Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2011/2013 Departamento de Ciencias Socio-Sanitarias Facultad de Medicina

La Medida/Coste de la calidad en un Proceso Hospitalario: Una Aproximación indirecta a través del análisis de los Efectos Adverso registrados en el CMBD para los pacientes Hospitalizados por “Fractura de Cadera”

Tutor: D. Françes Medina i Mirapeix Tutor: Dra. Dña. Mª Carmen Santiago García Cotutor: Dr. D. Francisco José Tarazona Santabalbina.

Alumno: David Cuesta Peredo NIF: 20.785.843.F 18/09/2013

Índice

Índice.......................................................................................................................................2 1.

Introducción: Antecedentes y contexto..........................................................3

1.1.

La Calidad Asistencial .................................................................................................. 3

1.2.

La Fractura de Cadera.................................................................................................. 8

1.3.

CMBD: Definición, importancia y dificultades de su uso............................. 11

2.

Objetivos ..................................................................................................................... 18

3.

Metodología: Material y Métodos ..................................................................... 20

3.1.

Atención al paciente con Fractura de Cadera .................................................. 21

3.2.

Diseño del modelo de datos y del estudio analítico...................................... 22

3.3.

Sistema de codificación del CMBD ........................................................................ 25

3.4.

Metodología de cálculo de las variables ............................................................ 27

3.4.1. Índice de Charlson ......................................................................................................................... 28 3.4.2. Definición y cálculo de Efecto adverso / Complicaciones ................................. 28 3.4.3. Calculo de las Variables de Coste ...................................................................................... 29

4.

Resultados .................................................................................................................. 32

5.

Discusión..................................................................................................................... 38

6.

Conclusiones ............................................................................................................. 43

7.

Bibliografía ................................................................................................................. 44

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1. Introducción: Antecedentes y contexto 1.1. La Calidad Asistencial Son muchos los factores que inciden en la Calidad Asistencial de un proceso de atención sanitario, empezando por la accesibilidad de los pacientes al sistema, la equidad de la atención durante el proceso, la satisfacción final del paciente, la eficacia y la eficiencia durante el proceso de atención, pero sobre todo el hecho de que el resultado final del mismo sea el esperado, con un nivel máximo de recuperación del paciente tras su problema de salud y sin la aparición de efectos adversos ligados a la asistencia sanitaria. Todo ello usando el nivel más avanzado de los conocimientos médicos existentes en el momento de la atención para conseguir el mejor resultado posible.

La Organización Mundial de la Salud se refiere a una atención sanitaria de calidad como “aquella que asegura que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio, y logra el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.

En el año 1999 el Institute Of Medicine americano (IOM) publica el estudio “To err is human: building a safer health system”, aportando datos relevantes sobre la magnitud y consecuencias de los errores en la atención sanitaria, la morbimortalidad que generan y los costes económicos que ocasionan. Según el estudio del IOM, se producen al año entre 44.000 y 98.000 muertes anuales a consecuencia de errores médicos que se sitúan como la octava causa de muerte

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con cifras superiores a las ocasionadas por accidentes de automóvil, cáncer de mama o SIDA.

Los expertos en la materia a nivel internacional consideran este estudio como el gran impulsor del movimiento sobre la seguridad del paciente, produciendo un cambio en la concienciación a nivel internacional que eleva la atención sobre el tema al punto de mira sociopolítico, de instituciones sanitarias y profesionales. Y es que, unida a la responsabilidad ética inherente a prestar servicios sanitarios seguros y de calidad de todos los elementos que participan en los procesos asistenciales, comienzan a publicarse datos alarmantes sobre los costes anuales generados por las hospitalizaciones adicionales, las demandas judiciales, las infecciones intrahospitalarias, la pérdida de ingresos, las discapacidades y los gastos médicos, ascienden estos a cifras entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares al año solo en Estados Unidos.

De esta forma, comienza la explosión actual de la seguridad clínica. Los organismos nacionales e internacionales con la OMS a la cabeza comienzan la gran inversión en recursos humanos y económicos para la seguridad, sucediéndose la creación de organismos que lideran las líneas de actuación para realizar más estudios de incidencia de eventos adversos, conocer los costes reales ocasionados por estos, medidas a implantar para reducir su número, determinación de indicadores, implantación de prácticas seguras, etc.

Existe

un

acuerdo

generalizado

que

se

refleja

en

informes

como

An

Organization with a Memory del Departamento de Salud Británico en el año 2000 y el First National Report on Patient Safety australiano del Australian Council for Safety and Quality in Health Care de 2001 de que la seguridad es una dimensión esencial de la calidad asistencial y sin ella aumenta la probabilidad de que otras dimensiones como la efectividad o la satisfacción de

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los pacientes se vean afectados negativamente.

Con el fin de conseguir los mejores resultados posibles, minimizando la aparición de estos efectos adversos, es necesario implantar políticas de análisis y mejora de la atención sanitaria, empezando por diseñar la mejor manera de atender a los pacientes en función de los conocimientos más recientes (Diseño de

procesos

a

través

de

guías

clínicas),

a

continuación

debemos

analiza/monitorizar nuestras actividades asistenciales, construyendo indicadores y

medidas

que

nos

permitan

identificar

oportunidades

de

mejora

(monitorización de indicadores) y por ultimo a partir de estas medidas rediseñar los procesos introduciendo en nuestras guías clínicas los cambios necesarios para mejorar los resultados y cambiar aquellos aspectos mejorables de la atención (ciclos de mejora continua).

La puesta en marcha de todas estas estrategias de mejora de la Calidad Asistencial y la Seguridad Clínica de los pacientes tiene como punto de encuentro la necesidad de obtener medidas válidas y fiables que permitan comparar los resultados de la asistencia sanitaria antes y después su puesta en marcha e incluso para poder comparar distintas organizaciones tanto nacionales como supranacionales entre sí.

Frases como “Lo que no se mide no existe”, “Todo tiene que medirse y lo que no se puede medir hay que hacerlo medible (Galileo)” o “Si usted no puede medir lo que hace, no puede controlarlo. Si no puede controlarlo, no puede dirigirlo. Si no puede dirigirlo, no puede mejorarlo (J. Harrington)” adquieren en este contexto todo su significado y nos obligan a hacer un esfuerzo para cuantificar los niveles de Calidad Asistencial obtenidos en nuestro quehacer diario a través de la construcción de “Estándares” e “Indicadores de Calidad”.

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La

obtención

de

estas

medidas

entraña

una

dificultad

innegable,

las

características intrínsecas al acto asistencial, cuyos resultados finales dependen de múltiples variables interrelacionadas, hacen que la interpretación de las mismas sea compleja y la toma de decisiones basadas en ellas aún más.

Así, muchas de estas características de la asistencia sanitaria se convierten, durante el proceso de medida, en factores de confusión a la hora de realizar los análisis y de tomar las decisiones, y nos obligan a tener que realizar importantes ajustes de la medida a estos factores para poder hacerlas comparables. De esta manera podemos decir que en los servicios sanitarios es muy difícil de definir la calidad final de la atención en los pacientes dada la gran intangibilidad, variabilidad y complejidad de los mismos.

Pudiendo llegar, en

algunos casos, a afirmarse que existen tantos resultados finales como pacientes atendidos.

Existen a

nivel mundial múltiples iniciativas para definir conjuntos de

indicadores de calidad y seguridad clínica, así la “American Health Reserch Quality (AHRQ)”, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la Comunidad Económica Europea (CEE), han publicado indicadores en ese sentido. A nivel Nacional, El Ministerio de Sanidad ha desarrollado un proyecto disponible en su página web (iCBMD) de comparación de indicadores de Calidad y Seguridad Clínica. También son muchas las Comunidades Autónomas que intentan desplegar estándares e indicadores en sus objetivos asistenciales y trasladarlos a sus profesionales sanitarios a través de sistemas de incentivos y de retribucion variable. Por último la Sociedad Española de Calidad Asistencial ha diseñado y publicado en su página WEB, un documento defiendo su propuesta de indicadores de calidad y seguridad para el Sistema Nacional de Salud.

Casi todos estos indicadores están basados no tanto en la medida de la calidad 6

como en la medida de la No Calidad, es decir se busca más minimizar los efectos adversos de la asistencia que medir los resultados positivos de la misma. Las razones de esta actitud son

eminentemente practicas dada la

enorme dificultad de definir y por lo tanto de medir el nivel de salud de las personas y por tanto el de las poblaciones.

Finalmente es importante considerar el coste económico que lleva asociado todo proceso asistencial, sobre todo en un entorno económico de crisis como el actual. La aparición de estos efectos adversos durante la asistencia sanitaria lleva asociado un incremento de los costes asistenciales, tanto por la prolongación de la asistencia como por la necesidad de nuevas técnicas diagnósticas y nuevos tratamientos adicionales necesarios para solucionar su aparición.

La cuantificación de estos costes adicionales es importante para justificar el posible coste de las medidas profilácticas y los cambios de procedimiento necesarios que surjan de los ciclos de mejora a los que son sometidos los procesos asistenciales.

La introducción de técnicas diagnosticas o terapéuticas más complejas y por lo tanto más caras o de medidas profilácticas adicionales llevan aparejadas un coste económico que no siempre es aceptado por las direcciones de los centros asistenciales. Se hace pues necesario un análisis coste/beneficio de estas técnicas para justificar de forma adecuada su introducción.

En nuestro centro funciona desde 2003 un grupo de mejora multidisciplinar formado por traumatólogos, geriatras, anestesistas, rehabilitadores, médicos de urgencias, hematólogos, radiólogos, personal de enfermería y técnicos de calidad. El grupo fue responsable en un primer momento de elaborar la “guía 7

clínica

de

la

fractura

de

cadera”

y

posteriormente

de

revisar/analizar

periódicamente los resultados y proponer revisiones/mejoras de la misma. Dada la implantación de este grupo consideramos que eran el proceso y el equipo idóneo para desarrollar e implantar una herramienta del tipo propuesto en este trabajo.

Asimismo, para este trabajo hemos elegido las medidas basadas en el CMBD por ser un sistema muy difundido y estandarizado en nuestro entorno socioeconómico, lo que permite establecer sistemas de medida comparables con otras organizaciones y exportables/importables a o desde las mismas.

Veamos brevemente algunas de las razones de esta elección.

1.2. La Fractura de Cadera La fractura de cadera es un problema sanitario que afecta frecuentemente a los ancianos. Este proceso presenta una alta morbilidad y mortalidad, asocia una pérdida de movilidad y de función considerable y genera importantes costes médicos y sociales. En Estados Unidos se producen unas 350.000 fracturas de cadera al año, de las cuales más del 90% se producen en individuos mayores de 65 años. En España, la población mayor de 65 años pasará del 15,5% del año 1980 al 28,6% en el año 20258; lo que significa un incremento del 84,5% en 45 años. Una de las consecuencias del envejecimiento es el elevado número de pacientes ingresados por fractura de cadera, proceso que ha incrementado su frecuencia en los últimos años. En nuestro medio, las fracturas de cadera presentan una incidencia de 614 ingresos por cada 100.000 habitantes en personas mayores de 64 años.

En Estados Unidos, en el año 2001 hubo más de 320.00 ingresos hospitalarios

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por fracturas de cadera y se estiman unas 500.000 fracturas en el año 2040. El 4% de la mortalidad en EEUU es atribuible a la fractura de cadera, la cual representa el 50% de las muertes consecuencia de fractura ósea. Además, asocia un incremento de gastos secundarios debido a las complicaciones y desestabilizaciones

de

patologías

crónicas

asociadas

durante

el

ingreso

hospitalario y la discapacidad residual generada. En 1998, en Estados Unidos se produjeron 280.000 fracturas, la Fundación Nacional de Osteoporosis estimó unos gastos sanitarios cercanos a los

8.700 millones de dólares como

consecuencia del tratamiento de las fracturas osteoporóticas de cadera (supuso el 63% del coste del tratamiento de las fracturas osteoporóticas y el 43% del coste de todas las fracturas). Actualmente en Estados Unidos se producen unas 350.000 fracturas de cadera al año, de las cuales el 90% ocurren en pacientes mayores de 65 años. Centrados en población española, el envejecimiento poblacional ha favorecido un incremento de la incidencia de fractura de cadera. De hecho entre el año 1980 y 2025 se estima que la incidencia de fractura de cadera se multiplicará por 1,84 veces, lo que supondrá haber sobrepasado los tres millones de fracturas en este periodo.

La estancia media hospitalaria de los pacientes de edad ≥ 65 años con diagnóstico de fractura facilitada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, en los hospitales de la red pública sanitaria para el periodo 2004-2007, fue de 19,6 días. El coste medio de un día de estancia hospitalaria se estima, sin contabilizar diferencias por proceso quirúrgico o médico ni los gastos asociados, aproximadamente en unos 167,5 euros. Si tomamos como límite inferior del rango la estancia media hospitalaria de 10,27 días publicada por Stone y como límite superior los 19,6 días del Ministerio de Sanidad, obtenemos una horquilla de entre 1720,23 y 3283 euros por ingreso. TarazonaSantabalbina et al, en una serie de 1363 pacientes geriátricos con fractura de cadera atendidos entre 2004 y 2009 en el Hospital Universitario de la Ribera por una unidad de ortogeriatría basada en la atención precoz obtuvieron una estancia media hospitalaria de 8,96 (SD 4,26) días. Estos resultados suponían 9

un descenso de entre 356 y 2894 estancias/año y un ahorro de entre 59.630 y 484.758,4 euros/año (80.500-654.453 dólares americanos; 1 euro 1,35 dolares).

La media de complicaciones intrahospitalarias, mayores y menores, obtenidas por el trabajo de Tarazona fue de 1,3 (SD 0,6) complicaciones por paciente ingresado. Esta cifra es baja dada la edad y la comorbilidad y puede ser debida, como señalan los autores, por la atención geriátrica precoz y de periodicidad diaria. La incidencia de síndrome confusional agudo de estos pacientes es elevada, oscilando entre el 16% y el 44,5%

Los factores de riesgo de mayor estancia media y mortalidad son la insuficiencia cardiaca y la presencia de deterioro cognitivo. Un artículo ha publicado que la IC es la condición comórbida más frecuente en pacientes con factura de cadera. En el estudio de Tarazona, la

insuficiencia cardiaca (HR=1,593, p