IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010

Título de la comunicación: FISTULA COLECISTOCOLICA. UNA RARA COMPLICACION DE LA COLECISTITIS AGUDA. Autores: 1.- María Herrero López 2.- Sonia Cantín Blázquez 3.- Pilar Cebollero Benito Centro de Trabajo: HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET Servicio: Cirugía General y Aparato Digestivo

Email de contacto: [email protected]

Antecedentes personales: Varón de 76 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de hipertensión arterial, hipertrofia benigna de próstata, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, temblor esencial y depresión mayor. Historia clínica: Paciente remitido por el Médico de Atención Primaria al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor abdominal de 4 días de evolución acompañado de náuseas y vómitos, sin fiebre ni otra sintomatología acompañante.

Exploración física:

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El paciente se encuentra hemodinámicamente estable con presión arterial de 120/70 mm de Hg y frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto en ritmo sinusal sin soplos. En la auscultación pulmonar existe normoventilación en ambos campos pulmonares con saturación de O2 de 99%. A la exploración abdominal se aprecia leve distensión abdominal con dolor difuso de forma espontánea y más intenso a la palpación en flanco e hipocondrio derecho. Sin signos de defensa ni peritonismo. Hernia umbilical reductible sin signos de complicación. Pruebas complementarias: En la analítica de sangre no hay signos de leucocitosis ni neutrofilia. Serie roja, plaquetar y coagulación normales. La analítica de orina cursa sin hallazgos patológicos. En la radiografía de tórax y abdomen no se aprecian alteraciones significativas. En la ecografía abdominal sólo se aprecia una hernia centroabdominal con presencia de asas que no muestran signos de sufrimiento vascular. No hay presencia de líquido libre. Peristaltismo conservado.

Diagnóstico diferencial en Urgencias: Ante un paciente con dolor abdominal en el Servicio de Urgencias la labor del médico asistencial es distinguir si dicho abdomen puede requerir tratamiento quirúrgico urgente. En ausencia de datos peritoneales y repercusión sistémica, la observación constante y la obtención de nuevos estudios pueden aclarar la duda diagnóstica. Estrictamente existen muchas patologías con las que realizar diagnóstico diferencial cuando el dolor se localiza en hemiabdomen derecho:

HIPOCONDRIO DERECHO Colecistitis aguda Colangitis aguda Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda

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Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Absceso hepático

FOSA ILIACA DERECHA Apendicitis aguda Ileitis terminal Adenitis mesentérica Diverticulitis tipo Meckel Diverticulitis cecal

Evolución: El paciente ingresa en el Servicio de Aparato Digestivo para estudio y a las 48 h del ingreso, refiere dolor abdominal tipo cólico, aumento de la distensión abdominal, nauseas y vómitos. En la radiografía de abdomen solicitada se halla íleo mecánico de intestino grueso. Se instaura tratamiento médico conservador con dieta absoluta, sonda nasogástrica y fluidoterapia, por lo que el paciente evolucionó favorablemente.

Tras la resolución del cuadro oclusivo se realiza endoscopia digestiva alta que fue informada como normal. En la colonoscopia se objetiva, a nivel de ángulo hepático, una imagen inflamatoria compresiva con afectación de la mucosa en unos 3-4 cm, con signos sugestivos de fistulización, que afecta a la mitad de la circunferencia del colon, estenosando parte de la luz. La toma de biopsias

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confirmó la ausencia de signos neoplásicos. En la ecografía de abdomen se objetiva la presencia de barro biliar, ausencia de aerobilia y vía biliar de calibre normal. Impresión diagnostica: signos de colecistitis aguda litiásica. Se practica TAC abdominal donde se evidencia importante edematización de grasa perivesicular y compromiso por contigüidad de ángulo hepático de colon, sugestivo de colecistitis aguda con afectación inflamatoria secundaria a nivel de ángulo hepático de colon, sin apreciarse presencia de litiasis (figs 1 y 2).

Con el diagnóstico de colecistitis aguda con probable fistulización a colon derecho y dado el buen estado general del paciente en ese momento y el tiempo de evolución desde la instauración del cuadro, se decide iniciar tratamiento médico conservador con dieta absoluta, nutrición parenteral total y antibioterapia intravenosa. A los 10 días de tratamiento médico, el paciente presenta cuadro de bacteriemia, con fiebre de 40º C, tiritona y escalofríos, acompañada de dolor abdominal y signos de irritación peritoneal por lo que se decide intervención quirúrgica urgente.

En la intervención se halla una colecistitis aguda gangrenosa perforada con absceso perivesicular, importante pericolecistitis y piocolecisto (fig. 3). A nivel del ángulo hepático del colon, se aprecia importante componente inflamatorio, con pequeña umbilicación cubierta de fibrina sugestiva de fístula colecistocólica. Se practica colecistectomía simple y a nivel de colon se procede al desbridamiento de la zona umbilicada sin objetivarse comunicación con la luz intestinal y sobre ella se colocó un sellante de tejidos (fig. 4). El postoperatorio transcurrió de forma lenta pero sin incidencias. Al décimo día de postoperatorio el paciente fue dado de alta con buena tolerancia oral y tránsito digestivo normal.

Diagnóstico final:

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COLECISTITIS AGUDA GANGRENOSA PERFORADA. ABSCESO PERIVESICULAR. FISTULA COLECISTOCÓLICA.

Discusión: Las fístulas bilioentéricas son complicaciones reconocidas de la colelitiasis. La causa de esta comunicación es la presencia de una colecistitis de larga evolución o episodios recurrentes de inflamación de la vesícula biliar secundarios a impactación del cálculo, que determina una pericolecistitis y adherencias a órganos vecinos con posterior formación de la fístula biliodigestiva. Suelen producirse en ancianos con historia previa de colelitiasis de larga duración y en pacientes con diabetes, obesidad o comorbilidad importante, aunque también puede aparecer tras traumatismos, neoplasias, úlcera péptica o cirugía abdominal1.

La mayoría de las veces se muestran como fístulas colecisto-duodenales (72-80%), seguidas en frecuencia por las colecistocolónicas (10-12%) y más raramente colédoco-duodenales y colédococolónicas2, sin olvidar la posibilidad de fístulas complejas entre vesícula, colon y otro órgano vecino como el duodeno o estómago.

La comunicación entre el colon y la vía biliar se produce, la mayoría de las veces, entre el ángulo hepático y la vesícula por tratarse de elementos anatómicos contiguos, ya sea por contacto directo o a través de planos intermedios que serán consecuencia del mismo proceso inflamatorio3.

Desde el punto de vista clínico puede mostrarse de forma inespecífica4 con dolor a nivel de hipocondrio derecho, náuseas, vómitos o manifestarse en forma de colangitis, íleo biliar, diarrea persistente, esteatorrea, alteraciones electrolíticas o hemorragia digestiva. El diagnóstico clínico es difícil, pudiendo incluso ser un hallazgo casual durante la laparotomía exploradora. Los datos

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analíticos son inespecíficos: leucocitosis con desviación izquierda, trastornos hidroelectrolíticos, alteración de las pruebas hepáticas. La radiografía simple de abdomen puede evidenciar aerobilia (33-75%), íleo obstructivo y/o visualización del cálculo. Estos hallazgos evidencian la comunicación entre la vesícula o vía biliar y el tubo digestivo pero no demuestran el tipo de fístula bilio-entérica, para ello son necesarios estudios radiológicos con contraste o más específicos5 como el TAC o la colangio-resonancia para localizar el lugar exacto de la comunicación. En algunas ocasiones, excepcionalmente, la fibrocolonoscopia evidencia el orificio fistuloso o el cálculo en el intestino.

Aunque una fístula bilio-entérica puede curar espontáneamente, el tratamiento debe ser quirúrgico, ya que estos pacientes suelen evolucionar de forma tórpida debido a la alta incidencia de colangitis. No obstante, el mejor tratamiento de la fístula bilio-entérica es su prevención que pasa por un tratamiento correcto de la colecistitis y la colelitiasis. La morbilidad y mortalidad de los pacientes intervenidos también es muy alta en comparación con los pacientes con enfermedad biliar no complicada. La tasa de mortalidad se encuentra entre 12-23% y hasta un 20% de los pacientes pueden presentar complicaciones postoperatorias importantes2.

Una parte fundamental en el tratamiento quirúrgico es la correcta identificación de la anatomía biliar previo a la realización de la colecistectomía, por lo que algunos autores recomiendan la realización de una colangiografía transcística.

Cuando el diagnóstico se lleva a cabo preoperatoriamente se puede optar por un abordaje laparoscópico en centros con experiencia en laparoscopia avanzada6.

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Bibliografía: 1. Serrano R, Montañana A y Lacasa J. Colelitiasis y fístula colecisto-colónica: una rara forma de íleo biliar. Rev Esp Enf Digest. 1990; 77:55-57. 2. Ramos A, Medina H. Fístulas biliocolónicas. Revisión de la literatura y análisis de dos casos con diferente etiología. Rev Gastroenterol Mex. 2002; 67: 207-209. 3. Tubia JI, Palomar L M de, Cormenzana E, Beguiristain A, Rocandio E, Alvarez J. Fístulas colecistocólicas espontâneas. Presentación de cinco casos. Rev Esp Enf AP Digest. 1989; 75: 192197. 4. Costi R, Randone B, Violi V et al. Cholecystocolonic fistula: facts and myths. A review of the 231 published cases. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009; 16: 8-18. 5. Okada N, Hirooka Y. Cholecystocolonic fistula preoperatively diagnosed by endoscopic ultrasound of the colon. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2005; 20: 1621-1624. 6. Moreno FJ, Del Rey A, Suescun M, Martínez JA et al. Tratamiento Laparoscópico de la fístula colecistoduodenal. Rev Esp Enf Digest. 2001; 93: 715-717.

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