la Estrategia recién aprobada. En el país existen treinta servicios de salud amigables para adolescentes cuyo servicio se circunscribe a la atención prenatal de adolescentes embarazadas.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito Como se ha dicho, la política pública de SSR se deriva del Acuerdo Ministerial de Aprobación de la Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez (AM No. 450 - 2008). El programa alcanza relativamente a todo el país, ofrece servicios en toda la infraestructura hospitalaria disponible y está coordinado por el Ministerio de Salud con responsables descentralizados. Esta política se orienta principalmente a la reducción de mortalidad materna (por lo que hay discusión sobre sí se puede considerar política de SSR). Es la que ha tenido mayor apoyo político, más recursos técnicos y financieros pero, como se ha dicho, no alcanza al sistema privado de salud ni al Instituto Hondureño de Seguridad Social, IHSS. La Política Nacional de Salud Materno Infantil, fue aprobada por el Gabinete Social el año1999; pero su funcionamiento no es reconocida por las informantes ni por personas e instituciones clave como eficaz. Consideran esta política más como un documento conceptual y poco operativa. En este sentido, la RAMNI responde más a las expectativas de aplicación concreta de una política pública. Los temas de VIH y cáncer genito-mamario cuentan con leyes específicas pero no se encuentran coordinadas por una política principal e integral. En la práctica, al no haber un programa integral de SSR, la visión institucional es disgregada, los servicios siguen estando fraccionados y no hay coordinación dentro del propio sector salud. Por ello, los Programas de la Secretaría de Salud funcionan en paralelo; por ejemplo, el programa de salud de la mujer no se vincula con el programa de VIH y ninguno de estos se vincula con el programa de cáncer. Cada programa de la Secretaría de Salud cuenta con sus propias normas y planes estratégicos, en algunos casos aprobados mediante acuerdo ministerial. Las prestaciones de anticoncepción, atención obstétrica, ITS, VIH y cáncer génitomamario presentan muchas arbitrariedades (servicios parcialmente suministrados, prestados con excepciones o previo cumplimiento de requisitos no previstos en las normas, o contemplados en la normativa pero que en la práctica no se ofrecen). En otros términos, la implementación parcial del programa, la política o la norma expresan la magnitud de la no implementación. Hay heterogeneidad según regiones y sectores sociales por motivos de discriminación o escasa atención por parte del Estado. Las necesidades insatisfechas en SSR son amplias en la población rural y pobre. Para los entrevistados “la población rural tiene más necesidades insatisfechas y las cifras lo indican. Las diferencias en la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos entre la población rural y urbana es importante, lo mismo en atenciones: cuanto más postergados menos acceso. Se presentó recientemente una estrategia nacional orientada a reducir el embarazo adolescente, principalmente dirigida a prevenir el segundo embarazo, porque es lo que está más al alcance del sistema de salud, aunque pretenda ser una estrategia integral. El destinado

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

a adolescentes es a la población y al programa a los que se asigna la mayor cantidad de recursos, probablemente porque las agencias de desarrollo han designado a esta población como prioritaria. Por eso, hay apoyo económico para la implementación de la estrategia nacional”. En la Secretaría de Salud todos los servicios son prácticamente gratuitos, aunque se solicita una cuota de recuperación (arancel) establecida por cada hospital, con lo cual no es una cuota de valor único para todas las instituciones. Solo en planificación familiar el servicio es realmente gratuito.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos Uno de los servicios prestados que es evaluado positivamente es la consulta clínica, que está cubierta por la política principal. Otras prestaciones dependen de la accesibilidad geográfica; es mejor en zonas urbanas con días y horarios de atención amplios. Las demás prestaciones, que dependen de normativa o políticas parciales, fueron evaluadas como regulares y /o malas. En su mayoría, el personal de salud presenta actitudes prejuiciosas y en ocasiones toman decisiones arbitrarias199. De las prestaciones complementarias, la provisión de medicamentos ha empeorado sustancialmente en los últimos tres años y por ello fue calificada como mala, debido a la relativa mejor provisión que ocurría antes200. Respecto de la provisión de MAC, fue calificada como buena solamente para preservativos masculinos, anticonceptivos orales y anticonceptivos inyectables, todos con provisión permanente en la actualidad. Preservativos femeninos, DIU y ACQ son de prestación más aleatoria, dependiendo de diversos factores. La AHE está prohibida201. En las consejerías de planificación familiar (que está contemplada, normalizada, etc.) se brinda información pero no se hace tal cual dice la norma. El condón femenino está incluido en la norma pero no está en el cuadro básico de medicamentos; se ha considerado que hacia futuro haya mayor apertura para promover su utilización. Los MAC para lactancia son de una sola versión (inyecciones trimestrales de progestina sola) a partir de las seis semanas, no en el post-parto inmediato. Existe la anticoncepción quirúrgica femenina y masculina (vasectomía), esta última con un acceso más restringido que para las mujeres. No se ha logrado la disponibilidad amplia; existen muy pocos hospitales que están equipados y capacitados para hacerlo, tres o cuatro de veintisiete.

Comentan las investigadoras: “Cuando se menciona que se implementa parcialmente es porque el programa, la política o la norma no lo expresan en toda su magnitud o porque aunque estén definidas en los documentos de referencia, en la práctica no se implementan. Sobre los costos, como se menciona antes, los únicos que no se cobran son los de planificación familiar y para los demás hay una cuota de recuperación que es definida por cada unidad de salud pública.” 200 Se señala que de hecho, en muchas ocasiones l@s usuari@s deben llevar sus jeringas, los guantes, las gasas que se ocupan para su curación y lo que reciben generalmente son recetas, no medicamentos. http://noticias.terra.com.ar/internacionales/hondurasdeclara-emergencia-por-escasez-de-medicinas-en-hospitales-publicos,442d30b5c455f310VgnCLD2000000dc6eb0aRCRD.html, (y) http://www.laprensa.hn/Secciones-Principales/Honduras/Tegucigalpa/Pacientes-del-Seguro-Social-denuncian-escasez-de-medicinas#.UgPmv9K9TgQ 201 El capítulo de anticoncepción de emergencia fue escrito y validado, está hecho pero se retiro por decisión del ministro. 199

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Los servicios de atención obstétrica prenatal, básica y de emergencia, y de parto humanizado están normalizados y son considerados buenos en general, debido a que la atención obstétrica básica es objeto de una política fuerte. También la atención post-aborto. La norma contiene elementos tendientes al respeto y trato humanizado a la parturienta, respetar la posición para el parto, etc. Aunque no existe una definición completa, no existe la preparación para el parto sin dolor que es parte importante del parto humanizado, y el acompañamiento, si bien figura en la norma, no se realiza porque no existen condiciones en los hospitales para que la parturienta esté acompañada, tampoco hay respeto a la privacidad porque las salas de parto siguen siendo comunes. Antes del alta se le ofrece a la paciente métodos anticonceptivos en los hospitales y clínicas maternas. No todas las salas de maternidad y hospitales tienen unidad de cuidados intensivos, salvo en dos hospitales del país. En general, la mortalidad materna ha disminuido y la atención profesional del parto ha aumentado sustancialmente, aunque hay problemas todavía con la calidad de la atención. La atención prenatal contempla la exploración de VIH de manera obligatoria, lo mismo que consejería obligatoria. La prevención vertical es de obligatorio conocimiento del personal de salud. El tratamiento de la infertilidad está previsto en la norma pero hay muy poco acceso por falta de capacitación del personal. Los principales obstáculos para la prestación de servicios de SSR son tres: la consulta es de muy breve duración (diez minutos o menos), los lugares de atención no tienen privacidad, y no se puede elegir a el o la profesional para ser atendido o atendida. Los obstáculos para la provisión de MAC son la limitación de acceso a preservativos para las mujeres y la restricción legal para el acceso a los AHE. En conjunto, los obstáculos provienen de distintos ámbitos, como el religioso, pero es el poder patriarcal instituido culturalmente el que hace que los hombres participen y tomen decisiones sobre el cuerpo la vida anticonceptiva y en la decisión de tener hijos de las mujeres. Hay mujeres que todavía les piden permiso para ir a un centro de atención. Las barreras geográficas son menores si se las compara con el machismo imperante. Sobre la mortalidad materna se constata un entrecruzamiento entre la visión patriarcal, las desigualdades de género y las distancias geográficas. Las muertes maternas intrahospitalarias se estima que ocurren, aunque no haya una relación directa, porque hay normas que no se cumplen por falta de una actitud favorable del personal respecto a la atención y al respeto de las mujeres usuarias como sujetos de derechos. Los malos tratos del personal médico se hacen más evidentes hacia los muy jóvenes (se considera jóvenes hasta los dieciséis años), personas que viven con VIH-sida, según el estado civil y la orientación sexual. Con las mujeres jóvenes sucede que se les atiende en presencia de la persona adulta que le acompaña o su pareja; casi nunca van solas y aunque lo hagan, generalmente se les pide la compañía de una persona adulta o de su pareja, sobre todo en caso de algunos procedimientos. Se aportan

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

una serie de situaciones que evidencian el trato discriminatorio hacia las jóvenes: si va sola, una menor de dieciocho años que solicita una prueba de VIH, se le pide la autorización de una persona adulta. Aun cuando el personal ha sido capacitado, hay quienes no dan servicios de planificación familiar a menores: se les pregunta si tiene pareja; se les dice que son muy pequeñas y que por ello no pueden darle anticonceptivos. En el caso del DIU, creen que el útero es muy pequeño; en el caso de la Depo-provera, creen que hay poca absorción de calcio. Estas creencias míticas entre los efectores de salud son más fuertes en el área rural. En el caso de las personas con orientación sexual e identidad de género no hegemónica, puede haber comentarios discriminatorios, pero cabe señalar que (a juicio de las informantes clave) son en menor medida que en el caso de las mujeres heterosexuales jóvenes y sexualmente activas que llegan solas buscando servicios. Las usuarias que requieren atención en violencia sexual en general son rechazadas por el sistema y enviadas al Ministerio Público para el respectivo examen médico forense. En la Dirección General de Medicina Forense, su objetivo es obtener los medios de prueba y descuidan lo relacionado con el estado emocional, la asesoría jurídica y la provisión de insumos post exposición.

IV. Situación del aborto La atención post-aborto se brinda en los hospitales y en clínicas materno infantiles con AMEU, con personal capacitado y está previsto que todas aquellas clínicas que tienen médicos generales capacitados pueden dar esa atención. Las restricciones son básicamente geográficas. Existe una normativa oficial para la atención post-abortos que indican cómo proceder en el aborto en curso, en general no hay sanción moral. El aborto en Honduras está totalmente penalizado, sin causales202. Se practica clandestinamente; las informantes no tienen conocimiento de si hay denuncias o no sobre el personal médico que practica abortos. Señalan que muy raramente el personal médico denuncia judicialmente a las mujeres. No se conoce si el personal de salud se refugia reiteradamente bajo la cobertura de la objeción de conciencia, pero al menos es un tema que no ha trascendido a la opinión pública. No hay iniciativas relevantes por la legalización del aborto. Suele haber persecución ideológica o en los medios a las implicadas en dichas campañas públicas. Contra las iniciativas a favor del aborto activan las iglesias, los grupos religiosos, los partidos y los medios de comunicación. 202

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Código Penal, Capítulo II. Aborto. Artículo 126. “El aborto es la muerte de un ser humano en cualquier momento del embarazo o durante el parto. Quien intencionalmente cause un aborto será castigado: 1. Con tres (3) a seis (6) años de reclusión si la mujer lo hubiese consentido; 2. Con seis (6) a ocho (8) años de reclusión si el agente obra sin el consentimiento de la madre y sin emplear violencia o intimidación; 3. Con ocho (8) a diez (10) años de reclusión si el agente emplea violencia, intimidación o engaño. artículo 127. Se impondrán las penas señaladas en el artículo anterior y la de multa de quince mil (L.15,000.00) a treinta mil (L.30,000.00) Lempiras al médico que, abusando de su profesión, causa o coopera en el aborto. Las mismas sanciones se aplicarán a los practicantes de medicina, paramédicos, enfermeros, parteros o comadronas que cometan o participen en la comisión de aborto. Artículo 128. La mujer que produzca su aborto o consienta que otra persona se lo cause, será sancionada con reclusión de tres (3) a seis (6) años. Artículo 129. (Derogado) articulo 130. (derogado) articulo 131. (derogado) articulo 132. Quien por actos de violencia ocasiona el aborto sin el propósito de causarlo, constándole el estado de embarazo de la ofendida, será sancionado con reclusión de cuatro (4) a seis (6) años”.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Las informantes consideran que la situación de contexto podría ser favorable para revertir la prohibición de la anticoncepción de emergencia, pero no para promover la despenalización del aborto. En la actualidad se está iniciando un proceso para identificar mecanismos jurídicos para demandar al Estado y lograr despenalizar algunas causales.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva La capacitación del personal de salud sobre DSR se hace sobre todo en prácticas médicas en SSR y tecnología. Los procesos de formación y actualización se realizan con fondos externos y de la cooperación internacional, lo que suele limitar el radio de acción, los temas y la permanencia a lo largo del tiempo. Se realizan campañas de difusión, también dependientes de los recursos externos, con los mismos inconvenientes señalados arriba. Las que dependen del gobierno se circunscriben a lo materno infantil y en menor medida a la planificación familiar.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Hay dos instancias de interlocución entre la sociedad civil y el Estado: el Comité de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y el Mecanismo Coordinador de País del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA. Estos pueden recibir y procesar información no pública y hacerla llegar a las autoridades del área; pero no tienen control ni incidencia en el posterior desarrollo de sus sugerencias. Existen espacios de interlocución más específicos, como la Coalición de Abogacía por los Derechos Sexuales y Reproductivos de Adolescentes que buscan incidir para impulsar un protocolo nacional; esta coalición está conformada solamente por ONGs y sociedades científicas. Los espacios que existen no son estables, especialmente después del golpe de Estado del año 2009. Los mecanismos de exigibilidad son formalmente amplios porque todas las Secretarías de Estado tienen la obligación de incorporar información dentro del portal de transparencia. Varía de secretaría a secretaría precisamente por la falta de exigibilidad por parte del propio gabinete203; los organismos de control están informados204. Pero en los hechos, la información es escasa y poco transparente y resulta dificultoso llegar a ciertos datos, como por ejemplo la mortalidad materna (ver el acápite correspondiente). Se pueden presentar denuncias pero muy pocas dentro del Estado por falta de canales; las ONGs y el Comisionado de DDHH sí las acogen. No son utilizados otros mecanismos, como el judicial o la incidencia política en medios de comunicación, y 203 204

Para el área de Salud, la Secretaría de Salud es http://www.salud.gob.hn/transparencia/index.html Tribunal Superior de Cuentas http://www.tsc.gob.hn/ y Instituto Hondureño de Acceso a la Información Pública http://www.iaip. gob.hn/

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

raramente se presentan ante instituciones gubernamentales de DDHH. Se ignora si existen acciones hacia comisiones parlamentarias. Por ello, se señala que un grave problema es que no hay cultura de la denuncia entre la sociedad civil y si la hubiera, los informantes señalan que la cultura de la corrupción imperante en el país probablemente impediría que siguieran su curso.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna En el país no hay reporte accesible de datos. En respuesta oficial al CLADEM sobre la materia, la investigadora recibió una carta sin logo ni firma (de modo que no se sabe qué institución responde) en la que se notificó que: “El sistema no construye tasas anuales sino que los datos de país son producto de investigaciones en los que se construye la razón de Mortalidad Materna; con los datos oficiales de la vigilancia se elaboran informes donde se caracteriza y se dan recomendaciones de la situación de la mortalidad materna pero no se elaboran tasas. Por lo anterior en este caso específicamente hay datos de investigaciones de los años 90, 97, 2009 y 2010, y en el caso de los últimos dos años, todavía en proceso por lo que los datos aún no son oficiales.” Las investigadoras pudieron acceder únicamente al dato para 2010:

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

 

 

 

 

 

 

 

 

2009

2010 73

Fuente: Honduras Actualización de la razón de Mortalidad Materna, Año 2010

162

Es realmente impactante que no se pueda acceder a esta información dentro del país, que los ministerios del área no brinden esta información, ni que esté accesible por Internet. La Secretaría de Salud cuenta con un departamento de Vigilancia de la Salud donde las veinte regiones departamentales deben informar mediante el “telegrama epidemiológico semanal” diversos eventos, entre otros, la mortalidad materna. Así, a fin de cada año deben tener los datos de cuántas mujeres murieron por causas maternas y estimar las TMM. Sin embargo, no siempre informan y si lo hacen, casi siempre se refieren a muertes hospitalarias y no a muertes comunitarias, por ello hay subregistro y no estiman dichas tasas. La última investigación nacional de muertes maternas fue en 1997.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

De todos modos, se cuenta con datos brindados por CEPAL y por la OMS que permite afirmar que Honduras pertenece a los países con tasas más altas de la región, la segunda más alta entre los países estudiados. Por ejemplo, en el gráfico 3 de la primera parte, CEPAL reporta que para el año 2005 la tasa de MM era de 130 y para el 2010, de 100 (estas cifras usan una metodología corregida, provista por la OMS). Como se detalla más abajo, estas inconsistencias son comunes en toda la región y responden a una serie de factores, tanto ideológicos como técnicos. Las tres principales causas de mortalidad materna que informa el Estado en los periodos reportados (2004 a 2007 y 2010) son: hemorragia del ante parto, del parto y post-parto; Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio; y sepsis e infecciones puerperales. Sólo en el año 2002, a partir del total de mujeres que murieron por causas maternas, se hizo el esfuerzo de identificar las causas de dichas muertes. El análisis de las muertes maternas en el período anterior (2004-2006) determinó que éstas se debieron a causas obstétricas directas (hemorragia 57%, trastornos hipertensivos del embarazo 23% y sepsis 10%) resultado de complicaciones del embarazo, parto o puerperio, de intervenciones u omisiones en su manejo. Entre las razones determinantes más comunes de estas muertes destacan el haber ocurrido el parto sin contar con asistencia calificada y el que la atención fuese dada en servicios que no cuentan con los requerimientos básicos que permitan asegurar una atención obstétrica de calidad y oportuna. Los informantes señalaron que la Secretaría de Salud ha realizado esfuerzos importantes en las últimas décadas para reducir las tasas de mortalidad materna e infantil cuyos altos valores han constituido uno de sus principales problemas; con ese propósito se han desarrollado con cierto éxito estrategias que han posibilitado las reducciones de los últimos veinte años. Tradicionalmente, todas las estrategias han sido implementadas separadamente; aunque en los últimos diecisiete años se ha realizado iniciativas para asegurar su coordinación y complementariedad. La mayoría de ellas se han ejecutado durante tiempos específicos que generalmente estuvieron condicionados por los periodos de gobierno; sin embargo, cada uno de ellos, en su momento, ha realizado contribuciones a la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil.

163

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Estos esfuerzos fueron plasmados en forma de políticas, programas, planes, estrategias y otras iniciativas enfocadas a disminuir dichos problemas205. En el año 2008 entró en vigencia la estrategia RAMNI, mencionada anteriormente, la cual está vigente e implementándose206. Sin embargo, y como en otros países, de América Central, los resultados de las políticas aplicadas no se monitorean. Para nuestras investigadoras, resultó paradójico que pese a que las informantes clave afirmaron y reafirmaron que RAMNI es la política que tiene efectivo apoyo político y recursos financieros, no cuenten con información básica que dé cuenta de si dicha política está dando los resultados esperados (reducción acelerada de la mortalidad materna e infantil).

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 17% en el año 1988; y 18% en 2001207 (último dato disponible). Según estas cifras, hay una tendencia a un ligero aumento. Sin embargo, una reciente publicación de ENDESA208 informa lo siguiente:

Porcentaje de adolescentes (15-19 años) que ya son madres (respecto al resto de adolescentes de su edad) o que están embarazadas por primera vez (2011-2012) Edad 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años Total 2011-2012 Total 2005-2006

Embarazadas con primer hijo 2,7 5,8 5,9 6,1 3,7 4,9 4,2

Total (alguna vez embarazadas) 6,3 16,7 24,9 34,0 40,1 24,0 21,5

Entre éstas iniciativas de trabajo cabe destacar las siguientes: • Políticas en Salud Materno Infantil: representadas por un conjunto de documentos elaborados entre los años 90 y 98 con contenidos específicos dirigidos al abordaje de las principales causas de estas muertes, como el “Enfoque de Riesgo Reproductivo” y la “Atención Integral a la Niñez”. • Políticas Nacionales de Salud Sexual y Reproductiva: elaboradas y publicadas por primera vez en 1998. • Planes Estratégicos Prioritarios elaborados en 2002. • Iniciativa para la Reducción de la Mortalidad Materna y en Menores de Cinco Años 2004-2006. • Plan Sub Sectorial en Salud Materna e Infantil: 2005-2009 focalizado en cuatro departamentos prioritarios (Copán, Lempira, Intibucá y La Paz). 206 El mismo RAMNI menciona que “Se estima que en Honduras anualmente quedan embarazadas 200,000 mujeres, de las cuales 30,000 pueden padecer complicaciones relacionadas con el embarazo y que pueden provocar enfermedad, discapacidad prolongada o muerte, tanto de la madre como del niño. De otro lado, una de cada cinco mujeres de 15-19 años de edad son madres o están embarazadas con el primer hijo, riesgo que es mayor en mujeres adolescentes sin educación, pobres y que viven en zonas rurales lo que contribuye en forma importante a la morbilidad y mortalidad materna y del menor de cinco años. Los estudios RAMOS realizados en 1990 y 1997 estimaron que ocurrieron 313 y 207 muertes maternas, respectivamente. De otro lado, el sistema de vigilancia de la mortalidad materna de la Secretaría de Salud notificó en total 303 muertes maternas entre los años 2004-2006 (123, 97 y 83, respectivamente). Dado que se desconoce la magnitud del sub-registro en el sistema de vigilancia, no es posible afirmar si ha ocurrido aumento o disminución de la mortalidad materna con respecto a los estudios RAMOS, ni tampoco identificar en qué zonas del país ocurren más muertes maternas. Aunque la mortalidad materna afecta a todos los estratos sociales y económicos, ésta es mayor en mujeres multíparas, pobres, analfabetas y que residen mayormente en zonas rurales, lo que indica que la muerte o discapacidad son resultado de la situación de extrema desventaja en que se encuentran muchas mujeres en Honduras.” 207 CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. “Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19 208 Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDESA, 2011-2012. http://www.observatoriodescentralizacion.org/download/informaci%C3%B3n_general_/Honduras%20ENDESA%20DHS%202012%20%2006-19-2013.pdf 205

164

Ya son madres 3,6 10.9 19,0 28,0 36,4 19,1 17,2

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Del total de adolescentes que han tenido al menos un embarazo o lo están cursando, el 19,2% corresponde a población urbana, y el 29,3% a población rural. A su vez, el 45,8% corresponden al grupo sin educación, mientras que en el grupo con tres primeros años de educación primaria se registra el 47,2%. Con educación primaria de 4ª a 6ª grado el 36%, con secundaria el 15,9%, y con educación superior el 0,9%. Estos últimos porcentajes comparan contra el universo de su categoría (adolescentes sin educación, con educación primaria, etc.). Lo que resulta relevante, en todo caso, es que según la propia encuesta se registra actualmente que: “Sobre embarazo y maternidad de adolescentes, el 24% de las mujeres de 15 a 19 años de edad alguna vez estuvo embarazada, bien sea porque están gestando por primera vez (5%) o porque ya son madres (19%), lo cual representa un aumento de dos puntos porcentuales desde la ENDESA 2005-2006”209.

VII.3. Educación sexual Se brinda educación sexual en el nivel primario y secundario sólo en algunos casos; la institución responsable es la Secretaría de Educación. El enfoque es biologista y funcionalista. Los que resisten a que se brinde educación sexual son la iglesia y los grupos religiosos, partidos políticos y medios de comunicación. En la década ha habido dos procesos impulsados por la Secretaría de Educación para implementar la educación sexual dentro del currículo nacional básico. En el primer caso, las mismas autoridades prohibieron su uso (después de haber planificado la política) y en el segundo hubo incluso una iniciativa de ley para prohibirla. La incidencia realizada por sectores favorables a esta política generó algunos efectos, pero con el golpe de Estado del año 2009210 se retrocedió y finalmente no se implementaron las guías de educación sexual para docentes. En efecto, Honduras sufrió años de extrema violencia, que generaron una enorme cantidad de muertes y desapariciones, en la década de los años 80 y comienzo de los años 90211. Luego, “durante 30 años de gobiernos electos por el pueblo, de “incipiente democracia” y de procesos “modernizadores del Estado” ocurrió un golpe de Estado que hace que repensemos la noción de democracia como piso común o noción común de la cual partíamos. Quienes dieron el golpe sostuvieron (sostienen) que lo hicieron en nombre de la democracia, así que evidentemente, partimos de nociones distintas, afirman las investigadoras hondureñas.

Op cit,, p. 113 El golpe de Estado, contra el progresista gobierno del presidente Zelaya, dio lugar a nuevas elecciones en 2010 y hoy está en el gobierno un presidente que tiene una orientación conservadora en todos los aspectos, incluida en el tema de los DSR como se ve en los análisis de las investigadoras. Actualmente el país transita una situación política que tiene cierta inestabilidad. 211 En la que se vio envuelta en la violencia generada por un “conflicto armado de baja intensidad”. Fueron varios los actores; el FLMN, los contras de EEUU y la guerrilla de países limítrofes, en un contexto de violencia armada subregional. El costo humano fue enorme, se calcula en alrededor de setenta y cinco mil vidas para un país de poco más de seis millones de habitantes. 209 210

165

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Siguen reflexionando quienes estuvieron a cargo de la recolección de información: “Nos planteamos si vale la pena apostar a “fortalecer la democracia”; si esta es un espejismo, porque en nombre de ella se manipulan muchas cosas, cínicamente interpretaron leyes, incluso la constitución, y la acomodaron a conveniencia de los grupos de poder económico, político y religioso. Caminos recorridos previamente (entre gobierno y sociedad civil), como construir colectivamente un plan de igualdad y equidad de género; construir guías para docentes sobre educación sexual en la educación pública (como parte del currículo nacional básico); o construir la política nacional de juventud que contaba con un capítulo dedicado a la salud sexual y salud reproductiva, fueron engavetadas o manipuladas. Asimismo el ministro de salud de facto prohibió la promoción y el uso de la anticoncepción de emergencia; cancelando los registros sanitarios y por tanto negando el acceso de las mujeres a este recurso”. Los cambios impuestos por el actual gobierno fueron retrocesos enormes, que no fueron objeto de lucha ni resistencia en su momento por parte de la sociedad civil ni de partidos políticos. Sólo organizaciones feministas salieron claramente al cruce de su orientación política; para el resto del movimiento de resistencia otras eran las urgencias. Actualmente, la situación continúa sin cambios y la resistencia se está desmovilizando y disminuyendo (una buena parte decidió jugar como aliada con el gobierno), al formar el partido libre que participó en las elecciones.212

VII.4. Temas prioritarios de la agenda de las mujeres • Educación integral en sexualidad. • Reversión de la prohibición de la AHE. • Acceso a servicios para jóvenes. • Autonomía reproductiva-derecho a decidir-despenalización del aborto. • Laicidad y no intervención de las iglesias.

212

166

La situación política del país no está resuelta ni es totalmente estable. Ni siquiera los costos económicos del golpe se han resuelto, apenas se ha resuelto que Honduras regrese a los espacios de dialogo internacional e interamericano (ONU-OEA). La ruptura del tejido social persiste, agravado todo esto porque las fuerzas ilegales y para legales se han fortalecido (crimen organizado, narcotráfico), con aparente colusión de autoridades y operadores de justicia. Esto tiene por consecuencia que la impunidad campea por Honduras.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Síntesis • La cobertura legal hondureña en SSR es de baja calidad y muy frágil: no tiene leyes nacionales, solo resoluciones ministeriales (salvo para VIH-sida). El marco normativo principal es la RAMNI (Reducción Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niñez 2008-2015), que fue aprobado mediante un acuerdo ministerial. • El aborto está totalmente penalizado, sin causales de exención de pena. • Está prohibida la distribución de la AHE. Ambas situaciones son gravemente vulneradoras de los DDHH a la salud. • La visión y estructura del sistema de salud es deficiente y contradictoria; disgregada, fraccionada y arbitraria, con funcionamiento en paralelo; no hay coordinación dentro del propio sector salud. • La ACQ está contemplada en la normativa pero no se aplica por resistencia de los efectores. • Parte del sistema de salud se sostiene con fondos de agencias de cooperación, tornándolo frágil. • Se ha retrocedido en las prestaciones, pues se ha pasado de una lógica de salud reproductiva a una lógica materno infantil, centrada en el binomio madre-hijo y en la reducción de la mortalidad materna que tiene subregistro y graves dificultades para acceder a la información. • Es fuerte la presencia de la ideología católica y patriarcal, particularmente mediante acciones antiderechos. • La educación sexual se imparte a nivel primario y secundario, pero es implementada por menos del 1% de las instituciones educativas públicas.

167

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

MÉXICO ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

119321

(000)

(2013)

1.1

%

(2010-2015)

1.3

%

(2010-2015)

-0.4

%

(2010-2015)

17.3

%

(2010-2015)

5.1

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-2.0

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

77

años

(2010-2015)

Mujeres

79

años

(2010-2015)

Hombres

74

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

98.4

%

(2010)

Mujeres

98.5

%

(2010)

Hombres

98.4

%

(2010)

97.9

%

(2010)

Mujeres

98.1

%

(2010)

Hombres

97.7

%

(2010)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

71.5

%

(2010)

Mujeres

72.8

%

(2010)

Hombres

70.1

%

(2010)

28

al.

(2010)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

18

al.

(2010)

Gasto público en educación como % del PIB

5.3

%

(2009)

0/000

(2010)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

5

%

(2010-2012)

95.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

0.8

%

(2010)

78.0

%

(2010)

6.3

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

168

50.0

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

5.8

%

(2012)

44.2

%

(2010)

Mujeres

48.4

%

(2010)

Hombres

41.3

%

(2010)

7.3

%

(2010)

Asalariados

75.2

%

(2010)

Cuenta propia

10.7

%

(2010)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

3.7

%

(2010)

117.8

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

36.3

%

(2010)

Urbano

32.3

%

(2010)

Rural

42.9

%

(2010)

13.3

%

(2010)

Tasa de indigencia Urbano Rural Coeficiente de Gini

8.5

%

(2010)

21.3

%

(2010)

0.5

-

(2010)

33.5

%

(2010)

9.8

%

(2010)

11.3

%

(2010)

Porcentaje de personas sin ingresos propios Mujeres Hombres Gasto público social como % del PIB

169

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación Los sustentos jurídicos que respaldan la protección de la salud sexual y reproductiva y sus prestaciones abarcan desde la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, pasando por un conjunto de tratados, convenciones y acuerdos internacionales, hasta la legislación federal, donde se encuentra la Ley General de Población, la Ley General de Salud y sus reglamentos respectivos, la Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación y las normas oficiales mexicanas que en la materia se han elaborado para estos fines, que sin duda han significado un avance. Es necesario acercar este tipo de información a grupos vulnerables y alejados de la asistencia de servicios de salud pública, como lo son las comunidades alejadas de los Estados y principalmente con población indígena y con altos grado de analfabetismo; porque las normas son poco difundidas, en particular en estas poblaciones213. Las dos leyes que brindan protección a la SSR, la Ley General de Población 1936 (última reforma DOF 09-04-12) y Ley General de Salud 1997 (última reforma DOF 2501-13), incluyen la protección contra la esterilización forzada y la educación sexual. Además, la no discriminación en el acceso a los servicios de SSR está protegida con rango constitucional (Art. 1 de la Constitución Política de los EUM). Todos los demás ítems incluidos en las áreas prioritarias cuentan con normatividad (acuerdos, guías técnicas, etc.) pero de menor rango. También se ha creado el Programa de Acción Específico 2007-2012 de Planificación Familiar y Anticoncepción como principal política en el tema, con presupuesto propio. También en el artículo 4, la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos declara: “El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos”. No se reporta ninguna ley como violatoria de los DSR. Como evaluación general, las informantes consideran que en México existe normativa suficiente en materia de SSR, aunque aún se debe fortalecer la capacidad institucional nacional y estatal y de las organizaciones de sociedad civil para operar integralmente servicios de SSR de alta calidad y amigables con la población adolescente y joven, dada la conjunción de inicio temprano de la vida sexual, niveles altos de no uso de métodos anticonceptivos aunque se les conozca y alto índice de embarazos tempranos y no deseados. Sobre políticas públicas destinadas a jóvenes, la Ley General de Población (Art. 3 Fracción II y IV) y el Programa de Acción Específico 2007-2012 de Salud Sexual y Reproductiva contienen acciones específicas para la juventud. También existen otras normativas, como la NOM-005-SSA2-2004 de los servicios de planificación familiar modificada, el Reglamento de la Ley General de Población (sección II planificación familiar) y el Programa de Acción Específico 2007-2012 de Salud Sexual y Reproductiva,

170

213

México es el octavo país en el mundo y el primero en América Latina con mayor número de pueblos indígenas; casi diez millones de personas residen en hogares indígenas en el país. Para que las poblaciones indígenas tengan una auténtica igualdad de oportunidades, es primordial que, junto con el acceso a la educación, tengan acceso a servicios de salud de calidad, incluidos los de salud sexual y reproductiva (SSR). 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

que prevén acciones para jóvenes en SSR. Sin embargo, las informantes estiman que falta trabajar particularmente con jóvenes; ya que inician su vida sexual entre los quince y los diecinueve años en promedio. El (97%) conoce al menos un método anticonceptivo; sin embargo, más de la mitad no utilizó ninguno en su primera relación sexual. Datos de la Secretaría de Salud muestran que la mayor demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos corresponde a adolescentes de quince a diecinueve años; asimismo, se estima que 17.4% de los nacimientos totales corresponde a mujeres menores de veinte años, de los cuales entre 60 y 80% son no planeados. Por ello se deben operar servicios de SSR integrales, de alta calidad y amigables para adolescentes y jóvenes, apoyar iniciativas de formación de docentes en materia de educación de la sexualidad y que se incluyan los derechos reproductivos y la SSR de los adolescentes en los programas nacionales que se traduzcan en políticas y acciones.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito La política pública en materia de SSR es el Programa de Acción Específico 20072012 de Planificación Familiar y Anticoncepción cuenta con presupuesto y brinda atención en toda la red pública disponible, en todos los niveles de complejidad. También brindan atención el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Servicios de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS/Oportunidades), las Secretarías de la Defensa Nacional, Marina, Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos y Organizaciones de la Sociedad Civil como la Fundación Mexicana para la Planeación Familiar AC (Mexfam), entre otras. El Ministerio de Salud es la institución responsable de su implementación con responsables descentralizados. El Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva es el órgano rector que contribuye a incorporar la perspectiva de género en salud y a mejorar la salud sexual y reproductiva de la población a través de programas y acciones. Los programas que implementa son: igualdad de género en salud, prevención y atención a la violencia, cáncer de mama, planificación familiar y anticoncepción, salud materna y perinatal, y salud sexual y reproductiva de adolescentes. México cuenta desde el año de 1973 con una política pública coordinada por el Consejo Nacional de Población (CONAPO) en donde participan todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, coordinadas por la Secretaría de Salud. Entre los principales logros de esta política está la modificación del artículo constitucional 4° en donde se establece el derecho a decidir sobre el número y esparcimiento de los hijos; simultáneamente, el CONAPO crea la Ley General de Población, se establece la planificación familiar como prioritaria para favorecer el desarrollo social del país y establece en su reglamento, la gratuidad de los servicios incluyendo la dotación de los métodos anticonceptivos en las instituciones del gobierno. Se genera un Programa de Planificación Familiar con su marco normativo oficial los cuales están vigentes hasta la fecha. Existe gratuidad en los servicios, la que se contempla en el Reglamento de la Ley General de Población Sección II Planificación Familiar, artículo 16.

171

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Las prestaciones anticonceptivas con excepción de los análisis clínicos y los anticonceptivos de lactancia, están incluidos en la normatividad principal, al igual que las prestaciones para VIH y las de cáncer genito-mamario. La atención obstétrica está cubierta por norma principal o política específica (menos los tratamientos de infertilidad). También son gratuitas las consejerías anticonceptivas y de planificación familiar. Para las informantes, si bien es cierto que la calidad de los servicios que prestan sobre SSR ha mejorado, se hace necesario incrementar la capacitación del personal de las dependencias en DDHH en temas de equidad de género y no discriminación, por mencionar algunos de ellos, ya que gran parte de mujeres se siente incómoda por el trato que reciben o por la revisión de doctores e incluso de doctoras. También personas con VIH, mujeres indígenas o personas con discapacidad pueden ser poco consideradas. Se estima que aún falta mucha sensibilización por parte del personal, ya que en gran parte eso es clave para que la población se acerque o no a este tipo de servicios.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos Las informantes consideran que la magnitud del país impide la construcción homologada de alguna evaluación objetivamente sustentada. Sin embargo, puede afirmarse que el acceso universal a la atención de calidad en México aún no ha sido posible. En México existen tres grandes “proveedores” de servicios de salud desde el Estado: Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud que tiene a su cargo los hospitales civiles y centros de salud. Cada proveedor tiene cobertura en prácticamente todo el país; sin embargo, para acceder a los dos primeros es necesario ser trabajador, trabajadora o familiar de una persona con el derecho o pagar anualmente una cuota. Para los servicios que provee la Secretaría de Salud también es necesario pagar, salvo que se cuente con el llamado “Seguro popular” política que ofrece, a quienes pagan anualmente una cuota simbólica, una relativa cobertura para emergencias y consultas regulares. En suma, la atención depende de las cargas de trabajo, la actualización de prestadores del servicio así como del lugar donde se atiende. Existe una amplia gama de posibilidades privadas; sin embargo, éstas no están al alcance de la mayoría de las mexicanas.

172

A juicio de las informantes, la calidad de los servicios es heterogénea. Según accesibilidad, se la evalúa como buena en dos ítems: accesibilidad geográfica en zonas urbanas y días y horarios de atención amplios (todos los días 8 horas). Recibe en cambio una mala calificación en la accesibilidad edilicia. La actitud del personal médico es evaluada como buena en los ítems de respeto a la autonomía de las mujeres y solicitud de consentimiento informado previsto por ley para ciertas prácticas, y regular en la calidad de la atención. La provisión de MAC es evaluada como mala

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

para preservativos femeninos y anticoncepción de emergencia, buena únicamente en provisión de anticonceptivos orales. La calidad de las prestaciones obstétricas, y servicios a usuarias de grupos específicos (indígenas, migrantes, personas de la diversidad sexual, portadoras VIH, enfermas con sida, jóvenes, etc.) fue evaluada entre regular y mala. Los tres obstáculos señalados en la provisión de MAC son: la lejanía de los establecimientos de los domicilios de las usuarias, la no posibilidad de elegir profesional para ser atendida y la dificultad para acceder a estudios clínicos y provisión de medicamentos. En la provisión de MAC ocurre que las barreras administrativas como solicitud de datos, tiempos de espera y horarios de entrega inadecuados impiden que la población (la joven y rural especialmente) no accedan a ellos. Existen entidades federativas con población dispersa como en los Estados de Oaxaca, Chiapas, Guerrero, entre otras, en donde los servicios de primer nivel están a más de dos horas de distancia. Además, en ocasiones concurren al centro de salud y el médico o médica está ausente. Debido en gran parte a lo extenso de su territorio y la heterogeneidad de las culturas locales, las informantes clave entienden que el maltrato y la discriminación del personal médico no está investigado a fondo. La información volcada se basa en quejas que las mujeres de barrio expresan en los talleres que organizan ONGs feministas. IV. Situación del aborto Si bien existe una guía para la atención post-aborto o de aborto en curso, que es el Lineamiento Técnico para la Atención de la Hemorragia Obstétrica, no es posible saber detalles sobre su aplicación. Sin embargo, se estima que se atienden de acuerdo a la zona geográfica (debido a orientaciones religiosas y conservadoras predominantes en algunas de ellas). Sobre la denuncia de post-abortos, las informantes aclaran que no hay información estadística sobre la frecuencia de las denuncias en contra de quienes se los practican, tampoco existe información sobre la objeción de conciencia aunque se sabe que las instituciones en su conjunto no pueden alegar objeción. Existe normatividad para la atención de ANP. Los abortos se realizan dependiendo de las zonas geográficas. Los métodos utilizados son el quirúrgico, AMEU y misoprostol. La persecución judicial sólo es ejercida contra las mujeres que se lo practican, sobre todo en algunas zonas específicas214. Las acciones para impedir el aborto vienen de todo la gama religiosa, política y sindical. El aborto provocado en México es un delito penalizado con causales. En el Distrito Federal se ha legalizado; sólo se considera aborto después de las doce semanas de gestación; por lo tanto, hasta antes de la semana trece no es delito. En las treinta y dos entidades federativas215 existen causas de no punibilidad o de exención de responsabilidad dependiendo de la redacción de cada uno de sus Códigos Penales; las causales varían dependiendo de la Entidad Federativa, pero en las treinta y dos se considera no punible el aborto si el embarazo es resultado de una violación. 214 215

Existen casos de mujeres con altas condenas por homicidio calificado por el vínculo, como en el Estado de Guanajuato. Recordemos que México tiene una organización federal y los códigos penales (tanto de contenido como de procedimiento) son estaduales.

173

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

En el Código Penal Federal los artículos que se refieren al aborto van del 329 al 334 inclusive. Las informantes aclaran que en la capital del país la interrupción legal del embarazo es posible hasta las doce semanas completas de gestación, mientras que en el resto del país continúan las legislaciones restrictivas que generan ambigüedad. En dieciséis de las treinta y un entidades federativas del país se ha retrocedido en la normativa sobre aborto, y en muchas de ellas se protege la vida “desde el momento de la concepción”216 (reformas constitucionales posteriores a la legalización en DF). En algunas existen legislaciones locales que amparan el derecho a interrumpirlo en diferentes supuestos: en caso de violación, malformación del feto, inseminación no consentida o cuando la salud o la vida de la mujer se encuentra en peligro. Es importante señalar que bajo el amparo de una reciente reforma del año 2011 a la Constitución Nacional, en los “conflictos” en materia legislativa debe prevalecer el principio “pro-persona”, es decir, se debe tomar en cuenta en el caso concreto la norma que más convenga al ejercicio de los derechos de las mujeres. Las informantes destacan que la diversidad religiosa y de credos en México es importante, por lo que hay regiones extremadamente conservadoras, como la zona del Bajío; de estas opiniones no queda exento el resto del país. Se podría asegurar que en cada región prevalecen concepciones de índole religiosa, que impiden la discusión laica del tema. Incluso sucede en las cámaras de diputados en donde los legisladores y legisladoras suelen anteponer la opinión propia sobre el marco jurídico cuando se intenta legislar en torno al aborto. Las acciones a favor de la legalización del aborto son emprendidas especialmente por el movimiento de mujeres. La persecución en contra es política y social. Según las informantes, la persecución varía dependiendo de la región y la coyuntura. En la zona del Bajío (Guanajuato, principalmente) la persecución es permanente; incluso cuando la capital de ese Estado fue sede de la Conferencia Mundial de la Juventud grupos defensores de derechos sexuales fueron agredidos por grupos vinculados a la iglesia católica. En el centro del país suele haber un poco más de apertura en el tema. Los medios de comunicación (en México son muchos y diversos), dependiendo de sus propietarios e intereses, se han prestado a campañas en contra de activistas y contra el tema, mientras otros han abierto la puerta a la pluralidad de opiniones al respecto. En el caso de los partidos políticos217, son los más conservadores (PAN y PVEM) quienes suelen emprender campañas contra activistas y el tema, pero esto se da también de manera coyuntural. Paradójicamente, algunos funcionarios y funcionarias públicas emanados de partidos de izquierda, en algún momento se han pronunciado contra el tema de la interrupción legal del embarazo e incluso han votado a favor de políticas criminalizadoras.

174

Baja California, Chiapas, Colima, Durango, Guanajuato, Jalisco, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Querétaro Quintana Roo, San Luis Potosí, Sonora, Tamaulipas y Yucatán. 217 En México son siete con registro a nivel nacional de los cuales 4 tienen -al menos formalmente- una ideología de izquierda, dos abiertamente de derecha y 1 en el que convergen diversas alas. 216

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva La capacitación sobre SSR y DSR se realiza habitualmente a nivel federal entre personal de salud en temas de nuevas tecnologías, DDHH, atención a jóvenes, criterios médicos de elegibilidad para la prescripción de métodos anticonceptivos, derechos sexuales y reproductivos, y consejería. Las capacitaciones se deben replicar; pero no hay seguimiento de si esto se cumple. La capacitación otorgada no permea al personal operativo o administrativo.

Las campañas de difusión se hacen habitualmente con cartillas, afiches, talleres y conferencias. La radio, televisión y prensa se utilizan muy raramente. Para las informantes, se privilegia la estrategia de información, educación y capacitación para los programas de planificación familiar y salud sexual y reproductiva para adolescentes. Se les asigna recursos financieros anualmente para el diseño, reproducción y distribución de diversos materiales de apoyo para las treinta y dos entidades federativas. En los años 2011 y 2012 se realizaron de manera coordinada entre el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y el CONAPO dos campañas nacionales sobre la prevención del embarazo no planeado en el adolescente y las infecciones de transmisión sexual incluyendo el VIH-sida.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Los espacios de interlocución son: el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, Comité Nacional de Cáncer de la Mujer y el Comité Nacional de Arranque Parejo en la Vida. Ninguno de ellos tiene injerencia en la toma de decisiones. Sobre la rendición de cuentas, existen informes anuales del gobierno, la Secretaría de Salud, del Consejo Nacional de Población; las solicitudes del IFAI y las comparecencias ante comisiones del Congreso. La función básica es informar a las autoridades y población sobre el comportamiento de los diferentes programas, entre ellos los de SSR. Las usuarias pueden acceder sin costo a los mecanismos de queja. Habitualmente se utilizan para denunciar instituciones gubernamentales y para hacer incidencia política. No se sabe del seguimiento de las denuncias. Para las informantes existen en México los mecanismos suficientes para denunciar cualquier arbitrariedad en la materia; sin embargo, las afectadas suelen abandonar el proceso debido al entramado burocrático en el país. También sucede que el sistema de procuración y administración de justicia todavía no es accesible a todas las personas; y si estas no reciben acompañamiento, asesoría o cuentan con los recursos económicos suficientes para el seguimiento, lo abandonan.

175

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna Como se verá a continuación, la tasa de Mortalidad Materna es media-baja para el panorama regional (en el gráfico 3 de la primera parte, con cifras de CEPAL, se sitúa en el último tercio más bajo) y viene en descenso. Sin embargo, es alta para la cantidad de iniciativas estatales que México ha desplegado desde décadas atrás.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

68.1

56.1

56.5

53.4

54.0

50.9

48.1

49.2

53.3

44.1

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud. Secretaría de Salud, México. http://sinais.salud.gob.mx/ muertesmaternas/

Las causalidades de MM en los últimos diez años han sido, en primer lugar, hipertensión del embarazo seguido de hemorragia obstétrica y, en tercer lugar, las causas obstétricas indirectas. El último año (2010) registró una variación: la primera causa sigue siendo la hipertensión, la segunda las causas obstétricas indirectas y la tercera la hemorragia obstétrica. Para las informantes, el Estado mexicano realiza algunas acciones para reducir la MM; sin embargo, son aisladas e inconexas. Por otro lado, la sociedad civil organizada también desarrolla actividades en este sentido. El Estado ha emprendido campañas sobre todo en lo referente a la concientización y la importancia de la atención prenatal, pero no queda clara la política para darle seguimiento en el marco de los Objetivos del Milenio.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 12% en el año 2000 y 12% en 2010.218 La tendencia ha sido mantenerse en el mismo rango.

176 218

CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. “Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Los estudios de seguimiento realizados por el Estado son los siguientes: Nombre El derecho a la libre decisión en salud reproductiva Diagnóstico Salud Sexual y Reproductiva Encuesta Nacional de la Juventud (contiene apartado sobre sexualidad)

Institución

Año

Secretaría de salud

2002

Consejo Nacional de Población Instituto de la juventud y Secretaria de Educación Pública

2009 2010

Las encuestas, diagnósticos y estudios en SSR por iniciativa del Estado son pocos para un país de la dimensión de México. El Consejo Nacional de Población y la Secretaría de Salud son las instituciones que han realizado los trabajos más significativos al respecto. México cuenta con una institucionalidad importante para recabar y sistematizar datos de diversa índole, como el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI) pero la salud sexual y reproductiva no es un tema “prioritario” que haya merecido un estudio más completo.

VII.3. Educación sexual La educación sexual se brinda en el nivel secundario y terciario, no así en los niveles primario e inicial. La institución responsable de su implementación es la Secretaria de Educación Pública de manera coordinada con la Secretaría de Salud. Se comenta que el personal del magisterio capacitado en estos temas es numéricamente escaso. El enfoque de la formación es predominantemente biologista. Los críticos de la educación sexual son la iglesia y los grupos civiles religiosos.

VII.4. Demandas pendientes del movimiento de mujeres • Acceso a la Anticoncepción, universal y accesible, de buena calidad. • Salud sexual y reproductiva de los adolescentes. • Aborto seguro. • Maternidad segura.

177

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Síntesis • México tiene una larga tradición en políticas de SSR desde los años setenta en adelante. Hoy existe normativa suficiente en materia de SSR y su protección está incluida en la Constitución del Estado, en leyes generales y específicas. También hay leyes que protegen la SSR de jóvenes y para la atención de ANP, entre otros. • Se han creado programas nacionales integrales, que cuentan con presupuesto. • Se estima que la atención ha mejorado, pero el acceso universal a la atención de calidad aún no ha sido posible; se brinda atención en toda la red pública disponible, de todos los niveles de complejidad; es gratuita pero hay barreras administrativas y económicas. Es irregular a lo largo del país. • Hay dificultades en el acceso a MAC, actitudes discriminatorias sobre todo a mujeres indígenas. En general, la calidad de las prestaciones se considera regular o mala. • Aún falta mucha sensibilización por parte del personal. • México ha legalizado el aborto por voluntad de la mujer solamente en el DF (en el resto del país continúa limitado a las causales de cada entidad), pero en dieciséis Estados se retrocedió al proteger la vida desde la concepción a nivel constitucional estadual. • Los abortos en curso son atendidos según la zona geográfica, según las orientaciones religiosas y conservadoras. • La educación sexual se brinda en el nivel secundario y terciario, no así en los niveles primario e inicial.

178

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

PANAMÁ ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural

3864

(000)

(2013)

1.6

%

(2010-2015)

2.1

%

(2010-2015)

-0.2

%

(2010-2015)

19.4

%

(2010-2015)

Tasa bruta de mortalidad

5.2

%

(2010-2015)

Tasa de migración

0.6

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

76

años

(2010-2015)

Mujeres

79

años

(2010-2015)

Hombres

74

años

(2010-2015)

Tasa bruta de natalidad

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

97.6

%

(2010)

Mujeres

97.3

%

(2010)

Hombres

97.9

%

(2010)

96.9

%

(2011)

Mujeres

96.7

%

(2011)

Hombres

97.1

%

(2011)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

68.1

%

(2011)

Mujeres

71.3

%

(2011)

Hombres

65.0

%

(2011)

Alumnos por maestro (educación primaria)

23

al.

(2011)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

15

al.

(2011)

(2010)

SALUD Tasa de mortalidad materna

92.0

0/000

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

10.2

%

(2010-2012)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

95.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

8.6

%

(2010)

36.0

%

(2010)

8.1

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

179

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

4.8

%

(2012)

31.5

%

(2011)

Mujeres

31.4

%

(2011)

Hombres

31.6

%

(2011)

3.5

%

(2011)

Asalariados

73.0

%

(2011)

Cuenta propia

17.9

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

5.0

%

(2011)

97.5

%

(2011)

25.3

%

(2011)

15.5

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza Urbano Rural Tasa de indigencia Urbano Rural Coeficiente de Gini

43.6

%

(2011)

12.4

%

(2011)

4.7

%

(2011)

26.8

%

(2011)

0.5

-

(2011)

29.9

%

(2010)

Porcentaje de personas sin ingresos propios Mujeres Hombres Gasto público social como % del PIB

180

7.4

%

(2010)

10.5

%

(2009)

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

I. Legislación El reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos se interpreta contemplado en la Constitución Política en el acápite que trata sobre Salud, Seguridad Social y Asistencia Social, en los artículos 56 y 109 al 117. No reporta legislación específica en el tema; sin embargo, desde el año 2004 el país cuenta con un documento presentado en el marco de la 57ª Asamblea Mundial de la Salud de OMS: la “Primera Estrategia Mundial Sobre la Salud Sexual y Reproductiva. Se espera que el mismo acelere el avance hacia la consecución de los objetivos y las metas internacionales de desarrollo”. También cuenta con las Normas técnicas del Programa de Salud de la Mujer del Ministerio de Salud, amparada en la Ley 4 (Igualdad de Oportunidades) del 21 de enero de 1999. Existe un Programa Nacional de Salud Integral para la mujer del Ministerio de Salud, política pública que es la responsable de las prestaciones a usuarias. Es de señalar que uno de los capítulos está dirigido a la atención de grupos en situación de vulnerabilidad. Se considera que vulnera los derechos de las mujeres la parte del contenido de las normas técnicas del Programa que establece que sólo las mujeres de treinta años o más y con tres hijos puedan practicarse la esterilización (con lo que las de menos años e hijos quedan excluidas). Para jóvenes y adolescentes, se destaca la Ley 29 de 2002, por medio de la cual se garantiza la salud y educación de la adolescente embarazada.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito Las prestaciones en SSR están contenidas en las Normas Técnicas del Programa de Salud de la Mujer del Ministerio de Salud del año 2006 con fundamento legal en la Ley 4 de Igualdad de Oportunidades. No cuenta con financiamiento propio sino que recibe un desagregado del presupuesto general del Ministerio de Salud y otra parte del Fondo de Población, UNFPA. Cubre todas las áreas y comarcas del país y ofrece servicios gratuitos en todos los niveles de atención, “de acuerdo a los recursos disponibles”. La implementación es responsabilidad del Programa Nacional de Salud Integral para la Mujer del Ministerio de Salud cuyos ejes comprendidos son: i) derechos y deberes sexuales reproductivos, ii) Sexualidad en el desarrollo humano, iii) Salud reproductiva en el contexto biopsicosocial, iv) salud sexual y reproductiva en grupos de especial interés (grupos indígenas, personas discapacitadas, personas con preferencias sexuales diversas y adolescentes); y v) Enfermedades de ITS y VIH-sida. La población privilegiada en cuanto a la gratuidad de los servicios son las mujeres embarazadas (estipulada desde el año 2004), menores de cinco años (estipulada desde el 2005), personas con discapacidad, población indígena y la población adolescente. Sobre la provisión de anticonceptivos: los preservativos femeninos no están aprobados en Panamá y la ligadura de trompas tiene restricciones.

181

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

La atención obstétrica, de cáncer genito-mamario y de VIH es gratuita, amparada en normativa nacional y políticas específicas. En VIH se presta el servicio a un grueso conjunto de la población incluyendo los refugiados. El reporte de Panamá destaca que la introducción de la vacuna del papiloma humano en 2008 pone al país entre los que son vanguardia de la región en esta materia. Las carencias en servicios de SSR existen en población migrante, personas en refugio e indocumentadas.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos En accesibilidad, el rubro que peor se califica es el tiempo de espera previo a la consulta, que siempre es mayor a una hora. También la obtención de turnos tiene serias demoras. La mejor accesibilidad es la geográfica en zonas urbanas y el acceso fácil a edificios para personas con discapacidades. La actitud del personal médico en general es considerada regular, debido a sesgos autoritarios y el exceso de trabajo (ya que la demanda los supera); se los percibe rígidos en la atención. También es considerada de calidad regular las prestaciones y provisión en anticoncepción. La atención obstétrica es buena. Los tres principales obstáculos en la prestación de SSR son: los turnos se dan a plazos de más de un mes, que para solicitar turnos debe acudirse de madrugada, y la irregular provisión de MAC. Específicamente, los obstáculos en la provisión de MAC son: la irregularidad en el acceso a preservativos (no hay disponibles siempre) y el impedimento o limitación para adolescentes. Los MAC orales e inyectables tienen discontinuidad en la provisión. La anticoncepción quirúrgica tiene en la práctica exigencias que no corresponden según la normativa vigente.

IV. Situación del aborto IV.1. Aborto no punible Existe un protocolo para la atención del ANP. Los métodos más utilizados son el AMEU y el quirúrgico. A nivel social y político se manifiestan las presiones hacia las mujeres que se practican abortos, sobre todo en el caso de los no autorizados médicamente.

IV.2. Aborto inducido

182

La Ley 14 del año 2007 con las modificaciones y adiciones introducidas por la Ley 26 de 2008, la Ley 5 de 2009, la Ley 68 de 2009 y la Ley 14 de 2010, penaliza el aborto

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

pero incluye causales. Pero además de las causales, encontramos restricciones en el procedimiento establecido, como se detalla en el párrafo siguiente. No se aplican penas “i) Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, para provocar la destrucción del producto de la concepción ocurrida como consecuencia de violación carnal, debidamente acreditada en instrucción sumarial. ii) Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, por graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la madre o del producto de la concepción”. En el caso del numeral i, es necesario que el delito sea de conocimiento de la autoridad competente y que el aborto se practique dentro de los dos primeros meses de embarazo; y en el caso del numeral ii, corresponderá a una comisión multidisciplinaria designada por el Ministro de Salud determinar las causas graves de salud y autorizar el aborto. En ambos casos, el aborto debe ser practicado por un médico en un centro de salud del Estado. El médico o profesional de la salud que sea asignado por la comisión multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud o por sus superiores para la realización del aborto tiene el derecho de alegar objeción de conciencia por razones morales, religiosas o de cualquier índole, para abstenerse a la realización del aborto. En estos casos, no siempre se logra otro profesional que lo realice, dependiendo de regiones y situaciones específicas.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva Habitualmente, el personal médico recibe capacitación sobre DSR, tecnologías para la atención, DDHH, y género, pero no así el personal administrativo. Las campañas de difusión más utilizadas son: cartillas y trípticos para usuarias, afiches colocados en hospitales, escuelas, centros comunitarios etc.; conferencias, talleres y eventos en la comunidad.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas En la actualidad la Coalición Panameña por la Educación Integral en Sexualidad es el escenario de interlocución entre la sociedad civil y el Estado sobre derechos sexuales y reproductivos, pero no tiene injerencia en la toma de decisiones. Como principal mecanismo de exigibilidad, se reporta la Auditoria Social de la Asociación Panameña para el Planeamiento de la Familia, APLAFA/COALICION, cuya función es verificar y denunciar el derecho de adolescentes a la atención en SSR. Existen otros mecanismos de alcance más local o institucional a los que acceden las usuarias y presentan quejas, reclamos, denuncias, sugerencias.

183

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna La tasa de Mortalidad Materna es alta para la normatividad y la institucionalidad de servicios que informa el país. Además, en el gráfico 3 de la primera parte, encontramos cifras sustancialmente mayores: 100 para el año 2005, y 92 para el año 2010. En ambos casos, tanto en las cifras provistas por el país como las brindadas por la OMS en el gráfico mencionado, la tendencia de los últimos años es al descenso. La tasa de mortalidad materna proyectada por el país para 2015 es de 12.5 muertes por 100.000 N.V.; pero según la tendencia actual, no será fácil de lograr. En la serie que informa el país, la registrada en el año 2009 (último dato informado) es de 42.42/100000 NV; la informada por la OMS en el gráfico es de 92/100.000 NV; por lo tanto, en cualquiera de los casos, la brecha a reducir es muy grande.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 1990

1997

2000

2003

2005

2006

2007

2008

2009

2010

50.00

61.70

60.00

68.01

65.00

83.63

59.38

59.63

42.42

-

Fuente: Contraloría General de la Republica. Instituto de Estadística y Censo 2010. Tasa por 100 mil nacidos vivos.

Las comarcas indígenas registran las mayores tasas de mortalidad materna dadas las altas desigualdades entre lo rural y lo urbano. La pobreza, la falta de infraestructura física y hospitalaria, la dispersión de las comarcas y, en general, las difíciles condiciones de vida hacen a las mayores cifras de mortalidad materna entre las indígenas panameñas. Entre las causas de MM, las obstétricas directas son las que encabezan la lista de causalidad en la década 2001-2010, la mayoría de estas ocurridas entre el trabajo de parto y el puerperio. Le siguen las causales indirectas y los embarazos terminados en aborto. Los informes realizados en el país por lo general no presentan datos subnacionales.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 17% en el año 2001 y 15% en 2010219. La tendencia es a la disminución.

184 219

CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Como se constata por las cifras, el embarazo en adolescentes sigue siendo una deuda pendiente en el país. Es necesario brindarles información sobre su sexualidad a través del fortalecimiento de la educación y los servicios amigables en salud dentro de las políticas públicas que establecen las normas técnicas y administrativas para la atención integral de adolescentes. Esta normativa tiene un bajo cumplimiento.

VII.3. Educación sexual Se brinda educación sexual en todos los niveles excepto en el inicial. El enfoque es predominantemente biologista, es decir que no es integral. La informante se refiere a una visión “represiva” de la educación sexual que enfatiza las enfermedades de transmisión sexual, el embarazo precoz y otros peligros de las relaciones sexuales. Aunque muchos programas actuales desarrollan una visión “científica”, que pone el acento en la anatomía y la fisiología de la sexualidad y del embarazo, así como en el desarrollo de la autoestima, parte importante del personal de salud y, más que todo, de los educadores permanece con prejuicios y miedos frente a la sexualidad adolescente. En las observaciones también se refiere a la situación de hacinamiento familiar de amplios sectores de la población, que motiva que las niñas y niños sean testigos tempranos de la vida sexual adulta y que el incesto sea un drama frecuente. Al respecto, los programas educativos sobre salud sexual y reproductiva han incorporado la integridad del cuerpo como tema dentro de capacitaciones y prácticas acerca de violencia física, psicológica y sexual, y en la recuperación de la autoestima. La información brindada a través de los medios de comunicación tiene asimismo alta influencia entre jóvenes, niños y niñas, y dado que no siempre es confiable ni de buena calidad, se considera un gran factor de riesgo. Se considera que el currículo educativo actual carece de la información adecuada en educación integral en sexualidad, por lo tanto la escuela no prepara adolescentes y jóvenes de las diversas etnias para enfrentarse a los riesgos de la vida actual, tales como el VIH-sida y otras infecciones de transmisión sexual, cuyas tasas siguen creciendo en estas poblaciones. Tampoco abordan el vínculo entre sexo, afectos y placer.

VII.4. Demandas del movimiento de mujeres En orden de prioridades, las demandas son: • Acceso a la educación integral en sexualidad. • Derecho de las mujeres a decidir cuántos hijos quieren tener. • Derecho a la esterilización de mujeres con menos de treinta años.

185

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• Derecho al acceso universal a servicios de anticonceptivos y a la anticoncepción de emergencia. • Una ley de salud sexual y salud reproductiva con énfasis en educación integral en sexualidad.

Síntesis • El reconocimiento de los DSR está contemplado en su Constitución Política y en las normas técnicas ministeriales; pero no hay una ley nacional específica. • Es el país de Centroamérica con mayor PBI per cápita (excluyendo el Caribe inglés, sólo lo superan Chile y México). Sin embargo, su atención a la SSR no es concordante, como lo refleja por ejemplo la relativamente alta tasa de mortalidad materna. • El sistema de salud cubre todas las áreas y comarcas del país y ofrece algunos servicios gratuitos en todos los niveles de atención, pero de acuerdo a los recursos disponibles. • Los preservativos femeninos no están aprobados220. • Tiene penalizado el aborto con causales, pero la norma es restrictiva. • Las comarcas indígenas registran las mayores tasas de MM. Altas desigualdades entre lo rural y lo urbano. • Solamente se brinda educación sexual con enfoque biológico en todos los niveles excepto en el inicial. No obstante se requiere abordar esta temática en todos los niveles pero con la integralidad que se necesita.

186

220

Fuera del período de análisis, que finalizó en diciembre 2012, Panamá aprobó la ley No. 196 (5 de marzo de 2013) que otorga el derecho a la mujer de veintitrés años con dos hijos o más realizarse la esterilización. Sin embargo, es una norma discriminatoria debido a que, según la misma norma, el varón tiene el mismo derecho desde los dieciocho años.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

PARAGUAY ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural

6782

(000)

(2013)

1.6

%

(2010-2015)

2.5

%

(2010-2015)

0.2

%

(2010-2015)

22.8

%

(2010-2015)

5.7

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-1.2

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

72

%

(2010-2015)

Mujeres

75

%

(2010-2015)

Hombres

70

%

(2010-2015)

98.6

%

(2010)

Mujeres

98.7

%

(2010)

Hombres

98.5

%

(2010)

83.6

%

(2010)

Mujeres

83.3

%

(2010)

Hombres

83.9

%

(2010)

Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

61.1

%

(2010)

Mujeres

63.4

%

(2010)

Hombres

58.9

%

(2010)

28

al.

(2004)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

12

al.

(2004)

Gasto público en educación como % del PIB

4.1

%

(2010)

(2010)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna

99.0

0/000

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

25.5

%

(2010-2012)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

94.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

4.2

%

(2010)

66.0

%

(2010)

5.9

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

187

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

6.5

%

(2011)

53.3

%

(2011)

Mujeres

58.9

%

(2011)

Hombres

49.0

%

(2011)

6.2

%

(2011)

Asalariados

58.9

%

(2011)

Cuenta propia

24.4

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

7.4

%

(2011)

108.5

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

49.6

%

(2011)

Urbano

42.9

%

(2011)

Rural

59.3

%

(2011)

28.0

%

(2011)

Urbano

18.2

%

(2011)

Rural

42.1

%

(2011)

0.5

-

(2011)

Mujeres

36.9

%

(2010)

Hombres

16.5

%

(2010)

11.0

%

(2010)

Tasa de indigencia

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

188

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

I. Legislación Algunos artículos de la Constitución del año 1992 se entienden conexos al reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos: art. 4 Del derecho a la vida, art. 10 De la proscripción de la esclavitud y otras servidumbres, art. 25 De la expresión de la personalidad, art. 54 De la protección al niño, art. 55 De la maternidad y de la paternidad, art. 66 De la educación y la asistencia, y el art. 68 Del derecho a la salud. Entre las leyes nacionales se encuentran la Ley 4 del 21 de enero de 1999, Ley de Igualdad de oportunidades para las mujeres; la Ley 3.331/2007, Programa Nacional de prevención, detección precoz y tratamiento del cáncer de cuello de uterino y mama; y el Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 2009-2013) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, MSPBS. También hay una gran cantidad de normativa de menor nivel (resoluciones, normas, guías, protocolos) que atienden aspectos puntuales. Como se ve, Paraguay ha avanzado mucho con normativa relativa al tema en los últimos años del decenio estudiado. De otra parte, existen también disposiciones vulneradoras, como los artículos constitucionales 51 y 52 sobre el matrimonio, que no reconocen a las parejas del mismo sexo, así como la Ley 210/70 de Régimen Penitenciario que niega el derecho de visitas íntimas a lesbianas. Existe también un amplio cuerpo normativo de derechos para la población joven. El problema identificado es que los grupos religiosos y fundamentalistas encuentran en la figura de la patria potestad de las personas menores de edad argumentos para limitar la atención de adolescentes en un ambiente de privacidad y confidencialidad, obligando a recibirla en presencia de sus padres.221

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito El país cuenta con un Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 2009-2013) del MSPBS. Todas las prestaciones del Ministerio de Salud son gratuitas por Decreto Presidencial del año 2008, independiente de la edad, sexo o nivel socioeconómico de las personas. La resolución 1074/2009 del MSPBS también se refiere a la gratuidad de las prestaciones médicas y odontológicas, medicamentos, insumos, biológicos y servicios de ambulancia ofrecidos en todos los hospitales, centros y puestos de salud, unidades de salud de la familia y otras dependencias de la red de servicios del MSPBS. Las prestaciones se brindan en hospitales especializados (maternidades, hospitales de ginecología) Hospital Acosta Ñú y otras instituciones como los centros de atención especializada a adolescentes (siete en el país). En anticonceptivos lo único que no 221

Paraguay es, juntamente con Honduras, uno de los dos países que enfrentó en el decenio estudiado un golpe de Estado. En junio 2012 el presidente Fernando Lugo, de orientación progresista, fue destituido por una muy veloz decisión del Parlamento, basada en acusaciones dudosas. Esta decisión recibió el rechazo de sectores populares y de la comunidad internacional. Posteriormente se llamó a elecciones y el 21 de abril de 2013 resultó electo el Dr. Horacio Cartés del Partido Colorado, de orientación liberal conservadora, quien asumirá el gobierno el próximo 15 de agosto. El país se encuentra, consecuentemente, en momentos de transición; las políticas progresistas implementadas por Lugo se han suspendido pero todavía no resulta claro el plan del próximo gobierno.

189

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

se distribuye son los preservativos femeninos. En la atención obstétrica lo único no contemplado es lo que tiene que ver con aborto inducido, aunque sí se atienden los abortos en curso y post-aborto. En servicios de ITS todos los ítems están contemplados. En servicios para cáncer genito-mamario los mayores esfuerzos están concentrados en la detección de cáncer de cuello (menos recursos para el mamario y menos para los de próstata). Es decir, detección y diagnóstico concentra la atención y recursos, no así la provisión de medicamentos a los que se accede según disponibilidad). Desde el año 2013 se cuenta con la vacuna contra el VPH. En general, se considera que los grupos específicos (indígenas, migrantes, refugiados, de diversidad sexual, discapacitados, jóvenes y otros) mantienen necesidades insatisfechas en SSR. No hay servicios que se enfoquen a estas poblaciones, la población indígena y rural viven en situación de extrema pobreza y tienen menores posibilidades de acceso (también por cuestiones geográficas y por la discriminación). Recientemente se han implementado las Unidades de Salud Familiar en las zonas rurales con miras a resolver en parte las limitaciones geográficas. De otro lado la gratuidad ha logrado vencer en parte la barrera económica pero muchas veces se ve superado por la demanda. Igualmente persisten múltiples barreras para el acceso. La institución responsable de la implementación es el Ministerio de Salud.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos Para la informante, la calidad de los servicios públicos no es, en promedio, buena; pero es mejor en las ciudades que en los ámbitos rurales. La actitud del personal médico es evaluada como mayoritariamente regular. Como excepción, si se respeta el requisito de solicitar el consentimiento informado previsto por ley para ciertas prácticas. También considera que brindan explicaciones claras y adecuadas. La calidad en la provisión de MAC en general es buena, se califica regular en la anticoncepción de emergencia y anticoncepción quirúrgica para mujeres, pero directamente mala para los varones. En las zonas alejadas, las creadas regiones sanitarias cuentan con muy poco personal médico y ya están sobrepasados por la demanda que se cuadruplicó con la gratuidad de los servicios. La calidad en la atención es la primera resignada con esta situación. La elaboración de la “Guía de Calidad y Calidez” el manual en la atención en salud representa el avance del Ministerio de Salud para tratar el tema de discriminación. Las dificultades vienen de la incapacidad de evaluar la herramienta, generar mecanismos para medir la satisfacción y recoger opiniones de usuarias y usuarios y proveedores del servicio. El seguimiento se ha llevado a cabo por investigaciones y evaluaciones por parte de terceros.

190

La atención a casos de violencia sexual se considera uno de los puntos más débiles en SSR. Hace falta descentralizar el servicio de emergencias médicas y que en todos los estamentos se presten los servicios conforme a las normas y brinden los apoyos adecuados (psicología, laboratorio, justicia).

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

IV. Situación del aborto IV.1. Aborto no punible El aborto está penalizado, con sólo una causal de no punibilidad. Existe un debate profundo sobre su interpretación. Lo que establece el Art. 109 del Código Penal modificado por Ley 3.440/08 es (causal en el inciso 4): “1. El que matare a un feto será castigado con pena privativa de libertad de hasta cinco años. Se castigará también la tentativa. 2° La pena podrá ser aumentada hasta ocho años, cuando el autor: 1. obrara sin consentimiento de la embarazada; o 2. con su intervención causara el peligro serio de que la embarazada muera o sufra una lesión grave. 3° Cuando el hecho se realizare por la embarazada, actuando ella sola o facilitando la intervención de un tercero, la pena será privativa de libertad de hasta dos años. En este caso no se castigará la tentativa. En la medición de la pena se considerará, especialmente, si el hecho haya sido motivado por la falta de apoyo garantizado al niño en la Constitución. 4° No obra antijurídicamente el que produjera indirectamente la muerte de un feto, si esto, según los conocimientos y las experiencias del arte médico, fuera necesario para proteger de un peligro serio la vida de la madre.”

IV.2. Despenalización del aborto En la práctica, el aborto no punible o legal no existe en el Paraguay, a pesar de que la normativa vigente contempla una causal de exención de la pena (riesgo de la vida de la gestante). Existe discusión entre funcionarios/as (tanto judiciales como del sistema de salud); el principal tema abordado es sobre la intencionalidad. La interpretación más común es que no es punible solamente si se causa indirectamente, esto es, por un tratamiento, medicación, anestesia, etc., dirigido a otros fines y no a la interrupción del embarazo. Es decir, es discutible si en Paraguay existe aborto no punible, dado que está muy condicionado. En el sistema público de salud se brinda atención a los abortos incompletos, aunque no hay información sobre cuántos y en qué condiciones. A través de denuncias periodísticas se estima que la mala atención se da predominantemente a personas de bajos recursos. Existe una normativa nacional para la Atención de Emergencias Obstétricas, normas de atención humanizada post-aborto 2012 y una Guía para el manejo de complicaciones del embarazo y el parto. La normatividad de atención humanizada pos aborto contempla la prevalencia del secreto profesional sobre la obligación de denunciar, pero estas normas no han sido suficientemente difundidas aun. Están en proceso de difusión ya que estuvieron disponibles recién en el segundo semestre del año 2012. Las normas técnicas (médicas) de cómo se atiende están mejor conocidas y difundidas. La movilización a favor de la despenalización del aborto es labor de los movimientos feministas pero cuentan con poco apoyo. En contra están las iglesias y los medios de comunicación.

191

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva Las capacitaciones al personal médico por parte del Ministerio de Salud son habituales pero hace falta seguimiento y supervisión para evaluar el desempeño de las personas ya capacitadas. De igual forma, hace falta impulsar nuevos procesos de formación para personal aún no capacitado. Los temas de derechos humanos y género no son muy tratados en las capacitaciones, más bien sobre prácticas médicas, tecnologías y temas estadísticos. Las campañas de difusión del Ministerio de Salud muy raramente son radiales o de prensa nacional. No se han hecho campañas por televisión. Los medios escritos tipo cartillas o afiches son los más comunes aunque tienen prioridad las necesidades que responden a un contexto epidemiológico: dengue, por ejemplo.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas En la actualidad existe el espacio de interlocución entre Estado y sociedad civil, el Comité DAIA (Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos) que centra su acción en el aseguramiento del presupuesto y compra de anticonceptivos y en estrategias de acceso a servicios de planificación familiar. En los últimos cinco a siete años se han perdido foros intersectoriales de participación y abogacía muy importantes como el Consejo Nacional de Salud Sexual y Reproductiva creado por Resolución Ministerial, la Comisión Nacional de Vigilancia Epidemiológica de la Morbi-Mortalidad Materna y Neonatal, la mesa Tripartita de seguimiento a El Cairo, que funcionó hasta hace algunos años, y el Comité Gestor Políticas Públicas en Educación de la Sexualidad encargada del diseño y elaboración del Marco Rector Pedagógico para la Educación integral de la Sexualidad. No se tiene conocimiento de mecanismos de seguimiento, control o exigibilidad.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna La tasa de Mortalidad Materna es bien alta, curiosamente la OMS, en el gráfico 3 de la primera parte, la estima menor (100 para 2005 y 99 para 2010). La tendencia parece ir en descenso lento.

192

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

159,7

182,1

174,1

153,1

128,5

121,4

127,3

117,4

125,3

100.8

Fuente: Indicadores de mortalidad 2001 a 2008 – Cuadro B. Dirección General de información estratégica en salud dirección de bioestadística, MSPBS. www.mspbs.gov.py/v2/documentación/index.php?f=mortalidad2008 Para datos 2010: Fuente: Indicadores básicos de salud 2010, MSPBS. Para 2011: Indicadores básicos de salud 2012, MSPBS

Las causales principales de mortalidad materna son hemorragia, toxemia y aborto. Aún hay deficiencias en la prestación de atención por falta de recursos humanos, equipos, insumos, medicamentos, infraestructura, etc. Año a año el informe de Indicadores Básicos de Salud Paraguay del Ministerio de Salud reporta la situación de mortalidad materna y otros indicadores básicos.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 15% en el año1992 y 12% en el 2002222. (Último dato disponible). La tendencia es a la disminución.

VII.3. Educación sexual Según la informante no se brinda sistemáticamente educación sexual en ningún nivel educativo. La puesta en marcha de una política nacional de educación sexual es obstaculizada por oposición de grupos religiosos que buscan imponer al Estado sus criterios.

VII.4. Demandas del movimiento de mujeres Los temas más relevantes que impulsan las organizaciones de mujeres son: • Embarazo de adolescentes y falta de acceso a servicios amigables y de educación sexual basada en la ciencia.(Educación integral de la sexualidad). • Acceso mayor a la anticoncepción quirúrgica y mejor calidad de atención, con enfoque en los derechos. • Mayor respuesta a la feminización de la epidemia de VIH, estrategias de empoderamiento y sensibilización.

193 222

CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al: Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe anual 2012. “Los bonos en la mira: Aporte y carga para las Mujeres”. Santiago de Chile, 2013, 2013. Pág. 19

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• Promover un Estado libre de influencias religiosas. • Empoderamiento de las mujeres con aumento de su nivel educativo (es el factor de cambio en la calidad de vida de las mujeres) y evitar la deserción escolar. Promover la autonomía en las decisiones libre de la mal información y prejuicios. Otras demandas del movimiento feminista son: • Despenalizar el aborto y brindar servicios de atención especializada inmediata y adecuada a mujeres que recurren a los servicios de salud a raíz de complicaciones post-aborto. • Aprobar el Proyecto de Ley de Salud Sexual, Reproductiva y Materno-perinatal. • Garantizar datos oficiales sobre derechos reproductivos y que incluyan a lesbianas, gays, bisexuales, trans e intersex. • Potenciar los actuales programas de denuncia y atención a mujeres víctimas de violencia. • Fortalecer la Mesa Interinstitucional de Prevención y Combate a la trata de personas con apertura a asociaciones indígenas. • Atención de calidad a mujeres, niños y niñas indígenas en salud sexual y salud reproductiva. • Garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos por adolescentes (servicios y educación integral en sexualidad). • Participación de los hombres en los programas, mayor involucramiento en la SSR y la paternidad responsable. • Respeto y garantía de derechos a personas LGBTTI. Estima la informante que el aumento del nivel educativo de las mujeres es clave para lograr importantes avances en materia de derechos sexuales y reproductivos.

194

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Síntesis • Paraguay presenta avances legislativos en los últimos años del decenio en estudio, con gran cantidad de leyes, normas y políticas públicas en SSR. No tiene una ley específica en materia de DSR, pero sí una Ley de reaseguramiento presupuestario para la compra de anticonceptivos, gratuidad de atención materno infantil, etc. Su constitución protege la vida, en general, desde la concepción. • Sus prestaciones son gratuitas desde el año 2008; esto ha hecho aumentar enormemente la demanda y los servicios de salud han quedado muy sobrecargados. Las deficiencias en la prestación de atención se deben a la falta de recursos humanos, equipos, insumos, medicamentos, infraestructura, etc. • Existe discriminación y barreras para el acceso hacia grupos vulnerables; sobre todo los que viven en situación de extrema pobreza. • La calidad de los servicios públicos no es buena, aunque es mejor en las ciudades. La mayoría del personal médico tiene un tipo de atención y actitudes hacia usuarios/ as que no alcanzan standares de buena calidad. La calidad en la provisión de MAC en general es buena; salvo en AHE y ACQ para mujeres, que es regular; y mala para los varones. La atención a casos de violencia sexual es uno de los puntos más débiles. • El Estado no hace estudios de evaluación de resultados y desempeño del personal. • El aborto está penalizado con una sola causal de no punibilidad (riesgo de vida), pero con una normativa restrictiva; por ello es muy poco practicado. • La educación sexual no se brinda sistemáticamente en ningún nivel educativo; el decreto ministerial que la sustentaba fue suspendido. Es obstaculizada por oposición de grupos religiosos.

195

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

PERÚ ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles)

30297

Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad

(000)

(2013)

1.1

%

(2010-2015)

1.3

%

(2010-2015)

0.7

%

(2010-2015)

19.8

%

(2010-2015)

5.5

%

(2010-2015)

Tasa bruta de mortalidad Tasa de migración

-2.8

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

74

años

(2010-2015)

Mujeres

77

años

(2010-2015)

Hombres

71

años

(2010-2015)

97.4

%

(2007)

Mujeres

96.7

%

(2007)

Hombres

98.0

%

(2007)

94.5

%

(2011)

Mujeres

94.5

%

(2011)

Hombres

94.5

%

(2011)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

77.6

%

(2011)

Mujeres

77.9

%

(2011)

Hombres

77.2

%

(2011)

Alumnos por maestro (educación primaria)

20

al.

(2011)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

16

al.

(2011)

Gasto público en educación como % del PIB

2.6

%

(2011)

SALUD Tasa de mortalidad materna

67.0

0/000

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

11.2

%

(2010-2012)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

94.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

6.1

%

(2010)

57.0

%

(2010)

5.1

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

196

(2010)

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

7.0

%

(2012)

58.8

%

(2011)

Mujeres

65.9

%

(2011)

Hombres

52.8

%

(2011)

5.7

%

(2011)

Asalariados

50.6

%

(2011)

Cuenta propia

34.0

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

3.5

%

(2011)

112.2

%

(2010)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

27.8

%

(2011)

Urbano

18.0

%

(2011)

Rural

56.1

%

(2011)

6.3

%

(2011)

Tasa de indigencia Urbano

1.4

%

(2011)

Rural

20.5

%

(2011)

0.5

-

(2011)

Mujeres

30.4

%

(2010)

Hombres

14.7

%

(2010)

9.9

%

(2010)

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

197

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación En el Perú, los artículos 5, 6 y 7 de la Ley General de Salud No. 26842 del año 1997 contemplan la protección de los derechos sexuales y reproductivos, pero no existe una ley nacional integral específica sobre el tema. Desde el año 2004 se aprobó, como política pública, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (Nª RM N 771-2004/MINSA). En la actualidad, dictámenes de las comisiones encargadas de la reforma del Código de los Niños y Adolescentes, como del Código Penal, plantean medidas violatorias de los DSR.223 En la línea de violaciones a estos derechos, la esterilización forzada tiene un terrible antecedente en el Perú, razón por la cual los desarrollos legislativos sobre la materia cobran mayor relevancia. Los artículos 4 y 6 de la Ley General de Salud establecen: “Art.4 - Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Art. 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el método anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con carácter previo a la prescripción o aplicación de cualquier método anticonceptivo, información adecuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos, contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos o psicológicos que su uso o aplicación puede ocasionar. Para la aplicación de cualquier método anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constar en documento escrito.” En términos generales, se expone un avance normativo en relación con los DSR. A nivel constitucional los Art. 1, 2, 4, 5, 6. 7 y 24 guardan relación con la protección de estos derechos. Sin embargo, se consideran violatorios: el Código Penal (decreto legislativo Nº 635/91) que penaliza el aborto (penalizado, con una causal de no punibilidad), la Ley de Salud en el artículo que obliga al médico a denunciar cuando existe indicio de aborto y el Código Procesal Penal sobre este mismo tema. Hay limitaciones en la reproducción asistida. Otro ítem en el que el país mostró un cambio fue en la normatividad sobre VIH. En la década de los 90 se había promulgado la Ley CONTRASIDA (Nº 26.626, junio 1996) que luego fue modificada parcialmente (sin derogarla) por la ley 28243 (mayo 2004) Con fecha junio de 2013 –cerca del cierre del presente documento– trascendió la aprobación del dictamen a nivel de Comisión legislativa; es decir, no ha pasado todavía a discusión al pleno del congreso y por lo tanto no ha sido sancionado el nuevo Código del Niño, Niña y Adolescente así como de la propuesta modificatoria del Código Penal en el Congreso peruano. La primera fue emitida por la Comisión de Mujer y Familia respecto del Nuevo Código de los Niños, Niñas y Adolescentes, estableciendo que El “concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece y goza de protección especial y privilegiada” (Art. IV). Y que “cuando existen conflictos entre los derechos de los intereses de los niños, niñas y adolescentes y otros derechos e intereses igualmente legítimas, prevalecerán los primeros”. (Art. VII); y que la educación sexual de las y los adolescentes es responsabilidad de los padres, excluyendo al Estado del rol que le compete con esta población. Por su parte, La Comisión de Justicia y Derechos Humanos, retiró de la propuesta de modificatoria del Código Penal a la orientación sexual e identidad de género del agravante de discriminación de delitos. Estas medidas implican graves violaciones a los derechos fundamentales de las personas y graves retrocesos en los derechos sexuales y reproductivos. Por ello, diversas organizaciones nacionales y regionales han solicitado revisar esta medida y a la fecha vienen desarrollando acciones en este sentido. También se cree que este dictamen incluye la penalización completa del aborto, la eliminación de la obligación del Estado de atender a adolescentes a partir de los catorce años (sin acompañamiento), y dar protección especial al concebido. Se teme que esta medida apunte a la prohibición total del aborto en Perú.

223

198

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

denominada “ley que amplía y modifica la ley CONTRASIDA”. Bajo la primera, cuyo énfasis estaba en el control y la prevención del VIH SIDA, se habían producido muchos abusos contra las personas que la misma normativa definía como de “alto riesgo” a pesar de que las pruebas se consideraban voluntarias (con algunas excepciones). Por eso la segunda puso énfasis en la atención de la salud, la gratuidad progresiva de las prestaciones (con prioridad a ciertos grupos poblacionales), amplió el carácter confidencial de los resultados, así como la información de la causa cierta o probable de contagio. Constituye un redireccionamiento y ampliación de lo propuesto por la anterior ley. Hay dos normatividades específicas para jóvenes y adolescentes: la resolución ministerial 107-2005-MINSA que aprueba lineamientos de política de salud del adolescente y la resolución ministerial 633-2005-MINSA que aprueba la norma técnica para la atención integral de salud en la etapa de vida adolescente. En enero de 2012, el Tribunal Constitucional resolvió una demanda constitucional favorable a los DSR, con el fallo declaratorio de inconstitucionalidad a la reforma del Código Penal de los jóvenes pues se consideró inconstitucional que presumiera que toda relación sexual con y entre adolescentes implicaba delito. El impacto negativo de esta normatividad impedía que las y los adolescentes accedieran a los servicios de salud porque se consideraba ilegal aquellas prestaciones que no estuvieran orientadas a la abstinencia sexual, entre ellos, los servicios de prevención del embarazo y de prevención de infecciones de transmisión sexual incluido el VIH-sida. Incluso, se colocó en riesgo la atención del control prenatal y la atención institucionalizada del parto debido a que el embarazo de las adolescentes era la prueba del delito de violación sexual.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito Desde el año 2004, el Perú cuenta con la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva; su presupuesto se rige por la Ley de Presupuesto del Sector Público (2008) y hace parte de los programas presupuestales estratégicos. También cuenta con un Programa Estratégico de Salud Materno perinatal, incluido dentro del presupuesto nacional por resultados.A pesar de la planeación presupuestal y de la definición de componentes estratégicos no hay equidad en la distribución presupuestal entre departamentos y en muchos casos no guarda relación el problema a resolver con la asignación (es el caso de la Salud Materno Neonatal cuyo mayor rubro presupuestal se encuentra asignado a los departamentos con menor razón de mortalidad). Preocupa las menores asignaciones de departamentos con altos niveles de pobreza y mortalidad materna. Sin embargo, el contexto general es de mayor resistencia al efectivo goce de los DSR. El programa tiene capacidad para ofrecer servicios en toda la infraestructura de salud. El Ministerio de Salud es el responsable aunque de forma descentralizada.

199

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Las prestaciones del programa son ofrecidas gratuitamente en hospitales o centros de salud estatales. Por norma, las prestaciones de anticoncepción son gratuitas más allá de la integración del sistema de aseguramiento universal. La usuaria tiene cubierta de forma gratuita la atención del embarazo, parto y post-parto. Otras prestaciones pueden ser gratuitas si está en el Seguro Integral de Salud (SIS) o en el programa de Aseguramiento Universal en Salud (AUS). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud 29344 – 2009 y otro conjunto de resoluciones y decretos se refieren a la gratuidad de los servicios y a los planes esenciales cubiertos. La provisión de anticonceptivos es gratuita con excepción de los preservativos femeninos, anticoncepción de emergencia (AHE o PAHE) y anticonceptivos inyectables para lactancia. La atención obstétrica es gratuita salvo los tratamientos de la infertilidad (prevención, diagnóstico y tratamiento). Las prestaciones en VIH son gratuitas. Las de cáncer genito-mamario están contempladas también en la política nacional excepto la atención psicológica. Las deficiencias en las prestaciones de los servicios de SSR son las mismas de los servicios generales de salud: deficiencias en la difusión, poca información sobre cobertura y derechos de los asegurados, demoras y trabas en el proceso de afiliación, vulneración al derecho a la gratuidad, maltrato constante a usuari@s, mayor demanda que la oferta, mayor tiempo de espera en la atención para usuari@s de servicios gratuitos que de servicios arancelados, infraestructura deficiente, falta de insumos. La política nacional contempla atención diferenciada solo para los jóvenes. Todas los demás grupos e identidades de los ítems incluidos, no la tienen. La atención de VIH se brinda para las personas que viven con VIH. A través de la Estrategia Sanitaria Nacional para la atención del VIH, la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad, TARGA, se ofrece de manera gratuita. Se observan obstáculos en el abastecimiento y en la calidad de los medicamentos.

200

Todos los grupos especificados para el presente balance tienen insatisfechas todas sus necesidades en materia de SSR. Un tema que merece especial mención en el informe de Perú es la situación de las lesbianas. La estrategia de SS mantiene un enfoque restrictivo hacia mujeres adultas en edad reproductiva y heterosexuales. Por lo tanto, está focalizado en: i) la prevención del embarazo no deseado, abordada desde la planificación familiar, ii) la prevención de la mortalidad materna, con el control prenatal, la adecuación cultural del parto y la atención de las emergencias obstétricas y iii) la prevención de la transmisión vertical del VIH y la sífilis congénita. Sin relativizar la importancia de estas intervenciones, hay muchas otras que, siendo necesarias, no están incluidas en la oferta básica de servicios, afectando a todas las personas y más aún a las mujeres lesbianas. En efecto, el sistema de salud considera que muchas de ellas no tienen opciones reproductivas y sus riesgos de ITS son bastante bajos; por lo tanto, se “presume” su acceso a los servicios de salud reproductiva sería prácticamente nulo. Sin embargo, es necesario señalar que las mujeres lesbianas sí tienen opciones reproductivas que deben ser respetadas y atendidas, y también es falso que tengan baja incidencia de ITS. Dado que no existen consultorios especializados en la atención de mujeres lesbianas y que el personal de salud no está preparado para esta atención,

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

ellas están siendo discriminadas en la atención de su salud sexual y reproductiva. En este sentido, este grupo poblacional reclama atención no discriminatoria y adecuada a sus necesidades y por ello se requiere un protocolo de atención específico y capacitación del personal de salud.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos En materia de calidad, el único aspecto que se calificó positivamente fue la accesibilidad geográfica en zonas urbanas. Una amplia mayoría de ítems se calificó como mala y dos asuntos como regulares: los horarios nocturnos disponibles y los días y horarios de atención amplios. Según la percepción de la informante, las prestaciones complementarias, la provisión de MAC, los servicios obstétricos y los servicios ofrecidos a grupos específicos son malos en todos los ítems. Los principales obstáculos en la provisión de servicios son: la falta de privacidad en los lugares de atención, la atención autoritaria por parte del personal de salud que no respeta la autonomía de las mujeres, y la provisión irregular de MAC. Los obstáculos para la provisión de MAC son los siguientes: irregularidad en el acceso a preservativos (no hay disponibles siempre) e impedimento o limitación para adolescentes. También la provisión de MAC orales e inyectables es discontinua. La Defensoría del Pueblo reportó el año 2009 que los problemas en materia de planificación familiar eran dos: el desabastecimiento constante de anticonceptivos modernos, siendo los métodos más afectados el inyectable, las píldoras y la anticoncepción oral de emergencia, y un problema recurrente de cobros indebidos en la prestación de los servicios de planificación familiar, pese a la gratuidad del servicio establecida en el marco legal vigente. Además, añadió al problema del desabastecimiento la oposición política de responsables del Ministerio de Salud que en ocasiones (2001 y 2003) se habían opuesto a los métodos de anticoncepción modernos por razones religiosas. Se corrobora también una brecha entre los anticonceptivos ofrecidos por el sistema público y el privado: los primeros son los mismos que se distribuyen hace 30 años y los últimos poseen los de última gama. La anticoncepción oral de emergencia ha sido objeto de discusiones públicas y jurídicas. El año 2009 se declaró inconstitucional su distribución gratuita citando la violación al derecho a la vida y se agregó una advertencia en el producto sobre la posibilidad de inhibir la implantación del óvulo fecundado. El siguiente año, se aclaró con ajuste a la OPS que la píldora anticonceptiva de emergencia tenía un uso anticonceptivo, que no es abortiva y no tiene efectos secundarios. No obstante, hasta la fecha se mantiene la prohibición de la distribución gratuita de la pastilla, lo cual afecta especialmente a las mujeres en situación de pobreza, que dependen de los servicios públicos, y a las víctimas de violación sexual pese a que en el protocolo de atención se incluye su administración.

201

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Sobre la calidad de los servicios según zonas geográficas, preocupa sobre todo los brindados a los pueblos indígenas. La brecha entre lo indígena y lo no indígena es evidente y muy amplia. La población indígena presenta mayores niveles de desnutrición, su esperanza de vida es menor que la media nacional, las condiciones de los establecimientos de salud son bastante precarias y el acceso a los servicios de salud presenta dificultades por las distancias a las que se encuentran de las comunidades y por carecer de un enfoque intercultural. Sobre los malos tratos y las discriminaciones la evaluación también fue mala. Un porcentaje cercano al 17% de la población rural no acude a los centros de salud porque quedan lejos y porque el servicio tarda. Otro tanto (11%) reporta el maltrato por parte del personal de salud224. La percepción del personal médico sobre las usuarias de las zonas rurales es lamentable y discriminadora. Para el abordaje de la violencia sexual, el país cuenta a nivel nacional con una Ley de Protección Frente a la Violencia Familiar, un Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual PNCVFS, 2001, y una Guía Técnica de atención integral a las personas afectadas por la violencia de género. El Código Penal recoge la jurisprudencia internacional y ha ampliado su concepción respecto a lo que se configura como delito contra la libertad sexual.

IV. Situación del aborto IV.1. Aborto no punible En el Perú el aborto está penalizado, con la excepción del aborto terapéutico contemplado en el artículo 119 del C.P.: “Aborto terapéutico: No es punible el aborto practicado por un médico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal, si lo tuviere, cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente”. Existen protocolos de atención en estos casos pero sólo en algunos hospitales. Las técnicas utilizadas son la AMEU y el misoprostol. Estos abortos se practican en algunos casos y en otros no, depende de las regiones geográficas, pues se realiza más en zonas urbanas que en zonas rurales, a pesar de que al estar previstos por ley deberían poder practicarse con el mismo tiempo y forma. Debido a estas dificultades (tampoco se cuenta con un protocolo nacional, sólo algunos hospitales tienen protocolo), no hay cifras significativas de denuncias; pero se debe a la baja implementación. Por ello, la persecución jurídica es casi inexistente o no se visibiliza. Distintas organizaciones han señalado que se requiere un protocolo para la práctica clínica del único supuesto de aborto legal, su inexistencia es una traba para el acceso real de las mujeres. El fallo del caso KLL vs. Perú, un caso de pedido de aborto por

202 224

Amnistía Internacional, 2006. Deficiencias fatales. Las barreras a la salud materna en Perú.http://www.amnesty.org/es/stay-informed/publications/books/deficiencias-fatales-salud-materna-peru

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

anencefalia y salud mental de la gestante225, emitió un llamado al país al respecto, pero a la fecha el Ministerio de Salud no ha aprobado ningún protocolo. Raramente es denunciado el personal médico por abortos. Tampoco es habitual que se declaren objetores de conciencia. La persecución, cuando la hay, se ejerce por parte de medios fundamentalistas y dirigida contra las mujeres. La atención postaborto está contemplada en la legislación y los obstáculos que enfrentan las mujeres son por costos y por el trato que reciben cuando llegan a atenderse. Los abortos incompletos son completados generalmente con la técnica AMEU.

IV.2. Despenalización del aborto Las acciones a favor del aborto históricamente han sido emprendidas por mujeres del movimiento feminista, pero desde hace algunos pocos años se han articulado líderes de opinión y algunas sociedades profesionales (obstetras, médicos, abogados, etc.). Los mecanismos de la ONU han sido utilizados para acompañar las demandas. Un segundo nivel de actuación es el de incidencia ante organismos internacionales para que estos se expidan a favor de la revisión de la legislación. En la actualidad se está desarrollando una campaña de recolección de firmas con miras a presentar una iniciativa de ley para la legalización del aborto en casos de violación.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva No son habituales las capacitaciones al personal médico y administrativo, hay deficiencia manifiesta en este sentido. Las normas técnicas a las que acceden no llegan en número suficiente y el personal no cuenta dentro de sus horas de trabajo con tiempo asignado a la formación. Las capacitaciones realizadas desde la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva se han realizado con fondos de cooperación internacional. Son raras las campañas de difusión sobre DSR. La presencia de grupos fundamentalistas dentro del Ministerio de Salud sumada a la falta de voluntad política no permite que se elaboren campañas con un enfoque de derechos. Las pocas que se han realizado han estado circunscritas a la maternidad segura.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Dos espacios de interlocución se pueden identificar sobre los temas de SSR: el Comité Consultivo de la Estrategia Sanitaria Nacional en Salud Sexual y Reproductiva, creado

225

Caso de litigio internacional llevado adelante por CLADEM y otras organizaciones, que recibió dictamen favorable por el Comité de Derechos Humanos de Naciones Unidas Comunicación N º 1153/2003: Perú. 22/11/2005.CCPR/C/85/D/1153/2003. www.cladem. org.

203

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

por resolución ministerial, es consultado para el diseño y ejecución de las acciones. El otro espacio está compuesto por las sociedades científicas: la Comisión de Alto Nivel en Salud Sexual y Reproductiva del Consejo Nacional-Colegio Médico del Perú. En ninguno de los casos se ha logrado injerencia en la toma de decisiones y no son espacios que reciben quejas de usuari@s. La sociedad civil ha sido consultada y ha sido parte de comisiones que se han formado con relación a temas de derechos sexuales y derechos reproductivos como la Comisión de Alto Nivel para decidir sobre la Anticoncepción Oral de Emergencia. Si bien tienen representación ante el Consejo Nacional de Salud, inciden más no deciden. La ley No. 27806. Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública (2002) es el mecanismo de rendición de cuentas con el que se cuenta para llamar a inquirir sobre las actuaciones del Estado. Los mecanismos gratuitos de denuncias internas, sugerencias y denuncias de las entidades ante las Defensorías de Salud y del Pueblo son accesibles. La ley establece el seguimiento a las denuncias, de lo que se puede inferir que muchas de ellas siguen su curso. En materia de salud es la Defensoría de la Salud y Transparencia el órgano responsable de la protección y defensa de los derechos en salud.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna Perú tiene una tasa de mortalidad materna más alta que la reportada por la OMS en el gráfico 3 de la primera parte. En el año 2010 se estimó una 67 defunciones por 100.000 NV, con un rango entre 42 a 110 muertes por 100.000 NV, con un promedio estimado de 400 muertes maternas. La reducción de la razón de mortalidad materna desde 1990 al 2010 fue de 66%, lo que significa que estamos a punto de alcanzar el quinto Objetivo del Milenio. En todo caso, la tendencia a su descenso es marcada (en diez años baja a la mitad aproximadamente), lo cual parece tener relación con la cantidad de normativa y políticas aprobadas por el país en el decenio en estudio.

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos) 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

185

185

203

185

185

158

185

2008

2009

2010

103

93

Fuentes: http://www.slideshare.net/cicatsalud/morbi-mortalidad-materno-perinatal-en-el-peru-cicatsalud MINSA. Dirección General de Epidemiología (2010) Análisis de la situación de la salud en el Perú

204

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En los últimos años las causas de mortalidad materna en el país han sido hemorragias, hipertensión inducida por el embarazo y aborto. Para el control de la MM existe la obligatoriedad de notificación de las muertes maternas y un monitoreo de los casos organizadas dentro del Sistema Nacional de Información Sanitaria. Desde el año 2000 se ha implementado el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Muerte Materna, que se encuentra normado por la Directiva Sanitaria N° 036-MINSA/DGE-V.01 que establece la notificación obligatoria de la muerte materna, su investigación inmediata, el llenado de la ficha epidemiológica y el envío de la información a través de la Red Nacional de Epidemiología. En el año 2009 se aprobó el Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009 - 2015, el cual tiene por finalidad contribuir a modificar sustancialmente en el país los indicadores negativos relacionados a la muerte en mujeres por embarazo, parto y puerperio, y de los perinatos, especialmente de los sectores menos favorecidos de la población nacional. Año a año la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES se encarga de relevar y reportar las dimensiones relacionadas con la salud sexual y reproductiva entre ellas la mortalidad materna.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta11% en el año 1993 y 12% en el 2007226. La tendencia es a mantenerse, con un ligero ascenso.

VII.3. Educación sexual La educación sexual sólo se brinda en el nivel secundario. El enfoque de los programas ofrecidos son religiosos y biologistas. Las mayores resistencias para la implementación de los programas son las jerarquías eclesiales y los grupos civiles muy vinculados a la iglesia católica.

VII.4. Demandas pendientes de la agenda de mujeres • Acceso al aborto. • Atención especializada a población LGTTBI. • Atención diferenciada a adolescentes en establecimientos de salud. • Educación Sexual Integral. • Anticoncepción oral de emergencia en el sistema de salud pública.

205 226

CEPAL, ONUMUJERES, UNFPA, OPS et al. Op. cit., pág. 19

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Síntesis • Respecto de la legislación, se ha producido un avance normativo en el período, aunque sin establecer una ley específica. El avance está integrado a la Ley General de Salud. • No se han reportado nuevos casos de procedimientos de esterilización forzada, como los ocurridos. Se cuenta con un protocolo que contempla el consentimiento informado para acceder a la ACQ entre otras medidas de respeto por los derechos de las mujeres. • También se ha mejorado en normativa para adolescentes (que se ha vuelto más permisiva) y para personas con VIH-sida, toda ella con un enfoque más centrado en derechos. • Son violatorias de los DSR partes del proyecto de reforma del Código de los Niños, Niñas y Adolescentes, y del Código Penal; el artículo de la Ley de Salud que obliga al médico a denunciar cuando exista indicio de aborto, y el Código Procesal Penal sobre este mismo tema. También las limitaciones en la reproducción asistida y la prohibición de distribución de AHE en el sistema público227. • El aborto (penalizado) tiene una causal de no punibilidad, pero es casi inexistente su práctica en el sistema público. • La mayoría de prestaciones es gratuita (a veces bajo seguros) y en toda la infraestructura de salud, pero no hay equidad. Existe maltrato constante a usuari@s, mayor demanda que oferta, mayor tiempo de espera en la atención para los usuarios de servicios gratuitos que de arancelados, infraestructura deficiente y falta de insumos. • Discriminación a lesbianas e indígenas. • Recientes investigaciones dan cuenta de que es un país con altas tasas de violencia sexual a mujeres y niñas. • La Educación sexual sólo se brinda en el nivel secundario con un enfoque religioso y biologista.

206 227

Prohibición establecida en 2009, a raíz de una acción de amparo interpuesta por grupos conservadores ante el Tribunal Constitucional.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

REPÚBLICA DOMINICANA ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

10291

(000)

(2013)

1.2

%

(2010-2015)

2.0

%

(2010-2015)

-0.4

%

(2010-2015)

21.2

%

(2010-2015)

6.1

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-2.7

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

73

años

(2010-2015)

Mujeres

76

años

(2010-2015)

Hombres

70

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

96.8

%

(2010)

Mujeres

97.9

%

(2010)

Hombres

95.8

%

(2010)

89.4

%

(2011)

Mujeres

87.6

%

(2011)

Hombres

91.2

%

(2011)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

62.1

%

(2011)

Mujeres

66.5

%

(2011)

Hombres

57.7

%

(2011)

25

al.

(2011)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

29

al.

(2011)

Gasto público en educación como % del PIB

2.2

%

(2007)

0/000

(2010)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna

150.0

Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria

15.4

%

(2010-2012)

Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión

79.0

%

(2010)

Tasa de mortalidad asociada al paludismo

0.0

%

(2008)

Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis

8.2

%

(2010)

72.0

%

(2010)

6.2

%

(2010)

Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

207

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo

14.3

%

(2012)

Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

50.6

%

(2011)

Mujeres

46.8

%

(2011)

Hombres

53.3

%

(2011)

3.7

%

(2011)

Asalariados

50.6

%

(2011)

Cuenta propia

38.4

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

5.9

%

(2011)

...

%

...

42.2

%

(2011)

40.8

%

(2011)

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza Urbano Rural

44.9

%

(2011)

20.3

%

(2011)

Urbano

18.2

%

(2011)

Rural

24.7

%

(2011)

0.6

-

(2011)

Mujeres

32.6

%

(2010)

Hombres

14.2

%

(2010)

7.3

%

(2010)

Tasa de indigencia

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios

Gasto público social como % del PIB

208

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

I. Legislación El PBI per cápita de República Dominicana está entre los medios de la región (exceptuando el Caribe inglés). Pero la política que lleva adelante no evidencia este bienestar. La única normativa que contempla la salud sexual y reproductiva es la Ley General de Juventud (Ley 49-2000). La Ley de Seguridad Social (Ley 87-2001) incluye implícitamente los métodos anticonceptivos entre los insumos del Plan Básico de Salud. República Dominicana es otro de los países que mantiene vigente la reserva presentada por escrito a la Conferencia de El Cairo228. El Programa Nacional de SSR tiene vigencia a partir de las Normas Nacionales de Salud Reproductiva del año 2004 y las Normas Nacionales de Planificación Familiar del 2006. Aunque tampoco hay una normativa específica sobre atención humanizada post-aborto, la Estrategia Nacional de Cuidados Obstétricos de Emergencia (COEM) contempla la aspiración manual endo uterina (AMEU) en sustitución del método instrumental. No existe una norma específica sobre educación sexual sino una política del Ministerio de Educación que tiene validez desde 1995 hasta el 2012: Programa de Educación Afectivo Sexual. Aún no se ha lanzado el componente de salud del hombre, iniciativa que sólo se ha reportado en este país, pero se encuentra avalado por la disposición ministerial No 23. El objetivo del componente es mejorar el acceso de los hombres a la información, asesoramiento y servicios de salud sexual y reproductiva. A nivel general no se reseña ninguna normatividad constitucional que reconozca específica y claramente los DSR (esta situación es paradójica porque a nivel constitucional se establece el rango constitucional de los tratados internacionales de derechos humanos signados por el país entre los que se cuentan la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, CEDAW, y el Programa de acción de la Conferencia de El Cairo). Recientemente, la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, promulgada como Ley 01-2012, el 25 de enero del 2012, contempla, además, en su línea de acción 2.2.1.2, el “[…] fortalecimiento de los servicios de salud colectiva relacionados con los eventos de cada ciclo de vida, en colaboración con las autoridades locales y las comunidades, con énfasis en salud sexual y reproductiva, atendiendo las particularidades de cada sexo, prevención de embarazos en adolescentes, prevención de enfermedades transmisibles (tuberculosis, dengue, malaria, VIH y sida, entre otras), crónicas (hipertensión, diabetes, cardiovasculares, obesidad, entre otras) y catastróficas (cáncer de mama, cérvix y próstata,

228

Algunos fragmentos de la larga reserva son los siguientes: [RD…] “confirma plenamente que toda persona tiene derecho a la vida, como derecho fundamental inalienable, y que este derecho a la vida comienza desde el momento de la concepción (por lo tanto hace) reserva expresa del contenido de dichos términos, y de cualquiera otros, cuando en los mismos se incluya como componente el aborto o la interrupción del embarazo (…), reserva expresa cuando el término ‘pareja’ pueda hacer referencia a personas del mismo sexo o cuando se mencione derechos reproductivos individuales fuera del contexto del matrimonio y la familia (y) proponemos que este derecho a la integración de la familia sea tratado para su aprobación en el foro de las Naciones Unidas a la mayor brevedad posible.”

209

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

entre otras), así como el fomento de estilos de vida saludables garantizando el acceso a la población vulnerable y en pobreza extrema”. Sin embargo, se ha identificado que el artículo 37 de la Constitución Nacional los vulnera en tanto contempla la inviolabilidad de la vida desde la concepción hasta la muerte. Para los grupos conservadores este artículo implica la prohibición total de la interrupción voluntaria del embarazo. El art. 137 del Código Penal (Promulgado en el 1844) también contempla la ilegalidad del aborto sin excepciones. En 1954229 el Estado firmó con el Papa Pío XII el concordato cuyos artículos, en su conjunto, vulneran los derechos reproductivos. Por ejemplo, el artículo XIX establece que en todas las instituciones educativas dependientes del Estado “se enseñará la religión católica y se asegurará la práctica de sus preceptos, el artículo XXII, dispone que “la enseñanza suministrada por el Estado en las escuelas públicas estará orientada por los principios de la doctrina y la moral católica” y, por tener carácter obligatorio230 tanto los programas como los libros de texto y los maestros deberán contar con la aprobación de la autoridad eclesiástica. Este concordato sigue vigente. A modo de conclusión, existen algunos vetas legislativas que incluyen los DSR pero distintas voces autorizadas aseguran que la falta de legislación específica sobre salud sexual y reproductiva hace que la legislación existente se preste a interpretaciones condicionadas por las jerarquías eclesiales y la existencia del concordato, lo que implica la vulneración de los derechos. Recientemente se ha adelantado un anteproyecto de ley sobre la materia que en los próximos meses será depositado en el Congreso para su estudio y aprobación. Como se dijo al principio, la legislación de juventud y adolescentes trata los temas de SSR, motivado por las preocupantes cifras que presenta el país y explican su abordaje específico. Según se ha reportado, República Dominicana es uno de los cinco países con más altas tasas de fecundidad en adolescentes en América Latina y el Caribe, una tasa de 108 nacimientos por 1,000 jóvenes que es solo superada por Nicaragua (113) y Guatemala (107) (Coalición Sociedad Civil Dominicana, 2012). Otros datos extraídos de ENDESA 2007 sobre el uso de anticonceptivos en el país exponen que entre el 45 y el 50% de las mujeres entre quince y diecinueve años de edad, unidas y no unidas, pero sexualmente activas, utilizan regularmente algún tipo de anticonceptivo. Quiere decir que, aproximadamente, la mitad de adolescentes que practican sexo regularmente no usa ningún tipo de planificación familiar231, a pesar de que la difusión de las medidas de protección alcanza casi la totalidad de la población.

En esta época el Presidente a cargo del gobierno era el dictador Rafael Leonidas Trujillo, quien gobernó el país como generalísimo del ejército desde 1930 hasta su asesinato en 1961. 230 Textual del concordato, entre otras disposiciones que establecen privilegios para la iglesia católica) “Artículo XXII. 1. La enseñanza suministrada por el Estado en las escuelas públicas estará orientada por los principios de la doctrina y de la moral católica. 2. En todas las escuelas públicas primarias y secundarias se dará enseñanza de la religión y moral católicas —según programas fijados de común acuerdo con la competente Autoridad eclesiástica— a los alumnos cuyos padres, o quienes hagan sus veces, no pidan por escrito que sean exentos.3. Para dicha enseñanza sólo se utilizarán textos previamente aprobados por la Autoridad eclesiástica, y el Estado nombrará maestros y profesores que tengan un certificado de idoneidad expedido por el Ordinario competente. La revocación de tal certificado les priva, sin más, de la capacidad para la enseñanza religiosa”. 231 Estudio realizado por la Organización Dominicana de Estudiantes de Medicina, 2012 - Embarazo en adolescentes y uso de métodos anticonceptivos: http://ifmsard.blogspot.com.ar/2012_09_01_archive.html 229

210

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito De la estructura de la Dirección General de Materno Infantil y Adolescentes (DIGEMIA-2013) del Ministerio de Salud Pública se desprenden diferentes redes programáticas: Programa Salud de la Mujer, 1991; Programa Nacional de Planificación Familiar, 1991; Programa Nacional de Atención Integral a la Salud de los y las Adolescentes (PRONAISA), 1993; Plan de Movilización para la Reducción de la Mortalidad Materno Infantil, 2012; Programa de Detección Temprana del Cáncer Cérvico Uterino y de Mama que opera desde 1970 y entra como red programática de la DIGEMIA en 1997; el Componente de Salud del Hombre, 2013. El programa referente a VIH se desprende del Ministerio de Salud y opera desde el Ministerio de la Mujer y su Departamento de la Promoción de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos. Finalmente, el Programa de Educación Afectivo Sexual es responsabilidad del Ministerio de Educación. Los programas que operan desde DIGEMIA cuentan con presupuesto, tienen alcance nacional y se ofrecen desde la institucionalidad pública. Sus principales limitaciones son que su enfoque es materno infantil y no de promoción de la salud sexual y reproductiva. Aunque desde el año 2012 el programa cuenta con presupuesto propio, su distribución dentro de las diferentes redes programáticas no es transparente. Con relación a la descentralización del sistema de salud (que está reglada por el Manual de Organización de las Unidades de Atención Primaria, UNAP-SESPAS, 2008), en la práctica se evidencia ineficiencia por parte de las direcciones locales, que poco pueden hacer sin autorización por parte del nivel central. Las prestaciones en SSR están cubiertas por el seguro u obra social que usuarios y usuarias pagan mensualmente. Las prestaciones anticonceptivas, los servicios obstétricos y los genito-mamarios se desprenden del programa nacional. Las prestaciones para VIH cuentan con políticas específicas. La gratuidad de los servicios está contemplada en diferentes leyes: la Ley 42-01 (Ley General de Salud), la Ley 87-01 que crea el Sistema de Seguridad Social y la Ley 136-03, Código para la Protección de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes. Pese a la normatividad, en la mayoría de los casos los usuarios y usuarias tienen que pagar una cuota de recuperación para cubrir los costos de los insumos que es discrecional según el centro de salud. Otro problema para el acceso a los insumos de planificación familiar, salud reproductiva, cáncer, profilaxis, etc. es la limitada disponibilidad de los mismos por parte del Estado. Puede decirse que los problemas de provisión son de distinto orden: no hay abastecimiento suficiente y seguro, por parte del Ministerio de Salud, de preservativos masculinos; los horarios de entrega de los centros de salud son limitados, los preservativos femeninos no están contemplados en el plan básico de salud, incluso cuando desde la sociedad civil se está haciendo presión para que se incluyan. Sin embargo, están contemplados en las normas de salud reproductivas y de planificación familiar. Las normativas también contemplen la colocación del DIU, pero a nivel hospitalario raramente existen los insumos necesarios. La anticoncepción quirúrgica debería ser gratuita, pero en la mayoría de casos implica gastos de bolsillo

211

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

por parte de la usuaria. Con relación a la anticoncepción quirúrgica masculina, estaba contemplada en las Normas Nacionales de Salud Reproductiva (SESPAS, 2004), pero no se aplicaba. Actualmente está contemplada en el Componente de Salud del Hombre que se introdujo en el 2012 (actualmente en fase de lanzamiento). Sobre las prestaciones obstétricas, el parto humanizado se contempla aunque no es una realidad. El aborto en el país es ilegal sin excepciones, pero se brinda atención post-aborto en casos de abortos incompletos; además, dentro de la Estrategia de Cuidados Obstétricos de Emergencia se promueve el uso de la aspiración manual endo-uterina (AMEU) en sustitución del método instrumental y la consejería en Planificación Familiar (PF).

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos La calificación de calidad que primó en todos los ítems fue entre mala y regular, tomando en consideración las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna (159 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos según la ENDESA 2007) que prevalecen en el país (más información sobre este tema en el capítulo VII) y los otros indicadores de SSR. Los principales obstáculos para el acceso a consultas y atención profesional son: i) estudios clínicos y provisión de medicamentos de difícil acceso, ii) personal de salud que atiende de manera autoritaria y sin respeto a la autonomía de las mujeres y iii) la irregular provisión de MAC232. Según el informe de la Coalición Sociedad Civil Dominicana (2012) la discriminación es un gran problema. En general las personas migrantes son discriminadas de diferentes formas: no tienen traducción e interpretación cuando no hablan español y no tienen el mismo acceso a la información y a la calidad de la consulta que las dominicanas. La discriminación más evidente que se da hacia las mujeres migrantes se queda plasmada en el artículo 37 del Reglamento para la Aplicación de la Ley General de Migración, que establece que los directores de los centros de salud deben informar, ipso facto, de los partos de las mujeres extranjeras (y registrarla en un especial libro de color rosado), previendo la persecución e imposición de sanciones a los directores de los centros de atención médica que no cumplan con el art. 28 de la referida ley 28504 (Reglamento de actuación N. 631-11). Esta disposición es altamente preocupante, El programa de la DIGEMIA y sus redes programáticas tienen alcance nacional. Su aplicación no se considera regular pues hay las siguientes limitaciones: - económica (repartición de recursos); - actitud de los/las prestadores/as de servicios; - falta de voluntad política y baja institucionalidad que se reflejan en falta de monitoreo y de demanda de aplicación de normas y protocolos; - irregularidad de abastecimiento de insumos anticonceptivos (durante la segunda mitad de 2012 hubo desabastecimiento); - mala calidad de atención y tardanza en realizar auditorías y autopsias sociales de muertes maternas; - funcionamiento irregular de los comités de morbilidad extrema; - mal sistema de referencia y contrarreferencia en SSSR; - frecuente violación de las normas materno-infantiles (ej. no obstante exista la obligatoriedad de realizar los partogramas, muchas veces los médicos no lo hacen); - mala calidad de los registros (en la historia clínica falta información, etc.); - los servicios muchas veces no cuentan con los especialistas (casos que deberían ser vistos por especialistas son vistos por médicos pasantes y/o residentes; casos de gravedad son atendidos por R1, etc.).

232

212

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

puesto que las mujeres extranjeras, por temor a ser repatriadas o por sentirse acosadas, se abstienen de parir en los hospitales. Esto dispara la mortalidad infantil y materna por falta de atención médica oportuna.

IV. Situación del aborto En República Dominicana el aborto está penalizado totalmente, sin causales de no puniblidad. Este país es uno de los cinco países de la región en donde se mantiene absolutamente penalizada la interrupción del embarazo, aun en casos de generalmente admitidos en la región: cuando la vida de la madre corre peligro, en caso de violación e incesto, o de casos de embarazos de fetos con anomalías incompatibles con la vida, como los anencefálicos233. La Constitución dominicana promulgada en el año 2010 establece en su artículo 37: “Derecho a la vida. El derecho a la vida es inviolable desde la concepción hasta la muerte. No podrá establecerse, pronunciarse ni aplicarse, en ningún caso, la pena de muerte”. La interpretación de este artículo suele ser utilizada en la práctica por efectores de salud y otros funcionarios de gobierno, como si fuera una prohibición absoluta del aborto y contrapone los derechos del feto o del embrión a los derechos de las mujeres, aunque esta interpretación es resistida por los movimientos feministas y de mujeres. El artículo 317 del Código Penal Dominicano castiga a la mujer que aborta intencionalmente con una pena que va de cinco a veinte años de prisión, sanción que se aplica también a médicos, enfermeras y cirujanos que cooperan con o causan el aborto, sin ningún atenuante. También castiga a las personas que hayan puesto en relación o comunicación a una mujer embarazada con otra persona para que le produzca el aborto, siempre que el aborto se haya efectuado, aun cuando no hayan cooperado directamente en el aborto. A finales del año 2012 el Ministerio de la Mujer se pronunció por primera vez para que en la revisión del Código Penal se contemplara la despenalización del aborto cuando la vida de la madre esté en peligro. Se realiza la atención de post-aborto, pero se presiona y se acosa a las mujeres. Existe una normativa oficial con resolución ministerial para la atención del post-aborto. Según la informante234, a partir de la Constitución del 2010 se han incrementado el acoso y la violencia contra las mujeres y también el temor de los médicos a proceder, por temor a ser denunciados por violación al artículo 317 de la Constitución Nacional.

El 26 de junio de 2013, el parlamento de República Dominicana ha aprobado una reforma legal que permite el aborto solamente cuando la vida de la mujer corra peligro; resta su consideración en el Senado. Tan limitado avance respecto a la penalización total fue consecuencia del fuerte lobby de la iglesia católica (http://otramerica.com/radar/republica-dominicana-solo-permitira-abortoterapeutico/2937). Los grupos de mujeres y feministas reclaman por mayor apertura de las causales para interrumpir legalmente un embarazo. Dada esta media sanción, el debate se ha trasladado al senado. Actualmente el parlamento está en receso; el 17 de agosto se retoman las sesiones, pero todavía no se conoce la agenda. 234 Sergia Galván, integrante del Comité de Expertas del MESECVI (Mecanismo de Seguimiento sobre la Violencia contra la Mujer, que sigue la Convención de Belem do Para). 233

213

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

El movimiento de mujeres de la República Dominicana libra desde hace años una lucha para que en la reforma al Código Penal se despenalice el aborto por lo menos en las tres causales de riesgo de vida para la mujer: embarazo fruto de violación e incesto. A esta lucha se han sumado algunos constitucionalistas destacados, organizaciones que trabajan en la defensa y promoción de los derechos de las mujeres, otras entidades de la sociedad civil, medios de comunicación, intelectuales, artistas, jóvenes y otros grupos que trabajan por la ampliación de derechos. En opinión de la entrevistada, el gobierno está dividido sobre el tema: hay sectores en la cámara de diputados que están a favor, así como el Ministerio de la Mujer. Las sociedades médicas y colegios de abogados, por su parte, han estado a favor y en contra en momentos distintos de la discusión. Los principales problemas que enfrenta el activismo son la estigmatización, las agresiones de que son objeto, la debilidad en las vocerías políticas y la falta de recursos para mantener las campañas.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva Aunque se realizan capacitaciones sobre salud sexual y reproductiva al personal médico y administrativo de las instituciones médicas, no son sistemáticas. Los temas predominantes en la capacitación son: prácticas médicas en SSR, atención a jóvenes y atención perinatal. Se dirigen a médicos y médicas. Las capacitaciones, son acciones aisladas y coyunturales agenciadas mayoritariamente por la sociedad civil dado que no existe política nacional que atienda esta necesidad. La capacitación entonces resulta insuficiente frente al volumen de la demanda y la necesidad de instalar capacidades en DH y DSR. Algo similar ocurre con las campañas, pues existen, pero los spots resultan escasos y limitados y por lo general son puestos bajo censura por parte de sectores eclesiales.

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas No existen espacios estructurados para la interlocución entre sociedad civil y Estado. Sí se han organizado desde la sociedad civil algunas coordinaciones sobre temas específicos: violencia intrafamiliar, de disposición de anticonceptivos, de VIH. La labor de estos escenarios se limita a aportar visiones para el diseño y evaluación de las políticas y hacer conocer algunos reclamos de la sociedad. En la ley se establece la conformación de comités intrahospitalarios pero estos o no funcionan o lo hacen precariamente. La institucionalización de los escenarios muchas veces depende de la voluntad de los funcionarios en la dirección.

214

El mecanismo que se desprende de la ley se refiere a la rendición de cuentas y tiene que ver con el libre acceso a la información Pública, (Ley No. 200-04 y su reglamento). En la práctica estas oficinas existen en los ministerios y secretarías de Estado incluido

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

el Ministerio de Salud pero aun así es muy difícil obtener información. La debilidad general de los mecanismos de rendición tiene que ver con los vacíos de la nueva Constitución sobre la figura de la Defensoría del Pueblo que no ha sido designada ni conformada.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad materna La tasa informada es alta; pero la que informa la OMS en el Gráfico 3 de la primera parte es sensiblemente superior: 130 para el año 2005 y de 150 para el 2010 (en fuerte ascenso en este tramo).

Mortalidad materna (Tasa por 100.000 nacidos vivos)

Tasa de MM por 100,000 nacidos vivos (a). Tasa de MM por 100,000 nacidos vivos (b).

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

53.6

74.0

65.8

72.6

92.1

81.9

72.8

86.31 97.13 88.46

178.0*

2009

2010

159.0**

Fuentes: (a) Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). Datos del 2001 al 2007 disponibles en el SISDOM 2010 (ONE, 2010a); datos del 2007 al 2010 disponibles en el boletín “Situación epidemiológica eventos bajo observancia Tolerancia Cero. Resumen Ejecutivo correspondiente al mes de noviembre 2010. (b) Centro de Estudios Sociales y Demográficos (CESDEM). Encuesta Demográfica y de Salud (ENDESA): 2002 y 2007. El dato del 2002 está centrado en el 1997, (promedio de los últimos 10 años); el dato del 2007 está centrado en el 2002 (promedio de los últimos 10 años).

Desde el año 2008, las principales causas de mortalidad materna son: i) edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio; ii) hemorragia del anteparto, del parto y post-parto; y iii) otras complicaciones del puerperio. En los primeros años de la década pasada, las principales causales de mortalidad materna eran la toxemia, hemorragias en parto y post-parto, y complicaciones en el puerperio incluida la sepsis puerperal. El principal mecanismo con el que cuenta el país para reducir la MM se desprende de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, responsable de la coordinación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico y de difundir la situación.

215

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Las principales acciones que se llevan adelante para su mejora son: i.

Inclusión de la mortalidad materna dentro de Estrategia Tolerancia Cero.

ii.

Definición de normas.

iii.

Creación de los Comités de morbilidad extrema.

iv.

Establecimiento de los análisis de muerte materna.

v.

Introducción de la autopsia verbal de las muertes maternas.

vi.

Establecimiento de sanciones por muertes maternas por negligencia (todavía no se le da el oportuno seguimiento).

Se estima que la mortalidad materna se ha reducido pero no hay certeza por el nivel de subregistro. Ocurre que otras informaciones contradicen esta estimación. Según el documento Objetivos del Milenio Informe 2010 (Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, 2010) no solo la meta de reducción de MM no se va a alcanzar sino que la tendencia muestra que posiblemente se triplique para el año 2015.

VII.2. Evolución de la maternidad en adolescentes (15-19 años) Respecto del porcentaje de adolescentes que han sido madres, CEPAL no ha incluido a este país en su reporte. Los datos equivalentes disponibles indican que para el período 2002-2007 se calculó un porcentaje de madres adolescentes, sobre el total de la población de la misma edad, del 21.6%.235

VII.3. Educación Integral en Sexualidad La llamada, por el Estado dominicano, “Educación Integral en Sexualidad” (EIS) se ofrece en todos los niveles (menos en jardín inicial). En los documentos, el enfoque adoptado es afectivo sexual, de género y basado en competencias. Se desarrolla (en los casos en que esto ocurre), bajo la responsabilidad del Departamento de Orientación y Psicología del Ministerio de Educación (MINERD) a través del Programa de Educación Afectivo Sexual (PEAS). No tiene una ley que la sustente, es una norma ministerial interna.

VII.4. Demandas pendientes del movimiento de mujeres • Educación sexual en las escuelas. • Despenalización del aborto.

216 Perez Then, Miric, Vargas. Embarazo en adolescentes: una realidad en transición? Edición PROFAMILIA y CENISMI, Santo Domingo, 2011. http://www.profamilia.org.do/media/embarazo_adolescentes_RD.pdf

235

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

• Adopción de una ley marco sobre SSSR y DR. • Reducción de las muertes maternas. • Derogación del Concordato.

Síntesis • República Dominicana tiene una legislación deficiente; el tema sólo se contempla en la Ley General de Juventud y la Ley de Seguridad Social. No hay normativa específica sobre atención humanizada post-aborto. • Aunque la Constitución Nacional (ref. 2010) incorpora tratados internacionales de derechos humanos (el artículo 37 establece que el derecho a la vida es inviolable desde la concepción hasta la muerte); ya el Código Penal penalizaba el aborto bajo todas circunstancias (art. 317). • Sigue vigente el concordato firmado con la Ciudad del Vaticano en 1954 que establece la educación religiosa en las escuelas públicas. • Las prestaciones en SSR son usualmente gratuitas, pero algunas son cubiertas por el seguro u obra social que el usuario o usuaria paga. Los horarios son limitados. El personal de salud atiende de manera autoritaria y no respeta la autonomía de las mujeres. • La distribución presupuestaria no es transparente y presenta fallas e irregularidad en la entrega de insumos. • Es uno de los cinco países con más altas tasas de fecundidad en adolescentes en LAC. • El aborto en el país es ilegal sin excepciones. • La mortalidad materna sigue una línea ascendente, aunque las fuentes gubernamentales hablan de un descenso. • Existe discriminación hacia personas migrantes (legitimada normativamente en la Ley General de Migración); barreras lingüísticas. • La educación sexual se ofrece en todos los niveles (menos en jardín inicial). No tiene norma específica, sino una política del Ministerio de Educación.

217

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

URUGUAY ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA Población total (miles) Tasa anual de crecimiento de la población Urbano Rural Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad

3407

(000)

(2013)

0.3

%

(2010-2015)

0.4

%

(2010-2015)

-0.7

%

(2010-2015)

14.4

%

(2010-2015)

9.3

%

(2010-2015)

Tasa de migración

-1.8

%

(2010-2015)

Esperanza de vida

77

años

(2010-2015)

Mujeres

81

años

(2010-2015)

Hombres

73

años

(2010-2015)

EDUCACIÓN Tasa de alfabetismo de las personas de 15 a 24 años

98.8

%

(2010)

Mujeres

99.2

%

(2010)

Hombres

98.4

%

(2010)

99.5

%

(2010)

Mujeres

98.8

%

(2009)

Hombres

99.5

%

(2009)

Tasa neta de matrícula de educación primaria

Tasa neta de matrícula de educación secundaria

72.1

%

(2010)

Mujeres

76.2

%

(2010)

Hombres

68.1

%

(2010)

14

al.

(2010)

Alumnos por maestro (educación secundaria)

11

al.

(2010)

Gasto público en educación como % del PIB

2.9

%

(2006)

0/000

(2010)

Alumnos por maestro (educación primaria)

SALUD Tasa de mortalidad materna Prop. de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria Prop. de niños de 1 año vacunados contra el sarampión Tasa de mortalidad asociada al paludismo Tasa de mortalidad asociada a la tuberculosis Prop. de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Gasto público en salud como % del PIB

218

29.0 5

%

(2010-2012)

95.0

%

(2010)

...

%

...

1.1

%

(2010)

71.0

%

(2010)

8.3

%

(2010)

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

EMPLEO Y REMUNERACIONES Tasa de desempleo Ocupados urbanos en el sector informal del mercado del trabajo

6.2

%

(2012)

34.8

%

(2011)

Mujeres

39.6

%

(2011)

Hombres

30.8

%

(2011)

4.6

%

(2011)

Asalariados

66.9

%

(2011)

Cuenta propia

20.6

%

(2011)

7.0

%

(2011)

106.3

%

(2011)

Distribución de la población ocupada urbana por categoría ocupacional Empleadores

Servicio doméstico Salario medio real anual (Índice anual medio (2000=100))

POBREZA Y DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO Tasa de pobreza

6.5

%

(2011)

Urbano

6.7

%

(2011)

Rural Tasa de indigencia

4.1

%

(2011)

1.1

%

(2011)

Urbano

1.1

%

(2011)

Rural

0.6

%

(2011)

0.4

-

(2011)

15.7

%

(2010)

Coeficiente de Gini Porcentaje de personas sin ingresos propios Mujeres Hombres Gasto público social como % del PIB

5.8

%

(2010)

23.3

%

(2009)

219

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

I. Legislación La ley 18.426 del año 2008 de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva supuso un avance en todos los ítems contemplados en el formulario, especialmente en la inclusión de la Educación en Salud Sexual y Reproductiva y los servicios de atención de SSR. Completando esta ley, debe resaltarse la aprobación de la ley 18.987 en diciembre de 2012 que despenaliza el aborto hasta las doce semanas por sola voluntad de la mujer, extendiéndose los plazos en los casos de violación, salud, etc. (ver más adelante el capítulo IV). También existe normativa específica para el acompañamiento en el parto, que establece el derecho de la mujer a decidir quién la acompaña antes y durante el parto, y normativa sobre educación sexual integral. En cuanto a la protección especial para embarazadas adolescentes, existe una normativa en la educación pública que promueve la permanencia de las alumnas embarazadas en el sistema educativo, y se ha creado en el año 2007 el Programa Nacional de Salud Adolescente (MSP). Si bien la Constitución Nacional no incluye los DSR, la mencionada Ley de SSR los reconoce como derechos humanos.

II. Existencia efectiva de prestaciones en salud sexual y reproductiva a nivel nacional, público y gratuito La normatividad vigente está compuesta por la ley 18426 SSR, 2008, de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva y su Reglamentación y la ley 18211 SNIS, 2007, que crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y durante el proceso de profundización de la reforma de la salud, en el año 2010 se creó en el Ministerio de Salud Pública el Departamento de Programación Estratégica en Salud (DPES); integrado por áreas y estas, a su vez, por programas, es desde el DPES que se realiza la coordinación interáreas y programas para el cumplimiento de la función de rectoría del MSP de las políticas de salud. Hay un área de Salud Sexual y Reproductiva que contiene los siguientes programas: Programa de Salud Integral de la Mujer, Programa Violencia y Salud, Programa ITS- VIH/sida y Programa de Salud del Varón, este último aún en formación. Se ha ido introduciendo reglamentaciones sobre lo que las instituciones prestadoras de servicios de salud, tanto públicas como privadas, deben realizar de forma obligatoria y en algunos casos gratuita (también para los prestadores privados). Entre esas medidas, se encuentran: • Obligatoriedad de realizar capacitación para los operadores y operadoras de los servicios en temas de SSR.

220

• Obligatoriedad de contar con servicios de SSR y equipos de referencia en el tema.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

• Médicos de cabecera para adolescentes y el derecho a concurrir sin compañía a la consulta. • Inclusión en las historias clínicas del Formulario de Pesquisa de Violencia a todas las mujeres mayores de 15 años. En conclusión, el órgano rector de la política de salud en Uruguay y quien regula las prestaciones de los servicios es el Ministerio de Salud Pública MSP pero no es quien implementa. Esta labor corresponde a los prestadores públicos (Administración de los Servicios de Salud del Estado, ASSE, es el principal en este sector) y privados (a través del Fondo Nacional de Salud, FONASA). De ahí que la aplicación es obligatoria en todo el territorio nacional, pero muchas veces las barreras para su implementación pasa por trabas institucionales y personales de los profesionales de la salud a raíz de usos, costumbres, preconceptos y una ideología patriarcal. Las prestaciones son totalmente gratuitas en hospitales o centros de salud estatales. El usuario o usuaria paga tickets de bajo costo por algunas prestaciones (no paga el valor de los medicamentos o policlínicas especializadas ni generales). Las normativas vigentes para prestadores públicos y privados son: • Ordenanza 402. Exoneración de copago en estudios de PAP y mamografía en servicios privados de la salud, 2006. • Decreto 571/006. Carné de salud básico a las mujeres. Inclusión de la mamografía y el PAP a los requerimientos básicos del carné a nivel público y privado. • Decreto 562/005. Exoneración de copago en estudios paraclínicos de embarazo de bajo riesgo. • Decreto 295/1997. Test de VIH. Ofrecimiento del test a toda mujer embarazada en el primer control obstétrico y de resultar positivo, ofrecimiento de TARV. Las prestaciones anticonceptivas se desprenden de la política general. Los preservativos femeninos se distribuyen a trabajadoras sexuales. No hay inyectables como prestación y se ha informado que hay dificultades en el subsistema privado para cumplir con la colocación de DIU. Todas las prestaciones obstétricas se desprenden de la política general a excepción del parto humanizado y el tratamiento de la infertilidad que están contempladas en políticas específicas. Del mismo modo, todas las prestaciones para ITS y VIH se desprenden de la política general. Un gran aumento en los índices de sífilis en embarazadas y congénita influyó para que el Ministerio redactara un decreto para establecer la obligatoriedad de la denuncia de la pareja portadora, la presentación ante los servicios de salud y la utilización de la fuerza pública si es necesario. Este decreto está en discusión y es muy resistido por profesionales de la salud, la universidad y el sindicato médico porque es contrario a una política educativa y preventiva.

221

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Las prestaciones genito-mamarias se desprenden de la política general, con excepción del apoyo psicológico y el seguimiento personalizado que no se contemplan. En Uruguay se ha establecido la obligatoriedad de otorgar el día libre para la realización de la prueba de Papanicolaou (PAP), aunque después no se promueva desde las empresas y por tanto no se cumpla en todos los casos. La vacuna contra el virus del papiloma humano, HPV, es gratuita entre 9 y 14 años. Se busca concientizar que la vacuna no previene todos los tipos de cepas del HPV y que es necesaria la protección contra ITS. Como puede considerarse considere que protege cuando en realidad no lo hace, riesgo del mercado que se crea en torno a la vacuna, obstaculiza la promoción y prevención. Sobre las necesidades insatisfechas en SSR se indica que el parto humanizado es carencia en todos los grupos. La población rural es de las que tiene mayores dificultades; si bien está incluida en los servicios de salud, hay un tema de acceso a la prevención de las mujeres rurales (cáncer, provisión de MAC, etc.), los servicios no llegan. Siguen sin tener un acceso fácil: se presentan dificultades con el transporte y carencia de recursos humanos en el subsistema público. Respecto de la población en extrema pobreza, se ha iniciado un cambio debido a las policlínicas barriales que se han creado en lugares donde antes no había ningún servicio. Es un primer nivel de atención para detectar y aun no se sabe si se está llegando en realidad a los grupos duros de pobreza del país.

III. Calidad de la atención brindada y sus obstáculos La accesibilidad a los servicios oscila entre buena y regular. Se valora como regular el acceso a los servicios en regiones rurales, el acceso edilicio para personas con discapacidades, la obtención de turnos sin demoras excesivas y el tiempo previo a la consulta no mayor a una hora (lo que no siempre se consigue). Es buena la relación de médicos por habitante en Uruguay. Debe insistirse en que la realidad de Montevideo no es comparable con la del resto de los departamentos. Mientras que en la capital puede ser buena en casi todos los ítems, en el interior puede ser regular. Hace a la calidad, la sensibilización del personal que atiende en estos temas. Existen dificultades para modificar la cultura del personal de salud que tradicionalmente tendió a imponer a las mujeres lo que es más conveniente para el o la profesional (derecho a elegir acompañante y posición en el parto, rasurado, episiotomías, entre otras).

222

Se identifica que falta, por un lado, capacitación para la atención a las usuarias y mayor respeto por su autonomía; así como mayor conocimiento de deberes y obligaciones por parte de los profesionales. Por otro lado, mayor conocimiento de los derechos por parte de usuarias y usuarios de la salud y mayor sensibilización. Aunque no se puede generalizar, es una realidad notoria. El movimiento de usuarios que trabaja en torno a

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

estos temas, no tiene la suficiente fuerza aún para incidir en situaciones violatorias a los derechos de usuarios y usuarias, especialmente cuando se refiere al tipo de trato. La reforma del sector salud se basa en tres aspectos: cambios en el financiamiento, cambios en la gestión y cambios en el modelo de atención. A partir del año 2005 se comenzó a dar prioridad al primer nivel de atención y a promover un nuevo modelo de atención basado en derechos. Puede evaluarse que la reforma se encuentra avanzada en los aspectos normativos y financieros, y que, al mismo tiempo, falta avanzar más en el modelo de atención. Esto implica definiciones políticas e ideológicas, así como la adopción de nuevos marcos conceptuales y la necesaria sensibilización y capacitación del personal sanitario En tanto esto no se afirme, los distintos enfoques y heterogeneidad de respuestas en la atención persistirán. Otro aspecto de la reforma que está pendiente es la descentralización, que no es completa, afectando de esta forma el desarrollo y la optimización de servicios en el interior del país, especialmente en el medio rural. En la actualidad, el Uruguay es uno de los países con los embarazos más institucionalizados, con mayor nivel de control sanitario y con menos índices de morbimortalidad materna. En estos indicadores evidentemente influye la calidad de los servicios. Por otra parte, existe un alto índice de cesáreas que supera ampliamente los porcentajes que indica la OMS. Entre los obstáculos para la provisión de servicios de SSR, destacamos que al momento de elegir el o la profesional existen demoras de más de treinta días para la obtención de las consultas; otra de las mayores barreras es la dificultad de acceso y atención diferenciada entre lo urbano y lo rural. No existen políticas de salud especiales para mujeres afro, ya que en la población uruguaya se mantienen prejuicios discriminatorios hacia grupos específicos como afrodescendientes, y especialmente por identidad de género y orientación sexual. Además, el lugar de residencia tiende a perpetuar desigualdades, ya que existen diferencias culturales y políticas entre los distintos departamentos del país.

IV. Situación del aborto IV.1. Aborto no punible y atención post-aborto En Uruguay el aborto fue despenalizado por la recientemente sancionada ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo, IVE, Nº 18.987 (diciembre 2012). Sin embargo, ya desde hace un par de años se venía implementando una política pública impulsada desde el Ministerio de Salud: el modelo uruguayo de reducción de riesgo y daño del aborto inseguro. Esta política combinaba varias acciones, englobadas en lo que se denominó “Consulta asesoramiento y post-aborto”. Esta se implementó “en diferentes escenarios y diferentes alternativas: desde el control del embarazo a su interrupción, con información y asesoramiento o métodos y prácticas de acuerdo al riesgo, incluyendo avances científicos: misoprostol, informando a la sociedad con análisis

223

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

(… otras acciones encararon…) la detección precoz y prevención de complicaciones, la rehabilitación integral, la anticoncepción post evento obstétrico”236. Fueron sus objetivos: disminuir la morbimortalidad materna por aborto inseguro, disminuir el riesgo y daño del aborto en situación de ilegalidad, disminuir la necesidad de que las mujeres recurran al aborto, y disminuir la morbilidad y mortalidad infantil.  La metodología utilizada fue privilegiar la promoción del derecho a la atención en salud con el siguiente enfoque: “Si la mujer que cursa un embarazo “no deseado-no aceptado” es una ciudadana con opciones que ejerce, aun en la ilegalidad, diferentes elecciones (continuar el embarazo o desvincularse a través de un aborto); y la atención integral de salud es un Derecho Humano, actualmente incluido en el marco legal de las Leyes de Sistemas de salud en la región, entonces el sistema de salud tiene que incluir las diferentes opciones por las que las cuales la usuaria puede transitar”237. La reciente norma 18.987 establece el derecho de la mujer a decidir interrumpir su embarazo hasta las doce semanas de gestación, siempre que cumpla con los siguientes requisitos: acudir a consulta médica ante una institución del Sistema Nacional Integrado de Salud238, asistir a una consulta con un equipo interdisciplinario, esperar cinco días y reafirmar su decisión. Cumplidos estos requisitos, la mujer accede al IVE. El método recomendado por la ley para el IVE es: misoprostol + mifepristona, y su reglamentación recomienda esta medicación. Sólo como segunda indicación se utiliza el procedimiento de AMEU. Luego de las doce semanas de gestación no será penalizado en las siguientes causales de eximición de pena: a. Cuando la gravidez implique un grave riesgo para la salud de la mujer. En estos casos se deberá tratar de salvar la vida del embrión o feto sin poner en peligro la vida o la salud de la mujer. b. Cuando se verifique un proceso patológico, que provoque malformaciones incompatibles con la vida extrauterina. c. Cuando fuera producto de una violación acreditada con la constancia de la denuncia judicial, dentro de las catorce semanas de gestación. La Reglamentación de la ley 18.987 establece como principios de actuación de las instituciones médicas la confidencialidad, el consentimiento informado y el respeto por la autonomía de la voluntad de la mujer. Lo que resulta indiscutible es que hoy posibilita el aborto seguro para todas las mujeres que cumplen con los requisitos establecidos por la misma. Briozzo, Leonel. Cambio en la relación sanitaria: Modelo uruguayo de reducción de riesgo y daño del aborto inseguro. Iniciativa Sanitaria, Publicación del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?6189,22463 237 Briozzo, Leonel, ibídem. 238 Concurre a efectos de poner en conocimiento del médico las circunstancias derivadas de las condiciones en que ha sobrevenido la concepción (por ejemplo, situaciones de penuria económica, social, familiar o etaria, que a su criterio le impiden continuar con el embarazo en curso, etc.) 236

224

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En cuanto a su implementación, en términos generales podemos afirmar que la aplicación de esta política hizo disminuir la tasa de mortalidad materna y visibilizó la importancia de avanzar hacia la legalización del aborto.239 En cuanto a su calidad, dado que recién se está implementando, no es posible evaluar de manera exhaustiva la calidad de su cumplimiento; solo se mencionan algunas dificultades para respetar los plazos establecidos por ley en cuanto a los tiempos de espera. Como excepción, en un departamento del país todos los profesionales habilitados para realizar la interrupción del embarazo han presentado objeción de conciencia (previsto en la ley). Ante este hecho el MSP está implantando mecanismos para garantizar el derecho de las mujeres a realizarse el aborto en su localidad. Además, muchas de las organizaciones de la sociedad civil han llegado al acuerdo de organizarse para contribuir a garantizar que se aplique correctamente, pues a pesar de las críticas iniciales se la considera un avance importante para el acceso al aborto seguro240. Luego de su aprobación, sectores de partidos tradicionales opuestos al aborto legal, comenzaron a tomar iniciativas en su contra. Recolectaron firmas durante los primeros meses de 2013 para solicitar un referendum revocatorio de la ley vigente (18,987). Reunidas las firmas necesarias, la etapa siguiente fue convocar al 25 % de los inscriptos en el padrón electoral a votar para legitimar el llamado a un referéndum posterior con el propósito de derogar la ley. El 8 de agosto de 2013241 concurrió a votar el 8,9% del padrón, lo que demostró con contundencia el apoyo de la sociedad uruguaya al derecho legal a interrumpir el embarazo por voluntad de la mujer. En Uruguay, previamente a la Ley 18987 prácticamente no se formularon denuncias por prácticas de aborto, no obstante la habitualidad de la práctica. A pesar de la existencia del delito no había procesamientos por esa causa. Para la atención post-aborto existe una guía técnica con respaldo legal.

V. Acciones de gobierno realizadas al interior y al exterior del sistema de salud, a favor de la salud sexual y reproductiva Hay capacitación del personal médico en DSR y el enfoque es en prácticas médicas en SSR, desde las perspectivas de género y en atención a jóvenes. Las campañas son frecuentes. En los últimos diez años, ha habido una intención de colocar al menos algunos temas de SSR: existen campañas de sensibilización e información a través de folletos, cartillas, afiches, en centros de salud, hospitales pero también en centros comunitarios, barriales, etc. También este tema entra en la campaña que hace el Centro de Información Oficial (IMPO) “La ley en tu lenguaje”.

Fuera del período del presente estudio, en julio de 2013, el Ministerio de Salud de Uruguay informó que desde diciembre de 2012 a junio de 2013 no se registraron muertes maternas en el país. 240 CLADEM integra esta postura y está articulando con otras organizaciones, diseñando proyectos y acciones para contribuir con la difusión, capacitación, monitoreo, y asesoramiento para el aborto seguro. 241 Si bien es una fecha posterior al límite de esta investigación, se incluye el dato por su importancia en el tema. 239

225

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

VI. Recepción de quejas y rendición de cuentas Los espacios de interlocución que se han organizado entre sociedad y Estado abarcan ONGs, universidades y sociedades científicas. Los mecanismos de exigibilidad están principalmente canalizados a través del Movimiento de usuarios de la salud pública y privada, que comenzó a funcionar con la reforma de la salud. Este movimiento tiene grupos en todo el país y un sistema de elecciones para un comité nacional. Realiza actividades de sensibilización sobre los derechos de usuarios y usuarias. También es el mecanismo más importante para tener intercambio con las autoridades públicas, los prestadores de servicios y los sindicatos de la salud. Otro mecanismo de interlocución es el teléfono gratuito para recibir denuncias y reclamos sobre la atención en los servicios de salud, así como permite informarse sobre los derechos de usuarios y usarías.

VII. Otros temas pendientes VII.1. Mortalidad Materna242 La tasa de MM es muy baja. Dado que la serie comienza en 2001 con 36 por 100.000 NV, según estas cifras nos encontraríamos con un fuerte descenso, el más marcado de los países estudiados. Sin embargo, las cifras brindadas por la OMS en el gráfico 3 de la primera parte son mucho mayores: 31 por 100.000 NV en 2005, y 29/100.000 NV en 2010. Nuevamente, las discrepancias en las cifras son difíciles de resolver.

Mortalidad materna (Tasa por 10.000 nacidos vivos) 2001*

2002*

2003*

2004*

2005*

2006*

2007*

3.6

3.5

2.2

1.8

2.3

1.3

2.9

2008*

2009*

2010**

1.6

8,5

(*) Fuente: http://www.mysu.org.uy/IMG/pdf/CMM_INFORME_2007.pdf (página 17)(detalle) Razón/10.000. http://new.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=176&Itemid= http://www.observatoriogeneroyliderazgo.cl/index.php/iqustasando-menu-superior-104/26-novedades/4994-ver-masuruguay-la-muerte-materna-continua-en-descenso (**) http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.STA.MMRT 2010 promedio 29 Razón 100.000 Cifras oficiales proporcionadas por el Departamento de Información Poblacional de la DI.GE.SA. – M.S.P. a partir del año 1980.

226

242

El gobierno ha informado que desde la implantación del aborto legal –hace 6 meses al tiempo de cierre de este informe, en junio de 2013–, Uruguay no ha reportado muertes maternas. Si bien se trata de un período corto de tiempo, que todavía no es suficiente para una evaluación global, resulta un dato significativo.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Recientemente, en los seis meses de aplicación de la ley de aborto legal (enero a junio de 2013), no se ha reportado ninguna muerte materna. Se informa que a partir del año 2002 la rigurosidad de la información ha mejorado notoriamente, especialmente a partir del 2007. En ese momento la forma de registro de casos cambia, ya que comenzó a participar la sociedad civil organizada como denunciante de casos.

VII.2. Maternidad en adolescentes (15-19 años) En porcentajes de adolescentes que han sido madres, sobre el universo de la población de ese grupo etario, CEPAL reporta 8% en el año 1985 y 14% en 1995243 (último dato disponible). Según estos datos, en la década pasada hubo una tendencia al aumento, que parece comenzar a revertirse en estos últimos años244. Uruguay está implementando medidas para su reducción, entre las cuales se considera importante promover la educación sexual desde la educación primaria y sostener el vínculo de las adolescentes embarazadas con el sistema educativo.

VII.3. Educación sexual Es obligatorio implementarla en todos los niveles de educación, incluyendo el nivel inicial y la formación docente. La ley de Educación establece dicha obligatoriedad para la educación pública y privada. Cada subsistema educativo (público o privado) puede elegir la forma: por ejemplo, inicial y primaria, la han incluido de manera transversal en todo el programa curricular. Secundaria, nivel medio, estableció un docente referente para cada instituto que ofrece talleres sobre diversas temáticas vinculadas a la sexualidad (pero no tiene muchas horas asignadas para esta tarea). A nivel terciario, la Universidad no lo planteó. Y a nivel terciario, de Formación docente, alumnos y alumnas cursan un seminario de 30 horas durante el desarrollo de la carrera. El enfoque global del Programa de Educación Sexual es de derechos humanos con perspectiva de género; sin embargo, se ha criticado un enfoque predominantemente funcionalista y biologista y falta de perspectiva de género, fundamentalmente en el nivel medio. El proceso de implementación presenta algunas dificultades en el sistema público debido a resistencias culturales sobre la temática. No existe control sobre la implementación a nivel privado. En líneas generales, los actores que resisten a la educación en sexualidad son algunas iglesias y algunos sectores de los partidos políticos.

243 244

CEPAL, ONUMJERES, UNFPA, OPS et al. Op. cit. De acuerdo con los datos presentados “Informe del Estado de la población Mundial del 2012” publicado por UNFPA, la tasa de mujeres de entre 15 y 19 años embarazadas en Uruguay es de 60 embarazos en adolescentes cada mil mujeres, siendo la media mundial de 49 cada mil. Esta situación está por fuera del resto de los indicadores de población del país.

227

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

VII.4. Demandas del movimiento de mujeres • Defender la correcta implementación de la IVE. • Demandar la accesibilidad plena de todas las mujeres a los servicios de SSR superando barreras territoriales (rurales principalmente), de pobreza, discapacidad, para adolescentes pobres y por orientación sexual y etnia/raza. • Difusión de derechos sexuales y reproductivos consagrados. • Mejorar la calidad de la educación sexual y reproductiva en todos los niveles educativos (Educación sexual fundamentalmente vinculada a la promoción de derechos y la prevención de ITS y embarazo adolescente). • Se resalta la coordinación de los grupos de mujeres para garantizar fundamentalmente la correcta implementación de la ley IVE y superar barreras burocrático-administrativas.

Síntesis • En la legislación han ocurrido fuertes avances. A partir del año 2005 se ha dado prioridad al primer nivel de atención y a promover un nuevo modelo basado en derechos; y desde el 2008 se adopta una ley integral y prestaciones, que se complementan en 2012 con la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo. El 3 de mayo se sancionó la ley de matrimonio igualitario, que rige a partir del 5 de agosto de 2013245. • Las prestaciones son universales y gratuitas en los centros estatales de todo el territorio nacional, pero en muchas hay barreras institucionales y personales de los y las profesionales de la salud. No se cubren MAC inyectables. • Vacuna contra el HPV gratuita entre 9 y 14 años. • Mayores problemas de acceso e insumos anticonceptivos en población rural, afrodescendiente, adolescentes pobres y en parto humanizado. • La actitud médica es autoritaria. • No hay políticas especiales para mujeres afro o indígenas. • La educación sexual se implementa en todos los niveles de educación, incluyendo el nivel inicial y la formación docente. Hay dificultades para su implementación en muchas escuelas públicas.

228

Sancionada el 3 de mayo de 2013, fuera del período del presenta análisis. Entro en vigencia después de noventa días, el 5 de agosto. Como novedad, esta ley establece que el apellido de hijos e hijas se elegirá o sorteará entre ambos progenitores; también en el caso de matrimonios heterosexuales.

245

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Cuarta Parte

Comentarios finales para acciones de incidencia “La salud y los derechos sexuales y reproductivos están vinculados a la justicia social, la igualdad y la equidad: los costos y las consecuencias más graves recaen desproporcionadamente en las mujeres y las niñas adolescentes, así como en las comunidades que viven en la pobreza. Estos problemas perpetúan los ciclos de pobreza y exacerban las desigualdades sociales y económicas, representando una porción sustancial de la carga mundial de enfermedad que recae sobre las mujeres”. “Es de vital importancia la formulación de una agenda progresista para el alcance de la salud y los derechos sexuales y reproductivos para todos a fin de asegurar la vigencia de los derechos humanos y la dignidad, de las libertades y del bienestar de los individuos, las familias, las comunidades y las naciones de todo el mundo. La incapacidad de acelerar la aplicación del Programa de Acción e impulsar el cumplimiento de las promesas formuladas en la CIPD continúa socavando las acciones para reducir la pobreza y alcanzar un desarrollo equitativo en el ámbito social, económico y medioambiental.” (los subrayados son nuestros). Grupo de Trabajo de Alto Nivel para la CIPD

Recomendaciones relativas a las políticas para la CIPD posterior a 2014246

1. Derechos sexuales y reproductivos, población y desarrollo Como hemos planteado al inicio, este estudio se ha pensado principalmente como herramienta de incidencia hacia los Estados, sus funcionarios, funcionarias y decisores, finalmente, representantes del pueblo. También hacia el sistema judicial, hacia el poder legislativo, hacia los medios de comunicación y hacia el sistema de salud y sus efectores, que son quienes en definitiva están en la frontera entre usuarias y Estados. Y hacia organizaciones no gubernamentales y la sociedad en general. Porque la agenda de la Conferencia de El Cairo es una agenda inconclusa, pasados casi 20 años desde la aprobación de su revolucionario Programa de Acción. Al determinar prioridades para la acción, siempre hay dos tentaciones. Una es el enumerar una larga lista de problemáticas pendientes, de las que anhelamos su solución, pero sin tomar en cuenta contextos y prioridades. La otra tentación es seguir los lineamientos de los organismos especializados de Naciones Unidas, en particular UNFPA. Probablemente no podamos evadir ninguna de estas dos tentaciones. Pero a 246

www.ICPDtaskforce.org

229

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

la hora de pensar las acciones, debemos hacer el esfuerzo de abordar al mismo tiempo lo local y lo global, como se afirmaba hace ya varias décadas, y tomar en cuenta el desempeño político y económico del Estado. La situación y calidad del sistema de salud no está divorciado del resto del desempeño y del accionar de los Estados, de su “modelo” económico, su orientación ideológica y sus metas políticas. En sus recomendaciones, las publicaciones de las agencias de Naciones Unidas suelen mencionar algunos puntos considerados prioritarios: mortalidad materna, embarazo en la adolescencia, educación integral en sexualidad, acceso a servicios adecuados, prevención y atención de la violencia contra las mujeres (general y sexual) y de las ITS incluido el VIH-sida, atención prioritaria a jóvenes y grupos vulnerabilizados, todo enmarcado en la reducción de la pobreza. Estamos de acuerdo con este punteo, pero para nuestro gusto, esta enumeración suele ser un tanto abstracta. Es importante recordar que la Conferencia de El Cairo fue sobre Población y Desarrollo. Aunque no hemos podido abordar el tema en profundidad en este informe, queremos subrayar que el modelo de desarrollo de nuestros países no está disociado del nivel de atención y provisión de servicios en SSR; y esto implica ciertas valoraciones políticas, aunque no de manera lineal. Por otro lado, estas valoraciones son siempre opinables y potencialmente conflictivas. Una de ellas es la afirmación de que la actual etapa del capitalismo globalizado que transitamos sigue generando cada vez más brechas y generando cada vez más discriminación, exclusión y desigualdad. Otra, parcialmente contradictoria con la anterior, es que ciertas gestiones de gobierno son más amigables con los DSR que otras; y por lo tanto ostentarán mayores avances en legislación, políticas públicas, etc. en el tema. Lo complejo de la situación es que ambas afirmaciones son ciertas. Particularmente, respecto a los DSR y su relación con el desarrollo, queremos sostener que la atención integral a todas las esferas que abarcan los DSR es clave para liberar el potencial de las personas (en particular de las mujeres), y que esto incide de manera más o menos directa en el desempeño de un país para erradicar la pobreza y motorizar el desarrollo sostenible. Previene enfermedades como el VIH-sida y otras ITS, prolongando la vida de quienes se hayan infectado gracias a tratamientos oportunos; limita problemas como los embarazos no deseados, los embarazos precoces y los abortos inseguros; reduce el abandono temprano de la educación por parte de las niñas y adolescentes, reduciendo su riesgo de quedar embarazadas por abusos sexuales o falta de información. También les otorga mayores oportunidades para capacitarse e ingresar al mercado de trabajo, lo que aumentará su seguridad personal y económica. A las víctimas de violencia sexual les permitirá regresar a sus vidas con menores daños; salvará vidas por detección precoz de cáncer génito-mamario; permitirá una mejor experiencia en el parto, y un mejor cuidado de los niños/as que nazcan en un contexto protegido.

230

Investigaciones informan que al posibilitar que las personas preserven su salud y determinen el tamaño de sus familias, ellas pueden efectuar más inversiones por cada hij@, acrecentando el ahorro y la productividad. Además, las inversiones en SSR son políticas de eficacia comprobada y buena relación costo-eficiencia: por cada

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

dólar gastado en planificación de la familia, es posible ahorrar entre cuatro y treinta y un dólares en los presupuestos públicos, muchos de los cuales son destinados por ejemplo a la atención de las secuelas de abortos inseguros y la atención de enferm@s de VIH-sida. La clave es desarrollar políticas integrales e integradas, basadas en los derechos humanos y la perspectiva de género, ubicadas fundamentalmente en el nivel primario de atención de la salud, esto es, el nivel preventivo y de más fácil accesibilidad para las personas. En efecto, es claramente visible la racionalidad económica: los preservativos masculinos son de bajo costo y el aborto seguro implica menos gastos. A nivel mundial, en países de ingreso medio y bajo, hasta un 50% de los presupuestos de servicios hospitalarios de obstetricia se destina al tratamiento de complicaciones resultantes del aborto inseguro; sin mencionar las muertes, enfermedades o discapacidades que el descuido de la SSR implica.247 En suma, la salud y los derechos sexuales y reproductivos están no solamente vinculados a la ética, sino a la justicia social, la igualdad y la equidad, es decir, al desarrollo sostenible (en conjunto con otras medidas). Como sabemos, los costos y las consecuencias más graves recaen en los grupos vulnerabilizados que siempre son mencionados: pobres, mujeres, niñas. Agravadas por condiciones que las fragilizan aún más, como la pertenencia a determinada raza/etnia, comunidad, región, ruralidad, condición migrante, discapacidad, identidad de género, etc. La falta de cuidado de la SSR perpetúa los ciclos de pobreza y exacerban las desigualdades sociales y económicas. Es necesario invertir en la SSR con un marco de DDHH y una visión crítica de los estereotipos culturales patriarcales, jerárquicos y binarios. Aunque veces las mujeres aparecen como grupo vulnerable, no se enfatiza adecuadamente la necesidad de que toda la visión de los derechos sexuales y los derechos reproductivos cambie para incluir sus necesidades, deseos, visiones y, sobre todo, la indispensable autonomía de decisión sobre sus cuerpos. Pues tal como afirman varios documentos de las Naciones Unidas, sus agencias y comités, las mujeres siguen sufriendo una fuerte desigualdad por motivos de género en nuestras sociedades; sólo ellas se embarazan y abortan; tienen más dificultades para negociar su vida sexual y reproductiva; son objeto de control y violencia por parte de parejas, comunidades y religiones. Siguen discriminadas en el ámbito laboral y desempeñando dobles o triples jornadas de trabajo, comprometiendo así su tiempo vital. Ellas deben ser las principales destinatarias de estas políticas, pero las políticas tienen que tener un enfoque de género que defienda los derechos de las mujeres.

247

Sobre este tema, veáse, por ejemplo: Guttmacher y UNFPA (2008) “Contraception: an Investment in Lives, Health and Development. In: Brief, 2008 series, Nª 5. Naciones Unidas, Secretario General (2010) “Estrategia Mundial para la Salud de las Mujeres y los Niños (Naciones Unidas, Nueva York).

231

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

2. Situación de los trece países en salud sexual y reproductiva, y desarrollo Mencionamos, líneas arriba, que nos excede profundizar el tema de desarrollo; sin embargo, para acercarnos a las prioridades que los países otorgan al financiar el sistema de salud pública debemos examinar al menos un indicador económico macro de la región. Dentro de este tema deberíamos poder revisar también la información sobre el financiamiento de los programas de SSR; pero la misma es tan poco transparente que no hemos podido acceder a ella248. Para comprender el panorama, entonces, tomamos el PBI per cápita, y el presupuesto asignado al sector público de la salud; luego examinamos cuánto dinero (teóricamente) es asignado a cada persona para el cuidado de su salud en el sistema público. De este modo el análisis logra aproximarnos al tema de la relación entre la calidad de la atención y los recursos presupuestarios, una cuestión que claramente debe estar entre las prioridades a la hora de la acción.

Bolivia

Brasil

Colombia

El Salvador

Guatemala

Honduras

México

Panamá

Paraguay

Perú

Rep Dominic

Uruguay

6784

1239

5724

4116

2977

2304

1544

8444

7265

1772

4052

4919

7190

% del PBI

8,1

4,8

9

7,6

6,9

6,8

6,8

6,3

8,1

5,1

5,1

6,2

8,3

x persona

550

59

515

313

205

157

105

532

588

90

207

305

597

País

Argentina

TABLA 3 PBI per cápita y presupuesto asignado al sector público, en miles de dólares estadounidenses (Países seleccionados)

PBI/ cap

Fuente: elaboración propia a base de datos de CEPAL-ECLAC. Santiago, 2012. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean. http://www.cepal.org/publicaciones/xml/2/48862/AnuarioEstadistico2012.pdf. Pag 80.

Como puede verse, es una región desigual. Entre los extremos hay una gran diferencia: México tiene un PBI per cápita casi siete veces mayor que Bolivia. Sin embargo, la brecha porcentual de presupuesto que asignan al sector salud es en apariencia menor: entre 8,3% (Uruguay) y 4,8% (Bolivia). Es decir, dos veces. De todos modos y aunque aquí no está discriminada la porción destinada a la SSR, es clara la necesidad de demandar mayor prioridad presupuestaria para estos servicios.

232

248

No fue posible identificar en todos los casos la asignación presupuestaria específica para el sector de la SSR, en la medida en que cada país lo entiende de maneras diferentes y en muchos casos se superponen las líneas presupuestarias o no se define con claridad el destino de los fondos.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

En el gráfico 13 se compara el PBI per cápita de los países en estudio, la proporción del mismo que cada país asigna para gastos en salud, y la cantidad de dólares que, en teoría, el Estado termina asignando a cada persona para el cuidado de su salud (todas las áreas en el sistema público). Se trata así de contar con indicadores muy gruesos para avanzar en esta evaluación.

GRÁFICO 13 PBI per capita, % PBI para gastos en salud, US$ por persona para gastos en sistema de salud en 13 países seleccionados América Latina y de el Caribe (En dólares estadounidenses)

Fuente: elaboración propia e base a datos de CEPAL-ECLAC. Santiago, 2012. Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean. http://www.cepal.org/publicaciones/xml/2/48862/AnuarioEstadistico2012.pdf. Pág. 80.

La desigualdad que vimos en el PBI per cápita se profundiza al examinar qué proporción de dinero está asignada a cada persona para su atención en salud (sistema público). La combinación del bajo PBI con la baja asignación presupuestaria al sector salud genera diferencias todavía más marcadas: los extremos son US$ 597 en Uruguay (seguido de cerca por Panamá, Argentina, México, Brasil) mientras Bolivia destina US$ 59 por persona (seguido por Paraguay, Honduras, Guatemala). Para vincular estos datos con la calidad y la efectividad del sistema de salud, pueden tomarse varios indicadores; en este caso, retomaremos el ya analizado para la región, la mortalidad materna. La MM puede verse como una de las medidas de la calidad de la salud reproductiva entendida de manera integral. En efecto, la OMS informa que el 99% de la MM corresponde a los “países en desarrollo” e indica su fuerte correlación

233

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

con la situación socioeconómica.249 Asimismo, la OMS afirma: “Muchas mujeres mueren de complicaciones que se producen durante el embarazo y el parto o después de ellos. La mayoría de esas complicaciones aparecen durante la gestación; otras pueden estar presentes desde antes del embarazo, pero se agravan con la gestación. Las principales complicaciones, causantes del 80% de las muertes maternas, son: • las hemorragias graves (en su mayoría tras el parto). • las infecciones (generalmente tras el parto). • la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia). • los abortos peligrosos. Las demás son asociadas a enfermedades como el paludismo, o la infección por VIH en el embarazo”250. Numerosas investigaciones indican que entre el 80% y el 85% de estas muertes hubiese podido evitarse (incluida la fuerte incidencia del aborto inseguro)251 y no solamente con una buena atención durante el embarazo, sino con una adecuada atención sanitaria a lo largo de la vida, que depende de un sistema de salud pública de calidad252. Por lo tanto, debería existir una correlación inversa entre ambas variables, es decir, a mayor PBI, menor MM y viceversa.

“La mortalidad materna es inaceptablemente alta. Cada día mueren en todo el mundo unas 800  mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2010 murieron 287.000 mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos. Prácticamente todas estas muertes se produjeron en países de ingresos bajos y la mayoría de ellas podrían haberse evitado. (…) La razón de mortalidad materna ratio en los países en desarrollo es de 240 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados es tan solo de 16 por 100 000. (…) También hay grandes disparidades en un mismo país entre personas con ingresos altos y bajos y entre población rural y urbana. (…) La probabilidad de que una mujer de 15 años acabe muriendo por una causa materna) es de 1 en 3800 en los países desarrollados y de 1 en 150 en los países en desarrollo.” Fuente: Centro de prensa de la OMS. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ 250 OMS, ibidem. 251 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ 252 “Reducción de la mortalidad materna: La mayoría de las muertes maternas son evitables. Las soluciones sanitarias para prevenir o tratar las complicaciones son bien conocidas. Todas las mujeres necesitan acceso a la atención prenatal durante la gestación, a la atención especializada durante el parto, y a la atención y apoyo en las primeras semanas tras el parto. Es particularmente importante que todos los partos sean atendidos por profesionales sanitarios especializados, puesto que la conducta clínica apropiada y el tratamiento a tiempo pueden suponer la diferencia entre la vida y la muerte. Las hemorragias graves tras el parto pueden matar a una mujer sana en dos horas si no recibe la atención adecuada. La inyección de oxitocina inmediatamente después del parto reduce el riesgo de hemorragia. Las infecciones tras el parto pueden eliminarse con una buena higiene y reconociendo y tratando a tiempo los signos tempranos de infección. La preeclampsia debe detectarse y tratarse adecuadamente antes de la aparición de convulsiones (eclampsia) u otras complicaciones potencialmente mortales. La administración de fármacos como el sulfato de magnesio a pacientes con preeclampsia puede reducir el riesgo de que sufran eclampsia. Para evitar la muerte materna también es fundamental que se eviten los embarazos no deseados o a edades demasiado tempranas. Todas las mujeres, y en particular las adolescentes, deben tener acceso a la planificación familiar, a servicios que realicen abortos seguros en la medida en que la legislación lo permita, y a una atención de calidad tras el aborto”. 249

234

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

TABLA 4 Mortalidad materna 2005-2010253 (Países seleccionados agrupados por tendencias)

México

Uruguay

Perú

Bolivia

Honduras

Paraguay

Colombia

Panamá

El Salvador

Brasil

Tend. descenso

Guatemala

Tend. se mantiene

Argentina

Tend. Ascenso R. Dominic.

Años

2005

135

69

120

54

31

93

240

130

110

100

100

94

67

2010

150

77

120

50

29

67

190

100

99

92

92

81

56

Fuente: Sistematización propia en base a datos de CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe. Informe Anual 2012. Sobre la base de datos de la OMS: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. Estimates Developer by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank.

Es interesante examinar con mayor cuidado estos datos, porque podemos ver que esta correlación no siempre es tan marcada como podría o debería serlo (Argentina, Panamá, por ejemplo, son países con PBI relativamente alto y también alta tasa de MM). En cambio, en Uruguay sí se cumple esta premisa. En la tabla se presentan los trece países clasificados en tres grupos: los que muestran la MM en ascenso, los que están estables, y los que van en descenso. Entre los primeros (grupo de la izquierda): República Dominicana y Argentina. Entre los segundos (grupo del medio), Guatemala, México y Uruguay254; entre los terceros (grupo de la derecha), Perú, Bolivia, Honduras, Paraguay, Colombia, Panamá, El Salvador y Brasil255. Podemos ver que el grupo de países que presentan la MM en descenso son aquellos que, en general, partieron de cifras mayores. La excepción es república Dominicana, que con cifras altas, sigue en ascenso. Este breve análisis muestra que es necesario luchar por una mayor asignación presupuestaria para el sector y también por el monitoreo sobre cómo son utilizados los fondos asignados, información que, reiteramos, debería ser mucho más accesible y transparente de lo que es en la mayoría de los países estudiados. La ocasión de seguimiento a quince años de la Plataforma de Acción del Cairo nos da la oportunidad de examinar a fondo cada uno de nuestros países, señalar el trayecto recorrido, los avances y retrocesos, los enfoques utilizados por las diferentes gestiones de gobierno y sus efectos en el sistema de salud, y los puntos más importantes para nuestra acción. Dado que este documento es un aporte a esta línea de trabajo (que será seguramente la base para profundizar y avanzar), a continuación sintetizaremos la situación de los 13 países seleccionados, ordenados según avances y retrocesos, lo que configura de alguna manera subregiones. Como criterio de ascenso o descenso hemos tomado un piso del 5% de variación en más o en menos. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ 254 Se espera que a partir de la legalización del aborto, esta baje. En junio 2013, a seis meses de su aplicación, el país informó que en el período no se habían registrado muertes maternas. 255 Debemos volver a mencionar que en todos los casos hay subregistro (pero en diferentes proporciones), y que estos datos de CEPAL/UNFPA han sido provistos por los gobiernos, aunque la OMS utiliza una metodología para su corrección. 253

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3. Desarrollo y salud sexual y reproductiva, según subregiones Agruparemos a continuación los países estudiados según algunos indicadores, para comprender algunas incidencias subregionales. Sin embargo, debido a la heterogeneidad mencionada desde el comienzo, algunos de ellos pueden participar de varios grupos o tener aspectos contradictorios entre distintos indicadores. De los trece países, los centroamericanos son, claramente, los que tienen mayor debilidad institucional en relación al tema; más cantidad de legislación restrictiva (por ejemplo, sobre el aborto inducido) y mayores problemas para sostener los servicios y la provisión de insumos. Dentro de estos países, sin embargo, existen algunos matices y en el momento actual, Honduras es el país que está en mayor emergencia, con un sistema de salud colapsado y un clima social e institucional muy adverso. El Salvador tiene iniciativas favorables, pero enfrenta graves problemas presupuestarios que afectan a todo su sistema de salud (y dentro de él, los servicios de SSR); Guatemala parece estar deteriorándose rápidamente y presenta altas tasas de violencia sexual hacia mujeres y niñas. Panamá tiene un sistema de salud SSR entre regular y malo, a pesar de que su PBI es relativamente alto. En el Caribe, República Dominicana enfrenta el cerco establecido por la Iglesia Católica, que tiene muy fuerte presencia también en América Central y desarrolla acciones de incidencia activa contra las políticas públicas en el tema y hacia los dirigentes con poder de decisión en el campo. La atención en estos países siempre tiene altos márgenes de fragilidad, lo que implica períodos en los que no hay disponibilidad o acceso a insumos (entre ellos los MAC), sobredemanda a los servicios de salud que no logran responder a la demanda y baja calidad del personal efector de salud (incluyendo todos los niveles y funciones). Entre los países andinos, Bolivia tiene la peor cobertura en salud sexual y reproductiva, con graves deficiencias en la atención efectiva, en el acceso a los servicios, la provisión de MAC y el tratamiento por VIH-sida. Esto se refleja en sus altas tasas de mortalidad materna. Colombia tiene su sistema de salud totalmente fragmentado, con una descentralización neoliberal que empeora seriamente la gestión. Con un PBI más de tres veces mayor que el de Bolivia y con una gran cantidad de legislación, normas, institucionalidad y políticas públicas en SSR, ha retrocedido de forma alarmante ya que en la actualidad (desde el 2006 en adelante) no tiene una política pública integral en el tema y las activistas del tema están siendo perseguidas por el Procurador General, entre otras fuerzas. Perú está sufriendo una escalada de los sectores conservadores, que buscan hacer retroceder la normativa del Derecho Penal (suprimiendo las causales de no punibilidad del aborto). Perú se enfrenta a un clima amenazante y de retrocesos tanto a nivel legislativo como en los servicios de salud, cuya calidad se ha deteriorado grandemente a pesar de la violencia sexual contra mujeres y niñas.

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En el Centro y Cono Sur de Sudamérica encontramos a Brasil, país que retrocede debido al lento desarme de sus políticas en el tema, con una fuerte heterogeneidad entre sus Estados y con iniciativas para incluir la cláusula de protección del nasciturus en su Constitución; sin embargo, ha avanzado en su legislación para la protección de

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personas de grupos GLTTBI. En sentido contrario hallamos a Argentina y Uruguay, dos de los países con mejor panorama del grupo, que han avanzado claramente en el período estudiado, con ciertos matices entre sí: mientras Uruguay legalizó el aborto256, Argentina legisló ampliando derechos para los grupos GLTTBI y consolidó su Programa Nacional y sus prestaciones. Paraguay también ha avanzado durante la gestión del presidente Lugo, pero actualmente se está en transición hacia un nuevo gobierno (después del golpe de estado parlamentario de 2012); el partido gobernante tiene una orientación neoliberal, pero su gestión deberá ser evaluada en su momento. México tiene una larga historia de políticas en SSR; al parecer, sigue manteniendo aproximadamente el mismo nivel de prestaciones (lo que es difícil de saber dada su enorme extensión geográfica y su diversidad institucional y cultural), pero no ha avanzado sustancialmente, salvo por la legalización del aborto en el DF que tuvo una contracara indeseable: el retroceso de la normativa en 16 entidades federativas.

4. Factores que inciden en este panorama Las agencias internacionales y regionales de Naciones Unidas y OEA insisten en que los países de la región han hecho grandes avances en el tema en los últimos 20 años y tienen cierta razón; en general, todos han promulgado normativa e implementado, de mejor o peor manera, políticas públicas en SSR. Sin embargo, hemos visto cómo esta afirmación se matiza, cuando analizamos en detalle lo que ocurre en cada país. No obstante, sí podemos afirmar que la década estudiada (2003-2012) presenta globalmente mayores avances que la década anterior. Los Estados son garantes de los derechos humanos, en particular, los establecidos por aquellos instrumentos que han firmado. Como sociedad civil, una de las líneas de nuestro esfuerzo es lograr que los gobiernos cumplan con sus deudas pendientes. Las concebimos como deudas porque todos los países bajo estudio y la gran mayoría de la región han ratificado el Plan de Acción de la Conferencia de El Cairo (1994) y con ello han asumido el compromiso de trabajar al interior de sus Estados para el logro de las metas comprometidas. Además, han ratificado otra serie de tratados de DDHH que protegen de manera directa o indirecta los derechos de las mujeres, como la CEDAW, la Convención de Belem do Pará, las Conferencias de Naciones Unidas de Beijing (1995), de Viena-DDHH (1993) y de Río-Medioambiente (1992), entre otros muchos instrumentos por los que se obligan a cumplir y hacer cumplir medidas de protección a los derechos humanos y a los DSR. En algunos casos, han recibido dictámenes de diferentes comités, indicando que no cumplen con estos tratados y, en ocasiones, ni siquiera con su legislación interna; no siempre se han llevado adelante acciones reparatorias correspondientes hacia las víctimas, ni se ha tomado medidas de no repetición como corresponde, ante las violaciones flagrantes de estos derechos257. 256 257

Fuera del período contemplado en este análisis, Uruguay sancionó la ley de matrimonio igualitario el 3 de abril 2013. CLADEM ha editado diversos materiales compilando las recomendaciones de los diferentes órganos de ONU y OEA, que constituyen el Sistema Universal de DDHH y el Sistema Interamericano de DDHH (SIDH, en este último caso incluye la CIDH –Comisión Interamericana de DDHH– y el Tribunal Interamericano de DDHH). Disponibles en www.cladem.org (secciones de monitoreo, litigio y publicaciones).

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Dos son los grandes factores que conspiran contra el cumplimiento por parte de los Estados de estos compromisos y les impide alcanzar metas para el logro de la igualdad entre los sexos y el pleno disfrute del más alto estándar de salud sexual y reproductiva para las mujeres: los factores económicos e ideológicos. Ambos afectan a todos los países bajo estudio y pueden potenciarse entre sí o generar tendencias divergentes. Los económicos refieren a una variedad de condiciones; las más importantes son la situación económica del país (que graficamos sintéticamente a través del PBI per cápita) y la prioridad que cada Estado asigna al tema, reflejado en la asignación presupuestaria al sector salud en general la asignación específica a los servicios de SSR. Por supuesto, también influyen factores relacionados con la calidad de la gestión (tanto la centralizada como la descentralizada). En cuanto a los factores ideológicos, nos referimos en primer lugar a la orientación predominante de la clase dirigente del Estado en los tres poderes: ejecutivo, legislativo y judicial (también aquí a nivel central y local, porque suele haber una variación grande entre ambos niveles), y a los poderes fácticos que sobre ellos influyen con mayor fuerza. De estos últimos identificamos dos: los sectores vinculados al poder que por lo general tienen características conservadoras en relación a los DSR de las mujeres, y las iglesias dominantes, en particular los sectores integristas o fundamentalistas. Como se ve, se trata de un análisis complejo, que intentaremos sintetizar en grandes líneas para facilitar la acción de incidencia que nos cabe como sociedad civil en general y como movimientos de mujeres y feministas en particular. Desagregando y profundizando parte de los factores que inciden en la situación, podemos mencionar:

4.1. Economía y presupuesto En general, aquellos países con un PBI más alto tienen un mejor desempeño en relación a los indicadores de salud (aunque esto no sea lineal, como vimos en el caso de la MM). Por ejemplo, los países de la región centroamericana se ubican entre los de menor PBI per cápita, con excepción de Panamá, lo cual dificulta el sostenimiento de cualquier política pública. Sin embargo, el caso de Panamá, con un PBI relativamente alto dentro del grupo, demuestra que las dificultades no están determinadas solamente por la escasez presupuestaria, sino por orientaciones ideológicas u otros factores que serán necesarios profundizar. También República Dominicana, de la región Caribe, tiene un PBI per cápita medio entre los países estudiados, pero sus indicadores de SSR son malos. México, Brasil, Argentina, Uruguay, tienen comparativamente los mejores desempeños a nivel general, y están entre los PBI más altos. Perú tiene un buen PBI pero actualmente existe un gran debate en torno al tema de los DSR y muchas presiones de sectores conservadores.

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4.2. Orientaciones ideológicas América Latina es una región donde las religiones cristianas (monoteístas y patriarcales, donde las mujeres son sospechadas de tentar a los varones a la desobediencia y al pecado), fundamentalmente la católica, tienen una presencia muy fuerte no solamente entre la población, sino como factor de poder ante los gobiernos (los tres poderes). Afirma Delgado Schneider: “Se estima que la protección del nasciturus desde su concepción es un “elemento de unidad y de originalidad” del derecho latinoamericano258. En efecto, buena parte del andamiaje legal latinoamericano tiene disposiciones legales de protección de la vida desde la concepción como sucede en el caso de las constituciones de República Dominicana (2010), Ecuador (2008), El Salvador (1999), Guatemala (1985), Paraguay (1992) y Perú (1993)259. La capacidad de incidencia que tienen estas iglesias es notoria en toda la región: República Dominicana tiene firmado un Concordato con el Estado Vaticano por el cual el país debe dictar educación religiosa (católica) en sus escuelas públicas; Brasil, un acuerdo sobre el mismo tema, si bien un poco más ambiguo (ver capítulo de Brasil). Muchas constituciones nombran a dios o solicitan su protección y, como hemos visto, varios países han establecido una reserva al Plan de Acción de El Cairo en el mismo sentido, reservas que todavía se mantienen a casi 20 años de la conferencia, con la excepción de El Salvador que la ha levantado. Y por supuesto, la otra ideología omnipresente, señalada en muchos de los estudios, es el sexismo patriarcal que permea todos los ámbitos de poder y todo el sistema de salud, que también opera como un sistema de poder deslegitimando las necesidades y puntos de vista de las mujeres. Su vanguardia son los sectores conservadores y tradicionalistas, en tanto la mayoría de las tradiciones occidentales son sexistas y basadas en la dominación de las mujeres. En particular, operan minimizando y desautorizando a las mujeres como sujetos de derecho, libres de optar sobre su cuerpo y tomar decisiones sobre su vida sexual y reproductiva, por lo cual los DSR son uno de sus blancos favoritos. Vale la pena mencionar que un “nuevo” actor en este sentido son los medios masivos de comunicación. Aquellos que dependen de grandes grupos económicos suelen ser también contrarios a los derechos de las mujeres y lo mismo ocurre con las agencias publicitarias, que replican los estereotipos jerárquicos y patriarcales de género.

4.3. Tipo de gobierno Otra observación vinculada a este análisis es la orientación de la gestión de gobierno en cada momento; si bien el sistema de salud tiene una enorme inercia, cada gestión incide en mayor o menor medida en qué prestaciones se brindan, cómo, sus límites, la El subrayado es nuestro. Delgado Schneider, Verónica. “El principio de la protección legal de la vida y la salud del nasciturus y la acción popular en el modelo de Andrés Bello” http://190.7.110.123/pdf/revistaDerechoPrivado/rdp12-13/veronicaPiaDelgado.pdf 259 Constitución de la República Dominicana  (2010), Artículo 37; Constitución de la República de Ecuador  (2008), Artículo 45; Constitución Política de El Salvador (1983), Artículo 1.2; Constitución Política de la República de Guatemala (1993), Artículo 3; Constitución Política de la República del Paraguay (1992), Artículo 4; Constitución Política del Perú (1993), Artículo 2 N°1. 258

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gratuidad o no, etc. Esta disposición no solo es visible a través de la normativa (leyes, decretos, resoluciones ministeriales) sino a través de la asignación presupuestaria, el mayor o menor impulso a los programas del área, la designación de funcionarios y funcionarias más o menos activos, el diseño de campañas o no, su diseminación por los medios masivos, etc. Algunos de los países estudiados tienen en la actualidad gobiernos conservadores (Honduras, después de haber sufrido un golpe de estado); Guatemala, que se pronunció contra el aborto y el matrimonio igualitario en la 43 Asamblea General de la OEA; Colombia, de orientación neoliberal. Paraguay ha sufrido un golpe institucional en 2012 y no sabemos qué actitud tomará el próximo Presidente (a partir agosto 2013). Otros países son considerados progresistas260, entendiendo por ello países democráticos, cuyo modelo de desarrollo busca la distribución de la riqueza hacia trabajadores y personas de menores recursos, que tienen un Estado presente que controla el mercado, que sostiene políticas públicas gratuitas en los campos de la salud, la educación y la seguridad social. Pero esta condición no siempre garantiza que tengan una visión igualmente progresista hacia los DSR. Además, no están exentos de presiones internas: el poder ejecutivo de Brasil parece estar siendo condicionado por un parlamento que obstaculiza iniciativas progresistas, incluidos a los programas de SSR; Bolivia hace equilibrios entre demandas cruzadas y contradictorias, dejando de lado los derechos de las mujeres; sólo Argentina y Uruguay parecen correlacionar un gobierno progresista con claros avances en el tema, aunque Argentina adeuda un profundo debate en el tema de la legalización del aborto. Esto nos habilita para afirma que, en contextos complejos, los derechos y la salud reproductiva, y la autonomía de las mujeres (en particular su derecho a decidir sobre su cuerpo y su proyecto de vida) es la “variable de ajuste” para negociar con la oposición o con sectores conservadores.

4.4. Países con población multicultural La mayoría de los países en estudio tiene la marcada incidencia de una interculturalidad que lucha por ser reconocida y busca modos de integración pero con respeto a las diferencias. Existen barreras lingüísticas, de concepciones sobre la salud, sobre la autonomía femenina, sobre la familia, sobre la condición de sujeto y de comunidad, sobre las nociones de supervivencia y trascendencia, entre otros asuntos que todavía buscan respuesta. En esta categoría entran todos los países centroamericanos, los andinos, así como México, Brasil y Paraguay. Son Argentina y Uruguay los países que refieren menos dificultades en este sentido; aunque podríamos ver cierta equivalencia en la población de origen rural, que presenta problemas en alguna medida semejantes; sobre todo las de provincias o departamentos con ideologías tradicionales y conservadoras. En algunos de estos países se detecta un uso espurio de tradiciones antiguas o ancestrales para recortar derechos de las mujeres, potenciando el sometimiento de las mujeres a la autoridad masculina, sobre todo en temas de SSR.

240 Entre los Estudiados, Argentina, Bolivia, Brasil, Uruguay entre otros. (en la región suelen incluirse Ecuador y Venezuela)

260

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4.5. Dependencia financiera externa para acciones y programas en SSR En algunos países, sobre todo en los centroamericanos, muchas acciones son sostenidas por agencias internacionales como UNFPA, PNUD, ONUMUJERES, Banco Mundial, ONUSIDA entre otras, lo que las fragiliza y condiciona. Además, estos aportes externos invisibilizan el escaso compromiso del país con la salud sexual y reproductiva, pero en la actual situación de crisis económica mundial, es posible prever que en algún momento esta situación presentará a su vez crisis.

5. Recomendaciones 261 Agruparemos nuestras recomendaciones en seis líneas estratégicas de acción que reiteran el esquema del trabajo, sin establecer un orden prioritario entre ellas, ya que los factores se interrelacionan y además, dependerá seguramente de la realidad de cada país.

5.1. Legislación La Conferencia de El Cairo estableció la necesidad de “revisar, modificar, aprobar o derogar leyes y políticas a fin de que se respeten y protejan los DSR”, así como “fortalecer la institucionalidad, de modo de cerrar las brechas entre normativas y prácticas”. Al respecto, si bien la mayoría de los países ha promulgado normativa en este decenio, muchos de ellos todavía tienen normativa de menor nivel (no leyes de alcance nacional) para algunos aspectos. Esto fragiliza la efectiva aplicación de las políticas públicas que de ella dependen. Por otro lado, persiste normativa vulneratoria. Las recomendaciones, por lo tanto, son las siguientes: • Exigir normativa del máximo nivel para todos aquellos aspectos considerados fundamentales y controlar que tengan presupuesto propio. Debe cubrir todas las prestaciones en SSR. • Evaluar qué aspectos requieren todavía legislación, dependiendo de cada país, y avanzar hacia su logro. Por ejemplo, algunos temas comunes a todos los estudiados son: la falta de legislación sobre objeción de conciencia, fertilización asistida, ampliación de derechos de los grupos GLTTBI, no discriminación en la atención, respeto a la diversidad cultural y sexual, y aborto legal. • Vigilar y difundir el cumplimiento de la normativa vigente, exigiendo al Estado campañas de difusión sobre la normativa e instalando material informativo en los servicios de salud. insistir especialmente en aquellos aspectos más restringidos, como el aborto no punible y el aborto legal en aquellos países que lo han legislado. • En los países federales, exigir que la normativa estadual o provincial tome a la legislación nacional como piso y no como techo, para garantizar igual trato a todos 261

Conclusiones abiertas al debate.

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l@s ciudadan@s de su territorio. Combatir aquellos casos en que las leyes locales otorgan menos derechos que las nacionales. • Derogar las leyes vulneratorias de DDHH, en particular aquellas penales contra el aborto. Derogar normativa que establece el deber de denuncia contra las mujeres que recurren a abortos clandestinos y contra quienes los efectúan. • Crear normativa que regule la atención humanizada de los abortos previstos por ley en cada país (no punibles), la violencia sexual y los abortos en curso. Sancionar a quienes no la cumplan. • Avanzar hacia la legalización del aborto. • Crear legislación de máximo nivel para que se brinde educación integral en sexualidad, en las escuelas y fuera de ellas.

5.2. Implementación efectiva y calidad de los servicios El pedido de “lograr el acceso universal a información, educación y servicios de calidad, integrales e integrados, en materia de salud sexual y reproductiva” es el aspecto más problemático para analizar y para incidir; donde se manifiesta la mayor cantidad de problemas referidos a incumplimiento o cumplimiento parcial de la normativa, lo que se traduce en servicios ineficientes, ineficaces, poco accesibles, autoritarios, escasos, discriminadores. Como hemos visto, las dificultades tienden a aumentar en zonas rurales o con población indígena, afro, pobre. Adolescentes y jóvenes, mujeres migrantes y refugiadas, lesbianas, trans, discapacitadas, son las mujeres más discriminadas y peor atendidas cuando no maltratadas, en el sentido de no reconocer sus particularidades262 o no reconocerlas como sujetos de derecho. En los países donde esta población es numerosa, el incumplimiento suele estar más extendido. Listaremos los problemas siguiendo un orden conceptual para dar paso a las recomendaciones, si bien (como quedará claro), cada uno de los ítems está íntimamente relacionado con los demás. Pasamos a detallar:

i)

Problemas de orden institucional La Reforma del Sector Salud Esta reforma tuvo efectos complejos y contradictorios en América Latina y el Caribe, cuyas consecuencias totales han sido contradictorias y todavía no resultan claras. En la actualidad, en la mayoría de los países encontramos un sistema de salud heterogéneo y fragmentado, con programas dependientes de instituciones diversas, como universidades, empresas farmacéuticas, la cooperación internacional (sola o en cooperación con el Estado) o centros particulares, con orientaciones divergentes entre sí, que pueden durar períodos acotados y sin

242 262

En algunos países –sobre todo en Centro América– no se los atiende si concurren sin la compañía de una persona adulta.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

renovación, junto con funcionamientos de alta inercia cuyo origen puede venir de décadas atrás. Esta situación suele traducirse en incoherencia o dobles (o aún más) objetivos, algunos de los cuales son manifiestos y otros latentes, sea por la simultánea presencia de dos o más proyectos o por la convivencia de pautas diferentes en un mismo equipo. En efecto, en muchas ocasiones existen propósitos ajenos a la prestación de salud (promoción del “desarrollo”, investigación sectorial o particular, asistencialismo entre otros). Como causa y consecuencia, las mujeres usuarias no son consideradas sujetas de derecho sino objeto de prácticas “médicas” sin información ni consentimiento informado. Se trata de una práctica violenta. Al respecto, se recomienda: • Instalar la atención de la SSR en el contexto del sistema de atención primaria de la salud, para volverla más accesible a la mayor cantidad de población. • Articular los servicios de SSR con otros relacionados que requieren mayor especificidad, como los de cáncer, tratamiento de VIH-sida, violencia sexual, etc. • Realizar investigaciones que examinen en profundidad los programas de cooperación y de investigación en cada centro de salud, e identifiquen las consecuencias en las usuarias. • Realizar investigaciones desde el punto de vista de las usuarias, identificando los nudos de malos tratos o desconocimiento de sus necesidades. • Desarrollar acciones para incrementar el juicio crítico de las usuarias, promoviendo la existencia de canales para receptar sugerencias, quejas, o propuestas que sean accesibles y conocidos. • Revisar y condicionar este tipo de convenios o proyectos (tanto con la cooperación internacional como con empresas privadas) al bienestar de las usuarias.

Violencia institucional Por un lado, el autoritarismo generalizado que caracteriza al modelo médico hegemónico que sigue predominando (lo cual implica cierto maltrato hacia l@s usuari@s, en particular las mujeres) puede ser visto como violencia institucional, y en este sentido atraviesa también todo el sistema. Sin embargo, se hace más evidente en algunos nudos. Uno es el caso de las mujeres que consultan como víctimas de violencia, en particular, de violencia sexual. Como sabemos, no existe suficiente privacidad ni atención adecuada; en ocasiones la atención la revictimiza, y no siempre están disponibles la AHE para prevenir un embarazo ni los antirretrovirales para prevenir un contagio de VIH-sida. Otro nudo es la violencia institucional en situación de parto en la mayoría de los países, que hoy se reconoce como violencia obstétrica. El aumento excesivo del número de cesáreas en nuestra región aparece como síntoma que muestra que no siempre es

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respetado el derecho a decidir de la parturienta; pero, además, se la suele someter a tratos autoritarios y peyorativos. Al respecto recomendamos: • Instalar mecanismos de vigilancia sobre el tratamiento de los casos de violencia sexual; de no existir legislación, impulsar su sanción. Vigilar que se proteja integralmente a las víctimas y promover la creación de políticas públicas para su reinserción social. • Implementar servicios que respeten la privacidad y la contención de la víctima de violencia sexual, su atención psicológica, su reinserción social, su asesoramiento jurídico. • Idem sobre parto humanizado, poniendo en primer plano la capacidad de decisión autónoma de las mujeres, a fin de limitar o erradicar la violencia obstétrica. • Instalar personal o unidades capacitadas en la atención humanizada de la violencia sexual en todos los servicios de SSR, a fin de evitar su revictimización y propiciar su correcta atención y contención.

Atención en todo el ciclo vital Como hemos visto, muchos países mantienen una visión maternalista de los programas. Se dirigen a cubrir la atención obstétrica, o al binomio madre-niño. Jóvenes y adolescentes no siempre cuentan con servicios adecuados a las necesidades de su etapa vital; sobre todo en zonas rurales o pueblos pequeños, pues reciben los mismos servicios que atienden a adultos. A menudo no son atendidos si no concurren en compañía de alguien adulto al que se considera “responsable” de la joven. En el otro extremo, las mujeres posmenopáusicas son objeto de tratamientos “normalizados” y en serie, que en ocasiones conlleva la ablación de ovarios y útero, de manera no siempre imprescindible. Las recomendaciones son las siguientes: • Promover la existencia de servicios o, al menos, personal capacitado para atender adolescentes, que deben recibirlos sin la compañía de adult@s (catorce años y más). • Implementar acciones donde los centros de salud se abran a la comunidad y articulen con las instituciones educativas, recreativas, deportivas, de modo de difundir contenidos saludables, capacitar y concientizar en SSR, y distribuir preservativos entre adolescentes (que suelen sentirse menos proclives a concurrir al sistema de salud).

244

• Articular el sistema educativo y el campo laboral para promover diferentes proyectos de vida para adolescentes en situación de vulnerabilidad, de modo que se pueda ofrecer alternativas al embarazo precoz. • Brindar servicios para mujeres postmenopáusicas de manera adecuada,

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

con perspectiva de género, así como para varones adultos mayores, que son víctimas de patologías como cáncer de próstata (al que se suele prestar escasa atención, tanto desde los servicios como desde la misma población, por falta de información adecuada). • Capacitar de manera sistemática y permanente al personal de salud en todos los niveles y áreas (incluyendo personal administrativo) en temas de DDHH, género y no discriminación. • Comprender a las usuarias adolescentes y posmenopáusicas como sujetos de derecho con plena autonomía de decisión sobre su cuerpo y su proyecto de vida.

Mecanismos de denuncia, exigibilidad y rendición de cuentas Falta o presentan fallas, en la mayoría de los países, mecanismos de denuncia, exigibilidad y rendición de cuentas que sean accesibles y eficaces para resolver los pedidos de usuari@s y para monitorear el desempeño a través de la rendición de cuentas. Al respecto, recomendamos: • Analizar y cuestionar continuamente (monitoreo social) desde la sociedad civil, el sistema de salud en su conjunto y en particular el área de los servicios de SSR. • Exigir la elaboración de protocolos de atención a mujeres víctimas de violencia sexual, de aborto no punible, de aborto en curso, en aquellos países que no cuentan con ellos; y su cumplimiento en aquellos en que ya existen. • Exigir la disponibilidad permanente y gratuita de todos los MAC, de la AHE durante las 24 horas los 365 días del año, y la realización de la ACQ sin requisitos inadecuados. • Exigir que, en situación de parto, la mujer sea considerada sujeta de derechos y capaz de tomar decisiones sobre las prácticas que la afecten.

ii)

Problemas de orden ideológico Aquí englobamos específicamente aquellos problemas derivados de la ideología dominante: patriarcal, sexista, racista, heteronormativa, autoritaria desde el sistema médico-hegemónico, religiosa. Vinculado con el punto anterior, estos problemas refuerzan la probabilidad de que las mujeres que concurren a servicios de SSR reciban un trato que no sea el adecuado y, en ocasiones, cierto grado de maltrato ideológicamente originado u orientado. Nuevamente, las mujeres que están en lo que esta ideología considera los “márgenes” de su sistema dominante, son desconocidas en sus necesidades particulares y violentadas a seguir las “instrucciones” que de manera vertical se les indica. Esto se potencia por clase, raza/etnia y edad (es decir, las mujeres en situación de pobreza, las afro y las

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indígenas, las campesinas y residentes en zonas rurales, las jóvenes y las adultas mayores) y reciben todavía peor trato y atención. Un aspecto importante de este campo es la objeción de conciencia a la que muchos médicos e, incluso, servicios enteros recurren con entera facilidad, prescindiendo del sufrimiento o necesidades de las usuarias y aún de la normativa vigente (como en el caso de los abortos no punibles previstos por las leyes de varios países o ciertos MAC). Es sabido que la objeción de conciencia se aceptaría solamente a nivel personal, mientras que el Estado no puede evadir sus obligaciones en materia de DDHH con las mujeres. Por ello, los servicios deberían cubrir la práctica (de modo que nunca podría acogerse a ella todo el servicio). Sin embargo, ninguno de los países estudiados cuenta con legislación ni procedimientos dirigidos a regular este campo, que será necesario impulsar, de modo que los servicios cuenten tanto con personal que garantice la práctica correspondiente, como también contar con un directorio de profesionales a quienes recurrir. Por ello debemos trabajar en:

iii)

246

•

Regular la objeción de conciencia. En los servicios de salud públicos, el personal no debería poder acogerse a este derecho si contradice la ley vigente. Si esto no es posible, crear registros de objetores que sean públicos y controlar que su decisión sea tanto para su labor pública como para la privada.

•

Impulsar que nuestros Estados sean verdaderamente laicos, es decir, que el Estado sea independiente de la religión. Las prácticas, orientaciones y creencias religiosas son un asunto privado de cada persona o familia que nada debe tener que ver con la esfera pública.

•

Quitar de los ámbitos públicos de salud imágenes y símbolos religiosos, salvo aquellos espacios cerrados que, en una visión ecuménica y sobre diferentes religiones, puedan estar a disposición de creyentes que lo necesiten.

•

Exigir capacitaciones permanentes del personal contra el autoritarismo, el biologismo, las visiones conservadoras contrarias a los DDHH, y a favor de la concepción de salud de la OMS y el Plan de Acción de El Cairo.

Problemas de orden económico y presupuestario Muchos países no han asignado presupuesto propio a los programas de SSR, sino que dependen de asignaciones móviles del ministerio de salud o de la cooperación internacional. Como es obvio, así se coloca a los servicios de SSR ante disyuntivas generales y prioridades de salud de cada país, provocando que sean considerados secundarios ante amenazas sanitarias, epidemias o catástrofes. Además, por la escasez o falta de dinero, los servicios y el personal están, en la mayoría de los países, sobredemandados y en otros, francamente colapsados. Finalmente, la falta de presupuesto suele afectar directamente a la provisión de medicamentos e insumos, en particular MACs, AHE, antirretrovirales y medicamentos oncológicos. Sabemos que todos ellos exigen la administración cotidiana y no toleran

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

interrupciones sin seria afectación de la salud. Por ello, se recomienda: •

Reclamar y supervisar que los programas tengan una asignación presupuestaria propia.

•

Revisar la ley de presupuesto nacional y examinar la proporción del presupuesto nacional destinada al sistema de salud.

•

Exigir que se asigne al sistema de salud una buena proporción del PBI y, dentro de este presupuesto, vigilar la asignación a los servicios de SSR.

•

Crear mecanismos de control y revisión de cuentas regidos por mecanismos democráticos y transparentes, para garantizar una buena gestión y administración.

iv)

Problemas de gestión al interior de los programas y servicios En términos generales, la burocracia, si bien inevitable, tiene un efecto perverso: es más fácil no hacer nada que hacer algo. El personal médico es muy sensible a esta máxima, en buena parte debido a la normativa que regula las malas praxis y que obedece más a la fantasmática y los temores frente a un posible juicio, que a la efectiva realidad de ser demandados o perder un juicio, que en los países bajo estudio es sumamente baja. Cabe añadir que no siempre los servicios funcionan como equipos integrados; como se sabe, a un equipo hay que construirlo y eso requiere tiempo y esfuerzo; si esto no se hace, espontáneamente las personas suelen terminar trabajando de manera aislada. Dado que los servicios y el personal suelen estar sobredemandados, el tiempo destinado a construir acuerdos conjuntos o debatir estrategias de atención suele no existir. Las capacitaciones al personal son no solamente escasas sino erráticas, tanto en su continuidad como en la cobertura del personal y en los temas abordados. Al respecto, las recomendaciones son: •

Exigir que exista un monitoreo y supervisión continua, de los servicios y del personal, tendiente a la mejora continua de las prestaciones. El monitoreo debe ser desde el Estado, pero también desde la sociedad civil.

•

Establecer mecanismos de supervisión de actitudes discriminatorias al interior de los centros de salud.

•

Habilitar mecanismos de queja, denuncia, exigibilidad, etc. Estos deben estar accesibles y ser amigables para l@s usuari@s y se debe difundir su existencia.

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A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

v)

Problemas en relación al aborto no punible y al aborto en curso Para enfrentar estos problemas, recomendamos: •

Avanzar hacia reformas legislativas para que más países integren causales de despenalización y ejecución gratuita de la práctica en el sistema público. Esto vale particularmente para aquellos países que no tienen causales de ningún tipo al momento actual.

•

Los servicios deben cumplir rápidamente y de manera adecuada con la práctica, sin requisitos que la demoren (preferentemente, sólo con declaración jurada ante el profesional) y deben existir canales rápidos para la denuncia en casos de incumplimiento de la normativa vigente. Los jueces deben procesar al personal médico que solicite autorización para proceder a la práctica, cuando la misma no esté prevista en la legislación.

•

Abrir el debate hacia una regulación que establezca que el o la profesional que se desempeñe en el sistema público, no podrá recurrir a la objeción de conciencia cuando se trate de una práctica prevista por la ley vigente. Es decir, preguntarse si el profesional médico que se desempeña en el sistema público tiene derecho a priorizar sus creencias aunque esto implique el incumplimiento de la ley.

•

Promover la creación de un Registro Nacional Público de objetores de conciencia en este tema que pueda ser consultado por usuarias y usuarios, y que afecte tanto su práctica pública como privada.

•

Exigir la creación e protocolos de atención “humanizada” (adecuada) del postaborto en curso. Crear canales de denuncia ante la mala atención.

5.3. Situación del aborto inducido Después de analizar la situación, sugerimos: • Avanzar hacia lograr la despenalización y la legalización del aborto por voluntad de la mujer, de modo que se realice gratuitamente en todos los servicios públicos. Una ley que lo legalice no garantiza la práctica, pero al menos la retira del ámbito de lo ilegal y por lo tanto, clandestino y muchas veces inseguro. • Promover el debate social en los países que lo mantienen penalizado. • Desarrollar acciones de difusión hacia la comunidad en los países que lo han legalizado, y sensibilizar y capacitar sistemáticamente al personal para una correcta aplicación de la práctica.

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

5.4. Acciones al interior del sistema de salud Como se ha detallado, es necesario exigir que se realicen acciones de manera permanente y sistemática. Entre ellas: • Capacitación y sensibilización al personal en los temas señalados. • Desarrollo de campañas de difusión permanentes, de difusión de los DSR, de las prestaciones ofrecidas y de la normativa vigente, de modo que se promueva el goce de los derechos por parte de las mujeres. En los servicios, colocar afiches informativos y distribuir folletería. • Crear sistemas de evaluación y mejora continua de los servicios.

5.5. Recepción de quejas y rendición de cuentas En este punto, la sociedad civil y el movimiento feminista tiene un papel relevante para exigir que el Estado tenga un diálogo permanente con sus ciudadadan@s y l@s usuari@s del sistema de salud, en particular las mujeres que son, como se sabe, sus usuarias más sistemáticas, sea para su propia atención como para atención de su grupo familiar. Por ello, recomendamos: • Crear consejos asesores de la sociedad civil, al interior de los programas, que tengan poder de decisión, y mesas de diálogo permanentes entre sociedad civil y Estado. • Desarrollar acciones de monitoreo de la atención en los servicios y hacerles llegar demandas y propuestas al Estado. • Controlar que se realicen las campañas de difusión previstas por ley o normativa, y la capacitación al personal. • Asegurar que las organizaciones de la sociedad civil sean escuchadas y se tomen sus sugerencias para modificar la legislación y las políticas públicas.

5.6. Otros temas pendientes La realización de diagnósticos y exámenes de la situación en la que se encuentran los servicios es un tema que el Estado debe desarrollar de manera permanente. Por eso recomendamos: • Monitorear y examinar en detalle los diagnósticos y estudios que se realicen en SSR y DSR. Hacerle llegar al Estado las conclusiones de este monitoreo. • Revisar cómo se está llevando adelante el registro de la mortalidad materna. Promover que centros de investigación desarrollen estudios de referencia. • Chequear la efectividad y adecuación de las acciones se llevan adelante para disminuir las cifras actuales de mortalidad materna en cada país.

249

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• Revisar las políticas dirigidas a la atención de adolescentes, vinculando con las políticas estatales destinadas a ofrecer opciones educativas y laborales además de métodos de planificación familiar. • Educación integral en sexualidad en las escuelas y fuera de ellas: dado que mucha legislación sobre SSR la prevé, se sugiere promover acuerdos entre el sistema de salud y el de educación para avanzar en su efectiva implementación de manera decidida. • Rediseñar sus contenidos, abandonando el enfoque religioso o biologista hacia una educación integral que permita a l@s educand@s comprender, aceptar y valorar toda la potencialidad de la sexualidad, su derecho al placer y a una vida sexualmente activa a lo largo de todo su ciclo vital. Que promueva además valores como la solidaridad, el cuidado del otro próximo, la responsabilidad frente a posibles contagios o embarazos. Tender a erradicar la violencia y los malos tratos de la esfera de la sexualidad. • Capacitar a docentes y personal de salud en este tema. • Desarrollar campañas de difusión y concientización entre la sociedad, enfatizando los aspectos positivos de la sexualidad y el placer para la salud física y mental de los seres humanos. • Alentar la curiosidad de niños, niñas y adolescentes, vinculada al derecho a conocer su propio cuerpo, su sexualidad, su salud, y brindarles información clara adecuada a su nivel evolutivo.

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Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Palabras finales Es evidente que la lucha del movimiento feminista y de mujeres de América Latina y el Caribe tuvo y tiene un impacto sustantivo en lograr la ampliación y consolidación de los derechos de las mujeres y, de hecho, en los últimos diez años el cambio cultural sobre las concepciones de género, los derechos humanos y los derechos sexuales y reproductivos, se profundizó. Sin embargo, y si bien los contextos son heterogéneos, cambiantes y siempre frágiles, estamos convencidas de que los DSR y dentro de ellos, los derechos de las mujeres son la variable de ajuste que se negocia para lograr acuerdos con otras fuerzas políticas, con sectores conservadores, con iglesias, y que se recorta y fragiliza cuando no hay presupuesto suficiente, se torna en el asunto que merece prioridades menos importantes y se posterga ante emergencias variadas. Sabemos que tanto los gobiernos conservadores como los neoliberales suelen recortar los derechos de las mujeres (aunque por diferentes razones), pero ha sido un golpe desalentador para el movimiento feminista, comprobar que gobiernos progresistas en otros campos tampoco avanzan, o no lo hacen en la medida necesaria, en nuestros derechos. En particular, en los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Uno de los indicadores más claros en esta materia es la fragilidad del presupuesto para que sus insumos estén disponibles sin la discontinuidad a la que hemos terminado por habituarnos. Y también para pagar adecuadamente a la suficiente cantidad de personal debidamente especializado y capacitado; para realizar campañas de difusión, para escuchar demandas y propuestas de las mujeres, para combatir seria y sistemáticamente la violencia de todo tipo hacia las mujeres. En este sentido, es realmente alarmante comprobar la cantidad de países y de políticas públicas que continúan dependiendo, desde hace muchos años, del financiamiento internacional, sin que los Estados asuman las responsabilidades que les corresponden. Como es obvio, esto pone en serio riesgo la continuidad de las mismas, sus prestaciones efectivas, así como la calidad, accesibilidad y asequibilidad de las prestaciones en materia de salud sexual y reproductiva. En relación con la educación integral en sexualidad en las escuelas y fuera de ellas, debemos decir que se trata más de una meta que de una realidad. No solamente no es integral (por eso nuestro título suele ser el tradicional “educación sexual”), sino que, aunque en la mayoría de los países existe legislación, su implementación es escasa, irregular, arbitraria (depende mucho de directivos y docentes), resistida (frontal o sutilmente) por la institución educativa y aún por sectores sociales y familias. Estos sectores violan impunemente los derechos humanos de niñas, niños y adolescentes a cuidar su salud y a preservarse de abusos sexuales por parte de familiares y allegados a su familia sin que esto sea realmente combatido por los respectivos Estados. Además, una correcta atención de las necesidades de adolescentes y jóvenes de ambos sexos, en particular de las de sexo femenino, debería incluir formas de acceso a oportunidades educativas y laborales, capacitaciones, subsidios a las familias en situación de pobreza o vulnerabilidad, de modo que se generen mayores opciones para ellas que las rescaten de la maternidad temprana como único futuro. Existe una

251

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

gran diferencia entre elegir ser madre y tener un embarazo producto de abuso sexual, inexperiencia o falta de oportunidades. Las tasas en aumento o estables del embarazo adolescente nos alertan sobre la falta de atención integral a esta problemática, por parte de los Estados. Quedan para otro estudio muchos otros temas. Por ejemplo, examinar en profundidad qué efectos están teniendo las políticas de subsidios que muchos países de la región otorgan a las mujeres en relación a sus hijos. En general consisten en relativamente pequeñas sumas de dinero a cambio de que ellas vigilen la escolaridad y atiendan la salud de sus hijos e hijas. Estas ayudas sociales, generalmente dirigidas a sectores en situación de pobreza o indigencia, han sido criticados por suponer que quizás algunas mujeres se embarazan para obtener este subsidio (cosa que en principio creemos que si existe, es muy marginal), o que en todo caso refuerzan los roles tradicionales de género en el polo de la maternidad. Sin embargo, pensamos que por otro lado pueden ayudar a algunas niñas y adolescentes a tener otras opciones, como mencionáramos más arriba. En todo caso, merece mayor debate. En este sentido, CEPAL263 ha dedicado su último informe del Observatorio de Igualdad a este tema y se pregunta acerca del “capital de tiempo” del que disponen las mujeres, dado que intercambian mucho tiempo de su vida a cambio de una pequeña cantidad de dinero. Otra interrogante es qué efecto podrá tener el hecho de que el nuevo Papa nombrado por el Vaticano sea latinoamericano. Aquí debemos pensar no solamente en posibles influencias directas del prelado (como han llevado adelante numerosos papas, incidiendo en el poder temporal de reinos y gobiernos desde el inicio de la Institución Iglesia264), sino de las posibles actitudes y elecciones políticas de las diferentes jerarquías descendentes (a partir del Pontífice) de la iglesia católica. El popular dicho “más papista que el papa” podría ser examinado literalmente aquí: ¿será que muchas jerarquías católicas latinoamericanas adoptarán posiciones aún más fundamentalistas, esperando ganar la simpatía de sus superiores? Las mujeres no tenemos problemas en que la iglesia tome sus decisiones, oriente, proponga o prohíba acciones, actitudes o puntos de vista al interior de su feligresía. Creemos en la libertad de cultos, que se lleva adelante en el ámbito privado de cada persona, familia, comunidad, y en el libre albedrío de las personas para tomar sus decisiones en este campo. En cambio, objetamos que cualquier iglesia u organización religiosa desarrolle presiones ante los Estados y sus funcionari@s en cualquiera de sus niveles y áreas, porque su influencia se derrama ante católic@s y no católic@s. En definitiva, la lucha del movimiento de mujeres y feminista durante varias décadas, incluido este decenio, ha colocado el tema general de los DSR de las mujeres y en particular, la legalización del aborto (en algunos países más que en otros), en la agenda pública. Avanzamos, pero también tenemos que reconocer que muchos procesos se estancan, retroceden o avanzan de manera limitada y condicionada, frágil y siempre al borde de la franca amenaza.

252

263 264

CEPAL/UNFPA. Observatorio de Igualdad de Género en América Latina… Op. cit. Aunque esta influencia fue visible prácticamente a lo largo de toda la historia de la iglesia católica, uno de sus últimos ejemplos fue el Papa Wojtyla, Juan Pablo II (“el papa polaco”), que en el último cuarto del siglo XX incidió de manera decisiva en la política interna de Polonia

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Podemos contabilizar como avance el enorme crecimiento de la organización, expresión, capacidad de incidencia política y de puesta en agenda, difusión y ejercicio de mecanismos institucionales (por ejemplo, litigio internacional o propuesta de proyectos de ley a nivel nacional) que ha logrado el movimiento. En casi todos los países de la región funcionan no solamente grupos y organizaciones, sino redes, articulaciones, campañas, que se vinculan con el Estado, con asociaciones profesionales y de DDHH, sectores académicos y gremiales, movimientos sociales, pugnando por imponer sus puntos de vista o articulando de manera multisectorial. Hoy, la lucha por la legalización del aborto, por ejemplo, ha tomado estado público y hasta hay candidatas a legisladoras (generalmente mujeres) que lo reivindican como lema de campaña en aquellos países que se encuentran en coyunturas electorales. Entre los retrocesos inadmisibles está la creciente denuncia y criminalización de las mujeres que realizan un aborto clandestino o de activistas que trabajan por este tema. En Brasil, El Salvador y México, se ha sabido de mujeres que han sido privadas de su libertad, perseguidas o acosadas por este motivo.

Como hemos dicho, realizar un balance es complejo y corremos el riesgo tanto de generalizar como de particularizar demasiado; de ver avances donde hay estancamiento, o de no valorar suficientemente ciertos logros; de uniformizar o de reiterar conceptos. El desafío es no tener que reiterar, dentro de 20 años, el desesperanzado comentario de una de nuestras compañeras centroamericanas: “cuando fui a El Cairo tenía 34 años y mi hija tenía 5; veinte años después, ella está recibiendo su título pero yo, a mis 54 años, siento que todavía estoy peleando casi por las mismas cosas que veinte años atrás”.

253

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Anexos y cuadros

265

ANEXO 1 Cuestionario aplicado Temas abordados (síntesis)266

PARTE I. LEGISLACIÓN267 1.1. Legislación actual vigente en el país. 1.1.1. Protección del derecho a la SSR 1.1.2. Creación de programa de atención en SSR 1.1.3. Anticoncepción de emergencia 1.1.4. Anticoncepción Quirúrgica 1.1.5. Parto Humanizado 1.1.6. No discriminación en el acceso a servicios integrales de SSR, incluidos servicios. de VIH 1.1.7. Legislación específica para protección de personas con VIH-sida 1.1.8. Protección contra la coerción, esterilización forzada, matrimonio forzado, etc.) 1.1.9. Educación sexual en las escuelas 1.1.10. Fertilización asistida 1.1.11. Atención humanizada post-aborto 1.1.12. Atención del aborto no punible 1.1.13. Legalización del aborto 1.1.14. Otras (detallar)

La información sobre la legislación se circunscribe prioritariamente al decenio 2002-2012, aunque, en algunos casos, se ha ampliado para comprender el contexto. 266 Para cada uno de estos temas se diseñó un cuadro con diferentes indicadores y precisiones de datos. En el todo el capítulo sobre la legislación, se preguntó por leyes y normativa de menor nivel, detallar título, número y año de promulgación, etc. 267 Cada uno de estos cuadros finalizaba con un espacio para comentarios, añadidos o críticas, que podían incluir tanto los informantes clave como quienes relevaban la información. 265

254

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

1.2. ¿Existe reconocimiento constitucional de la SSR como DDHH? (sólo la Constitución Nacional) 1.3. ¿Existen leyes que vulneran los DSR, en particular de las mujeres? Menciónelas 1.4. Legislación dedicada específicamente a la atención de adolescentes y jóvenes. 1.4.1. Normativa específica para proteger sus DSR y SSR 1.4.2. Articulado (dentro de otra ley general) protegiendo su SSR 1.4.3. Normativa protegiendo derecho a educación de adolescentes embarazadas 1.4.4. Normativas activas dirigidas a disminuir el embarazo en la adolescencia 1.4.5. Normatividad que crea servicios específicos para adolescentes 1.1.6. Otros (detallar)

PARTE II. EXISTENCIA EFECTIVA DE PRESTACIONES EN SSR A NIVEL PÚBLICO Y NACIONAL268 2.1. Prestaciones integrales en SSR (si existe un Programa nacional, esta será considerada la “principal política en SSR” del país). Detallar número y fecha de la normativa y fecha de comienzo de la implementación. 2.1.1. ¿Tiene esta política principal presupuesto propio? 2.1.2. ¿Esta política pública o programa, se aplica en todo el país? 2.1.3. ¿Dónde ofrece los servicios? 2.1.4. ¿Cuál es la institución responsable de su implementación?

2.2. Prestaciones en SSR, provistas o no por la principal política pública 2.2.1. Gratuidad: las prestaciones en SSR del sistema público son… (marque sólo la opción que corresponda) 2.2.2. Marque las prestaciones en SSR en el aspecto de anticoncepción (marque solo las gratuitas) 2.2.3. Marque las prestaciones en SSR en el aspecto de atención obstétrica (marque solo las gratuitas) 2.2.4. Marque las prestaciones en SSR en servicios para ITS, en particular VIHsida (solo las gratuitas)

255 268

Se incluyen cuadros cerrados donde se deben indicar las respuestas con determinados indicadores.

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

2.2.5. Servicios para cáncer génito-mamario (mama, cuello uterino, próstata) (solo las gratuitas) 2.2.6. ¿Existen servicios de consejería anticonceptiva y planificación familiar específicos para determinados grupos? (marque solamente las gratuitas y aclare si son de la principal política pública) 2.2.7. ¿Existen servicios sobre ITS- VIH-sida específicos para determinados grupos? 2.2.8. En su criterio, ¿qué grupos poblacionales tienen necesidades insatisfechas en SSR? ¿Cuáles?

PARTE III. CALIDAD DE LA ATENCIÓN BRINDADA. OBSTÁCULOS 3.1. Calidad de los servicios de SSR brindados en el sistema público 3.1.1. ¿Cuál es la accesibilidad de los servicios de SSR? (marque y califique todas las opciones) 3.1.2. ¿Cuál es la actitud del personal de salud? (marque y califique todas las opciones) 3.1.3. Calidad de prestaciones complementarias en anticoncepción (sólo las gratuitas) 3.1.4. Calidad de la provisión de MAC (sólo las gratuitas) 3.1.5. Calidad promedio de los servicios brindados a las usuarias en temas de obstetricia (sólo las gratuitas) 3.1.6. Calidad promedio de los servicios brindados a las usuarias pertenecientes a grupos específicos, incluyendo perspectivas interculturales.

3.2. Principales obstáculos en la provisión de servicios en SSR 3.2.1. Acceso a consultas y la atención de profesionales en SSR. Detalle las principales (marque sólo las tres que se producen con frecuencia) 3.2.2. MAC (Métodos Anti Conceptivos) Según su información y en promedio, ¿qué obstáculos existen para su provisión? (marque sólo los que se producen con frecuencia) 3.2.3. Detalle que MACs no se distribuyen adecuadamente

256

3.2.4. ¿Existen mayores dificultades para el acceso a las prestaciones de SSR en las poblaciones rurales y campesinas?

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

3.2.5. En su opinión y en promedio, ¿los profesionales de la salud de cualquier nivel, o administrativos, suelen ejercen malos tratos o presentan actitudes o acciones discriminatorias? (marcar todas las que reconozca)

3.3. Atención de la violencia sexual 3.3.1. ¿Existe un protocolo de atención para víctimas de violencia sexual? (Marque lo que corresponda) 3.3.2. En caso afirmativo, ¿qué tipo de aval normativo tiene? (marque lo que corresponda) 3.3.3. Atención específica de casos de violencia sexual (marque aquellos servicios que se presten gratuitamente en los servicios de salud)

PARTE IV. SITUACIÓN DEL ABORTO INDUCIDO 4.1. Situación legal del aborto inducido en el país 4.1.1. Situación legal vigente en el país. Por favor detalle 4.1.2. Señale acciones de la sociedad civil a favor 4.1.3. Señale principales instituciones en contra

4.2. Abortos no punibles (ANP) (solo para países que lo contemplen. En caso de no estar contemplados, pasar a la sección siguiente. 4.2.1. ¿Existe algún protocolo o Guía para la Atención de Abortos no Punibles? (marque solo una) 4.2.2. Los abortos no punibles, ¿se atienden sin obstáculos en el sistema de salud público? (marque opción) 4.2.3. ¿Qué métodos se utilizan predominantemente en el sistema de salud público? 4.2.4. En la práctica, ¿existe persecución hacia quienes practican o reciben un aborto no punible? 4.2.5. Las acciones para impedir la ejecución de abortos no punibles, provienen de… (marque todas)

257

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

4.3. Atención post-aborto (en abortos en curso, de cualquier origen) 4.3.1. Cuando llegan abortos incompletos al sistema público de salud, ¿se atienden? (marque la opción mayoritaria) 4.3.2. En caso que se atiendan, ¿qué servicios se proveen? 4.3.3. ¿Existe algún protocolo o Guía para la Atención post-aborto? (marque solo una) 4.3.4. ¿El personal de salud que suele practicar abortos, es denunciado judicialmente? (opción mayoritaria) 4.3.5. En caso de que tengan obligación de denunciar judicialmente a la mujer, ¿el personal de salud suele hacerlo? (marque la opción mayoritaria) 4.3.6. En caso de que exista legalmente la posibilidad de hacer objeción de conciencia, ¿con qué frecuencia se hace? (marque la opción mayoritaria)

4.4. Acciones hacia la legalización del aborto (en países con aborto penalizado) 4.4.1. ¿Existen iniciativas de cierta relevancia para promover la legalización del aborto? (marque todas las que existan) 4.4.2. En la práctica, ¿suele existir persecución hacia quienes promueven la legalización del aborto? ¿Hacia qué sectores? (marque todos los pertinentes) 4.4.3. En caso afirmativo, ¿qué sectores activan contra la legalización del aborto? (marque todas)

PARTE V. ACCIONES AL INTERIOR Y EL EXTERIOR DEL SISTEMA DE SALUD A FAVOR DE LA SSR 5.1. Capacitación al personal 5.1.1. ¿Existe capacitación al personal de salud, sobre SSR y DSR? (marque la opción mayoritaria ) 5.1.2. La capacitación es… (marque las tres opciones mayoritarias) 5.2. Campañas de difusión

258

5.2.1. En los últimos 10 años, ¿se han hecho campañas de difusión sobre las prestaciones de SSR en el sistema público? (responda a todas las opciones)

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

PARTE VI. RECEPCIÓN DE QUEJAS Y RENDICION DE CUENTAS 6.1. Interlocución con la sociedad civil 6.1.1. Existen espacios de interlocución estable entre la sociedad civil organizada y las áreas estatales que se ocupan de la SSR? (marque todas las que participen) 6.1.2. Tienen estas organizaciones de la sociedad civil capacidad para: (marque todas las formas de participación, por si o por no)

6.2. Mecanismos de exigibilidad y rendición de cuentas 6.2.1. ¿Existe algún mecanismo de rendición de cuentas por parte del sistema de salud público? 6.2.2. Detallar nombre de los mecanismos o instituciones 6.2.3. Existencia de mecanismos accesibles y gratuitos para que usuarios/as puedan… (marcar todas ) 6.2.4. Además de lo anterior, ¿son utilizados otros mecanismos de exigibilidad/ denuncias? (marcar todas) 6.2.5. En la mayoría de los casos, ¿existe seguimiento de estas denuncias o quejas? 6.2.6. En caso afirmativo, ¿qué organismo le da publicidad? Detalle

PARTE VII. OTROS TEMAS PENDIENTES 7.1. Monitoreo y diagnósticos por parte del Estado 7.1.1. Mortalidad materna. Por favor, detalle las tasas de MM de los últimos 10 años de su país 7.1.2. Detalle las 3 principales causas de la MM en el país, en los últimos 10 años. 7.1.3. Mecanismos del país para garantizar la aplicación de políticas y programas para controlar la MM (todos) 7.1.4. Acciones del Estado para reducir la MM en el contexto de los ODM en los últimos 10 años. Detalle 7.1.5. Diagnósticos del Estado sobre la SSR o DSR a nivel nacional durante los últimos 10 años. Detalle

259

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

7.1.6. Diagnósticos del Estado sobre la SSR o DSR a nivel subnacional nacional durante los últimos 10 años. 7.2. Educación sexual 7.2.1. ¿Se implementan acciones de educación sexual, de manera sistemática, en las escuelas públicas? 7.2.2. Institución responsable de su implementación (detalle) 7.2.3. Enfoques predominantes con que está enfocada por la institución responsable de su implementación 7.2.4. ¿Qué actores sociales ofrecen resistencia a la implementación de acciones/ programas de educación sexual?

7.3. Demandas del movimiento feminista/de mujeres 7.3.1. ¿Cuáles son los temas más relevantes que las organizaciones de mujeres consideran como prioridades de política pública con respecto a la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos para los próximos 5-10 años? (Cite hasta un máximo de 5 temas)

260

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

ANEXO 2 Eventos de seguimiento a la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, CIPD Hasta 2014 y después (Naciones Unidas)269

1. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN CIPD DESPUÉS DE 2014 • Resolución 65/234 de la AG ONU extiende el PoA más allá del 2014 • Comisión de Población y Desarrollo de NNUU y UNGASS evaluarán la implementación del PoA • La evaluación del PoA se basará en una revisión global • Un proceso consultado se llevará a cabo a nivel nacional, regional y global.

2. TRES INFORMES GLOBALES EN SETIEMBRE 2014 • Informe global de revisión y proyección • Informe del Secretario General a la Comisión de Población y Desarrollo 2014 • Informe del Secretario General a la Sesión Especial de la Asamblea General (Index Report). Decisión tomada: No habrá renegociación del Programa de Acción.

3. PRINCIPALES RESULTADOS ESPERADOS • Proporcionar un análisis autorizado sobre el estado de la población y el desarrollo en 2014 y después (en base a una encuesta diseñada por UNFPA y respondida básicamente por los Estados). • Los informes elaborados servirán como principal referencia para la discusión, implementación y seguimiento de las políticas y programas de población y desarrollo después del 2014

4. ACUERDOS, DECISIONES Y COMPROMISOS ESPERADOS (por parte de los Estados) • Renovar apoyo político para el PoA y las acciones requeridas para la completa implementación de las metas de la CIPD 269

Según informó UNFPA en la Conferencia de Quito, Ecuador, 4-6 Julio 2012

261

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

• Transversalizar la agenda de población y desarrollo en la Agenda del Desarrollo de NNUU post‐ODM 2015 • Avanzar una agenda apropiada por socios y colaboradores

5. Cronograma de Eventos de Revisión 2012 • Marzo‐abril: borrador de instrumentos de la encuesta global compartidos con el Sistema de NNUU y ONG • Abril‐mayo: (a) Reuniones regionales de consulta con ONG (Ocho Ríos‐Jamaica y Montevideo); (b) Perfil de Implementación de país finalizado ‐ revisión de expertos realizada • 6 julio: cuestionario de la encuesta global revisado basado en comentarios de gobiernos • 15 julio: Diseño de la encuesta global finalizado. Distribuida a las comisiones económicas de NNUU para circulación a gobiernos • Julio‐octubre: elaboración de informes nacionales, recomendando proceso consultivo con OSC • Noviembre: datos compilados y enviados a comisiones económicas de NNUU • Diciembre: 4‐6 Foro Global Juventud ‐ Indonesia

6. Cronograma de Revisión 2013 • Marzo: Análisis de los informes nacionales y elaboración de informes regionales por las comisiones Económicas de NNUU • Abril‐mayo: (a) 22‐26 Abril 46\ Sesión de la CPD de NNUU; (b) Conferencias Globales sobre DDHH y Salud Materna/Salud de las Mujeres • Junio‐septiembre: Conferencias Regionales (para LAC, CEPAL) sobre Población y Desarrollo • Diciembre: Borrador del Informe Global del Secretario General de NNUU

262

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

7. Cronograma de Revisión 2014 • Abril: 47 Sesión de la Comisión sobre Población y Desarrollo de NNUU • Abril‐mayo: 6a Conferencia Internacional de Parlamentarios/as (IPCI) • Septiembre: Sesión Especial de la Asamblea General de NNUU sobre CIPD Después del 2014

Más Información disponible en www.ICPDBeyond2014.com

263

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 1 - Legislación vigente Normativa para la protección del derecho a la SSR y creación de servicios

País

Ley Nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SI

NO

Ley 23.179 (1985). Ratificación CEDAW Argentina

Ley 25.673 (2002). Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

 

X

 

Decreto Supremo Nº 29851 (2009)

Normativa menor nivel u otras SÍ Decreto Reglamentario (PEN) del PNSSPR. No 1282/03 (2003). Se implementa con algunas dificultades

aplicación SÍ

NO

X

 

X

 

X

 

Plan Nacional de Acción de DDHH Bolivia para vivir bien 2009-2013

Bolivia Plan estratégico de Salud Sexual y Salud Reproductiva (2009)

Brasil

Ley No. 9.263 (enero 1996) do planejamento familiar. (que regulamenta par 7 art. 226 Consituição Federal)

X

Política Nac de SSR (2003)

Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2002-2006 (2002)

Ley X

Colombia Ley Nac. 1122- 2007: Artículo 33. Sistema General de Seguridad Social y Salud

El Salvador

Guatemala

264

PNSSX

Res. 425 (2008); Res 769 (2008); Res. 1973 (2008); Sentencia C 625 (2010);

Unidad de Atención Integral e Integrada de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud (2009).

X

Decreto Congreso 85 (2005), Ley Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva, (2005)

Programa Rede Cegonha – no puede considerarse atención integral, ya que se dirige solamente a las mujeres gestantes. (2010)

X

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

País

Ley Nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SI

NO

Normativa menor nivel u otras SÍ

aplicación SÍ

NO

Decreto147-99 (1999), Varios AM: Nª 450 (2008) de Aprobación de Reducción Acelerada Mortalidad Materna y de la Niñez RAMNI AM sobre VIH-sida AM 2744 (2009), Prohibición distrib. AHE Honduras

X

 

AM 2472 (2010) Normas y procedimientos p/ la Atención para Planificación Familiar, Climaterio/Menopausia e Infertilidad AM. 2606 (2010) Normas Nacionales para la atención MaternoNeonatal AM 207 (2011)

Ley General de Población 1936, última reforma DOF 09-04-12 X

México Ley General de Salud 1997, última reforma DOF 25-01-13

Panamá

Paraguay

Ley 4 del 21 de enero de 1999. Ley de Igualdad de oportunidades para las mujeres

Constitución Nacional Art. 4, 25, y Art. 61. 1992

 

Programa de DDHH del Distrito Federal. 2010.

X

Normas Técnicas del Programa de Salud de la Mujer del Ministerio de Salud (2006) con fundamento legal en la Ley 4 de Igualdad de Oportunidades (1999)

x

 

X

Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR 2009-2013) (MSPyBS) (2009)

X

 

X

Estrategia sanitaria nacional SSR (Resolución Ministerial Nª RM N 771-2004/ Ministerio de Salud).

X

 

Ley General de salud Nº 26842 de 1997 Perú

Programa de Acción Específico 2007-2012 de Planificación Familiar y Anticoncepción

265

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley Nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SI

NO

SÍ

X

Departamento de Promoción de Salud y DSR del Vice-ministerio Técnico para la Dirección de Políticas de Igualdad del Min. de la Mujer

Ley General de la Juventud

República Dominicana

Normativa menor nivel u otras

aplicación SÍ

NO

X

Programa de Educación Afectivo Sexual (PEAS) del Ministerio de Educación (Ministerio de Educación). 1995 Ley 18211 crea SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud) (2007), Uruguay

Ley 18426 Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva, (2008),

 

X

 

Comienza implementación en 2008 y en 2010 se implementa en esta fecha en todos los servicios de salud y en todo el país.

 

Reglamentación de la ley Nº 18426 AM: acuerdo ministerial Fuente: en todos los casos de estos cuadros, son sistematizaciones propias en base a datos recolectados por CLADEM a partir de un cuestionario de elaboración propia. Fecha de recolección: enero a abril 2013.

266

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 2 - Legislación vigente Normativa sobre creación de programas de atención de SSR

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Argentina

Ley 25.673 año 2002. Ley del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

NO

 

Aplicación SÍ

X

NO

 

Lei de Planejamento Familiar

Colombia

SÍ Decreto Reglamentario del PNSSPR. No 1282/03

Plan Estratégico Nacional de Salud Sexual y salud reproductiva. 2000 a 2013

Bolivia

Brasil

Normativa menor nivel

Aplicación SÍ

NO

X

 

X

 

X

 

X

 

X

 

Programa Rede Cegonha (ver nota arriba)

Lei Federal Nº 9.313 de 13/11/96 (distribuição gratuita de medicamentos) Decreto 2968 de 2010. Creación de Comisión Promoción y Garantía DSR

Política Pública de SS de Caldas 2006; Manizales 2011; Medellín 2008 (No se cumple en Medellín)

X

Política Nacional de Salud 2009-2014 Acuerdo N º 126 del 10 de febrero de 2010. El Salvador

X

Programa de Atención Integral en Salud a la Mujer. Programa Maternidad Segura.

Decreto 42-2001 Ley de Desarrollo Social Guatemala

Honduras

X

Acuerdo Gubernativo 279 - 2009 Reglamentario de Ley Acceso Universal y Equitativo Servicios de Planificación Familiar y su Integración en Programa Nacional de SR (2009)

X

X

X 

México

Programa de Acción Específico 2002-2006 y 2007-2012, de Salud Sexual y Reproductiva

X

 

Panamá

Decreto Ejecutivo 2 del 9 de febrero de 1999 del Ministerio de Salud

X

 

267

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Normativa menor nivel

Aplicación SÍ

NO

Ley 3.331/2007 Programa Nac. De Prevención, detección precoz y tratamiento del cáncer de cuello de uterino y mama.

SÍ

Aplicación SÍ

NO

Gran cantidad de resoluciones, entre ellas: Nª 763 y 767/10 Plan Nacional de promoción de la calidad de vida y salud con equidad de la adolescencia 2012/2015 Plan Nacional SSR (PNSSR 2009-2013) (MSPyBS); Guía para la Planificación SSR 2009-2013(MSPyBS) Res 1/03 POLNA

Paraguay

Res. 1392/11 Comité para la disponibilidad de insumos anticonceptivos (DAIA)

X

 

Normas atención humanizada post-aborto (2012) Guía Nacional de Planificación Familiar y manejo de las ITS (2006) Guía técnica para la atención de las emergencias obstétricas, y otras relativas a cáncer génito-mamario, atención de la salud de la niñez-adolescencia (2007), prenatal (2006). Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2004). Su presupuesto se rige por la Ley de Presupuesto del Sector Público (2008) y hace parte de los programas presupuestales estratégicos. (Nª RM N 771-2004/MINSA).

Perú

X

Programa Estratégico de Salud Materno Perinatal. República Dominicana

Uruguay

268

X Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

Normas Nacionales de Salud Reproductiva (SESPAS, 2004)

X

 

 X

 

   

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 3 - Legislación Normativa sobre anticoncepción de emergencia (AHE)270

País

Argentina

Ley nacional: promulgación SÍ Ley 25.673 (2002) Ley del Programa Nac. de Salud Sexual y Procreación Responsable

NO

 

Aplicación Normativa menor nivel Aplicación272 SÍ

X

NO

 

SÍ

SÍ

NO

X

 

Resolución No 232 / 2007

Protocolo del Ministerio de Salud y Deportes (Bolivia). Bolivia

Lei de Planejamento Familiar (já está citada abaixo)

Brasil

Colombia

El Salvador

 

Norma Nacional: Reglas, Protocolos y procedimientos en anticoncepción (2010). Resolução do Conselho Federal de Medicina Nº 1.811

X

Resolución Nº 412 de 2000

X

X

Decreto Ejecutivo 17.11.2007. Existe manual Anticoncepção de Emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos e também está incluida na Norma Técnica de Planejamento Familiar e de Violencia Sexual.

X

  Guía Técnica de Atención en Planificación Familiar (diciembre 2008).

 

 

X

 

Programa Maternidad Segura

269 270

En este caso, se entiende por aplicación el real disfrute del derecho y no la aplicación de leyes restrictivas (como en el caso de Honduras).

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación Normativa menor nivel Aplicación272 SÍ

NO

SÍ

SÍ

NO

Protocolo Atención VíctimasSobrevivientes Violencia Sexual, 2009. Guía de Atención a casos de violencia Sexual, 2011 La anticoncepción de emergencia es para casos de violencia sexual.

Guatemala

Honduras

X

Acuerdo Ministerial de prohibición de la promoción, comercialización y uso de la anticoncepción de emergencia Nº 2744. 24 de octubre de 2009

X

NOM-005-SSA2-2004 de los servicios de planificación familiar modificada. Actualizada en 2005

 X

X

 

Panamá

Se aplican las normas técnicas del manual del Programa de Salud de la Mujer Ley 4 del 21 de enero de 1999.

X

 

Paraguay

Normas de Planificación Familiar

X

 

México

NOM-005-SSA2-2004 de los servicios de planificación familiar modificada.

Perú

 

Tribunal Constitucional. Sentencia en el Expediente 020052009-AA (2009)

X

 

“Normas Nacionales de Salud Reproductiva”, 2004 República Dominicana

Uruguay

270

X

Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva 2008

X

“Normas Nacionales de Planificación Familiar”. 2006 (la normativa está activa pero casi no se aplica).

X

 

   

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 4 - Legislación Normativa sobre anticoncepción quirúrgica (ACQ)

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Argentina

Ley 26.130 de 2006

Normativa menor nivel

Aplicación

NO

SÍ

NO

 

X

 

SÍ

Aplicación NO

Decreto Reglamentario 1110 (2006)

SÍ X 

Protocolo del Ministerio de Salud y Deportes (Bolivia) Bolivia

Brasil

Colombia

 

Norma Nacional: Reglas, Protocolos y procedimientos en anticoncepción (2010). Lei de Planejamento Familiar. Para pessoas de 25 anos ou mais, ou que tenham dois filos vivos. Se em sociedade conjugal, tem que ter o consentimento de ambos cônjuges; Pessoa incapaz, apenas com autorização judicial. Ley 1412 de 2010. Ligadura de trompas y vasectomía

 

X

 

  X

 

Acuerdo 356 de 2007.

El Salvador

Guía Técnica de Atención en Planificación Familiar (dic 2008).

Guatemala

Acuerdo Gubernativo 279-2009, Reg. Ley Acceso Universal y Equitativo de Servicios Planificación Familiar y su Integración en el PNSR. La aplicación varia, ya que el Estado no tiene cobertura en toda la república para brindar el servicio. Es aplicable en algunos servicios donde tienen disponibilidad de recursos e insumos.

X

 

 

271

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Honduras

NO

SÍ

NO

SÍ

Aplicación NO

Acuerdo Ministerial aprobación de Normas y procedimientos de Atención para Planificación Familiar, Climaterio /Menopausia e Infertilidad - Acuerdo 2472 del 25 de agosto de 2010

X

SÍ

X

México

NOM-005-SSA2-2004 de los servicios de planificación familiar modificada. Actualizada en 2005

X

 

Panamá

Normas técnicas del manual del Programa de Salud de la Mujer, de la Ley 4 del 21 de enero de 1999.

X

 

X

Plan Nacional de SSR 2009 - 2013

X

 

X

RM 668-2004/MINSA Guía Nacional de Atención Integral de la salud sexual y reproductiva. (2004)

Paraguay

Perú

República Dominicana

Uruguay

272

Normativa menor nivel

Aplicación

Normas Nacionales de Salud Reproductiva (SESPAS, 2004)

X

Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

 

X

 

  X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 5 - Legislación Normativa sobre atención humanizada del parto

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Argentina

Ley 25.929 (2004) Derechos de padres e hijos durante el proceso de nacimiento.

NO

Aplicación SÍ

Aplicación

NO

SÍ

NO

SÍ

X

Enfatiza en el papel de protagonista de la parturienta y su derecho a elegir como ser atendida, quien la acompaña, que practicas pueden aplicarle

 

X

   

Normativa menor nivel

X

Bolivia

  Portaria Nº 569, 570, 571 de 01/06/00 (regulamenta Programa de Humanização Pré Natal e Nascimento)

Brasil

X

 

Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (2004) X

Colombia El Salvador

Guatemala

Honduras

Decreto 32/10 Ley Maternidad Saludable (2010). No se aplica porque recién se ha creado la política para comadronas y su inclusión en el sistema de salud. Objetivo: mayor control sobre las muertes maternas si los partos son asistidos por comadronas. Aun no se puede evidenciar una aplicación real de la norma.

X

  X

 

X

 

Acuerdo Ministerial de aprobación de las Normas Nacionales para la atención MaternoNeonatal Acuerdo Nº 2606 del 27 de agosto de 2010

X

273

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

México

Panamá

NO

Normativa menor nivel

Aplicación SÍ

NO

SÍ

Aplicación NO

En los Centros de Salud de Zonas Indígenas se cuenta con indicadores de carácter intercultural que buscan “contribuir a la mejora del trato a la población indígena y disminuir barreras culturales en la atención médica”. Uno de ellos es el del “Respeto a la decisión del parto vertical y acompañamiento de la partera y familiar”.

X

Ley 4 (21 de enero de 1999)

Normas técnicas del manual del Programa de Salud de la Mujer. Normas de atención humanizada postaborto./2012

Paraguay

SÍ

 

X

 

X

 

Normas de atención prenatal /2006

Perú

X

República Dominicana

274

 

X Ley 17386 (2001) de Acompañamiento del Parto y del Nacimiento.

Uruguay

Resolución Ministerial 598-2005(2005) “Norma Técnica para la Atención de Parto Vertical con Adecuación Intercultural”.

Ley Nº 18.426 Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

 

 

 

 

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 6 - Legislación Normativa específica contra la discriminación en el acceso a servicios integrales de SSR, incluido VIH-sida

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Argentina

Ley 25.673 año 2002. Ley del Programa Nac. de Salud Sexual y Procreación Responsable

Bolivia

Ley 3739 para la prevención del VIHsida, protección de Derechos Humanos y atención integral y multidisciplinaria para las personas que viven con VIH-sida. 2007

NO

Aplicación SÍ

Colombia

Leyes estaduales em algunos estados (ES, GO, MG, PR, RJ, SP) prohíben la discriminación a portadores. Resolución 3446 de 2006 guías prácticas VIH

El Salvador

NO

SÍ

X

 

X

Diversas notas técnicas del Ministerio de Salud sobre provisión de atención, estudios y medicamentos.

X

X

 

 

Política de Salud Sexual y Reproductiva, 09 de agosto de 2012: Acuerdo Ejecutivo No.1181.

Decreto 588 Ley de Prevención y Control de la Infección provocada por el VIH (2001) Decreto reglamentario de la Ley de Prevención y Control del VIH (D.E. 40 de 04/2004), contempla en el Capítulo I de los derechos, Art. 4 Atención Integral y Art. 5 Derecho a Medicamentos

SÍ

Aplicación

X

Constituição Federal prevé igualdad de derechos. Brasil

NO

Normativa menor nivel

X

 X

275

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Guatemala

NO

Aplicación SÍ

Decreto 85-2005Acceso Universal y Equitativo a Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el PNSR, (2005) Decreto 27-2000

NO

X

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

SÍ

 

Ley general para el combate del VIH y el sida y de la promoción, protección y defensa de los derechos humanos ante el VIH-sida. Año 2000. X

Honduras

México

Panamá

Art. 1 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Ley 68 (nov 2003). Regula derechos y obligaciones de pacientes en materia de información y de decisión libre e informada. Ley 17 del 28 de marzo 2011 contra todas las formas de discriminación.

276

 

X

 

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SÍ

Ley 3904/09

Paraguay

NO

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

SÍ

X

 

Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva MSPBS Ley 3540/08 Convención Derechos de las personas con discapacidad

X

Resolución Nª 146/12 Acceso a servicios sin discriminación, con calidad, confidencialidad MSPBS Guía para la Planificación en Salud Sexual y Reproductiva 2009-2013 MSPBS Modelo de Atención Integral a las PVVS en el Sistema Público de Salud Pronasida y MSPBS

Perú

República Dominicana

Uruguay

Ley CONTRASIDA (Nº 26.626, junio 1996) modificada parcialmente (sin derogarla) por la ley 28243 (mayo 2004)

Estrategia Sanitaria Nacional para la atención del VIH.

Ley de VIH y Sida. Ley Nº 135. Año 2011

Art. 4 del Decreto 351-99 que crea el Reglamento General de Hospitales

Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

X

X

 

X

 

 

277

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 7 Legislación específica para atención de ITS y protección de personas con VIH-sida

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SÍ

NO

Ley 23.798 de 1990

Argentina

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

SÍ

X

 

Decreto Reglamentario 244/91. Sancionada en 1990 y Reglamentada en 1991.  

X

  Estrategia de eliminación de la transmisión perinatal del VIH

Bolivia

Estrategia de eliminación de sífilis congénita y reducción de la transmisión vertical del VIH

Ley 3739 para la prevención del VIHsida, protección de Derechos Humanos y atención integral y multidisciplinaria para las personas que viven con VIH-sida. 2007

Portaria Federal Nº 488 de 17/06/98 (s/testagem sorológica)

Brasil

 

X

 

Programas Fique Sabendo y Quero Fazer

Colombia

El Salvador

Ley 972 de 2005 mejoramiento de la atención VIH- sida

Decreto 588 de Ley de Prevención y Control de la Infección provocada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (2001). Proyecto de Prevención del VIH en jóvenes no escolarizados

278

X

Plan Estratégico para la Eliminación de la Transmisión Maternoinfantil de VIH y la Sífilis Congénita

 

Política de Atención Integral a la Epidemia del VIH-sida. Noviembre de 2005 X

X 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Guatemala

NO

Aplicación SÍ

Decreto 27-2000, ley general para el combate VIH-sida y promoción, protección y defensa de los DDHH ante el VIHsida (2000). Se reporta no aplicación por falta de retrovirales; de mayor voluntad política para evitar la discriminación, y de mayor concienciación, educación, entre otros.

X

Ley Especial sobre VIHsida Decreto: No. 147-99

Honduras

NO

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

Acuerdo Gubernativo 317-2002, Reglamento ley general para el combate del VIH y el sida y de la promoción, protección y defensa de los Derechos Humanos ante el VIH-sida

SÍ

X

III Plan Estratégico Nacional de Respuesta al VIH y sida en Honduras (S/N). X

Estrategia de abordaje integral a las ITS/VIH/ sida en el marco de la Reforma del sector salud Honduras.

X

 

X

 

X

X

Acuerdo ministerial Nº 207 marzo 2011 NOM-010-SSA2-2010 Para la prevención y control de La infección por el VIH 2010

México

Ley 3 del 5 de enero de 2000

Panamá

Decreto Ejecutivo No. 119 de 2001 que reglamenta la Ley 3 de 2000. X

Plan Estratégico de ITS, VIH y Sida 20092014. Plan Nacional Multisectorial para la Prevención de la Transmisión MaternoInfantil en VIH y Sífilis 2009-2014

 

279

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Normativa menor nivel

Aplicación SÍ

NO

Ley 102 / 1991, que establece normas sobre control y prevención del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida SIDA.

SÍ

Aplicación NO

SÍ

X

 

X

 

Guía de autocuidado para personas viviendo con el VIH/sida (PVVS) 2010 Guía de acceso a la salud a través de la información VIH-Sidaida, 2010

Paraguay

Normas nacionales de tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes, 2009 PronaSIDA Ley 28243 de Año:2004

Perú

República Dominicana

Uruguay

280

Ley de VIH y Sida (Ley Nº 135-2011)

Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

X

771-2004/MINSA. Estrategia sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y Sida (2004) Normas para el tamizaje de mujeres en edad fértil del VIH en servicios de planificación familiar RM 164-2009

X

Respuesta Nacional a las ITS, el VIH y el Sida, Plan Operativo Bienal 2009-2011.

 

   

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 8 Legislación sin protección contra la coerción, matrimonio forzado, esterilización forzada etc.

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Argentina

NO

Ley 25.087- Delitos contra la Integridad Sexual de 1999

Bolivia

Aplicación SÍ

NO

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

X

SÍ  

X

 

Lei de Planejamento Familiar (incluye esterilización). Brasil

X

 

Lei Maria da Penha, que prohibe la violencia doméstica Colombia

Ley 985 de 2005. Ley de trata de personas

X

 

El Salvador

Constitución de la República de El Salvador, Decreto Nº 38 Asamblea Constituyente. Año: 1983

X

 

Guatemala

Esterilización forzada regulada en Ley Acceso Universal y Equitativo de SPF y su Integración en el Programa Nacional de SR (2005).

X

 

X

 

En Matrimonio Forzado, sólo Acción de Inconstitucionalidad (art 200). Honduras

México

Panamá

Ley General de Población Capítulo I Art. 3 y Ley General de Salud Capítulo VI Servicios de Panificación Familiar Se aplican las normas técnicas del manual del Programa de Salud de la Mujer

X

 

Normas TécnicoAdministrativas y de Procedimientos. (2002). X

X Programa de Salud Integral de la Mujer Ley 4/1999.

 

281

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Paraguay

NO

Código Penal Ley 1160/97 y modificaciones. Ley 3440/2008. Código Civil

Aplicación SÍ

NO

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

SÍ

X

 

X

 

Ley general de salud Nª 26842 Art. 4o. (consentimiento informado) y artículo 6o.(elección MAC previa información, se requiere consentimiento). En caso de métodos definitivos, consentimiento escrito.

Perú

282

Ley de Igualdad de Oportunidades: 28983 (2007) Art 6º.Lineamientos generales. Inc. i) Garantizar el derecho a la salud en cuanto a la disponibilidad, calidad, aceptabilidad y accesibilidad a los servicios, con especial énfasis en la vigencia de los derechos sexuales y reproductivos, la prevención del embarazo adolescente, y en particular el derecho a la maternidad segura.

República Dominicana

X

 

Uruguay

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 9 Legislación sobre educación integral en sexualidad/educación sexual en las escuelas

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Argentina

SÍ

Ley 26.150 año 2006 de Educación Sexual Integral en los tres niveles (primario, secundario, terciario)

Bolivia

Brasil

NO

Aplicación

Decreto 6.286 de 05/12/2007 Institui o Programa Saúde na Escola, que prevê, entre outras coisas: prevenção às DSTs, promoção à saúde sexual e reprodutiva, a partir de visitas de equipes do Programa de Saúde da Família às escolas. Tem como objetivo também, entre outras coisas, reduzir os índices de evasão escolar causados pela gravidez na adolescência

NO

Normativa menor nivel SI

X

Aplicación SÍ

NO

 

X

 

X

 

Ley 1029 de 2006 educación sexual Colombia

X

 

X

 

Sentencia C-804 de 2006 lenguaje incluyente

El Salvador

Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia, Decreto Legislativo No. 839. Año 2010

Guatemala

Decreto 85-2005 del Congreso, Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva, Año 2005

Honduras

Ley Especial sobre VIH/ sida Decreto: No. 147-99 Año: publicado en el diario oficial la Gaceta número 29,020 del sábado 13 de noviembre de 1999

Declaración Ministerial. “Prevenir con educación”. 2009

X

X

 

283

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

México

NO

Ley General de Población Art. 3 fracción II

Aplicación SÍ

NO

Normativa menor nivel SI

Aplicación SÍ

X

NO    

Panamá

Paraguay

Se firmó la “Declaración Ministerial prevenir con educación” de México pero no fue implementada (Marco Rector Pedagógico) ni ratificada por el Parlamento. 2008

X

X

Marco Rector Pedagógico no se llegó a implementar ni a reconocer por Resolución Ministerial.

Perú

Resolución Ministerial 440-2008-ED. Aprueba el diseño curricular nacional de la educación básica regular. Año:2005

X

Programa de Educación Afectivo-Sexual, no es una norma sino una política del Ministerio de Educación. De 1995 hasta 2012

República Dominicana

Uruguay

284

 

Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

X

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 10 Legislación sobre atención humanizada post-aborto/aborto no punible

País

Argentina

Ley nacional: promulgación SÍ No existe ley nacional pero la Guía para el Mejoramiento de la Atención (protocolo) del Ministerio de Salud fue Aprobado por Resolución Ministerial Nº 989, del 9 agosto 2005, en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, Resolución (MSyAS) Nº 1459, del 1º de junio de 1993

NO

Aplicación SÍ

NO

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

Resolución Nº 989/2005. Guía para el mejoramiento de la atención pos aborto. Ministerio de salud de la Nación. Año 2005 Guía Técnica para la atención de abortos no punibles del Ministerio de Salud (2007 – 2011)

X

Bolivia

X

X

  Norma Técnica Atenção Humanizada ao Abortamento

Brasil

(X)*

Colombia

El Salvador

SÍ

 

 

X

Programa Maternidad Segura: Atención post parto

 X

Atención post aborto Guatemala

Honduras

 

X

Acuerdo Ministerial de aprobación de las Normas y procedimientos de Atención para Planificación Familiar, Climaterio/Menopausia e Infertilidad. Acuerdo Nº 2472 del 25 de agosto de 2010

X

México

Panamá

 

  Decreto Ejecutivo 268 de 2001. Que determina los problemas de salud de notificación obligatoria

X

 

285

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

SÍ

NO

Normativa menor nivel SÍ

Aplicación NO

SÍ

Paraguay

Normas de Atención Humanizada Pos Aborto / 2012

X

Perú

Guía Nacionales de atención integral de la salud sexual y reproductiva. RM 6682004/MINSA

 

X

República Dominicana

Uruguay

286

NO

Aplicación

X Ley Nº 18.426. Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva. Año 2008

 

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 11 Normativa promulgada para la atención de la violencia de género/ contra las mujeres/violencia sexual

País

Ley nacional: promulgación  Ley 24427 de Protección contra la violencia familiar (1994)  Ley 25087 de modificación del Código Penal (1999) quita figura avenimiento e infanticidio: cambia de sección la violación, tipificándola como atentado a la integridad sexual.

Argentina

 Ley 26485 Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales (2009).  Leyes contra la trata de personas Nª 26.364 (2008), modificada por Ley Nª 26.842 (2012) para la Prevención, sanción y asistencia a sus víctimas. Enfoque integral.

Normativa menor nivel  Decreto Poder Ejecutivo para sancionar el acoso sexual en el ámbito laboral de la Administración Publica Nacional (1997)  Decreto reglamentario ley 26485 Nº 1011/2010.  Guía Técnica de atención postaborto (Resolución ministerial Ministerio de Salud 2007)  Guía Técnica para abortos no punibles del Ministerio de Salud  Protocolo para la Atención integral de personas  Víctimas de Violaciones Sexuales – Ministerio de Salud (agosto 2011). (Instructivos para equipos de salud)  Programa “Las Víctimas contra las violencias”, creado en 2005. Ministerio de justicia  Oficina de la Mujer de la CSJN (2006)  Oficina Violencia Doméstica CSJN (2006)

 Ley sobre violencia doméstica (1995).

Bolivia

 Ley de Protección a Víctimas de Delitos contra la Libertad Sexual (1999)  Ley 18  Ley 243 contra el acoso y la violencia política (2011)

Brasil

 Ley 11340 (2006) Maria da Penha  Ley 294 para prevenir, remediar y sancionar la violencia intrafamiliar (1996).

Colombia

 Programa Integral contra Violencias de Género, 2008-2011

 Ley 360 de delitos contra la Libertad sexual y la Dignidad Humana (1997)  Ley 575 modifica parcialmente la ley 294 (2000)  Ley 1542

287

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

El Salvador

Ley nacional: promulgación  Ley especial integral para una vida libre de violencia para las mujeres (Aprobado con Decreto 520 del 25.11.2010 - Vigencia a partir del 01.2012).

 Decreto Nº 9-2009

Guatemala

Honduras

 Ley para la Prevención, Sanción y Erradicación de la Violencia contra la Mujer (1997)  Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Intrafamiliar (1997)

México

Normativa menor nivel

 Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (2007)

 Programa Integral para Prevenir, Atender, sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres 20102012

 Ley 27 sobre violencia intrafamiliar (2000) Panamá

Paraguay

 Ley 38 (julio de 2001), modificación Ley 27, adiciona y reforma Código Penal y Judicial.  Ley 1600 contra la violencia doméstica hacia la mujer (2000)  Ley 4788 contra la trata de personas (2012)  Ley 26770, ref. CP modifica avenimiento (1997)

Perú

 Plan Nacional contra la Violencia hacia la Mujer (2009-2015)

 Aprobación ley 26260  Ley 27115-tipifica acción penal publica en delitos contra libertad sexual (1999)

República Dominicana

 Ley 24-97, sobre Violencia Intrafamiliar (incluye violencia doméstica, acoso sexual e incesto). Enfoque regresivo

 Plan Estratégico para la prevención, detección, atención y sanción a la violencia contra las mujeres e intrafamiliar 2011-2015

 Ley 1607 de Seguridad Ciudadana, incorpora al CPenal el art 321 bis que tipifica la violencia doméstica (1995). Uruguay

 Ley 18561 de Acoso Sexual, normas para su prevención y sanción en el ámbito laboral y en las relaciones docente-alumno

Fuente: sistematización propia en base a datos formulario, completado con: CEPAL. Implementación del Programa de acción de la CIPD en LAC: examen del período 2009-2013 y lecciones aprendidas. 2013. www.cepal.org

288

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 12 Reconocimiento constitucional de la SSR

PAÍS

NO

SÍ

Observaciones

X

No hay referencia explícita en la Constitución Nacional. Sin embargo el art. 75 inc. 22 adscribe a distintos tratados internacionales de Derechos Humanos; a través de ellos se entiende la defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos. Por otro lado, la República Argentina es un país federal, por lo cual cada provincia puede dictar para sí su propia Constitución, conforme a lo dispuesto en el artículo 5 de la Constitución Nacional.

La ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable (SS y PR) se inscribe en el marco de diversos tratados internacionales: Convención Internacional de los Derechos del Niño Declaración Universal de los Derechos Humanos, Pacto Internacional de DESC, CEDAW, Acuerdos de El Cairo (1994), Beijing (1995) y los ODM.

 

Bolivia

Artículo 66 - Se garantiza a las mujeres y a los hombres el ejercicio de sus derechos sexuales y sus derechos reproductivos.

 

Brasil

Título VII da Ordem Social, Capítulo VII, Art. 226, par 7: “Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva para o exercício deste direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte das instituições oficiais ou privadas”.

Argentina

Colombia

 

X Derechos Sociales •

Art. 32 El fundamento legal de la familia es el matrimonio.

•

Art. 33 La ley regulará las relaciones familiares resultantes de la unión estable de un varón y una mujer.

•

Art. 65 La salud de los habitantes de la República constituye un bien público.

•

Los servicios de salud serán esencialmente técnicos.

El Salvador

 

289

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

PAÍS

NO

SÍ

Guatemala

X

Artículo 47.- Protección a la familia. El Estado garantiza la protección social, económica y jurídica de la familia. Promoverá su organización sobre la base legal del matrimonio, la igualdad de derechos de los cónyuges, la paternidad responsable y el derecho de las personas a decir libremente el número y espaciamiento de sus hijos.

Honduras

X

Si bien esta es la disposición más cercana que justifica la legislación sobre Derechos Sexuales y Reproductivos, no obstante es una definición patriarcal.

   

México

Artículo 4° El varón y la mujer son iguales ante la ley. Esta protegerá la organización y el desarrollo de la familia. Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente sano para su desarrollo y bienestar. Código Penal Artículos 56 y 109 al 117. Tema Salud, Seguridad Social y Asistencia Social

 

Panamá

 

Paraguay

Artículo 4 - del derecho a la vida Artículo 10 - de la proscripción de la esclavitud y otras servidumbres Artículo 25 - de la expresión de la personalidad Artículo 54 - de la protección al niño Artículo 55 - de la maternidad y de la paternidad Artículo 66 - de la educación y la asistencia Artículo 68 - del derecho a la salud y otros articulados conexos No es explícito pero algunos artículos guardan relación. Art.1 defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad; Art.2: vida, identidad, integridad, intimidad; Art.4: de protección al niño, mujer embarazada y ancianos; Art.6 (citado textual en comentarios); Art.7: protección de la salud; Art.9: de política nacional de salud; Art.14: A la educación;

Artículo 6. La política nacional de población tiene como objetivo difundir y promover la paternidad y maternidad responsables. Reconoce el derecho de las familias y de las personas a decidir. El Estado asegura los programas la información adecuada el acceso a los medios, que no afecten la vida o la salud. Está prohibida toda mención sobre el estado civil de los padres y sobre la naturaleza de la filiación en los registros civiles y en cualquier otro documento de identidad.

Perú

290

Observaciones

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

PAÍS

NO

SÍ Artículo 39.- Derecho a la igualdad. Artículo 55.- Derechos de la familia. Artículo 61.- Derecho a la salud. Toda persona tiene derecho a la salud integral.

República Dominicana

Observaciones Ley 136-07 (Código Para el Sistema de Protección y los Derechos Fundamentales de Niños, Niñas y Adolescentes (0 a 18 años): Art. 29.- Derecho a la Información en Materia de Salud. Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a ser informados y educados sobre los principios básicos de prevención en materia de salud, nutrición, estimulación temprana, desarrollo físico, salud sexual y reproductiva, […]. Art. 30. Art. 30.- Protección de la Maternidad. El Estado protegerá la maternidad. A tal efecto, garantizará su atención a través de servicios y programas gratuitos, de la más alta calidad, durante el embarazo, el parto y la fase postnatal, sean estos locales, de área o regionales, de acuerdo a la estructura y organización de los sistemas de salud pública y de seguridad social”.

X

La Ley General de Juventud 492000 (se refiere a la población entre los 15 y 35 años), tiene el Art. 11 LA SALUD Numeral C) Garantizar la cobertura nacional de servicios de salud integral, incluidos los de salud sexual y reproductiva, bajo criterios de confidencialidad, profesionalidad y alta calidad sin discriminación de ningún tipo y con perspectiva de género, que promuevan el desarrollo de los y las jóvenes. Normas Nacionales para la Atención Integral de Adolescentes (2009) del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Plan Estratégico de Salud Integral en Adolescentes (PENSIA) 2010-2015 Plan Nacional de Prevención de Embarazo en Adolescentes Uruguay

X

 

 

291

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 13 Legislación dedicada específicamente a atención de adolescentes y jóvenes (10-24 años) en atención y prevención de la SSR

Ley nacional: promulgación

País

SÍ

Aplicación NO

SÍ

NO

SÍ

 

Ley nacional 26.061 (2006). Impone la obligación de respetar su condición de sujeto de derecho, y tener en cuenta su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y demás condiciones personales (art. 3 inc a y d). Art. 14 garantiza el derecho a su salud integral, indicando que: El derecho a la atención integral de la salud del adolescente incluye el abordaje de su salud sexual y reproductiva previsto en la Ley Nº 25.673, que crea el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. (Art. 14 Dec Reglamentario Nº 415/06).

CDN-Ley de aprobación de la Convención derecho del niño. Año 1994

X

Argentina

 

Bolivia

Brasil

292

 

Estatuto del Niño y del Adolescente y sus modificaciones (Leyes Nª 8.069 Nº 12.594 Nº 12.010)

X

Normatividad menor nivel

 

Plan Nacional para la salud integral de la adolescencia y la juventud boliviana Año 2009 a 2013 Programa de Prevención del embarazo adolescente 20092013

NO

Aplicación SÍ

NO

x

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Ley nacional: promulgación

País

SÍ

Colombia

Aplicación NO

Ley 1146 (2007) sobre niños/ as abusados sexualmente

SÍ

X

NO

 

Normatividad menor nivel SÍ

NO

Aplicación SÍ

CONPES 147/12 de Prevención del Embarazo Adolescente

NO

 

Ley 1329 (2009) sobre explotación sexual   El Salvador

X

 

Plan Intersectorial para la Atención Integral de la Salud de la Población Adolescente y Joven 2012-2014 (Ministerio de Salud)

X

 

Guatemala

 

X

 

 

Honduras

 

X

 

 

México

Modelo de Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes

X

 

Decreto Ejecutivo 91 (2002) Ley 6º (2002)

Ley N° 68 (2003) Ley N° 16 (2004)

Ley N° 197 (2012)

 

Se aprueba una Política Pública Focalizada sobre Trabajo Infantil, Explotación Sexual Crea una Unidad de Gestión.

Decreto Ejecutivo N° 140, (2003)

Decreto ejecutivo N° 9 (2008)

X

Garantiza la salud y la educación de la Adolescente embarazada, su permanencia en el sistema educativo

Ley 29 (2002)

Panamá

NOM-005-SSA2-2004 de los servicios de planificación familiar modificada.

X

 

Creación del Consejo Nacional de la Niñez y la Adolescencia.

 

Reforma y adiciona artículos al Código Penal y Judicial, sobre Violencia Doméstica y Maltrato al Niño/a y Adolescente. Crea la Estructura Orgánica y Funcional del Ministerio de Desarrollo Social (MIDES).

293

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Ley nacional: promulgación

País

SÍ

Aplicación NO

SÍ

NO

 

Normatividad menor nivel SÍ

NO

Aplicación SÍ

NO

X (en proceso)

 

POLNA -Política Nacional de Salud Integral de Adolescentes, MSPyBS, 2006. Guía para la Atención de la Salud Integral de Niñez y Adolescencia y de la Madre Embarazada (2007)

Paraguay

 

Libreta de Salud del niño y la niña/11 Resolución 763 y 767/10 Plan Nacional de Promoción de la Calidad de Vida con equidad en la Adolescencia 2010 2015. Resol. 1076/12 Manual de Procedimientos y Manual Clínico de Adolescencia.

 

Resolución Ministerial 107-2005-MINSA (lineamientos de política de salud del adolescente y la Resolución Ministerial 633-2005-MINSA (Norma técnica para la atención integral de salud etapa de vida adolescente).

 

 

Plan Estratégico Nacional para la Prevención del Embarazo en Adolescentes

X

Sentencia 00008/2012 PI/ TC (adolescentes 14-18 años) Perú

  República Dominicana

Uruguay

294

X

Programa Nacional de Salud Adolescente Ministerio de Salud Pública (MSP). 2007 (Ley 18426 )

X

 

Espacio de salud adolescente (adolescentes12-19 años)

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 14 Normativa protegiendo el derecho a la educación de adolescentes embarazadas

País

Ley nacional: promulgación SÍ

Normativa menor nivel SÍ

NO

Aplicación

SÍ

NO

Ley 25.584 -Acciones contra alumnas embarazadas (2002)

X

 

 

Ley 25.808 modifica el artículo 1 de ley 25.584 prohibiendo discriminación de parte de directivos y autoridades del sistema educativo. (2002)

X

 

 

Bolivia

Ley 2026 Código del niño, niña y adolescente (1999)

X

 

 

Brasil

No hay ley específica; reconocimiento constitucional del derecho de niños y adolescentes a la salud y el desarrollo personal. El Estatuto del Niño y del Adolescente garantiza a niñas adolescentes embarazadas el cuidado prenatal y posnatal.

Colombia

No hay ley específica. Está reconocido genéricamente en la Constitución. La Corte Constitucional ha reconocido el derecho a la educación de menores que han sido suspendidas del colegio por estar embarazadas.

El Salvador

Art. 86 m) de la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia. Decreto Legislativo No. 839. También se encuentra el Art. 17 n) de la Ley General de Juventud, Decreto Legislativo 910 -2012

X

 

 

Argentina

NO

Aplicación

NO

SÍ

295

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SÍ

NO

Normativa menor nivel SÍ

NO

Aplicación NO

SÍ

Guatemala

Decreto 27-2003. Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia. (2003)

X

 

Honduras

Ley de Igualdad de Oportunidades para la Mujer (artículo 35) Decreto No. 34-2000

X

 

México

Contemplado en las leyes generales de protección a la infancia y la Convención Derechos del Niño

 

 

Panamá

Ley 29 de 13 de junio de 2002, por medio de la cual se garantiza la Salud y Educación de la Adolescente Embarazada

 

 

X

Ley 4084/2010 Paraguay

X

 

X

 

Decreto 1958/2004, Ministerio de Educación y Cultura (MEC)

X

 

Código del Niño y del adolescente. Ley Nª 27337, 2000* Perú

República Dominicana

296

Ley Nº 29600 de fomento a la reinserción escolar por embarazo, 2010 Art. 48 (e) del Código de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes (Ley 136-03) Nª 136 (2003)

X

 

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

País

Ley nacional: promulgación SÍ

NO

Aplicación SÍ

NO

Uruguay

SÍ

NO

Aplicación NO

SÍ

Circular Nº 2380 /99: Contempla alumnas embarazadas. Decretada por el Consejo directivo central de la Administración de Educación Pública (1999).

Programa Nacional de Salud Adolescente. MSP. 2007 Existe una resolución del Consejo Directivo Central de la Administración Nacional de Educación Pública, que prevé la contemplación en Educación Media en cuanto a inasistencias, exámenes, ciclo curricular, etc. para adolescentes embarazadas, así como también acciones para disminuir la discriminación y acoso en instituciones educativas hacia ellas. No se ha difundido, es de conocimiento de las direcciones de los institutos liceales.

Normativa menor nivel

X

 

 

*ii) Derecho de las embarazadas a la educación “Algunos gobiernos han adoptado medidas con el objeto de acabar con la discriminación contra las adolescentes embarazadas; concretamente, han adoptado leyes y resoluciones que permiten a las jóvenes continuar su educación, tanto durante como después del embarazo (Anguila, Bolivia, Chile, Granada, Panamá y Venezuela). En Perú, una ley de 1998 que enmienda el Código sobre Niños y Adolescentes, garantiza el derecho a la integridad moral, psicológica y física, y exige a las instituciones EDUCACIÓNales que garanticen tanto a las madres jóvenes como a las adolescentes embarazadas la posibilidad de seguir estudiando. En Panamá, existe un decreto presidencial de enero de 1996, que explícitamente prohíbe la discriminación o penalización de estudiantes embarazadas y también garantiza el derecho de éstas a proseguir y completar sus estudios. En Colombia, la Corte Constitucional ha reconocido el derecho a la educación de menores que han sido suspendidas del colegio por estar embarazadas. Algunas constituciones, entre otras las de Brasil y Colombia, reconocen en términos generales el derecho de los niños y adolescentes a la salud y el desarrollo personal. El Estatuto del Niño y del Adolescente de Brasil también garantiza a niñas adolescentes embarazadas el cuidado prenatal y posnatal. (…) Sin embargo, las medidas legislativas no alcanzan a eliminar todas las actitudes discriminatorias, ya sea por la ignorancia de sus contenidos y significaciones o por el hecho que factores económicos impiden a las afectadas llevar a cabo los procedimientos legales necesarios para revertir tales prácticas”. CEPAL. El desafío de la Equidad de Género y de los derechos humanos en los albores del siglo XXI. Lima, 2000. http:// www.eclac.org/publicaciones/xml/2/4322/capiii2.htm Vale la pena señalar que es llamativo que todavía haya varios países en la región que impidan a las adolescentes continuar sus estudios debido a su embarazo. Asimismo, cuando no existe una ley específica, su cumplimiento (aún de normas constitucionales) parece dificultarse.

297

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 15 Normatividad que crea servicios específicos para adolescentes Ley nacional: promulgación

País

SÍ

Argentina

Aplicación NO

No hay ley específica. El programa se enmarca en la ley 26.061 de Protección Integral de Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, la ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable y la ley 26.529 de Derechos del paciente.

SÍ

X

X

Brasil

 

Colombia

Sentencia C 507 2004 Igualdad para matrimonio.

El Salvador

Art. 25 de la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia. Decreto Legislativo No. 839 de (2010). Art. 19 Ley General de Juventud, Dec Legislativo No. 910. 2012.

SÍ

 

Programa de salud integral del adolescente, del Ministerio de Salud de la nación. Su objetivo es promover el derecho a la salud de los adolescentes y generar las condiciones para garantizar su acceso. Se enmarca en la Convención Derechos del Niño.

 

 

Plan Nacional para la salud integral de la adolescencia y la juventud boliviana. Año 2009 a 2013.

 

X

 

 

X

 

 

 

Acuerdos Ministeriales 20892003 y 636-2004 - SPM-M-636-2004. En algunos departamentos, la aplicación es parcial.

 

Normas de Atención Integral para los y las Adolescentes de la Secretaría de Salud. Octubre de 2002.

 

Programa de Acción Específico 2007-2012, de Salud Sexual y Reproductiva.

  México

298

SÍ

 

  Honduras

NO

 

  Guatemala

NO

Aplicación

NO

  Bolivia

Normativa menor nivel

X

 

X

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Ley nacional: promulgación

País

SÍ

Panamá

Aplicación NO

Ley 29 de 13 de junio de 2002, por medio de la cual se garantiza la Salud y Educación de la Adolescente Embarazada.

SÍ

NO

X

 

Ley Nº 1680/01- Código de la Niñez y la Adolescencia Art. 10.

Normativa menor nivel SÍ

NO

Aplicación NO

SÍ

 

Plan Nacional de Promoción Calidad de Vida con equidad de la Adolescencia 2010 - 2015. Resolución 763 y 767/ 2010 MSPBS.

Paraguay

X

 

Resolución 1076/12Manual clínico para adolescencia.

X

 

Guía para la Atención de la Salud Integral de la Niñez-Adolescencia y la Madre 2007 MSPBS. Perú

 

X

 

 

República Dominicana

  Normas Nacionales para la Atención Integral de Adolescentes.

X

 

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009. Serie de Normas Nacionales No.13 Año 2009 (MSP, 2009). Plan Estratégico de Salud Integral en Adolescentes (PENSIA) 2010-2015.

Uruguay

Normatividad de creación de los Espacios de Salud adolescente. Tienen la obligatoriedad de contar con ginecólogo/a y el/ la referente del ESA recibe formación en Salud Sexual y Reproductiva.

 

X

 

X

 

 

299

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 16 Existencia efectiva y presupuesto para los servicios de SSR

Existencia política SSR

País

Argentina

Bolivia

X

2003

NO

 

 

Legislación y aplicación varía según cada provincia por ser país federal. No adhirieron: Catamarca, Formosa, Salta, San Juan, Tucumán. Las 18 localidades restantes adhirieron a la ley nacionalcompletamente o con reservas.

Irregularidades en el acceso en áreas rurales, acceso y provisión de MAC

NO

SÍ

X

NO

OBSERVACIONES

A nivel nacional los recursos provienen del presupuesto del Ministerio de Salud quien compra MAC y los envía a las provincias para su administración gratuita. Por su lado, hay provincias que adhieren a la ley nacional y otras que aún no lo hicieron; algunas otorgaron presupuesto propio y otras no.  

Brasil

X

En todo el período

 

X

Colombia

X

No actualmente

X

X

X

Tuvo presupuesto propio, ya no.

El Salvador

X

2009

 

X

X

 

X

Dec. 30-2010 – Dec. 32-2010 Reforma Dec. 21-2004, dispone que del 15% del impuesto el 30%, se destinará exclusivamente para la compra de MAC – Dec. 33-2011 dispone exención de impuestos para MAC, antriretrovirales, conforme convenio OPS y UNFPA

2000

X

Sí, pero con irregularidad (detalle)

2009

X

 

SÍ

Presupuesto propio

X

Guatemala

300

SÍ

Periodo de implementación

Implementación efectiva

X

  X

Se aplicó

 

 

La cobertura del servicio de SSR es insatisfecha, los niveles de atención no cubren todo el territorio de la población. Mujeres indígenas y rurales, son más afectadas por esta carencia  Mayor incidencia de muertes materna.

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Existencia política SSR

Implementación efectiva

Presupuesto propio

SÍ

Periodo de implementación

Honduras

X

2008 y finaliza en 2015

 

X

X

México

X

2007

 

X

X

Presupuesto propio 

 

No cuenta con financiamiento propio- se utiliza parte del presupuesto Ministerio de Salud y parte del UNFPA

País

Panamá

X

2006

NO

SÍ

Sí, pero con irregularidad (detalle)

NO

SÍ

NO

OBSERVACIONES

 

 

 

X

Legislaciones diversas y dispersas. 2907/06 Aseguramiento presupuestario de los Programas de SR y aprovisionamiento de Kit de partos. Dec. 10540/2007 Gratuidad a la Atención a embarazadas y recién nacidos Paraguay

X

 

X

  Res 1074 / 09 Implementación progresiva gratuidad universal (…) para todas las prestaciones médicas. Res. 223/09 gratuidad de los procedimientos de control de patología cervical y mamografía.

301

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Existencia política SSR

País

SÍ

Periodo de implementación

Implementación efectiva

NO

SÍ

Sí, pero con irregularidad (detalle)

NO

Presupuesto propio

SÍ

NO

OBSERVACIONES

Ejecución del presupuesto por componentes: La mayor ejecución corresponde a los componentes: “Apoyo a la gestión” (36.3%) “Acceso de gestantes a referencia y contrarreferencia materna y/o neonatal según capacidad resolutiva” (32.6%) Perú

2004

 

X

X

“Acceso de gestantes a servicios de atención prenatal de calidad y de las complicaciones según capacidad resolutiva” (32.4%) Acceso de gestantes a servicios de atención del parto calificado y puerperio, normal y complicado según capacidad resolutiva (32%) “Acceso de neonatos a servicios de atención neonatal normal” (31.9%).

República Dominicana

302

 

 

El programa de la DIGEMIA y sus redes programáticas tienen alcance nacional. Su aplicación no es regular por limitaciones económicas, institucionales, ideológicas, falta de monitoreo y de voluntad política, no aplicación de normas.

X

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

Existencia política SSR

País

Uruguay

SÍ

X

Periodo de implementación

2008 y 2010 (se implementa en todos los servicios de salud y en todo el país

Implementación efectiva

NO

 

SÍ

X

Sí, pero con irregularidad (detalle)

Creación de un Área de Salud Sexual y Reproductiva que contiene los siguientes programas: Programa de Salud Integral de la Mujer, Programa Violencia y Salud, Programa ITS- VIH/sida y Programa de Salud del Varón (Éste último aún en formación).

NO

 

Presupuesto propio

SÍ

 

NO

X

OBSERVACIONES

Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) Ley Nº 18.211: van introduciendo reglamentaciones sobre lo que las instituciones prestadoras de servicios de salud tanto públicas como privadas deben realizar de forma obligatoria y en algunos casos gratuita (también para los prestadores privados). Entre ellas: capacitación para los/as operadores/ as de los servicios en temas de SSR; contar con servicios de SSR y equipos de referencia en el tema; médicos de cabecera para adolescentes, y el derecho a concurrir solos/as a la consulta. Form. de pesquisa de violencia a todas las mujeres mayores de 15 años.

303

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 17 Gratuidad de las prestaciones en SSR del sistema público a) Totalmente gratuitas en hospitales o centros de salud estatales Argentina

X

Bolivia

X

Brasil

X

Colombia

b) Cubierc) El e) El tas por el usuario/a usuario/a d) El seguro u debe pagar debe pagar usuario/a obra social aranceles aranceles debe pagar que el/la para cierpero hay aranceles usuaria tas prestaformas de siempre paga men- ciones (deeximición sualmente tallar) (detallar) X

X

El Salvador

X

X

Guatemala

X

X

Honduras

X

México

X

Panamá

X X

Paraguay Peru

red Min. Salud

X EN IPS

X (I)

Rep Dominicana Uruguay

f) Otras formas (detallar)

X (II)

.

X X

X

OBSERVACIONES: Argentina. El servicio público en Argentina es totalmente gratuito. La implementación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, ley 25.673, abarca: entrega de insumos a las provincias para su distribución gratuita en los Centros de Atención Primaria y hospitales públicos, a solicitud de las/los usuarias/os, con asesoramiento o consejería especializada. Los insumos que distribuye el Programa actualmente son: preservativos, anticonceptivos hormonales orales, inyectables, para lactancia, combinados, y anticonceptivos hormonales de emergencia; dispositivos intrauterinos (DIU) y cajas de instrumental para su colocación. La ligadura tubaria y vasectomía son también intervenciones que pueden realizarse en forma totalmente gratuita, lo mismo que los estudios diagnósticos previos para la indicación o realización de todas estas prácticas. Recientemente se ha incorporado el cambio de asignación corporal por identidad de género y la fertilización asistida, gratuitos. También se cubre atención de cáncer génito-mamario y medicamentos para cáncer y VIH-sida de manera gratuita. Bolivia. el SUMI implementa la ley que establece los servicios gratuitos a las mujeres en particular en edad reproductiva y a las niñas y niños hasta los 5 años de edad. Al comienzo era solamente atención al embarazo y el parto; amplió sus coberturas con la ley 3250 del 2005, conocida como la ley de ampliación de servicios que cubre el

304

SUMI. Las prestaciones cubiertas están dirigidas a las mujeres en edad reproductiva: prevención del cáncer cérvico uterino, consulta prenatal, post natal, atención de las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio, atención

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

a las hemorragias del primer semestre del embarazo. Consejería y colocación de DIU, y ofertas de otros MAC. Esta normativa no atiende a hombres de ninguna edad y tampoco cáncer de mama. El Programa de VIH y sida, con fondos de ONUSIDA, garantiza el diagnóstico, y tratamiento gratuito a personas que viven con VIH; aun así existen evidentes expresiones de discriminación hacia las personas que viven con VIH, que se manifiestan en la postergación de la atención, la remisión de un lugar a otro, que han llegado a poner en riesgo la vida de las mujeres. Brasil. As normas são aquelas referentes ao Sistema Unico de Saúde – SUS, que procura garantir atendimento universal para esta área. No entanto, nos últimos anos, a partir da proposta de criação de parcerias público privadas, os movimentos em defesa da saúde pública vêm apontando para uma tendencia à privatização dos serviços de saúde pública. El Salvador. El art. 66 de la Constitución de la República establece que El Estado dará asistencia gratuita a los enfermos que carezcan de recursos, y a los habitantes en general, cuando el tratamiento constituya un medio eficaz para prevenir la diseminación de una enfermedad transmisible. En este caso, toda persona está obligada a someterse a dicho tratamiento. El art. 22 de la Ley de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia regula la provisión gratuita en el nivel de atención correspondiente, los servicio de salud a las niñas, niños o adolescentes que lo requieran. Este servicio implica el suministro gratuito de consultas, medicinas, exámenes, prótesis, la implementación de programas para la utilización terapéutica de órganos o tejidos humanos u otros elementos. Guatemala. La gratuidad esta legislada en la Ley de Acceso Universal y Equitativo de Servicios de Planificación Familiar y su Integración en el Programa Nacional de Salud Reproductiva y su reglamento. Honduras. En la Secretaría de Salud todos los servicios son gratis, pero existe es una cuota de recuperación (arancel) establecida por cada hospital, dependiendo de cada uno de ellos; aunque se puede gestionar la gratuidad si se está imposibilitado de pagar. En todos los casos el cobro de la cuota de recuperación es simbólico. En Planificación Familiar no se cobra nada. Dentro del mismo sistema público no se encontró normativa o ley que establezca la gratuidad de las prestaciones. Lo que existe y se puede interpretar como tal es el Código de Salud, decreto 65-91 (emitido el 28/05/1991, y publicado en la Gaceta No.26,509 del 06/08/1991) cuyo Artículo 8 dice que: “Toda persona tiene derecho a la asistencia, rehabilitación y prestaciones necesarias para la conservación, promoción, recuperación de su salud personal y familiar; y el deber correlativo de contribuir a la salud de la comunidad, evitando acciones y omisiones judiciales y cumpliendo estrictamente las disposiciones de este Código y de las demás normas de salud”. México. Establecido por el Reglamento de la Ley General de Población Sección II Planificación Familiar, art. 16 Panamá. Decreto Ejecutivo 428 de 2004, por el cual se ordena la gratuidad en la prestación del servicio y asistencia de la maternidad, en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. Decreto Ejecutivo 5 de 2006, por el cual se modifica el artículo primero del Decreto Ejecutivo 428 de 2004, que ordena la gratuidad en la prestación del servicio y asistencia de la maternidad, en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. Este Decreto Ejecutivo en su artículo 1 dispone “ordenar la gratuidad de la atención preventiva y asistencia médico curativa y socia de toda mujer durante el embarazo, parto y puerperio, en todos los establecimientos de salud, del Ministerio de Salud”. Resolución 321 de 2005, por medio de la cual se brindarán servicios de salud a las personas con discapacidad en todas las instalaciones de salud administradas por el Ministerio de Salud. Resolución 322 de 18 de agosto de 2005, por medio de la cual se instruye a las instalaciones comarcales de salud del país, administradas por el Ministerio de Salud, a brindar los servicios de salud a la población indígena, en forma gratuita. Resolución 169 de 14 de agosto de 2006, por la cual se aprueba el Reglamento Interno Modelo para los Centros de Custodia y Cumplimiento de Adolescentes en Panamá.

305

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

Paraguay. Todas las prestaciones del Ministerio de Salud son gratuitas, por Decreto Presidencial del año 2008, independiente de la edad, sexo o nivel socioeconómico de las personas. Resolución 1074/2009 del MNSPBS / Prestaciones médicas y odontológicas, medicamentos, insumos, biológicos y servicios de ambulancia ofrecidos en todos los hospitales, centros y puestos de salud, unidades de salud de la familia y otras dependencias de la red de servicios del MSPBS. Perú. Dentro del plan de Aseguramiento Universal en Salud 29344 - 2009, Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Plan de Beneficios con el listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones y las Garantías Explícitas, que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas. Decreto Supremo N° 008-2010-SA y Resolución Jefatural Nº 133-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO; “Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud” y las demás Resoluciones modificatorias. Condiciones ginecológicas cubiertas: a) Aborto incompleto sin complicaciones, b) Aborto incompleto con complicaciones; c) Embarazo, parto y puerperio normal; d) Enfermedad del trofoblasto; e) Hiperemesis gravídica; f) Embarazo ectópico; g) Óbito fetal; h) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo; i) Diabetes gestacional; j) Embarazo complicado por Polihidramnios; k) Desproporción fetopélvica; l) Gestación múltiple; m) Embarazo prolongado; n) Gestante mayor de 35 años; y otras. Uruguay. Ley 18.335 Pacientes y usuarios de los servicios de salud.http://www.sup.org.uy/Descarga/ley_18335.pdf Se elaboran NORMATIVAS y GUÍAS CLÍNICAS DEL MSP De obligatorio cumplimiento en el marco de la Ley 18.426. En algunos casos las Guías clínicas son parte de la normativa y establecen las pautas para la implementación de las prestaciones. Dentro de las normativas vigentes para prestadores públicos y privados destacamos: - Ordenanza 402. Exoneración de copago en estudios de PAP y mamografía en servicios privados de la salud.2006. - Decreto 571/006. Carné de salud básico a las mujeres. Inclusión de la mamografía y el PAP a los requerimientos básicos del carné a nivel público y privado. - Decreto 562/005. Exoneración de co-pago en estudios paraclínicos de embarazo de bajo riesgo. - Decreto 295/1997. Test de VIH. Ofrecimiento del test a toda mujer embarazada en el primer control obstétrico y de resultar positivo, ofrecimiento de TARV.

306

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 18 Capacitación al personal (Opción mayoritaria para el sistema en general)  

a) médicos/as

 

Hab

Rara

No

Hab

Rara

Argentina

X

X

Bolivia

X

X

Brasil

X

X

Colombia

X

X

El Salvador

X

X

Guatemala

c) parteras / comadronas

b) enfermeros/as

X

No

Hab

Rara

d) personal administrativo

No

Hab

Rara

No

X

X X

X

X

X X X

X

X

Honduras México

X

X

Panamá

X

X

X

Paraguay

X

X

X

Perú

X

Rep. Dominicana

X

Uruguay

X

X X

X

X

X  

 

 

X

 

 

X

X

X

X

 

 

 

X

Hab: habitual

CUADRO 19 Temas de capacitación a) Práctic. médicas en SSR

b) Nueva tecnol. p/ atención SSR

Argentina

X

X

X

Bolivia

X X

X

 

Brasil Colombia

X

El Salvador

X

c)  DDHH

e) Atención a jóvenes

f) Atención a grupos vulnerab.

g) Otros

X X

X

Guatemala Honduras

d)  Persp. de género

X

X

X X

México

X X

X X

Panamá

X

X

Paraguay

X

X

Perú

X

República Dominicana

X

Uruguay

X

X X

X X reg estad.

X  

 

X

X

X  

 

307

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 20 Mortalidad materna Tasas de MM de los últimos 10 años (por 100.000 nacidos vivos) País

2001

Argentina Bolivia Brasil

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

43

46

44

40

39

48

44

40

55

44

235

NI 

230

NI 

393

213

155

310

NI

90

70,9

75,9

73

76,1

74,7

77,2

77

68,7

72

68,2

98,58

84,37

77,81

78,69

73,06

75,02

75,57

62,76

72,88

74,09

El Salvador

63.4

62.0

70.9

47.8

71.2

66.29

53.54

47.3

57.65

51.8

Guatemala

NI 

NI 

NI

NI

67.94

63.90

75.21

63.13

72.78

NI 

Honduras

NI

NI

NI

NI 

NI 

NI

NI 

110

NI

100

Colombia

México

68.1

56.1

56.5

53.4

54.0

50.9

48.1

49.2

53.3

44.1

Panamá

50.00

61.70

60.00

68.01

65.00

83.63

59.38

59.63

42.42

NI 

Paraguay

159,7

182,1

174,1

153,1

128,5

121,4

127,3

117,4

125,3

99,3

Perú

185

185

203

185

185

158

185

NI

103

93

Rep. Dominicana

53.6

74.0

65.8

72.6

92.1

81.9

72.8

86.31

97.13

88.46

3.6

3.5

2.2

1.8

2.3

1.3

2.9

NI 

16

8.5

Uruguay

NI: No Informada (no se pudo obtener en el país)

CUADRO 21 Mecanismos con que cuenta el país para garantizar la aplicación de políticas y programas para controlar la morbilidad y la mortalidad materna a) SNIS

b) MMOD

c) ONMM

d) IRMMNN

Argentina

X

X

X

X

Bolivia

X

X

X

Brasil

X

X

X

 

Colombia

X

X

X

X

El Salvador

X

X

X

X

X

X

X

Guatemala

308

e) RDAPP

f) CPI

g) EMPP

X

X

X

X

X

X

X

Honduras

X

X

México

X

X

X

Panamá

X

X

X

X

X

X deficitario

X deficitario

X

Paraguay

X

X

X

Perú

X

X

X

Rep. Dominicana

X

X

X

X

X

Uruguay

 

 

X

 

 

a) SNIS: Sistema Nacional de información sanitaria b) MMOD: Monitoreo de muerte obstétrica directa c) ONMM: Obligatoriedad de notificación muertes maternas d) IRMMNN: Informes rutinarios de las muertes maternas a nivel nacional e) RRDAPP: Recolección rutinaria de datos: atención post-parto f) CPI: Consultas públicas independientes g) EMPP: Encuestas para el monitoreo de políticas y presupuestos PETS, QSDS, CSCs, auditoría social, etc.)

X

X

X

X

 

 

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 22 Realización de monitoreo y diagnósticos por parte del Estado

INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR   País 

Argentina

NOMBRE

Colombia

AÑO

Políticas de salud sexual y reproductiva. Avances y Desafíos. Informe de Balance de gestión desde la creación del Programa Nacional de Salud sexual y procreación responsable hasta el año 2011

Programa Nacional de Salud sexual y procreación responsable. Ministerio de Salud de la Nación

Programa Nacional de salud sexual y procreación responsable. Informe de Gestión

Programa Nacional de Salud sexual y procreación responsable. Ministerio de Salud de la Nación

2010

Informe de gestión semestral

Programa Nacional de Salud sexual y procreación responsable. Ministerio de Salud de la Nación

1er sem 2010

Informe anual de gestión

Programa Nacional de Salud sexual y procreación responsable. Ministerio de Salud de la Nación

2009

2011

¿Qué hicimos y qué estamos haciendo? El libro de la salud sexual, reproductiva y la procreación responsable

Ministerio de Salud de la Nación

Diagnóstico sobre la situación de salud de adolescentes y jóvenes

UNFPA, Vice ministerio de Igualdad de Oportunidades y Ministerio de Salud

Encuesta Nacional de Juventudes

UNFPA y ministerio de Justicia

Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna: relatório final. Brasília: Editora do Ministério da Saúde

Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde

“Utilizando os Direitos Humanos para a Saúde Materna e Neonatal: um instrumento para fortalecimento de leis, políticas e normas de cuidado”

Área Técnica de Saúde da Mulher, Ministério da Saúde

Pesquisa Nacional sobre aborto

Instituto Anis e Ministério da Saúde

Encuesta Nacional de Demografía y Salud

ProFamilia y Ministerio de Salud

Bolivia

Brasil

INSTITUCIÓN RESPONSABLE

2006

 

2008

2006

2006

2010 2005 y 2010

309

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR   País 

NOMBRE Línea de Base de Mortalidad Materna en El Salvador junio 2005mayo 2006

El Salvador

Guatemala

Honduras

 México

310

INSTITUCIÓN RESPONSABLE

AÑO

Ministerio de Salud 2005

Ministerio de Salud-UNFPA Evaluación de disponibilidad y uso de Unidades Obstétricas de Emergencia en El Salvador en 28 hospitales y 100 Unidades de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de los Municipios más pobres del país

2004

Línea de Base de Mortalidad Materna en El Salvador 2006

Ministerio de Salud

2006

Investigación Suicido relacionado al embarazo: análisis en países seleccionados de América Latina (El Salvador)

UNFPA

Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007. ENMM 2007 (RAMOS retrospectivo)

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MSPAS, Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia República de Guatemala SEGEPLAN

Informe de Monitoreo y Evaluación de Salud Reproductiva en Guatemala

OSAR Observatorio de Salud Reproductiva

Estudio Nacional de Mortalidad Materna

Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia República de Guatemala SEGEPLAN y Ministerio de Salud Pública y Asistencia Socia MSPAS

2012

Informe de avances 2010 Objetivos de Desarrollo del Milenio objetivos: 4, 5, y 6. Guatemala

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Socia MSPAS

Análisis de situación de población y salud

UNFPA

Encuesta Nacional de la juventud (contiene apartado sobre sexualidad)

Instituto de la Juventud y Secretaría de Educación Pública

El derecho a la libre decisión en salud reproductiva

Secretaría de Salud

Diagnóstico salud sexual y reproductiva

Consejo Nacional de Población (Conapo)

2007

2008

2011

2010

2009

2010

2002

2009

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR   País 

Panamá

NOMBRE

INSTITUCIÓN RESPONSABLE

AÑO

Primer Informe Salud Materna

PNUD

2003

Segundo Informe Salud Materna

PNUD

2005

Sistema de información de la Red Métrica de Panama

OMS/ Ministerio de Salud de Panamá

2007

Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Informe de Evaluación del País

Paraguay

UNFAP

Instituto Idea

2009 2011

Las Memorias Anuales del Ministerio de Salud, los informes de morbilidad y mortalidad anuales, otros informes de la situación en el país

MSP y BS

Indicadores Básicos de Salud Paraguay 2010

MSP y BS

2010 y 2012

Indicadores de Mortalidad

MSP y BS

200620072008

INEI

Todos los años

Perú

Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES

República Dominicana

No, las Encuestas Demográficas y de Salud del 2002 y 2007 brindan algunos datos pero no son específicas y exhaustivas sobre SS, SR y DR

 

 

311

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

INFORMES-DIAGNÓSTICOS SOBRE SSR-DSR   País 

NOMBRE

INSTITUCIÓN RESPONSABLE

Informe nacional de prestaciones de servicios sobre SSyR

AÑO 2008 2009

Comportamiento de los varones en SS y R – estudio/investigación

 

Programa Varón Reproducción asistida.

MSP

Cáncer de mama y cuello de útero.

MSP

Discriminación en la atención de servicios de ITS Uruguay

Observatorio de salud con ítem específico de salud sexual y reproductiva. Observatorio nacional de género y salud sexual y reproductiva. Disponible Estado de la situación sobre la salud sexual y reproductiva de los adolescentes en Uruguay. Equipos Mori- Bayer Ministerio de Salud Pública (MSP). Disponible

312

MSP EN PROCESO

Balance del cumplimiento del Programa en trece países seleccionados de América Latina y el Caribe

CUADRO 23 Implementación de la educación integral en sexualidad en escuelas

Argentina

X

 

no

sí

X

no

X

sí

 

Bolivia

X

 

 

X

X

Brasil

X

X

 

X

 

Colombia

X

X

no

sí

X

en algunos casos

sí

d) nivel terciario

en algunos casos

no

c) nivel secundario

en algunos casos

sí

b) nivel primario

en algunos casos

 

a) nivel inicial (jardín de infantes)

en algunos casos

 

e) capacitación en establecimientos de formación docente

X  

X

X

no

  X

 

X

X

  X

El Salvador

 

X

 

X

 

Guatemala

 

X

 

X

 

 

X

 

X

 

X

X

X

 

 

Honduras

X

México

X

 

Panamá

X

 

Paraguay

X

Perú

X

X X

 

X

Puerto Rico

 

 

República Dominicana

 

X

 

 

X

 

 

X

 

X

X  

Uruguay

X

 

X

X

X X

X X

 

 

 

X

 

 

X

 

 

X

 

X

X

 

X

X

 

 

 

 

 

 

 

X

X

X

 

 

 

313

A 20 AÑOS DE LA CONFERENCIA DE EL CAIRO

CUADRO 24 Legislación vigente sobre el aborto en América Latina y El Caribe- 2012 legislación que permite el aborto por (2011)

País o región

314

Tasa aborto

Planificación familiar

A

B

C

D

E

F

G

Año

H

año del dato

I

J

América Latina y el Caribe

—

—

—

—

—

—

—

..

..

2010

73/67

2,2

80

Caribe

—

—

—

—

—

—

—

..

..

2010

61/57

2,2

..

Antigua y Barbuda

X

-

-

-

-

-

-

..

..

1988

53/51

..

..

Bahamas

X

X

X

X

X

-

-

..

..

1988

62/60

1,9

47

Barbados

X

X

X

X

X

X

-

..

..

1988

55/53

1,6

51

Cuba

X

X

X

X

X

X

X

2010

28,9

2006

73/72

1,5

73

Dominica

X

-

-

-

-

-

-

..

..

1987

50/48

..

..

República Dominicana

-

-

-

-

-

-

-

2005

12,6

2007

73/70

2,5

150

Grenada

X

X

X

-

-

-

-

..

..

1990

54/52

2,2

24

Haití

X

-

-

-

-

-

-

..

..

2005/06

32/24

3,2

350

Jamaica

X

X

X

-

-

-

-

..

..

2002/03

69/66

2,3

110

Saint Kitts and Nevis

X

X

X

X

-

-

-

..

..

1984

41/37

..

..

Saint Lucia

X

X

X

X

-

-

-

..

..

1988

47/46

1,9

35

Saint Vincent and the Grenadines

X

X

X

X

X

X

-

..

..

1988

58/56

2,0

48

Trinidad and Tobago

X

X

X

-

-

-

-

..

..

2006

43/38

1,6

46

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

América Central

—

—

—

—

—

—

—

..

..

2010

69/64

2,4

..

Belize

X

X

X

-

X

X

-

..

..

2006

34/31

2,7

53

Costa Rica

X

X

X

-

-

-

-

2010

6,9

2010

82/80

1,8

40

El Salvador

-

-

-

-

-

-

-

..

..

2008

73/66

2,2

81

Guatemala

X

-

-

-

-

-

-

..

..

2002

43/34

3,8

120

Honduras

X

-

-

-

-

-

-

..

..

2005/06

65/56

3,0

100

México

X

X

X

X

X

X

X

2010