INSTRUCTIVO DECLARACION JURADA DE SUPERFICIES CUBIERTAS Y CARACTERISTICAS CONSTRUCTIVAS. PARCELAS QUE CONSTEN CON VALOR MEJORAS = 0
Gerencia de Catas
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DECLARACION JURADA FAMILIAR INFORMACION CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA POSTULACION A LA BECA DE ESTUDIO “OSCAR BAILETTI”
(Adjunte la documentación que sustente la información contenida en la presente declaración) Además adjuntar Informe Social emitido por el Departamento de Bienestar Estudiantil del Centro de Estudio
1.
DATOS GENERALES
Carrera que estudia
Ciclo
Centro de Estudio
Facultad
Particular
Estatal
2. DATOS DEL POSTULANTE A LA BECA Apellido Paterno Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento Dirección:
Vive con:
Apellido Materno País
Nombres
Departamento
Provincia
Edad Distrito
Sexo
Jr./ calle
Padres
Parientes
Colegio de
Estado civil
N°
Urb.
Amigos Estatal
Telf. Casa: Celular: Otros
Pensión
Particular
procedencia:
3. DATOS FAMILIARES 3.1. DEL PADRE Apellidos y nombres
Edad
Estado Civil
Lugar de residencia
Dirección
Teléfono
domiciliaria
Grado de instrucción
Profesión
Ocupación principal: Centro de Trabajo Cargo
Tiempo de servicios
En caso de ser jubilado
Centro de trabajo
o cesante:
donde laboró
Fecha de cese
3.2. DE LA MADRE Apellidos y nombres
Edad
Estado Civil
Lugar de residencia
Dirección
Teléfono
domiciliaria
Grado de instrucción
Profesión
Ocupación principal: Centro de Trabajo Cargo
Tiempo de servicios
En caso de ser jubilado o
Centro de trabajo donde
cesante:
laboró
Fecha de cese
1
3.3. RELACION DE HIJOS DEPENDIENTES DE LOS PADRES NOMBRE DEL NOMBRE
EDAD
GRADO DE
COLEGIO/UNIVERSIDAD U OTRO
INSTRUCCIÓN
CENTRO DE ESTUDIO
COSTO MENSUAL
3.4. OTROS FAMILIARES QUE COMPARTEN LA VIVIENDA NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
GRADO DE
PROFESIÓN U
CENTRO DE TRABAJO O
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTUDIOS
4. SITUACIÓN ECONÓMICA 4.1. INGRESOS FAMILIARES: Indique los ingresos que correspondan a su situación particular INGRESO NETO TOTAL (Deducidos solo los descuentos de Ley) CONCEPTO
4.2. EN CASO DE TRABAJO PROFESIONAL INDEPENDIENTE 4.2.1 DEL PADRE Número de años que trabaja en forma independiente Tiene local propio:
Sí
No
Ubicación
Días y horario de trabajo
4.2.2 DE LA MADRE Número de años que trabaja en forma independiente Tiene local propio:
Si
No
Ubicación
Días y horario de trabajo
4.3 EN CASO DE TRABAJO ARTESANAL O TECNICO INDEPENDIENTE Tipo de trabajo
Ubicación del local
N° de años que realiza este trabajo
N° de trabajadores a los que da ocupación
Explique brevemente la forma de trabajo y el público a los que ofrece sus productos o servicios
4.4 PATRIMONIO INMUEBLES:
UBICACIÓN
USO
1. 2. VEHICULOS:
AÑO
MARCA
USO
1. 2.
4.5 EGRESOS MENSUALES (LLENAR SOLO LOS RUBROS EN LOS QUE HAY GASTOS REALES): CONCEPTO
MONTO
CONCEPTO
Alquiler de vivienda
Materiales de estudio
Préstamo vivienda
Salud
Mantenimiento edificio
Vivienda
Luz
Empleada del hogar
Agua
Artículos de tocador
Teléfono
Artículos de limpieza
Cable
Lavandería
Gas
Lavandera
Alimentación
Periódicos y revistas
Mantenimiento de auto
Reparaciones
Gasolina
Recreación
Movilidad escolar
Pensiones de estudio (especificar)
Deudas (especificar) 1.
1.
2.
2.
Otros (especificar)
3.
1.
4.
2.
TOTAL DE EGRESO FAMILIAR MENSUAL S/.
Observaciones:
3
MONTO
5. SALUD Indique los problemas de salud que existan en la familia y a qué miembros de la familia afectan:
Señale si siguen tratamiento médico
Sí
Lugar donde reciben tratamiento: Cuenta con algún seguro:
No
Hospital Essalud
Clínica EPS
Médico Particular Otro (especificar)
Tiene algún otro de tipo de ayuda para atender los problemas de salud
Si
No
En caso positivo, describir la ayuda que recibe:
Señale el gasto mensual que realiza para atender el problema de salud
S/.
Cómo financia dicho gasto:
Observaciones:
6. VIVIENDA Propia
Alquilada
Alquiler -venta
Otros
En caso de Otros (especificar)
En caso de vivienda propia:
Año de adquisición
Forma de adquisición
Cómo se financió Antigüedad
Estado de conservación
N° de pisos
N° de habitaciones
Ubicación de la vivienda:
Independiente
Edificio
Callejón
Material de construcción:
Noble
Adobe
Otro
Habilitación urbana y servicios:
Agua
Desagüe
Pistas
Veredas
Electricidad
Teléfono
Explicar si afronta algún problema relacionado a la vivienda:
4
Cable
Quinta
Otro
Vigilancia
7. SI DESEA AMPLIAR LA INFORMACIÓN DE LA PRESENTE DECLARATORIA O EXPONER ALGUNA SITUACIÓN ESPECIAL, SÍRVASE HACERLO EN LA SIGUIENTE HOJA:
8.
ADICIONALMENTE, DETALLE SI TIENE FAMILIARES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O
SEGUNDO DE AFINIDAD QUE TRABAJEN PARA EL ESTADO PERUANO: NOMBRE
EDAD
PARENTESCO
GRADO DE
PROFESIÓN U
CENTRO DE TRABAJO O
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTUDIOS
DECLARO QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD.
Lima, ______________ de ____________________________ del ____________
_______________________________________
________________________________________
Firma del Alumno postulante a la Beca
Firma del Padre
DNI _____________________
DNI ________________________
5
ANEXO
CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
Puntos de referencia para ubicar la vivienda: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________