Chávez, Esquivel, Reyes, et al.

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MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica Indexada en IMBIOMED

Original

Concordancia de la Fracción de Expulsión Miocárdica por Electrocardiograma y Ecocardiograma Transtorácico Lucio Chávez Landeros M.D.1, Carlos Gerardo Esquivel Molina, M.C.2, José Refugio Reyes De Lira, M.D.3, Raúl Espinosa Castañeda, M.D.4, Emilio Aguilar Cisneros, M.D.1, Victor Manuel Velasco Rodríguez, M.D.5, 1Medico Cardiólogo de La Unidad Medica de Alta Especialidad U.M.A.E. N° 71, del Instituto Mexicano del Seguro Social (I.M.S.S.) C.M.N. Torreón Coahuila Mex. 2Medico Internista adscrito al Departamento de Medicina Interna de la U.M.A.E. N° 71, del I.M.S.S. del C.M.N. Torreón Coahuila Mex. 3Residente de Medicina Interna de 4° año. 4Jefe del Departamento de Cardiología del IMSS U.M.A.E. N° 71, del I.M.S.S. del C.M.N. Torreón Coahuila Mex. 5Director de Investigación de la U.M.A.E. No 71, del I.M.S.S. Torreón Coahuila, Mex.

email: [email protected] Recibido el 09 de Septiembre de 2005. Aceptado el 15 de Octubre de 2005

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RESUMEN Antecedentes: El estado funcional residual del miocardio posterior a un IAM, es de suma importancia para el pronóstico del paciente y este depende del tamaño del infarto y la localización. La ecocardiografia transtoracica evalúa la FE miocárdica, sin embargo existe una opción a través de ECG con la escala de Selvester/Wagner. Objetivo: Determinar la concordancia entre la medición de la FE por electrocardiograma y ecocardiografia transtorácica. Diseño: Retrospectivo, prospectivo, analítico, transversal. Lugar de Realización del Estudio: U.M.A.E. Hospital de especialidades N° 71. Departamento de Cardiología del I.M.S.S. Torreón Coah, Mex. Material y Métodos: 72 expedientes, escogidos aleatoriamente de 222 sujetos consecutivos, portadores de IAM durante el año 2003-2004. Se reviso retrospectivamente los resultados de la FE por ecocardiografía, prospectivamente se analizaron los electrocardiogramas de 12 derivaciones estándar, de los sujetos por; 4 cardiólogos en forma cegada para calcular la FE por escala de Selvester/Wagner, entre el día 7 - 15 posterior al IAM. Resultados: La unidad de asociación; 72 expedientes de sujetos, con edad promedio; 60.56 +-11.63 años, 52 (72.2%) hombres. El IAM anteroseptal (31.9%), IAM inferior (29.2), anterior extenso (20.8). CCI = 0.6580 IC 95% (0.46200.7845) con F de 5.5224 y valor de p = 0.0000. rP = 0.7390 zr (0.6300-0.830). Conclusiones: La (rP), sobrestima los resultados de la correlación de FE entre ECG y ECOTT y estadísticamente sólo se refiere a grado de asociación o tendencia de las variables. El CCI es mas confiable para evaluar la concordancia entre FE por ECG y ECOTT. Palabras Clave: Infarto Agudo al miocardio, fracción de expulsión, ecocardiografia, electrocardiografía.

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n la actualidad están bien definidos e identificados los factores de riesgo coronario mayores modificables, como: el tabaquismo, hipertensión arterial, las dislipidemias, Diabetes Mellitus tipos 1 y 2, homocisteina y factores mayores no modificables; edad, genero y carga genética. Y dentro de los factores de riesgo coronario menores modificables se consideran; la obesidad, sedentarismo, hiperuricemia y la actitud psicológica [1]. El control de los factores de riesgo coronario mayores y menores modificables es el objetivo diana en la prevención de cardiopatía coronaria aguda [2]. La enfermedad de la arteria coronaria es la principal causa de muerte en Occidente y la segúnda en el mundo [3]. En México es la primera causa de mortalidad general y la tasa de mortalidad es de 63.4 por 100 .000 habitantes para 1998 y en el Instituto Mexicano del Seguro Social (I.M.S.S.) para el 2003 maneja una tasa de 26.8 muertes por 100.000 habitantes y como tercera causa de mortalidad después de la diabetes mellitus y los tumores malignos, considerando que el IMSS maneja un tercio de la población Mexicana (32 988 357) [4]. En Estados Unidos de Norteamérica en un estudio de seguimiento, multicéntrico de 6 años de duración, de 361.662 sujetos varones mayores de 35 años con hipertensión e hiperlipidemia; hasta un 1.5% presentó un Infarto Agudo al Miocardio (IAM) y 9.8 del 1.5%, tuvo un desenlace letal en el lugar del evento agu-do o en las primeras horas [5]. Las secuelas posterior a un IAM, dependen principalmente del tamaño del IAM, localización y el estado residual de la función miocárdica del ventrículo izquierdo [6,7]. La evaluación del funcionamiento ventricular por cateterismo cardiaco en pacientes con enfermedad coronaria sin IAM y posterior a este, y sobre todo en angina residual es de vital importancia. Las variables a evaluar son: 1.-Medición de la presión de llenado ventricular 2.-Gasto cardiaco 3.-Determinación angiografica del tamaño ventricular izquierdo, movimientos de la pared y

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Chávez, Esquivel, Reyes, et al. 4.-La fracción de expulsión miocárdica (FE). Con respecto a este ultimo rubro (FE), que puede ser evaluada por medios no invasivos, por medio de ecocardiografía transtorácica (ECOTT) la cual es considerada como los recuentos máximos telediastólicos RTD (recuentos máximos durante un ciclo cardiaco) y recuentos telesistólicos RTS (recuentos mínimos durante el ciclo cardíaco) calculándose según la fórmula siguiente de FE = RTD-RTS/RTD con una sensibilidad de 0.94 y especificidad de 0.80 [8,14]. Sin embargo se ha tratado de facilitar más la medición de la fracción de expulsión por medio del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones por el score de Selvester modificado por Wagner. Con la fórmula FE %= 60-(3 X QRS Score). Con una sensibilidad descrita de 0.93 y especificidad de 0.88 y una correlación de ECG con ventriculografía con radioisótopos a través de regresión con r2 ∼ .0.69 -0.95 con una media de 0.84 tomando en cuenta los tiempos de evaluación de 3, 8 semanas y a un año y por supuesto la localización del infarto [9,10]. Sin embargo la medición de la correlación para variables numéricas continuas sólo demuestra tendencia si se maneja a través de regresión (pronostico) y la correlación sólo significa el grado de asociación de dos variables con una sola unidad de asociación y no mide el error aleatorio ni el sistemático. Por lo que diseñamos el presente estudio para determinar la concordancia entre la FE miocárdica del ventrículo izquierdo por medio de ECG y la FE medida con ecocardiografia transtorácica con el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) [11-13].

MATERIAL Y METODOS Diseño: Retrospectivo, prospectivo, analítico y transversal. Lugar de Realización del Estudio: U.M.A.E. del I.M.S.S. N° 71 . Torreón Coah. Mex. Muestreo y tamaño de muestra: Previa autorización del comité de ética local del hospital. Se tomo como marco muestral el archivo clínico del hospital y la unidad experimental; el expediente clínico. Previa muestra piloto se calculó el tamaño de muestra para dos correlaciones, siendo 66 el numero para la unidad de asociación según Velasco y col.[15] Se recolectaron los datos de 222 expedientes de sujetos que habían ingresado por IAM al departamento de cardiología Medica durante el año 2003-2004 y previa aleatorización simple se escogieron los expedientes de 72 sujetos que cumplían con los criterios de inclusión; que los expedientes contaran con ECG de tres canales y 12 derivaciones estándar y realizados con aparato de registro electrocardiográfico Philips USOOO700564 y ECOTT con reporte de FE con aparato SONOS 5500 con transductor de 3.5 MgHz, en modo bidimensional y modo M, con calculo de FE; para corazón con geometría normal, corazón dilatado y corazón con trastornos de movilidad segmentaría según Simpson [16,17] realizados entre el día 7 y 15 posterior a IAM. Se considero criterios de exclusión; sujetos que fueran portadores de insuficiencia renal crónica (IRC), bloqueo auriculo ventricular (BAV), bloqueo de rama, bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdos, hipertrofia ventricular izquierda, desequilibrio electrolítico; hipo e hiperkalemia (DHE). La lectura e interpretación de los electrocardiogramas por medio de la escala de Selvester/Wagner (ver cuadro 1), con la formula FE=60· XQRS Score; fue realizada por 4 cardiólogos experimentados, previa estandarización del método de Selvester, con grado de confiabilidad de 0.65, cegados al propósito del estudio [9,10]. EL ECOTT fue realizado

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por 6 diferentes cardiólogos de la consulta externa con la metodología convencional. Análisis estadístico: Se realizo análisis estadístico descriptivo, para variables binarias. Se calculó con el estadístico Coeficiente de correlación intraclase (CCI), con fórmula de Fleiss y Bartko [27-29]. Para variables numéricas continuas para evaluar concordancia entre fracción de expulsión miocárdica entre ECG y ECOTT, y método estadístico gráfico de Bland y Altman, para evaluación de error aleatorio y sistemático, con Intervalos de Concordancia IC al 95%, y coeficiente de correlación de Pearson con IC 95% Zr, con alfa de 0.05 y Beta de .80 y análisis multivariado a través de regresión logística. La definición de CCI; de acuerdo a la fuerza de la concordancia o grado de acuerdo; con valores > 0.90; una concordancia muy buena; de 0.71-0.90 una concordancia buena; de 0.51-0.70, una concordancia moderada; de 0.31 a 0.50 una concordancia mediocre y < de 0.30 se lee como una concordancia mala o nula (11,12). Se usó el paquete estadístico SPSS v 10 y Microsoft office 2003.

RESULTADOS Se analizaron 72 expedientes de sujetos, con edad promedio fue de 60.56 +-11.63 años, de los cuales 20 (27.8%) eran mujeres y 52(72.2%) hombres. Se realizó prueba estadística de normalidad para la variables involucradas de; Kolmogorov–Smirnov (KS) para FE por ECG de K-S0.63 GL 72, p=0.000 y para ECOTT, K-S= 0.174 GL 72, p=0.000, siendo significativas para normalidad. En la tabla N°1; se muestran las variables sociodemográficas de los 72 sujetos estudiados. En la tabla N° 2; contiene la localización de los infartos que presentaron, con IAM anteroseptal con 31.9% siguiéndole el IAM inferior (29.2%), y luego el anterior extenso (20.8%). Presentando en la figura 1 con barras de frecuencias de la localización del IAM. En la tabla 3 y figura 2; se presenta la comorbilidad, siendo; las más frecuentes: La hipertensión arterial sistémica (HTAS) con (20.8%) en primer lugar y segundo la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) (12.5%), y la combinación de ambas con el mismo porcentaje (20.8). El Análisis de Varianza (ANOVA) para determinar el coeficiente de correlación intraclase con CCI = 0.6580 IC 95% (0.4620-0.7845) con F de 5.5224 y valor de p = 0.0000. El error aleatorio y sistemático por la grafica de Bland y Altman con error aleatorio y sistemático de 7.91 e Intervalos de Concordancia IC 95%( 0-19.85), a dos desviaciones estándar, (Ver Cuadro N° 1 y figura 3). La correlación lineal de Pearson (rP ) con r = 0.7390 a través de regresión con r2 = 0.5462 con modelaje de y = 0.9395X (Figura 4). Se realizó regresión logística de dos variables dependientes binarias (cuadro 3) como son; carga genética para cardiopatía isquemica(CGCI) y carga genética para IAM (CGI-MA) en donde la HTAS presenta OR= 8.56 con p=0.869 para CGCI y para DM 2, OR= 1.67, p=0.011 para CGIAM. También se realizó regresión logística con variables binarias entre la FE por ECG y localización del IAM; con OR=2.54, p=0.033 para IAM anterior extenso, para tener FE por ECG < de 35% y por ECOTT con OR= 2.04, p=0.057 de IAM inferior, para una FE < de 35%.

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Derivación y Duración I II AVL AVL V1 V2

Criterios

No. de Puntos

Amplitud de la razón.

Puntos Máximos

Q>30 msec (1) Q>40 msec (2) Q>30 msec (1) Q>30 msec (1) Q>50 msec (2) Q>40 msec (3) Q>30 msec (1) Alguna Q (1) R>50 msec (2) R>40 msec (1) Alguna Q o R >1 (1) R>60 msec (2) R>50 msec (1)

R/Q0.5(2) R/Q o R/S