ENDOMETRIOMA URINARIO

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urología general

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Arch. Esp. Urol., 55, 10 (1.209-1.215), 2002

Endometrioma urinario. ROBERTO LLARENA IBARGUREN, DAVID LECUMBERRI CASTAÑOS, JESÚS PADILLA NIEVA, VÍCTOR CRESPO ATÍN, JESÚS MARTÍN BAZACO, VÍCTOR AZURMENDI SASTRE Y CARLOS PERTUSA PEÑA.

Servicio de Urología. Hospital de Cruces. Bilbao. Vizcaya. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Analizar los casos descritos en nuestro país de endometriosis con afectación urológica. MÉTODO/RESULTADOS: Hemos encontrado un total, contando nuestro caso, de 26 endometriosis, de las cuales 15 fueron vesicales y los 11 restantes ureterales. El tratamiento realizado es variable, independientemente de la localización de la afectación vesical o ureteral. Desde resección transuretral y laserificación hasta cistectomía parcial, en los casos vesicales. Desde ureterectomías segmentarias con reimplante ureterovesical hasta nefrectomía en los casos ureterales. CONCLUSIONES: La resolución definitiva de los endometriomas urinarios es quirúrgica. El tratamiento definitivo de la endometriosis debe realizarlo el ginecólogo, mediante terapia hormonal y quirúrgica según ciertas connotaciones, como la edad de la paciente, gravedad y localización de las lesiones, deseo de descendencia posterior, severidad de las lesiones y tolerancia a la hormonoterapia.

Palabras clave: Endometrioma. Endometriosis vesical y ureteral. Summary.- OBJECTIVES: To analyze the series of cases of endometriosis with urologic involvement reported in our country. METHODS/RESULTS: We found a total of 26 cases of endometriosis including our case, 15 affected bladder and 11 ureter. Independently of ureteral or bladder location, the treatment performed varied, from transurethral resection and laser to cystectomy in cases involving bladder, from segmental ureterectomy with ureteral reimplantation to nephrectomy in ureteral cases. CONCLUSIONS: Surgery is the definitive solution for urinary tract endometriomas. The definitive treatment of endometriosis must be done by gynecologists, by means of hormonal and surgical treatment depending on age, severity and location of the lesions, patient’s wishes for future pregnancies, and tolerance to hormone therapy. Keywords: Endometrioma. Bladder and ureter endometriosis.

Correspondencia R. Llarena Ibarguren Servicio de Urología Hospital de Cruces Plaza de Cruces s/n 48903 Baracaldo. Vizcaya. España. Trabajo recibido el 1 de julio de 2002.

INTRODUCCIÓN Se define el endometrioma como aquella tumoración mayor de 2 cm compuesta histológicamente de tejidos endometriales en situación ectópica, fuera de su loca-

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lización habitual en el endometrio, que infiltra los tejidos donde anida (1). Otros autores la definen como aquella lesión endometriósica y quística con contenido hemorrágico (2). Históricamente fue Rokitansky en 1860 el que definió por primera vez el diagnóstico de endometriosis (1). Cullen en 1896 sugirió el origen mülleriano de esta entidad. Sampson en 1921 (3) acuñó el término endometriosis, y Bell en 1922 el de endometrioma. Judd en 1921 describió el primer caso de endometriosis con afectación vesical, y Cullen en 1957 el primero de endometriosis ureteral con afectación bilateral (1). Ha sido descrita en multitud de localizaciones en el organismo, incluyendo algunas alejadas de órganos pélvicos, como pulmón, piel, y aparato digestivo. En el aparato urinario puede aparecer en orden de frecuencia en la vejiga (84%), uréter (15%), riñón (4%) y uretra (2%) (2). A pesar de esta frecuencia descrita, al revisar la literatura nacional en lengua española, nos hemos encontrado 14 casos descritos de endometriosis vesical (Tabla I) y 11 de localización ureteral (Tabla II). El primer caso de endometriosis ureteral publicado por un español se debe a Picatoste en 1957 (4).

CASO CLÍNICO Mujer de 38 años, con antecedentes de cesárea 3 años antes, que consultó por presentar una historia de unos 2 años de evolución, consistente en aumento de la frecuencia miccional, acompañada de hematuria macroscópica de características cíclicas, que ocurrían en los días previos a la menstruación. En el estudio urográfico se demostraba la existencia de una neoformación situada en cara lateral izquierda de unos 2 cms de tamaño (Fig. 1). Endoscópicamente visualizamos una formación de aspecto quística, lobulada, de coloración azulada, con respeto de la mucosa que la recubría, en situación retrotrigonal hacia la cara lateral izda de tamaño en torno a los 3 cm. Se procedió a la resección transuretral de la neoformación. Histopatológicamente se informó como endometriosis (Fig. 2). Remitida al servicio de Ginecología se le administró tratamiento con análogos de lh-rh durante 6 meses, no habiendo ocurrido recidiva de su enfermedad, y permaneciendo sin evidencia de enfermedad endometriósica.

COMENTARIOS A pesar de que endometriosis es un término de uso más habitual que el de endometrioma, tan solo les TABLA I CASOS PUBLICADOS EN NUESTRO PAÍS DE ENDOMETRIOSIS VESICAL Picatoste 1957 Cifuentes 1961 Silmi 1990 (2 casos) Quezada 1990 Vicente 1991 Monllor 1991 Ojea 1992 López Martí 1992 Romero 1995 Tarragona 1997 Sánchez Merino 1999 Pereira 2000 Cruz 2002 Llarena 2002

TABLA II CASOS PUBLICADOS EN NUESTRO PAÍS DE ENDOMETRIOSIS URETERAL Gómez Agudo 1978 Toro 1979 López 1993 Campá 1993 Pérez Céspedes 1993 Solé 1994 Pastor 1994 Pereira 1995 Taño 1995 Fernández 1997 Vesga 2000

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Fig. 2. Microscopía óptica.( HE x 10) : glándulas y estroma endometrial situado entre las fibras musculares vesicales.

Fig. 1: Urografía endovenosa: Lesión con aspecto neoformativo en cara lateral izda.

diferencia el propio concepto de afectación tumoral, haciendo referencia el primero a la enfermedad en sí, y el segundo a la enfermedad localizada afectando un órgano concreto. Hay autores que van más lejos diferenciando la endocervicosis, endometriosis y endosalpingosis, en relación al hallazgo histológico de endometrio propio de cérvix , útero o trompa en situación ectópica (28). Las teorías más aceptadas para explicar la localización de endometrio ectópico son: • Metastásica o migratoria por la que el endometrio "se sale" del útero durante la menstruación (3), o debido a la realización de histerosalpingografías o durante el transcurso de cirugía uterina como en las cesáreas (29), o por migración linfáticovascular (1), o por progresión a través del intersticio (1). Las dos primeras formas son las más comentadas por la mayoría de los autores. En su contra, Liu (30) advierte que en cerca del 90% de las mujeres ocurre menstruación retrógrada por las trompas, y sin embargo no todas desarrollan implantes endometriales ectópicos. Giudice

(31) en relación a estos hechos postula la teoría inmunológica por la que una competencia normal del sistema de vigilancia inmune "limpiaría" el material de desecho extrauterino, anidando tan solo en aquellas pacientes que presentarán un déficit inmune. • Metaplásica propuesta ya en 1898 por Ivanoff (32), por la que células totipotenciales presentes en la cavidad celómica, mediadas por estímulos hormonales, traumáticos e inflamatorios serían transformadas en células endometriales. Esta teoría explicaría la aparición de endometriosis en varones tratados con estrógenos por carcinoma prostático (33). En relación a esta teoría hay autores (2,3) que establecieron el concepto de mülleriosis (según Sampson) o mülleroma (según Chalman) en base a una supuesta diferenciación no neoplásica de células presentes en el peritoneo, componentes de un sistema mulleriano secundario capaces de transformarse en endometrio (28). Sea por un mecanismo o por otro, el hecho relevante consiste en la presencia de endometriosis en el 3-10% de las mujeres en edad fértil, entre los 20 y 45 años, y hasta en el 25-35% de las mujeres infértiles, consistiendo en el proceso ginecológico más frecuente de los padecidos por las mujeres (2). La afectación urológica ocurre en el 16-24% de las mujeres que padecen endometriosis. Como no todas las endometriosis son clínicas, autores como Ball (34) y Shook (35) aportan la cifra de 1,2-3,9% de mujeres endometriósicas con afectación sintomática urológi-

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ca. Otros (36) refieren que hasta el 30% de las endometriosis urinarias provocan alteraciones graves entre las que se incluyen la afectación renal irreversible. Luego de asimilar las cifras anteriores hay que suponer que la incidencia de endometriosis será mayor a su publicación y comunicación. En nuestra literatura hemos localizado 11 casos de endometriosis ureteral (Tabla II) y 14 de afectación vesical (Tabla I). Llama la atención el hecho de que si la incidencia de localización vesical es 5 veces mayor que la ureteral el número de casos comunicados sea prácticamente similar. Probablemente se podrá explicar por la diferencia en cuanto a gravedad de la sintomatología que desarrolla la ureteral frente a la vesical, lo que mueva a los urólogos a su publicación. Destacaremos también que tan solo un autor, Silmi (6), describe dos casos de endometriosis vesical en el mismo trabajo. Clínicamente es interesante diferenciar la sintomatología que provocan las dos formas más frecuentes. Mientras que la vesical aumenta la frecuencia miccional, provoca disuria y dolor miccional, y hematuria aunque tan solo en el 20% de los casos (35), la ureteral provoca síntomas más vagos, en forma de dolor de localización renal, asociándose la hematuria en el 10-20% de los casos. Una de las características principales consiste en el carácter cíclico de los síntomas, motivo por el que algunos (27) a la hematuria cíclica de la endometriosis la titulan menuria. En vejiga la localización del endometrioma es más frecuente en cúpula y retrotrígono, afectándose la pared vesical de fuera a dentro, de pericistio a mucosa, pudiendo ésta encontrarse intacta en muchos casos, explicando este hecho la ausencia de hematuria en la mayoría de los casos. Al afectarse la mucosa vesical, la aparición de hematuria ocurriría al final del ciclo menstrual al descamarse el endometrio hacia la vejiga. En un caso publicado (12) el endometrioma vesical dio lugar a un abdomen agudo por rotura espontánea. La afectación ureteral tiene lugar preferentemente en los tramos distales, entre 2 y 5 cm del orificio ureteral. Se distingue la afectación extrínseca o indirecta, de la intrínseca o directa o verdadera, siendo más frecuente la primera en una relación de 4/1 (2, 17). La extrínseca afecta el uréter por vecindad, fibrosando las estructuras periureterales, en forma más silente, en ausencia de hematuria u otros síntomas o signos llamativos, lo que conlleva hasta en el 30% de los casos

(36), la pérdida irreversible de la unidad renal, siendo la forma más grave de las dos. En el 10% de los casos la afectación ureteral es bilateral, situación descrita ya por Cullen en 1927 (1), y reproducida en el caso de Taño (25). La forma intrínseca ureteral implica el crecimiento endometriósico en el espesor ureteral al igual que la afectación vesical, pudiendo cursar con obstrucción ureteral, y pudiendo asimismo presentar hematuria cíclica si interesa la mucosa. Cuando la endometriosis cursa con síntomas cíclicos, en relación a la menstruación, la sospecha clínica nos ayudará al diagnóstico. Kerr en 1966 (36) refiere en 47 casos de endometriosis ureteral estudiados la presencia de alteraciones menstruales en el 28% de las pacientes, dolor lumbar en el 23% y hematuria macroscópica en el 13%. Como se puede apreciar, los síntomas son inespecíficos en la mayoría de las pacientes. Se debe sospechar endometriosis en mujeres, que cursando con los síntomas previamente descritos, tienen antecedentes de endometriosis pélvica o cirugía pelviana previa, incluyendo cesáreas. (15, 18, 26). Las cesáreas se citan como factor etiológico tanto en casos de afectación vesical (15, 16) como ureteral (17, 18, 22). Como urólogos, y ante la sospecha clínica de endometriosis urinaria debiéramos realizar una completa evaluación mediante urografía endovenosa, ecografía y endoscopia. Actualmente la resonancia magnética parece ser una prueba sensible a la hora de demostrar masas endometriales en área vesical y ureteral (2). Todos los autores señalan oportuna la exploración endoscópica, cistoscopia y ureteroscopia, en fase premenstrual , dado que en este período los endometriomas tienen mayor congestión y mayor tamaño. Todos los autores señalan la diferente visión macroscópica de las lesiones en dependencia al ciclo menstrual. Cifuentes en 1961 (5) nos enseñó la morfología de las lesiones vesicales endometriales, lesiones quísticas rojoazuladas, descubriéndolas por nosotros mismos igual que el resto de autores. No obstante estas lesiones deberán diferenciarse de neoformaciones transicionales y más concretamente de hemangiomas vesicales. A pesar de no haberse publicado ningún caso de afectación renal en nuestra lengua, Bologna (2) recoge 10 casos, de los que 2 se diagnosticaron como masa renal de diferentes tamaños (37, 38). Asimismo la endometriosis uretral, inédita en nues-

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tro país, ha sido publicada en dos ocasiones, uno de Chen (39) en forma de carúncula y otro diagnosticado por Palagrini (40) como neoformación en el interior de un divertículo uretral. El diagnóstico definitivo y exacto nos lo ofrecerá el patólogo examinando el material obtenido mediante resección vesical o biopsia ureteral. La identificación del endometrio en diferentes fases evolutivas menstruales nos hará orientar el caso hacia su resolución definitiva. El definitivo tratamiento de la endometriosis es quirúrgico mediante la exéresis de los endometriomas, del útero y de los anejos. La ooforectomía suprime las fuentes hormonales femeninas provocando la atrofia de todos los tejidos hormonosensibles, pero sacrificando la fertilidad de la paciente (41). Habrá que aplicar el tratamiento idóneo para cada caso, particularizando el mismo en cada paciente. Desde el punto de vista urológico pretenderemos un alivio de la sintomatología, intentando evitar recaídas y morbilidad derivada del propio tratamiento, aparte de evitar la degeneración maligna rara pero posible (42), y sin olvidar, en casos de afectación ureteral, conservar la función renal. Ante lesiones vesicales y dado el carácter transmural de éstas, la resección transuretral tan solo pretenderá ser diagnóstica, por la imposibilidad de resecar completamente las lesiones. En la serie estudiada la mayoría de los casos de endometriosis vesical descritos optan por la resección seguida de tratamiento hormonal, sin describirse recidivas. Tan solo un autor (8) realiza en primera intención laserificación de las lesiones con neodimio-yag, y ante la recidiva ocurrida, de nuevo aplica láser pero acompañado de resección de las lesiones. Solo tres autores (7, 12, 13) realizaron cistectomía parcial a sus pacientes. Hay que tener en cuenta que, por la localización transmural, el único tratamiento quirúrgico resolutivo de los endometriomas vesicales será la cirugía parcial, única técnica capaz de asegurar la exéresis completa de los tejidos anidados en la vejiga. En las lesiones ureterales la prontitud en el diagnóstico y el consiguiente tratamiento serán claves para lograr la conservación funcional renal. Todos los casos estudiados realizaron ureterectomía segmentaria seguida de diferentes técnicas de reimplante ureterovesical, directa o mediante ascensos vesicales tipo Boari o vejiga psoica, incluso en el caso de

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afectación bilateral hubo de recurrirse a ureterotransureterostomía (25). Tan solo en uno de los casos, y luego de intentar tratamiento médico durante 6 meses ayudado de la tutorización ureteral con catéter doble J, hubo que recurrir a la nefrectomía (27). En dos de los casos revisados (24, 26) el endometrioma anidó en uréteres remanentes luego de nefrectomía y reimplante ureteral respectivamente, solucionándose mediante resección transuretral del muñón ureteral en el primer caso (26) y ureterectomía terminal en el segundo (24). Una vez resuelta la patología urológica será el ginecólogo, por lógica y por derecho, el responsable de la resolución definitiva de la patología endometriósica. Es conocido que el tratamiento resolutivo es quirúrgico. Previamente hay que atender una serie de factores como son la edad, número de hijos previos y deseo de futuros embarazos, localización y extensión de las lesiones, así como del grado de sintomatología, tolerancia a la hormonoterapia y a la existencia de patología ginecológica previa. La solución definitiva de la endometriosis pasa por la castración quirúrgica mediante histerectomía y ooforectomía bilateral (41). En mujeres jóvenes y con deseo de descendencia, así como en casos de contraindicación quirúrgica, puede emplearse la castración médica temporal, "durmiendo" durante al menos 6 meses el endometrio intentando que éste retorne a su estado funcional fisiológico. Esta estrategia consigue su objetivo en el 50% de los casos (41). En la actualidad se emplean con amplia difusión los análogos de lh-rh, propuestos en 1982 por Melldrow (1), fármacos perfectamente conocidos por nosotros los urólogos. También cabe el empleo de antiestrógenos como el tamoxifeno, gestágenos, y andrógenos como el danazol, que por un mayor número de efectos secundarios se emplean menos. En lesiones endometriósicas no muy extensas que afecten a mujeres próximas al climaterio, y una vez resueltas las lesiones urológicas se puede esperar a que la menopausia resuelva mediante la atrofia hormonal el posible tejido ectópico residual. En estas mujeres habrá que tener en cuenta la posibilidad de que estas pacientes pudieran ser tratadas en un futuro con estrógenos de sustitución que pudieran reactivar los focos endometriósicos "abandonados" (41, 43). En ginecología se contempla la fulguración y laserificación mediante laparoscopia de focos

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endometriósicos (44), unida a hormonoterapia con análogos de lh-rh (45) También se puede realizar, en casos de contraindicación quirúrgica la radioterapia ovárica con efectos de castración (45). Existen autores (2) que constatan la necesidad de administrar hormonoterapia tanto preoperatoria en forma reductora, como postoperatoria, de consolidación, a la cirugía urológica. Como colofón y en opinión de todos los autores, es preciso insistir en la obligatoriedad de la resolución quirúrgica de aquellas lesiones urológicas, previamente a cualquier maniobra hormonal, sobre todo en los endometriomas ureterales, donde la propia lesión o la fibrosis secundaria a la hormonoterapia pueden lesionar irreversiblemente la funcionalidad renal por estenosis ureteral. El tratamiento definitivo de la enfermedad endometriósica será ginecológico.

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