CUESTIONARIO TRANSPORTE TERRESTRE EL PMA ACLARA QUE TODA LA INFORMACION QUE SE INCLUYA SERA TRATADA CONFIDENCIALMENTE Y SOLO PARA CONOCIMIENTO DEL PMA Y NINGUNA OTRA INSTITUCION TENDRA ACCESO A ESTA INFORMACION

I. DATOS DE CONTACTO 1. Nombre de la Empresa: 2. Nombre del Representante Legal: 3. Dirección de la Oficina Principal: 4. Ciudad donde se encuentra la Oficina Central: 5. Número de teléfono: 6. Número de fax: 7. E mail.:

II. INFORMACIÓN FINANCIERA 8. Tipo de Empresa: Unipersonal

SA

SRL

Cooperativa

Sindicato

9. Detalle de los principales socios, accionistas o directorio a cierre de gestion 2013. Nombre

Ocupación

Nacionalidad

% de Acciones

10. Número de NIT: 11. Entrega FACTURA por los servicios prestados:

SI

NO

12. Lugar y fecha de la creación de la Empresa: 13. Fecha de inicio de actividades: 14. Entidades donde se encuentra registrada la Empresa (Ej: Fundempresa, Cámara de Transporte, etc.): a. b. c. 15. Capital Pagado a cierre de Gestion 2013: 16. Ingresos totales 2013: 17. Nombre y dirección de sus principales bancos:(PARA FINES DE DEPÓSITO EN CASO DE PAGO DE SERVICIOS) a. b. c.

III. INFRAESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN 18. Nombre y Cargo del principal ejecutivo de la Empresa

19. Actividad principal de la Empresa Transporte de Carga

Consolidación de Carga

Mudanza

Otros…………………………………………..

20. Detalle de las Oficinas o Representaciones con las que cuenta la Empresa

CIUDAD

NOMBRE DE LA EMPRESA O DEL REPRESENTANTE

DIRECCIÓN

TELÉFONO

No. DE EMPLEADOS PERMANENTES

21. Número de vehiculos PROPIOS

vehículos

Menos de 10 toneladas de capacidad

vehículos

Entre 11 a 15 toneladas de capacidad

vehículos

De 20 o más tonelas de capacidad

vehículos

22. Su Empresa subcontrata camiones?

SI

NO

Nombre del primer subcontratista: Número de vehiculos subcontratados

vehículos

Menos de 10 toneladas de capacidad

vehículos

Entre 11 a 15 toneladas de capacidad

vehículos

De 20 o más tonelas de capacidad

vehículos

Nombre del segundo subcontratista: Menos de 10 toneladas de capacidad

vehículos

Entre 11 a 15 toneladas de capacidad

vehículos

De 20 o más tonelas de capacidad

vehículos

Nombre del tercer subcontratista: Menos de 10 toneladas de capacidad

vehículos

Entre 11 a 15 toneladas de capacidad

vehículos

De 20 o más tonelas de capacidad

vehículos

SI

23. Cuenta su empresa con facilidades de almacén?

Dirección

Área cubierta en metros cuadrados

Propia o rentada

NO

Para uso exclusivo o compartido

¿Cuenta con seguro para Productos Almacenados?

IV. SERVICIOS PRESTADOS 24.¿Posee su Empresa presencia Internacional en Chile, Perú, Argentina, Brasil y otros de la Región?

SI

NO

SI

NO

En caso AFIRMATIVO, por favor señale las rutas donde prestan sus servicios.

25.¿Posee su Empresa Presencia Nacional? En caso AFIRMATIVO, por favor señale las rutas donde prestan sus servicios.

DESTINO (HACIA) Beni

Chuq

Cbba

La Paz

Oruro

Pando

Potosí

Santa Cruz

Tarija

Beni

ORIGEN (DESDE)

Chuq Cbba La Paz Oruro Pando Potosí Santa Cruz Tarija

NOTA: Si presta servicios interprovincial (es decir, dentro del mismo departamento), favor de marcar el casillero que corresponde al mismo punto de origen que de destino. Por ejemplo, si usted realiza viajes entre Samaipata y la ciudad de Santa Cruz, debería marcar el cuadro correspondiente a: “Origen Santa Cruz”; “Destino Santa Cruz”.

26. Promedio mensual, en toneladas métricas, y descripción de los productos transportados en los últimos tres años: Promedio de carga transportada al mes en 2011

Promedio de carga transportada al mes en 2012

Promedio de carga transportada al mes en 2013

ALIMENTOS TM

TM

TM

TM

TM

TM

OTRO TIPO DE CARGA 27. Liste cinco Principales Clientes de los últimos dos años:

IV. INFORMACIÓN LEGAL 28.¿Tiene su Empresa Licencia para Elaborar Manifiestos Internacionales de Carga (MIC)?

SI

NO

En caso NEGATIVO, por favor señale el nombre y la relación de la empresa que realiza estas funciones en su nombre.

En caso AFIRMATIVO, adjuntar documentación correspondiente.

29.¿Cuenta cada uno de los camiones con los que su Empresa trabaja con el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)

SI

NO

30.¿Cuenta su Empresa con Seguro de carga?

SI

NO

SI

NO

En caso AFIRMATIVO, por favor brindar detalles de cobertura.

31.¿Cuenta su Empresa con Seguro de carga en los camiones subcontratados? En caso AFIRMATIVO, por favor brindar detalles de cobertura.

32.¿Está Usted Actualmente involucrado, o recibió Nota de involucramiento, en cualquier Litigio de una Suma que exceda los US$ 10.000 en el último año?

SI

NO

En caso AFIRMATIVO, por favor brindar detalles de cobertura.

V.CONDICIONES DE PAGO No se otorgarán anticipos y el pago se realizará por cantidades entregadas en cada destino o por la totalidad del Contrato. 33.¿Acepta la condición de pago?

SI

NO

El transportista es el responsable directo de recibir en buenas condiciones el producto y entregarlo en las mismas condiciones; por lo que cualquier transito no arribado, pérdidas y/o mermas será de su entera responsabilidad y deberá hacer la devolución de la cantidad perdida al PMA. 34.¿Acepta la condición de pago respecto a pérdidas y mermas?

SI

NO

POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA ES VERDADERA SEGÚN MI ENTENDER Y ESTOY DE ACUERDO EN PROPORCIONAR DOCUMENTACIÓN DE RESPALDO EN CASO DE SER REQUERIDA.

FIRMA: NOMBRE COMPLETO: DESIGNACIÓN: FECHA:

Favor de adjuntar los documentos que se detallan a continuación. Los mismos son un requisito imprescindible para el ingreso al sistema de Registro de Proveedores del PMA.

A. INFORMACIÓN LEGAL:  FOTOCOPIA CONSTITUCIÓN DE LA EMPRESA (SRL, S.A., Unipersonal, Cooperativa, Sindicato)  FOTOCOPIA PODER DEL REPRESENTANTE LEGAL  FOTOCOPIA DE C.I. DEL REPRESENTANTE LEGAL B. INFORMACIÓN FINANCIERA:  FOTOCOPIA DEL NIT CON ÚLTIMA LEGALIZACIÓN  BALANCE GENERAL GESTIÓN 2013  FORMULARIO DE PAGO IUE GESTIÓN 2013 C. OTROS (OPCIONAL):  FOTOCOPIA DEL REGISTRO DE SOAT (de por lo menos 3 vehículos con los que trabaja)  ORGANIGRAMA  FOTOCOPIA DE LA PÓLIZA DE SEGURO CONTRA ACCIDENTES