Gaceta Médica de México Volumen Volume
139
Suplemento Supplement
1
Julio-Agosto July-August
2003
Artículo:
Aborto médico: Alternativas terapéuticas actuales
Derechos reservados, Copyright © 2003: Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
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En esta revisión se describen y discuten los aspectos más relevantes del aborto médico, los medicamentos para su medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic interrupción, sus mecanismos de acción, su efectividad, sus medigraphic medigraphic contraindicaciones médicasmedigraphic y sus efectosmedigraphic colaterales, con medigraphic énfasis medigraphic medigraphic medigraphic especial en los regímenes y las diferentes indicaciones del misoprostol solo. Se analizan las ventajas y desventajas, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicde estos regímenes medigraphic la aceptabilidad paramedigraphic las mujeres y los medigraphic medigraphic medigraphic proveedores de salud, así como su posiblemedigraphic rol en los países medigraphic estamedigraphic medigraphic medigraphic donde restringido legalmente. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic In this review, we describe the most relevant aspects of the different pharmacologic alternatives for interruption of medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic pregnancy, including their mechanisms of action, efficacy, medigraphic medigraphic medigraphic potential side effects, complications, andmedigraphic medical medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic contraindications, with special emphasis on indications and regimens Advantages and disadvantages medigraphicof misoprostol. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicand of medical methods, their acceptability among patients medigraphicas well asmedigraphic medigraphic health medigraphic care providers, their potential role in medigraphic of medigraphic medigraphic medigraphic management abortion, particularly in developing medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic countries, are alsomedigraphic discussed. medigraphic medigraphic medigraphic
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Palabras clave: Aborto médico, Cytotec, misoprostol, salud medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic reproductiva medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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Key words: Medical abortion, Cytotec, misoprostol, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic reproductive medigraphic health medigraphic medigraphic medigraphic
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Definiciones
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medigraphic continua en evolución, elmedigraphic aborto es incompleto, hay medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic complicaciones hemorrágicas o simplemente por la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic solicitud de la mujer de terminar así el proceso, en caso medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de prolongación del mismo.medigraphic Por el contrario, en el caso del medigraphic medigraphic medigraphic aborto quirúrgico (aspiración o legrado uterino), el “fracaso” medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic solo ocurre cuando el embarazo continua en evolución. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic La necesidad de repetir la aspiración o el legrado para medigraphic medigraphic medigraphic eliminar restos endouterinos, así como medigraphic las hemorragias o infecciones, se consideran eventualmente como medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic “complicaciones” de la cirugía.6
El aborto médico se define como la interrupción intencional medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de una gestación y la subsiguiente evacuación del contenido medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 1 uterino, usando medicamentos solamente. El aborto médico medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic puede llevarse a cabo dentro del primer trimestre, idealmente medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic dentro de las primeras 7 ó 9 semanas de gestación, según 2 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic el medicamento. No obstante, algunos compuestos siguen manteniendo su efectividad en etapas mas tardías del medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic embarazo.3,4 El aborto médico es completamente diferente medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de la anticoncepción de emergencia (AC). En la AC se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic utilizan los mismos compuestos hormonales de la 5 medigraphic medigraphicregular pero medigraphic medigraphic anticoncepción a dosis mayores. La AC medigraphic medigraphic medigraphic que el medigraphic previene el embarazo, mientras aborto médico medigraphic interrumpemedigraphic un embarazo yamedigraphic establecido.medigraphic La fallamedigraphic o fracaso del tratamiento ocurre cuando en una medigraphic medigraphic medigraphic paciente que ha recurrido al aborto médico se hace medigraphic medigraphicde manera necesaria medigraphic la evacuación delmedigraphic contenido uterino instrumental. Esta necesidad surge cuando el embarazo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
En base a los elementos demedigraphic fisiología del medigraphic embarazo arriba medigraphic medigraphic mencionados, se puede clasificar a los actuales medigraphic medigraphic medicamentos interruptoresmedigraphic del embarazomedigraphic en tres diferentes categorías, dependiendo de sus mecanismos de acción:7 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic Mecanismo de acción de los medicamentos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic interruptores del embarazo medigraphic
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*medigraphic Servicio demedigraphic Salud Reproductiva, Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic The Population Council, Oficina de América Latina y el Caribe, Panzacola No. 62-102, Col. Villa Coyoacan, México, D.F. C.P. 04000, México. Correo electrónico:
[email protected] medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic medigraphic Dañomedigraphic directo al trofoblasto: antagonistas del ácido medigraphic medigraphic fólico (aminopterina y metotrexate);medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic b) Antagonismo de la progesterona: medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic a. inhibidores de la síntesis hormonal (epostano) medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic b. antagonistas del receptor (mifepristona); c) Estimulación directa medigraphic de la contractilidad uterina: medigraphic medigraphic medigraphic prostaglandinas y sus derivados sintéticos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic (misoprostol).
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En la práctica medicamentos medigraphic clínica, estos medigraphic medigraphic se utilizan generalmente en combinación, medigraphic medigraphic medigraphic de manera medigraphic que sus mecanismos de acción medigraphic respectivosmedigraphic se potencian medigraphic medigraphic recíprocamente. prácticas,medigraphic en este artículo medigraphic medigraphic Por razones medigraphic se revisarán tres medicamentos, que son probablemente medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic los más estudiados y utilizados: el metotrexate, la mifepristona y el misoprostol. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic El antagonista del ácido fólico, metotrexate (se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic comercializa en México bajo el nombre de Ledertrexate), medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic es un medicamento ampliamente conocido y disponible medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic en casi todos los países del mundo para el tratamiento de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic neoplasias, tales como cáncer de mama, cáncer medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic epidermoide y neoplasias medigraphic de médula ósea, así como de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic crónicosmedigraphic medigraphic padecimientos degenerativos (psoriasis, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic dermatomiositis, artritis reumatoide y lupus eritematoso).8 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic En obstetricia se ha popularizado su uso medigraphic en el tratamiento medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 9medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del embarazo ectópico principalmente, pero también se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic ha demostrado su eficacia en la interrupción de embarazos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic in-útero.10 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del ácido El metotrexate actúa medigraphic como antagonista medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic fólico, inhibiendo dihidrofolato-reductasa, la medigraphic medigraphic la enzima medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic cual es responsable de la producción de timidina durante medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN). Su acción, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic por lo tanto, interrumpe la replicación celular de todas las 11 medigraphic medigraphic medigraphic células enmedigraphic proliferación activa. Durante las primeras medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic semanas del embarazo, las células del citotrofoblasto se medigraphic medigraphic medigraphic multiplicanmedigraphic rápidamente y son fácilmente susceptibles al daño celular inducido por elmedigraphic metotrexate;medigraphic estudios in vitro medigraphic medigraphic han demostrado que el metotrexate inhibe además la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic formación del sincicios placentarios. Como consecuencia, a pesar de que el embrión no parece ser afectado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic directamente, se inhibe el proceso de implantación, la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic invasión endometrial y la placentación; adicionalmente, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic diminuye la concentraciónmedigraphic de gonadotropina coriónica medigraphic medigraphic medigraphic (hCG), lo que conlleva a la caída en las concentraciones medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de progesterona y a la liberación de prostaglandinas. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic La mifepristona (Mifeprex® en los EUA y Mifegyne® en Europa), también conocida como RU-486, está medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic disponible en un poco más de una docena de países en medigraphic medigraphic medigraphic el mundo.medigraphic Es un esteroide derivado de la progestina medigraphic medigraphic medigraphic sintética noretisterona, a lamedigraphic cual se adiciona una cadena medigraphic medigraphic medigraphic lateral en el carbono 17, que le confieremedigraphic la capacidad de medigraphic medigraphic medigraphic lateral medigraphic unión al receptor, y otra cadena con un núcleo medigraphic medigraphic medigraphic aromáticomedigraphic en el carbono 11, que es responsable de su 11 inactividad . Originalmente investigada como compuesto medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic anti-glucocorticoide, la mifepristona demostró poseer medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic una alta afinidad por los receptores de progesterona; una medigraphic medigraphic vez unida al receptor, actúa comomedigraphic antagonista,medigraphic ya que lo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic bloquea e impide la acción de la progesterona endógena. medigraphic medigraphic A diferencia del metotrexate, la medigraphic mifepristona medigraphic no afecta medigraphic directamente sino que altera el endometrio medigraphic al trofoblasto, medigraphic medigraphic medigraphic a través de cambios directos en la vascularización de la medigraphic medigraphic medigraphic decidua e inducemedigraphic desprendimiento entre la decidua y el medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic trofoblasto, lo que a su vez produce una caída en las concentraciones de hCG y consecuentemente medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de progesterona materna.medigraphic Se pierde medigraphic endógena medigraphic en la sangre medigraphic así mismo de la contractilidad medigraphicla acción medigraphic inhibitoria medigraphic medigraphic miometrial y se provoca y el reblandecimiento medigraphic medigraphic la dilatación medigraphic medigraphic del cuello uterino, lo que facilita la expulsión del contenido medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del útero.12 Adicionalmente, hay un aumento de la 7 sensibilidad miometrio haciamedigraphic las prostaglandinas. medigraphicdel medigraphic medigraphic Este último efecto es el fundamento de la terapia combinada medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de mifepristona con misoprostol. medigraphic medigraphic medigraphic Además de agente abortivo,medigraphic la mifepristona tiene medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic otras aplicaciones potenciales en la medicina. Por ejemplo, medigraphic medigraphic medigraphic en ginecobstetricia puede ser empleada para lamedigraphic inducción medigraphic medigraphic medigraphic de la maduración y el trabajo demedigraphic partomedigraphic así como medigraphic medigraphic cervical medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic los leiomiomas medigraphic para el tratamiento de la endometriosis, y medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del cáncer mamario; puede ser empleado asimismo en el medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic manejomedigraphic de patologías no ginecológicas como el glaucoma, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 11 medigraphicde Cushing medigraphic y el meningioma. medigraphic medigraphic el síndrome medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic El misoprostol, una prostaglandina (Pg)medigraphic sintética medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic comercializada en México bajo elmedigraphic nombre de Cytotec®, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic está disponible enmedigraphic por lo menos 70medigraphic países, en losmedigraphic que está medigraphic registrada primariamente y el tratamiento medigraphic medigraphic para la prevención medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de la úlcera péptica. Las prostaglandinas son potentes medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic inductores de la contracción de las células del miometrio, medigraphic medigraphic relajación medigraphic al mismo medigraphic tiempo que inducen del cérvix; medigraphic medigraphic medigraphic también tienen efectos de tipo medigraphic inflamatorio y medigraphic medigraphicque involucran medigraphic medigraphic vasoconstrictor, la circulación placentaria, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic induciendo así el desprendimiento y la expulsión del producto. La sensibilidad uterina a las medigraphic prostaglandinas medigraphic medigraphic medigraphic aumenta con el estadío de la gestación y es parcialmente antagonizada por la acción de la progesterona. Las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic prostaglandinas son activas sobre la mayor parte del medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic músculo liso del organismo, en particular del tracto medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic intestinal, del sistema vascular y de los bronquios, por lo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic que tienen efectos secundarios importantes en el sistema medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic gastrointestinal (diarrea, vómito y dolor abdominal), así medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic como efectos sistémicos (mareo, hipertermia, espasmo medigraphic medigraphic medigraphic y en caso medigraphic vascular, síntomas vasomotores de la PgF2α, 13 también broncoespasmo). medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic El misoprostol (16-metil-éster de la PgE1) se ha medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic convertido en el medicamento complementario más medigraphic medigraphic medigraphic comúnmente usado en losmedigraphic esquemas medicamentosos medigraphic medigraphic el embarazo, medigraphicdebido medigraphic para interrumpir a su eficacia y medigraphic medigraphic medigraphic frecuencia medigraphic seguridad asi como por la menor y severidad medigraphic medigraphic medigraphic de efectosmedigraphic secundarios. Entre sus ventajas adicionales están su estabilidad a temperatura ambiente, su facilidad medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de almacenamiento, su mayor disponibilidad en varios medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic países, su resistencia al metabolismo natural, la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic simplicidad de su vía de administración (oral o vaginal) y medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 14 su bajo costo . Las investigaciones más recientes se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic han enfocado a evaluar la eficacia del misoprostol como agente exclusivamente abortivo, su aplicación medigraphic medigraphic medigraphic así como medigraphic para otros usos potenciales en obstetricia (como la medigraphic medigraphic medigraphic inducción medigraphic del parto y el tratamiento de la hemorragia 14 medigraphic medigraphic postparto,medigraphic entre otras). medigraphic medigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic diferencias tienenmedigraphic implicaciones económicas tanto para medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic la mujer como para la organización de los servicios,2 medigraphic medigraphic deben medigraphic considerarse como el resultado de lamedigraphic continua medigraphic medigraphic medigraphic búsqueda por mejorar y ampliar las opcionesmedigraphic para las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic mujeres y los prestadores de servicios. medigraphic Unamedigraphic reciente revisión del régimen medigraphic sobre la efectividad medigraphic medigraphic mifepristona + misoprostol arroja porcentajes de éxito medigraphic medigraphic medigraphic muy elevadas; sin embargo, éstemedigraphic parece depender de la medigraphic medigraphic medigraphic edad gestacional, con eficacia demedigraphic 95-98% en embarazos de hasta siete semanas y ligeramente menor medigraphic medigraphic de gestación medigraphic medigraphic 16 para embarazos entre 7 y 9 semanas de amenorrea. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
Esquemas de tratamiento medigraphic para la interrupción medigraphic medigraphic medigraphic farmacológica del embarazo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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El protocolo de metotrexate y misoprostol medigraphic
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Todos los regímenes de aborto médico comprenden de dos a tres medigraphic consultas médicas. En el curso de la primera medigraphic medigraphic medigraphic consulta, se confirma la edad gestacional y la elegibilidad medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic para el tratamiento farmacológico, excluyendo las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic eventuales contraindicaciones (ver más adelante), y se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic procede a administrar el primer medicamento. El día en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic que se administra el primer medicamento se cuenta como medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic el primer día del tratamiento.medigraphic La segunda consulta médica, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic o nomedigraphic medigraphic medigraphic puede ocurrir dependiendo si la mujer decide regresar medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic a la clínica para la administración de misoprostol o si ella medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic decide auto-administrárselo en casa. medigraphic En los Estados medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic demedigraphic medigraphic Unidos Norteamérica es norma quemedigraphic las mujeres con medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic factor reciban inmunoglobulinas D medigraphicsanguíneo medigraphic Rh negativo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic el primer día, pero siempremedigraphic antes de la administración del medigraphic medigraphic medigraphic 15 medigraphic medigraphic medigraphic médica medigraphic La tercera consulta corresponde a misoprostol. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic la visita de seguimiento ymedigraphic su objetivo medigraphic fundamental es medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic confirmar que no se hayan presentado complicaciones y medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic se haya completado la interrupción delmedigraphic embarazo (ver medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic seguimiento más adelante). medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Son varios los regímenes ensayados con diferentes medigraphic medigraphicrutas de administración medigraphic medigraphic medicamentos, y dosis, siendo medigraphic medigraphic tres los que más han sido medigraphic estudiados: medigraphic 1. Mifepristona combinada con misoprostol; medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 2. Metotrexate combinado con misoprostol y medigraphic medigraphic solo únicamente. medigraphic medigraphic 3. Misoprostol medigraphic
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El protocolo de mifepristona y misoprostol medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Este es el medigraphic único protocolo medigraphic oficialmente medigraphic aprobado en los medigraphic países donde se practica el aborto médico. En los medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Estados Unidos de Norteamérica existen dos esquemas de tratamiento: el “estándar” aprobado por la FDA (agencia medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic reguladora de medicamentos) y el “basado en evidencias”, medigraphic medigraphic medigraphic que ha resultado de los estudios más medigraphic recientes. Estos medigraphic medigraphic medigraphic esquemas se diferencian en términos demedigraphic las dosis totales medigraphic medigraphic medigraphic(Cuadro medigraphic de mifepristona y del misoprostol I). También hay medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic diferencias en cuanto a la vía de administración y al sitio medigraphic medigraphic medigraphic finalmente, medigraphicdifieren en de atención (clínica o domicilio); relación con la edad gestacional límite. Aunque estas medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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Cuadro I. Regímenes de mifepristona en Estados Unidos medigraphic
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Régimen estándar,medigraphic medigraphic aprobado por la FDA medigraphic medigraphic para embarazos de menosmedigraphic de 49 días medigraphic por FUM medigraphic
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En la unidad de salud: medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Mifepristona 600 mg PO medigraphic
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Régimen alternativo, medigraphic medigraphic basado en evidencias, medigraphic para embarazos de medigraphic menosmedigraphic de 63 días pormedigraphic FUM medigraphic
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En la unidad de salud:medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Mifepristona 200 mg PO medigraphic
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En la unidad de salud: medigraphic medigraphic medigraphic 48 horas después medigraphic de medigraphic medigraphic mifepristona, administrar medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic misoprostol 400 µg PO
En la casa o en la unidad de salud: medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 24 a 72 horas después de medigraphic medigraphic mifepristona, medigraphicadministrar medigraphic medigraphic medigraphic misoprostol 800 µg PV
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En la unidad de salud: medigraphic medigraphic medigraphic 2 semanas después, consulta de seguimiento. medigraphic medigraphic
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En la unidad de salud:medigraphic Entre el medigraphic medigraphic medigraphic día 4 y 14 después de mifepristona, consulta de seguimiento. medigraphic medigraphic
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FDA: Agencia reguladora demedigraphic medicamentos de losmedigraphic Estados medigraphic Unidos de Norteamérica. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic FUM: Fecha de última menstruación. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic PO: Por vía oral. medigraphic medigraphic medigraphic PV: Por víamedigraphic vaginal. medigraphic
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El metotrexate está disponible en formulación oral (tablemedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic tas de 2.5 mg) e intramuscular (frascos en suspensión de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 25, 50 y 250 mg). Los primeros estudios clínicos utilizaron medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic dosis individualizadas de 50 mg/m2 de superficie corporal, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic por vía IM; sin embargo, se ha utilizado la dosis única de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 50 mg con excelentes resultados.17-20 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Como se muestra en la Figura 1, en el curso de la primera consulta médica en la unidad de salud, se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic administra una dosis única de 50 mg de metotrexate, ya medigraphic medigraphic bajo la medigraphic sea por víamedigraphic oral o intramuscular, supervisión del 17-21 medigraphic medigraphic medigraphic proveedor. En el caso medigraphic de la administración oral, se medigraphic medigraphic medigraphic pueden utilizar 20 tabletasmedigraphic de 2.5 mg para alcanzar la medigraphic medigraphic dosis de 50medigraphic mg; las tabletasmedigraphic pueden triturarse y mezclarse medigraphic medigraphic medigraphic con agua omedigraphic con jugo de naranja para facilitar su ingesta. El frasco de 50 mg en suspensión, originalmente diseñamedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic do para administración intramuscular, puede administrarmedigraphic medigraphic medigraphic se alternativamente por vía oral, igualmente mezclado medigraphic medigraphic :ropmedigraphic odarobale FDP con agua omedigraphic con jugo de naranja. De hecho, para simplificar medigraphic medigraphic medigraphic la administración del medicamento haymedigraphic una tendencia medigraphic medigraphic medigraphic VCde edla AS, reciente almedigraphic abandono víacidemihparG parenteral. Ambas vías funcionan medigraphic bien y dan opciones a las mujeres. medigraphic medigraphic medigraphic arap Entre los días 5 y 7 después de la administración del medigraphic medigraphic medigraphic metotrexate, se procede a medigraphic la administración de 800µg de medigraphic acidémoiB medigraphic arutaretiL medigraphic :cihpargideM medigraphic ya sea en misoprostol (4 tabletas de 200µg por vía vaginal, sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c la casa o en la unidad de salud. Esta misma dosis puede medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic repetirse 24 horas más tarde si no se presenta el sangrado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic después de la primera dosis. La posiblemedigraphic variante de este medigraphic medigraphic medigraphic régimen sería la aplicaciónmedigraphic de la prostaglandina por vía medigraphic medigraphic medigraphic sublingual, lo que podría quizás resultar más conveniente medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic para algunas mujeres. No obstante, es necesario realizar estudios clínicos para confirmar la eficacia y medigraphic medigraphic controlados medigraphic medigraphic seguridad de estos esquemas alternos. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic La visita o visitas de seguimiento deberán programarse medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic entre los días 15 y 28, considerando además la evolución medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic clínica (ver seguimiento más adelante). La efectividad del medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic esquema varía entre los diferentes estudios, pero parece medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic depender medigraphic esencialmente de la edad gestacional; se ha medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic informado un 92 96% de éxitos hasta los 49 días, pero medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic sólo un 82% entre los 50 y 56 días de gestación.17-21 En un medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic estudio reciente comparativo y aleatorizado en embarazos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de metotrexate medigraphic menores de 7 semanas, el régimen (50 mg/ medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic m2 de superficie vía IM) asociado medigraphic medigraphiccorporal, por medigraphic medigraphiccon 800µg medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de misoprostol ser igualmente medigraphic medigraphicpor vía vaginal medigraphic resultómedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic efectivo que el esquema oficial de mifepristona combinado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic con misoprostol, ambos pocomedigraphic más del 94% de medigraphic medigraphicalcanzando medigraphic
El misoprostol encuentra disponible en tabletas de 100 medigraphic se medigraphic medigraphic medigraphic y 200µg. Se desconoce a usarse medigraphic medigraphic cómo y cuándo medigraphicempezó medigraphic el misoprostol como un inductor de aborto temprano en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic América Latina, pero seguramente fue el resultado de ensayos empíricos, de experiencias prácticas medigraphic medigraphic medigraphic y de medigraphic particulares.23,24 En la actualidad hay numerosos ensayos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic clínicos y revisiones publicadas,14,25-29 pero no existe medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic suficiente evidencia para recomendar un protocolo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic específico en cuanto a dosis y a vías de administración. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Con el misoprostol no se han descrito efectos colaterales medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic severos a nivel cardiovascular ni a nivel bronquial, ya que medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicde otras medigraphic medigraphic medigraphic a diferencias prostaglandinas, tiene un moderado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic efecto broncodilatador. Se administra generalmente por medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic vía oral, que es la vía aprobada en los Estados Unidos de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Norteamérica y medigraphic registrada paramedigraphic el tratamiento de la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic enfermedad ácido-péptica. Sin embargo, puede ser también medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic utilizado por vía vaginal, la vía vaginal medigraphic medigraphic rectal o sublingual; medigraphic medigraphic medigraphic proveer medigraphic medigraphicmás lenta medigraphic parece demedigraphic una absorción y prolongada, medigraphic medigraphic medigraphic en tanto que la medigraphic vía oral se asocia con un medigraphic pico más medigraphic medigraphic
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Días de tratamiento:
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En la unidad de salud medigraphic medigraphic Metotrexate dosis medigraphic única medigraphic 50 mg PO ó IM medigraphic medigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic efectividad a la semana desde el inicio del tratamiento; sin medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic embargo, la evolución fue significativamente más prolongada medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c en el grupo tratado con metotrexate y la aceptabilidad fue medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 22 son levemente cihpargidemedodabor menor. Las ventajas de este protocolo medigraphic medigraphic medigraphic obvias medigraphic y radican en la disponibilidad del medicamento y en medigraphic su costo significativamente menor comparado con la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic mifepristona. medigraphic
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Esquemas de tratamiento con misoprostol solo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic En la unidad de medigraphic medigraphic salud Consulta de medigraphic medigraphic seguimiento medigraphic medigraphic medigraphic
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Figura 1. Esquema y misoprostol. Interrupción de embarazos ❣49 días por FUM. medigraphic medigraphic de metotrexate medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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En casa o unidad de salud medigraphic medigraphic Misoprostol 800 µg PV medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic (4 tab) medigraphic medigraphic Repetir misoprostol en medigraphic 24h medigraphic medigraphic medigraphic si no hubo sangrado
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medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 30 pronunciado. Un estudio farmacocinético reciente analizó medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic los patrones de absorción y de concentración en suero medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic obtenidos después de emplear cuatro diferentes rutas de medigraphic medigraphic medigraphic administración (oral, sublingual, vaginalmedigraphic simple y previo medigraphic medigraphic remojamiento de la tabletamedigraphic con agua); medigraphic la vía sublingual parece muy promisoria, ya que garantiza una absorción medigraphic sermedigraphic medigraphic medigraphic rápida, un área bajo la curva muy amplia y una persistencia medigraphic medigraphic medigraphic de las concentraciones farmacológica enmedigraphic suero.31 En este medigraphic medigraphic medigraphic mismo estudio se confirmómedigraphic que la administración vaginal de la tableta previamente remojada conmedigraphic agua resultó en medigraphic medigraphic medigraphic una mejor medigraphic absorción del principio Estos hallazgos medigraphic medigraphic activo.medigraphic explican algunos de estudios clínicos medigraphic medigraphic de los resultados medigraphic medigraphic previos, como son la mayor dosis requerida medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicpara la vía vaginal y al mismo tiempo su mayor efectividad terapéutica, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic el posible riesgo de sobredosis en caso de administración vaginal cortos, los mayores efectos medigraphic repetida medigraphica intervalos medigraphic medigraphic colaterales de la vía oral y la mayor efectividad alcanzada medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic si las tabletas se remojan en agua antes de la aplicación medigraphic 32 medigraphic medigraphic medigraphic vaginal. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Aunque todavía no existe un consenso sobre el protomedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic colo más eficaz, la mayoría de los regímenes han utilizado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic misoprostol bajo administración a dosis iniciales medigraphic medigraphic medigraphicvaginal,medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de 800µg (4 tabletas de 200medigraphic µg). Grupos de investigadores medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic en España y Cuba, utilizaron dosis repetidas cada 48 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic horas, hasta por un máximomedigraphic de 3 dosis enmedigraphic caso de falla, en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic embarazosmedigraphic menores de 70 días, obteniendo una efectividad medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic cercana almedigraphic 94%,32 cifra comparable con el medigraphic medigraphic a las informadas medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic uso de misoprostol combinado o con medigraphic medigraphic medigraphic con metotrexate medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic en estudios medigraphic mifepristona. Los mismos autores, posteriores, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic utilizaron elmedigraphic mismo protocolomedigraphic en embarazos menores de 63 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic días, indicando adicionalmente remojar con agua las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic a su aplicación medigraphic tabletas demedigraphic Cytotec previamente vaginal. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Los resultados arrojaron una efectividad del 87 al 93%, medigraphic medigraphic medigraphic dependiendo de la edad gestacional y medigraphic de la dosis total 26,27 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic administrada. medigraphic medigraphic medigraphic Desafortunadamente, otros estudios medigraphic realizados en los Estados Unidos de Norteamérica con grupos pequeños medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de pacientes no pudieron confirmar tal eficacia, alcanzando medigraphic medigraphic medigraphic apenas tasas de éxito entre el 47% y medigraphic el 60%.29 Tales fracasos hicieron dudar tanto de la eficacia de este medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic compuesto usado solo, que nunca se incluyó entre las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic alternativas para el aborto médico recomendadas en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic países desarrollados.28 Sin embargo, las evidencias más medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic recientes generadas por los estudios de farmacocinética medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del misoprostol30,31 han hecho resurgir el interés académico medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic por este compuesto. La principal desventaja del uso del misoprostol solo, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic es decir, sin combinarlo con mifepristona o metotrexate, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic consiste en la elevada frecuencia de efectos colaterales, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphical sistema que sin embargo parecen estar limitados medigraphic medigraphic medigraphic gastrointestinal (diarrea, náusea ymedigraphic vómito); sólo medigraphic medigraphic se han informado medigraphic medigraphicsistémicos ocasionalmente efectos medigraphicfiebre medigraphic medigraphic como y escalofríos, medigraphic los que parecen depender de la dosis y de la vía de administración, siendo mayores medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic con dosis más altas y con la administración oral. Otra medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic preocupación ha sido la posibilidad de teratogénesis, medigraphic medigraphic desde medigraphic defectos en extremidadesmedigraphic hasta el síndrome de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 33 Moebius. No obstante, la limitación más importante medigraphic medigraphic medigraphic para elmedigraphic uso de misoprostol como agente abortivo único es medigraphic la faltamedigraphic de consistencia entre medigraphic los resultados de los medigraphic medigraphic estudios publicados. medigraphic
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Elementos de consejería y seguimiento medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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La consejería considerada un medigraphic elemento clave para el medigraphic es medigraphic medigraphic éxito del abortomedigraphic médico, tanto medigraphic en el contexto de la medigraphic medigraphic investigación como en el de las clínicas que ofrecen medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic rutinariamente la interrupción farmacológica del embarazo. Además, es importante revisar las opciones medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de anticoncepción para la mujer y si ella lo desea, ingresarla medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic o referirla a dicho programa. Se deberá proporcionar la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic suficiente información antes de iniciar el tratamiento de medigraphic medigraphic medigraphic 34 medigraphic aborto médico. La consejería deberá realizarse, en un medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic contexto de confianza y de privacidad, que permita a la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic mujer una decisión informadamedigraphic respecto a la medigraphic tomar medigraphic medigraphic medigraphicdel embarazo medigraphic medigraphic medigraphic interrupción y por supuesto respecto a las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic diferentes opciones terapéuticas. La consejería requiere medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic que el proveedor se asegure que la mujer esté informada medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic sobre medigraphic los requisitos del aborto médico, comprenda el medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic esquema de tratamiento, sus efectos medigraphic medigraphic medigraphicsecundarios, medigraphic las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic complicaciones posibles, las medigraphic múltiples visitas, la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic posibilidad de fracaso medigraphic medigraphicdel tratamiento, medigraphic la necesidad medigraphic del seguimiento de tener que recurrir incluso medigraphicy la eventualidad medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic al aborto quirúrgico.35 Inmediatamente después de la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic administración de los medicamentos, la consejería deberá medigraphic medigraphic medigraphic garantizar que la pacientemedigraphic sepa identificar los signos de medigraphic medigraphic medigraphic alarma, como el sangrado excesivo umedigraphic otra condición medigraphic medigraphic medigraphic patológica y que pueda medigraphic eventualmente contactar al medigraphic medigraphic medigraphicde la visita proveedor o a los serviciosmedigraphic de urgencia antes de seguimiento programada. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Otra etapa importante es la consulta o visita de medigraphic medigraphic medigraphic seguimiento. En el curso de esta visitamedigraphic se deberá ante todo asegurar que el proceso de aborto se haya completado, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic puesto que a la fecha, ninguno de los medicamentos o medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic combinación de los mismos es 100% eficaz. Para evaluar medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic el éxito del aborto médico serán importantes: la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic observación directa del producto de la expulsión (en caso medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de que ésta tenga lugar bajo supervisión clínica), la medigraphic y lamedigraphic medigraphic medigraphic historia descripción subjetiva de la mujer, la exploración pélvica, el estudio ultrasonográfico y la medición de las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic concentraciones en suero de hCG.36-38 Si para el día 15 del medigraphic medigraphic medigraphic régimen hay evidencias de medigraphic fracaso del tratamiento, puede medigraphic medigraphic medigraphic En el caso ofrecerse amedigraphic la mujer la interrupción quirúrgica. medigraphic medigraphiclos estudios medigraphic medigraphic de espera del metotrexate, informan períodos 39 medigraphic medigraphic medigraphic Es lógico, medigraphic de hasta poco más de 30 días. por lo tanto, medigraphic que medigraphic asumir aún una esperamedigraphic menor (entremedigraphic 15 y 28 días por ejemplo), demanda un compromiso muymedigraphic grande de parte medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic de la mujer.medigraphic Por lo tanto, la consejería es medigraphic clave para lograr medigraphic medigraphic medigraphic una alta motivación y un verdadero compromiso con el medigraphic medigraphic régimen demedigraphic tratamiento. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Entre un 2% y un 10 % de las mujeres experimentará medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic el fracaso del tratamiento, es decir, en ellas será necesario evacuar elmedigraphic útero instrumentalmente; lasmedigraphic razones pueden medigraphic medigraphic ser desde síntomas subjetivos, historia persistente de medigraphic medigraphic medigraphic sangrado medigraphic excesivo y aparición de ortostatismo, hasta medigraphic medigraphicde anemiamedigraphic medigraphic datos objetivos (hemoglobina menor de 7 g/ las indicaciones pueden no ser dl).15 En ocasiones medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic estrictamente médicas: la paciente simplemente opta por medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic la vía quirúrgica para terminar con un proceso o tiempo de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic espera prolongado o psicológicamente estresante.15 De medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic acuerdo a los estudios publicados, la frecuencia del medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic fracaso del tratamiento puede variar entre 0.8% y 1% por continuación del embarazo, entre el 1.8% y el 5% por medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic abortos incompletos y entre 0.4 y 2% por sangrado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic excesivo o decisión de la paciente.15 medigraphic
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Perfil de seguridad: contraindicacionesmedigraphic y efectos medigraphic medigraphic medigraphic secundarios medigraphic medigraphic medigraphic
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El aborto médico no es recomendable en mujeres mayores medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de 35 añosmedigraphic fumadoras, particularmente si fuman más de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 10 cigarrillos al día. Además, para cada medicamento medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic existen siguientes contraindicaciones: medigraphic las medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic • Mifepristona: está contraindicada en pacientes con medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic suprarrenal medigraphic medigraphic en terapia insuficiencia crónica, pacientes medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic prolongada (por el efecto medigraphic medigraphic con corticosteroides medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic antiglucocorticoide del medicamento), pacientes en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic terapia anticoagulantemedigraphic (por el riesgo de hemorragias), medigraphic medigraphic medigraphic en casos de alergia comprobada a medigraphic la mifepristona y medigraphic medigraphic portadoras medigraphic medigraphic en pacientes de dispositivo intrauterino 40 medigraphic medigraphic de embarazo medigraphic ectópico, (DIU).medigraphic En casos de sospecha medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicya que es la mifepristona no debe administrarse inefectiva; en esta eventualidad, el médico podría medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic considerar el metotrexate.9 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic • Metotrexate: está contraindicado en mujeres que amamantan, pacientes con procesos degenerativos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic crónicos asociados a hepatopatías, pacientes medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic inmunosuprimidas y pacientes con discracias medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic sanguíneas.8 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic • Análogos de prostaglandinas: contraindicados en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic pacientes con historia de enfermedades medigraphic medigraphic medigraphic cardiovasculares, porfirias y asma medigraphic bronquial.8 • Misoprostol: las anteriores pueden considerarse premedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic cauciones; la única contraindicación sería la alergia 41 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic comprobada a las prostaglandinas. medigraphic
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Complicaciones
edigraphic.com La principal complicación esta relacionada con el
medigraphic medigraphictienen efectos medigraphic colateraLos medicamentos abortivos medigraphic medigraphic medigraphic les que en su mayoría no llegan a generarmedigraphic complicaciones medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic médicas o quirúrgicas mayores y que en general desaparecen dentro de las siguientes 24 horas posteriores medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic a la toma de los medicamentos. Durante el proceso de la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic consejería, las pacientes deberán recibir información medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic sobre la frecuencia e intensidad de dichos síntomas, así medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic como sobre dónde encontrar ayuda médica en caso de medigraphic medigraphic medigraphic percibirmedigraphic tales síntomas como intolerables. medigraphic Lasmedigraphic manifestaciones comunesmedigraphic incluyen medigraphic clínicas más medigraphic sangrado transvaginal, dolor y síntomas gastrointestinales medigraphic medigraphic medigraphic como náusea, vómito y diarrea; enmedigraphic la gran mayoría de los medigraphic medigraphic casos,medigraphic estos malestares estánmedigraphic relacionados con la administración delmedigraphic misoprostol. Algunos pueden medigraphic medigraphicsíntomas medigraphic confundirse con los mismos síntomas del embarazo medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic(por ejemplo, la náusea), en tanto quemedigraphic otros son inseparables medigraphic medigraphic medigraphic del mecanismo de acción del fármaco medigraphic medigraphic medigraphicy del proceso medigraphic de evacuación uterina (por ejemplo, cólicos y sangrado). Por medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic otro lado, algunos síntomas son experimentados con relativamedigraphic frecuencia por muchas mujeres, por ejemplo medigraphic medigraphic medigraphic en un sangrado menstrual abundante, o durante un aborto medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic espontáneo previo. De hecho, en la mayoría de los medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic estudios estos síntomas no interfieren con la aceptabilidad medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del método por parte de las mujeres. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic El sangrado transvaginal, bajo el régimen de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic mifepristona, dura entre 1 medigraphic y 32 días conmedigraphic un promedio de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 9 días; en el caso del metotrexate, la duración tiene un medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic intervalo de 2 a 52 días con un promedio de 14 días.13 Se medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic ha informado dolor abdominal tipo cólico en más del 90% medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Losmedigraphic medigraphic medigraphic de los casos. síntomas gastrointestinales presentan medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic una variación va del 12% al 67% para la náusea, medigraphic que medigraphic medigraphic medigraphic del medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 8% al 34% para elmedigraphic vómito y del 7%medigraphic al 26% para la diarrea; medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic es mayor la frecuencia de estos síntomas medigraphic y severidad medigraphic medigraphic medigraphic cuandomedigraphic el misoprostol por vía oral. Otros medigraphicse administra medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic síntomas incluyen cefalea, mareo, febrícula y sensación medigraphic medigraphic medigraphic 13 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de escalofríos. medigraphic medigraphical manejomedigraphic medigraphic En relación del dolor, los esquemas de medigraphic medigraphic medigraphic tratamiento más utilizados incluyen medigraphic medicamentos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic analgésicos como el paracetamol solo o asociado a 13medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic codeína. El uso de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) había sido inicialmente restringido en los medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic diferentes protocolos por la preocupación de limitar la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic efectividad del misoprostol o de otros análogos. En realidad, parece ser que los AINES actúan inhibiendo la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic síntesis de prostaglandinas endógenas y el misoprostol medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic ejerce su acción como análogo exógeno.41 Finalmente, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic una buena consejería y la aceptación cultural del dolor medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic parecen influenciar la presencia y severidad de este medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic síntoma.42,43
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medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic cuando la sangrado. El sangrado se considera excesivo medigraphic medigraphic medigraphic paciente llega a empapar 2medigraphic toallas sanitarias por hora, por 13medigraphic medigraphic medigraphic un períodomedigraphic de 2 horas consecutivas. Se requiere en estos casos de una buena evaluación clínica de la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic paciente ymedigraphic si es necesario, de una biometría hemática medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic para decidir sobre un eventual recurso al aborto quirúrgico; medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic en los estudios publicados, esto puede ocurrir con un medigraphic medigraphic medigraphic 44 intervalo de 0.35% a 2% de los casos. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Las raras complicaciones ligadas al uso del metotrexate se han descrito sólo en pacientes con dosis altas medigraphic medigraphic medigraphic tratadas medigraphic para el manejo de embarazos ectópicos. Se han informado medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic casos aislados de supresión de la médula ósea, con medigraphic leucopeniamedigraphic severa, casosmedigraphic de alopeciamedigraphic y un caso de neumonitismedigraphic intersticial.45-47 En el manejo delmedigraphic aborto inducido, medigraphic medigraphic la dosis única de metotrexate oral o intramuscular no medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic provoca concentraciones plasmáticas en el rango de la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic 48 toxicidad (>5.0µmol/L); en consecuencia, hasta la femedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic cha no se ha informado de algún caso con complicaciomedigraphic medigraphic medigraphic medigraphic nes severas. No existen informes de que la administración de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic mifepristona, metotrexate o misoprostol tengan medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic consecuencias a largo plazo Tampoco existen informes medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de que alguno de estos medicamentos afecte la fertilidad medigraphic medigraphic medigraphic futura. Debido a la posible teratogenicidadmedigraphic de los esquemas medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de tratamiento, no es recomendable la continuación del medigraphic medigraphic medigraphic 49 medigraphic embarazo si el aborto médico falla. Por lo mismo, es medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic indispensable que el proveedor de salud que ofrece medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic servicios de aborto médico, pueda también canalizar o medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic proveer directamente servicios de aborto quirúrgico en medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic del tratamiento. medigraphic medigraphic casos de fracaso m2d3gr1p(h)3c
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medigraphic Conclusiones medigraphic
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medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic La efectividad del aborto médico es mayor del 90% y medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic alcanza el 97-98% en embarazos de menos de 49 días medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic tratados con la combinación de mifepristona y misoprostol. medigraphic Por lo medigraphic tanto, entre un 2% y un medigraphic 10% de las pacientes medigraphic medigraphic necesitarán de evacuación quirúrgica del contenido uterino. medigraphic El aborto médicomedigraphic requiere mayormedigraphic tiempo quemedigraphic el aborto medigraphic medigraphic medigraphic quirúrgico y dependiendo de los protocolos,medigraphic de más visitas medigraphic médicas. Ciertas secundarias, como medigraphic reacciones medigraphic medigraphic sangrado, dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicson más frecuentes que en los procedimientos quirúrgicos. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Sin embargo propias medigraphices posible medigraphicque otras complicaciones medigraphic medigraphic de la cirugía (como infecciones, traumas, o las asociadas medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic con la anestesia) sean mucho menos frecuentes en el aborto medigraphic médico, pues con éste último no se manipula la medigraphic medigraphic medigraphic cavidad uterina. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic El aborto médico plantea un reto de comunicación medigraphic entre elmedigraphic profesional de la salud y lamedigraphic paciente, asímedigraphic como de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic una consejería exhaustiva para la toma de decisiones medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic informadas sobre las opciones de tratamiento, el medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic seguimiento y los cuidadosmedigraphic post-parto. El aborto médico, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphicpara los medigraphic como una alternativa moderna y segura casos de medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic interrupción legal del embarazo en México, también medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic planteamedigraphic retos paramedigraphic el sistema de salud, pues ello demanda medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphiccon tal fin medigraphic organizar los servicios y capacitar almedigraphic personal medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic de salud e informar a la poblaciónmedigraphic sobre la disponibilidad medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic y el uso de los medicamentos existentes paramedigraphic ello. medigraphic medigraphic medigraphic
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La interrupción de un embarazo con métodos medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic farmacológicos ha encontrado gran aceptabilidad entre medigraphic medigraphic medigraphic las mujeres. En dos ensayos clínicos amedigraphic gran escala, la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic mayoría de las mujeres afirmaron que el procedimiento medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic era aceptable (88%-94%), que lo escogerían de nuevo de medigraphic medigraphic medigraphic ser necesario (87%-91%) ymedigraphic que lo recomendarían a una 50,51 amiga (85%-96%). medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic Las mujeres dicen percibir este método como más medigraphic medigraphic medigraphic menos medigraphic natural, más privado, no invasivo, doloroso, más 52,53 sencillo y con efectos secundarios tolerables. También medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic en países en vías de desarrollo, esta metodología ha sido medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic muy bien recibida. De hecho, en un estudio clínico medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic realizado en áreas urbanas y rurales de la India, la medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic adherencia al protocolo fue casi absoluta.54 medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic La aceptabilidad del método entre los proveedores es medigraphic medigraphic medigraphic una variable que afecta directamente elmedigraphic acceso para las mujeres. Los estudios publicados al respecto describen medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic en general un buen nivel de satisfacción del proveedor, medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic pero matizada por un relativo desconocimiento, poca medigraphic medigraphic medigraphic familiaridad con algunos medigraphic de los protocolos, algunas medigraphic medigraphic legales medigraphic medigraphic preocupaciones y el reconocimiento de las medigraphic medigraphic mayores necesidades delmedigraphic tiempo de medigraphic dedicación a la medigraphic medigraphic medigraphic paciente, en comparación con los medigraphic procedimientos 55-57 quirúrgicos. medigraphic medigraphic medigraphic medigraphic
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Referencias medigraphic
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