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Dr. Carlos Díaz López Odontólogo. Cádiz. Máster Universitario en Implantología Oral Avanzada. Universidad Europea de Madrid (UEM). Dra. Laura Díaz López Odontóloga. Máster en Endodoncia, UEM.

Alexandra Bou Fernández Odontotécnico.

Jean Louis Bou Severín Odontotécnico.

Dr. José Luis Díaz González Médico Estomatólogo. Doctor en Medicina y Cirugía.

ESTRUCTURAS DE FIBRA DE CARBONO, NUEVAS OPCIONES EN LA PRÓTESIS ODONTOLÓGICA RESUMEN Las rehabilitaciones con estructura de fibra de carbono han supuesto en nuestra labor de prostodoncia una mejora de los resultados, comparado con las rehabilitaciones de metal porcelana. Compartimos algunos casos clínicos después de un tiempo prudencial de seguimiento y los resultados son muy satisfactorios. Los materiales que permiten la absorción del impacto de la masticación parece que disminuyen el número de complicaciones, tales como las roturas, aflojamiento de tornillos o rotura de los mismos, entre otros. Palabras clave: Fibra de carbono, rehabilitaciones sobre implantes, implantes dentales, prótesis.

SUMMARY Prosthodontics rehabilitations with carbon fiber structure have involved improved results in our work, compared with metal porcelain restorations. We share some clinical cases after a reasonable time tracking and the results are very satisfactory. Materials which allow the absorption of impact chewing seems that decrease the number of complications, such as breakage, screw loosening or break them, among others. Keywords: Carbon fiber, rehabilitations on implants, dental implants, prosthesis.

INTRODUCCIÓN Los avances de los últimos años han cambiado tanto los tratamientos como los resultados, de manera espectacular y exponencial. Nosotros queremos exponer en concreto la evolución de las estructuras protésicas sobre implantes gracias a las mejoras técnicas y el conocimiento del manejo de la fibra de carbono. Después de más de veinticinco años de dedicación a la implantoprótesis, hemos vivido muchos cambios: desde las caras oclusales de oro, las aleaciones de metales preciosos

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LAS REHABILITACIONES CON ESTRUCTURA DE FIBRA DE CARBONO HAN SUPUESTO EN LA PROSTODONCIA UNA MEJORA DE LOS RESULTADOS hacia materiales como la porcelana y el circonio. Hace siete años volvimos en busca de materiales menos rígidos y comenzamos a utilizar metal composite. Con estos cambios mejoraron nuestros resultados, disminuyeron las complicaciones y decidimos dar un paso más en busca de optimizar la absorción de los impactos de la masticación: la fibra de carbono tiene todas estas características y nuestros resultados son muy buenos. Presentamos algunos datos bibliográficos, que soportan nuestra exposición. La fibra de carbono lleva más de diez años siendo utilizada en Italia y es desde donde nosotros hemos obtenido la información y la formación. Por ejemplo, las fuerzas generadas por la masticación, oscilan entre 161-299 N en la zona incisal (1) y 446-1220 N en la zona molar (2). Estas fuerzas pueden superarse en situaciones anómalas como el bruxismo. Otro aspecto de la biomecánica es que los módulos de elasticidad (3) del hueso esponjoso es de 7,97 GPa; el hueso cortical 13,7 GPa; el esmalte 48 GPa y la dentina 13 GPa. Por otra parte, la porcelana feldespática tiene 82,8 GPa y el titanio 120 GPa. La propiocepción que se tiene con implantes es aproximadamente el 10% de la que se tiene con dientes naturales (4) lo cual aumenta el riesgo de sobrecargas. Si añadimos el déficit de cierre en el espacio biológico en los implantes, es posible que este factor tenga incidencia en la pérdida de hueso periimplantario como causa multifactorial (Figuras 1 y 2). Las complicaciones mecánicas de las prótesis sobre implantes han sido analizadas en varios trabajos, pero nos gus-

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Figura 1. Esquema que ilustra las diferencias entre dientes naturales (izq) e implantes dentales (dcha.): 1 el espacio de amortiguación, 2 el ligamento periodontal, con el fluido intersticial y la criba alveolar, 3 los presoceptores y 4 el gran plexo vascular. La flecha en el diente señala las fibras periodontales que permiten el sellado del medio externo al interno. El implante con corona carece de cualquier tipo de resiliencia. Cortesía del Dr. del Nero.

taría destacar el artículo de Pjetursson (5) en 2014 que compara las complicaciones publicadas de hace 10 años con las actuales, para así determinar si estamos mejorando o no. Desde el año 2000, las tasas de supervivencia a los 5 años para reconstrucciones cementadas, pasaron del 95,2% al 97,9% y en prótesis atornilladas de un 77,6% a un 96,8%. Por el contrario, las fracturas del material de recubrimiento en las publicaciones antiguas van de 0,25% al 4,28% al año, pero en las publicaciones más recientes se sitúa en un 0,64% al 5,82% al año. La incidencia total de complicaciones técnicas al año en las publicaciones antiguas fue de 2,32% al 10,46% y el las publicaciones recientes mayor, entre 3,55% y 15,19%. Con nuestra experiencia rehabilitando implantes y con estos datos que avalan nuestra filosofía, buscamos en nuestro grupo un material que permita mejorar las complicaciones mecánicas y biológicas que se están viendo en la actualidad y la fibra de carbono se postula como uno de los materiales con unas características que consideramos ideales. La fibra de carbono (6) está formada por filamentos de 5–10 μm de diámetro y compuesto principalmente por carbono. Cada fibra de carbono es la unión de miles de filamentos de carbono multidireccionales, con el fin de ser capaz de descargar las fuerzas que producen tanto por las fuerzas de compresión como por las fuerzas de flexión independientemente de las direcciones del vector de fuerza. La resistencia a la flexión de la fibra es superior a 250 GPa (2549 kg), un gran valor en comparación con las fuerzas presentes en la cavidad oral que es poco probable que superen los 70/80 kg.

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Figura 2. Esquema en el que observa que la sobrecarga podría producir reabsorción ósea crestal periimplantaria. Al carecer los implantes de ligamento periodontal, no puede intruirse como los dientes naturales, de ahí que la corona del implante sin resiliencia sufra sobrecarga al entrar en función. Cortesía del Dr. del Nero.

En comparación con los materiales tradicionales también ofrece una capacidad de absorción del impacto que es muy importante para la prótesis sobre implantes. La resina epoxi utilizada para la impregnación de las fibras es resultado de las nuevas tecnologías y proporciona propiedades de alta resistencia a la flexión, compresión y como aislante térmico. Para el uso en la cavidad oral ha sido necesario hacer una resina de alta biocompatibilidad, de origen vegetal. Es utilizada en tratamientos de columna, entre otras áreas de la Medicina, exponemos estas imágenes que ilustran su utilización y demuestran su biocompatibilidad (Figura 3). Las pruebas realizadas en los laboratorios de investigación certificados han demostrado la total biocompatibilidad

Figura 3. Radiografías de columna donde se ha utilizado fibra de carbono como discos intervertebrales. Cortesía del Doctor Antonio Sacaluga López.

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de la fibra de carbono con el organismo humano, así como permitir que se puedan realizar pruebas de diagnóstico como los TAC o las resonancias magnéticas, sin tener que retirar la prótesis, al no tener metal en su composición (7). Es un material muy ligero, unos 13 gr por arcada, cuando el peso medio de una arcada dental natural es de 10 a 20 gr. Para que la prótesis sea estética, se recubre con composites monolíticos de laboratorio. Esto permite una mejor integración biomecánica, al contrario que las cerámicas de recubrimiento o el circonio (metal en el que una de sus principales características es ser blanco). Otras ventajas de los composites monolíticos es que ofrecen una alta estética, resistencia, estabilidad de la dimensión ver-

tical, elasticidad y cuando se deslamina, es fácilmente reparable en boca. Todas estas características hacen a las prótesis con estructura de fibra de carbono y recubrimiento de composite monolítico una buena opción para las prótesis sobre implantes. Con todos estos datos, nuestro grupo de trabajo ha dirigido sus esfuerzos a buscar opciones de rehabilitación menos rígidas, que absorban el impacto de la masticación y que garanticen satisfacción a los pacientes, tanto de confort como de estética. Así, actualmente la fibra de carbono se nos ofrece como una opción muy prometedora y presentamos los resultados de varios casos rehabilitados con esta tecnología (Figuras 4-14).

CASOS CLÍNICOS UNITARIOS

Figura 4. Prueba fibra de carbono.

Figura 5. Coronas terminadas en composite monolítico.

EXTREMO LIBRE INFERIOR

Figura 6. Fibra de carbono sobre modelo maestro.

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Figura 7. Puente terminado.

Figura 8. Puente en oclusión con antagonista de metal porcelana.

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COMPLETA FIJA INFERIOR

Figura 9. Prueba de maqueta de resina y ajuste oclusal.

Figura 10. Prueba de fibra de carbono.

Figura 11. Trabajo terminado.

REHABILITACIÓN TOTAL FIJA ATORNILLADA

Figura 12. Prueba de maquetas para rehabilitación fija superior e inferior.

Figura 13. Prueba de estructuras.

DISCUSIÓN Las prótesis implantosoportadas deben resistir una serie de fuerzas en un medio complejo como es la cavidad oral, que provocan el deterioro de los materiales, y estas pueden llegar a ser anómalas de forma inconsciente, como, por ejemplo, en los casos de bruxismo.

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Figura 14. Trabajo terminado.

Mucho se ha discutido sobre el efecto de estas cargas sobre el hueso periimplantario, por la sencilla razón de comparar implantes con dientes, al carecer los primeros de mecanismos de propiocepción en forma de ligamento periodontal (4). Hay trabajos que sostienen que sí hay efecto de pérdida con la sobrecarga en contactos prematuros (8)

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EL CAMBIO DE MATERIALES RÍGIDOS POR OTROS MÁS FLEXIBLES HA SUPUESTO MENOS COMPLICACIONES DE AFLOJAMIENTOS DE TORNILLOS Y FRACTURAS DE PRÓTESIS de hasta 100 micras. En el caso de rehabilitaciones totales de tipo «all on four» inmediato (9), se siguió durante 3 años a 20 pacientes (9 maxilares y 11 mandibulares). La supervivencia de los implantes y la prótesis fue del 100%. La pérdida de hueso después del primer año fue de 1,5 mm en el 26% de los implantes, pero después de 3 años, el 30% de los implantes tenían una pérdida mayor de 1,9 mm, es decir, en el 49,2 % de los pacientes. El autor se pregunta si esto se debe a sobrecargas o causas quirúrgicas, por lo que habrá que seguir investigando. Pellegrini (10) hizo un estudio histológico con animales a los que provocó sobrecarga a implantes integrados y a implantes integrados con periimplantitis mediante ligaduras. Observó diferentes características histológicas alrededor de los implantes sometidos a la sobrecarga, y a las que se le suma la periimplantitis inducida por ligadura, que pueden indicar un mecanismo patogénico específico para la sobrecarga o la pérdida inducida por la infección de la osteointegración. Estos hallazgos deberán confirmarse en estudios en humanos. Duyck (11) realiza una revisión reciente y observa que la falta de cuantificación de la sobrecarga a nivel de implante en el entorno intraoral es una de las principales deficiencias en la literatura. El nivel de evidencia de los estudios sobre la respuesta del hueso a la carga de los implantes no es definitiva, y no indica que la sobrecarga pueda provocar pérdida ósea periimplantaria, excepto en caso de sobrecarga sumada a la

inflamación periimplantaria. En el artículo de Le (12) se hizo una revisión sistemática del éxito de las prótesis con base de circonio sobre dientes e implantes. Solo cuatro artículos sobre implantes pasaron los criterios de inclusión, y se trataba de rehabilitaciones de arcada completa con un seguimiento de 3 a 5 años. La supervivencia fue del 100%, sin embargo, la tasa de complicaciones a los 5 años fue de un 30,5% en los implantes, siendo las fracturas del material de recubrimiento la causa más común. El autor reconoce que el número de estudios es muy pequeño, no siendo la mayoría estudios aleatorios clínicos controlados, y con poco seguimiento. Por tanto, la interpretación de los resultados debe hacerse con precaución. La experiencia personal de nuestro grupo es la de pasar a rehabilitar los sectores posteriores con materiales que absorban el impacto de la carga masticatoria, primero con las rehabilitaciones de metal-composite y actualmente con la fibra de carbono y composite monolítico. El cambio de materiales rígidos por otros más flexibles en nuestras manos ha supuesto menos complicaciones de aflojamientos de tornillos y de fracturas de prótesis.

CONCLUSIÓN Las rehabilitaciones de los sectores posteriores creemos que deben encaminarse a materiales que permitan la amortiguación de las cargas oclusales. Los resultados que hemos obtenido con las rehabilitaciones de metal-composite ya eran muy buenas, pero con la fibra de carbono obtenemos aún más ventajas, gracias a sus propiedades. Todos los pacientes rehabilitados con estos nuevos materiales nos manifiestan sentir un gran confort y satisfacción. La fibra de carbono permite ser utilizada como estructura tanto para rehabilitaciones totales como para parciales y unitarias.

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