RETROSPECTIVA

EL ARTE DE LA AUTOPSIA Pasado, presente y futuro de una técnica médica fundamental DARIN L. WOLFE

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na mañana gris de noviembre, durante mis prácticas como patólogo, me encontraba solo en el mortuorio del hospital universitario, entre el leve zumbido de los fluorescentes y el monótono goteo de un grifo. Una mujer, fallecida poco antes, yacía sobre la mesa metálica; de tersa y amarillenta piel, todavía lucía los pendientes, la alianza y el maquillaje. De su cuerpo sobresalían tubos de plástico y vías intravenosas, agonías postreras de la intervención médica. Con una mezcla de sentimientos de temor y emoción, me preparé para llevar a cabo el rito ancestral de la autopsia. De estudiante había visto enfermos moribundos, pero no me había vuelto a encontrar a solas ante un fallecido desde que hube de disecar un cadáver en mi primer curso

RESUMEN

Una práctica en declive

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La autopsia ha sido y continúa siendo el «patrón oro» para la

evaluación inequívoca de enfermedades y traumas. Sin embargo, su práctica va en receso.

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André Vesalio, anatomista del siglo XVI, abrió el camino a la

autopsia, pero también al tráfico de cadáveres.

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En la actualidad, la autopsia virtual, o «virtopsia», se sirve

de técnicas muy avanzadas de formación de imágenes para obtener datos autópsicos detallados. Los patólogos, no obstante, siguen utilizando las técnicas antiguas.

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en la facultad de medicina. La adrenalina intensificaba las respuestas fisiológicas de mi organismo. Adquirí conciencia de mi respiración, del crujido de mi máscara quirúrgica al exhalar, del sordo bombeo del corazón, de la aceleración de su ritmo. Aunque el cuerpo yacente ante mí era ahora tan inerte e insensible como cualquier otro objeto inanimado de la sala, me parecía sentir la vida que esa mujer habría vivido: joven casada, hija, quizás hermana o madre, ahora llorada tras su larga batalla contra la enfermedad. Me esforcé en superar la innata aversión a la muerte, aceptar su carácter definitivo y separar a la persona de sus restos mortales. Me concentré en la tarea y efectué el examen externo habitual, equivalente en patología del examen físico tradicional que podría realizar un médico de familia, un internista o un cirujano. Mientras me disponía a desarrollar la incisión inicial, observé un bulto del tamaño de una uva cerca de la axila. Afirmé la mano y oprimí la cuchilla contra la piel, perforando la epidermis y el tejido blando profundo hasta que el escalpelo tocó el hueso. La piel conservaba todavía la elasticidad suficiente para retraerse tras el bisturí; rápidamente llevé a cabo la serie de cortes necesarios para crear una incisión en forma de Y en el pecho y en el abdomen. Examiné los tejidos de la pared torácica; estos revelaban una masa carnosa de tejido blanco desorganizado que se extendía desde la mama, penetraba en el músculo esquelético subyacente y se aferraba a las costillas como una férula implacable. Era la naturaleza del cáncer, cuyo nombre aclara a la perfección la etimología, pues procede de karcinos, «cangrejo». El término fue acuñado por Hipócrates, el más famoso de los médicos griegos, en

relación a la tendencia de los tumores malignos infiltrantes a desarrollar espículas radiales, como las patas y pinzas de un cangrejo. La palabra autopsia, término griego que significaba «ver por uno mismo», expresaba lo que yo experimentaba en ese momento, pues ampliaba mi conocimiento de los tumores malignos al observar con mis propios ojos una destreza que habría de cultivar durante el resto de mi carrera de patólogo. La visión de tan personal, flagrante y avanzada muestra de dicho mal en una mujer que tendría mi edad impartía una lección de humildad. Sentí el honor de ser el único en poner ojos y manos en la sustancia de la enfermedad que había llevado a la paciente a la muerte. Me sentí, asimismo, conectado con aquellos médicos que, tantos años atrás, decidieron dar el paso desde la observación del exterior para ver lo ocurrido en el interior. Tal descubrimiento es la más pura forma de medicina, ya que permite vincular una situación clínica con las manifestaciones físicas que se observan. Aunque las características macro y microscópicas del cáncer y de otras dolencias han presentado aspectos similares en los humanos a lo largo del tiempo, los medios que permiten descubrir e interpretar sus causas han cambiado de forma impresionante.

Una prognosis incierta La autopsia ha sido y continúa siendo el «patrón oro» para lograr una evaluación inequívoca de las enfermedades y traumas que afectan a individuos y poblaciones. A pesar de ello, está perdiendo con rapidez su papel de procedimiento médico fundamental. En vista de las ubicuas presentaciones de autopsias en las series policíacas de televisión, podría pensarse MENTE Y CEREBRO 50 / 2011

GETTY IMAGES / JOE MCNALLY / AMERICAN SCIENTIST

FORMACIÓN MÉDICA La neuropatóloga Barbara Crane imparte una lección sobre patologías cerebrales en la sala de autopsias de la Escuela de Medicina Johns Hopkins de Baltimore. La disección de humanos ha constituido, durante siglos, una parte fundamental de la formación médica.

que los mortuorios rebosan de casos pendientes. Pero la realidad es otra: mientras que el número de asesinatos, suicidios y accidentes mantiene ocupadas las oficinas de jueces de primera instancia y las consultas de los médicos forenses, la patología hospitalaria ha sufrido un tremendo declive a lo largo del último medio siglo. La tasa de autopsias en la primera mitad del siglo XX se mantuvo constante, por encima del 50 por ciento, empero desde los años cincuenta, la tasa de autopsias correspondiente a los fallecimientos en hospital se ha desplomado hasta una cifra que ronda en torno al 6 por ciento, a pesar de que los hallazgos en la autopsia revelan chocantes tasas de error en los diagnóstiMENTE Y CEREBRO 50 / 2011

cos pre mórtem, además de constituir el medio principal para determinar esa tasa de error. Datos estadísticos corroboran tal afirmación: la autopsia revelaría una patología importante no diagnosticada previamente en hasta un 40 por ciento de los casos, valor que ha permanecido constante durante los sesenta años en los que se han registrado tales correlaciones clínico-patológicas. Dicho dato estadístico, sin embargo, debe manejarse con precaución, ya que puede resultar sesgado, puesto que los casos seleccionados para autopsia corresponden, por lo general, a aquellos que presentan máxima incertidumbre diagnóstica. No obstante, según diversos artículos publicados por Kaveh Shojania y sus colaboradores, de la Universidad de Ottawa, basados en el análisis de regresión multivariante de datos de varios decenios y que toman en cuenta el período estudiado, el número de autopsias, el país y la diversidad de casos, indican que la tasa de error diagnóstico continúa siendo un problema médico importante. La pro-

babilidad de que se detecte mediante la autopsia un error de clase I (el diagnóstico erróneo pudo afectar a la supervivencia del paciente) alcanza un 10,2 por ciento; la probabilidad de «errores graves», fallos u omisiones en el diagnóstico que, aun siendo importantes, probablemente no afectaron al resultado, es de un 25,6 por ciento. Se estima que 35.000 de los fallecidos cada año en los hospitales estadounidenses podrían haber sobrevivido hasta el alta médica si esas dolencias ocultas se hubieran descubierto a tiempo. La incompetencia diagnóstica no es necesariamente, ni siquiera a menudo, la responsable. Ciertas discrepancias de diagnóstico entre la clínica y la sala de autopsias deben atribuirse a las limitaciones de las técnicas de diagnosis y a las dificultades inherentes a la evaluación de enfermos que sufren de forma simultánea varias dolencias, así como a presentaciones atípicas de la enfermedad o a patologías clínicamente no detectables. No obstante, la escala de las estadísticas de errores revela la trascendencia de la autopsia para

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supervisar y mejorar los resultados. Es tan solo una de sus ventajas. Además de confirmar o corregir los diagnósticos clínicos, la autopsia sirve como instrumento para fijar la causa de la muerte, permite descubrir o caracterizar enfermedades nuevas o cambiantes, evaluar nuevas pruebas diagnósticas, técnicas quirúrgicas, prótesis y fármacos, investigar riesgos ambientales o laborales, obtener estadísticas vitales precisas, analizar la calidad del ejercicio profesional de la medicina (tanto a escala local como nacional), así como tranquilizar a los familiares sobre la calidad de la atención médica y de la causa de la muerte de su ser querido, además de posibilitar la protección del facultativo frente a falsas reclamaciones de responsabilidad por mala práctica; sin olvidar su tremendo valor para la formación de médicos y de estudiantes, ya que facilita la ampliación de los límites del conocimiento médico. La autopsia es un arte antiguo. Presenta un futuro incierto y un pasado emocionante.

Los orígenes La actividad científica se ha nutrido siempre de la curiosidad humana por los fenómenos naturales. La mente inquisitiva ha logrado iluminar, uno tras otro, grandes misterios de la vida. A menudo en contra de dogmas aceptados, como demuestra la superposición de etapas del pensamiento en las que se presumía que las causas de las patologías eran demoníacas o espirituales, incluso cuando aparecían explica-

ciones más modernas y profanas. La primera de las teorías sobre la enfermedad predominantes en la Grecia antigua (así como en India y Tíbet) estuvo fundada en la idea de los «cuatro humores», asociados, por lo general, con los cuatro elementos de Empédocles: tierra, aire, fuego y agua, que a su vez configuraban la personalidad humana. La teoría de los humores postulaba que todas las aflicciones se debían a desequilibrios en esos elementos internos, manifiestos en flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra. (A un individuo víctima de la depresión, por ejemplo, se le diagnosticaba un exceso de bilis negra —la palabra melancolía resulta de los vocablos griegos cuyos significados son «negro» y «bilis»—. Análogamente, la personalidad «flemática» se asociaba a las cualidades más letárgicas o apáticas). Esta escuela de pensamiento floreció en los tiempos de los grandes médicos griegos: Herófilo, el primero de los anatomistas sistemáticos; Hipócrates, cuyo canon médico rechazaba las explicaciones sobrenaturales de la enfermedad; y Erasístrato, seguidor de Herófilo y uno de los últimos de aquella era, y de un par de miles de años posteriores, en disecar cuerpos humanos. El papel de los humores fue argumentado con la máxima elocuencia por Galeno de Pérgamo (129-200 d.C.) Su magna obra sobre los tratamientos (De methodo medendi), junto con otros de sus textos, fueron las primeras grandes obras escritas sobre medicina. Sirvieron de guía universal para las enfermedades durante más de un mile-

Diagnóstico post mórtem

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La autopsia constituye un instrumento de supervisión para la

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nio. En los tiempos de Galeno y de sus discípulos, la disección de cuerpos humanos era sumamente reprobada y condenada con fervor. En consecuencia, el médico griego hubo de basar la mayor parte de sus conocimientos de anatomía humana en la disección de animales: entre ellos, los macacos de Berbería, una especie de monos que reside sobre todo en el norte de África. Galeno supuso —presunción razonable, aunque imperfecta— que la estructura interna de estos animales se aproximaba a la de las personas lo suficiente para comprender la anatomía humana. Las enseñanzas de dicho médico perduraron en Grecia y en Europa hasta el siglo XVI. Incluso hoy, algunas antiguas escuelas de medicina, como las tradicionales tibetana y ayurvédica, practican la sanación metafísica y el diagnóstico basado en los humores que beben de las mismas raíces, si bien combinadas con una farmacopea y una terapéutica muy elaboradas. De hecho, cuando los gobernantes tibetanos mandaron celebrar dos grandes congresos de medicina, en los siglos VIII y XI, en los que se reunieron médicos (y traductores) procedentes de India, Persia, Nepal, Grecia, China y otros lugares para que compartieran sus saberes, la medicina galénica sirvió de fundamento para su sistema médico holístico. Mas la metodología galénica (humoral), de general aceptación hasta entonces, sufrió un cambio radical concluido el primer tercio del siglo XVI. André Vesalio, médico y anatomista de Padua, entendía que las pre-

manejarse con cautela: los casos seleccionados para un examen anatómico tras la muerte presentan una elevada incertidumbre diagnóstica, lo que sesga la muestra. La desviación disminuye conforme aumenta la tasa de autopsias (porcentaje del total de muertes seguidas de autopsia). Tras un análisis estadístico, Kaveh

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Shojania y sus colaboradores han determinado que los errores de clase I, en los que el error de diagnóstico pudo afectar al resultado, tenían una probabilidad del 10,2 por ciento. Los errores graves (omisiones importantes pero que probablemente no afectaron al resultado) presentaban una probabilidad del 25,6 por ciento. Los datos se refieren a 1980.

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Porcentaje de autopsias Tasa de errores graves, en función de la tasa de autopsias

Tasa de errores de clase I, en función de la tasa de autopsias

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ADAPTADO DE K. SHOJANIA ET AL. 2002. / AMERICAN SCIENTIST

detección de errores de diagnóstico. Sin embargo, los datos deben

Porcentaje de errores

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GALENO DE PÉRGAMO Las obras escritas de Galeno de Pérgamo (129-200 d.C.) fueron los textos de referencia de las artes médicas durante más de mil años.

de medicina incentivaron la utilización de cadáveres en la enseñanza. No obstante, surgía un problema. No se disponía de cuerpos suficientes: el número de ejecutados era muy inferior al necesario para los cursos de anatomía macroscópica de las escuelas de medicina. En consecuencia, como suele ocurrir cuando un bien resulta escaso, el alza de precios originó turbias actividades «empresariales». Entre las innovaciones que se atribuyen a Vesalio cabe añadir el tétrico tráfico de cadáveres adquiridos de forma infame para un fin noble. Según narra Charles O’Malley en su seminal biografía del padre de la anatomía humana:

«Como todo auténtico estudioso, Vesalio recomendaba acudir a las fuentes, en este caso, cadáveres humanos. Si no estaban fácilmente disponibles, se animaba de palabra al estudiante, e incluso en De Fabrica, por anecdótico precepto, a buscarlos por sí mismo. Resulta significativo que en cada ocasión en que Vesalio viajaba para dar lecciones extramurales, se producía una oleada de robos de cadáveres; las diversas anécdotas que contiene De Fabrica no dan indicación de arrepentimiento...». Al generalizarse las prácticas y conocimientos de Vesalio, la demanda de cadáveres originó el «negocio de los cuerpos», por lo que la profanación de tumbas para robar a sepultados se tornó un fenómeno corriente. Los cadáveres más frescos, así como sus partes mejor conservadas, se pagaban a precios más altos que aquellas descompuestas a diferentes niveles. Ciertos «emprendedores» se dejaron tentar por tal macabro comercio. Las familias, preocupadas por la suerte de sus seres queridos, se vieron forzadas a adoptar precauciones extraordinarias para protegerlos de los «resurrectores», como se dio en motejarlos, mediante ataúdes reforzados y sellados, o contratación de guardias que defendieran las tumbas de la profanación. En numerosas escuelas de medicina se desarrolló una política de «no preguntes, no cuentes» con respecto a las formas de adquisición por parte de los estudiantes TOMADO DE DE FABRICA. (PINTURA DE EDOUARD JEAN CONRAD HAMMAN). MUSEO DE BELLAS ARTES DE MARSELLA / THE BRIGDEMAN ART LIBRARY INTERNATIONAL / AMERICAN SCIENTIST

sunciones de Galeno sobre las semejanzas entre la anatomía animal y la humana, por no mencionar sus errores de observación, impedían un conocimiento más profundo del cuerpo humano. Vesalio llegó a la conclusión de que no podría alcanzarse un conocimiento auténtico y una caracterización real de las enfermedades del hombre si no era mediante la cuidadosa disección de cadáveres humanos. En 1539, un juez de Padua, quien compartía interés por la obra de Vesalio, concedió a los médicos el derecho a diseccionar los cuerpos de delincuentes ejecutados. De esta manera proporcionaba una fuente idónea —aunque muy controvertida— para el estudio de la anatomía. Se dice que el juez acomodaba las ejecuciones a conveniencia de Vesalio. Los trabajos del anatomista, de crítica relevancia para ampliar los conocimientos médicos, representaron el amanecer de una nueva era en la ciencia anatómica: a la par que aumentaba la lista de criminales ejecutados y autopsiados, también lo hacían los saberes anatómicos de Vesalio. Sus investigaciones culminaron con la publicación, en 1543, de su De Humanis Corporis Fabrica libri septem («De la estructura del cuerpo humano en siete libros»). Tan completos y detallados fueron sus descubrimientos, que se considera a Vesalio el padre de la anatomía humana. Con la publicación de su obra se abrió la senda hacia un auténtico conocimiento de la estructura interna y de la función del cuerpo humano. La medicina occidental se transformó de una colección desorganizada de supersticiones y remedios más o menos probados en una disciplina fundada en la observación y la lógica: otra porción de la naturaleza, hasta entonces envuelta en el misterio, quedó liberada y asimilada en la biblioteca colectiva del saber humano.

El negocio de los cadáveres El emporio de información recopilado a partir de la disección de cadáveres humanos iba en aumento. Con ello, las escuelas

PADRE DE LA ANATOMÍA André Vesalio (1514-1564) contó con la voluntad científica y el patrocinio político necesarios para iniciar una nueva era en la disección humana.

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GETTY IMAGES / ARCHIVO HULTON / AMERICAN SCIENTIST (ambas imágenes)

de material humano para la disección. Si un estudiante llegaba a clase con un cadáver, este se utilizaba para la disección. Sin preguntar. Al actuar de esa forma se incentivó la demanda y la competencia entre los ladrones de tumbas. Ahora bien, mientras unos pagaban buenos dineros por cuerpos, miembros o cerebros extraídos de la tumba, otros procuraban a terceros una muerte prematura para luego vender su cuerpo. William Burke y William Hare, los más infames de estos «secuestradores de cuerpos», protagonizaron una efímera carrera consistente en el asesinato de ciudadanos para venderlos, todavía tibios, ahorrándose de esa manera el esfuerzo de sacarlos de la tierra al tiempo que obtenían cadáveres que, por su frescura, alcanzaban precios máximos. Burke y Hare se introdujeron en el negocio cuando un inquilino de la casa de huéspedes de Hare expiró por causas naturales. Entre ambos transportaron el cadáver hasta la Universidad de Edimburgo, donde se les recompensó con 7 libras y 10 chelines (unos 1000 euros actuales, compensada la inflación). Habiendo hallado demanda, hubieron de resolver el problema de la oferta, obstáculo que solventaron con una campaña de asesinatos: 16 víctimas en 12 meses. Una vez capturados, Hare disfrutó de inmunidad por testificar contra Burke, circunstancia que provocó gran furor entre la población. No obstante, el ahorcamiento de Burke y la posterior disección pública de su cuerpo en la Universidad de Edimburgo aplacó un tanto los ánimos.

El escándalo ocasionado por las prácticas de expolio de tumbas y cadáveres se tradujo en una ley inglesa de 1832, la Ley de Anatomía (Anatomy Act), que abordaba, según The Lancet, «el sistema de tráfico entre resurrectores y anatomistas, cuya existencia tan largamente ha soportado el gobierno ejecutivo». La Ley de Anatomía ampliaba el «fondo» de cadáveres disponibles de forma legal, ya que contemplaba, entre otros, los cuerpos no reclamados de fallecidos sin domicilio, los cuales se recogían con facilidad en prisiones y asilos de pobres. El advenimiento de dicha Ley, más una nueva subvención para los ciudadanos que donasen su cadáver, puso fin al mercado de cadáveres robados.

El nacimiento de la autopsia médica Acababa yo de efectuar la clásica incisión en Y en mi primera autopsia cuando el patólogo de plantilla del hospital entró en la sala, ignorante al parecer, de mi inexperiencia. «Siga, y rokitansky el cuerpo», indicó en tono neutro y profesional. Aunque yo no tenía ni idea de qué o quién era rokitansky, supuse que se trataba de la remoción y examen de los órganos internos. El patólogo escrutaba cada uno de mis cortes; también guiaba mis manos con mundanas instrucciones. Pasé más de una hora rebanando tejidos blandos, seccionando costillas y manipulando vísceras de una u otra forma mediante cortes concretos y bien dirigidos. Con las mangas empapadas en sangre y la frente sudorosa concluí la primera autopsia de mi carrera. Había «rokitanskizado» mii pri primer cadáver. y El médico alemán Karl von Rokitansky (18 (1804-1878) se cuenta entre los más tempra pranos proponentes de la anatomía patológ a lógica y del estudio de autopsias para la en enseñanza y la formación en la medicinaa clí clínica. Se dice que Rokitansky, en su cargo de director del Instituto de Patología a de del más importante hospital de Europa,

el Hospital General de Viena, llegó a supervisar más de 70.000 autopsias y a efectuar él mismo más de 30.000, una hazaña en apariencia implausible, pero que, no obstante, parece cierta. Fue considerado en su tiempo el más virtuoso ejecutante de su arte. Siendo por entonces esencial completar la autopsia antes de que el cuerpo comenzase a descomponerse, Rokitansky inventó una técnica para disecar los órganos internos in situ y retirarlos en bloque, conservando así las relaciones anatómicas entre las vísceras. Es de señalar, sin embargo, que numerosos patólogos entienden por «rokitansky» la técnica de extracción en masa, procedimiento que apliqué en mi fallecida por cáncer de mama. La técnica en masa proporciona un método de notoria eficacia para eviscerar un cadáver mediante unos cuantos cortes bien dirigidos, lo que permite retirar los órganos del cuello, caja torácica, abdomen y pelvis en un gran bloque, conservando en su totalidad las relaciones anatómicas. Después, el bloque de órganos retirados del cuerpo se diseca por completo en una mesa aparte. El otro método frecuente de autopsia, también epónimo, es la técnica de Virchow, en honor del patólogo alemán Rudolf Virchow (1821-1902), cuyas aportaciones a la patología son tan vastas que resulta imposible resumirlas aquí. En breve, son muchos quienes le tienen por el primer patólogo. Su fama se debe, sobre todo, a su teoría del comienzo celular de la enferenfer medad, idea que se adelantaba mucho a su tiempo. La técnica de autopsia implan-

TRÁFICO DE CADÁVERES Los asesinos William Burke (izquierda) y William Hare (derecha) tomaron el atajo más rápido para hacerse con cadáveres que luego vendían para disección médica.

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Lo más moderno Uno de los objetivos de la medicina moderna consiste en utilizar las nuevas técnicas para obtener diagnósticos precisos por métodos lo menos invasivos posible. La gran máquina de la tecnología ha afectado a la medicina no menos que a cualquier otro campo: ha producido adelantos como los endoscopios de fibra óptica o los escáneres radiológicos de alta definición, amén de poner mayor énfasis en soluciones de genética molecular para prevenir o tratar las enfermedades. A pesar de casi 200 años de ejecución rutinaria de autopsias, el procedimiento apenas ha variado. El proceder ideal sigue MENTE Y CEREBRO 50 / 2011

siendo la investigación sistemática, visual y táctil. No obstante, en tiempos recientes se han intentado procedimientos menos invasivos, los cuales descansan menos en el corte y más en la imaginología radiológica. Estas nuevas técnicas no solo resultan más rápidas y más limpias, sino que dejan al cadáver prácticamente intacto antes de la intervención de la funeraria. Tal ejecución resulta ventajosa para las familias, las cuales no suelen ver con agrado que se diseque el cadáver, y también para los clínicos, puesto que los informes de la autopsia pueden generarse con mayor rapidez. En la «biopsia-autopsia», uno de estos métodos, se toma una muestra de cada órgano al insertar una aguja y extraer un pequeño núcleo de tejido (de forma similar a la que se procede en las biopsias diagnósticas con pacientes vivos). Aunque dicha técnica apenas causa lesiones en el cadáver, exige gran destreza y, en muchos casos, buena suerte. Sin la ayuda de imaginología radiológica, como la ecografía o la tomografía computarizada (TAC), el muestreo de los órganos constituye, básicamente, una biopsia «a ciegas». Las enfermedades que no exigen gran precisión en el muestreo, como los tumores de gran tamaño o las patologías hepáticas crónicas, se prestan bien a tal técnica. En cambio, en el infarto agudo de miocardio, una enfermedad focalizada, se identifica mucho mejor la patología al sostener el corazón en una mano e ir seccionando las principales arterias corona-

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tada por Virchow consiste en la remoción sistemática y ordenada de las vísceras, las cuales se diseccionan de manera sucesiva conforme avanza la autopsia. Muchos patólogos forenses prefieren aplicar esta técnica, pues a menudo abrevia el tiempo necesario para realizar la autopsia, ventaja sin duda para un patólogo que tiene varios cadáveres en el refrigerador en espera de un post mórtem. Empero en esta técnica no se conservan, por lo general, las relaciones anatómicas entre las vísceras. Por ello, muchos patólogos hibridan ambas técnicas: optan por retirar ciertos órganos uno a uno y otros en bloque, en especial el corazón y los pulmones, cuyas conexiones anatómicas y vasculares pueden ser objeto de investigación para alteraciones como bloqueos o rupturas.

TÉCNICAS CON APELLIDO El barón Karl von Rokitansky (derecha) ideó métodos originales y duraderos para efectuar autopsias. En su técnica, se conservan las relaciones anatómicas entre órganos. Entre los innumerables logros científicos de Rudolf Virchow (izquierda) se cuenta una técnica para retirar y disecar órganos de uno en uno.

rias en incrementos de un milímetro, así como desarrollando cortes en el propio músculo cardíaco para observar coágulos obstructores, rupturas o necrosis. En este tipo de situaciones clínicas, el resultado de una biopsia sería, en el mejor de los casos, inconsistente y, casi con seguridad, aumentaría el número de falsos negativos. Un método de autopsia todavía menos invasivo es la imagen por resonancia magnética post mórtem (IRM). Al igual que en las IRM estándar para examinar tejidos cerebrales o de articulaciones (como las rodillas), un radiólogo debe interpretar las imágenes. Si bien la técnica no crea lesiones en el cadáver y permite obtener excelentes imágenes, ya que el paciente permanece totalmente inmóvil, no proporciona un resultado completo y fidedigno en las enfermedades con características anatómicas sutiles o inexistentes (infecciones o alteraciones en los electrolitos, entre otras). En reciente fecha se han aplicado en Suiza técnicas de resonancia magnética y tomografía computarizada para producir

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autopsias virtuales tridimensionales del cadáver, «virtopsias», sobre todo en aplicaciones forenses. Mediante la observación de tales reconstrucciones gráficas, el patólogo puede determinar, sin la necesidad de abrir el cadáver, la trayectoria de balas, las acumulaciones de fluidos, fracturas o destrozos óseos, y otras características válidas como pruebas periciales. Junto a dicho procedimiento pueden utilizarse otros descubrimientos como la química corporal o la toxicología, para llegar a un diagnóstico final. Esta metodología presenta múltiples ventajas, entre ellas, la creación de registros permanentes y detallados de las pruebas anatómicas del caso. No obstante, la aplicación generalizada de virtopsias (y de otras autopsias de base imaginológica) presenta un obstáculo principal: su coste prohibitivo. Sin tener en cuenta las minutas de los médicos, el

coste del equipo de virtopsia se estima en unos dos o tres millones de euros (incluidos los escáneres IRM y TAC, los equipos informáticos y su programación). Resultaría difícil justificar un gasto tan elevado para un procedimiento mal reembolsado en la actualidad. Por otra parte, los pacientes que han sufrido un deceso por envenenamiento o una muerte natural de anatomía sutil no son buenos candidatos para practicar dicho método, por lo que debe mantenerse la capacidad de realizar autopsias tradicionales, incluidos los costes del equipo, el espacio de laboratorio y las igualas para los patólogos de guardia.

El declive de la autopsia Como ya se ha mencionado, la tasa de autopsias está llegando a su nadir: mientras que hace 50 años la mayoría de las muertes hospitalarias iban seguidas de

IMÁGENES REVELADORAS La «virtopsia» se vale de técnicas muy avanzadas de formación de imágenes para adquirir de manera no invasiva datos autópsicos detallados. La imagen sobre estas líneas corresponde a un accidente mortal de esquí. Muestra una reconstrucción en volumen, obtenida mediante de angiografía tomográfica computarizada. En el inserto se aprecia la causa de la muerte, el desgarro de la arteria carótida. Cuando un paciente fallece durante una intervención médica se dejan en

CORTESÍA DE LARS CHRISTIAN EBERT, INSTITUTO DE MEDICINA FORENSE DE LA UNIVERSIDAD DE BERNA, CENTRO DE IMAGINOLOGÍA FORENSE Y VIRTOPSIA / AMERICAN SCIENTIST

su sitio los dispositivos médicos (de ahí la intubación por boca que aparece en la imagen).

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una autopsia, la tasa actual ronda en torno al 6 por ciento. En realidad, la situación es más grave todavía. Este valor medio se halla muy sesgado, pues la gran mayoría de las autopsias se desarrollan en hospitales universitarios con finalidad docente. En los hospitales sin docencia, el número de autopsias a menudo oscila entre unas pocas y ninguna. Son numerosas las razones para explicar el prolongado declive desde los años cincuenta del siglo pasado. Desde el punto de vista del médico, se encuentra el miedo a litigios por mala práctica, la falta de formación para solicitar el consentimiento de familias apenadas, e incluso el temor de la carga ante la posibilidad de verse desacreditado por no detectar a tiempo algún elemento diagnóstico. Algunos motivos relacionados con los pacientes y los familiares son el estrés en el momento de la muerte, el coste y una información inadecuada (o errónea) sobre el procedimiento. Si bien el descenso en la tasa de autopsias se debe a un abanico de factores, unos cuantos hitos han marcado este declive. El primero tuvo lugar en el nivel más elemental de iniciación: la enseñanza de la medicina. En 1944 se suprimió en Estados Unidos la obligación de que los estudiantes de medicina realizasen autopsias dentro del programa general de formación médica. En consecuencia, su única exposición a la anatomía macroscópica interna antes de formarse como patólogo consistía en un cadáver durante su estancia en la facultad y en pacientes vivos en los turnos de cirugía. Así, en lugar de observar por sí mismos, los alumnos en medicina veían poco, o nada. Pronto emergió toda una generación de médicos formados sin el conocimiento de la autopsia. En los años cincuenta, la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales (CCAH) exigía una tasa mínima de autopsias de solo el 25 por ciento en los hospitales universitarios, y del 20 por ciento para los hospitales comarcales. Aun así, el porcentaje de autopsias se alzaba en torno al 50 por ciento. Sin embargo, en 1970, la CCAH eliminó por completo el requisito de autopsia, lo que provocó una caída a plomo, hasta por debajo del 20 por ciento, seguida de un declive constante hasta MENTE Y CEREBRO 50 / 2011

¿Será posible resucitar la autopsia? Al tiempo que en Estados Unidos se encara la transformación de la cobertura sanitaria promovida por nuevas políticas de aplicación federal, se plantea el problema de cómo distribuir los fondos entre los diversos sectores de atención a la salud. Está claro que la inversión del prolongado descenso de la tasa de autopsias resultaría beneficiosa para la población. Las estadísticas sanitarias serían más exactas, lo que reviste importancia para la juiciosa asignación del gasto sanitario. Numerosos profesionales especializados en el procedimiento impulsarían avances técnicos. Además, el cúmulo creciente de pericias de tales profesionales sería de inmenso valor cuando se requirieran estudios de autopsias en cuestiones tan críticas como la caracterización de enfermedades nuevas o anteriormente desconocidas, como ocurrió en las primeras fases del VIH/sida, del virus del oeste del Nilo, del síndrome de muerte infantil súbita y en otras muchas crisis sanitarias. Tanto los pacientes como los médicos tienen algo que ganar si se da savia nueva al procedimiento. Las familias de los enfermos dispondrían de un conocimiento pleno de las causas de la muerte de sus seres queridos y su defunción sería caso cerrado; no sería excepcional que recibieran también información crucial sobre enfermedades familiares hasta entonces clínicamente ocultas. Ello puede llevarles a cambiar su estilo de vida MENTE Y CEREBRO 50 / 2011

CENTRO PUNTERO Bruce Levy, experto en medicina legal, en la estación principal de autopsias del Centro de Medicina Forense de Tennessee, en Nashville. Este centro cuenta con luz natural, equipos de alta tecnología y un diseño de ahorro de energía, además de otros dispositivos punteros.

antes de que la dolencia se manifieste, uno de los principales objetivos de la medicina, sea moderna o antigua. Es indudable que durante el futuro previsible, una vasta cantidad de información permanecerá oculta, incluso para la más perfecta de las técnicas no invasivas. No hay mejor ilustración que el caso de la joven que fue víctima de un cáncer de mama. Poco después de la autopsia, mientras preparaba el informe final, revisé algunas muestras tomadas de sus órganos durante el procedimiento. La presunta causa de muerte era el fracaso orgánico debido a un cáncer de mama metastásico en fase terminal. Pero un examen minucioso de los tejidos con un microscopio óptico reveló diminutas estructuras ramificadas que abrumaban la casi totalidad de sus tejidos: prueba de una infección fúngica invasiva, debida, probablemente, a la supresión del sistema inmunitario por la quimioterapia. De no ser por este examen interno, el diagnóstico final nunca hubiera llegado a conocimiento de los clínicos; nunca se hubiera dispuesto de la información correspondiente para perfeccionar futuras prácticas y procedimientos. En el pasado, el estudio de los muertos formaba parte inseparable de la formación de los jóvenes médicos y patólogos. Constituía, además, el patrón para calibrar la calidad de la atención médica, tanto a escala individual como nacional. ¿Será verdad que nuestros conocimientos han avanzado tanto que ya no es necesario examinar nuestro interior? En un futuro cercano podremos ver si la autopsia recupera un papel esencial en la medicina moderna, o si se convierte en una reliquia del pasado anecdótico de la historia de la medicina.

AP IMAGES / WIDEWORLD PHOTOS / BILL STEBER / AMERICAN SCIENTIST

llegar al 9 por ciento en 1994, último año en que se recopilaron estadísticas oficiales sobre porcentajes de autopsias. Es probable que las consideraciones económicas hayan sido la causa más importante de la disminución de autopsias: la compensación que reciben por ello médicos y hospitales es magra. Medicare, programa de salud del Gobierno de Estados Unidos para personas mayores de 65 años, dejó de abonar directamente las autopsias en 1986. De esta manera, en muchos casos, los hospitales han de absorber la totalidad del coste de una autopsia. Asimismo, el considerable tiempo que exige su realización y el volumen de escritos necesario para documentar un caso pueden explicar por qué la autopsia vive desde los últimos 25 años en estado crítico.

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BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA THE AUTOPSY AS AN OUTCOME AND PERFORMANCE MEASURE. K. G. Shojania

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Darin L. Wolfe, patólogo y escritor, es director médico de laboratorio y jefe de patología en el Hospital Morgan de Martinsville y en el Hospital Regional St. Catherine en Charleston, ambos en Indiana.

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