ECONOMÍA DE LA SALUD

DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA Y ASIGNACIÓN DE RECURSOS EN ESPAÑA: UN ANÁLISIS DESDE LA PERSPECTIVA DE LA EQUIDAD Pedro A. Tamayo Lorenzo*

En este trabajo se analiza la forma en la que se han venido asignando a las comunidades autónomas los recursos económicos destinados a la financiación de la asistencia sanitaria procedentes del INSALUD, análisis que se lleva a cabo desde el punto de vista de su adecuación al criterio de equidad. A partir de la evidencia de la contradicción existente entre la noción de equidad y la vía seguida en nuestro país hasta fecha muy reciente, se repasan los métodos empleados en el reparto de fondos entre niveles regionales en otros países, al objeto de valorar las experiencias comparadas. Por último, se expone de forma sintética una exploración llevada a cabo para determinar qué variables podrían incorporarse al sistema con el fin de aproximar las asignaciones al criterio de justicia recogido en la legislación sanitaria española. Palabras clave: economía de la salud, gestión hospitalaria, descentralización administrativa, asignación de recursos, servicios de salud, España, INSALUD. Clasificación JEL: D63, I18.

1. Introducción En este trabajo se analiza la forma por la que se han venido asignando a las comunidades autónomas los recursos económicos destinados a la financiación de la asistencia sanitaria proce* Departamento Economía Aplicada y Gestión Pública. Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. UNED. Este artículo es un resumen de la Tesis Doctoral «Equidad en la asignación territorial de recursos financieros destinados a la sanidad: Estudio de la situación en España», dirigida por Jesús Ruiz-Huerta Carbonell y tutorizada por Juan A. Gimeno Ullastres, y que fue defendida por el autor el 5 de octubre de 1999, en la Facultad de CC. Económicas y Empresariales de la Universidad Nacional de Educación a Distancia. El Tribunal que la juzgó estaba compuesto por José T. Raga Gil, José M. Guirola López, Antonio Giménez Montero, Julio López Laborda y Concepción González Rabanal,

dente del INSALUD, análisis que se lleva a cabo desde el punto de vista de su adecuación al criterio de equidad, como criterio de justicia asignativa plasmado en la legislación sanitaria básica para nuestro país. A partir de la evidencia de esa contradicción entre la noción de equidad y la vía asignativa seguida en nuestro país hasta fecha muy reciente, se repasan los métodos empleados en algunos países para distribuir los fondos sanitarios entre niveles regionales, al objeto de valorar las experiencias comparadas útiles a la hora de concretar la noción de justicia en el

a los que se agradecen los comentarios y sugerencias. La versión completa y revisada ha sido publicada por el Consejo Económico y Social, en su Colección Estudios (TAMAYO LORENZO, 2001).

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 23

ECONOMÍA DE LA SALUD

reparto de recursos. Por último, se expone de forma sintética una exploración llevada a cabo para determinar qué variables de necesidad sanitaria podrían incorporarse al sistema asignativo con el fin de aproximar las asignaciones al criterio de justicia de nuestra legislación sanitaria. 2. Salud, asistencia sanitaria y equidad La equidad es uno de los objetivos fundamentales de los sistemas sanitarios públicos, si bien, como ha señalado Mooney (1994: 65) la realidad no siempre se corresponde con lo que se incorpora como declaración de principios en los textos políticos y legales referidos a la asistencia sanitaria. No obstante, en el proceso de asignación de recursos siempre subyace algún concepto de equidad. Ahora bien, el análisis de ésta suele presentarse como una labor notablemente compleja y, como ha apuntado Ortún (1987: 71), es la configuración constitucional y política de un país, y no tanto los discursos de carácter sanitario, lo que suele determinar la utilización de unos criterios de reparto sobre otros. En esta sección se repasan los conceptos básicos tradicionalmente manejados en los debates sobre equidad en los sistemas de distribución de recursos con el fin de establecer un mínimo marco teórico que pueda servir de referencia para los objetivos perseguidos en los epígrafes siguientes, especialmente los dedicados a la valoración de la adecuación a la idea de justicia que puede existir en el sistema asignativo empleado en nuestro país, así como para el dedicado al análisis de los sistemas comparados. Acudiendo a la que ya se considera como la taxonomía clásica de la equidad en el área de la Economía de la Salud, Mooney (1983 y 1994) y McGuire et al. (1988), clasifican el concepto de equidad de forma progresiva, siendo ésta la más ampliamente extendida en los estudios sobre la vinculación entre sanidad y equidad. Esta clasificación es la que sigue1:

1 Como han señalado CARR-HILL, et al. (1994a:23), la primera categoría de la clasificación que aquí se asume (la búsqueda de una situación de igual estado de salud) puede considerarse claramente como de carácter utópico,

1. Equidad como igualdad de salud: Es esta la definición de equidad más extrema en el ámbito de la asistencia sanitaria, y la que también puede resultar más ambiciosa. Su objetivo es el de alcanzar un igual estado de salud, bien en todas las regiones, bien en los diferentes grupos sociales. No obstante, este objetivo puede reinterpretarse en términos de lograr tanto un sistema sanitario equitativo, como la reducción significativa del diferencial de salud que pueda existir. El principal problema a la hora de convertir en operativo este criterio es el de definir previamente qué significa realmente «igualdad de salud», fundamentalmente porque parece biológicamente imposible intentar promover tal igualdad, por ejemplo, entre todos los grupos de edad y sexo. 2. Equidad como igual utilización de la asistencia sanitaria (para igual necesidad): Es algo aceptado en el ámbito de la política sanitaria lo inadecuado de concebir la equidad en términos de igual utilización de los servicios de salud para igual necesidad, fundamentalmente por los problemas prácticos que puede suponer la consideración de las diferencias por el lado de la oferta cuando se emplea la utilización como valoración de la equidad. Además, este concepto precisa en todo caso de ciertas cautelas en su interpretación: en primer lugar, por el hecho de que los individuos, en general, no demandan asistencia sanitaria porque ellos hayan decidido que desean recibir un determinado tratamiento, sino porque esperan mejorar su estado de salud, bien porque se encuentren en situación de perderla o bien porque ésta ya se encuentre deteriorada. Además, existe cierta tendencia a confundir la igualdad de acceso con igualdad en el tratamiento o utilización, si bien entre ambas expresiones existen evidentes diferencias2. 3. Equidad como igualdad de acceso a la asistencia sanitaria (para igual necesidad): Es este el concepto de equidad conside-

por lo que el debate se ha centrado normalmente sobre la interpretación operativa de la equidad que corresponde al resto de las categorías. 2 LE GRAND (1993) ilustra esta diferencia con el siguiente ejemplo: dos individuos se enfrentan a los mismos costes para recibir idéntico tratamiento (por tanto, se cumple la igualdad de acceso), pero uno de ellos opta por no aceptar ese tratamiento, mientras que el otro si lo acepta. En este caso existiría igualdad de acceso, pero no igualdad de tratamiento.

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 24

ECONOMÍA DE LA SALUD

rado como el más adecuado a los efectos de su incorporación como principio programático en los modernos sistemas nacionales de salud. El concepto de acceso supone que lo que se está suministrando, o garantizando, es una disponibilidad igual, o una misma oportunidad, para utilizar un servicio, pero que en ningún caso serviría como garantía de una igual utilización3. No obstante pueden existir algunos problemas a la hora de definir el término «acceso» en el contexto de la asistencia sanitaria, que pueden complicar la definición de la equidad que se establezca en dependencia del acceso. Sin embargo, como muestran Donaldson y Gerard (1993: 75), parece que es esta concreción del principio de equidad la que tiene una presencia mayoritaria en los textos políticos y legales relacionados con la organización de la asistencia sanitaria pública. 4. Equidad como igual gasto sanitario per cápita: De forma casi unánime se ha considerado que la concreción de la equidad definida de este modo implica limitar considerablemente su alcance4. Tanto la asignación de un mismo nivel de gasto por persona, como la de un mismo nivel de input poco puede decir acerca de los servicios sanitarios recibidos o de cómo estos afectan a la salud. Desde esta perspectiva, se alcanzará una asignación equitativa si el volumen de recursos económicos disponibles se distribuye de forma igual entre las diferentes áreas geográficas, en función del tamaño de la población de cada área. Pero aunque este objetivo se lograra, no quedaría ningún espacio para valorar el diferencial de necesidades asistenciales entre los diferentes grupos sociales y grupos de edad dentro de cada

3 LE GRAND (1982: 5) y MOONEY (1983: 181) han concretado la expresión de la equidad como igualdad de acceso en el sentido de que los individuos se enfrenten a unos costes personales idénticos por recibir asistencia sanitaria. De forma más concreta, WHITEHEAD (1997) ha considerado que esta noción de equidad permite una cierta reinterpretación, que puede llevar a su concreción en los siguientes términos: Igual derecho a todos los servicios disponibles; una justa distribución a lo largo del territorio basada en las necesidades sanitarias; fácil acceso en cada área geográfica; y la remoción de las barreras de acceso. 4 Por ejemplo, CARR-HILL, et al. (1994a: 23) reconocen el amplio acuerdo que existe sobre lo inadecuado de las expresiones de equidad como igual gasto/input per cápita, a menos que se considere que todos los individuos y todos los grupos deban ser tratados, en el ámbito de la asistencia sanitaria, de la misma forma y con independencia de variaciones interpersonales.

región, de modo que podría ser calificada como de asignación no equitativa5. En cualquier caso, puede decirse que la adecuación de cada uno de los criterios posibles de equidad va a depender del marco histórico e institucional en el que se inserte, si bien existe cierto consenso acerca de la conveniencia de incluir el ajuste por necesidades en el principio programático de justicia que se adopte. Esto no impide que para un criterio como el que se enuncia como igual gasto per cápita no se hayan apuntado algunas ventajas (transparencia, objetividad, difícilmente manejable por razones de oportunidad política) que pueden presentarlo como adecuado en determinados escenarios. 3. Valoración del proceso de transferencia de las competencias sanitarias a las comunidades autónomas El proceso de descentralización de las competencias sanitarias se inició en 1981, con el traspaso de su gestión a Cataluña. En esta primera etapa, que se prolongaría hasta 1993, difícilmente puede hablarse de un único «sistema», pues se caracterizó por la heterogeneidad de los mecanismos y criterios de financiación empleados para cada una de las comunidades que fueron asumiendo tales competencias. Dicha heterogeneidad se plasmó en la utilización de diferentes criterios de reparto de los recursos (coste efectivo, población de derecho, población protegida, índice de imputación), fuertemente dependientes del proceso de negociación política, una de cuyas principales consecuencias fue la insuficiencia crónica de los recursos asignados,

5 Para DONALDSON y GERARD (1993: 75) la principal ventaja de este criterio, «y la razón de su prolífica utilización» es la relativa facilidad con la que se pueden medir y controlar los input. En parecido sentido se expresa ORTÚN (1987: 71), al afirmar que el criterio per cápita parece adaptarse mejor a los servicios sanitarios del tipo servicio nacional de salud «(...) al favorecer la atención integrada y los esfuerzos preventivos». Sin duda, la única ventaja de este criterio reside en su sencillez y en su transparencia, en la medida en que se presta menos a las decisiones políticas o de coyuntura. No obstante, esa transparencia se resiente cuando no existe acuerdo sobre las fuentes poblacionales a emplear, lo que puede favorecer planteamientos estratégicos o de oportunidad.

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 25

ECONOMÍA DE LA SALUD

lo que llevó a que el «sistema» de financiación fuera sometido a constantes críticas, tanto desde los ámbitos político-administrativos como académicos. En esta primera fase quedaron por resolver algunas cuestiones, tales como la articulación de la compensación por el flujo interterritorial de pacientes, o la participación de las comunidades en las desviaciones presupuestarias del INSALUD, lo que llevó a calificar al «sistema», que adquirió carácter normativo con la Ley General de Sanidad 1986, como injusto en su filosofía asignativa. La segunda etapa en la descentralización de los servicios sanitarios se inició con el Acuerdo alcanzado en 1994 en el seno del Consejo de Política Fiscal, que permitió resolver algunos de los problemas que se habían generado con los distintos traspasos. Se incorporó una cierta homogeneización en los criterios de reparto, y se vinculó la evolución de los recursos a repartir a la evolución del PIB, con el objeto de amortiguar la insuficiencia presupuestaria estructural que había caracterizado al período anterior. No obstante, de nuevo quedaron algunas cuestiones pendientes, como la concreción de un mecanismo de compensación entre comunidades por los flujos interterritoriales de pacientes, a pesar de la recomendación recogida en ese sentido, así como la ausencia de elementos que pudieran reflejar las diferencias en términos de necesidad relativa entre territorios6. El Acuerdo de financiación de la sanidad para el período 19982001, alcanzado en 1997, continuó sin resolver algunas de las cuestiones ya mencionadas. El aspecto más discutible del Acuerdo fue, una vez más, el criterio de reparto de los recursos entre comunidades, al explicitar únicamente el referido al Fondo General, que se distribuiría de acuerdo con la población protegida. Sin embargo, los criterios para repartir los recursos destinados a compensar a las comunidades que hubieran perdi-

6 En la mayoría de los trabajos dedicados al análisis de este tema (LÓPEZ i CASASNOVAS, et al., 1992; SANFRUTOS, 1991; ORTÚN, 1987) se ha apuntado que la ausencia de ajustes de ese tipo podía considerarse como explicación parcial de las insuficiencias presupuestarias respecto de algunas comunidades, especialmente para aquellas que reciben flujos estacionales por motivo del turismo, o para aquellas que disponen de centros especializados o de excelencia y que se convierten en centros de referencia para habitantes de regiones limítrofes.

do población, y los establecidos para compensar los costes derivados de los denominados centros de excelencia, docencia y pacientes desplazados, no fueron suficientemente explicitados. A la luz de cómo se ha desenvuelto, en estas tres etapas, el proceso de transferencia de las competencias sanitarias y de su financiación, puede afirmarse que ha existido una evidente contradicción entre el contenido del criterio de equidad que, en principio, debe informar el funcionamiento de la sanidad pública en nuestro país, y el criterio asignativo empleado para financiar los servicios traspasados a las comunidades autónomas. La noción de equidad, expresada en los artículos 3 y 12 de la Ley General de Sanidad, como la garantía de un igual acceso (o posibilidad del mismo) para todos los individuos con igual necesidad de asistencia sanitaria, realmente no ha informado el diseño del procedimiento asignativo, tal y como se articula en el artículo 82 de esta misma Ley: La asignación a los diversos entes gestores ha seguido un criterio puramente capitativo, es decir, para cada habitante de cada una de las comunidades se ha asignado una misma cantidad de recursos monetarios. De esta forma se ha asumido que todos los individuos tienen una necesidad igual de asistencia sanitaria, y que no existen diferencias relevantes por razón de la edad, sexo o nivel de renta. El 27 de julio de 2001 se aprobaba, en el seno del Consejo de Política Fiscal y Financiera, el nuevo Acuerdo de Financiación de las comunidades autónomas de régimen común, en vigor desde enero de este año, y que ha supuesto cambios significativos para la financiación de la sanidad autonómica, al tiempo que ha servido para acelerar el proceso de transferencia de esa competencia hacia las comunidades que aún no habían asumido su gestión. El nuevo modelo presenta como principal novedad respecto de los anteriores Acuerdos el que la sanidad pasa a integrarse en el sistema general de financiación autonómica, rompiendo de esta forma la tradicional separación entre la financiación de los servicios transferidos y la de un servicio considerado como básico para el sostenimiento de un estado de bienestar y para la vertebración del Estado. Al mismo tiempo, se han introducido ciertas novedades en los criterios de reparto y en el origen de los recursos financieros destinados a la sanidad

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 26

ECONOMÍA DE LA SALUD

(ajuste por edad, insularidad, asignaciones de nivelación, e incremento de la corresponsabilidad fiscal de las comunidades autónomas) que implican un cierto avance en el cumplimiento del principio programático de equidad en el acceso, recogido en la Ley General de Sanidad de 1986, entendido como igual oportunidad de acceso para igual necesidad sanitaria, aunque no su adecuación plena a dicho principio. A modo de resumen de las principales características del nuevo sistema de financiación de la sanidad descentralizada, podemos señalar las siguientes: un considerable aumento de la corresponsabilidad fiscal de las comunidades autónomas, por medio de una cesta de impuestos; la integración de la sanidad, y del resto de sistemas existentes hasta la fecha, en un único sistema de financiación, rompiendo así la tradición de mantener a la sanidad dentro de un sistema propio; la inclusión de un ajuste por edad al criterio básico recogido en el artículo 82 de la LGS (criterio capitativo puro), a fin de adecuar las asignaciones al menos a la mayor necesidad sanitaria de las poblaciones más envejecidas7; y por último, la garantía de evolución dinámica de los recursos a percibir, mediante el compromiso de que los recursos crezcan, como mínimo, en paralelo a como lo haga un índice como es el ITE. Todos estos cambios tendrán, sin duda, un efecto significativo sobre el volumen de recursos a percibir por las comunidades autónomas, determinando así el grado de suficiencia financiera de que podrán disponer para hacer frente a la gestión de servicios públicos básicos como la sanidad. Pero una forma alternativa de evaluar la adecuación del nuevo sistema consiste en analizarlo a la luz del principio de equidad en la asignación, principio básico de nuestra ordenación sanitaria y que, en última instancia, va a determinar el grado en que se garantiza la suficiencia financiera: de cómo se valoren las necesidades de gasto de las regiones va a depender el nivel de provisión de los servicios

7 No obstante, no se ha hecho explícito el fundamento empírico que sustenta la opción de ponderar en un 25 por 100 a la población mayor de 65 años en la distribución del denominado Fondo General. Una vez más, una decisión asignativa parece más el resultado de la negociación o de la oportunidad política, que de un estudio previo sobre el peso de la población envejecida sobre los servicios sanitarios.

sanitarios, y con él el grado de cumplimiento de la garantía de igual oportunidad de acceso a los servicios para ciudadanos equivalentes en los distintos territorios. 4. La asignación de recursos sanitarios en el marco de los sistemas descentralizados En esta sección se repasan brevemente las formas más significativas en algunos países para la asignación de los recursos económicos destinados a la financiación de la asistencia sanitaria. Este repaso se divide en dos bloques, en atención a los dos grupos de vías básicas empleadas en los países estudiados: un primer bloque en el que se repasa la tradición asignativa mediante fórmulas construidas específicamente para la distribución de recursos sanitarios, y destinadas a medir las necesidades de gasto de las regiones o agencias territoriales encargadas de la provisión de los servicios. En este bloque se estudian los casos del Reino Unido (metodología RAWP) y Nueva Zelanda (Population Based Funding Formula). En el segundo bloque se estudia el sistema canadiense, como país que disfruta de un considerable grado de descentralización territorial y administrativa, en el cual la financiación de la sanidad regional se lleva a cabo fundamentalmente por medio de transferencias incondicionadas desde el gobierno central. Reino Unido Lo más importante a los efectos del tema que nos ocupa es la dinámica histórica del modelo de asignación de fondos entre agencias regionales en el Reino Unido, y el amplio atractivo ejercido por éste para quienes han estudiado el sistema español y han apuntado propuestas alternativas de reparto para nuestro país8, basadas parcial o completamente en el esquema que se

8 Ejemplo de estas aproximaciones son los de trabajos de BOHÍGAS y ORTÚN (1981); ARTELLS, et al. (1985); ORTÚN (1987); ARGIMÓN y ALLEN (1988); GÓMEZ SALA et al. (1991); FIGUERES i MARIMONT (1992); LÓPEZ i CASASNOVAS et al. (1992) y RICO (1996).

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 27

ECONOMÍA DE LA SALUD

expone en este apartado. Con todo, hay que tener en cuenta que pese al atractivo técnico del método inglés y del refinamiento alcanzado en sus sucesivas revisiones, el marco institucional en el que se sitúa es radicalmente diferente del dibujado en nuestro país. Para el caso de Inglaterra, la centralización política (aunque con un esquema de descentralización funcional del sistema sanitario en autoridades regionales) es más acusada que en España, lo que ha facilitado el carácter redistributivo del presupuesto sanitario entre regiones, implícito en la filosofía original de la fórmula asignativa británica. El grupo de trabajo RAWP (Resource Allocation Working Party) se constituyó en 1974 con el encargo de estudiar el diseño de una nueva fórmula para la asignación de recursos sanitarios, sobre la base del que debía ser el principio programático básico: «Revisar los medios de distribución de recursos del NHS hacia las RHAs, AHAs y Distritos respectivamente, con vista a establecer un método que asegure, tan pronto como sea posible, un esquema de distribución que responda de manera objetiva, equitativa y eficiente a la necesidad relativa. (...) el objetivo que subyace en esos términos de referencia se traduce en asegurar, a través de la asignación de recursos, igual oportunidad de acceso a la asistencia sanitaria para individuos en igualdad de riesgo» (DHSS, 1976: 5 y 7). La utilidad del mecanismo de asignación que resultara de los trabajos del grupo RAWP debía ser la de permitir determinar para cada RHA un porcentaje de recursos financieros que pudiera considerarse como equitativo, y hacia el cuál deberían dirigirse de forma gradual las asignaciones existentes. Este porcentaje «objetivo» se aplicaría sólo para la asignación de los recursos a destinar a los servicios hospitalarios (atención especializada) y servicios de salud comunitaria o socio-sanitarios. La metodología desarrollada por el grupo RAWP fue empleada por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (DHSS), si bien con posteriores modificaciones menores sobre el método original, para determinar los «targets» de las Autoridades Sanitarias Regiona-

les, entre los ejercicios 1977/1978 y 1988/1989, ofreciendo claros efectos redistributivos (DHSS, 1988; CARR-HILL, 1990 y RICO, 1996). El grupo que elaboró la fórmula RAWP optó, como estrategia a la hora de construirla, por combinar, la información sociodemográfica y epidemiológica disponible, centrándose el estudio en la combinación de las siguientes variables: • Variable demográfica: La población fue considerada claramente como la variable básica determinante de la necesidad, empleándose como divisor básico para la distribución de los recursos disponibles. • Variable de morbilidad: El grupo de trabajo asumió que existen sustanciales variaciones geográficas en la prevalencia de diferentes enfermedades. Por tanto, se consideró la inclusión de una variable que reflejara los determinantes sociales y económicos de las diferencias en los niveles de salud de los individuos. A falta de información fiable sobre las pautas de morbilidad regional, se decidió emplear la mortalidad como medida proxy de la morbilidad. Por otra parte, se consideró la necesidad de que el índice que resultara de la combinación de las variables indicadas incluyera una serie de ajustes que recogieran la incidencia en la provisión de los servicios sanitarios de los siguientes factores: por la atención sanitaria a desplazados; por los costes adicionales de docencia en hospitales universitarios; y por los precios relativos más altos en el área metropolitana de Londres. La fórmula RAWP se empleó en esta versión como mecanismo de valoración de las asignaciones de recursos a las RHA, al tiempo que sirvió para que, a su vez, éstas utilizaran variantes de la fórmula para distribuir los recursos hacia el segundo nivel o Distritos (DHA). En 1985, y una vez constatada la aproximación de la mayoría de las regiones hacia sus objetivos en términos de recursos9 se inicia el proceso de reforma de la fórmula RAWP, a través de un estudio previo impulsado por el NHS Management Board, con los objetivos de mejorar la sensibilidad del procedimiento de determinación de las necesidades de

9 Excepto las regiones North East Thames y North West Thames, el resto se encontraba en torno al 4 por 100 de sus niveles objetivo (DHSS, 1988).

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 28

ECONOMÍA DE LA SALUD

recursos, así como para superar los aspectos de la fórmula inicial que mayores críticas metodológicas habían suscitado. Los resultados de ese estudio se hicieron públicos en 1988 (DHSS, 1988), y si bien sus recomendaciones no se implantaron, sí sirvieron para informar la nueva fórmula de capitación ponderada que se desarrolló años más tarde dentro de un paquete más amplio de reformas del NHS. En 1990, la asignación de recursos cambió como consecuencia de las reformas introducidas con la aprobación de la National Health Service and Community Care Act. A partir de esa fecha, la fórmula RAWP fue reemplazada por una más sencilla, que debía ajustarse a los cambios organizativos experimentados por el NHS, basada en los resultados del análisis empírico previo de los datos de utilización hospitalaria. Las reformas organizativas introducidas en los primeros años de la década de los noventa por los distintos gobiernos conservadores perseguían una mejor contención de los costes del sistema, así como una más eficiente asignación de los recursos, fundamentalmente a través de la implantación de formas de gestión propias del mercado. La nueva fórmula capitativa de asignación se perfiló en el Libro Blanco elaborado con ocasión de la reforma sanitaria (HMSO, 1989). En este programa de cambio se reconocen las virtudes de la fórmula entonces a extinguir, en la medida en que en esos momentos 11 de las 14 autoridades regionales estaban a menos del 3 por 100 de sus objetivos (targets). En 1993 el Departamento de Sanidad anunció su intención de revisar el sistema de capitación ponderada empleado para la asignación de recursos. En gran parte se trataba de dar respuesta a algunas de las cuestiones técnicas planteadas en diversos estudios académicos (Sheldon y Carr-Hill, 1992). El propósito de la revisión se concretó en un ejercicio de revisión crítica de la fórmula con vistas a su actualización a partir de las nuevas fuentes disponibles de información así como de los avances en las técnicas estadísticas. Para el desarrollo de la nueva fórmula que debía informar las asignaciones a las RHA, se contó con un equipo de investigadores de la Universidad de York cuyos trabajos en el proceso de revisión se centraron básicamente en la mejora de la sensibilidad de la fórmula en relación con la necesi-

dad relativa (Carr-Hill et al., 1994a y 1994b). De esa investigación, desarrollada dentro del marco del «Small-Area Analysis», se derivó el cambio más significativo de la nueva fórmula: la sustitución de la RME, como medida proxy de la necesidad, por dos nuevos índices, diferenciados para servicios de agudos y para servicios psiquiátricos. En estos nuevos índices se manejaron tanto variables de salud como variables socioeconómicas asociadas a la necesidad adicional de asistencia sanitaria. Para el ejercicio 1995/1996 los targets de las RHA se determinaron empleando la nueva fórmula. A partir de su implantación, debía corresponder a las RHA establecer qué fórmula emplearían para establecer a su vez los targets en el nivel sub-regional. Tras la nueva revisión, la población continuó siendo la base sobre la cual se distribuyen los recursos, ponderándose por tres factores: la estructura de edad de la población, su «necesidad de salud», y los costes locales de la provisión de los servicios. Cada uno de estos tres ajustes poblacionales es tratado de forma independiente, de manera que uno de ellos puede aumentar la participación en ingresos de cada nivel regional, al tiempo que otro la reduce. El ajuste por razón de la necesidad de salud, que en la revisión previa se había incluido como la raíz cuadrada de la RME para menos de 75 años, se modifica de nuevo. Para ello se parte del estudio de un amplio conjunto de datos sobre utilización, oferta de asistencia sanitaria, estado de salud, y condiciones socioeconómicas. Se pretendía con esto poder concretar indicadores de salud y de factores sociales que aparecieran correlacionados con la utilización de los servicios hospitalarios. Del repaso de la crónica de la asignación de recursos financieros destinados a la sanidad en el Reino Unido se puede concluir que es posible construir un mecanismo asignativo con un elevado grado de objetividad, transparencia y con una base empírica que sustente esa distribución. Pero, a pesar del carácter exhaustivo de las diferentes etapas por las que ha pasado la asignación de recursos en el Reino Unido, pueden plantearse algunas objeciones importantes a su traslación automática a una realidad como la de nuestro país. La principal objeción es que el escenario institucional es sustancialmente diferente. En el Reino Unido la descentralización política y administrativa se sitúa en el nivel

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 29

ECONOMÍA DE LA SALUD

de los gobiernos locales, tratándose de un país que puede catalogarse como políticamente centralizado. La gestión de los servicios de salud no corresponde a entes territoriales políticamente autónomos, sino a agencias territoriales dependientes del poder central. Y es esta característica la que ha permitido la utilización de un mecanismo que en el momento de su implantación se entendió como juego de suma cero, dado su carácter eminentemente redistributivo. Nueva Zelanda El análisis del sistema neozelandés muestra un ejemplo del diseño y utilización de fórmulas basadas en la garantía del principio de igualdad de acceso para igual necesidad, en un escenario de competencia entre compradores de servicios, resultado de la propagación a partir de la primera mitad de los años noventa del paradigma competitivo en los procesos de reforma de los sistemas de salud, paradigma que se concretó en la creación de mercados internos como forma de competencia gestionada. Su virtualidad a efectos de este trabajo reside tanto en la originalidad de la fórmula como en la organización de la compra de servicios en agencias regionales con capacidad para adquirir el producto sanitario a proveedores públicos o privados. La fórmula asignativa empleada, claramente tributaria del sistema aplicado durante más de veinte años en el Reino Unido, es un mecanismo mucho más sencillo que el diseñado por RAWP, cuya originalidad reside en la valoración de una serie de barreras de acceso a los servicios, así como en la estimación de las especiales necesidades de los diferentes grupos étnicos que integran su población. La Population Based Funding Formula for Personal Health (en adelante, PBFF), tiene tras de sí una larga historia de estudios previos y grupos de trabajo específicos10. Como resultado de las reformas del sistema sanitario público que se implantaron en 1993, el procedimiento de distribución de los recursos destinados a financiar los servicios de salud fue tam-

10

Por ejemplo, HEALTH REFORMS DIRECTORATE (1992).

bién modificado. Hasta ese momento, la financiación de cada una de las áreas del sistema sanitario se calculaba de manera diferenciada: algunos servicios, como los hospitalarios, se financiaban en función de la población; otros, como los recursos destinados a los médicos de atención primaria, se financiaban sobre la base de la demanda, mientras que el resto de los servicios recibían los recursos de acuerdo con un criterio puramente incrementalista sobre las bases históricas de gasto. Con la constitución de la Health Funding Authority, la asignación de recursos comienza a considerar las necesidades de cada una de las cuatro regiones, asumiendo que la provisión de los recursos debía realizarse sobre la base de garantizar un nivel de servicios a lo largo del territorio que pueda considerarse como equitativo. Una vez determinada presupuestariamente la cantidad total de recursos destinados a la financiación del sistema sanitario, se procede a distribuirla entre las cuatro regiones que actúan como HFA. Para este fin se han desarrollado tres fórmulas asignativas basadas en la población: una para la asistencia sanitaria típica (Personal Health), otra para los servicios de Salud Pública (Public Health) y una tercera para los servicios de asistencia a discapacitados (Disability Support Services). Las tres fórmulas de estimación de las necesidades descansan sobre un planteamiento común, consistente en considerar la población según la estructura de edad, sexo y grupos étnicos, para a continuación ponderarla de acuerdo con los costes asociados a cada tipo de servicio. El porcentaje de la población ponderada que corresponda a cada región se transforma en su participación en los recursos disponibles para financiar el sistema de salud. A modo de ajuste, cada una de las tres fórmulas incluye una serie de factores que pueden tener cierto impacto en la necesidad de recursos. Por ejemplo, para los servicios incluidos en Personal Health, la fórmula se ajusta según la dispersión geográfica de la población, y por las diferencias en la mortalidad prematura entre regiones. Con la creación en 1993 de las agencias regionales de sanidad, éstas asumen mayores grados competenciales en el ámbito de la salud, como los servicios a discapacitados y el nivel asistencial secundario o especializado. A partir del ejercicio 1996/1997 se emplea una nueva fórmula, resultado de la revisión llevada a

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 30

ECONOMÍA DE LA SALUD

cabo por un grupo de trabajo creado al efecto en 1992 (si bien los trabajos no comenzaron hasta el siguiente año), y cuyos objetivos e intenciones se publicaron antes de comenzar la revisión (Health Reforms Directorate Working Group, 1992)11. En la construcción de la fórmula se asumió que la necesidad de servicios sanitarios dentro de cada RHA vendría determinada básicamente por el tamaño de la población, y por su distribución en grupos de edad y sexo. Como peculiaridad añadida, se consideró la conveniencia de incluir las necesidades diferenciadas de las poblaciones Maori y de los habitantes de las islas del Pacífico. Junto con esto, se admitió que la capacidad de las RHA para comprar servicios que pudieran satisfacer esa necesidad vendría también determinada por factores externos, fundamentalmente los costes de proveer servicios accesibles a las poblaciones rurales o geográficamente remotas, así como por los costes de aproximar el acceso a los servicios a las familias de rentas más bajas. Por tanto, el propósito de la fórmula se concretó en la consideración de las diferencias regionales en términos de necesidad y en los costes relativos de proveer servicios accesibles. En este marco de análisis, los componentes incorporados a la fórmula son los siguientes: a) Población: en función de su tamaño, y de su estructura por edad y sexo. b) Costes per cápita de provisión de los servicios. c) Necesidad no satisfecha de la población Maori. d) Especiales necesidades de la población de cada RHA (Special Health Needs). e) Ajustes por razón de las barreras de acceso a los servicios, de carácter geográfico. f) Ajustes por razón de las barreras de acceso a los servicios, de carácter económico12.

11 El grupo de trabajo asumió que el objetivo de su estudio habría de consistir en: «(…) colaborar en la consecución de la igualdad de acceso a los servicios [Personal Health Services] de acuerdo con la necesidad» (HEALTH REFORMS DIRECTORATE WORKING GROUP, 1992: 6) 12 El grupo de trabajo que evaluó las diferentes variables a incluir en la fórmula, consideró la posibilidad de incorporar un ajuste por razón de las posibles barreras de acceso de carácter cultural, pensando en los costes adicionales de proveer servicios culturalmente apropiados para la población

El otro elemento básico de la fórmula de reparto es el acceso a los servicios, en términos de las eventuales barreras existentes. El grupo de trabajo identificó una serie de circunstancias que podían actuar como barreras (geográficas, económicas y culturales) y que habrían de evaluarse a la hora de conformar el procedimiento de reparto. Canadá El sistema sanitario público canadiense ha tenido, desde su constitución, un evidente carácter descentralizado, estructurado en torno a la organización por parte de las provincias de sus servicios regionales de sanidad. Por lo que se refiere a la asignación de recursos financieros, basada fundamentalmente en la garantía del principio de autonomía de las regiones, el reciente sistema de distribución de fondos federales hacia las provincias se ha articulado en torno a transferencias de carácter incondicionado, cuyo volumen anual se calcula sobre bases puramente poblacionales, y a partir de la disponibilidad anual de recursos. Después de un amplio debate (Gray, 1991: 116-127), el gobierno federal aprobó en 1984 la que puede considerarse como ley básica de la sanidad canadiense, la Canada Health Act (CHA, en adelante)13. En esta norma se fijaron los principios básicos a los que debía adecuarse la prestación de los servicios sanitarios por parte de las provincias, y de cuya observancia va a depender el que éstas puedan recibir las transferencias de fondos federales. Estos principios, establecidos para asegurar un nivel razonable de equidad y de acceso, son los siguientes14: Administración

Maori. Las dificultades para identificar esos costes, y la existencia de un ajuste por las necesidades diferenciadas respecto de este grupo, llevaron a rechazar finalmente su inclusión (MINISTRY OF HEALTH, 1995: 29). 13 Esta ley puede considerarse como punto final de un largo proceso de negociación entre el gobierno federal y las provincias, iniciado con las negociaciones de los años setenta acerca de la cuantía de la participación del gobierno federal en la financiación del gasto sanitario provincial. Este punto final sirvió para hacer más explícitos los principios que debían informar la actuación aseguradora de las provincias, implícitos en los acuerdos previos de financiación. 14 Como ha señalado TORJMAN (1995: 5), estos principios incorporados por la CHA han adquirido el estatus de condiciones en la medida en que

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 31

ECONOMÍA DE LA SALUD

pública; cobertura de carácter comprehensivo; universalidad; cobertura supra-provincial; accesibilidad15. En el presupuesto federal de 1995, el gobierno anunció que para el siguiente año fiscal se crearía una nueva transferencia hacia las provincias, en forma de block grant, con la que se pretendía dar continuidad al desarrollo del proceso de participación en los costes de provisión en áreas de responsabilidad provincial, y que se consideraban fuente de constantes enfrentamientos entre los dos niveles de gobierno (Government of Canada, 1995: 12). Este anuncio, considerado como el más profundo cambio en la política social canadiense desde la década de los años setenta, se concretó en la creación de la Canada Health and Social Transfer (en adelante, CHST). Esta nueva transferencia se configura como un único programa de corte social, en el que se funden tanto el programa de participación de las provincias en el coste de los servicios sociales (CAP) y las transferencias federales para financiar la sanidad y la educación postsecundaria (EPF). Esta nueva transferencia incondicionada, que no obliga a las provincias a gastarla en servicios específicos, ha proporcionado a éstas un elevado nivel de flexibilidad para desarrollar sus propios planes de provisión de asistencia sanitaria, siempre que sus actuaciones se acomoden a los principios establecidos en la Canada Health Act. A partir de ese ejercicio, y al igual que se venía haciendo con las transferencias sustituidas, la nueva transferencia se articuló como una combinación de transferencias monetarias y de manejo de los tipos impositivos por parte de las provincias. La CHST, sin embargo, no puede considerarse como plenamente incondicionada. El gobierno federal mantiene la capacidad para «forzar» a las provincias a asumir las previsiones de la CHA. Y al mismo tiempo se ha considerado que esta nueva transferencia proporciona una mayor capacidad de previsión al

existe la posibilidad de sancionar su incumplimiento. Las provincias deben observar esas condiciones en orden a recibir los recursos que financien la asistencia sanitaria. 15 Desde el momento en que las provincias aceptaron la adopción de esos cinco principios en sus planes sanitarios, si una de ellas decide que alguno de sus hospitales o de sus profesionales médicos puede establecer cargas sobre los usuarios, sería penalizada por el gobierno federal a través de una reducción de la misma cuantía en los fondos asignados a esa provincia.

gobierno federal en la medida en que la cantidad de fondos a transferir a las provincias no vendrá determinada por las decisiones de gasto de éstas. Puede decirse que el sistema canadiense ha conjugado la autonomía de las provincias con el mantenimiento de un nivel estándar para todos los ciudadanos, con independencia de su localización geográfica. Combinando un «espacio fiscal sanitario» para las provincias, con un cierto volumen de recursos monetarios transferidos desde el nivel central, parece que se puede conjugar la autonomía de los estados con la garantía de un mínimo en términos de condiciones de acceso a los servicios para todos los ciudadanos. Pero por lo que interesa a los objetivos de este estudio, la adecuación de procedimiento asignativo a un principio de equidad concreto, no puede decirse que el sistema canadiense incorpore elemento alguno de valoración de las necesidades, en la medida en que la distribución de las transferencias monetarias sigue un patrón poblacional puro. En este sistema la equidad no se incorpora al mecanismo de financiación (basado en un criterio puramente capitativo) a través de valoraciones de la necesidad de los diferentes territorios. Esa noción queda definida en los principios básicos que deben observar los diferentes territorios en la implantación de sus programas de salud, de modo que la equidad se incorpora como un criterio de garantía de las prestaciones sanitarias, en lugar de incluirla como idea que informe el procedimiento asignativo en sí. Sólo en última instancia este procedimiento aparece vinculado al cumplimiento de la garantía de los principios expresados por la CHA, en la medida en que su inobservancia pueda llevar a la retirada de las transferencias monetarias desde el gobierno federal. 5. La incorporación de variables demográficas al procedimiento de asignación de recursos financieros destinados a la sanidad En este punto se sintetiza una exploración llevada a cabo para evaluar la incorporación al procedimiento asignativo de algunas variables elementales de necesidad, con el objeto de mejorar la valoración de las necesidades de los diferentes territorios. Con

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 32

ECONOMÍA DE LA SALUD

esta exploración se ha pretendido obtener cierta base empírica para la reconducción del procedimiento asignativo hacia otro basado en el cumplimiento de los principios asignativos de: valoración de la necesidad; transparencia del procedimiento y sencillez. De esta forma se ha considerado como planteamiento adecuado para el cumplimiento de la equidad el que los recursos se asignen en función de la población de cada región, tal y como se establece en el art. 82 LGS, y que se pondere esa población por razón de la edad, o bien que su reparto responda al peso de otras variables explicativas del diferencial de necesidad entre regiones. Con todo, la intención de este punto es la de explorar las líneas básicas que pudieran informar un sistema asignativo alternativo, que resulte objetivo, transparente y explícito, y que estuviera basado en la valoración previa de los factores demográficos y sociales que han sido considerados como determinantes de la necesidad de asistencia sanitaria. Nuestro objetivo es el de realizar un ejercicio limitado de relaciones entre variables que se pueden considerar como razonablemente expresivas de la necesidad, y que pueda emplearse para proponer un cierto refinamiento técnico al sistema: encontrar cierto fundamento para que la población, como elemento básico de la distribución, se pondere con alguna de las variables que pueden considerarse como expresivas de la necesidad. Por razón de la naturaleza subjetiva de cualquier procedimiento de valoración de las necesidades, resulta difícil reunir un grado de consenso razonable sobre cómo deben valorarse las necesidades relativas16. Sin embargo, y con la intención de presentarse como imparcial y consistente, los gobiernos acuden cada vez con más frecuencia a métodos estadísticos para inferir las necesidades relativas de gasto (Duncan y Smith, 1996: 25). La utilización de

16 Una de las cuestiones asumidas en países con una larga tradición en la utilización de técnicas estadísticas para la valoración de las necesidades, como paso previo a la asignación de recursos, es que la justicia del sistema de asignación depende, entre otras cuestiones, de la calidad de los datos, la metodología y de los modelos empleados, así como de hasta qué punto «los valores que proporciona coinciden con los expresados por la sociedad a través de sus representantes electos. (...) Un modelo no genera justicia. Sólo puede interpretar un conjunto de valores que deben conducir hacia la justicia» (DoE, 1989).

técnicas estadísticas para estimar las necesidades territoriales de gasto está ampliamente extendida, por ejemplo, en el Reino Unido (Glennerster et al., 2000). Claros ejemplos de esta tradición son tanto el mecanismo ya expuesto de asignación de recursos en el National Health Service, basado en los trabajos originales de RAWP17, como el sistema de distribución de subvenciones hacia los gobiernos locales, conocido como Standard Spending Assessment (procedimiento para la estimación de las necesidades de gasto estándar de los gobiernos locales. En adelante, SSA). Este último sistema asume que en la mayor parte de los casos las necesidades de gasto no son susceptibles de una medición directa, lo que exige acudir a la identificación de un conjunto de indicadores indirectos de las necesidades de gasto. Una regresión del gasto actual en una serie de gobiernos locales empleando esos indicadores, puede permitir identificar el gasto medio nacional que corresponde a los mismos. El valor del gasto que resulte de este análisis de regresión para cada gobierno local constituye la base para valorar sus necesidades de gasto18. La mayor parte de las valoraciones de las necesidades de gasto que resultan del sistema seguido en el Reino Unido (tanto en la metodología RAWP, como en los SSA) están fundadas en un análisis de regresión, una técnica estadística potente a estos efectos, pero que debe utilizarse de forma adecuada para que los resultados resulten asumibles. En estos modelos, normalmente la variable dependiente a emplear es el gasto que en el pasado han realizado los gobiernos o entes gestores para un determinado servicio. Y ha sido esta opción la que más críticas metodológicas ha suscitado, en la medida en que las pautas de gasto del pasado pueden interactuar con los determinantes de las necesidades futuras, lo que puede suponer que se incorpore una cierta circularidad (Flowerdew et al., 1994).

17 Hay que señalar que la utilización de mecanismos asignativos basados en fórmulas y/o en procedimientos estadísticos no evita completamente la adopción de decisiones arbitrarias o sin un respaldo analítico de carácter cuantitativo previo. 18 Aunque la utilización de las técnicas estadísticas para estimar las necesidades territoriales de gasto esté ampliamente extendida, se ha señalado la falta de un más amplio análisis teórico de estas técnicas (DUNCAN y SMITH, 1996: 26).

ENERO-FEBRERO 2003 NÚMERO 804 33

ECONOMÍA DE LA SALUD

Para la prospección que se realiza en este punto, se ha seleccionado un conjunto, no exhaustivo, de variables que por diversos motivos pueden entenderse como determinantes de un mayor o menor nivel de necesidad de gasto sanitario. En todo caso, detrás de la opción por cada una de las variables existe algo más que una intuición sobre su utilidad al efecto de la medición de las necesidades: existe una base epidemiológica o de investigación social19. La aproximación se ha limitado a las 15 comunidades de régimen común. Se ha descartado incorporar a las dos comunidades de régimen foral, por lo peculiar de su sistema de financiación, así como las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Las variables seleccionadas son las siguientes: • Gasto sanitario liquidado correspondiente a INSALUD Gestión Directa y a INSALUD Gestión Transferida, en el ejercicio de 1995 (GASTO95): A partir de los datos ofrecidos por el INSALUD para las comunidades en las que mantenía la gestión, así como de los datos ofrecidos por la Tesorería General de la Seguridad Social, para las comunidades con la gestión transferida, empleándose como variable dependiente del resto de las variables manejadas. Se ha seleccionado el gasto correspondiente al ejercicio de 1995, fundamentalmente con el objetivo de homogeneizar la serie de esta variable con el resto de las manejadas. Si bien hubiera resultado posible emplear datos de gasto de ejercicios posteriores, no sería posible emplear datos de otros ejercicios para el resto de las variables20. 19 La selección de las variables se ha visto condicionada por la escasez de series de gasto lo suficientemente amplias como para poder realizar otro tipo de aproximación al tema. Igualmente, como se ha señalado para otros países, aún no se dispone de adecuadas estadísticas sobre morbilidad o distribución de la salud/enfermedad a lo largo del territorio, lo que lleva a optar por el manejo de aceptables variables proxy de aquélla. 20 Para el caso concreto de la variable GASTO95 se trata de una asunción arriesgada que implica dejar a un lado la posibilidad de que las desviaciones respecto del presupuesto inicial se deban a políticas de gestión ineficientes o deficitarias, así como ignorar que puedan existir sistemas regionales o estatales cuya gestión, ya sea por el modelo adoptado, ya sea por razones de inercia histórica, puedan resultar más caros que otros para similares niveles de provisión de servicios. Del mismo modo, implica dejar a un lado los costes que para las Comunidades «importadoras» suponen los flujos interterritoriales de pacientes. Hay que señalar que la utilización de esta variable implica asumir que sus valores pueden venir condicionados por las pautas históricas de gasto, basadas predominantemente en los criterios

• Población de derecho en cada comunidad para 1995 (POBLAC95): A partir de las proyecciones intercensales suministradas por el Instituto Nacional de Estadística. • Población mayor de 65 años (MAS65): A partir de los datos suministrados por el INE en sus proyecciones anuales intercensales. • Población menor de 5 años (MENOS05): A partir de los datos suministrados por el INE en sus proyecciones anuales intercensales. • Razón de Mortalidad Estandarizada para menos de 75 años (RME