ARCHIVOS

DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA 1915  – Septiembre El fondo del ojo en dos atacados de rabia J. Santos Fernández 453 Protección de los ojos contra los rayos Röntgen L. Pons Marqués 458 El cateterismo del canal nasal J. Santos Fernández 466 Otro caso de curación (espontánea?) de desprendimiento de la retina Tomás Blanco 473 Curación de un caso de desprendimiento de la retina L. Pons Marqués 478 Interesante osteoperiostitis recidivante aguda de la órbita M. Marín 481

ARCHIVOS DE OFTALMOLOGIA H ISP A N O -A M E R IC A N O S

E L F O N D O D E L O J O EN D O S A T A C A D O S D E R A B IA Por el D r . J . S a n t o s F e r n á n d e z Por habernos cabido la satisfacción de ser el introductor de la bacteriología y de la vacunación antirrábica en Cuba (1887), a raíz de lo i descubrimientos de Pasteur, secundados por nobles e inteli­ gentes colegas y amigos, de los que sólo sobreviven los doctores Tamayo y Pía, tuve que intervenir, como Director del Laboratorio y del Instituto Antirrábico, en este género de estudio, si bien me mantuve consagrado a la oftalmología en tanto que mis compañeros desempe­ ñaban de modo práctico las diferentes secciones del uno y del otro. Por fallecimiento del último colega, Dr. Enrique Acosta, que tenía a su cargo la rabia y la Secretaría de la Institución desde sus comien­ zos, hacía veintiséis años, me vi obligado a ocuparme prácticamente de la materia y esto explica el tema de mi trabajo. Recientemente, la muerte de un niño de una familia en que varios miembros de ella habían sido mordidos y vacunados, sin que sólo él pereciese de rabia, me hizo recordar el primer caso que concurrió al establecimiento, ya atacado de la enfermedad, en el que hice el examen del fondo del ojo, que realicé igualmente en el caso actual y constituyen los dos observados de que voy a dar cuenta ahora. O b s e r v a c i ó n I. — Jaime Valmiajo, de diez y o c h o años de edad, natural de Cienfuegos, pero vecino de la Habana, calle de la Zanja,

número 78, fué llevado a la casa de salud «G a rc in i», por suponérsele atacado de rabia. Su pariente, el Sr. Alejandro Rosan, había salido para París al­ gunos días antes, recomendado a los comisionados cubanos, que estu­ diaban en aquellos momentos la profilaxia de la rabia cerca de Pasteur. Rosan había sido mordido por un perrito de los llamados ratoneros, de casta inglesa, haría unos sesenta días. Había recibido dos heridas, una en el pabellón de la oreja y otra en el mentón. Rosan fué sometido en París, al tratamiento de Pasteur y no fué atacado de rabia. El mismo perrito que mordió a Rosan, mordió a su sobrino Valmiajo en la región malar izquierda, y a los cincuenta días justos se le presentaron los primeros síntomas de rabia. Era la primera persona atacada de la enfermedad que veía y me sorprendió el relativo estado de quietud en que estaba, pues siempre habíamos oído hablar de la extremada violencia que invadía a estos enfermos. El actual, aunque estuvo menos sosegado antes, cuando le vi, lo estaba relativamente, no obstante de amargarle ya la asfixia, que le produjo la muerte al día siguiente. No se diría que tenía rabia, sino cierto estado nervioso o histerismo que le hacía quejarse ince­ santemente casi en voz baja, y mover la cabeza moderadamente. Esta tranquilidad de una parte, y la opinión que por aquella época se sus­ tentaba de que la rabia no se transmitía de hombre a hombre porque el virus se atenuaba al pasar del perro a aquél, no me hizo temer una mordedura del examinado. Aun cuando yo consolé a un sacerdors que había sido agredido por una persona afectada de rabia, a quien confe­ saba, no estaba seguro de la opinión, y posteriormente no lo estuvie­ ron dos compañeros de trabajo que haciendo la autopsia de un sujeto muerto de rabia, se hirieron las manos, y ambos procedieron a ser vacunados. De paso puedo decir, después de una observación de largos años, en que más de un compañero se ha expuesto en las manipulaciones de los cerebros de los animales rabiosos, que el mantenimiento de la vacuna antirrábica, es un peligro constante, y lo prueba el reciente accidente ocurrido en el Instituto Pasteur, en que un ilustre médico recibió, in artículo mor lis, la condecoración de la legión de honor por haber pagado con su vida su arriesgada labor científica. Mas vuelvo al examen del fondo del ojo de que me había apartado, no sin temor de incurrir en falta, pero con 'el propósito de aclarar el tema. Empezado el examen, apenas le afectó al enfermo la luz del re­ flector del oftalmoscopio, y pude descubrir en ambos lados el fondo del ojo. Este, como suele ocurrir, estaba en consonancia por su pa­ lidez fisiológica con el color poco intenso de su piel. La papila del nervio óptico, no tenía la abundancia de vasos propios que en el estado normal se advierten en algunas personas; pero guarda relación con la poca intensidad de color del fondo del ojo. No había, pues, ningún otro síntoma que revelase alteración en las funciones de la coroides, de la retina, ni del nervio óptico; puede decirse que la terrible infec­ ción que había invadido el sistema nervioso, sólo se exteriorizaba en el ojo por la amplitud de la pupila.

O b s e r v a c i ó n I I . — Julio Castillo Valdés, de once años de edad, hacía cincuenta y siete días que había sido mordido en la mano dere­ cha por un perro de la propiedad de sus padres, al que mataron incontinenti. Al día siguiente de ser mordido empezó el tratamiento antirrábico de Pasteur, el día 4 de Junio de 1914. A los cuarenta y un días de vacunado el niño, recibí por la tarde la información de que el niño parecía afectado de rabia. Sorprendió la noticia a los que le vieron cuando se le inoculaba, porque era un niño vivaracho, deci­ dor, que 110 mostró nunca el menor temor a contraer la enfermedad. La persona que lo asistía directamente no se alarmó, porque sabía que este niño, a pesar de su corta edad, había estado muy preocupado por la resolución de un proceso que afectaba a un amigo de su familia, y que con tal motivo discutía acaloradamente y de noche hablaba dormido y se despertaba atemorizado, como los hermanos y otros miembros de la familia. Pensó que se trataba, pues, simplemente de accidentes nerviosos, como la melancolía, la disfagia, que suelen presentarse por el temor de las consecuencias de las mordeduras de un perro rabioso. La misma tarde que recibí el aviso, pasé a verlo, a una población próxima. La casa en que estaba el niño era de personas dedicadas a trabajos agrícolas, aunque con elementos de vida. Hallé al niño que se suponía enfermo, en unión de los cuatro miembros de la familia que habían sido vacunados, sentado en un sillón. Me refirieron que desde la noche anterior el niño se indispuso, y , suponiendo tuviera un ingesta, le administraron un purgante. No durmió tranquilo, y el médico que lo vió por la mañana dijo que estaba atacado de rabia. No obstante, después había logrado dormir algo, se encontraba más sosegado y había podido tragar con más facilidad. Cuando le vi, a las cuatro de la tarde, el niño conservaba su carácter decidor, y me aseguraron los padres, privadamente, que no había mostrado temor de estar afectado de rabia. Lo primero que advertimos al niño, fué como una especie de susto, sin estar realmente intimidado. Obedeció a mi ruego de tomar un poco de agua y la tomó, pero no sin cierto espasmo, que me reveló el peligro en que estaba. Acto continuo se encargó de su asistencia el Dr. Héctor, clínico concienzudo, que lo sometió a las inhalaciones de cloroformo, porque no podía tragar el doral, y al anochecer a las inyecciones subcutá­ neas de morfina, porque estaba arrebatado y la asfixia era inminente. Por aquellos días, leí que se habían salvado dos casos de rabia inyec­ tándoles el «606», y de haber conocido estos hechos, se le hubiera aplicado, porque no había nada que hacer. A pesar de tener el niño tan próximo el período de excitación, la asfixia y la muerte, se dejó examinar con relativa tranquilidad. Ape­ nas si le afectó la luz del reflector del oftalmoscopio; pude, como en el anterior caso, descubrir el fondo del ojo cómodamente, porque la pupila estaba a media dilatación. Comprobé la misma relación de la coloración del fondo del ojo y la piel. Esta no era encendida, pero tampoco afectaba palidez, y el fondo del ojo no estaba tampoco pálido, tenía la rubicundez ordinaria, los vasos propios de las papilas eran los suficientes para daWes el aspecto encendido normal. No

había, por consiguiente, en el fondo del ojo ningún síntoma que reve­ lase alteración en la coroides, retina ni nervio óptico. Como en el anterior caso, sólo la pupila estaba solicitada por la invasión del virus rábico en el sistema nervioso. E n los anales de la oftalmología, no hemos encontrado más refe­ rencia acerca del particular que nos ocupa, que la que hace K. O rlow 1 al dar cuenta de un cáso de rabia humana por él observado durante la vida, y pretende haber comprobado por él la hiperemia de las papilas del nervio óptico y sus contornos indecisos, así como la dilatación de las venas de la retina que parecían alteradas. Quien haya examinado frecuentemente el fondo del ojo sabe lo difícil que es apreciar los tonos o síntomas a que se refiere Orlovv, aun cuando antes de enfermar el paciente se le hubiese examinado este mismo fondo del ojo, para que resaltase algo de la compa­ ración. ¿Q uién no sabe que por el aspecto sólo del fondo del ojo nadie debe diagnosticar una afección si no consulta al mismo tiempo la agudeza visual, el campo visual y las otras condiciones fisiológicas del aparato ocular? ¿Q u ién no ha encontrado una aparente o efectiva atrofia de la papila, blanca como un papel, y una agudeza visual nor­ mal, porque se trataba de un ojo sano con la apariencia de enfermo, o en el que la enfermedad no se había hecho sentir en el funciona­ miento del nervio óptico? Se necesita estar prevenido para no encontrar lo que creemos que debe tener el enfermo y no lo que tiene, pues podemos suges­ tionarnos nosotros mismos. Orlovv ha examinado otro caso, no durante la vida, $ino desde el punto de vista histológico, después de enuclear el bulbo ocular, muerto el enfermo, y halló que las lesiones anatómicas provocadas en el ojo por el virus rábico, pueden ser consideradas como una coriorretinitis serosa, aguda. Esas mismas lesiones las encontró idénticas en los conejos muertos por la rabia. 1

« S u r la p a th o lo g ie de Pceil dans la rage c h e z I’h o m m e » , por

nik ophtalmogiiii, p á g . 301, tom o X X IV . 1907.) Annales (VOculislique, tom o C X X X V I I . 1907.

AI.

K. O r lo w . (

Wiesl-

En este último punto estamos de acuerdo y hemos comprobado su aserto en los conejos muertos de rabia; pero no es concebible que, tanto el hombre como el animal que mueren asfixiados por los efectos del virus rábico, dejen de ofrecer estados hiperémicos, congestivos e inflamatorios, en todos los órganos o aparatos de la economía; pero no nos explicamos que antes de llegar este estado de asfixia, como consecuencia de los accesos convulsivos tetaniformes o epileptiformes, cuando el funcionamiento de los órganos y aparatos es todavía compatible con la vida, aparezcan lesiones análogas a las observadas

post mortan. En las intoxicaciones por el alcohol, el tabaco, etc., etc., el enfermo advierte, por regla general, la ambliopía mucho antes de que su neuritis retrobulbar se exteriorice en la papila. En el único caso de amaurosis por la fiebre amarilla que existe publicado 1 con examen del fondo del ojo, no encontré síntoma apreciable en la papila, y, sin embargo, se trataba de una neurorretinitis retrobulbar por uremia, que tal vez se hubiese exteriorizado si el enfermo hubiera resistido sin morir, pronto. De lo expuesto, se deduce que sólo excepcionalmente el fondo del ojo de los enfermos afectados de rabia pueden mostrar síntomas, que demandan más tiempo para exteriorizarse, que el breve en que muere el paciente atacado de rabia. Por último, Berger

-encargado de la redacción de una parte de

la Enciclopedia Francesa de Oftalmología, concuerda con mi juicio, cuando dice que la infección rábica interesa bien raramente el órgano de la vista. C ita a Nieden, que ha observado casos en que los pár­ pados han sido el sitio de la lesión primitiva, y a Pentzoldt, que la sitúa en la conjuntiva. Los dolores del globo ocular los coloca en el número de los síntomas prodrómicos de la rabia. Además, señala durante la enfermedad la midriasis, y concluye diciendo que las reía1 « P é r d id a de la v ista en la fie b re a m a iilla » .

(Anales de la Academia de Ciencias, de

la H aban a, tomo V, p ág . 112.) « O n the loss of sight in v e llo w fe v e r » .

y a le m án , 2

( Archives of Op/it/ialmology, editado

en in g lés

tom o V , p ág . 440. 1881.)

E m ile B e rg e r, de P a rís : « C o n s id é ra tio n s g é n é ra le s sur les rapports de la pa tho lo g ie

o c u la ire a v e c la patho logie g é n é r a le » , tom o IV , p á g . 156. 1905.

dones entre las afecciones ópticorretinianas con la rabia son todavía dudosas. Koenigstein y Holobut 1 se ocupan sólo de la relación del virus rábico y el ojo, para demostrar cómo se transmite la infección desde la córnea por el nervio óptico al cerebro; pero sin consideraciones clínicas de ningún género. Entiendo, finalmente, que mis dos observaciones servirán para demostrar que, realizado el examen del fondo del ojo en los atacados de rabia, sin prejuicio o sugestión, 110 se hallará más que lo que he descrito.

P R O T E C C IÓ N

DE LOS

O JO S

CONTRA

LOS

RAYOS

RÓNTGEN Por el D r . L. P o n s M a r q u é s (M a h ó n ) A

c c ió n

de

los

rayos

R ontgen

sobre

el

o jo

Los peligros que para el aparato de la visión constituyen los rayos Rontgen han sido comprobados, clínica y experimentalmente, en numerosas ocasiones. Las lesiones oculares que determinan pueden dividirse en super­ ficiales, que afectan solamente los párpados, la conjuntiva o la córnea,

y profundas, que se desarrollan en la úvea, el cristalino, el vitreo, la retina o el nervio óptico. Después de irradiaciones más o menos repetidas, pero cuyas dosis no excedan de las empleadas ordinariamente en radioterapia, pueden presentarse inflamaciones de los párpados, con caída de las pestañas, a la vez que la conjuntiva es asiento de procesos irritativos e inflamatorios, de gravedad variable según la duración e intensidad de las irradiaciones practicadas. La córnea es atacada con más fre­ cuencia que la conjuntiva, desarrollándose en ella una queratitis pro­ funda, muy parecida a la intersticial, cuyo enturbiamiento persiste 1 « L a v o ie de p é n é tra tio n dans l’œ il du v iru s r a b iq u e » . ( Archiv fiir tomo L X V I. A b ril de 1910. —

Annales d'OculisUque,

tom o 144.)

Augenheilkunde>

mucho tiempo, no siendo raro que vaya acompañada de iritis que acreciente su gravedad. El cristalino puede ser asiento de una cata­ rata. Birch-Hirsfeld, en un anciano sometido a los rayos X con motivo de un cáncer palpebral, observó, como consecuencia del tratamiento, dilataciones varicosas de la conjuntiva, un trastorno parenquimatoso difuso de la córnea y la formación bastante rápida de una catarata. «Después de irradiaciones repetidas — dice Lapersonne — se com­ prueban en el conejo diversas lesiones inflamatorias de la córnea y de la membrana uveal. Pero las más interesantes son las lesiones retinianas. Las células ganglionares están profundamente alteradas (aumento del espacio pericelular, numerosas vacuolas, estado fina' mente granuloso de la cromatina y núcleo poco visible). A veces las lesiones se extienden hasta los conos y bastones,

que están

rotos. Tratado el nervio óptico por el método de M archi, se des" cubren figuras degenerativas. Estas lesiones, al igual que las cutá neas, se producen después de un período de latencia de diez a quince d ía s .» « En tres casos se han observado accidentes de este género en e hombre. Una de estas observaciones se refiere a un enfermo tratado durante unos diez meses por un epitelionia ulcerado de la región temporal, y en el que el ojo presentó una intensa reacción inflama­ toria. Este ojo hubo de ser enucleado, pudiendo comprobarse en él endoarteritis y endoflebitis de los vasos coroideos y lesiones profun­ das de la retina, muy especialmente en la región macular. En dife­ rentes partes de la retina, como en los conejos experimentados, existía una degeneración vacuolar de las células ganglionares.» Los trabajos experimentales de Birch-Hirsfeld parecen demostrar que dosis no superiores a las que suelen emplearse en radioterapia, bastan a veces para producir en algunas semanas una atrofia de la papila, por más que la opinión generalmente admitida es la de que, para determinar esta atrofia y, en general, las demás lesiones oculares profundas, se hace necesario hacer absorber al ojo radiaciones cuya cantidad y poder de penetración sean muy superiores a los que se requieren para obtener simples efectos terapéuticos. Pero estas lesiones son especialmente malignas y se producen

aún bajo la acción de irradiaciones relativamente poco intensas, en los ojos de los mamíferos jóvenes, razón por la cual debe procederse con suma cautela cuando se crea conveniente someter a la radiote­ rapia ocular a los niños muy pequeños. Trabajando en estas condiciones, Tribondeau y Bely han produ­ cido experimentalmente, además de lesiones conjuntivales y queráticas, una atrofia total del globo ocular, engrasamiento de la hialoides y transformación fibrosa del vitreo, amén de una catarata que se desarrolla rápidamente casi en todos los casos, y de gravísimas alte­ raciones de la retina. Del conocimiento de esta funesta acción de los rayos Rontgen sobre la delicada textura del aparato de la visión, se deduce, por manera evidente, la necesidad de proteger nuestros ojos contra dicha acción, protegiendo a la vez, en todo caso, los de los enfermos que hayan de someterse a la irradiación de lesiones que radiquen en el ojo mismo o en sus inmediaciones. Estudiaremos, por tanto: 1.° La protección de los ojos del en­ fermo, y 2 .“ La de los ojos del operador.

P r o t e c c ió n

de

los

o jo s

del

enfermo

Para la protección del globo ocular, que es la más importante, se han servido los diferentes operadores de cáscaras, de forma parecida a la de los ojos artificiales, compuestas de diversos esmaltes mezclados con óxidos metálicos, de porcelana laminada con plomo, de una subs­ tancia especial denominada por el fabricante esmalte ele París, de vidrio muy cargado de plomo, de maíllechort, etc. Pero, todas ellas,, sometidas a la acción de los rayos X durante un tiempo más o menos largo, han sido atravesadas en grado suficiente para impresionar una placa fotográfica. Los experimentos realizados por Coulomb son, en este sentido, concluyentes Nosotros nos servimos, hace algún tiempo, de cáscaras de plomo de un milímetro de espesor, que cortamos en diferentes tamaños,

1

UOphtalmologie Provincia/e,

A g o sto de 1906.

dándoles la forma, convexidad y pulimento necesarios para poderlas introducir fácilmente debajo de los párpados, previa instilación de algunas gotas de cocaína. Estas cáscaras son absolutamente impenetrables por los rayos Rontgen, como puede verse en la figura 1, número III, que repre­ senta una radiografía obtenida interponiendo entre la placa y la cás­ cara de plomo una lámina, también de plomo, provista de varios agujeros. La imagen de esta última hubiera aparecido necesariamente a través de la cáscara, a poco que ésta hubiera sido atravesada por los rayos Rontgen, cosa que no ha ocurrido no sólo en las condiciones en que se ha verificado el experimento (exposición de diez minutos a 10 centímetros de la ampolla, con una intensidad de 1 miliamperio y 20 centímetros de penetración en el espintérmetro), sino también prolongando la exposición considerablemente y empleando radiaciones de mucha mayor intensidad. La protección del globo ocular es, por tanto, segura, sirviéndose de este medio. D e la misma manera se evita la acción perniciosa de los rayos X sobre los órganos vecinos y sobre los tejidos perioculares, cubrién­ dolos con láminas de plomo del mismo espesor que las cáscaras ante­ dichas (1 milímetro).

P

r o t e c c ió n

de

los

o jo s

del

operador

La protección de nuestros ojos es absolutamente necesaria, por corta que deba resultar nuestra permanencia bajo la acción de los rayos Rontgen. Para esta protección es corriente el uso de anteojos provistos de cristales más o menos cargados de plomo, que se expenden en el comercio como impermeables a las radiaciones de que se trata. Expe­ rimentando con varios de ellos, no tardamos en convencernos de que dicha impenetrabilidad era ilusoria, pues todos se dejaban atravesar por completo después de una exposición relativamente corta. En vista de ello y deseando encontrar un cristal que nos ofre­ ciera mayores garantías, nos dirigimos al Dr. Coulomb, hábil oculista de París, el cual nos recomendó la casa Parra-Mantois, de aquella

capital, en la que adquirimos dos bloques de flint extradenso (5,004), que, siguiendo las indicaciones de Coulomb, hicimos tallar en forma de cristales planos, de 2 milímetros de espesor y de tamaño suficiente para la completa protección de los ojos. Con este vidrio y con uno de los del comercio que hemos com­ probado ser más

impermeable para los rayos Rontgen, han sido

realizados los siguientes experimentos: 1.°

Un cristal del comercio (fig. 1, núm. I) y uno extradenso

de 2 milímetros de espesor (fig. 1, núm. II), han sido colocados sobre una placa fotográfica, interponiendo entre ésta y los cristales dos láminas de plomo agujereadas. Después de una exposición de diez minutos, siendo la intensidad de 1 miliamperio y la chispa equivalente de 20 centímetros, y estando la ampolla a 10 centímetros de la placa, ambos cristales han sido atravesados, aunque con más dificultad el extradenso. 2.°

Este experimento ha sido realizado en las mismas condi­

ciones que el anterior, pero colocando la ampolla a 20 centímetros de la placa. El cristal del comercio (fig. 2, núm. I) ha sido mucho más fácilmente atravesado que el extradenso (fig. 2, núm. II), pero éste tampoco ha resultado impenetrable. 3.°

Aumentando hasta 30 centímetros la distancia de la placa

al tubo y siendo iguales las condiciones de este experimento a los de los dos anteriores, la imagen de la lámina de plomo ha aparecido también a través de ambos cristales, aunque siempre más intensa a través del cristal del comercio (fig. 5, núm. I) que del extradenso (fig. 3, núm. II) . 4.°

Los dos cristales han sido sometidos a la acción de la am­

polla, situada a 40 centímetros de distancia. El tiempo de exposición y la intensidad de las radiaciones han sido los mismos que en experi­ mentos precedentes. En estas condiciones, el cristal del comercio es todavía atravesado (fig. 4, núm. I), pero ya muy poco el extradenso (fig. 4, núm. II) . 5.°

Superponiendo, por último, dos cristales de cada clase y

colocándolos también a 40 centímetros de la ampolla, después de diez minutos de exposición (siendo la misma la intensidad de las

radiaciones), resulta todavía visible la lámina de plomo situada debajo de los cristales del comercio (fig. 5, núm. I), pero invisible por com­ pleto la situada debajo de los cristales extradensos (fig. 5, núm. II) El grosor de estos últimos cristales superpuestos es de 4 milí­

metros. C

De!

sucinto

o n c lu s io n e s

estudio que antecede, pueden deducirse las si­

guientes: 1

,a

Los rayos Rontgen son susceptibles de ocasionar graves

lesiones en los ojos, por lo cual no debe descuidarse nunca su protec­ ción contra la acción nociva de los mismos. 2.a

La protección de los ojos de los enfermos se obtiene con

toda seguridad por medio de cápsulas de plomo de un milímetro de grosor, que se introducen fácilmente debajo de los párpados, previa cocainización de la conjuntiva y de la córnea. Estas cápsulas son absolutamente opacas para los rayos Rontgen. Los párpados y los tejidos perioculares deberán asimismo protegerse, cuando sea nece­ sario, cubriéndolos con láminas de plomo del espesor indicado. 5.a

Los cristales de anteojos que suelen expenderse en el co­

mercio como protectores contra los rayos Rontgen, son todos más o menos permeables, aunque su grosor sea doble del ordinario y se

coloquen a 40 centímetros de la ampolla radiógena. 4.a

El cristal extradenso fabricado por la casa Parra-Mantois

protección segura contra los rayos Rontgen, cuando tiene un espesor de 4 milímetros como mínimo, estando el opera­ dor situado a la distancia, también mínima, de 40 centímetros de ¡a ampolla. Esta distancia suele ser mayor en la generalidad de las ofrece una

exploraciones radioscópicas.

1

A s í re su lta , en eFecto, del ex am en de la p la c a ra d io g rá fic a j> de las prueb as p o sitiv as

que he m os o b te n id o . El fotograbado n úm . II de la fig. 5 no es, po r tan to , e x p re s ió n de la re a lid ad , pue sto que en él rp a re c e v is ib le , cada entre el c rista l

y la

placa.

aunque sin agujeros,

la lá m in a de p lo m o c o lo ­

F ig . 2

EL

C A T E T E R IS M O Por el D

r

DEL CAN AL

. J. S a n t o s F

NASAL

ernández

Como otros tantos puntos de la oftalmología, el cateterismo del canal nasal ha sido estudiado con interés en diversas épocas. Se han ideado para mejorarlo, desde el siglo X V III , procedimientos varia­ dos, que a la larga han sido abandonados muchos, porque pugnaban con la fisiología del admirable aparato que segrega y excreta las lágrimas. El que se refiere a rehabilitar una antigua operación, que consistía en unir el conducto y en particular el saco lagrimal con el meato medio, ha sido muy discutido, pero nunca aceptado de modo general. Todos los que han intentado realizar una vía artificial para las lágrimas han fracasado. Es un asunto definitivamente juzgado, y el problema fué circunscrito ya por Anel (1713) al cateterismo del canal, y a la manera de obrar sobre el saco, o la fuente secretora de las lágrimas \ No vamos en breves líneas a abarcar el inmenso campo que esta materia domina, porque el menor detalle bastaría para consumir mucho tiempo. Nos proponemos solamente condensar de la manera más precisa lo que pudiéramos

deducir de nuestra práctica ya

dilatada. Sin que desconozcamos la aberración de M ackenzie (1844) obliterando los canalículos lagrimales para curar el saco, y el buen sentido de Velpeau dilatando los puntos con el mismo objeto, y la concepción de BoWman (1850) empleando las sondas que llevan su nombre, entendemos, con Bérard (de A n g u le m a )2, que se han olvi­ dado o se han aplicado mal los recursos de que se dispone para el cateterismo del canal nasal. 1 « D e s rapports du cond uit lacr.vmo-nasal a v e c le m éat m oyen et la g o u ttiè re de Pinfund ib u lu m » , p o r Al. Al. B o n n e ïo n

Française d'Ophtalmologie, 2

y A u b a re t,

de B u rd e o s . ( Bulletins

et Mémoires de la Société

año 27, p âg . 571, 1910.)

« D e l’a b u s du cateterism e dans les d e cry o cistitis s im p le » , por el D r. B é ra rd . 1904.)

Française d'Ophtalmologie,

(Société

¿D ebe continuarse el cateterismo, cuando después de algunas sesiones nos persuadimos de que la estrechez ocupa todo el canal nasal, y no una parte de él solamente, la más elevada? ¿ O , como ha dicho con más propiedad el Dr. Menacho ', cuando la estrechez está limitada o radica en la mucosa puede vencerse, pero si es de natura­ leza ósea, la intervención es inútil, y no debe insistirse para evitar a la larga las complicaciones señaladas por el D r. Sanz Blanco? 2 Aun cuando, desde que dimos los primeros pasos en la práctica de la O ftalm ología, antes de que tuviésemos, como ocurre siempre, un criterio propio sobre las diversas materias que a diario observa­ mos en la clínica, recordamos que veíamos aplicar las sondas a nues­ tros enfermos y muchos concurrían a la consulta durante meses y años, .y no pocos permanecían con las sondas aplicadas durante cierto tiempo, sin que los viéramos nunca curados. No ignoramos que se preconiza el drenaje nasal de Koster

y Kan, y que Priestley Smilh recomienda con entusiasmo la sonda permanente ( Ophthalmie Reviev, V ., X X X , pág. 257, 1911), y que OsW alt igualmente la substituye por un hilo de seda mediante un instrumento por él ideado, para colocarlo ( Archives d’Ophtalmologie, pág. 204, 1911). También ha publicado Faber ( Socicté Neerlanciaise d'Oplitalmoiogie, 1908) el caso de un sujeto de cincuenta y cinco años, al que extrajo del canal nasal una sonda que diez años antes se le había introducido. Desde los comienzos, repetimos, nos pareció que los resultados no correspondían a los sacrificios de concurrir a la consulta repe­ tidas veces, ni a los sufrimientos del cateterismo en esta forma, y cuando nos tocó obrar por nuestra cuenta, nos persuadimos de que si en el hospital es cosa inapreciable poner una sonda en el canal nasal a un obrero, verbigracia, acostumbrado al sufrimiento, en la práctica particular o civil, las cosas cambiaban de manera notable. Colocar a una señora o señorita, en general, sensible o tímida una sonda de BoWman, es provocar una escena de dolor, que, por lo 1 « A c c id e n te s y c o m p lica c io n e s del cateterism o ( A r c h iv o s 2

de

O f t a l m o l o g ía

A r c h iv o s

de

H is p a n o - A m e r ic a n o s ,

O f t a l m o l o g ía

y

de las in ye ccione s

tom o V II, p á g . 299.)

H is p a n o -Am e r ic a n o s ,

tom o V II, p á g . 300.

la g r im a le s » .

general, sólo se repite tres veces a lo más, porque la enferma renun­ cia al tratamiento. Nosotros creemos que si la estrechez, repetimos, no está lim i­ tada al primer tercio del canal nasal o reviste forma capaz de ser vencida por las sondas, para dar paso a las lágrimas, la aplicación de la primera, segunda o tercera, bastan para curar, y, como afirma Terson

110 hay que llegar al número cuatro, y cuando, a pesar del

cateterismo en esta forma, no se restablece el curso de las lágrimas, no hay para qué insistir molestando al enfermo y hasta provocando la inflamación del saco lagrimal, cuya secreción en este caso es menos tolerable, y expone a más que el simple lagrimeo. Conviene tener presente que antes de proceder al cateterismo debemos hacer un estudio de los puntos lagrimales, y antes y después de dilatarlos, debe inyectarse por ellos más de una vez agua este­ rilizada para formarnos una idea exacta

de

su funcionamiento.

Desde 1888 así lo recomendó G illet de Grandm ont 2. Jocqs 3 entiende que el lagrimeo más de una vez, en sus comien­ zos, descansa en la musculatura del canal (m úsculo de H orner), y nosotros hemos publicado 4 un caso de lagrimeo en el que nos hubiese sido difícil averiguar la etiología, si en las anotaciones que teníamos del enfermo no hubiésemos encontrado el antecedente de que veinticinco años atrás le habíamos asistido de una parálisis facial

a frigore, que había dejado huellas en el músculo de Horner. Cuando nos determinamos a dilatar el punto inferior, pues el superior sólo excepcionalmente se utiliza, como todos sabemos, no conviene llevar la dilatación de un extremo a otro del canalículo; primero, por lo que hace a la estética; segundo, porque dilatándolo lo suficiente para que dé paso a una sonda del número 5, y si se quiere del 4, es suficiente, no hay necesidad de dilatar más de un 1

« R a p p o r t su r le traitem ent des affections des v o ie s la c r y m a le s » . ( Bulletins

moires de la Société Française d‘Ophtalmologie, p á g . 3, 1891 ) - Bulletins et Mémoires de la Société Française d'Ophtalmologie,

el Mé­

1890, S esión

del 5 de M a y o . 3

« S u r le traitem ent des tro u b le s e x c re te u rs des v o ie s la c r y m a le s » . (

mologique, 4

Clinique Ophtal­

E n e ro de 1911.)

(Anales de Oftalmología, Crónica Médico-Quirúrgica de la Habana, tomo X X X V I , p ág .

« U n a causa a v e c e s in ap re c ia b le de l la g rim e o » .

tom o X I I, p á g . 440. —

M é jic o , 39.)

tercio del canalículo, y tercero, porque la dilatación extrema no fa­ vorece ni orienta mejor la introducción de las sondas en el canal nasal. No vamos a ocuparnos de los diferentes estados del saco lagri­ mal en relación con el cateterismo del canal nasal, pues cuando se restablece el curso de las lágrimas por éste, rara vez no se restable­ cen también las funciones normales del saco. Cuando éste se man­ tiene perturbado, es porque la vía de excreción de las lágrimas está perturbada e interrumpida. Si esta interrupción es indefinida, está ya bien trazada la conducta que debe adoptarse: la extirpación del saco, cuyo manual operatorio lo ha simplificado hasta lo infinito el profesor Rollet (de Lyón). Extirpado el saco, resta sólo el lagrimeo, como en los casos en que no se ha conseguido franquear el canal nasal, y lo demás del aparato lagrimal funciona normalmente. Antes que repetir el cateterismo inútilmente, si molesta el lagrimeo, debe recubrirse a la supresión parcial de la secreción de las lágrimas. Ya desde 1888 de W ecker había recomendado la abla­ ción de la glándula palpebral y la consideraba como una operación muy simple, que no dejaba, en general, huellas, y sólo excepcional­ mente el ptosis parcial de la parte externa del párpado superior, cierta hiperemia pertinaz de la conjuntiva y alguna molesta sequedad más o menos duradera. Desde los comienzos de nuestra práctica en Cuba, el funciona­ miento del aparato lagrimal llamó desde luego nuestra atención \ porque las afecciones de las vías lagrimales las encontramos en menor número que en los países templados, y lo atribuimos entonces teóricamente y después lo confirmamos con piezas anatómicas ad hoc, a que una parte de la población estaba formada desde luego por negros africanos o por sus descendientes, en los que el canal lagrimal es, en general, más amplio y más corto “. Además, se

1 « A lg u n a s co n s id e rac io n e s so b re las enfe rm ed ad es de lo s ojos en las d iv e rsa s razas que habitan la Isla de C u b a » , iU em oria leída en la S o c ie d a d A n tr o p o ló g ic a de la H a b a n a, 1S78. ( Crónica 2

Oftalmológica de Cádiz ,

p á g . 212, 1879.)

«.De la d is p o s ic ió n anatóm ica del can a l nasal en el n e g r o » , le íd o en la se cción de

O fta lm o lo g ía del X I I C o n g re so In te rn ac io n a l de M e d ic in a , celeb ra do en M a d rid , A b r il de 1903. ( A r c h iv o s

de

O fta lm o lo g ía

A R C H IV O S

H is p a x o - A ü e r ic a x o s ,

D E O F T A L M O L O G ÍA

tom o III, pág. 9 4 .) 35

advierte menos el lagrimeo que en los países templados, porque el frío lo determina fácilmente, en tanto que las altas temperaturas de los países cálidos no sólo no lo provoca, sino que, evaporando en gran parte las lágrimas, lo disminuye, y, por tanto, se observa con menos frecuencia la irritación que aquéllas pueden engendrar en las conjuntivas, al grado de que algún autor, como Galezowski, creó la conjuntivitis lagrimal. No vamos a exponeros casos semejantes a los que publicamos no lia mucho \ pero no podemos resistir a relataros uno de ellos: señora de avanzada edad, que, por otra parte, disfrutaba, sin em­ bargo, de esa salud espléndida que se advierte en las mujeres que no son de la clase elevada, pero que cuentan con lo necesario para vivir holgadamente, y fué tal Vez el motivo del éxito obtenido tan rápidam ente. La enferma tenía el saco lagrimal izquierdo abultado y manaba abundante secreción de dentro de sus párpados, la que supuse purulenta, y probablemente no era más que catarral, Como la inyección con la jeringuilla de Anel reveló la estrechez del canal nasal, procedimos a la dilatación del punto lagrimal inferior izquierdo en la forma que acostumbramos, y como el tiempo urgía a la enferma, procedimos inmediatamente al cateterismo que siempre aplazamos. La aplicación de una sonda del número 2 con extremidad olivar, dejó apreciar que había vencido un obstáculo, y, al retirarla, dió salida a la sangre por la nariz y permitió que el agua nuevamente inyectada pasase a ésta y a la garganta. Dos sesiones más de cateterismo, con intervalos de uno o dos días, bastaron para que el saco tomase su aspecto normal, cesase la secreción y se diese la enferma por curada. En los momentos en que escribíamos estas líneas, también asis­ tíamos a una señora de alta posición, a la que no le pasó a la gar­ ganta el agua que se le inyectó por el punto lagrimal inferior derecho. Al mismo tiempo, asistíamos una mujer del pueblo que se encontraba en las mismas condiciones respecto del ojo izquierdo. A la primera, días antes se le había hecho la dilatación moderada del punto lagri1

« A b u s o del cateterism o del canal n a s a l» , II C o n g re so M é d ic o C u b a n o , 25 de F e b re ro

de 1911.

(Anales de Oftalmología,

¿Méjico.)-

mal inferior, y una mañana le apliqué la sonda de Bowman, no sin manifestar gran sufrimiento. Salió sangre por la nariz y el agua que se le inyectó después. Por la tarde se le hizo exactamente lo mismo a la otra, y, aunque se quejó, pidió se le aplicase al día siguiente para curar pronto. La primera señora, dejó de venir dos días, pretextando tal vez, a nuestro juicio, la enfermedad de uno de sus niños, pero manifestó que el ojo no le lloraba ya. Tácitam ente, parecía significar que excusase repetir el cateterismo, y así lo hicimos, aun cuando la inyección no franqueaba todavía el canal nasal. La otra señora, llamémosla la obrera, había sufrido dos o tres veces la aplicación de la sonda del número 5, de extremo olivar, y el cateterismo había sido seguido del paso del agua a la garganta; pero cuando se le inyectaba antes de hacer el cateterismo, el agua no pasaba. A la primera señora, seguimos haciéndole simplemente inyec­ ciones por el punto lagrimal inferior, y aunque insistía en que no tenía lagrimeo su ojo derecho y que se encontraba perfectamente, desconfiábamos de su dicho, y atribuíamos su bienestar tal vez al tratamiento que al mismo tiempo le hacíamos contra la conjuntivitis lagrimal. Volvimos a interrogarla, y su contestación, en la forma que sigue, nos abrió nuevos horizontes: «A unque el agua que me inyecta no pasa a la garganta ni a la nariz, después que se me pone la inyec­ ción experimento una especie de frialdad o de humedad en la nariz que no tenía antes.» Procedimos en seguida a instilarle una solución de fluorescina, que al sonarse después se delató en el algodón de que se sirvió con el pañuelo, por el tinte verde que tomó éste. O tro día hicimos análoga experiencia con el azul de metileno y con la solución de salicilato de sosa recomendada porSchirm er, ordenando a la enferma que moviese los párpados y se sonase en un algodón empapado en percloruro de hierro al 1 por 1 0 0 , que dió una coloración violácea. Fué esto para nosotros una revelación, en cierto modo, respecto a la conducta que hacía tiempo entendíamos que debía seguirse al practicar el cateterismo del canal nasal. Existía indudablemente una

permeabilidad, cualquiera que ella fuese, del conducto nasal, que debía atenderse por ahora en aquella paciente, con sólo inyecciones por los conductos excretores. Si ya 110 molestando el lagrimeo, tratamos de insistir en el cate­ terismo, porque no pasa el agua libremente, podemos provocar una hiperemia, congestión o inflamación mayor o menor en el conducto nasal, y perder en vez de ganar. Es necesario no olvidar, por nimio que parezca, que nuestra obra no se realiza en una substancia inerte, en que franqueado un obstáculo queda de hecho borrado, porque no hay posible reacción que le entorpezca; pero en un conducto vivo, las cosas pasan de otra manera y la conducta en proceder tiene que ser muy distinta, y todos los que estamos en la lucha diaria, sabemos que si no ponemos coto a nuestros naturales ímpetus, llegamos a realizar alguna intervención que pudo suprimirse. Recordamos que cuando éramos estudiantes y asistíamos para instruirnos acodas partes, que en el cateterismo de las vías urinarias solía triunfar el que más paciencia tenía, el que 110 confiaba a la fuerza hacer pasar la sonda, sino a la destreza y a la oportunidad. No es del todo análogo el cateterismo de una región y de la otra, pero sí podemos asegurar, que esperando y 110 procediendo con impaciencia en uno y otro, se pueden obtener buenos resultados. La radiografía ha venido últim am ente a facilitar el diagnóstico de las estrecheces del canal nasal y a hacer que se abandonen aque­ llos casos en que la intervención resulte ineficaz. Aun cuando la radiografía 110 está al alcance de todos, hoy está bastante genera­ lizada, y con ella se puede evidenciar el estado del saco lagrimal y del canal, permitiendo la ablación indicada del uno y el cateterismo oportuno del otro *. No basta, pues, conocer lo que está en todos los tratados, es necesario que nos humanicemos en presencia del afectado de vías lagrimales y nos dispongamos a no hacerle sufrir, si 110 se lia de ver libre de su lagrimeo. Bien sabemos que el lagrimeo es un estado 1 « E m p lo i de la ra d io g ra p h ie dans la se m e io lo g ie des v o ie s la c r y m a le s » , p o r Al. Aubaret, A g re g a d o , B u rd e o s . ( Société

Française il'Ophtalmologie,

p âg . 125, 1911.

molesto, que angustia al paciente y le obliga a reclamar que se le haga desaparecer. N o es menos cierto que el lagrimeo es capaz de complicar cualquier padecimiento del globo ocular; pero no sólo por el cateterismo puede ser combatido, sino que hay otros medios' que pueden ser tomados en consideración, como hemos indicado en el curso de estas líneas. Para concluir, diremos: que las afecciones de las vías lagrimales, y muy especialmente el cateterismo del canal nasal, está muy bien estudiado; pero exigen mucho detenimiento en la práctica, porque como son, en general, enfermedades de curso lento, demandan no sólo habilidad, sino gran tacto para saber esperar unas veces, y otras abandonar determinado intento, porque de continuar en él se origina, antes que un beneficio, un verdadero perjuicio al sujeto afectado.

OTRO

CASO

DE

C U R A C IÓ N

D E S P R E N D IM IE N T O P o r el D

r

DE

(E S P O N T Á N E A ? ) D E LA

R E T IN A 1

. T o m á s B l a n c o (V a le n c ia )

N o es mucha mi experiencia en cuanto a esta temible enferme­ dad se refiere, porque, descontados los casos en que toda interven­ ción me parece inútil, son pocos los que he visto. Sin duda, 110 es enfermedad muy frecuente en ini radio de acción profesional. Soy medianamente escéptico en su terapéutica, y 110 a humo de pajas, sino con su cuenta y razón. Entre los contados casos que he visto curar, figuran dos, sufi­ cientes por sí solos para hacer dudar al más optimista terapeuta. En el primero de ellos se reaplicó la retina, indudablemente sin mi intervención. El enfermo ingresa en mi servicio hospitalario, le diagnostico y dispongo todo lo necesario para iniciar el tratamiento al día siguiente, cuando ya estuviese hecho por los auxiliares el examen funcional, llega el momento de iniciar el tratamiento, y antes 1

T rab ajo presentad o al C o n g re so a n u a l de la S oc ie d a d O fta lm o ló g ic a H ispano-A m eri-

c an a , c e le b ra d o en 1914.

de tocarle me dice que se siente mejor; repito el examen oftalmoscópico, y, en efecto, la retina está reaplicada en toda su extensión. Le doy de alta sin hacerle nada para el desprendimiento, que ya no existe, trazándole un plan de tratamiento para la coroiditis miópica causal de la lesión diagnosticada la víspera. Con sólo haber pasado veinticuatro horas en el hospital, se ha curado de su desprendimiento este enfermo. En el segundo caso se trataba de una mujer, que quedó comple­ tamente curada a seguida de comenzar el tratamiento, cuando sólo se le había hecho una inyección retroglobar de cloruro de sodio y aun no había sufrido más de dos sudaciones por la pilocarpina. El tratamiento fué en todo semejante al del enfermo que voy a historiar, pero con sólo iniciarle quedó curada. J. P. S ., de cincuenta años, casado, labrador, de Rafelcófer; ingresó en el hospital en 25 de M arzo del actual. Hay algún caso de reumatismo en sus ascendientes y colaterales. El no recuerda haber tenido ninguna enfermedad importante. Hace dos años, con ocasión de estar jugando, recibió un pelo­ tazo en el ojo izquierdo. El golpe le produjo equimosis y tumefacción palpebrales de escasa extensión y duración breve. No dió la menor importancia al hecho, por cuanto las primeras veces que le interro­ gué, para precisar la etiología, no me refirió nada, no sabía a qué atribuir su trastorno visual. Sin duda, posteriormente hizo memoria instigado por las repetidas interrogaciones. Esto me hace pensar que no debió ser muy grande el choque recibido. Al pronto no notó nada en la vista; pero hace ya mucho tiempo, sin poder precisar cuando, comenzó a sentir obnubilaciones y relám ­ pagos, que se presentaban y desaparecían inopinadamente, por días y series de días, de modo completamente caprichoso por lo irregular. Un mes antes de su ingreso se hizo permanente el trastorno visual, decidiendo por ello ponerse en tratamiento en la fecha citada, en que se comprobó el siguiente: Estado actual. — Aspecto exterior local y general normales. Sólo existe el trastorno visual del ojo izquierdo; visión de chispas y relámpagos, visión incompleta de los objetos; cuando mira a una persona no ve las extremidades inferiores, si fija la vista en la cabeza, y aun ésta la ve borrosa, de modo que 110 puede conocer a un sujeto por las facciones. Una determinación de agudeza da: O . I. = 0'02 difícil. O . D . = 0’55. Cam po visual normal en el O . D ,, con el lím ite mínimo fisioló­ gico para el blanco y colores. En el O . I., por el contrario, está muy estrechado y ofrece una escotadura irregular, en sector, en la parte inferior.

La oftalmoscopia comprueba un desprendimiento bursiforme de la retina hacia la parte superior del campo de exploración, sin posible lim itación por delante. El resto del fondo tiene el aspecto granilloso en casi toda su extensión, y sólo en las partes ecuatoriales se nota alguna zona de escasa pigmentación retiniana y aspecto pavimentado coroidiano. Vasos centrales levemente estrechados, conservando sus pro­ porciones de calibre relativo, venas con arterias. Papila de tinte ligeramente amarillento y contorno bien definido. Tratamiento. — Yódicos a dosis creciente, comenzando por 0’5 gramo diario, y aumentando otro medio cada cinco o seis días, hasta llegar a 2’5 gramos, dosis con la que continúa hasta su salida. Fricciones de pomada mercurial en regiones de piel fina, con un par de gramos diarios. A la tercera semana de hospitalización se hacen sólo en días alternos, y así se continúa hasta el día del alta, exceptuando siempre los días en que se le hace inyección diaforética de pilocarpina. Estos son, en junto, doce: los días 30 de M arzo, 3 de A bril, 6 , 8 , 10, 13, 15, 17, 20, 24 y 27 del mismo, y el 1.° de Mayo, procu­ rando en ellos dosis suficiente para producir sudación abundante. En los enfermos ambulantes que asisten a la consulta, les pres­ cribo solución de clorhidrato de pilocarpina al 2 por 10 0 , 20 gramos, y de ella toman en ayunas 12-15-20, etc., gotas, en una taza de infusión caliente de flores de tilo, la cantidad justamente necesaria para producir en cada sujeto diaforesis profusa. Esta se procura en la cama, aumentando el abrigo y en días alternos. A todos se les aconseja no traguen la saliva sialorreica. Hiciéronsele, además, al enfermo que estoy historiando, inyec­ ciones retrobulbares de solución de cloruro sódico al 4 por 100, con unas gotas de acoína al 1 por 100, en los días 28 de M arzo, 4, 9, 18 y 30 de A b ril; media jeringuilla en las dos primeras y entera en las siguientes, en vista de su perfecta tolerancia. A los quince días de su ingreso se le hace nuevo reconocimiento oftalmoscópico, que evidencia la aparición de un segundo despren­ dimiento en la región ecuatorial inferior, al que acompaña sin modi­ ficación sensible el primeramente comprobado en las partes supe­ riores de la retina. Lo mismo se observa en los reconocimientos posteriores hasta últimos de A bril, en que se reaplica la retina en las partes superio­ res, quedando sólo el desprendimiento inferior. Esta marcha, natural en la inmensa mayoría de los desprendi­ mientos que comienzan por arriba, y persisten algún tiempo, hace probable el estacionamiento definitivo de la lesión, por esto en 1 .° de Mayo se le hace la últim a inyección diaforética, al día siguiente de haberle hecho la última retrobulbar, y desisto ya de toda nueva intervención terapéutica en vista de su completa inutilidad; sólo por no desalentar al enfermo continúan el yoduro y las fricciones mer­ curiales. En 10 de Mayo le hago un nuevo examen oftalmoscópico, pre­ viendo encontrarlo todo igual o peqr, y proponiéndome mandarle a su

casa como incurable, suponiendo que no se había de allanar a inter­ venciones más activas de resultado incierto. Con indecible sorpresa, me encuentro que no aparece el desprendimiento por ninguna parte, sólo en la extrema ecuatorial superior hay un gran acumulo de pigmento emigrado, al lado de una zona de pigmentación coroidiana alargada de límite difuso. La retina se ha reaplicado en toda su extensión. Así lo demuestra también el examen funcional campimétrico y hasta la misma agudeza visual, que salta de 0 ’0 2 que estaba, a 0M5 en que aparece ahora. Según esto, el desprendimiento ha curado, precisamente después de dejarle sin tratamienlo en vista de la manifiesta inutilidad de éste. ¿Q ué ha ocurrido aquí? ¿Cóm o explicar esta curación inopinada? Si se tratara de un desprendimiento de retina por hemorragia coroidiana, se explicaría bien la posibilidad de una reabsorción con reposición de la retina. Mas el aspecto oftalmoscópico en estos casos es otro, no se desarrollan tardíamente las lesiones, no muestran fácil cambio de emplazamiento, 110 se reabsorben con rapidez. Evidentemente, se trataba aquí de un líquido subretiniano muy flúido, poco coloreado, que hizo irrupción en la cavidad virtual de la vesícula ocular secundaria, de modo brusco; después de un largo período subsiguiente a la contusión, durante el que acaso fué colec­ cionándose delante de la retina por retracción del vitreo. Es creíble que en este último se hayan producido trastornos nutritivos análogos a los que se presentan en el principio de las hialitis, con condensación y retracción, y una suerte de expresión que da lugar a la formación de una colección líquida entre hialoide y limitante interna. Posteriormente, una fisura de la retina en los límites de la colección, da la posibilidad del paso del líquido de la cara anterior de la retina a la posterior, o más bien al espacio virtual citado. A sí se explica también, por una nueva emigración del líquido en sentido contrario, como puede producirse la curación; pero si se admite como fácilmente posible el paso del líquido de una superficie a la otra, hay que aceptar la fácil posibilidad de las recidivas, cosa que ciertamente se ha visto en algunos casos, pero que indudable­ mente sería la regla general y no la excepción. Por lo demás, con los datos obtenidos por la exploración, nada

autoriza en este caso para afirmar el despegamiento del vitreo por condensación, si bien el diagnóstico clínico de tal suceso por excep­ ción es posible. La existencia de una fisura o ruptura retiniana es asimismo hipotética; pues la más minuciosa inspección, llevada a todas las partes explorables del fondo ocular, 110 la han podido demostrar, a pesar de la previa atropinización que tanto facilita el examen. No puede, pues, salirse del terreno puramente hipotético, y en él es tan fácil imaginar como difícil probar, y sólo con lo probado o con lo

probable queda saciada la natural tendencia de la razón a saber la verdad. Q ue un caso cure antes de intervenir, que otro lo haga en cuanto se inicia el tratamiento, por manera casi milagrosa; que en alguno la curación sobrevenga cuando ya se ha desistido de tratarle, en vista de la inutilidad de los recursos clásicos, tanto monta; el uno, el otro y el últim o, prueban todos que, hoy por hoy, es muy desairada nues­ tra actuación frente a esta gravísima dolencia. Seamos ante todo sinceros. En este caso particular los hechos nos acusan de impoten­ cia. En aquellos en que al tratamiento sigue una curación a él vero­ símilmente imputable, ¿no se tratará muchas veces de una simple coincidencia? M i experiencia personal en esta enfermedad me inclina al escep­ ticismo. Creo que muchas veces nos dejamos llevar de la natural tendencia a admitir como indiscutible toda aseveración que nos sea favorable, y más en una enfermedad en que con frecuencia nos vemos forzados a paladear la amargura del fracaso.

C U R A C IÓ N

DE UN DE

CASO

DE

D E S P R E N D IM IE N T O

LA R E T IN A

Po r el D r . L. P o n s M a r q u é s ( M a h ó n )

Que el desprendimiento de la retina es curable y lia sido curado en muchas ocasiones bajo la acción de diferentes tratamientos, son hechos comprobados y que nadie puede poner en duda, Es indudable, asimismo, la posibilidad de que dicha afección cure espontáneamente, siendo varios los casos que la demuestran, publicados por autores cuya respetabilidad científica es garantía de la absoluta veracidad de sus afirmaciones. Pero, ¿en qué grado es susceptible de curación el desprendi­ miento retiniano? ¿Q u é recursos terapéuticos han dado mejores resultados? ¿H asta qué punto es posible atribuir al tratamiento varias de las curaciones obtenidas y asegurar que éstas no se hubie­ ran logrado por los solos esfuerzos de la naturaleza? He aquí una serie de preguntas a las que, hoy por hoy, y a pesar del gran número de trabajos realizados sobre tan importante pro­ blema terapéutico, nos parece imposible contestar de una manera satisfactoria. El tratamiento definitivo del desprendimiento de la retina o, mejor dicho, de las varias modalidades etiológicas de tal enfermedad, puede afirmarse que es todavía desconocido, como lo prueba la escasa proporción de curaciones duraderas que llegan a obtenerse, no obstante el considerable número de medicaciones preconiza­ das. Y es que una enfermedad cuyas causas pueden ser tan dife­ rentes como lo son, por ejemplo, un traumatismo y la miopía o la arterioesclerosis, 110 debe ser tratada siempre de la misma manera, ni sin conocer con precisión el mecanismo íntimo a que obedece su producción en cada uno de los casos. P ero, ínterin se llega a la adquisición de estos conocimientos y se señalan de una manera clara y terminante las indicaciones de tal o cual medicación, debemos los clínicos luchar contra la terrible

enfermedad por todos los medios de que actualmente disponemos, procurando aquilatar el valor de los distintos tratamientos recomen­ dados como más eficaces. En este concepto, me parece interesante la observación si­ guiente, que tiene, a mi juicio, el valor de un experimento, porque, reproducido el desprendimiento después de haber cedido una vez a las inyecciones subconjuntivales de cloruro sódico, la repetición de su empleo condujo rápidamente a una curación que, persistiendo todavía después de cinco años, creo que debe considerarse como definitiva. Se trata, pues, de un caso en que el desprendimiento fué dominado en absoluto por dichas inyecciones. He aquí la observación a que me refiero: Águeda P. y C ., de cuarenta años de edad, natural de M ahón, acudió por primera vez a mi consulta del Dispensario O ftalm ológico M unicipal el día 25 de Febrero de 1909, aquejando un trastorno visual en el ojo derecho, trastorno que se había presentado hacía un mes, aproximadamente, y héchose más intenso durante la última semana. Esta enferma carecía de antecedentes patológicos dignos de mención, habiendo tenido cuatro partos y dos abortos, Por parte del aparato de la visión acusaba sólo una ligera miopia, cuyo desarrollo había comenzado en la infancia, El examen de la enferma nos dió el siguiente resultado: , , _ | O , D. ’/o. Va — 175. Vl “ 1 O . I. '/a?. 1 — 2’25. El campo visual para el blanco era normal en el ojo izquierdo, pero en el derecho presentaba uti escotoma en la parte superior, de la forma y dimensiones que pueden verse en la adjunta gráfica. La tensión del ojo derecho estaba ligeramente disminuida. El examen oftalmoscópico nos permitió comprobar en este .ojo un desprendimiento de la parte inferior de la retina, desprendimiento cuyo límite superior distaba de la papila unos dos diámetros papila­ res. No existían lesiones de esclerocoroiditis posterior. En el ojo izquierdo no había ninguna alteración de las membra­ nas profundas. Practiqué en el ojo derecho una inyección subconjuntival de medio centímetro cúbico de solución de cloruro sódico al 25 por 100, adicionada de una pequeña cantidad de cocaína, y apliqué un vendaje ligeramente compresivo, La enferma, una vez mitigado el dolor de la inyección, continuó entregada a sus ocupaciones habituales. A los cinco días se había iniciado una ligera mejoría funcional y objetiva, pues la agudeza visual era algo mayor y al examen oftal­ moscópico se notaba claramente, en la porción de retina despren­

dida, cierta tendencia a reaplicarse. En este día (2 de M arzo) prac­ tiqué la segunda inyección de cloruro sódico, a la misma dosis y en igual cantidad que la primera.

Día 5 de Mcirzo.— Apenas se nota el desprendimiento. La enferma continúa usando el vendaje compresivo. Día 10 de Marzo. — Tercera inyección de medio centímetro cúbico de cloruro sódico al 25 por 100. Día 15 de Marzo. — La retina está completamente adherida. O . D. V. = ‘/a. 7:¡ — l ’75. El campo visual acusa sólo una ligerísima reducción en su parte superior. La enferma deja de asistir a la consulta. Día 10 de Mayo del mismo año. — Vuelve con los mismos tras­ tornos en el O . D . que la primera vez, comprobando por el oftalmoscopio que el desprendimiento se ha reproducido y que alcanza una extensión análoga a la que tenía anteriormente. Le aplico la cuarta inyección de cloruro sódico al 25 por 100 y aconsejo nuevamente el uso del vendaje algo compresivo. Día 14 de Mayo. — G ran mejoría. Casi toda la porción despren­ dida se halla adherida nuevamente y el estado funcional ha mejorado mucho. Continúa con el vendaje.

D ía 20 de Mayo. — La curación es perfecta. ,, ( O . D . Va. 1 — 175. v - ~ 1 0 . I. ‘/a. 1 — 2’25. El ojo derecho ha recobrado su tensión normal y la visión peri­ férica no presenta la menor anomalía. En mayo de 1910 continuaba la curación, sin que hasta la fecha haya sobrevenido ninguna recaída, según he podido comprobar en varias ocasiones.

II.— NOTAS

CLÍNICAS

IN T E R E S A N T E O S T E O P E R IO S T IT IS R E C ID IV A N T E A G U D A DE

LA

Por el D

r

Ó R B IT A . M.

M

arín

O culista del Hospital Provincial de Almería Francisco O rta Blanes, de seis años de edad, natural de Instinción (A lm e ría ) ingresó en nuestra Clínica O ftalm ológica del Hospi­ tal Provincial, el día 14 de M arzo de 1912. El padre del enfermlto nos refiere que hacía nueve días fué atacado su hijo, de pronto y en plena salud, de escalofríos, vómitos y fiebre a lta ; observándole, a las cuarenta y ocho horas siguientes, el ojo izquierdo empujado hacia adelante, al mismo tiempo que el pe­ queño paciente se quejaba de fuertes dolores que localizaba en el mismo ojo. Tres días más tarde y siguiendo con el cuadro sintomá­ tico de fiebre alta, propulsión del ojo y fuertes dolores, empezó a que­ jarse de molestias en el oído izquierdo, apreciándole entonces una gran hichazón por delante y detrás de la oreja. Las molestias del oído fueron acentuándose hasta convertirse en fuertísimos dolores, y que el día anterior a su presentación en el Hospital se le había reven­ tado el oído y expulsado gran cantidad de pus. El interrogatorio que hicimos al padre de este enfermito, no nos suministró dato alguno de interés con respecto a los antecedentes .hereditarios y familiares, y únicamente, con respecto a los individua­ les, nos dice que hacía dos años había sufrido el niño una fiebre tifoi­ dea y que no había recibido traumatismo de ningún género, ni había padecido de corizas, ni de otorreas, ni había expulsado pus por la nariz. Reconocimiento. — Con estos datos procedimos al reconoci­ miento del paciente, y he aquí su estado actual: Temperatura de 40°, gran saburra gástrica y estado general bas­ tante grave.

El ojo izquierdo presenta una enorme exoftalmía ínferoexterna, descansando el globo ocular sobre el reborde orbitario inferior. Sus movimientos hacia abajo y hacia afuera se efectúan normalmente, los hacia arriba con gran dificultad e imposibles los hacia adentro. D ebe existir dipoplia cruzada, imposible de comprobar por la poca edad del paciente, a pesar de las repetidas preguntas que en este sentido le hicimos. La córnea 110 presenta la menor lesión; la pupila reacciona normalmente a la luz, a la acomodación y a la convergen­ cia. El fondo del ojo no presenta la menor anormalidad, siendo perfec­ tamente igual a su congénere, La visión es 1 m. Entre el globo ocular desviado y propulsado y la nariz, existe una tumoración del volumen de 1111 huevo de paloma que hace promi­ nencia sobre el reborde orbitario y el dorso de la nariz. La piel que lo recubre está roja, caliente y edematosa; explo­ rando convenientemente se comprueba fluctuación. La conjuntiva del ángulo interno del ojo presenta un enorme quemosis que sobresale entre los párpados; lo restante de la conjuntiva bulbar está intacta. Los párpados bastante edematosos en su mitad interna, cubren per­ fectamente el globo ocular. La mitad externa de la órbita y de los párpados (aparte de la distensión) no presentan ninguna lesión. En la región temporal del mismo lado existe también otra gran tumoración , cuyo punto culminante corresponde al sitio de im planta­ ción del pabellón de la oreja que se extiende desde la apófisis mastoides hasta dos centímetros del reborde orbitario externo y desde la línea temporal superior hasta el ángulo de la mandíbula. Esta tumoración es dura y en ella no se percibe fluctuación. El pabellón de la oreja está abultado de volumen, rojo, brillante, como erisipelatoso y bastante separado del cráneo; parece colocado verticalmente en la cabeza. Por el conducto auditivo externo fluye gran cantidad de pus. Las dos mencionadas tumoraciones 110 comunican exteriormente por ningún sitio; la menor distancia que las separa es de varios cen­ tímetros (de seis a siete) de piel y de tejidos perfectamente sanos. Tratamiento. — Comprobada la existencia de pus en la tum ora­ ción orbitaria, por medio de la fluctuación y de una punción aspiradora, nuestro primer cuidado fué darle salida inmediatamente, verificándolo en el acto. Con un bisturí de hoja larga y estrecha pe­ netramos por la parte interna del suelo de la órbita (para huir del saco lagrimal y evitar la retención de exudados por declive), segui­ mos unos tres y medio centímetros sobre esta cara inferior, bajando entonces el mango del bisturí, al mismo tiempo que lo dirigimos ha­ cia afuera para que la punta fuese a parar hacia arriba y adentro en la dirección del máximun de abultam iento, hasta tocar en la misma pared interna de la órbita. Al retirar el bisturí salió una enorme can­ tidad de pus flúido mezclado con algunas porciones de sangre, dismi­ nuyendo en el momento la tumoración y la exoftalmía. Introducida una sonda de BoWman del número 6 , pudimos comprobar que el pe­ riostio de la pared interna de la órbita estaba totalmente desprendido del hueso plano del etmoides y que éste se hallaba en parte destruido, dando la sensación de azucarillo, Pusimos drenaje de gasa hidrófila y colocamos un vendaje monóculo.

Diario de observación.— En la cura del día siguiente, 15 de M arzo de 1912, al levantarse el apósito y sacar la gasa-drenaje, sale una enorme cantidad de pus. El ojo ocupa casi su sitio en la órbita y sus movimientos son más extensos. La hinchazón que rodea la oreja, aunque no ha disminuido, sin embargo está más blanda y no sale pus por el oído. La fiebre ha bajado 2o, a 58° el estado general ha mejo­ rado grandemente y la saburra gástrica es menos acentuada; sin embargo, le prescribimos un purgante salino. Tenida consulta en este día con nuestros comprofesores del hos­ pital, por considerar este caso incluido también en la Cirugía gene­ ral, todos son de parecer, que por otra parte concuerda con el nues­ tro, de seguir con los drenajes por la parte interna de la órbita y no practicar ninguna punción ni pre ni retroauricular, sino esperar al día siguiente o sucesivos, una vez que ha bajado esta inflamación desde que el pus encuentra fácil salida por la abertura orbitaria. D ía 16 de M arzo de 1912. — En la cura sale más pus que en los días anteriores, y la hinchazón del pabellón de la oreja y la que le rodea, ha disminuido considerablemente, por lo que desistimos de toda intervención en esta región. D ía 17 de M arzo de 1902.— En este día la cantidad de pus que sale al retirar el drenaje, aun es mayor que la de los días anteriores. La tumoración de la parte interna de la órbita ha desaparecido total­ mente y el ojo ocupa su sitio habitual en la órbita, si.endo sus movi­ mientos normales en todos sentidos. Reconocido el fondo del ojo, no encontramos en él la menor lesión, conservándose, por otra parte, intacta la agudeza visual. La hinchazón, que rodeaba al pabellón de la oreja, ha desapare­ cido completamente. La temperatura es de 57°, y el estado general completamente satisfactorio. Con objeto de evitar la retención del pus en la órbita, substi­ tuimos el drenaje de gasa que obra a modo de tapón, por tubo de caucho fenestrado, que facilita la salida de los exudados tan pronto se van formando, D ía 18 de M arzo de 1912.— En nuestra visita de este día nos encontramos al enfermito con el vendaje y apósitos caídos y el tubo de drenaje fuera de su sitio y la abertura orbitaria completamente cerrada, no habiendo expulsado pus por ella. En cambio, por el con­ ducto auditivo externo, manaba pus en gran cantidad, la cual aumen­ taba haciendo presión por delante del trago, a la vez que tirando hacia afuera del pabellón de la oreja. Abrimos de nuevo la incisión orbitaria colocando el tubo-dre­ naje, y recomendamos lavados frecuentes con agua esterilizada en el conducto auditivo externo. D ía 19 de M arzo de 1912.— En la cura de este día sale igual cantidad de pus por la órbita que por el conducto auditivo externo, y e n los días sucesivos va saliendo progresivamente mayor cantidad de pus por la órbita que por el oído, hasta que al cabo de seis días, 25 de M arzo, la expulsión de pus por el conducto auditivo ha des­ aparecido totalmente, continuando su franca salida por la aberturaorbitaria.

Posteriormente, el pus va disminuyendo progresivamente de can­ tidad hasta el día 5 de A bril, que encontramos al paciente con el apósito nuevamente caído, el drenaje fuera de su sitio, el trayecto de desagüe completamente cerrado y con considerable hinchazón de la mitad interna del párpado inferior, por infiltración de pus. La colocación del drenaje en la cura de este día es sumamente dolorosa, y exacerba la habitual intranquilidad del pequeño enfermo, costándonos gran trabajo su introducción. En las curas de los días sucesivos, la dificultad de la colocación del drenaje sube de punto porque el enfermito, ni aun cogido por cuatro personas, permite siquiera una mediana colocación y ante el temor de efectuar una falsa vía en el contenido orbitario preferimos una introducción incompleta, con lo cual la cantidad de pus expul­ sada en estos días ha disminuido considerablemente. A la vez que esto ocurre, por el lado de la órbita vemos evolucionar una nueva inflam ación periauricular con el mismo cortejo sintomático que en la vez anterior: fuertes dolores en el oído, gran reacción febril y pa­ bellón de la oreja rojo, tumefacto y grandemente separado del c rá ­ neo; síntomas que fueron en aumento en los días sucesivos, hasta el 10 de A bril, que ante el temor de otra nueva otorrea, con todos sus peligros, conseguimos dilatar ampliamente la incisión orbitaria e in­ troducir un buen tubo de drenaje. En los días siguientes, la expulsión de pus por la abertura orbi­ taria se regulariza y la inflamación auricular va disminuyendo pro­ gresivamente hasta desaparecer por completo el día 18 del mismo mes. Poco a poco va disminuyendo la cantidad de pus en los días sucesivos y modificándose el estado rugoso de la pared interna de la órbita, hasta conseguir una completa curación el día 5 de Mayo de 1912, es decir, próximamente a los dos meses de su aparición. Este niño a los pocos días salió de la Clínica sin el menor vesti­ gio de su enfermedad. La parte interna de la órbita no quedó retraída ni cambiada de color, la cicatriz cutánea apenas era perceptible, el globo ocular y sus anejos perfectamente íntegros, los movimientos oculares conservando su excursión fisiológica, el fondo normal y la agudeza visual = 1. El estado general también era bastante satisfac­ torio. Después no volvimos a tener noticias de este enfermito hasta el día 8 de Septiembre de 1914, que fué presentado otra vez por su padre en nuestra Clínica del hospital, el cual nos dijo que desde que dimos de alta al niño, hacía más de dos años, éste no había tenido la menor molestia por parte de la órbita ni padecido ninguna enferme­ dad, sino que, por el contrario, había conservado una perfecta visión en ambos ojos y había gozado de buena salud hasta hacía dos días, que le habían observado hinchazón en la parte interna de la órbita izquierda y fiebre, al mismo tiempo que el niño se quejaba de dolo­ res, y que ante el temor de una repetición de la enfermedad anterior, se había apresurado a acudir a nuestro auxilio. Preguntado si el niño había recibido recientemente algún traumatismo, nos contestó que hacía diez o doce días había sufrido una caída sobre la cabeza y

se había producido una ligera herida del cuero cabelludo en la región parietal del mismo lado, que curó espontáneamente. Reconocimiento. — Efectivam ente, el niño presentaba el ojo izquierdo con ligera exoftalmía ínferoexterna debida a un abultamiento de la parte interna de la órbita, que desvía el ojo en la direc­ ción expresada. Esta tumoración no es todavía muy acentuada y la piel que la recubre está ligeramente sonrosada, el enfermito se queja de dolores espontáneos en este sitio, los cuales se exacerban por la presión. Los movimientos del ojo hacia adentro están abolidos, y algo disminuidos los hacia arriba, siendo de excursión normal los externos y los inferiores. Los párpados, la conjuntiva, el polo anterior y el fondo del ojo son perfectamente normales, y la agudeza visual está intacta. La temperatura es de 58° y existe una ligera saburra gás­ trica. Com o tratamiento, empleamos durante los días 8 y 9 de S e p ­ tiembre, fomentación caliente continua, con lo cual la tumoración se hace mayor, la piel se pone infiltrada y caliente, y la temperatura aumenta hasta llegar a 59’5°. La exoftalmía se hace más intensa y los movimientos oculares casi suprimidos. D íá 10 de Septiembre de 1914. — En este día, en la tumoración extraordinamente abultada de volumen se comprueba fluctuación. Hecha una punción aspiradora en la parte súperointerna y otra en la ínferointerna de la órbita, ambas dan resultado positivo, si bien sa­ liendo más cantidad de pus en esta últim a, con lo cual nos decidimos a intervenir. Con un bisturí largo y estrecho penetramos en la órbita por el ángulo ínferointerno de esta cavidad, siguiendo una dirección hacia arriba y hacia adentro en busca de su pared interna; al retirar el bis­ turí salió una buena cantidad de pus mezclado con sangre. Con una sonda gruesa de Bowman pudimos comprobar que el periostio estaba totalm ente desprendido de la pared interna de la órbita y que la lámina papirácea del etmoides daba la sensación clásica de azuca­ rillo, propio de la osteítis. Pusimos un drenaje provisional de gasa hidrófila y colocamos un apósito. D ía 11 de Septiembre de 1914. — Al retirar el drenaje salió una enorme cantidad de pus del cual tomamos algunas porciones para hacer un examen bacteriológico. En esta vez colocamos un tubo-dre­ naje que no impidiera la retención del pus en la órbita. D ía 12 de S e p tie m b re .— La cantidad de pus está considerable­ mente disminuida, ia tumoración ha bajado grandemente y el ojo ocupa casi su posición normal en la órbita. El estado general ha mejorado, la temperatura es casi normal y le prescribimos un purgante salino. El análisis bacteriológico del pus, hecho por nuestro distinguido colega D r. Perez Cano, sólo demuestra enorme número de cadenetas de estreptococos, único agente patógeno, aparte de algunos elemen­ tos histológicos. D ía 15 de Septiembre. — En este día le ponemos una inyección de 10 centímetros cúbicos de suero antiestreptocócico. Al día si­ guiente y sucesivos, la cantidad de pus expulsada va siendo menor, al mismo tiempo que la oftalmía y los síntomas generales mejoran progresivamente.

D ía 20 de Septiembre de 1914. — La cantidad de pus se ha redu­ cido a su más mínima expresión. El globo ocular ocupa su lugar en la órbita, siendo sus movimientos normales, así como el fondo del ojo y la agudeza visual. D ía 30 de Septiembre de 1914. — En este día apenas si el ven­ daje se quita manchado de pus, y con el estilete se nota que la sepa­ ración del periostio de la pared interna de la órbita ya no existe, no tocándose hueso lesionado en ningún sitio. Día 5 de O ctubre de 1914. — El tubo de drenaje ya no penetra, por estar cerrado totalmente el trayecto orbitario y cicatrizado el orificio cutáneo; sin embargo, le tenemos varios días más en la clí­ nica en observación hasta el día 12 del mismo mes, que le damos de alta por curación, a los treinta y cuatro días de su ingreso y habiendo quedado sin la menor lesión ocular 1 ni de los anejos y con agudeza vi­ sual normal. Después de estar curado y como garantía de nuestro diagnós­ tico de osteoperiostitis infecciosa aguda de la órbita con recidivas, le enviamos a que un especialista de la nariz, el D r. Gondra, le hiciese una exploración de las fosas nasales, de los senos per'iorbitarios (frontal, esfenoidal y maxilar) y del oído, dando dichas explora­ ciones un resultado francamente negativo y viniendo a confirmar nues­ tro criterio de no ser consecutiva a sinusitis. Como se habrá podido observar, este caso es de lo más intere­ sante, no habiendo encontrado ninguno que se le parezca en la litera­ tura oftalmológica que nosotros conocemos. La fecha lejana de la recidiva, dos años, ya es motivo de rareza, pues el caso de Graefe 2, de un niño de cuatro años, que recidivó a los nueve meses, terminó por la muerte. La curiosidad principal de este caso, está en la salida espontá­ nea del pus por el conducto auditivo externo y cuando la expulsión por la órbita se interrumpía. La interpretación de este fenómeno nos tuvo perplejos durante mucho tiempo, hasta que el estudio detenido de los síntomas clínicos y el examen de diversos cortes de cráneos, nos dieron su explicación, que, por otra parte, no puede ser ni más lógica ni más sencilla. En primer lugar, hay un dato clínico de gran valor: la tum efac­ ción de la región temporal alcanzaba su máximo en el sitio de im­ plantación y alrededor del pabellón de la oreja, disminuyendo gra­ 1 E l fondo de l ojo es perfectam ente fis io ló g ic o , sin e x is tir siquie ra la m enor a lte ra ció n v a s c u la r. 2

Encyclopédie française d'Ophtalmologie, tom o

S .°, p á g in a 551.

dualmente hacia adelante hasta desaparecer a dos centímetros del reborde orbitario externo. La tumoración orbitaria no llegaba

al

eje vertical de esta cavidad; existiendo, por tanto, de seis a siete centímetros de distancia de tejidos sanos, entre estos, dos focos inflamatorios, prueba evidente que su comunicación no ha sido super­ ficial. Claro es que, profundamente, estas dos colecciones purulentas se comunican. ¿Y por dónde se ha establecido esta vía? A natóm ica­ mente, dos caminos pue'den seguir los exudados para ir desde la órbita al conducto auditivo externo. Es uno, el endocraneal, imposible de aceptar en este caso, porque, aparte de que una meningitis mortal hubiera dado buena cuenta del enfermito, los nervios ópticos, oftál­ mico, 5.°, 4.°, y 6.° pares y la vena oftálmica 1que pasan, respectiva­ mente, por el agujero óptico el primero y por la hendidura esfenoidal los restantes, presentan sintomatología de lo más expresiva, sin contar con el seno cavernoso que irremisiblemente se hubiera tam­ bién interesado. Además, para la eliminación del pus, no era necesa­ ria la enorme tumoración auricular; bastaba únicamente con la perfo­ ración del tímpano, que, por otra parte, la exploración minuciosa demostró no se había afectuado, y como si todo esto fuese poco, la acuidad auditiva normal indicaba que el oído interno y medio no habían tomado participación en el proceso. El otro camino profundo, subperióstico, que los exudados infla­ matorios de la órbita pueden seguir hasta llegar al oído, es el de la hendidura esfenomaxilar a la fosa temporal y de ésta, por la unión de las porciones ósea y cartilaginosa, al conducto auditivo externo. Este es el trayecto que creemos firmemente ha seguido el pus en este enfermito. El pus formado en la pared interna de la órbita se ha acumulado entre la lámina papirácea del etmoides y el periostio, y por su propio peso ha descendido unos milímetros, llegando a la hendidura esfenomaxilar, de donde ha pasado, siempre debajo del periostio, a la fosa temporal y ya en ella ha desprendido la inserción fibrocartilaginosa del conducto auditivo externo o ha pasado por las

La a rte ria oftálm ica no ofrece n in g u n a s in to m a to lo g ía en estas lesio ne s.

dos fisuras que normalmente posee, yendo a caer en la cavidad de este conducto, para ser expulsado al exterior. Al desbridar nosotros la órbita y dar salida a la colección puru­ lenta, la abertura espontánea por el conducto auditivo se cerró, si bien reapareciendo en el curso del cuarto día, que el enfermito se quitó el apósito, obturándose la abertura practicada. Reabierta la incisión orbitaria, el pus comenzó nuevamente a salir por la órbita y a disminuir por el oído, hasta que perfectamente permeable la vía más corta, la auditiva desapareció definitivamente. Ya en el curso de esta publicación, hemos indicado la perfecta integridad anatómica y funcional que quedó después de cada uno de estos procesos inflamatorios de virulencia extraordinaria y que 110 hay para qué insistir.

III. — P R E N S A

O FT A LM O LÓG ICA

Archives d ’O p htalm ologie Análisis por el

P ro f.

T.

B lanco

J u l i o d e 1914

De la corrección del astigmatismo desde el punto de vista del servicio militar. — P r o f . F é l i x L a g r a n g e Sostiene que conviene aceptar los cristales cilindricos para el servi­ cio militar en caso de astigmia, sobre todo en las astigmias simples, compatibles como son con un buen funcionalismo ocular. El reglamento alemán prescribe la corrección de todos los Vicios de refracción con el cristal adecuado y sólo desecha los que, a pesar de la corrección, alcanzan poca agudeza. Lo mismo ocurre en Suiza y Suecia. No siendo fácil en campana proveer al astígmico del cristal individual que necesita, el autor se limita a proponer la admisión para el servicio militar de los que tengan sólo astigmia simple, generalizando el empleo del cristal circular, fácil de utilizar en todo caso y de colocarle en posi­ ción correcta. Cita una veintena de casos en su apoyo, recogidos en el espacio de un año, y las opiniones favorables de algunos colegas.

C om bate luego las pocas razones expuestas por los que opinan en contra.

La tarsorrafia externa en el tratamiento del entropión espasmódico D r . A.

C antonnet

Enum era los inconvenientes de los procedimientos en uso y se de­ cide por la tarsorrafia externa en una extensión de 4 a 5 m ilím etros; que secciona luego en varias sesiones, a un milímetro cada una, cuando el entropión ha desaparecido. E sta sutura, dice, obra im pidiendo que el párpado inferior bascule.

Tuertos célebres. —

D octores C oulomb y

C abanés

E studio histórico curioso en el que se relatan algunas anécdotas y dichos dignos de ser leídos en el original y referentes a los tuertos si­ guientes: Horacio Cocles; F ilipo II, Rey de M acedonia; A ntígono, C apitán de A lejandro el G rande; Anníbal; Sertorius; C laudius Civilis; Flavius; Bayaceto; Juan deT rockoW a; Camoens; C hristián IV de Dinam arca; Nelson; D. C ipriano P ortocarrero, Conde de M iranda, de M o ntijo y de M ora. ( Accidentes o atentados: Licurgo; E nrique II de Francia; Felipe, Duque de O rleáns, Regente de F rancia; W enceslao I, Rey de Bohem ia; Massena, General de Napoleón; Gambetta; M arconi; C ullerier; Giraldés; C h. R obín.

Blefaritis, queratitis

y

retinitis en la l e p r a . — D r .

A.

G a b r ie l id e s

E studio de un caso clínico en el que se com probaron los bacilos de Hansen en la córnea y en los párpados. No hubo posibilidad de com pro­ barlos en la retina, com o T rantas lo ha podido hacer en otros semejantes.

Los números de Agosto hasta fin de año de 1914 no se han publicado.

1915 En Febrero del año actual apareció el número Enero-Febrero, que com ienza por un aviso de la D irección en el que se dice que los graves acontecimientos que se desarrollan desde el principio de Agosto, han hecho materialmente im posible la publicación de los cinco últim os núme­ ros de los Archives correspondientes al año pasado. A pesar de las dificultades que persisten de falta de colaboradores y de una parte del personal, del editor e impresores, la dirección ha deci­

dido hacer aparecer los Archives cada dos meses, a partir de principios del 1915, indicando que los dos años form arán un solo Volumen.

E n e r o -Fe b r e r o

C om ienza con un extenso estudio de E. L andolt acerca del

de los movimientos normales y patológicos de los ojos.

Examen

En este trabajo no hay nada de nuevo, pues comienza el mismo autor diciendo «que va a hacer un resumen de sus lecciones acerca de los mé­ todos de examen de los movimientos de los ojos», y en realidad, no resume, sino que expone detalladam ente lo que ya todos sabemos ha publicado hace media docena de años. L o primero de que aquí se ocupa, es de las ideas de Hering acerca del ojo doble, y luego entra ya en el estudio de la medida de las excursio­ nes de los ojos, para las que insiste en su método de la habitación divi­ dida según el cálculo de tangentes. Cam po de fijación binocular. M edida de la rotación del ojo alrededor de su eje sagital. (Conti­

nuará.)

Heridas de guerra órbitoocnlares. — P r o f .

F.

d e

L apersonne

Dice lia podido seguir unos treinta casos cuyas enseñanzas difieren bastante de lo conocido hasta el día, por la distinta manera de hacer la guerra y por los perfeccionamientos del armamento moderno. Los proyectiles que penetran de atrás a delante, hacen estallar el globo y penetran en el cráneo produciendo lesiones encefálicas no siem­ pre mortales. C on poca fuerza, pueden quedar en la órbita o cerca y ser fácilm ente extraídos. Las heridas transversales de órbita, tienen consecuencias muy gra­ ves; 15 casos con 7 cegueras inmediatas bilaterales. Obuses gravísimas lesiones; casos de muerte aun sin herida, por explosión próxim a; conmociones graves de los ojos; desprendimiento retina; hemorragias ídem. A m bliopía pasajera, con fotofobia, lagrimeo y blefarospasm o (histerotraum a) curan pronto. Por la conm oción, los más ligeros traumas traen graves conse­ cuencias. Penetrantes, suelen acompañarse de catarata traum ática, y toda in ­ tervención puede producir iridociclitis grave. S i cuerpo extraño ( radiografía), está indicada la enucleación pronta. En general, explosión del globo. La enucleación no es más que regu­ larizar una herida (30-80 casos), C ita algunos grandes traumas por proyectiles y fragmentos proyec­

tados por explosión de obuses y disparos de shrapnelts, que no tie ­ nen de particular sino el no haber sido seguidos de muerte. Aconseja tener, en primer lugar, cuenta del estado general. Llegan abatidos, soñolientos, y después de limpieza minuciosa, lo primero es respetar ese sueño. Inyección preventiva de suero antitetánico en todo caso. Antisepsia con agua oxigenada 1/4, y separación de cuerpos extra­ ños. La conjuntiva no la tolera, como tampoco las otras mucosas. M ejor en ellas, suero isotónico a la lágrima (14 C l. N a /1 ,000), amplias irriga­ ciones tibias. Perm anganato 1/2 1,000, en fom entos renovados frecuentemente; al caer las escaras en los apósitos secos. Tintura yodo, toques cada dos o tres días sobre las partes infectadas cubiertas de un barniz grisáceo. Y odoform o en polvo sobre las heridas (en ojo y conjuntiva, pomada 1/10). Evitar suturas precoces; aun en párpados con hematomas, favorecen abscesos palpebrales. Preferible esperar, y después del aViVamiento, suturar colobom a en días sucesivos, no al pronto. S u tu ra de córnea y esclerótica raras veces por lo grave del trauma. C o lg ajo conjuntival con sutura, sí. En catarata traum ática, operar pronto sin hipertonía. A spiración preferible por menos traumática. Cuerpos magnéticos, extracción por el electroimán. Ha dado buen resultado, sin lesión reciente y ojo no infectado. En órbita y partes profundas de la cara, prefiere abstenerse por la frecuente tolerancia. Enucleación frecuente para evitar transm isión; no siempre se pue­ den seccionar los cuatro rectos; puede seccionarse el externo, rodar el globo, seccionar el N. O . y, luego de luxado el globo, seccionar todo lo demás. No suturar, mejor un drenaje de cuarenta y ocho horas para evi­ tar acúmulo de sangre. Evitar quede cuerpo extraño en el interior de la órbita.

Reacción de Abderalden eu patología ocular P r o f e s o r e s H. F r e n i c e l y E. N i c o l á s

Exponen prim ero, sucintamente, los resultados obtenidos por sus predecesores en el asunto, pasando revista a los trabajos que se han publicado por Rom er, Gebb, Von Hippel, Hegner, Berneaud y Jendralski. Se ocupan luego de describir sus experiencias personales en número de cuarenta, de las que deducen : I. Q ue ninguno de los enfermos examinados ha presentado en su suero ferm entos proteolíticos con aparición de productos dializables. II. Ninguno de los cataratados ha presentado en su suero fermen­ tos específicos para el cristalino.

II I . Ninguno de los otros enfermos oculares ( iridociclitis, quera­ titis, intersticial, úlcera con hipopión) examinados, ha presentado en su suero ferm entos específicos, sea para el tractus, sea para el cristalino.

M a r z o -A b r i l

Examen de los movimientos normales y patológicos de los ojos D r . E.

L a n d o lt

E studia el autor en este artículo la determinación de la am plitud de convergencia: A = P — R. L a insuficiencia de convergencia. El Valor absoluto del ángulo métrico según la línea de base ( I o 50' para 64 m ilím etros y I o40' para 58 m ilím etros). La posición de equilibrio de los ojos. La visión binocular. La dirección de los ojos en la visión próxima. (Continuará.)

El pronóstico y el tratamiento de la liidroftalmía.— A.

F age

Revista de lo publicado acerca del asunto y resultado de sus obser­ vaciones de 14 casos tratados por esclerotomías repetidas. Los operados pronto lian obtenido buenos resultados (5 tensión normal y cesado de crecer). La iridectom ía le parece debe emplearse excepcionalmente por peligrosa. La esclerectomía de E liio t le parece aceptable para estos casos. Siem pre se debe operar pronto y emplear mucho los mióticos.

Traumatismos de guerra. Síndrome óculosimpático. Fragmento de bala en la VI vértebra cervical. — P r o f . de L a f e r s o n n e Síndrom e paralítico curado con la extracción del cuerpo extraño, mediante lam inectom ía practicada por el Dr. M artel. S oldado de treinta y ocho años, herido por una explosión de obús. Síntom as oculares: ligero ptosis, exoftalmía con dism inución de hendidura palpebral y pequeño miosis. Reflejos pupilares bien conser­ vados (? ). En el fondo derecho éxtasis papilar y edema peripapilar muy mar­ cado. Agudeza de 0’2, Cam po algo estrechado. O . I., normal. El síndrome sim pático desapareció desde el día siguiente a la ope­ ración; el fondo ocular se m odificó más lentamente; los bordes papila­ res quedaron imprecisos, venas volum inosas V. = 0 ' 9 ; sin modificación del campo.

Heridas de guerra.

— D r.

A.

C antonnet

C asos relatados por su rareza: I. Luxación subconjuntival de la glándula lagrimal orbitaria. II. Aneurisma arteriovenoso de la órbita. I II. Hemianopsia hom ónim a atípica por herida, por arma de fuego, del cráneo. IV. P e rsiste n cia de la percepción luminosa en un ojo atrófico.

M a y o -J u n i o

Examen de los movimientos normales y patológicos de los ojos D r . E. L a n d o l t

(Continuación)

Examen del estrabismo. D irección del mismo. G rado de la desviación. Diferenciación del ojo paralizado del que 110 lo es. E strabom etría por medio de prismas. Numeración de los prismas.

Ptosis del párpado superior curado por la operación de Motáis. Detalles técnicos. — P r o f . M á r q u e z T rabajo del docto catedrático de O ftalm ología de M adrid; publicado con toda extensión en los A r c h i v o s españoles del mes de Enero del c o ­ rriente año.

Traumatismos de guerra. Algunos trastornos visuales consecutivos a la explosión de o b u s e s . — D r . T e r r i e n R elato de algunos casos raros que la casuística clínica ofrece ahora en abundancia relativa y que los autores se apresuran a publicar aprove­ chando los pocos momentos que las labores clínicas les dejan libres. Son curiosidades que no se prestan a un análisis; más bien deben publicarse íntegras o leerse en el original, por su mucho interés aun en los más n i­ mios detalles.

Hemianopsia por herida por arma de fuego en el cráneo D r . A.

C antonet

Traumatismo producido también por explosión de obús. Herida en la región occipital a la izquierda de la línea media. Trepanación. Estracción de esquirlas y regularizado!) de fragmentos. C uración,

Siete meses después se comprueba la hemianopsia homónim a dere­ cha típica, respetando los puntos de fijación. V normal y límite periférico del campo; en la parte conservada nor­ mal también. P arálisis aislada del R. I. D. completamente inexplicable. O tro caso, con lesión producida por la misma causa, situada en la línea media de la región occipital. El mismo tratam iento. A l recobrar el conocim iento ceguera completa de ocho a diez días; luego va recobrando la visión lentamente y llega a leer y escribir. En el O . I. leve edema papilar. V. en ambos = 0’9. H em ianopsia en cuadrante inferior derecho, respetando los puntos de fijación. O tro con luxación subconjutival rara del cristalino. Hubo perforación de la esclerótica del tam año del cristalino, que ha salido en sentido inverso al trayecto del cuerpo extraño penetrante (fragm ento de pro­ yectil que hirió la parte interna de la esclerótica del O. I.). Sin inflam ación. C uerpo extraño no dem ostrado por radiografía. V olum inoso cuerpo extraño de la cara y de la órbita. Espoleta de una bom ba de 12 centímetros por 12 milímetros en la base. Penetra a nivel de la fosa canina D. Atraviesa ambas fosas nasales y las dos cuevas de Higm oro, llegando a la parte posterior del suelo de la órbita izquierda. Lesiona allí el N. O. A tro fia completa de la papila.

IV. — ÍN D IC E Y A N Á LISIS B IB LIO G R Á F IC O S

«Varióla; vaccinse» contaminada a los dos ojos. —

D r . G r a d a il l e

(C o ruña ) La transm isión de la Vacuna en lo que se refiere a los ojos, es una contingencia rarísima. El Dr. M orax, en un trabajo publicado en 190S acerca de la conjuntivitis V a c i n a l , apenas llega a una docena el número de observaciones publicadas. Posteriorm ente, se cita una nueva obser­ vación publicada en los A r c h i v o s d e O f t a l m o l o g í a H i s p a n o - A m e r i c a n o s ; mas todos ellos fueron unilaterales; por tanto, cree el autor que el caso presentado sea el primero que se da a conocer en la Prensa, de contam inación binocular. Después de describir minuciosamente el caso, term ina con las conclusiones siguientes:

1.a El contagio de la vacuna, aunque excepcional, puede realizarse en los dos ojos; 2.a Las erosiones ligeras que acompañan a las conjuntivitis sirven de puerta de entrada para la vacuna accidental. Deberá, pues, prevenirse a las fam ilias de los peligros de dicha contingencia cuando alguno de la casa sufra de simple catarro co nju n tiv al; 3.a P or la intensidad de los síntomas y rapidez de evolución es po­ sible establecer el orden cronológico con que se verifican las autoinoculaciones o revacunaciones sucesivas; 4.a La conjuntivitis vacinal, considerada por todos como muy grave, en su caso no lo fué, quizá debido al tratam iento empleado, el cual consistió en la destrucción de las papulas, en la acción de la luz roja y en la aplicación de pomadas, estas últimas con el fin de evitar las solda­ duras de las conjuntivas; 5.a La receptividad de los conejos, señalada por primera vez por C a lm e tt y Guerin para la Vacuna de ternera, es igual tratándose de la vacuna humana, evolucionando en la piel con igual ciclo de m anifesta­ ciones que en el hombre. — (Galicia Médica, M ayo de 1915.)

Lecciones de oftalmología clínica del Dr. Márquez D r . J. S a n t o s F e r n á n d e z Las «Lecciones de oftalm ología clínica» explicadas en cátedras por el D r. M árquez, Profesor de esta asignatura en la Facultad de Medicina de M adrid, recogidas y redactadas por el Dr. Víctor García M artínez, aparecen en un Volumen en cuarto de cerca de quinientas páginas, que viene a aumentar nuestro limitado contingente de obras oftalm ológicas en lengua española. C onstituye el Volumen, una tercera edición aumen­ tada y tiene una parte especial con treinta y nueve figuras, que abarca las afecciones de la conjuntiva, de la córnea, de la esclerótica, del iris, del cuerpo ciliar, glaucomatosas y del cristalino. Hemianopsias. A ltera­ ciones de la m otilidad ocular. Traumatism os y cuerpos extraños del aparato de la visión y afecciones de las regiones ciliar, palpebral y nasal, según reza en la carátula del libro. C o m o se trata de una obra didáctica o docente, en que se exponen de la mejor manera los puntos de oftalm ología señalados, no hemos de discurrir sino someramente sobre algunos de los particulares. Desde el primer momento, fijam os nuestra atención en uno que está justamente al final del volumen, el capítulo de las vías lagrimales, asunto manoseado hasta la saciedad, digám oslo así, y en el que se yerra tan a menudo en la práctica, como se evidencia cuando Vienen a nuestras manos, enfermos que han pasado por otros, después de haberlos nosotros diagnosticado desde el primer momento. No es la primera vez que tocamos la materia, ni será la últim a. El que lea y medite sobre las páginas que el autor con­ sagra a las Vías lagrimales, no ha de incurrir en los deslices que cen­ suramos.

Nos han interesado sus consideraciones sobre otra enfermedad bien conocida, la conjuntivitis flicienular, muy escasa en los países cálidos en que, com o liemos observado, 110 predomina el linfatism o, sino la anemia T rata con extensión y maestría, lo que se refiere al aparato m otor del ojo y a las parálisis oculares. C on claridad, la hemianopsia. C on minuciosidad y posesión de la materia, la catarata y cuanto con ella se relaciona. Con sentido clínico, las afecciones de la conjuntiva sin excluir el tracoma, que siendo mal tan antiguo, nos empeñamos con él en desbarrar a lo moderno. Al ocuparse de la córnea, llama la atención acerca de los nervios de ésta 2 y hasta reproduce una lám ina del Profesor Cajal. En un trabajo que publicam os hace algunos años, señalamos y tratamos de explicar mediante una preparación histológica, el intenso dolor de algunas lesio­ nes de la superficie de la córnea. En todos los capítulos del libro, se advierte la inteligente observa­ ción y atinado discurrir del que dom ina aquello de que trata y para 110 dar demasiada extensión a estas líneas, terminaremos con una crítica in­ significante, que se refiere desde luego al redactor de las lecciones, doctor Víctor García. C uando escribimos 1111 trabajo sobre « L a esgrima y el pulso» 3 el sabio Profesor de la Facultad de M edicina de M éjico, D r. Ramos, nos llamó la atención, de que en castellano, pulso, 110 tenía el valor que le dábam os y no le faltaba razón. Nosotros, a nuestro turno, decimos que en castellano no se puede decir lupa como traducción de loupe en fran ­ cés. Puede perdonarse que en América, a tanta distancia del origen de la lengua, se falsee el rico idioma de Cervantes, pero en su propia tierra, no. Bien poco censuro en terreno en que 110 puedo menos que aplaudirlo todo.

V. — N O T A S

Profilaxia

de

las

T ERA PÉU T IC A S

afecciones oculares en la viruela. — D

r

.

J.

M o n t e ir o

El autor recomienda, para prevenir dichas lesiones, lavatorios abun­ dantes del ojo con soluciones de ácido bórico y borato sódico e instilar tres veces al día un co lirio de azul de metileno al 1 por 500. Cuando por 1 « M a n e r a de se r de a lg u n a s a fec cio n es o c u la re s de la infancia en C u b a » . (

dico-Quirúrgica de la Habanaylom o X L , p á g . 42.)

Crónica Mé­

2 « In te n s o d o lo r de a lg u n o s trau m atism os s u p e rfic ia le s de la c ó r n e a » . ( Cróniea MédicoQuirúrgica de la Habana , tom o X IV , pág. 323.) 1 « L a es g rim a y el pu lso en las ope ra cio n e s o c u la r e s » . ( Anales de Oftalmología de Méjico, tom o X X V I I I, pág. 227.)

estar los párpados muy edematosos hay oclusión del globo ocular, em­ plea, además de estos medios, un colirio de yodo ( pomada al 10 por 100). D e este modo los gérmenes variolosos, que tienden a m u ltiplicarle en el ojo y a producir la infección, son destruidos y se evita su localización en dicho órgano. — (Bvazil Medico.)

Ensayos del tratamiento del tracoma por los rayos F in s e n. —

D r . I s a a ic

Los efectos de este tratam iento, son, según el autor los siguientes: después de una sesión de diez minutos, al día siguiente, se percibe una membrana seudodiftérica, que desaparece los días siguientes, y desde el cuarto día empiezan también a desaparecer las granulaciones, en térm i­ nos que, al cabo de una semana, no se vuelven a ver. S obre las regiones sometidas a los rayos Finsen, se observa ma­ croscópicam ente al quinto o sexto día, reemplazadas las granulaciones por un tejido blanquecino muy fino, que después se transform a en tejido cicatricial compacto. En dos casos con infiltración profunda del cartílagotarso y de la conjuntiva con papilas bastante pronunciadas, la cicatriza­ ción se produjo con mucha mayor lentitud. En ninguno de los casos tratados de esta manera ha sufrido la Visión de los enfermos. — (Wiestnik Ophthalmologuii, tomo X X X , págs. 989-993.)

Un caso de obliteración de una arteria retiniana, curado por punciones repetidas de la cámara anterior. - P r o f . P f l u g i c Se trata de una joven de veintidós años, que durante el sueño perdió parcialmente la visión de su ojo derecho ( V . = ). Escotom a central positivo; al oftalm oscopio se pudo apreciar una opacidad lactescente de la retina que, partiendo de la papila, alcanza hasta la mácula, que pre­ senta una coloración rojo vivo, Viéndose un tronco arterial que partiendo de la papila se pierde completamente en la infiltración retiniana. Sin antecedentes patológicos que pudieran dar razón de dichos trastornos Vasculares. Al cabo de dos días de presentarse dicho fenómeno se le practicó la punción de la cámara anterior y al día siguiente notó la en­ ferma una notable mejora en la Visión, pudiendo observarse después de tres punciones, un retroceso m anifiesto en el edema de la retina; la m ácula rojo cereza y V. = “/is- En los quince días siguientes se notó una gran mejoría. Dos meses y medio después, V. = y desaparición com ­ pleta del edema retiniano. Se practicaban instilaciones vespertinas de dionina al 1 por 10. — (II 'ochensch. / ’. Ther, 7 de Enero de 1914.)

Algunas cousideraciones acerca de la cutirreaccióu de von Pirquet en las enfermedades oculares, — D r . E s t e b a n C a m p o d ó n i c o Un caso notable de iridociclitis rebelde a los tratam ientos comunes, m e llizo recurrir ahora tres años a las inyecciones de tuberculina, con resultados altamente satisfactorios. Se trata de un señor, B. C ., de cua­ renta y siete años de edad, empleado en la adm inistración pública, al cual un colega había aplicado larga matul y sin resultado 1111 tratam iento antiluético para curarlo de ataques de iridociclitis en el ojo derecho que se repetían con inquietante frecuencia. E l ojo izquierdo se había perdido en años anteriores a causa de la misma dolencia que a la sazón aquejaba al derecho y no conservaba ya ninguna sensibilidad cuantitativa a la luz. La tensión en el ojo recién afectado estaba ligeramente aumentada, un denso círculo periquerático rodeaba la córnea y en la membrana de Descemet se notaba, mediante Vidrio de aumento, muchos depósitos puntiforines de color blanco grisá­ ceo. La agudeza visual se reducía a contar los dedos a cuatro metros de distancia, y eran muy molestos los dolores a la sien y al globo ocular. El paciente fué visto en consulta conm igo por un distinguido colega, con quien acordé som eterlo a la cutirreacción de la tuberculina; convi­ niéndose, caso de que ella fuese positiva, en hacerle inyecciones de tuberculina. La reacción se manifestó en efecto claramente positiva; entonces procedí a la aplicación de las inyecciones, aum entando paulati­ namente la fuerza de ellas y dejando transcurrir entre una y otra algunos días. Hice así unas veinte inyecciones; los dolores se aligeraron poco a poco y desaparecieron completamente después de la octava dosis: la congestión periquerática cedió tam bién muy pronto, perdiéndose los depósitos de la membrana de Descemet, y obteniendo al fin una agudeza visual casi perfecta. Durante un año, el paciente no tuvo novedad alguna; pero al cabo de este tiempo, volvieron a presentarse los síntomas de iridociclitis con notable hipertonismo ocular, hasta el punto que esta Vez temimos seria­ mente que sobreviniera la pérdida total del órgano afectado. Vimos entonces al paciente en consulta con otro estimable colega, y en vista de la amenaza de pérdida del ojo por hipertensión, se acordó practicar una iridectonu'a. Esta intervención dism inuyó el tonism o; pero a causa de la persistencia de los depósitos de la membrana de Descemet, resolvimos volver a las inyecciones de tuberculina, las que tuvieron el mismo éxito satisfactorio de la vez pasada. Este caso, desde luego interesante, de­ muestra una vez más la parte im portante que tiene en muchas enferme­ dades oculares el elemento escrófulotuberculoso y me sugirió el deseo de investigar con cuanta frecuencia este elemento campea en la nosogra­ fía oftálm ica de esta ciudad de Lima, en que la escrófulotuberculosis se ha enseñoreado tanto en las clases menesterosas y sigue extendiéndose con Intensidad alarmante. Con este fin practiqué, ahora dos años, unas doscientas cutírreacciones entre los enfermos que acuden al am bulatorio del hospital italiano V ittorio Emanuele, obteniendo 117 resultados positivos, 82 negativos y 17 dudosos, de los 216 pacientes que fueron explorados por medio de la tuberculina.

E ntre los diferentes medios de reacción con la tubercullna, escogí la cutirreacción de Von Pirquet por ser más asequible, tanto por facilidad de la técnica como por su innocuidad. O m ití la oftalniorreacción deCalmette por ser de Valor diagnóstico dudoso y por tratarse de enfermos de los ojos, en los cuales no habría sido fácil apreciar sus resultados en los ojos mismos. Todas las inoculaciones fueron hechas en la parte ante­ rior del antebrazo, desengrasando previamente la piel por medio de fric­ ciones de éter embebido en algodón. En cada sujeto practicamos tres escarificaciones en la línea media de la cara anterior del antebrazo, dis­ tantes unos cuatro centím etros una de otra, siendo cada escarificación de medio centím etro. Se dejaba caer sobre dos de éstas la tuberculina, y la tercera escarificación quedaba intacta para que sirviera de prueba testigo. Hecha la inoculación, dejábam os el antebrazo descubierto por un cuarto de hora para que secasen las superficies escarificadas y después cubríam os el miembro con una ligera capa de algodón y venda. Cuando la reacción era positiva, se presentaba la superficie inocu­ lada bajo la form a de pápula roja, que contrastaba fácil y Visiblemente con la escarificación de prueba, la cual, naturalmente, no form aba pro­ minencia sobre la superficie de la piel y cuando la reacción era negativa, ambas escarificaciones inoculadas quedaban iguales a la escarificación que servía de testigo.

Aparecían las manifestaciones reaccionantes a veces después de Veinticuatro horas, más frecuentemente después de treinta y seis o cua­ renta y ocho horas. Las pápulas rojas, índice de las reacciones positivas, duraban unos tres días en plena eflorescencia, desapareciendo to ta l­ mente después de unos ocho días. Los enfermos así tratados eran vistos una vez al día a la hora del consultorio y en ninguno de ellos llegamos a observar síntomas desagra­ dables o com plicaciones molestas. Un ligero prurito sobre la parte tra­ tada era lo único que acusaban los sujetos inoculados, no presentándose en ninguno de ellos elevación apreciable de temperatura. Véase en la página anterior el elenco de los casos tratados; éstos aparecen distribuidos por orden de enfermedad, sin consideración de edad, sexo u ocupación, para no com plicar la índole de esta enume­ ración. C om o se ve, más de la mitad de los casos explorados han dado reac­ ción positiva, y algunas rúbricas se prestan a consideraciones por demás im portantes. Desde luego, la reacción positiva no indica que la enferme­ dad ocular sea de hecho de naturaleza escrófulotuberculosa; pero el gran número de reacciones positivas manifiesta con cuanta frecuencia la diátesis escrofulosa juega un papel im portante en la nosografía oftálm ica de Lima. Llama especialmente la atención el hecho de que los enfermos de queratoconjuntivitis flictenular hayan dado un porcentaje tan enorme de reacciones positivas: de los 56 casos examinados, 50 reaccionaron positivamente, 3 se m anifestaron dudosos y sólo 3 presentaron reacción negativa. Esto demuestra de un modo especial con cuanto grado de pro bab ili­ dad un enfermo de queratoconjuntivitis flictenular debe ser mirado como sospechoso en sus atinencias con la diátesis escrófulotuberculosa, y eso, com o repito, no porque la enfermedad en sí sea de naturaleza fim ótica, sino por la frecuencia con que ella se presenta en los sujetos con ten­ dencias escrófulofim óticas. De los 40 casos de conjuntivitis flictenular simple sin invasión de la córnea, 24 dieron reacción positiva, 14 negativa y 2 dudosa. La eflores­ cencia flictenular en la córnea hace, pues, particularmente probable la diátesis escrofulosa del sujeto afectado, mientras que la sola eflores­ cencia conjuntival puede presentarse en individuos que dan un por­ centaje bastante notable de reacciones negativas a la tuberculina. En la queratitis superficial simple, la reacción es positiva con relativa fre­ cuencia. N otable por su importancia es la fim orreacción en los casos de iridociclitis. En ellos es de suma transcendencia investigar si tienen atinencias fim óticas, en cuyo caso puede ser salvadora la aplicación de las inyec­ ciones de tuberculina, como ha sucedido en el caso que he relatado al principio de esta breve disertación; siendo así que puede llevar a la pér­ dida del ojo un tratam iento que se inspire en criterios equivocados de /lies preexistente u otras diátesis. La reacción de la tuberculina es, pues, a pesar de las dudas que se han suscitado al respecto, un auxiliar precioso de diagnóstico en las enfermedades de los ojos, y deriva su importancia del hecho de ser la m anifestación de los medios de defensa que en el caso especial ha fab ri­ cado ya el organismo contra la infección tuberculosa.

S oc ie d a d A n ó n im a L a N e o t i p i a . — R a m bla de C a ta lu ñ a , 1 16, T eléfono 790S. — B a r c e l o n a