Estadiaje radiológico de los tumores de la nasofaringe: lo que es necesario saber Poster no.:

S-0685

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

1

1

1

J. Lopez Lafuente , S. Santamaria Jareño , V. Cuartero Revilla , 2

3

M. Barxias , J. Ferrando Alvarez-Cortinas , J. M. Aparicio 3 1

2

3

Fernández ; Madrid/ES, Alcocón/Madrid/ES, Alcorcón/ES Palabras clave:

TC, RM, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2012/S-0685

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 24

Objetivo docente • • • •

Breve revisión de las principales características anatómicas, clínicas y epidemiológicas de los tumores de la nasofaringe Recuerdo de las principales vías de diseminación tumoral Valoración de los protocolos de estudio mediante TC y RM Análisis de los puntos necesarios a valorar para la correcta estadificación tumoral

Revisión del tema

RECUERDO ANATÓMICO La nasofaringe es una cavidad cuboidea situada bajo la parte central de base craneal cuyos límites son los siguientes: • • • • •

superior: clivus y parte del cuerpo del esfenoides anterior: las fosas nasales a través de las coanas posterior: el espacio retrofaríngeo y posterior al mismo la musculatura prevertebral inferior: la orofaringe, de la que la separa virtualmente un plano horizontal que atraviesa el paladar duro laterales: el espacio parafaríngeo a cada lado y más posterolateralmente el carotídeo

La pared de la nasofaringe la forman tres capas: •

•

•

Mucosa: consta de un epitelio que recubre un espacio submucoso en el que hay tejido linfoide, glándulas salivares accesorias, restos notocordales y los músculos tensor y elevador del paladar. Muscular: constituida por los músculos constrictores de la faringe, elevadores de la faringe, tensor y elevador del paladar, palatogloso y palatofaríngeo Fibrosa: la fascia faringobasilar

La protrusión de las estructuras de la pared faríngea sobre la luz dan forma a la superficie mucosa faríngea y determinan referencias anatómicas Fig. 1 on page 8muy útiles en pruebas de imagen, las principales son:

Página 2 de 24

• • •

El torus tubárico: es la proyección hacia la luz de la zona cartilaginosa de la trompa de Eustaquio Por delante del mismo se encuentra el receso del orifico de apertura de la trompa de Eustaquio Por detrás y por encima del torus se encuentra el receso faríngeo lateral o fosa de Rosenmüller. Es el punto más frecuente de origen de los carcinomas epidermoides y se origina en una pequeña herniación de la mucosa a través de una zona débil de la pared faríngea por ausencia de fibras musculares (seno de Morgagni)

La fascia faringobasilar es una aponeurosis firme que separa la nasofaringe de los espacios adyacentes. Se inserta en la base del cráneo, en la lámina medial de las apófisis pterigoides y alcanza la zona inferior del vértice petroso. Presenta dos puntos débiles, que pueden ser vías preferentes de extensión tumoral: • •

El seno de Morgagni, un defecto posterolateral a través del cual penetran la trompa de Eustaquio y el músculo elevador del paladar El agujero rasgado anterior (foramen lacerum), aunque esté cubierto por fibrocartílago. Sería vía potencial para extensión intracraneal

La morfología de la nasofaringe puede presentar variaciones anatómicas normales: • • •

Asimetría o colapso de recesos: se pueden distender mediante maniobra de Valsalva modificada Mayor volumen de tejido linfoide (adenoides): debe correlacionarse con la edad y evaluar la simetría y definición nítida de los límites Atrofia gradual con la edad: tanto del tejido linfoide como del músculo y sustitución por grasa.

TUMORES DE LA NASOFARINGE • • •

Carcinoma epidermoide: 70-98% Linfoma: aproximadamente 20% Otros: 10%. Incluyen adenocarcinoma, carcinoma adenoide quístico, rabdomiosarcoma, etc

CARCINOMA EPIDERMOIDE Enfermedad más frecuente en Asia y relativamente rara (0,25% de tumores malignos en Norteamérica)

Página 3 de 24

Tres tipos histológicos •

•

Tipo I o queratinizante: más frecuente en áreas no endémicas, asociado a alcohol y tabaco, similar al de otras regiones y de peor pronóstico (menos radiosensible) Tipo II o no queratinizante y tipo III o indiferenciado (antiguamente llamado linfoepitelioma): se comportan de forma similar. Mejor pronóstico por ser radiosensible. Relacionado con factores genéticos, ambientales (carcinógenos químicos; dieta conalimentos salados ricos en nitrosaminas) e infecciosos (virus de Epstein-Barr)

La clínica dependerá del tamaño, localización y grado de infiltración en el momento del diagnóstico: • •

• •

Asintomático Lo más habitual: adenopatías cervicales. NO hay relación entre el tamaño del tumor y la presencia y distribución de las adenopatías y más del 90% tienen adenopatías al diagnóstico Síntomas por afectación de la trompa de Eustaquio (otalgia, mastoiditis) o de fosas nasales En tumores avanzados síntomas neurológicos: cefalea, afectación de pares craneales

Pico de incidencia en 5ª-6ª décadas de vida

PRUEBAS DE IMAGEN

La exploración clínica y la endoscopia aportan con frecuencia información sobre el tamaño y la extensión mucosa de la lesión Fig. 2 on page 9 . No obstante, hasta un 6% de los carcinomas nasofaríngeso pasan desapercibidos en la endoscopia por su carácter submucoso, lo que hace que las pruebas de imagen resulten esenciales tanto para la detección como para la estadificación posterior.

La RM es la modalidad de elección. Es la mejor técnica para estadiaje local y evaluación de ganglios retrofaríngeos y debe cubrir desde ligeramente por encima de la base craneal hasta el nivel retroesternal. El protocolo puede variar entre centros, pero en general debe incluir cortes: •

Sagitales y axiales en T1: permiten valoración de base craneal y planos grasos

Página 4 de 24

• • •

Axiales y coronales con secuencia STIR o en T2:utilidad para evaluación de adenopatías e infiltración precoz Axiales y coronales en T1 tras contraste IV y con saturación grasa: extensión tumoral incluyendo diseminación perineural e intracraneal Secuencias adicionales posibles: valor más dudoso. Difusión para diferenciar carcinoma y linfoma;espectroscopia; otras en función de hallazgos

La TC tiene valor sobre todo para infiltración cortical ósea y estadiaje adenopático, aunque en gran medida puede sustituirse por RM. Es útil para planificación de radioterapia y en asociación con PET puede serlo sobre todo para evaluación de metástasis a distancia y valoración de recidivas. La extensión del estudio debe ser la misma y se deben emplear reconstrucciones multiplanares siempre que resulte posible.

VÍAS DE EXTENSIÓN TUMORAL Y ESTADIFICACIÓN TNM

Los tumores nasofaríngeos se suelen extender siguiendo rutas bien definidas. •

•

•

•

•

En sentido anterior hacia las fosas nasales con las que no existe barrera anatómica. Desde allí, ganan fácil acceso a la fosa pterigopalatina y sus múltiples conexiones Lateralmente pueden extenderse directamente a través de la fascia faringobasilar o por sus puntos débiles (seno de Morgagni y agujero rasgado anterior) hacia el espacio parafaríngeo, lo que ocurre en el 65% de los carcinomas. Desde dicho espacio o desde la fosa pterigopalatina pueden alcanzar la fosa infratemporal y el espacio masticador. La invasión del agujero rasgado anterior da acceso al conducto carotídeo y supone otra vía potencial de diseminación La extensión posterior directa puede aparecer en forma de masa retrofaríngea o prevertebral, pero puede resultar difícil diferenciar de la afectación ganglionar La extensión superior hacia la base craneal resulta frecuente (48%) bien en forma de invasión directa del hueso o bien a través de los agujeros de la base (rasgado anterior, oval, redondo mayor, yugular, hipogloso), lo que facilita la extensión intracraneal del tumor La extensión inferior hacia la orofaringe es rara y suele ser submucosa, por lo que puede pasar desapercibida clínicamente

La estadificación del carcinoma nasofaríngeo de acuerdo con la 7ª edición del sistema de estadificación TNM del American Joint Commitee on Cancer se basa en tres apartados: Página 5 de 24

• • •

Extensión local del tumor primario (T) Diseminación ganglionar (N) Enfermedad metastásica (M)

Extensión local (T) Estadios T0 y T1: tumor confinado en la nasofaringe • •

•

En muy raras ocasiones no se logra identificar el tumor primario (T0) Los tumores T1 están completamente confinados a la nasofaringe, donde producen engrosamiento o asimetría. En RM suelen ser menos hiperintensos en T2 y realzan menos con el contraste que la mucosa normal Fig. 3 on page 10 Tanto la frecuente extensión a las fosas nasales Fig. 4 on page 10 , habitualmente como lesión que alcanza las coanas o la parte superior del septo nasal, como la extensión superficial a la mucosa orofaríngea (rara) se consideran actualmente T1 y no T2

Estadio T2: extensión al espacio parafaríngeo (y retrofaríngeo) •

•

• •

El tumor atraviesa la fascia faringobasilar y el músculo elevador del paladar y alcanza la grasa parafaríngea Fig. 5 on page 11. Esto supone mayor riesgo de metástasis a distancia y de recidiva tumoral La RM diferencia entre la compresión del espacio parafaríngeo por tumor T1 con adenopatías retrofaríngeas (T1N1) de un tumor con verdadera infiltración Una mayor extensión posterolateral podría afectar también al espacio carótideo, con englobamiento de la carótida interna La extensión retrofaríngea (o incluso posteriormente prevertebral) directa puede ser una vía preferencial. En estos espacios, la posterior propagación linfática en sentido superior o inferior puede resultar importante y también conlleva mayor riesgo de metástasis a distancia.

Estadio T3: extensión al hueso de la base craneal o a senos paranasales • •

•

Más del 60% de pacientes presenta invasión ósea al diagnóstico Son esenciales las imágenes en T1 para la evaluación (señal de esclerosis cortical e hipointensidad de la medular), debiendo prestarse atención especial a clivus, apófisis pterigoides y vértices petrosos, puntos más frecuentes de infiltración Fig. 6 on page 12 Fig. 7 on page 13 También hay que revisar la invasión de agujeros y fisuras en la base craneal y de la fosa pterigopalatina Fig. 8 on page 14 , y en el caso de

Página 6 de 24

•

alteración de los mismos, de los consiguientes espacios a los que el tumor podría acceder (p.ej. órbitas, fosa infratemporal, fosa cerebral media,etc) La invasión de senos paranasales es por vía directa. Se aprecia pérdida de la continuidad de la pared u ocupación por masa de los mismos, siendo la RM útil para diferenciar de cambios inflamatorios. Suele afectarse más el esfenoidal, con menor frecuencia celdas etmoidales (importante de cara a planificación radioterápica) y raramente el maxilar (salvo tardíamente en tumores extensos)

Estadio T4: extensión intracraneal, a nervios craneales, órbita, espacio masticador o hipofaringe • • •

• • •

Afectación meníngea de forma nodular o difusa, muy raramente extensión directa cerebral. Extensión al seno cavernoso por diversas vías Hay parálisis de pares craneales en alrededor del 10%, no siempre justificable por los hallazgos de imagen (muchas veces diagnóstico clínico). Se identifica como realce con el contraste en o en torno al nervio La órbita se afecta tardíamente habitualmente en pacientes con enfermedad muy extendida a través de las fisuras o de la fosa pterigopalatina Hay afectación del espacio masticador en un 20% de casos, generalmente por extensión lateral desde el espacio parafaríngeo o la fosa pterigomaxilar La afectación hipofaríngea es muy rara al diagnóstico (los tumores tienden a extenderse en sentido superior más que inferior)

Diseminación ganglionar (N) • • •

• • •

75-90% la presentan al diagnóstico, muchas veces como primera manifestación NO hay relación entre el tamaño del tumor y la afectación ganglionar y la tendencia es a la BILATERALIDAD Fig. 9 on page 15 Habitualmente de forma ORDENADA comenzando en ganglios retrofaríngeos laterales (desde la base craneal hasta C3) y progresando en sentido descendente. La afectación retrofaríngea uni o bilateral corresponde a N1 Pero el tumor puede "saltarse" los ganglios retrofaríngeos y afectar a otros niveles Fig. 10 on page 17 La afectación de ganglios supraclaviculares supone peor pronóstico y se asocia a mayor frecuencia de metástasis a distancia Las adenopatías submandibulares y parotídeas/periparotídeas son mucho más infrecuentes, pero importantes para la planificación del tratamiento

Página 7 de 24

•

Las adenopatías cervicales no retrofaríngeas se consideran N1 si son unilaterales o N2 si son bilaterales; si miden más de 6 cm o alcanzan la fosa supraclavicular suponen estadios más avanzados N3 o N4

Criterios radiológicos de afectación ganglionar •

• •

Eje corto del ganglio # 5mm para ganglios retrofaríngeos laterales; # 11mm en región yugulodigástrica y # 10mm en otros ganglios no retrofaríngeos cervicales. No obstante, el criterio de tamaño aislado está sujeto a errores (15-20% de los casos) Fig. 11 on page 17 Grupo de 3 o más ganglios de tamaño límite de la normalidad Fig. 12 on page 19 Fig. 13 on page 19 Ganglios con necrosis o extensión extracapsular (esta última puede producirse incluso con ganglios de tamaño normal) Fig. 14 on page 20

Enfermedad metastásica (M) • • • •

Aparecen en aproximadamente 5-11% de los pacientes Los pacientes con adenopatías supraclaviculares y extensión tumoral parafaríngea y retrofaríngea tienen un mayor riesgo Localizaciones más frecuentes: hueso (20%), pulmón (13%), hígado (9%) Deben evaluarse en los estudios del tumor al menos los huesos de la región cervical y los vértices pulmonares, y plantear estudios adicionales en función de la clínica o extensión del tumor primario

ESTADIFICACIÓN FINAL Siguiendo los parámetros TNM Fig. 15 on page 20 los pacientes se clasifican en estadios 0 a IV. Fig. 16 on page 21 La radioterapia es la base del tratamiento del carcinoma nasofaríngeo, pero en tumores voluminosos o con adenopatías muy diseminadas puede suponer riesgo para estructuras vitales, por lo que se asocia con quimioterapia para pacientes en situación T3 y >N1 o con quimioterapia neoadyuvante y posterior radioterapia definitiva para pacientes T4 o N3 BIBLIOGRAFÍA Fig. 17 on page 22

Images for this section:

Página 8 de 24

Fig. 1: Cavum normal. Imágenes axiales en T1 y secuencia STIR en las que se identifican las principales referencias anatómicas en la mucosa del cavum en pruebas de imagen: el torus tubárico (flecha azul), el receso lateral o fosa de Rosenmüller (flecha verde) y la apertura de la trompa de Eustaquio (flecha amarilla). La X está indicando el espacio parafaríngeo normal, el cual limita con la fascia faringobasilar a cada lado.

Fig. 2: Imágenes del estudio endoscópico de una tumoración del cavum que protruye hacia las coanas. El principal objetivo de los estudios radiológicos (TC o RM) es la evaluación de la extensión en profundidad de los tumores, no la evaluación de la superficie tumoral que se valora mejor por endoscopia Página 9 de 24

Fig. 3: Imágenes axiales en T1 y secuencia STIR en las que se puede apreciar asimetría de la nasofaringe con ensanchamiento de la fosa de Rosenmüller izquierda(flecha). Las imágenes con saturación grasa permiten valorar la normalidad o afectación de los espacios adyacentes al cavum.

Página 10 de 24

Fig. 4: Imágenes sagital en T1 (izquierda superior), axial en T2 (izquierda inferior) y axial y coronal en T1 con contraste y saturación grasa (derecha) de un carcinoma limitado a la nasofaringe (estadio T1). La masa tiene una intensidad de señal similar a la del músculo en T1, es hipointensa respecto a la mucosa nasal en T2 y capta contraste de manera relativamente homogénea en menor medida que la mucosa nasal. Se extiende en sentido anterior alcanzando las coanas sobre todo en la parte derecha, pero no muestra extensión lateral hacia espacios parafaríngeos ni adenopatías retrofaríngeas

Página 11 de 24

Fig. 5: Imágenes axial en T1 (izquierda superior), axial STIR (derecha superior) y axial y sagital en T1 con contraste y saturación grasa de un carcinoma nasofaríngeo en estadio II. Se aprecia asimetría de las fosas de Rosenmüller con borramiento de los planos grasos en torno a la derecha en la imagen en T1; en el espacio parafaríngeo derecho la señal está aumentada de forma irregular en secuencia STIR. Tras la administración de contraste se observa realce asimétrico en los espacios parafaríngeos, con captación en el derecho indicativa de infiltración. En la imagen axial se observa una adenopatía retrofaríngea lateral (flecha verde) y en la imagen sagital se puede ver la ligera protrusión de la masa hacia la luz de la nasofaringe (flecha azul)

Página 12 de 24

Fig. 6: Imágenes axiales de TC con contraste en ventana de partes blandas (izquierda), de RM en T1 (centro) y de TC con ventana ósea (derecha) de un voluminoso tumor nasofaríngeo que ensancha toda la nasofaringe y ocupa parcialmente la luz de nasofaringe y orofaringe. La lesión no parecía tener extensión hacia los espacios parafaríngeos, pero con ventana de hueso se puede apreciar marcada esclerosis de la apófisis pterigoides derecha (flecha) sospechosa de infiltración por el tumor

Página 13 de 24

Fig. 7: Imágenes sagital en T1+C y saturación grasa (izquierda superior), axial en T1 a nivel de nasofaringe (derecha superior), axial STIR (izquierda inferior) y axial en T1 a nivel de orofaringe del mismo paciente de la Fig.6. En T1 y STIR se confirma la hipointensidad de la pterigoides derecha que es asimétrica con la contralateral (flechas)compatible con infiltración de la misma además de evidenciarse aumento de la señal en los espacios parafaríngeos, sobre todo en el derecho, extensión tumoral a la orofaringe y signos de mastoiditis bilateral por oclusión de las trompas de Eustaquio. Óbsérvese que la señal de la lesión es menor que la de la mucosa en secuencia STIR y también lo es la captación de contraste en la imagen sagital, lo que permite una buen delimitación de la lesión.

Página 14 de 24

Fig. 8: Imágenes axiales en T1 con contraste y saturación grasa a dos niveles diferentes y coronal en T1 sin contraste del mismo paciente de las FIGS. 6 y 7. Además de la infiltración de la apófisis pterigoides derecha (flecha amarilla) se puede apreciar realce en la zona de la fosa pterigomaxilar (flecha verde) e incluso en el músculo pterigoideo medial (flecha azul), lo que indicaría infiltración del espacio masticador. Si la afectación quedara limitada al hueso, correspondería a un estadio T3, pero la infiltración del espacio masticador supone un estadio T4

Página 15 de 24

Fig. 9: Imágenes axiales en T1 y secuencia STIR (superiores) y en T1 con contraste y saturación grasa a dos niveles diferentes (inferiores) de un carcinoma nasofaríngeo con diseminación ganglionar "ordenada". Se puede apreciar una sutil asimetría en los recesos faríngeos laterales correspondiente a un pequeño tumor en la fosa de Rosenmüller izquierda (flechas azules). La primera estación ganglionar suele corresponder a los ganglios retrofaríngeos laterales (flecha verde), desde donde la lesión se puede diseminar a otros espacios ganglionares, siendo lo más habitual la aparición

Página 16 de 24

de adenopatías por detrás de la vena yugular (flecha amarilla). Estos ganglios son, en muchos casos, el primer indicio clínico de la tumoración.

Fig. 10: Imágenes axiales y coronal del estudio de TC con contraste de una voluminosa tumoración en la parte derecha de la nasofaringe (flechas azules). Por problemas clínicos el paciente no pudo realizarse estudio de RM. En este caso, sin presencia de adenopatías retrofaríngeas significativas por imagen, existían ganglios en región yugular izquierda, algunos con necrosis (flecha amarilla). En esta figura y en la anterior se puede comprobar como no existe relación entre el tamaño del tumor primario y el de la extensión y tamaño de las adenopatías.

Página 17 de 24

Fig. 11: Imágenes de varios niveles del estudio de TC con contraste de un paciente con carcinoma de cavum. En la parte superior de la nasofaringe (izquierda superior) se puede apreciar la tumoración en el receso lateral izquierdo (flecha azul), mal delimitada de los espacios adyacentes por su similar atenuación. A la altura de C1 aún se identifica el tumor y se puede apreciar una adenopatía retrofaríngea contralateral con necrosis parcial (flecha roja); los ganglios retrofaríngeos de más de 5 mm son patológicos, independientemente de la presencia de necrosis. En las imágenes inferiores se pueden ver voluminosas adenopatías algunas en diversos territorios (flechas amarillas). La

Página 18 de 24

tendencia es a la bilateralidad y se debe tener en cuenta también que el tamaño de los ganglios patológicos puede ser diferente según el territorio

Fig. 12: Imágenes axiales de TC (izquierda),RM en secuencia STIR (centro) y en T1 con contraste y saturación grasa de una paciente que presentaba adenopatías cervicales prominentes (ver además la Fig. 13 de la misma paciente). El aspecto del cavum es de una mínima asimetría, lo que en ausencia de adenopatías cervicales incluso podría simular una hipertrofia algo asimétrica del tejido linfoide. No hay signos de infiltración local ni adenópatías retrofaríngeas.

Fig. 13: Imágenes coronal en T1 y coronal y axial en secuencia STIR de la misma paciente de la Fig. 12. Se comprueba la presencia de adenopatías bilaterales, sobre todo contralaterales al tumor, algunas con zonas de necrosis en su interior y otras agrupadas aunque no sean de tamaño significativo. Deben tenerse en cuenta estos criterios a la hora de considerar los ganglios visibles como patológicos. Nuevamente se puede apreciar la discrepancia entre el tumor primario relativamente anodino y la distribución y el tamaño de las adenopatías, muchas veces el rasgo más prominente en el momento de la presentación

Página 19 de 24

Fig. 14: Imágenes axiales a diferentes niveles de un estudio de TC con contraste y reconstrucción en un plano sagital que pasa por la zona derecha del cuello. Se puede apreciar una ligera asimetría entre los recesos laterales del cavum con mayor volumen de partes blandas en la izquierda en relación con el tumor primario (flecha verde). Aunque no se evidenciaban adenopatías retrofaríngeas claras, en el lado derecho se pueden apreciar adenopatías prominentes agrupadas, algunas con zonas de necrosis (flecha amarilla) apreciable como áreas "quísticas" dentro del ganglio. Además se observa extensión de las mismas hacia la fosa supraclavicular (flecha clara) lo que supone un peor pronóstico, al asociarse a mayor frecuencia de extensión metastásica del tumor.

Página 20 de 24

Fig. 15: Reproducido de Abdel Razek AAK, King A. MRI and CT of nasopharyngeal carcinoma. AJR 2012;198:11-18 con ligeras modificaciones

Página 21 de 24

Fig. 16: Reproducido de Goh J, Lim K. Imaging of nasopharyngeal carcinoma. Ann Acad Med Singapore 2009;38:809-816

Página 22 de 24

Fig. 17

Página 23 de 24

Conclusiones •

• •

•

•

El carcinoma nasofaríngeo, aunque infrecuente en nuestro medio, es un tumor con algunas características peculiares frente a otras neoplasias de cabeza y cuello. El conocimiento de sus vías de diseminación resulta esencial a la hora de plantear las pruebas de imagen necesarias para su evaluación La estadificación local del tumor requiere una evaluación sistemática con atención a numerosas áreas anatómicas con el fin de evitar pasar por alto lesiones La RM es la técnica de elección para su estudio actual, debiendo adaptarse el protocolo tanto a las características del tumor como a los posibles síntomas clínicos de cada paciente No existe relación entre el tamaño del tumor y la posibilidad y la distribución de diseminación ganglionar

Página 24 de 24