Evaluación Económica

Dra. Cristina Gutiérrez Delgado Unidad de Análisis Económico Secretaría de Salud 2do. Taller de Evaluación de Tecnologías en Salud 5 de Octubre de 2005 1

1

1

Contenido 1. Economía de la salud

C o p y

2. Evaluación económica

r i g h t

3. Metodologías de evaluación

C r i s

4. Observaciones finales

t i n a G u t i é r r e z

2

2

2

1. Economía de la salud ¿Qué influencia a la salud? ¿Qué es la salud y cuál es su valor? •Percepciones de la relevancia de atributos de salud •Índices de salud •Valor de la salud •Medición de salud en términos de utilidad B

C o p y

r i g h t

Evaluación económica

C r i s

AC, ACE, ACU, ACB de formas alternativas de provisión de servicios de salud

t i n a

E

G u

(además de los tratamientos) •Riesgos ocupacionales •Patrones de consumo •Educación •Ingreso

A

Demanda de servicios de salud

Equilibrio de mercado

Influencia de A + B en la búsqueda de servicios de salud: •Barreras de acceso C •Relación de agente •Necesidades

•Precios monetarios •Precios de tiempo •Listas de esperas •Otros sistemas de equilibrio (C y D) sin regulación de precios

F

Oferta de servicios de salud •Costos de producción •Técnicas alternativas de producción •Substituciones de servicios •Mercado de servicios D

t i é r r e z

Planeación, presupuestación y mecanismos de costeo

Evaluación a nivel global del sistema

Evaluación de la efectividad de los instrumentos a disposición para la optimización de los sistemas

H

3

Criterios de equidad y distribución eficiente recaen en E + F (Comparaciones inter-regionales e internacionales del funcionamiento)

G

Diagrama adaptado de: Williams A. (1987) ‘Health economics: the cheerful face of the dismal science’, en Williams A. (ed.) Health and economics: proceedings of Section F (Economics) of the British Association for the Advancement of Science, Bristol: Macmillan Press y de Molina Hermán (2005) ‘Economía de la Salud con énfasis en farmacoeconomía’.

3

3

2. Evaluación económica en salud Análisis comparativo de alternativas de acción en términos tanto de sus costos como de sus resultados Sirve para apoyar en la toma de decisiones sobre:

C o p y

•Costos o resultados de un programa/tratamiento en salud

r i g h t

(Evaluación parcial)

C r i s

•Eficiencia y costo de las diversas alternativas de programas/tratamientos para alcanzar/controlar/minimizar efectos en salud

t i n a G u

(Evaluación completa)

t i é

•Asignación de recursos para programas/tratamientos

r r e z

(Prioridad de financiamiento) En particular la evaluación económica de medicamentos se denomina análisis fármaco-económico 4

4

4

2. Evaluación económica en salud Es más útil cuando ya se respondieron tres otros tipos de evaluación sobre el programa/tratamiento:

C o p y

r i g h t

¿Puede funcionar?

Análisis de eficacia

C r i s

¿Funciona?

Análisis de eficiencia

¿Es accesible a las personas que lo necesitan?

Análisis de disponibilidad

t i n a G u t i é r r e z

Stevens, A. et al, (2001), The advanced handbook of methods in evidence-based healthcare, Sage, London Guyatt and Rennie (2002), Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice, AMA, Chicago

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5

5

2. Evaluación económica en salud Ayuda en la toma de decisiones para alternativas en: •Estrategias clínicas para una condición dada

C o p y

•Temporalidad de los programas/tratamientos

r i g h t

•Escenarios de atención de salud

C r i s

•Personal proveedor del servicio de salud

t i n a

•Programas vinculados a diferentes condiciones de salud

G u

•Escala o tamaño de un programa

t i é

•Mejoramiento de la salud

r r e z

•Programas de salud en comparación con otros programas públicos

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6

6

2. Evaluación económica en salud Apoya en el proceso de asignación de recursos a diversos niveles: •Política pública, planeación y administración

C o p y

•Política clínica

r i g h t

•Administración individualizada de cada paciente

C r i s t i n a

Y permite evaluar diversos programas/tratamientos de salud:

G u

•Valorando los costos y resultados de los programas

t i é

•Analizando grupos de técnicas/metodologías

r r e z

•Estudiando características metodológicas clave

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7

7

2. Evaluación económica en salud

C o p y

r i g h t C r i s

Cambio en el estado de salud

Sector salud Otros sectores Recursos consumidos

t i n a

Paciente / familia Pérdida de productividad

G u t i é r r e z

Programa o tratamiento

Resultados

Preferencia en el estado de salud Disposición a pagar

Otros valores creados

Otros valores creados

Disposición a pagar global

Sector salud

Recursos ahorrados

Otros sectores Paciente / familia

Valor de los recursos ahorrados

Ganancia de productividad

Diagrama adaptado de: Drummond et al (2005) ‘Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes’, Oxford University Press

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2. Evaluación económica en salud

Metodologías de evaluación C o p y

r i g h t C r i s t i n a G u t i é

¿Se comparan dos o más alternativas?

No

r r e z

Si

¿Se examinan tanto los costos como los resultados de las alternativas? No Si Examina Examina sólo sólo resultados costos Descripción de Evaluación parcial Resultados Costos (Peso de la (Costo de la Descripción de costosenfermedad) enfermedad) resultados Evaluación parcial Evaluación completa Costo-efectividad Análisis de Análisis de Costo-utilidad eficacia o costos Costo-beneficio efectividad (minimización)

Diagrama adaptado de: Drummond et al (2005) ‘Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes’, Oxford University Press

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9

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2. Evaluación económica en salud

C o p y

r i g h t C r i s t i n a

Dado que existen diversas metodologías de evaluación es importante considerar guías, perspectiva y características de la evaluación para determinar si dos o más estudios son comparables. Implicaciones de la existencia de guías gubernamentales y/o internacionales: •Datos económicos con estatus similar a los datos de eficacia o de seguridad

G u t i é

•Posibles impactos en el desarrollo de fármacos, especialmente en el diseño de ensayos clínicos en fase III

r r e z

•Prueba tanto para la evaluación económica como para los productos farmacéuticos 10

10

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2. Evaluación económica en salud La perspectiva de la evaluación se vincula con el propósito de la evaluación económica C o p y

r i g h t C r i s t i n a G u

Perspectiva Pagador (gobierno, sociedad o paciente)

Propósito Re-embolso de gastos; inclusión en listas de medicamentos; estándares metodológicos, éticos y de conducta

Proveedor

Re-embolso de gastos; estándares metodológicos, éticos y de conducta

Académico

Estándares metodológicos, éticos y de conducta

t i é r r e z

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2. Evaluación económica en salud

Decálogo para valuar las características de una evaluación económica:

C o p y

r i g h t

1. ¿Se definió adecuadamente una pregunta que puede ser contestada?

C r i s

2. ¿Se incluyó una explicación integral de las alternativas valuadas? 3. ¿Se estableció la efectividad de las alternativas?

t i n a

4. ¿Se identificaron todos los costos y resultados importantes para cada alternativa?

G u t i é

5. ¿Se midieron con precisión y en una unidad física apropiada los costos y resultados de cada alternativa?

r r e z

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2. Evaluación económica en salud

Decálogo para valuar las características de una evaluación económica (continuación)

C o p y

r i g h t

6. ¿Los costos y resultados son creíbles?

C r i s

7. ¿Se ajustaron los costos y resultados por el diferencial en tiempos?

t i n a

8. ¿Se realizó un análisis incremental de costos y resultados para las alternativas estudiadas?

G u

9. ¿Se consideró el factor incertidumbre en las estimaciones de costos y resultados?

t i é r r e z

10. ¿La presentación y discusión de resultados incluye todos los temas de análisis?

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3. Metodologías de evaluación Costos de las alternativas a analizar Los costos representan la valoración monetaria del impacto de la intervención sobre el consumo de recursos

C o p y

r i g h t

1) Identificación 2) Cuantificación 3) Valuación

C r i s t i n a G u t i é r r e z

• Desde una perspectiva social debe incluirse todo uso de recursos que supongan un sacrificio. En otras perspectivas determinados costos pueden no tomarse en cuenta

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3. Metodologías de evaluación

Identificación de recursos C o p y

– Utilizados en el sector salud (costos sanitarios)

r i g h t C r i s

– Utilizados por el paciente y sus familiares (costos no sanitarios)

t i n a

– Utilizados en otros sectores

G u

– Pérdida de productividad

t i é r r e z

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15

3. Metodologías de evaluación Cuantificación de Costos •A través de un ensayo clínico, cuando el estudio de los costos se realiza dentro de un ensayo aleatorio y controlado

C o p y

r i g h t

•Mediante información retrospectiva proveniente de bases de información, revisión de la literatura o consultando a un panel de expertos

C r i s t i n a

•Por micro-costeo donde se estima en detalle el uso de cada componente o recurso y después se emplea el precio de cada uno de ellos para estimar el costo

G u t i é r r e z

•Costos brutos usando como unidad de medida el número total de pruebas o agrupando los recursos empleados en el tratamiento hospitalario de un paciente en días de estancia o simplemente en paciente tratado con un determinado diagnóstico (GRD) 16

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3. Metodologías de evaluación Tipo de costos • Costo total: El correspondiente a producir una cantidad determinada de producto o servicios

C o p y

• Costo fijo: Los que no varían independientemente de la cantidad de producto o servicio

r i g h t

• Costo variable: Los que varían con la cantidad de producto o servicio

C r i s t i n a

• Costo medio: El costo promedio por unidad de producto o servicio

G u

• Costo marginal: El costo adicional de producir una unidad más de producto o servicio

t i é r r e z

El tipo de costo a considerar en la metodología dependerá del programa o tratamiento analizado

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3. Metodologías de evaluación

Valuación de costos C o p y

r i g h t

• Con perspectiva económica considerando costos de oportunidad

C r i s

• Precios ajustados para bienes comerciales

t i n a

• Precios ajustados para bienes no comerciales (recursos humanos e infraestructura)

G u t i é

• Transferencia de costos a través del tiempo (inflación, depreciación)

r r e z

• Transferencia de costos a través de diversos escenarios

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3. Metodologías de evaluación Estimación de efectividad C o p y

• Mediante revisión sistemática de literatura para procurar minimizar estimaciones sesgadas

r i g h t

• Comprando contra la “alternativa nula” (no hacer nada)

C r i s

• Se utilizan medidas combinadas de mortalidad y morbilidad como los DALY (años de vida ajustados por discapacidad) o los QALY (años de vida ajustados por calidad) como medida de efectividad en la población analizada

t i n a G u t i é r r e z

• Recomendable utilizar riesgo relativo como medida de eficacia (proporciones de casos fatales o casos incidentes) 19

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3. Metodologías de evaluación QALY y DALY como medida de efectividad C o p y

r i g h t C r i s t i n a

•DALY desarrollados por OMS y recomendados para su uso en el análisis de costo-efectividad generalizado (2003). •Captura información en mortalidad prematura (años de vida perdidos, YLL) e información sobre resultados en reducción en salud (años vividos con discapacidad, YLD) DALY = YLL + YLD •QALYs inicialmente propuestos por Klarman y colegas en 1968

G u t i é r r e z

•Captura ganancias (cualitativas) en reducción de la morbilidad y ganancias (cuantitativas) en reducción de mortalidad •La combinación de ganancias cualitativas y cuantitativas depende de las preferencias relativas sobre los diversos resultados

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3. Metodologías de evaluación Diferencias entre QALY y DALY C o p y

r i g h t C r i s t i n a G u t i é r r e z

•La esperanza de vida usada en los QALY depende de la situación, mientras que la usada en los DALY es constante •Los ponderadores para QALY dependen de las preferencias. Los ponderadores para DALY provienen de acuerdos entre expertos de la salud convocados por la OMS •QALY no usa ponderadores para edad. DALY usa ponderadores para edad pero al realizar análisis de sensibilidad debe evitarse su uso Drummond et al (2005), Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd Ed., Oxford University Press, Oxford Tan-Torres et al, (2003), WHO guideline to cost-effectiveness analysis, WHO, Geneva

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3. Metodologías de evaluación

El nuevo programa/tratamiento está asociado con más costo y menos beneficio que el programa/tratamiento actual

C o p y

r i g h t C r i s

-

t i n a

Se descarta

Diferencia en costos

Plano de Costo-Efectividad + El nuevo progama/tratamiento está asociado con más costo y más beneficio que el programa/tratamiento actual Se requiere evaluación económica completa

+

0 Diferencia en beneficio

G u

El nuevo programa/tratamiento está asociado con menos costo y menos beneficio que el programa/tratamiento actual

t i é r r e z

Se requiere evaluación económica completa

22

El nuevo programa/tratamiento está asociado con menos costo y más beneficio que el programa/tratamiento actual

-

Se acepta 22

Diagrama adaptado de Black (1990), The cost-effectiveness plane: a graphic representation of cost-effectiveness, Medical decision making 10, 212-215

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3. Metodologías de evaluación Análisis costo-beneficio C o p y

•Utilizan como común denominador las unidades

r i g h t

monetarias para expresar los beneficios y costos de los distintos programas o tratamientos que se

C r i s

quieren evaluar

t i n a

•Estima la disposición a pagar por los programas o

G u t i é

tratamientos evaluados

r r e z

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3. Metodologías de evaluación Análisis costo-utilidad • Mide los costos de un programa o tratamiento en unidades monetarias y los resultados en términos del valor que los pacientes asignan a lo ganado en una terapia médica.

C o p y

r i g h t C r i s

• Más que expresar los resultados en términos de mediciones clínicas objetivas, lo realiza con las valuaciones subjetivas que los pacientes hacen de los beneficios que reciben por una terapia.

t i n a G u t i é r r e z

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3. Metodologías de evaluación Análisis costo-efectividad • Analiza los costos relacionados a un solo efecto común que puede diferir en magnitud entre las alternativas

C o p y

r i g h t C r i s

• Muy útil en un ámbito de decisión con presupuesto específico en donde se evalúa un conjunto restringido de opciones

t i n a

• Beneficio en salud medido en unidades naturales

G u

• Facilita la interpretación de la metodología y de los resultados

t i é r r e z

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3. Metodologías de evaluación Diferencias clave entre ACB y ACE/ACU: C o p y

Análisis costo beneficio

r i g h t C r i s t i n a

* Basado en la teoría económica del bienestar * Puede valuar si un programa/tratamiento vale la pena sin requerir referencia a un estándar externo * Puede valuar si el presupuesto debe incrementarse para incluir el nuevo programa/tratamiento

* Asume que el tomador de decisiones busca maximizar los logros bajo Análisis restricción presupuestal costoefectividad / * Para evaluar si un programa/tratamiento vale la pena debe usarse una referencia externa (presupuesto o cociente costo-efectividad) costoutilidad * La decisión de incrementar el presupuesto requiere considerar el costo de oportunidad que seguramente depende de factores externos al sector salud

G u t i é r r e z

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3. Metodologías de evaluación

Retos generales en el desarrollo de las metodologías de evaluación C o p y

•Localizar datos epidemiológicos útiles

r i g h t

•Determinar posible sub/sobre-estimación derivada de los datos epidemiológicos disponibles

C r i s t i n a

•Definir costos al contexto específico (país, perspectiva)

G u

•Analizar resultados en el contexto de la toma de decisiones: 1. Aceptabilidad social e impacto ético 2. Presión política de los pacientes y los productores 3. Seguridad nacional 4. Disponibilidad de recursos (financieros, humanos e infraestructura)

t i é r r e z

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4. Observaciones finales La evaluación económica •Es una ayuda en la toma de decisiones, no un sustituto

C o p y

•Incorpora juicios técnicos y de valor

r i g h t

•Si se realiza adecuadamente, debe hacer estos juicios más explícitos

C r i s t i n a

•Dado que la calidad de los estudios varia, es importante que los tomadores de decisiones sepan cómo apreciar/interpretar críticamente los resultados de una evaluación

G u t i é r r e z

•La evaluación económica debe juzgarse en comparación con otros métodos o perspectivas

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