CUADROS DOLOROSOS FRECUENTES DEL TOBILLO Y PIE Son numerosas las causas que pueden generar dolor en la región del tobillo y pie del adulto y motivar la consulta al especialista en ortopedia y traumatología. Podemos agruparlos según la región afectada (tobillo y pie) y de acuerdo al origen del mismo (traumáticos o no traumáticos u ortopédicos). En el caso de las entidades traumáticas del tobillo, es útil para su estudio y descripción separarlas según el compromiso asiente en las estructuras blandas periarticulares o en el esqueleto óseo propiamente dicho. CUADROS DOLOROSOS FRECUENTES DEL TOBILLO Y PIE TOBILLO PIE TRAUMATICOS ORTOPEDICOS TRAUMATICOS ORTOPEDICOS -PARTES BLANDAS: Osteocondritis de astrágalo Fracturas Pie plano Esguinces Artrosis Luxaciones Hallux valgus Rupturas Tendinosas Artritis reumatoidea Esguinces Hallux rigidus Lesiones -ESQUELETO OSEO: Tenosinovitis combinadas Dedos en garra o en martillo Fracturas Maleolares Juanetillo de sastre Metatarsalgia Talalgia Uña encarnada

ESGUINCE TOBILLO Es una lesión de magnitud variable del aparato cápsulo-ligamentario de la articulación del tobillo. Incluye lesiones de diverso grado, desde distensión ligamentaria hasta destrucción completa del aparato cápulo ligamentario de la articulación. La lesión puede afectar el ligamento externo, interno o ambos y aun los tibio-peroneos. Se produce luego de que el tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Los ligamentos son progresivamente distendidos y si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea. Si el movimiento de inversión o eversión continua, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Pueden distinguirse tres grados: -Grado I (leve): Se produce una distensión del ligamento afecto, habitualmente el fascículo peroneo astragalino anterior (PAA) del ligamento lateral externo (LLE), no existe laxitud articular asociada, el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. -Grado II (moderado): Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación. El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes.

-Grado III (grave): Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, desgarro capsular, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Se manifiestan con dolor, tumefaccion, equimosis o hematoma, impotencia funcional e inestabilidad articular. El diagnostico de estas lesiones de tobillo se hace principalmente con el examen clínico. Deberá hacerse estudio radiográfico si: el enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración, si existe dolor a la palpación en los últimos 6 cm de cualquiera de los maléolos tibial y/o peróneo o si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano. Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: Controlar la inflamación y el dolor y proteger la carga de peso Para ello se indicara: Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema). Aplicar hielo (reduce la inflamación y controla el dolor) 15 a 20 minutos c/ 2 a 3 hs. Vendaje elástico (para prevenir la inflamación). Administrar medicación antiinflamatoria y analgésica (para tratar la inflamación y el dolor). Se continuara el tratamiento de acuerdo a la magnitud de la lesión: Esguinces leves: apoyo a partir del segundo día. Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje al reanudar la actividad Esguinces moderados: apoyo a partir del segundo al quinto día (según tolerancia), con el tobillo protegido con un vendaje. Fisioterapia para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos. Esguinces graves: Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces moderados. Cuando la inflamación haya cedido (48 a 72 hs) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento fisioterapeutico. RUPTURA TENDON AQUILES La ruptura del tendón de Aquiles es la lesión traumática tendinosa más frecuente alrededor del tobillo. Se produce generalmente en personas de edad media, asociada a cambios degenerativos o inflamatorios previos en el tendón. Presenta predominio en el sexo masculino y aparece comúnmente luego de alguna contracción muscular brusca (saltar, correr, caídas de altura). La lesión puede ser parcial o completa, ocurre mayormente entre 2 a 6 cm por encima de la inserción del tendón en el calcáneo, en otras ocasiones puede desprenderse (desinsertarse) del hueso. El paciente se presenta con dolor de origen súbito y dificultad para caminar o pararse en punta de pie. Al examen físico se observa un defecto o interrupción en el trayecto del tendón, visible y palpable, y debilidad para la flexión plantar del pie contra resistencia y ausencia de flexión plantar luego de la compresión de la musculatura de la pantorrilla (prueba de Thompsom). Si bien el diagnostico es eminentemente clínico, puede confirmarse el mismo con Ecografía o RMN (Resonancia Magnética Nuclear), en las cuales se observara la solución de continuidad en el trayecto tendinoso, hematoma, edema e inflamación. Si bien el manejo terapéutico es aun controvertido, se recomienda la reparación quirúrgica temprana, con el objetivo de disminuir el índice de re-ruptura, conseguir una rehabilitación temprana y mayor poder muscular.

La literatura describe numerosas técnicas de reparación quirúrgica, los objetivos son reconstruir la continuidad, longitud y función del aparato musculotendinoso, con el menor índice de complicaciones y que nos permita la rehabilitación precoz del paciente. FRACTURAS MALEOLARES Son todas aquellas fracturas que asientan sobre los extremos de la tibia y el peroné a nivel del tobillo. Constituyen una de las fracturas más frecuentes del esqueleto óseo. Comprenden un amplio espectro de lesiones que va desde fracturas simples, no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables hasta fracturas desplazadas e inestables.

Del conocimiento preciso de la anatomía de la región, de la biomecánica de la articulación y de los objetivos del tratamiento depende el correcto estudio y manejo de la lesión. Existen diversos sistemas de clasificación de las fracturas maleolares (POTT, DANIS-WEBER, LAUGEHANSEN, AO), se basan en la zona comprometida, en el mecanismo de lesión, en la altura del trazo fracturario del peroné o en la estabilidad de la lesión. La más comúnmente utilizada en la actualidad es la propuesta por el grupo AO/ASIF

Se presentan clínicamente con dolor, tumefacción, equimosis (hematoma), deformidad, dificultad para la bipedestación e impotencia funcional, todo esto asociado al antecedente traumático. Es de vital importancia, a parte de un cuidadoso examen clínico del tobillo y del individuo en su conjunto, una adecuada evaluación radiográfica para definir con precisión el patrón fracturario. Deberá realizarse 3 proyecciones radiográficas, anteroposterior o frente(A), lateral o perfil (B) y anteroposterior de mortaja (C) (en 20 grados de rotación interna).

Los objetivos del tratamiento de estas lesiones son: restablecer y mantener las relaciones anatómicas normales del tobillo (tibio-peroneo astragalina), asegurar buenas condiciones para la reparación de las estructuras lesionadas y permitir una rehabilitación precoz. Esto podemos conseguirlo a través de medidas no quirúrgicas o quirúrgicas. Podemos dividir el tratamiento de las fracturas maleolares en manejo inicial o tratamiento de urgencia y tratamiento definitivo. En la urgencia indicaremos reposo con el miembro elevado, aplicaremos medicación analgésica y antiinflamatoria vía oral o inyectable si fuese necesario, realizaremos una inmovilización provisoria con yeso o algún dispositivo ortopédico. Luego con el enfermo controlado y la lesión contenida realizaremos las radiografías adecuadas. Con los resultados radiográficos determinaremos la naturaleza de la lesión y el tipo de tratamiento definitivo a instaurar. En lesiones de un maléolo aisladas, sin desplazamiento y estables, es posible continuar el tratamiento con la inmovilización enyesada u ortopédica. En lesiones desplazadas y/o inestables, será necesario la resolución quirúrgica, tan pronto como sea posible, con el fin de evitar la lesión articular y acelerar la rehabilitación posoperatoria. Actualmente contamos con sistemas sofisticados de fijación, diseñados especialmente para tobillo, aun cuando se asocia a severa osteoporosis, que nos permite conseguir una adecuada estabilidad del foco fracturario con mínima agresión quirúrgica, para así poder manejar el posoperatorio sin la necesidad de inmovilización externa rígida, todo esta ha llevado a ampliar aun mas las indicaciones quirúrgicas para acelerar la recuperación funcional y asegurar una pronta reinserción social, laboral y deportiva.

HALLUX VALGUS No es una simple enfermedad del dedo gordo, sino una compleja deformidad del pie que aparece como consecuencia de desorden arquitectónico del apoyo normal, principalmente del arco anterior o metatarsiano. Esta deformidad se compone de:

-Valgo del hallux (desviación lateral del dedo gordo) -Varo (desviación interna) del primer metatarsiano -Exostosis o bunio cabeza del primer metatarsiano (juanete) -Bursitis (inflamación del bunio) -Aplanamiento del arco anterior -Aumento del ancho del pie -Hiperqueratosis (callosidades) plantar -Metatarsalgia Deformidad de los dedos menores (dedos en martillo y/o garra) Es una patología que aparece con predominio en el sexo femenino, en estrecha relación con el tipo de calzado, aunque existen también otros factores desencadenantes (hereditarios, pie plano, primer metatarsiano corto o largo, trastornos neuromusculares, hiperelasticidad articular, contractura tendón Aquiles) El motivo de consulta del paciente con hallux valgus puede ser dolor sobre la eminencia medial o juanete asociado a hiperqueratosis (callosidades) plantar difusa con eventual deformidad de los dedos menores (dedos en martillo o garra), o simplemente suelen consultar por la incomodidad o disconformidad estética que la deformidad le produce. Es de vital importancia un examen meticuloso del pie y del individuo en su conjunto, evaluando la posibilidad de coexistencia de algún proceso sistémico con repercusión en el pie. Es útil también revisar el estado cutáneo, vascular y nervioso del miembro completo. Es esencial el estudio radiográfico, las cuales deber ser tomadas en posición erecta, de frente y perfil, y asociar la proyección axial de sesamoideos para evaluar la relación de estos con la cabeza del primer metatarsiano.

En las radiografias se prestara atención en: -grado de valgo del primer dedo -congruencia articular y la presencia de cambios degenerativos a nivel de la primera articulación metatarsofalangica -grado de varo del primer metatarsiano -forma y disposición de la articulación metatarsocuneana -deformidad de los dedos menores

Según el grado de desplazamiento lateral o valgo del hallux los podemos clasificar en: -Leve: 15 / 20 grados -Moderado: 20 / 40 grados -Grave: > 40 grados (Normal: < 15 grados) El tratamiento conservador o no quirúrgico del hallux valgus implica la utilización de calzados amplios, blandos y cómodos con el objetivo de disminuir las presiones sobre el bunio y las callosidades, es útil también asociar plantillas para corregir defectos del apoyo. La indicación quirúrgica primaria es el dolor. Existen numerosos procedimientos quirúrgicos para la corrección del hallux valgus y estará este determinado por el grado de deformidad, los componentes asociados, tipo de paciente (edad, demanda funcional y expectativas) y preferencia del cirujano. La corrección quirúrgica debe planificarse para eliminar el dolor y evitar alteraciones de las estructuras articulares y otras patologías asociadas. Podemos agrupar las diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus en: -Procedimiento sobre tejidos blandos -Queilectomia (resección y regularización del bunio o juanete) -Osteotomias (correcciones óseas): sobre el metatarsiano (distal, proximal o diafisaria) sobre la falange - Combinaciones A su vez estos procedimientos pueden realizarse a cielo abierto o con cirugía mínimamente invasiva o percutánea. Recordamos que no existe un único procedimiento para todos los pies, y el tratamiento deberá ser específico para cada individuo según el grado de deformidad, presencia de patología asociada, presentación clínica, demanda funcional, edad y la experiencia y familiaridad del cirujano con la técnicaelegida, y que el éxito postoperatorio reside en la adecuada selección del procedimiento.