Epicondilitis / epitrocleítis Dr. Luis A. García-Lomas Pico

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Concepto epicondilitis • • • •

Runge (1873) 95% en no deportistas 50% de los tenistas 1-3% de población general. • 35-54 años • H=M • Autolimitado 6-24 meses

• Estenosis del ligamento anular • Condromalacia capiteloradial • Engrosamiento sinovial C-R • ECRB • EDC, ECRL, EDM, ECU • Atrapamiento n. interóseo en a. de Frohse

Akimoto Nimura, MD, Hitomi Fujishiro, MSc, Yoshiaki Wakabayashi, MD, Junya Imatani, MD, Hiroyuki Sugaya, MD, Keiichi Akita, MD

Joint Capsule Attachment to the Extensor Carpi Radialis Brevis Origin: An Anatomical Study With Possible Implications Regarding the Etiology of Lateral Epicondylitis Journal of Hand Surgery (2014): 39: 219-225 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Etiología general y laboral Pintores Carpinteros y ebanistas

Demanda biomecánica de los extensores • Flexión codo en tensión y carga • P-S reiterada en cuasiextensión • Fuerza y duración

Albañiles

Industria conservera

Leñadores

Deportistas profesionales

Carniceros

Usuarios de pantallas

Mecánicos

Fontanería y calefacción

Conductores

Archivos y almacenes

Chapistas

Limpiadores

Peones

FUENTE: I.N.M.H.S.T. DDC–TME-04 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Fisiopatología epicondilitis Escasas células inflamatorias

Hipertrofia de fibroblastos

Abundante colágeno desestructurado Reacción inflamatoria inicial

Hiperplasia de elementos vasculares

Tendinosis angiofibroblástica

Fracaso estructural/ruptura

Fibrosis, calcificación de los TB y esclerosis ósea

Apoptosis*

Ruptura de la matriz extracelular*

Fibroblastos activos

No existe incremento de PGE2**

Hiperplasia vascular Colágeno desestructura do

* Chen J., Wang A., Xu J., Zheng M.

In chronic lateral epicondylitis, apoptosis and autophagic cell death occur in the extensor carpi radialis brevis tendon. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2010;19(3):355–362. ** Alfredson H., Ljung B.-O., Thorsen K., Lorentzon R.

Kraushaar B. S., Nirschl R. P.

In vivo investigation of ECRB tendons with microdialysis technique no signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow.

Tendinosis of the elbow (Tennis elbow): clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies.

Acta Orthopaedica Scandinavica. 2000;71(5):475–479

The Journal of Bone & Joint Surgery—American Volume. 1999;81(2):259–278

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Etiopatogenia • El origen del ECRB es tendinoso. • El anclaje a la cápsula en la parte superficial es muy fino. • Su red vascular es deficitaria Akimoto Nimura, MD, Hitomi Fujishiro, MSc, Yoshiaki Wakabayashi, MD, Junya Imatani, MD, Hiroyuki Sugaya, MD, Keiichi Akita, MD

Joint Capsule Attachment to the Extensor Carpi Radialis Brevis Origin: An Anatomical Study With Possible Implications Regarding the Etiology of Lateral Epicondylitis Journal of Hand Surgery (2014): 39: 219-225

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Sintomatología y examen físico • Dolor – Cara medial del codo • Irradiación – Antebrazo proximal

• Momento – Actividad – Fase de armado – Fase de aceleración

• Agudo – Avulsiones del tendón conjunto

• Dolor 5-10 mm. distal y anterior * al epicóndilo **. • Inflamación • Flexión de muñeca resistida • Pronación antebrazo • Empuñadura • ROM normal (contracturas en flexión)

• Insidioso 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Patología asociada • 84% de los laborales se asocian a: – STC – Epicondilitis – Patología del manguito rotador

• En deportistas – Inestabilidad en valgo

• General – Neuropatía cubital – Radiculopatía raíces C6 y C7 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Universidad de Salamanca

Exploración Chair-test

Test de Bowden

González Gómez I.

Exploración física y pruebas clínicas para patología de codo. Fisioterapia.net

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Exploración Thomson

Test de Mill

González Gómez I.

Exploración física y pruebas clínicas para patología de codo. Fisioterapia.net

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Exploración Test de Cozen

González Gómez I.

Exploración física y pruebas clínicas para patología de codo. Fisioterapia.net

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Radiología simple • Despistaje de otras patologías • 25% muestran calcificaciones en LCC o TFC Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G

Epicondylitis: Pathogenesis, imaging and treatment. Radiographics (2010) 30(1): 167-184

Osteomuscular.com

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Ecografía • Especificidad >90% • Permite valoración dinámica • Areas anecoicas o hipoecoicas focales en la zona degenerada Lee AT, Cha JG, Jin W.

Utility of sonographic measurement of the common tensor tendon in patients with lateral epicondilytis. AJR Am J Roentgenol (2011) 196(6): 1363-1367

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RNM • Detección de otras patologías • Intermedia-alta señal en T2 en TFC • Pérdida patrón fibrilar • Edema • Pérdida de grosor en T1 Kijowski R, de Smet AA.

Magnetic resonance imaging findings in patients with medial epicondilytis. Skeletal Radiol (2005) 34(4) 196-202

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Objetivos del tratamiento • • • • •

Alivio de la sintomatología aguda Rehabilitar el tendón patológico Prevenir recurrencias Preferencia al tratamiento conservador Cirugía en casos recalcitrantes

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Tratamiento conservador Reposo AINEs Ortesis Fisioterapia Infiltraciones con corticoides* * Smidt N., van der Windt D. A. W. M., Assendelft W. J. J., Devillé W. L. J. M., Korthals-de Bos I. B. C., Bouter L. M.

Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: A randomised controlled trial. The Lancet. 2002;359(9307):657–662.

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Tratamiento conservador AINEs

Inhiben síntesis de prostaglandinas

AINEs orales (diclofenaco) producen alivio a corto plazo. Sin diferencias entre naproxeno y placebo Corticoides superiores a AINEs hasta la cuarta semana. (2013)* 759 pacientes Los AINEs tópicos mejoran el dolor hasta la cuarta semana Evidencia limitada sobre el efecto de los AINEs tópicos (Metodología)

*Pattanittum P, Turner T, Green S, Buchbinder R.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 5:CD003686.

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Tratamiento conservador CORTICOIDES

Estimula transcripción RNAm a RNAr

Más efectivos que fisioterapia a las 6 semanas y menos a las 12 semanas Menos efectivos que la fisioterapia Efecto no se prolonga por encima de las seis semanas A las seis semanas no hay diferencia con el uso de ortesis Los resultados con PRP son superiores a medio y largo plazo LOS CORTICOIDES SON EFICACES A CORTO PERO NO A MEDIO Y LARGO PLAZO

*Pattanittum P, Turner T, Green S, Buchbinder R.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 5:CD003686.

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PRP • • • • • •

Bajo coste Poco invasivo Sencillo Leves efectos secundarios No evidencia carcinogénica Pocas contraindicaciones

• Estudios con conflicto de intereses. • Mala metodología • Falta de protocolo • Variabilidad según el tipo de tendón • Ponderación de las variables de los protocolos

Aunque los estudios publicados sobre el uso de PRP para la epicondilitis lateral parecen ser favorables, aquellos con un mayor nivel de evidencia siguen siendo contradictorios y son necesarios estudios controlados aleatorios para poder valorar la utilidad de esta técnica.

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PRP. Aspectos de consenso • C < 106 plaquetas/µl • Inhiben la colagenogénesis: – C > 12*105 – Presencia de leucocitos

• La presencia de hematíes libera radicales libres • No hay consenso sobre si infiltrar intra o peritendinoso • Técnica ecoguiada • AINEs • Trabajo excéntrico

FUENTE: The University of Oklahoma Health Sciences Center

J Stem Cells Regen Med. 2015 May 30;11(1):7-17.

Tendinopathies and platelet-rich plasma (PRP): from pre-clinical experiments to therapeutic use. Jean-François K, Pierre D, Jean-Louis C, Jean-Michel C

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Toxina botulínica A Parálisis extensores (ECRB y ECRL)

Limita progresión lesional por microtraumas

Permite la regeneración tisular

Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hempfing A, Meiss ALJ

Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A double-blind, placebo-controlled, randomized multicenter study. Bone Joint Surg Am. 2007 Feb; 89(2):255-60.

Mejoría progresiva a 6, 12 y 18 m.

Efectos secundarios: Debilidad de extensores Disminución de fuerza de agarre

Bloquea los receptores de acetilcolina de la zona presináptica. Produce parálisis temporal del músculo esquelético. Reduce el tono muscular en reposo A nivel de ECRB reduce dolor(4ª-12ª ss) Provoca debilidad para la extensión de los dedos 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Células madre

Incremento de apoptosis

Pérdida de elementos celulares

Disminución/alteración de la colagenogénesis

Pérdida de capacidad regenerativa

Chen J., Yu Q., Wu B., et al.

Wang A., Breidahl W., Mackie K. E., et al.

Autologous tenocyte therapy for experimental Achilles tendinopathy in a rabbit model.

Autologous tenocyte injection for the treatment of severe, chronic resistant lateral epicondylitis: a pilot study.

Tissue Engineering—Part A. 2011;17(15-16):2037–2048

The American Journal of Sports Medicine. 2013;41(12):2925–2932

Connell D., Datir A., Alyas F., Curtis M.

Singh A., Gangwar D., Singh S.

Treatment of lateral epicondylitis using skin-derived tenocyte-like cells.

Bone marrow injection: a novel treatment for tennis elbow.

British Journal of Sports Medicine. 2009;43(4):293–298

Journal of Natural Science, Biology and Medicine. 2014;5(2):389–391

Eficacia frente a tratamientos standard

Seguridad a largo plazo?

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Ondas de choque Estimulación de la microcirculación

Efecto analgésico

Estimulación del metabolismo

Estimulación de células madre

Estimulación de la matriz celular

Efectos biológicos

Estimulación de factores de crecimiento

Incremento de la permeabilidad de la pared celular

Efectos antibacterianos y antiinflamatorios

Liberación de sustancia P

• Buchbinder et al. (2006 y 2009) – Estudios clínicos aleatorizados sobre 1006 pacientes – No hay diferencias frente al uso de placebo – Moderada evidencia a favor de corticoides • Dingemanse et al. (2013) – Resultados similares • Rompe et al.(2007) – Encuentra ligeras ventajas en su uso

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Ondas de choque • Mecanismo de acción no conocido totalmente. • Resultados sin evidencia.

Buchbinder R, Green SE, Youd JM, et al.

Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol 2006;33:1351–1363.

The National Institute for Clinical Excellence

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Otras técnicas Radiofrecuencia percutánea

Laserterapia

• Microtenotomía. • Ablación del tejido patológico. • 85% de mejorías* • No reducción del espesor del tendón

• Capacidad de formar colágeno en los tendones • Inicialmente no válida • Estudios recientes dan validez a corto plazo

Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Joensen J, et al. Lin CL, Lee JS, Su WR, et al.

Clinical and ultrasonographic results of ultrasonographically guided percutaneous radiofrequency lesioning in the treatment of recalcitrant lateral epicondylitis.

A systematic review with procedural assessments and metaanalysis of low level laser therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow). BMC Musculoskelet Disord 2008;9:75.

J Sports Med 2011;39:2429–2435.

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Acupuntura y Nitratos tópicos Acupuntura • Eficaz a corto plazo (2-8 semanas posttratamiento) • Sin validez a largo plazo

Trinh KV, Phillips SD, Ho E, Damsma K

Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology 2004;43:1085–1090.

Nitratos tópicos • Reducen el dolor* • Parece que pueden estimular la producción de colágeno por aumento del flujo sanguíneo

Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J, Murrell GA. Topical nitric oxide application in the treatment of chronic extensor tendinosis at the elbow: a randomized, doubleblinded, placebocontrolled clinical trial. Am J Sports Med 2003;31:915–920.

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Sangre autóloga • Aporte de elementos biológicos que favorecen la cicatrización y regeneración • Estudios de mala metodología • Frente a corticoides parece que su efecto es superior. National Institute for Health and Clinical Excellence..

Autologous blood injection for tendinopathy, http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG279Guidance.

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Tratamiento quirúrgico • En fracasos del conservador seguido durante 4 a 6 meses • Múltiples técnicas: – Liberación del origen del tendón conjunto • Abierta o percutánea • Con o sin reparación/alargamiento

– – – – – – –

Desbridamiento del tejido patológico en el ECRB Liberación del nervio interóseo posterior Liberación artroscópica Transposición del ancóneo Denervación del epicóndilo Osteotomía/perforaciones Resección repliegue capsular 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Tratamiento quirúrgico • Bosworth (1955).- Revisión de diversos procedimientos. “La resección del ligamento orbicular y división del origen común de los músculos extensores del antebrazo conduce a un alivio significativo de los síntomas en pacientes sin inestabilidad.” • Nirschl y Pettrone (1965).- Estudio prospectivo sobre 88 codos. “Escindieron el tejido degenerativo del ECRB, decorticación o perforaciones del epicóndilo y reparación anatómica del ECRL y ECD. El 97,7% de pacientes mejoraron.” • Liberación del tendón extensor (Spencer y Herndon): >80% • Liberación lateral simple (Calvert):>80% • Liberación lateral del origen del extensor común (Verhaar): >89% • División y alargamiento del ECRB (Garden): >80% • Técnica percutánea (Baumgard y Schwartz) (1982): >91% 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Tratamiento artroscópico Grifka J, Boenke S, Krämer J.

Endoscopic therapy in epicondylitis radialis humeri Arthroscopy (1995);11:743–748.

a (capsula retraida) b (tendon del ECRB) y c (fascia del ECRL) Baker CL, Baker CL

Long-term follow-up of arthroscopic treatment of lateral epicondylitis. Am J Sports Med 2008;36:254–260.

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Combinación de técnicas

•Denervación epicondílea •Extirpación núcleo degenerativo •Epicondilectomía •Liberación del interóseo posterior 94,3% de excelentes o buenos resultados

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EPITROCLEITIS

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Concepto epitrocleitis • Morris (1882) • La causa más común de dolor medial • Más infrecuente que epicondilitis • Ratio H/M 2:1 • 3ª-5ª decada de vida • Codo dominante (60%) • Inicio agudo (30%) e insidioso (70%)

• Flexor carpi radialis y pronator teres • FDS y FCU tienen menos participación • Neuropatía cubital (50%)

Akimoto Nimura, MD, Hitomi Fujishiro, MSc, Yoshiaki Wakabayashi, MD, Junya Imatani, MD, Hiroyuki Sugaya, MD, Keiichi Akita, MD

Joint Capsule Attachment to the Extensor Carpi Radialis Brevis Origin: An Anatomical Study With Possible Implications Regarding the Etiology of Lateral Epicondylitis Journal of Hand Surgery (2014): 39: 219-225

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Fisiopatología epitrocleitis En RNM y AP se demuestra la presencia de microlesiones en los tendones SIN INFLAMACIÓN Hipertrofia angiofibroblástica

Abundante colágeno desestructurado

Hiperplasia de elementos vasculares

Apoptosis*

•Patología frecuente •Prevalencia general 20 kg

Fuerzas vibratorias

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Diagnóstico diferencial Neuropatía

Traumatismos

Tendinopatías

Dolor en cara medial del codo

Artropatías

Inestabilidad

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Sintomatología y exploración • Dolor – Cara medial del codo • Irradiación – Antebrazo proximal

• Momento – Actividad – Fase de armado – Fase de aceleración

• Dolor 5-10 mm. distal y anterior * al epicóndilo **. • Inflamación • Flexión de muñeca resistida • Pronación antebrazo • Empuñadura • ROM normal (contracturas en flexión)

• Agudo – Avulsiones del tendón conjunto

• Insidioso 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Patología asociada • 84% de los laborales se asocian a: – STC – Epicondilitis – Patología del manguito rotador

• En deportistas – Inestabilidad en valgo

• General – Neuropatía cubital – Radiculopatía raíces C6 y C7 52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Universidad de Salamanca

Exploración Flex-supinación resistida

Flexión dorsal pasiva

González Gómez I.

Exploración física y pruebas clínicas para patología de codo. Fisioterapia.net

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Exploración Test de Cozen invertido

González Gómez I.

Exploración física y pruebas clínicas para patología de codo. Fisioterapia.net

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Radiología simple • Despistaje de otras patologías • 25% muestran calcificaciones en LCC o TFC Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G

Epicondylitis: Pathogenesis, imaging and treatment. Radiographics (2010) 30(1): 167-184

Osteomuscular.com

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Ecografía • Especificidad >90% • Permite valoración dinámica • Areas anecoicas o hipoecoicas focales en la zona degenerada Lee AT, Cha JG, Jin W.

Utility of sonographic measurement of the common tensor tendon in patients with lateral epicondilytis. AJR Am J Roentgenol (2011) 196(6): 1363-1367

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

RNM • Detección de otras patologías • Intermedia-alta señal en T2 en TFC • Pérdida patrón fibrilar • Edema • Pérdida de grosor en T1 Kijowski R, de Smet AA.

Magnetic resonance imaging findings in patients with medial epicondilytis. Skeletal Radiol (2005) 34(4) 196-202

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Tratamiento conservador • Limitación actividad (flexión de muñeca, pronación del antebrazo y stress en valgo) • Frío local (analgesia y vasoconstricción) • AINEs (analgesis y control de sinovitis) • Férulas nocturnas y ortesis de sostén. • Vendajes funcionales • Braces • Electroestimulación (promueve angiogénesis, cicatrización y algún efecto analgésico).* – Extensión en neuropatías cubitales – Protección del stress varo-valgo

*Sems A, Dimeff R, Iannotti JP Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic tendinopathies J Am Acad Orthop Surg (2006) 14(4): 195-204

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Ondas de choque • Alivio del dolor en algunos pacientes • Malos resultados a corto plazo y buenos a medio plazo frente a corticoides (Lee) • Malos resultados a largo plazo e inferiores a los obtenidos en epicondilitis (Krischek) Lee SS, Kang S, Park NK

Krischek O, Hopf C, Nafe B, Rompe JD

Effectiveness of initial extracorporeal shock wave therapy on the newly diagnosed lateral and medial epicondilytis.

Shock-wave therapy for tennis and golfer’s elbow: 1 year follow-up

Ann Rahabil Med (2012) 36(5) 681-687

Arch Orthop Trauma Surg (1999) 119(1-2) 62-66

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico

Infiltración corticoides • • • • •

Indicada tras fracaso del tto. conservador Infiltrar peritendón y sinovial Reducen la sinovitis y el dolor resultante Otros autores indican la infiltración de la zona de rotura. Atrofia subcutánea, despigmentación, debilitamiento del tendón o lesión nervio • Stahl (prospectivo) demuestra mejoría durante 6 semanas pero no diferencias a los 3 meses. Stahl S, Kaufman T

The efficacy of an injection of steroids for medial epicondilytis: A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg Am (1997) 79(11) 1648-1652

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Rehabilitación • Propósito: estiramiento y potenciación • Método: incremento progresivo de repetición y velocidad • 1º objetivo: ROM indoloro (ejercicios en cadena abierta y estiramiento pasivo) • 2º objetivo: Potenciación (ejercicios concéntricos en cadena abierta y cerrada e inicio de carga) • 3º objetivo: Ejercicios excéntricos Hoogvliet P, Randsdorp MS

Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review Br J Sport Med (2013) 47(17) 1112-1119

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Tratamiento quirúrgico • En fracasos del conservador seguido durante 4 a 6 meses • En algunos casos en que se requiera la reparación del tendón de manera urgente • La mayoría de autores siguen la clasificación de Morrey para elegir la técnica quirúrgica – Tipo IA. Sin signos de lesión cubital. (requiere desbridamiento) – Tipo IB. Signos leves de neuropatía (requiere desbridamiento con o sin descompresión del canal) – Tipo II. Signos severos y de denervación EMG (requiere desbridamiento con transposición submuscular del nervio Morrey, BF

Traumatología del codo Marban (2009) 537-542

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Tratamiento artroscópico • Elevado riesgo iatrogénico – Nervio cubital – LCC

• No existen estudios de calidad acerca de los resultados • Se proponen: – Portal anteromedial 1cm anterior y 1 cm proximal a la epitroclea – Portal medial secundario en la cara anterior del húmero distal.

Zonno A, Manuel J, Merrell G, Ramos p, Akelman E, Da Silva MF

Arthroscopic technique for medial epicondylitis: Technique and safety analysis Arthroscopy (2010) 26(5) 610-616

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Complicaciones Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

• Raras • Lesión cubital post-infiltración (infiltrar en extensión, no infiltrar en transposiciones)

• Limitación del ROM (movilización precoz dirigida) • Lesión del cutáneo antebraquial medial (identificación o colocación del neuroma dentro del braquial) • Neuropatía cubital persistente (transposición submuscular) • Inestabilidad medial por lesión del lig. oblicuo anterior (reparación) • Dolor residual (requiere tratamiento hasta 2 años)

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Conclusiones • Procesos multifactoriales de etiología degenerativa secundaria a déficit vascular y apoptosis. • Autolimitados en el tiempo. El control del dolor en ese tiempo puede evitar fracasos terapéuticos. • No existe un tratamiento standard y no hay estudios que avalen la eficacia de ninguno. • Las nuevas terapias biológicas parece que no ofrecen mejores resultados que las clásicas. • No existen estudios de calidad metodológica suficiente para evaluar las alternativas terapéuticas. • Siguen siendo patologías benignas muy incapacitantes, con gran gasto de IT y sobre las que la ergonomía juega un importante papel.

52 Congreso SECOT (2015) Dr. L. A. García-Lomas Pico