DISCOESPONDILITIS EN UN PACIENTE CANINO, APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA A BRUCELOSIS CANINA: REPORTE DE CASO DISCOSPONDYLITIS IN A CANINE PATIENT, DIAGNOSTIC APROXIMATION TO CANINE BRUCELOSIS: CASE REPORT MVZ Universidad del Tolima

RESUMEN La discoespondilitis es la presentación más frecuente de infección vertebral. Los patógenos frecuentemente aislados son las bacterias como Staphylococcus y Brucella Canis. La proliferación de estos sumada a la reacción inmunológica pueden llegar a comprometer el espacio epidural y generar estenosis del canal medular, causando condiciones ortopédicas y neurológicas patológicas; como paraparesia, déficit propioceptivo e hiperalgesia. La Brucellosis canina es una enfermedad infectocontagiosa que en Colombia, se estima, su incidencia es de 6 al 11%, por ello, se vuelve imperativo realizar estudios que permitan hacer una valoración objetiva del comportamiento etiopatogénico de este agente infeccioso reconociendo el carácter zoonotico de B. canis y el riesgo que constituye para la población humana. Este reporte expone un caso de discoespondilitis compatible con una infección por B. Canis y el soporte paraclínico de su incidencia en la migración a tejido condral y oseo. Palabras clave: Paraparesia, sindrome, cauda equina, ataxia, discoespondilitis, bacteremia, seroprevalencia. ABSTRACT Discoespondilitis is the most common presentation of vertebral infection. The pathogens are commonly isolated bacteria such as Staphylococcus and Brucella canis. The proliferation of these coupled with the immune response can compromise the epidural space and generate stenosis of the spinal canal, causing neurological and orthopedic conditions pathological; as spastic paraparesis, proprioceptive deficits and hyperalgesia. The canine brucellosis is an infectious disease that in Colombia, it is estimated, its incidence is 6 to 11 %, so that it becomes imperative to perform studies that enable them to make an objective assessment of the etiopathogenic behavior of this agent etiologic recognizing the nature zoonotic of B. canis and the risk it poses to human population. This report describes a case of discospondylitis compatible with infection by B. canis, and paraclinical support of this incidence in the migration to chondral and bone tissue. Keywords: Paraparesis, syndrome, cauda equina, ataxia, discospondylitis, bacteremia, seroprevalence.

INTRODUCCIÓN La discoespondilitis es la presentación más frecuente de infección vertebral. Cuando el cuerpo vertebral está involucrado los términos espondilitis u osteomielitis vertebral son los indicados. Los patógenos frecuentemente aislados son las bacterias, los hongos, son agentes causales más inusuales [2]. La infección a través del torrente sanguíneo parece ser la vía más común de infección en el perro [2]. La enfermedad lumbosacra está dada por una serie de condiciones patológicas de los ligamentos, las estructuras óseas y el disco intervertebral que pueden reducir el diámetro del canal de la médula espinal y el foramen intervertebral, que afectan las raíces de la médula espinal junto con el remanente espacio epidural. Esto puede conducir a una disfunción neurológica clínica conocida como el síndrome de la cola de caballo o cauda equina e incluye afecciones de cualquier componente del conjunto LS: Degeneración del disco intervertebral, protrusión, ruptura, desajuste entre la última vértebra lumbar y el sacro, proliferaciones óseas o de tejidos blandos alrededor de la articulación-LS, la osteocondrosis y las anomalías en la forma de las vértebras como un problema congénito. La naturaleza exacta de estos problemas depende de qué nervios se comprimen, y la duración y severidad de la compresión [1]. El examen radiográfico es diagnostico sólo en las afecciones que implican destrucción ósea o desplazamiento (incluyendo discoespondilitis, neoplasia ósea, fractura traumática y subluxación,

osteocondrosis y estenosis lumbosacra idiopática) [1]. La discoespondilitis ocurre más frecuentemente en perros de raza grande, aunque los perros de cualquier tamaño o raza pueden ser [3]. afectados Los signos neurológicos son variables, dependiendo de la duración y la gravedad de la lesión, algunos factores que complican la condición son la luxación o fractura vertebral, la compresión de la médula espinal, y la localización de la lesión. Los signos clínicos varían de signos sutiles (por ej., hiperestesia espinal leve) a graves disfunciones neurológicas y parálisis, con moderada a severa hiperestesia espinal siendo esta, la más común en presentación [3]. El diagnóstico definitivo se basa en los hallazgos radiológicos característicos que aparecen normalmente unas semanas después de la aparición de los signos clínicos. Los hallazgos radiológicos en los que el diagnóstico de discoespondilitis se basa, incluyen rarefacción ósea, el colapso del espacio discal, cambios osteoproliferativos adyacentes a los discos intervertebrales, y esclerosis en las márgenes de rarefacción ósea. La reacción a la infección de los cuerpos vertebrales y los espacios discales es evidenciada con osteolisis, esclerosis, y con la formación de espuelas vertebrales [4]. El tratamiento para pacientes con discoespondilitis en casos de dolor moderado a severo es quirúrgico y consiste en la descompresión, curetaje, estabilización de ser

necesaria y el muestreo de material para realizar exámenes de cultivo [2]. La brucelosis canina es una enfermedad infecciosa, contagiosa, de curso sub-agudo o crónico. En el macho los signos reproductivos son, dermatitis escrotal, epididimitis, orquitis y degeneración testicular. Los signos no reproductivos relacionados con la infección de B. canis son principalmente discoespondilitis, así como artritis, osteomielitis, meningitis y encefalitis focal no supurativa [5]. La vía más común de infección en la discoespondilitis es la diseminación hematógena de microorganismos desde un foco de infección primario situado en otra región del organismo. Lo más probable es que los microorganismos lleguen a través de la circulación arterial desde el foco primario de infección hasta los platos vertebrales y el disco intervertebral. Los focos primarios de infección más frecuentes incluyen el tracto génitourinario, la piel, la cavidad oral, las válvulas cardiacas o el sistema respiratorio [23]. La brucelosis canina fue reportada por primera vez en 1967 [6]. La principal fuente de transmisión es por la ingestión de productos contaminados con la bacteria [7]. En chile se encontró una seroprevalencia del 0.5% en perros callejeros [8]. Otro estudio, cita la situación de brucelosis canina en la ciudad de Valdivia, Chile con una población de 140 mil habitantes y un aproximado de 10 mil caninos en condición de abandono. Allí, en el Hospital de la Universidad Austral de Chile, se reportan unos 5 casos de brucelosis canina al año [9].

En Buenos Aires, Argentina, En la población estudiada se detectaron anticuerpos anti-B. canis en el 7.3% de los perros [10-11]. Se han encontrado otras frecuencias de presentación de la enfermedad, en Perú, se evaluaron dos provincias, con 15,6% de seropositivos; en la ciudad de Alfenas (Brasil), con 14,2% y en Rio de Janeiro (Brasil), con 7,4% de seropositivos [13]. En Colombia, se estima que su incidencia es del 6 al 11% [15]. El panorama ha sido enmarcado por los siguientes estudios: En montería, la seroprevalencia de B. canis fue del 6,45% [16]. En la ciudad de Medellin se muestrearon 221 caninos y se realizó prueba de aglutinación rápida en placa. Se encontró una seroprevalencia del 6.78% [12]. Un estudio halló una positividad del 11% de las muestras, la cual, es una frecuencia de presentación de esta enfermedad más baja, comparada con estudios similares, realizados en Bogotá (Colombia), con 20.3% de prevalencia de seropositivos [13]. Otro estudio determino una seroprevalencia de brucelosis de 2,76 % realizado en once comunas de la ciudad Medellin, sin embargo, una variante a considerar fue el aumento de la seroprevalencia a 7,5 % cuando la vivienda era compartida con otros animales domésticos [14]. Es de suma relevancia exponer el carácter zoonotico de B. canis y el riesgo que constituye para la población humana. En Colombia no se ha reconocido el carácter zoonótico de esta enfermad, su control o erradicación no están reglamentados por el Ministerio de Agricultura ni por el Ministerio de la Protección Social.

En el hombre el cuadro clínico que se asocia con la infección no es específico. La lista de signos y síntomas asociados con brucelosis es muy extensa, desde fiebre y fatiga crónica, hasta alteraciones articulares, mialgias, signos neurológicos, anemia, nefritis, endocarditis, lesiones oculares, epididimitis y orquitis. Se describió el primer caso documentado de endocarditis por B. canis en Argentina [18] y en 2009 fue reportado el primer caso de bacteriemia, en una mujer conviviente con perros infectados por Brucella canis en Medellin (Colombia) [17]. DESCRIPCION Y ANALISIS DEL CASO Ingresa a la práctica de clínica privada un paciente canino originario del municipio de cerrito (Valle del cauca), macho, de raza fila brasilero, entero, 2 años de edad, con un peso de 36Kg llamado Barón (Figura 1), con motivo de consulta por un cuadro de dolor severo con vocalizaciones, paraparesia y retención fecal, con un curso de enfermedad de un mes sin reporte de información catamnésica.

130 latidos/minuto, frecuencia ventilatoria no establecida, temperatura 39,5 ºC, pulso (fuerte, simétrico y concordante); en el examen físico se evidencia un estado general regular, temperamento dócil, actitud pasiva, condición corporal 2/5, mucosas rosadas pálidas, patrón ventilatorio costoabdominal, tiempo de llenado capilar de 2 segundos, linfadenitis de ganglios. Posición encorvada (cifosis). Se observó una alta infestación por garrapatas. Al examen neurológico se diagnosticó un déficit en la marcha con ataxia propioceptiva de los miembros pelvianos, reacción anormal a las pruebas posturales, hiperestesia en la región lumbosacra. Los reflejos espinales en miembros torácicos presentaron normorreflexia, en miembros pelvianos el reflejo patelar estuvo aumentado (+3) y los demás nervios normorreflexicos. El reflejo panicular, anal y perineal se encontró presente. El componente somatico estuvo afectado con hipotrofia moderada de los dos miembros pelvianos. Hubo evidencia de sensibilidad superficial y profunda. En la neurolocalización se estableció como sitio de lesión el segmento lumbosacro con signos de neurona motora alta. Plan diagnostico

Examen Clínico

Figura 1. Barón, postura encorvada (cifosis). Paraparesis y déficit propioceptivo.

Las constantes fisiológicas del paciente fueron: frecuencia cardiaca

Se realizó cuadro hemático donde se evidencia una marcada anemia microcitica, hipocromica, con leucograma y plaquetas dentro de rangos normales. Examen de química sanguínea (Glucosa: 5.89mmol/L, BUN: 2.77mmol/L, Creatinina: 100.28umol/L, ALT: 29.18U/L)

Se tomó un estudio radiográfico simple de la región toracolumbar y lumbosacra, donde se apreciaron dos lesiones, entre los cuerpos vertebrales T9-T10 y entre L5- L6 donde se apreció una reacción periostica proliferativa compatible con discoespondilitis (Figura 2.).

B

A

B

Figura 3. Estudio radiográfico de contraste del segmento T9-T10 (A) y segmento L5-L6 (B) en incidencia latero-lateral de izquierda a derecha.

Plan terapéutico

Figura 2. Estudio radiográfico simple de segmento T9-T10 (A) y segmento L5-L6 (B) en incidencia latero-lateral de izquierda a derecha.

Al día siguiente se programa un estudio radiográfico con medio de contraste (mielografía) para evaluar de una manera más objetiva la condición de severidad en la lesión medular. Se obtiene como resultado el paso normal del medio de contraste a través del canal medular en la sección T9-T10 y un patrón de compresión extradural en el canal medular que corresponde a los cuerpos vertebrales L5-L6 (Figura 3.).

A

Se instaura una terapia analgésica con Meloxicam (0.15mg/Kg/24h) y Tramadol (3mg/Kg/12h). Para la constipación se usó aceite de ricino. Del día dos en adelante se cambia la terapia analgésica a Meloxicam (0.15mg/Kg/24h) y Pregabalina (5mg/Kg) al no alcanzar una cobertura completa del espectro de dolor del paciente. Se administró eritropoyetina (100ui/Kg), suplemento ferroso y vitaminas del complejo b (hemolitan), Fenbendazol 50mg/Kg. y Fipronil, además de la instauración de una dieta basada en concentrado balanceado para mejorar la condición corporal. Se decide realizar un abordaje quirúrgico para descomprimir la medula en el segmento L5-L6 (laminectomía y facetectomía. Figura 4.).En el ambiente intraoperatorio se toman muestras para la realización de un examen histopatológico del tejido lesionado. Se instaura terapia antibiótica postquirúrgica con Enrofloxacina

(10mg/Kg/24h) y Amoxicilina y ácido clavulanico (8.75mg/Kg/12h), la terapia analgésica continuó con Meloxicam (0.15mg/Kg/24h) y Pregabalina (5mg/Kg). A

B

Figura 4. Abordaje quirúrgico de L5-L6 (A). Laminectomia de los cuerpos vertebrales L5 y L6 (B).

Datos de evolución El propietario reporta una mejoría radical en cuanto a los signos de hiperalgesia, y una mejoría progresiva de los signos neurológicos hasta su resolución total. Diagnostico Histopatológico: Caso compatible con una discoespondilitis supurativa severa, manifestada en todos los tejidos de la biopsia. Se constituye una inflamación supurativa mixta con abundantes neutrófilos, macrófagos y linfocitos, con reemplazo del tejido cartilaginoso por tejido conjuntivo fibroso debido a la inflamación progresiva. Obedeciendo a la sugerencia del patólogo, de revisar la brucelosis

como el principal diagnóstico diferencial, se realizó palpación detallada de los testículos y el área escrotal, arrojando como resultado sensibilidad en el epidídimo y en los testículos. Discusión El abordaje diagnóstico para el paciente fue complejo en un comienzo debido a que llegó a consulta con signos neurológicos marcados, y la evidencia paraclínica no parecía mostrar una etiología infecciosa clara. Un hallazgo ocasional en cuadros de discoespondilitis infecciosa puede ser leucocitosis [19], así como también se hubiese esperado episodios febriles [20], situaciones que no se presentaron en este paciente. El estado del paciente presentó una baja condición corporal por una dieta inadecuada y evidenció una infestación alta por garrapatas, esto demuestra una correlación directa con los resultados de las pruebas hematológicas debido a que es causal de anemia microciticahipocromía las perdidas crónicas de sangre por ectoparásitos y así como deficiencias nutricionales de hierro [21], esto se pudo comprobar en una rápida respuesta ante la administración de una dieta adecuada y suplementación de hierro, así como el tratamiento frente a la infestación de garrapatas. Sin embargo no se puede descartar la presencia de hemoparásitos como causal de este tipo de anemias [22]. La discoespondilitis secundaria a brucelosis comprende aproximadamente el 10 % de los casos de esta enfermedad [23]. En Medellín entre 2005 y 2008, se encontró una frecuencia del 11% de perros seropositivos a brúcela [24].

Estos estudios demuestran la alta incidencia y exponen la necesidad de realizar estudios en la región (Valle del Cauca) de este caso en particular. La signología del paciente atiende a las características comunes de infección por brucelosis, la linfadenitis y la epididimitis, como lo reporta (Spickler, A. 2012) es común en los perros infectados, y otros signos que ocasionalmente se reportan como la hiporexia y la discoespondilitis [25]. El signo clínico más consistente en la estenosis lumbosacra es el dolor, lo que origina que los animales mantengan una posición encorvada, los signos clínicos presentan alteraciones como paraparesia y pérdida de propiocepción consciente. Puede existir dificultad para la extensión caudal de los miembros pélvicos y la elevación de la cola, así como atrofia muscular [20]. Tal como se observó en este caso. Las alteraciones observadas en los miembros pélvicos se deben a la interferencia del nervio ciático, lo cual ocasiona semiología de neuronas motoras bajas; El reflejo patelar se presenta normal o hiperreflejo, a pesar de que la semiología es de neurona motora baja. Esta presentación (hiperreflexia) se debe a la pérdida del antagonismo del ciático (afectado) con el femoral (normal); esto no debe ser mal interpretado como una alteración de neurona motora alta [20]. De acuerdo con lo anterior, Barón presentó hiperreflexia del reflejo patelar debido probablemente a dicho antagonismo ya que la neurolocalización (L5-L6) no debería manifestar signos de neurona motora alta.

Los resultados radiográficos simples mostraron afección directa del disco intervertebral acompañado de signos de lisis y proliferación ósea de los cuerpos vertebrales [3]. Es importante resaltar que los métodos de mayor eficiencia para el diagnóstico y pronóstico de enfermedad por estenosis lumbosacra y discoespondilitis son la tomografía computarizada y la resonancia magnética, necesarias en casos donde las radiografías simples o contrastadas arrojan resultados cuestionables o poco claros [3]. La mielografía, recomendada en pacientes con déficit neurológico severo extradural para detectar compresión de la médula espinal [3], mostró una compresión extradural como resultado de la extensión del tejido de granulación y de la proliferación ósea hacia el canal medular [20], tal como se pudo observar en el presente caso, con una compresión de las raíces nerviosas entre L5-L6. Si bien, las técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética hubieran permitido una mayor aproximación y claridad en la patología, es una realidad que el acceso a estas técnicas es limitado en Colombia y está ligado a la disponibilidad financiera del tenedor. En este caso, la mielografía sirvió de forma idónea para diagnosticar la estenosis del canal medular y permitir un abordaje terapéutico óptimo. El enfoque diagnóstico para el caso fue dirigido inicialmente a una patología neoplásica; de haberse tenido en cuenta entre los diagnósticos diferenciales una patología de origen bacteriano se hubiese podido intentar el

aislamiento del microorganismo causal con un cultivo. No siempre es posible, pero se debe intentar, puesto que la identificación de un microorganismo causal permite obtener un antibiograma y seleccionar la antibioterapia más adecuada [23]. El tratamiento de elección para un cuadro de discoespondilitis bacteriana es la antibioticoterápia prolongada, sin embargo ante un cuadro de compresión medular y déficit neurológico importante como el presente caso, se justifica la realización de cirugía [23] descompresiva . El propósito de la laminectomía es la descompresión del conus medullaris y de la cauda equina, la laminectomía permite la remoción del material discal protruido. En animales que presenten compresión de las raíces nerviosas, es necesario efectuar facetectomía con el objetivo el descomprimir la salida de la raíz nerviosa, sin alterar la estabilidad vertebral [20]. En este caso fue necesaria una técnica combinada con el fin de retirar la totalidad del tejido fibroso que rodeaba tanto la medula como las raíces nerviosas. El uso de la pregabalina reflejó una mejoría significativa en el cuadro de hiperalgesia neuropática, participando favorablemente en la recuperación del paciente, este es un medicamento indicado en el control del dolor neuropático, como lo reporta [26]. A 4mg/Kg produce concentraciones plasmáticas dentro del rango terapéutico extrapoladas de los seres humanos durante el tiempo suficiente para inferir que el doble de dosificación diaria sería adecuada [27], de manera que, el criterio de manejarlo a 5mg/Kg se encuentra dentro del sustento científico de este autor.

Las fluoroquinolonas se han mostrado efectivas para casos de discoespondilitis por B. canis por alcanzar altos niveles de concentración en el hueso. La administración de enrofloxacina como antibioticoterápia está indicada en pacientes con discoespondilitis por B. Canis a posología de 10-20mg/Kg [3]. Se tuvo un enfoque distinto a una neoplasia en el momento en el cual se realizó el estudio histopatológico de fragmentos del material discal y óseo biopsiados durante la cirugía descompresiva, ya que en esta se reportó inflamación supurativa mixta, y se manifiesto compatibilidad con discoespondilitis supurativa severa. Siendo el diagnostico una patología infecciosa del disco intervertebral y de los cuerpos vertebrales adyacentes, se toma como posible diagnostico un cuadro de brucelosis. Un reporte de caso, en el 2011, de un cuadro de enfermedad en un canino por discoespondilitis entre L5L6 concuerda con áreas de lisis ósea y remodelación, con la proliferación de los osteoclastos y típico infiltrado rico en macrófagos y neutrófilos, de forma que la zona de proliferación fue sugestiva de ostemielitis o discoespondilitis [28]. Se realiza por ende un examen clínico más detallado, y es en este punto donde se logra apreciar un grado leve de sensibilidad del paciente a la palpación de los testículos y del epidídimo se presume entonces que la patología presente puede tener relación directa con este hallazgo. Esta bacteria tiene afinidad por células y tejidos productores de esteroides como los testículos, epidídimo y de próstata [29].

La literatura reporta la indicación de sacrificar al animal seropositivo, ya que ningún tratamiento es seguro para eliminar B. canis aun cuando este organismo parece haber desaparecido, puede persistir en los tejidos, como los ganglios linfáticos, el bazo, el útero y la próstata. Por esta razón, la eutanasia de los animales infectados es a menudo recomendada en criaderos de perros [25], y esta opción se deberá discutir con el tenedor de salir seropositivo el paciente, de manera que se vuelve imperativo realizar pruebas serológicas que confirmen el diagnostico de Brucellosis. De igual forma, en caso de no presentar la voluntad de realizar eutanasia, es recomendable realizar la castración del paciente [3] pues aparte de ser un potencial diseminador del agente patógeno, se minimizaría el riesgo y las áreas de afinidad orgánicas de B. canis. Existe un riesgo de contaminación por B. canis en personas que están en continuo contacto con perros infectados, su presentación es de signos inespecíficos como fiebre ondulante, fatiga crónica, alteraciones articulares, mialgias, epididimitis y orquitis [17], sin embargo, en el hombre se han reportado casos de endocarditis [18] y uveítis [30]. De manera que se genera un riesgo de infección hacia el propietario mientras no se confirme la seronegatividad del paciente.

Conclusiones Es importante tener en cuenta la manera de interpretar un caso clínico, ya que la visión de túnel puede generar sesgos a la hora de interpretar y abordar un caso, así

como tener la mente abierta a la mayor cantidad de posibilidades en un momento dado. Es necesario realizar estudios de prevalencia de brucelosis en muchas zonas del país, ya que esta patología tiene relación directa con la salud de la población humana y animal, de esta manera se pueden tomar medidas sanitarias, preventivas y educativas. El estudio histopatológico dada su descripción logro dar un enfoque adecuado al caso y permitió realizar un tratamiento optimo al paciente, así como también permitió tomar las respectivas precauciones y establecer unas recomendaciones para el propietario con el fin de prevenir potenciales infecciones a otros animales y personas que están en contacto con el paciente y la realización de un monitoreo permanente. El tratamiento quirúrgico mostró tener un impacto positivo en el tratamiento del dolor y la recuperación gradual de las funciones neurológicas del paciente hasta la resolución total de estos signos. La instauración de una dieta basada en concentrado balanceado demostró ser positiva en la recuperación del paciente, mostrándose con una mejora en sus parámetros hematológicos y su condición corporal. El uso de pregabalina demostró ser un analgésico efectivo en el caso de manifestaciones moderadas y severas de dolor causado por afecciones medulares compresivas.

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