FRACTURA DE PENE: EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS. REVISIÓN DE LA LITERATURA

andrología

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Arch. Esp. de Urol., 54, 8 (803-810), 2001

Fractura de pene: evaluación diagnóstica y actitudes terapéuticas. Revisión de la literatura. ÁLVARO SERRANO PASCUAL, JESÚS MARÍA GOLBANO ABLANQUE, PILAR GONZÁLEZ-PERAMATO GUTIÉRREZ1, IGNACIO OTERO TEJERO, JUAN MARÍA SANCHO PIEDAS2, JAVIER ARROYO PÉREZ3 Y RAMÓN VIANA LÓPEZ4.

Servicio de Urología, Servicio de Anatomía Patológica1, Servicio de Urgencias2, Servicio de Radiología3 y Servicio de Traumatología4. Hospital General y Universitario. Guadalajara. España.

Resumen.- OBJETIVOS: La fractura de cuerpos cavernosos es una entidad infrecuente, y que requiere atención en urgencias lo más pronto posible. Se intenta determinar en este trabajo los distintos métodos diagnósticos y terapéuticos, con una revisión de la literatura. MÉTODO: Se analizan dos casos de fracturas de cuerpos cavernosos, que se han diagnosticado hace 8 años y 3 meses. En uno de ellos el tratamiento fue conservador y en el otro se procedió a una intervención quirúrgica precoz. RESULTADOS: Se muestran con imágenes la técnica de reconstrucción de la fractura del cuerpo cavernoso de uno de los pacientes, y la evolución clínica satisfactoria de ambos pacientes. CONCLUSIONES: La fractura de cuerpos cavernosos constituye una urgencia urológica poco frecuente en nuestro medio, que es diagnosticada con la anamnesis y la exploración física en la mayoría de los casos, siendo el tratamiento quirúrgico inmediato el que consideramos más adecuado.

Palabras clave: Fractura pene. Diagnóstico. Tratamiento. Summary.- OBJECTIVE: Rupture of the corpus cavernosum is an uncommon condition that requires immediate treatment in the emergency services. The diagnostic methods and therapeutic approaches are discussed and the literature reviewed. METHODS: Two cases of rupture of the corpus cavernosum diagnosed 8 years and 3 months earlier are presented. One was treated conservatively and the other was submitted to early surgical management. Images showing the technique utilized for cavernosal repair in one of the patients and the satisfactory clinical course of both patients are presented. RESULTS/CONCLUSIONS: Rupture of the corpus cavernosum is an uncommon urological emergency in our setting. Patient history and examination are diagnostic in most of the cases. Early surgical management is advocated. Keywords: Penile fracture. Diagnosis. Treatment.

INTRODUCCIÓN Correspondencia Álvaro Serrano Pascual C/ Clara del Rey, nº 33, escalera izda 4ºC 28002 Madrid. España. Trabajo recibido el 20 de abril de 2001.

La fractura del pene se define como la rotura del cuerpo cavernoso y/o esponjoso y en ocasiones de la uretra, y cuya causa es un traumatismo directo con el pene en erección (1, 2).

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Aunque se comenta que la presentación de esta patología es infrecuente, refiriéndose tan sólo 100 casos descritos hasta 1988 (3) y 250 casos en lengua inglesa hasta el año 1998 (4), su verdadera incidencia es desconocida, debido probablemente a la existencia de esta patología no referenciada en la literatura, aunque recientemente se ha publicado una revisión de 172 fracturas de cuerpos cavernosos objetivadas durante 9 años y medio, lo que supone una incidencia de un caso a la semana (5). Hay discrepancia también sobre el mecanismo de producción de las fracturas peneanas, ya que si bien existen autores que sostienen que la causa más frecuente es al mantener relaciones sexuales (6), en determinadas culturas se sostiene que el principal mecanismo son maniobras para alcanzar la detumescencia peneana. El diagnóstico de la fractura peneana se hace generalmente con una anamnesis minuciosa y una exploración cuidadosa, aunque en casos determinados se tenga que recurrir a pruebas complementarias como la ecografía peneana, la uretrografía o la cavernosografía. Con respecto al tratamiento de la fractura de cuerpo cavernoso se acepta en la actualidad la conveniencia de realizar una evaluación quirúrgica precoz, aunque también se han tratado fracturas de cuerpos cavernosos de forma conservadora con resultados aceptables. Presentamos dos casos clínicos en los cuales se produce una fractura de cuerpo cavernoso peneana al

mantener relaciones sexuales y en el otro caso tras intentar un mecanismo de detumescencia peneana. Se exponen los tratamientos efectuados, y también se hace una revisión exhaustiva de la literatura con respecto a los aspectos diagnósticos y terapéuticos.

Fig. 1: Aspecto del pene tras fractura de cuervo cavernoso.

Fig. 2: Desviación latreal izquierda del pene.

MÉTODOS Y RESULTADOS Presentamos dos pacientes que fueron diagnosticados de fractura de cuerpos cavernosos. El primer caso se trata de un varón de 38 años, de nacionalidad marroquí, que acude a urgencias del hospital a las dos horas de sentir un fuerte dolor en el pene y chasquido al intentar una maniobra de detumescencia, negando en repetidas ocasiones que la lesión se hubiera producido tras mantener relaciones sexuales. Tras el fuerte dolor peneano, se produjo una pérdida de la erección, y notó una coloración azulada del pene sin extenderse al escroto (Fig. 1). A continuación notó un aumento del diámetro del pene, a expensas sobre todo de la zona derecha del mismo, junto con una desviación hacia la izquierda (Fig. 2). El paciente no presentó dificultad ni escozor al orinar, siendo la

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Fig.3: Secuencias de la cirugía.

orina clara en la micción espontánea. En la exploración se constata la existencia de un pene flácido con hematoma muy importante que afecta a la base y cuerpo del órgano, persistiendo una coloración normal del glande y del escroto. Existe una desviación marcada del órgano hacia el lado izquierdo. Al explorar el pene existe una sensación dolorosa intensa del paciente. El hematoma importante no permite localizar adecuadamente los cuerpos cavernosos, apreciándose únicamente ligera irregularidad a nivel del tercio medio del cuerpo cavernoso derecho. Con la sospecha de fractura de cuerpo cavernoso se decidió realizar de inmediato una exploración quirúrgica del pene, procediendo al sondaje vesical y realizando una incisión subcoronal circular con denudación del pene hasta la base. Encontramos un hematoma importante contenido por la fascia de Buck. Abrimos la fascia de Buck y evacuamos el hematoma (Fig. 3). Debido a que el tejido estaba muy embebido no se delimitaba con precisión la fractura de cuerpos cavernosos por lo que se procedió a inyectar suero salino en el cuerpo cavernoso para provocar una erección y determinar si había escapes de suero a través del

cuerpo cavernoso, y de existir si eran único o múltiples. Se constató la existencia de una rotura lineal del cuerpo cavernoso derecho de 1,5 centímetros, en sentido transversal y de localización lateral (Fig. 4). La reparación de la rotura de la túnica albugínea se realizó con puntos sueltos de sutura reabsorbible 2/0 (Fig. 5). A continuación se comprobó la no existencia de más fracturas de cuerpo cavernoso, provocando una erección con la inyección de suero salino en los mismos (Fig. 6), acto que permitió comprobar que no existía incurvación peneana tras la reparación de la lesión. En la figura 7 se puede apreciar el aspecto del pene tras la corrección quirúrgica de la fractura del cuerpo cavernoso. A las 24 horas se retiró la sonda vesical, y se dio de alta hospitalaria al día siguiente. Ha sido revisado a los 2 meses de la cirugía presentando erecciones normales, sin existir incurvación peneana. El segundo caso se trata de un varón de 44 años, de nacionalidad española, que acude a urgencias del Hospital por haber presentado, hace 15 horas, dolor importante en el pene, chasquido y pérdida de la erección, al realizar coito vaginal intempestivo. A la exploración de genitales destacaba la existencia de

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Fig. 4: Fractura lineal transversal del cuerpo cavernoso derecho.

Fig. 5: Sutura de la fractura con puntos sueltos de material reabsorbible 2/0.

pene con hematoma localizado en todo el órgano respetando el glande, existiendo a su vez una desviación del pene hacia la derecha. El hematoma, que es considerable, permite la palpación de una solución de continuidad en el tercio medio del cuerpo cavernoso izquierdo de aproximadamente 0,5 centímetros. Se objetivaba ligera uretrorragia, y el paciente refería haber orinado sin dificultad siendo la orina clara. El paciente rechaza que le practiquemos pruebas diagnósticas como la cavernosografía y la uretrografía retrógrada. Con el diagnóstico de fractura de cuerpo cavernoso izquierdo de extensión pequeña, y relativamente evolucionada, el paciente tardó en acudir a Urgencias 15 horas, y dado que el paciente rechaza la cirugía, se decidió adoptar una actitud conservadora, que consistió en sondaje, aplicación de compresas frías, reposo con vendaje compresivo y elevación del pene. Así mismo, se instauró tratamiento para evitar erecciones, que consistió en diazepan y antiandrógenos. Como terapia empírica se administró además antiinflamatorios no esteroideos. La evolución fue satisfactoria siendo revisado a los tres meses comentando el paciente que presentaba erecciones no dolorosas, de calidad aceptable y no notaba incurvación peneana.

DISCUSIÓN Los traumatismos del pene se dividen en abiertos (arma blanca, arma de fuego o accidente de tráfico) y cerrados. Estos últimos son más frecuentes y el pene debe encontrarse en erección (7). Se entiende por

Fig. 6: Provocando una erección se comprueba la no existencia de más fracturas ni desviación del pene.

fractura de cuerpo cavernoso la rotura del cuerpo cavernoso, que en ocasiones se acompaña de la lesión del cuerpo esponjoso junto con la uretra, y cuya causa es un traumatismo directo con el pene en erección. Durante la erección, la túnica albugínea se adelgaza desde los 2 milímetros (Figs. 8 y 9), en estado de flaccidez, hasta los 0,5-0,25 milímetros, lo cual predispone a la lesión peneana si se aplican fuerzas anormales (8). Existen discrepancias en la literatura sobre la frecuencia en la etiología de las fracturas de cuerpos cavernosos, así Anselmo y cols (9) estiman que la causa más frecuente es al mantener relaciones sexuales, sin embargo Asgari y cols (10) refieren como más frecuentes la manipulación forzada del pene durante la masturbación, o al intentar reducir una erección prolongada. Fergany y cols (11) han observado que en el hemisferio Oeste la mayoría de los casos de fracturas peneanas se han producido al mantener relaciones sexuales, mientras que en los países Asiáticos el mayor número de casos es debido a la manipulación del pene erecto para alcanzar la detumescencia, la cual se refrenda por la experiencia aportada por Zargooshi y cols (5), la mayor en número de fracturas de cuerpos cavernosos en nuestro conocimiento, existiendo 119 casos tras la maniobra de "taghaandan" (doblar o quebrar el pene erecto para alcanzar la detumescencia) de un total de 172 casos recogidos desde Abril de 1990

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Fig. 7: Aspecto del pene tras la cirugía de la reparación de la fractura del cuerpo cavernoso.

a Octubre de 1999 en Kermanshah (Irán). Se han descrito múltiples mecanismos de producción de fracturas peneanas (Tabla I), resultando excepcional la descrita tras inyección intracavernosa con Prostaglandina E1 (12). La rotura del cuerpo cavernoso se produce generalmente de forma unilateral, como nuestros dos casos, aunque también se ha descrito de forma bilateral (6, 13). Algunos autores describen que es el tercio distal peneano el más afectado (14), aunque Zargooshi (5) con la mayor casuística mundial, refiere que la localización de la fractura peneana es proximal en el 91.2 %

Fig. 8: Imagen panorámica que muestra la albugínea de los cuerpos cavernosos, donde se aprecian además los espacios lacunares separados por trabéculas de fibras musculares lisas y colágeno. Tricrómico de Masson. 10X.

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de los casos. La ruptura suele ser dorsal o lateral generalmente (5, 10). La fractura suele ser transversal al cuerpo cavernoso, aunque excepcionalmente se ha descrito longitudinal (7, 15). En un porcentaje variable, que oscila entre el 0 y 38% de los casos se asocia una afectación del cuerpo esponjoso con rotura parcial o completa de la uretra (5, 16). La lesión asociada de la fractura de los cuerpos cavernosos con la rotura de las venas superficial o profunda del pene, aunque posible, no es referida por la literatura, pero lo que sí hay que tener en cuenta es desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, pues ambas patologías pueden presentar un hematoma de genitales que es similar (17, 18). La anamnesis y la exploración física suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de fractura de cuerpos cavernosos y poder establecer el tratamiento oportuno, como así sucedió en nuestros dos casos, uno confirmado con cirugía y el otro diagnosticado clínicamente. Ahora bien existen distintas pruebas complementarias que pueden ayudar a diagnosticar la fractura de los cuerpos cavernosos. La ecografía peneana puede ser de gran ayuda para determinar la existencia de un hematoma por debajo de la fascia de Buck y para determinar la disrupción de la túnica albugínea, si bien la no visualización de la rotura no excluye el diagnóstico de fractura de cuerpo cavernoso (6, 19).

Fig. 9: Albugínea de los cuerpos cavernosos constituida por fibras de colágena que se disponen de forma ondulada. Tricrómico de Masson. 180X.

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TABLA I MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE FRACTURAS DE CUERPOS CAVERNOSOS • Maniobras para lograr la detumescencia. • Coito vaginal intempestivo. • Darse la vuelta en la cama con el pene erecto. • Manipulación peneana nocturna inconsciente. • Caídas con traumatismo del pene en erección. • Golpes directos en el pene.

La ecografía Doppler color puede determinar con gran exactitud el punto de la fractura, así como la integridad de las arterias cavernosas y venas principales del pene (20). La cavernosografía es la prueba más eficaz para el diagnóstico de la fractura de los cuerpos cavernosos, pero sólo debe practicarse en casos de dudas diagnósticas ya que existe un alto riesgo de complicaciones, tales como infección, alergia y fibrosis (9, 18), existiendo asimismo un alto porcentaje de falsos negativos (14-15%) (4). La uretrografía retrógrada es recomendada por algunos autores (21) para todos aquellos casos en que haya que intervenir quirúrgicamente, pero la mayoría de los autores consideran que sólo se debe hacer esta prueba en caso de sospecha de lesión uretral por los signos clínicos, teniendo en cuenta además que hasta en el 14% de los casos pueden existir falsos negativos por hematomas subyacentes a la lesión uretral (4). La resonancia magnética nuclear es una prueba muy útil y eficaz para el diagnóstico de la fractura de los cuerpos cavernosos, pero es cara y no está disponible en todos los servicios de urgencia (20). Por último, Rodríguez de Ledesma y cols (22) consideran que estaría indicado la inyección intracavernosa de PGE1 para valorar el crecimiento del hematoma y de la desviación del pene, en casos de sospecha de fractura de cuerpo cavernoso sin clínica típica.

Con respecto al tratamiento de las fracturas de cuerpos cavernosos nosotros hemos realizado las dos actitudes posibles, conservadora y cirugía, siendo la evolución satisfactoria en ambos casos, pero la casuística es pequeña, como en la mayoría de las publicaciones, por lo que necesitamos apoyarnos en la experiencia de otros autores para determinar la actitud idónea a tomar en casos de fractura de cuerpos cavernosos. Existen en la literatura autores que optan por el tratamiento conservador, argumentando que con ello es suficiente para el tratamiento de las fracturas pequeñas no asociadas por supuesto a roturas uretrales. Así mismo, el tratamiento conservador representa una alternativa terapéutica en aquellos pacientes que rechacen las pruebas diagnósticas y la cirugía de la presunta fractura de cuerpo cavernoso (23), como ocurrió con nuestro segundo paciente. El tratamiento conservador consiste en frío local, reposo, vendaje compresivo y elevación del pene, al que se puede añadir medicación para evitar la erección como diazepam, dietilbestrol o nitrato amónico, pero también se ha administrado estreptoquinasa y antiinflamatorios no esteroideos (6, 24, 25, 26). Los resultados son variables pero, sin embargo, el porcentaje de complicaciones es importante, siendo del 10% para Meares (2), el 30% para Nicolaissen (1) y el 80% según Kalash (27). Como complicaciones precoces están descritas la erección dolorosa, la formación de masas pulsátiles y la sobreinfección del hematoma. Las complicaciones tardías como el divertículo pulsátil, las deformidades y las erecciones incompletas o dolorosas precisan de tratamiento quirúrgico (28) con resultados satisfactorios, motivo por el cual algunos autores mantienen la actitud conservadora en un principio. El tratamiento quirúrgico inmediato para resolver las fracturas del cuerpo cavernoso se ha convertido en la actitud más aceptada por la mayoría de los autores a partir de la década de los 70, basado en que los resultados son muy buenos, en algunas series del 100% (29, 30) con una rápida recuperación de la actividad sexual, una baja estancia hospitalaria y escasas complicaciones a largo plazo. Aunque es preferible la reparación quirúrgica inmediata según la mayoría de los autores (6, 11, 26, 31, 32, 33), una demora razonable en operar, de horas o un par de días, tampoco dificulta en exceso la cirugía y no aumenta de forma

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significativa el número y porcentaje de complicaciones (9). Si bien no existe controversia especial sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico inmediato, sí existen discrepancias con respecto a algunos detalles técnicos. Con respecto al lugar del abordaje para la reparación de la fractura de cuerpo cavernoso existen algunos autores (34, 35, 36) que recomiendan la incisión infrapúbica y la inguinoescrotal, otros como Pruthi y cols (15) consideran que el abordaje perineal debe hacerse cuando la fractura de cuerpo cavernoso es muy proximal, pero la gran mayoría, consideramos que un abordaje peneano es el que mejor va a resolver la mayoría de las fracturas peneanas. Aunque se puede hacer una incisión longitudinal o transversal en el probable lugar de la fractura, consideramos que la mejor incisión es la subcoronal circular con denudación de la piel peneana. Para suturar la túnica albugínea se pueden utilizar suturas reabsorbibles o no reabsorbibles. Los que consideran que las suturas no reabsorbibles son las idóneas se basan en que existe una posibilidad mayor de que se produzca de nuevo una fractura a dicho nivel, hecho referido en nuestro conocimiento en sólo tres casos (5, 37, 38), pero sin embargo, lo que sí manifiestan los pacientes cuya reparación se ha hecho con sutura no reabsorbible, es la sensación de bulto que en ocasiones llega a ser molesta al mantener relaciones sexuales. Las suturas reabsorbibles son utilizadas por la mayoría de los autores, considerando que el tiempo que tardan en reabsorberse es lo suficiente como para en condiciones normales y dando inhibidores de la erección en el postoperatorio no se produzca recidiva de la fractura. Como complicaciones a largo plazo del tratamiento quirúrgico se han descrito principalmente la incurvación peneana y la disfunción eréctil (29, 39), que si bien no son frecuentes, deben ser comentadas al paciente.

CONCLUSIONES La fractura de cuerpos cavernosos constituye una urgencia urológica poco frecuente en nuestro medio, que es diagnosticada con la anamnesis y la exploración física en la gran mayoría de los casos, siendo el tratamiento quirúrgico inmediato el que consideramos más adecuado.

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AGRADECIMIENTOS A D. Javier Ramos González por su interesante colaboración en todo el material iconográfico. A D. Juan José Butrón Gómez por la contribución en la búsqueda del material bibliográfico.

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