GLOSARIO   PALABRAS  CLAVES     ESPIROMETRIA  O  CURVA  DE  FLUJO  VOLUMEN  PRE  Y  POST  BRONCODILATADORES   La  Espirometría  es  una  prueba  de  función  pulmonar    que  evalúa  el    volumen  de  aire  que  puede   movilizarse  dentro  y  fuera  de    los  pulmones;    es  decir,  evalúa  la  capacidad  ventilatoria  de  un   individuo.     Las   principales   mediciones   de   esta   prueba   son   la   capacidad   vital   (CV)   y   los     volúmenes   espiratorios   forzados   a   diferentes   tiempos   desde   el   inicio   e   la   maniobra   de   CV.   La   capacidad   vital  forzada  (CVF)  es  el  máximo  volumen  de  aire  que  se  puede  espirar  cuando  el  sujeto  exhala   lo  más  rápido  y  fuerte  posible  luego  de  una  inspiración  máxima.  De  los  volúmenes  espiratorios   el  más  usado  es  el  volumen  espiratorio  forzado  en  el  primer  segundo  (VEF1),  el  cual  se  expresa   el   L/seg   y   como   porcentaje   de   la   CVF   (VEF1/CVF).   El   FEF   25-­‐75   es   el   promedio   de   flujo   durante   el  50%  de  la  mitad  de  la  maniobra  de  CVF.   OXIMETRIA   La   oximetría   valora   la   saturación   de   oxígeno,   expresando   la   cantidad   de   oxígeno   que   se   combina   en   sentido   químico,   con   la   hemoglobina   para   formar   oxihemoglobina,   que   es   la   molécula  encargada  de  transportar  el  oxígeno  hacia  los  tejidos.   Al  medir  la  saturación  de  oxígeno  estamos  midiendo  la  cantidad  de  oxígeno  que  se  encuentra   combinado   con   la   hemoglobina,   es   por   eso   que   esta   medida   es   una   medida   relativa   y   no   absoluta,   ya   que   no   indica   la   cantidad   de   oxígeno   en   sangre   que   llega   a   los   tejidos,   sino   la   relación   existente   entre   la   cantidad   de   hemoglobina   presente   y   la   cantidad   de   hemoglobina   combinada  con  oxígeno  (oxihemoglobina).   ERGOESPIROMETRÍA   Estudia  de  forma  no  invasiva  la  fisiopatología  de  los  sistemas  respiratorio  y  cardiovascular  en   condiciones   de   estrés   físico,   evaluando   objetivamente   el   grado   de   limitación   funcional   y   su   mecanismo.  Su  realización  es  muy  compleja  y  requiere  un  elevado  grado  de  entrenamiento  y   experiencia  para  interpretarla.   Puede  llevarse  a  cabo  en  cinta  sin  fin  o  en  cicloergómetro.  En  cinta,  el  valor  del  VO2  pico  es  un   5-­‐10%   superior.   Los   cicloergómetros   de   freno   electromagnético   realizan   una   estimación   precisa   de   la   carga   de   esfuerzo   y   los   trazados   electrocardiográficos   y   de   parámetros   espirométricos   sufren   menos   interferencias.   Los   protocolos   de   esfuerzo   más   empleados   son   los  escalonados  con  incrementos  de  potencia  cada  minuto.  Deben  adaptarse  individualmente   con  el  fin  de  que  la  duración  de  la  prueba  sea  de  entre  8-­‐12  minutos.  Protocolos  más  cortos   provocan  una  pérdida  de  la  relación  lineal  entre  VO2  y  la  carga  de  esfuerzo  y  más  prolongados   causan  detenciones  por  fatiga  de  grupos  musculares  o  motivos  ortopédicos.   PRUEBA  DE  CAMINATA  DE  6  MINUTOS  

El  Test   de   la   marcha   de   6   minutos  o  6MWT  (por  sus  siglas  en  inglés  6   minutes   walking   test)  es   una  prueba  funcional  cardiorrespiratoria  consistente  en  medir  la  distancia  máxima  que  puede   recorrer   un   sujeto   durante   6   minutos.   Se   utiliza   ampliamente   para   conocer   la   evolución   y   calidad  de  vida  de  pacientes  con  enfermedades  cardiorrespiratorias,  ya  que  se  considera  una   prueba  fácil  de  realizar,  bien  tolerada,  y  que  refleja  muy  bien  las  actividades  de  la  vida  diaria.   Ha   de   realizarse   en   un   pasillo   continuo,   sin   obstáculos   ni   tránsito   de   personas   y   con   suelo   sólido  y  llano.  Las  condiciones  ambientales  han  de  ser  adecuadas  (a  temperatura  agradable  y   buen  tiempo  puede  realizarse  al  aire  libre).   El  pasillo  ha  de  ser  lo  suficientemente  largo  como  para  que  la  distancia  óptima  que  se  pueda   recorrer  en  línea  recta,  sin  cambiar  de  dirección,  sea  de  entre  25-­‐30  metros.  Deben  realizarse   marcas   en   el   suelo   cada   tres   metros,   así   como   en   el   punto   en   el   que   se   debe   cambiar   de   dirección.  El  giro  para  cambiar  de  dirección  ha  de  ser  amplio,  estará  indicado  con  marcas  y  se   le  enseñará  al  paciente  cómo  realizarlo,  a  fin  de  que  no  existan  detenciones  o  reducciones  de   velocidad  debido  a  la  duda.   Debe  llevar  ropa  y  calzado  adecuado  para  la  realización  de  la  prueba,  y  no  ingerir  alimentos  en   las  2  horas  anteriores  a  realizarla.   No  debe  suspenderse  la  medicación  que  utiliza  el  paciente,  si  la  hubiera.  Sin  embargo  si  debe   registrarse  qué  medicamento  es,  la  dosis  y  la  hora  de  administración  antes  de  la  prueba  para   que  las  siguientes  evaluaciones  se  realicen  en  las  mismas  condiciones.   La  prueba  debe  iniciarse  con  los  parámetros  vitales  a  un  nivel  basal,  para  lo  que  es  necesario   un  periodo  de  15  minutos  de  reposo  antes  de  iniciar  la  marcha.   Debe  explicársele  con  claridad  la  finalidad  y  el  modo  de  ejecución  de  la  prueba,  para  lo  cual  se   recurre  a  frases  estandarizadas  a  fin  de  que  todos  los  pacientes  reciban  la  misma  información  y   así  evitar  variaciones  debidas  al  examinador.     CAPNOGRAFIA   La  capnografía  es  la  medida  del  dióxido  de  carbono  (CO2)  en  la  vía  aérea  de  un  paciente   durante  su  ciclo  respiratorio,  es  decir,  la  medición  de  la  presión  parcial  de  CO2  en  el  aire   espirado.  Destaca  por  ser  una  técnica  de  monitorización  del  intercambio  gaseoso  no  invasiva   que  nos  ofrece  información  sobre  los  niveles  de  producción  de  CO2,  sobre  la  perfusión   pulmonar  y  también  sobre  la  ventilación  alveolar.  Además,  desempeña  un  importante  papel   en  la  detección  temprana  de  enfermedades  respiratorias  y  en  el  control  del  ciclo  de   eliminación  del  CO2  durante  intervenciones  médicas  que  requieran  del  uso  de  anestesia.   PLETISMOGRAFIA  CORPORAL   La  pletismografia  es  un  método  basado  en  la  medición  de  cambios  de  presión  y  volumen  que   se   utiliza   para   medir   parámetros   orientados   al   diagnóstico   de  enfermedades   pulmonares  o   cardiovasculares.   En   la   pletismografia   corporal,   el   sujeto   se   sitúa   dentro   de   la   cabina   de   pletismógrafo   totalmente  sellada,  donde  mantiene  contacto  con  el  exterior  por  medio  de  una  boquilla  que  le   permite  respirar.3  Tras  una  espiración  normal  se  le  cierra  la  boquilla  y  se  le  pide  al  sujeto  que  

inhale   fuertemente   contra   resistencia,   lo   que   provocará   un   aumento   de   volumen   en   sus   pulmones   y   un   correspondiente   aumento   de   presión   (por   compresión   de   volumen)   en   la   cabina.  Aplicando  la  ley  de  Boyle,  y  conociendo  el  volumen  de  la  cabina  antes  de  la  inhalación,   es   posible   calcular   el   cambio   en   el   volumen   de   la   cabina.   El   gas   en   el   pulmón   debe   haber   cambiado   en   la   misma   magnitud.   De   esta   forma   y   conociendo   los   cambios   de   presión   en   el   aparato  respiratorio  (incluyendo  boca  y  pulmones),  podemos  calcular  el  volumen  de  gas  en  los   pulmones   tras   una   espiración   normal   o  capacidad   residual   funcional  (CRF).   El   volumen   desplazado   durante   el   proceso   se   mide   usando   un   instrumento   que   recibe   el   nombre   deneumotacógrafo.     CAPACIDAD  DE  DIFUSION  DE  MONOXIDO  DE  CARBONO     La  prueba  de  capacidad  de  difusión  del  monóxido  de  carbono  permite  determinar  el  grado  de   eficacia  con  que  el  oxígeno  se  transfiere  desde  los  pulmones  (alvéolos)  hacia  la  sangre.  Como   es   difícil   medir   directamente   la   capacidad   de   difusión   del   oxígeno,   la   persona   inhala   una   pequeña  cantidad  de  monóxido  de  carbono  (CO),  mantiene  la  respiración  durante  10  segundos   y   a   continuación   exhala.   Posteriormente   se   mide   la   cantidad   de   CO   en   el   aire   exhalado   y   la   diferencia   entre   la   que   inhaló   y   la   exhalada   representa   la   cantidad   de   CO   absorbida.

Si   los   pulmones   son   normales,   el   CO   del   aire   inspirado   se   absorbe   bien.   Si   esto   no   ocurre   significa   que   el   intercambio   del   CO   y   por   lo   tanto   del   oxígeno   entre   los   pulmones   y   la   sangre   es   anormal.   La   capacidad   de   difusión   es   anormal   en   personas   con   enfermedades   como   la   fibrosis   pulmonar,   enfisema   y   otros   trastornos   que   afectan   a   los   vasos   sanguíneos   pulmonares.  
PROGRAMA  DE  REHABILITACION  PULMONAR  INTEGRAL   La   rehabilitación   pulmonar   es   una   intervención   terapéutica   multidisciplinaria   para   pacientes   con  enfermedades  respiratorias  crónicas  que  tienen  síntomas  y  deterioro  de  la  capacidad  para   realizar   las   actividades   de   la   vida   diaria.     La   Fundación   Neumológica   Colombiana   ofrece   este   servicio   a   través   de   un   programa   diseñado   de   manera  individual   para   cada   paciente   y   que   busca     disminuir  sus  síntomas,  educarlo  sobre  el  manejo  integral  de  la  enfermedad,  recuperar   su  autonomía  como  ser  individual  ante  su  familia  y  la  sociedad,  reacondicionarlo  físicamente   para  alcanzar  una  óptima  capacidad  de  ejercicio  físico  y  mejorar  su  calidad  de  vida.   El   logro   de   estos   objetivos   reduce   la   utilización   de   recursos   y   los   costos   de   atención   del   enfermo  respiratorio  crónico.   Las  enfermedades  o  condiciones  respiratorias  que  se  benefician  de  la  rehabilitación  pulmonar   son:     ·∙ Enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica  (EPOC)   ·∙ Asma  severa   ·∙ Bronquiectasias   ·∙ Fibrosis  quística   ·∙ Enfermedad  pulmonar  intersticial  difusa,  como  la  fibrosis  pulmonar,  sarcoidosis,  fibrosis  por   radiación  ó  las  secuelas  de  síndrome  de  dificultad  respiratoria  aguda  (SDRA).   ·∙ Fibrotórax  post-­‐quirúrgico  o  por  secuelas  de  tuberculosis  ó  lesiones.   ·∙ Síndrome  de  hipoventilación-­‐obesidad.   ·∙ Enfermedades  restrictivas  por  trastornos  de  la  pared  del  tórax  ó  del  diafragma   (cifoescoliosis,  parálisis  del  diafragma).  

·∙ Enfermedades  neuromusculares  con  compromiso  de  los  músculos  respiratorios.   ·∙ Enfermedades  pulmonares  ocupacionales   ·∙ Casos  especiales  y  seleccionados  de  cáncer  broncogénico  no  quirúrgico   ·∙ Preparación  preoperatoria  y  manejo  postoperatorio  de  trasplante  pulmonar,  cirugía  de   reducción  de  volumen  y  en  algunos  casos  de  cirugía  de  resección  pulmonar.   ·∙ Manejo  postoperatorio  del  paciente  con  ERC  sometido  a  cirugía  mayor.   VOLUMENES  PULMONARES  POR  PLETISMOGRAFIA   Con  la  prueba  de  medición  de  volúmenes  pulmonares  se  busca  establecer  la  cantidad  del  aire   que   se   encuentra   dentro   del   tórax   en   diferentes   momentos   de   la   respiración.   Esta   cantidad   de   aire   puede   estar   aumentada   o   disminuida   en   algunas   enfermedades   respiratorias   y   su   medición   puede   orientar   el   diagnostico,   graduar   la   severidad   y   facilitar   el   seguimiento   del   tratamiento   de   algunas   de   estas   enfermedades.

Esta   prueba   permite   medir   el   volumen   residual,   que   es   el   volumen   que   queda   en   el   pulmón   después   de   expulsar   todo   el   aire   y   la   capacidad   pulmonar   total   que   es   el   volumen   contenido   en   el   tórax   después   de   una   inspiración   máxima.     BRONCOSCOPIA   La   Broncoscopia   es   un   procedimiento   diagnóstico   en   el   cual   se   inserta   una   sonda   con   una   pequeña   cámara   en   el   extremo   a   través   de   la   nariz   o   la   boca   hacia   los   pulmones.   Este   procedimiento  permite  visualizar  las  vías  aéreas  del  pulmón  y  permite  a  los  médicos  recolectar   secreciones  de  los  pulmones  o  muestras  de  tejido  (biopsia).   La   broncoscopia   es   una   prueba   diagnóstica   y/o   de   tratamiento   ampliamente   conocida   y   utilizada  en  el  campo  de  la  Medicina.A  nivel  diagnóstico  permite  el  estudio  de  pacientes  con   tos   crónica,   dificultad   respiratoria,   emisión   de   secreciones   bronquiales,   sangrado   activo   por   boca,  etcétera,  e  identificar  sus  posibles  causas.  Por  otro  lado,  permite  visualizar  directamente   lesiones  que  hayan  sido  identificadas  previamente  en  estudios  por  imagen  (como  radiografía,   ecografía  o  resonancia,  entre  otros)  y  tomar  muestras  de  tejidos  o  secreciones  para  su  estudio   posterior.     El   objetivo   de   una   broncoscopia   puede   ser   muy   variado.   En   ocasiones   interesa   únicamente   explorar  la  vía  respiratoria  cuando  se  sospechan  anomalías  por  la  radiografía  o  los  síntomas  o   ha   habido   algún   sangrado   (hemoptisis).   En   otras   ocasiones   se   requiere   la   toma   de   muestras   mediante  diferentes  técnicas:   ·∙ Biopsia   bronquial:   Se   trata   de   recoger   una   muestra   de   la   pared   bronquial   con   una   pinza,   para  su  análisis  posterior.   ·∙ Biopsia   transbronquial:   Se   obtiene   una   muestra   de   tejido   pulmonar   a   través   del   bronquio.   Principalmente   se   realiza   para   el   estudio   de   algunas   enfermedades   llamadas   intersticiales   (fibrosis   pulmonares)   o   nódulos   pulmonares.   Frecuentemente   se   lleva   a   cabo  con  control  simultáneo  de  radiología.   ·∙ Punción   transbronquial   o   transtraqueal:   Se   puncionan   ganglios   o   formaciones   próximas   a   bronquio  o  tráquea,  con  una  pequeña  aguja.   ·∙ Aspirado   bronquial:   Se   aspiran   secreciones   procedentes   del   bronquio   para   examen   de   las   células  bronquiales  o  búsqueda  de  gérmenes,  principalmente  tuberculosis.  

·∙ Lavado   broncoalveolar:   Consiste   en   la   instilación   de   suero   dentro   de   un   bronquio   en   una   cantidad   variable   (80   a   150   cc)   y   su   aspiración   posterior   con   objeto   de   recoger   muestras   de   los   alvéolos.   El   análisis   del   líquido   recogido   sirve   para   diagnóstico   de   tumores,   enfermedades   intersticiales,   enfermedades   infecciosas,   etc,   así   como   para   fines  de  investigación.   ·∙ Cepillado   bronquial:   Se   realiza   a   través   de   un   pequeño   cepillo   con   el   que   se   recogen   muestras  de  la  mucosa  bronquial.  Su  objeto  es  analizar  las  células  de  la  mucosa  para   descartar   tumores   o   su   cultivo   para   el   diagnóstico   de   neumonías   de   especial   gravedad   o  que  no  responden  al  tratamiento  pautado.     POLISOMNOGRAFIA  DIAGNOSTICA  BASAL   Es  el  estudio  fundamental  para  el  diagnóstico  de  los  trastornos  respiratorios  relacionados  con   el  sueño.  El  polisomnograma  o  estudio    polisomnográfico   es   una   prueba   neurofisiológica   y   respiratoria   continua   y   supervisada   del   ciclo   vigilia-­‐sueño,   en   la   cual   se   registra   la   actividad   electroencefalográfica,   los   movimientos   oculares,   la   electromiografia   del   mentón   ymiembros   inferiores,   la   actividad   electrocardiográfica,   el   flujo   de   aire,   la   saturación   de   oxígeno,   la   posición  corporal,  los  movimientos  torácicos  y  abdominales  y  presencia    de  ronquido.     POLISOMNOGRAFIA  CON  TITULACION  DE  CPAP   Es   otra     de   modalidad   de   estudio   polisomnográfico.   Dado   que   el   diagnóstico   más   frecuente   de   los                                                                  trastornos  respiratorios  durante  el  sueño  es  el  Síndrome  de  Apnea   Hipopnea   obstructiva   del   Sueño   (SAHOS)   y   que   su   tratamiento   implica   la   colocación   de   un   dispositivo  de  presión  positiva                                                                  en  la  vía  aérea  (CPAP),  este  polisomnograma   es  un  complemento  al  estudio  basal  para  determinar                                                                  la  presión  terapéutica   necesaria  para    corregir  el  SAHOS.  Esto  significa  que  el                                                                paciente  debe  tener  el   diagnóstico  comprobado  mediante  un  examen  basal.  El  procedimiento  es  el  mismo  que  el  del   polisomnograma   basal   pero   se   utiliza   un   equipo     que   genera   presión   positiva   a   la   vía   aérea   (CPAP     -­‐   Continuous   Positive   Airway   Pressure)    a     través   de   una   máscara   que   cubre   herméticamente   el   área   de   la   nariz   y   la   boca.   La   presión   se   aumenta   gradualmente   hasta   conseguir  que  desaparezcan  o  se  corrijan  las  apneas  hipopneas    obstructivas.     APNEA  DEL  SUEÑO   La  apnea  del  sueño  es  un  trastorno  frecuente  en  el  que  una  persona  hace  una  o  más  pausas  en   la  respiración  o  tiene  respiraciones  superficiales  durante  el  sueño.   Las   pausas   pueden   durar   entre   unos   pocos   segundos   y   varios   minutos.   A   menudo   ocurren   entre   5   y   30   veces   o   más   por   hora.   Por   lo   general,   la   respiración   vuelve   a   la   normalidad,   a   veces   con   un   ronquido   fuerte   o   con   un   sonido   parecido   al   que   una   persona   hace   cuando   se   atraganta.   Casi   siempre   la   apnea   del   sueño   es   un   problema   crónico   (constante)   de   salud   que   altera   el   sueño.  La  persona  pasa  de  un  sueño  profundo  a  un  sueño  liviano  cuando  hay  una  pausa  en  la   respiración  o  cuando  la  respiración  se  vuelve  superficial.   Por  esta  razón,  el  sueño  es  de  mala  calidad  y  se  siente  cansancio  durante  el  día.  La  apnea  del  

sueño  es  una  de  las  principales  razones  por  las  cuales  una  persona  puede  sentir  mucho  sueño   durante  el  día.   SINDROME  DE  APNEAS  OBSTRUCTIVAS  DEL  SUEÑO    

 

El  síndrome  de  apnea  e  hipopnea  obstructiva  del  sueño  (SAHOS)  es  una  enfermedad  frecuente   que   afecta   al   4%   de   la   población   adulta.   Su   síntoma   cardinal   es   la   somnolencia   diurna   excesiva   que,   junto   a   la   alteración   del   ánimo   y   a   un   deterioro   cognitivo,   producen   un   deterioro   progresivo   de   la   calidad   de   vida   de   los   pacientes.   Además,   se   asocia   a   mayor   riesgo   de   hipertensión  arterial,  morbimortalidad  cardiovascular  y  de  accidentes  laborales  y  del  tránsito.   Esta   entidad   es   significativamente   subdiagnosticada   y   es   responsabilidad   médica   mejorar   su   detección  para  su  adecuado  tratamiento.   El   SAHOS   se   caracteriza   por   episodios   recurrentes   de   colapsos   parciales   o   totales   de   la   vía   aérea   superior   durante   el   sueño,   con   hipoventilación   alveolar   a   pesar   de   que   persisten   los   esfuerzos  ventilatorios  tóraco-­‐abdominales.  La  caída  de  la  saturación  arterial  de  oxígeno  que   se  produce  conduce  a  un  microdespertar  que  reanuda  la  respiración.     LAVADO  BRONCOALVEOLAR   El   lavado   broncoalveolar   (LBA)   es   un   procedimiento   sencillo   y   bien   tolerado   que   permite   obtener   información   acerca   de   los   constituyentes   celulares   y   bioquímicos   de   la   superficie   epitelial   del   tracto   respiratorio   inferior,   a   través   de   la   instilación   y   posterior   aspiración   de   líquido   en   uno   o   varios   segmentos   o   subsegmentos   pulmonares.   Se   estima   que   con   la   realización  del  LBA  se  toma  muestra  de  alrededor  de  un  millón  de  alvéolos  (1  %  de  la  superficie   pulmonar),   obteniéndose   aproximadamente   1   ml   de   secreciones   reales   pulmonares   en   el   total   del  líquido  recuperado.       PRUEBA  DE  BRONCOMOTRICIDAD  CON  EJERCICIO  Y  MONITOREO   Las   pruebas   de   broncoprovocación   son   empleadas   en   el   diagnóstico   o   exclusión   del   asma,   evaluar  la  severidad  de  la  enfermedad  y  establecer  la  respuesta  al  tratamiento.    Las  pruebas  de  broncoprovocación  más  frecuentemente  utilizadas  son  aquellas  que  emplean   agentes   químicos   no   selectivos   de   acción   directa   como   la   metacolina   y   las   que   emplean   medios   físicos   como   el   ejercicio   que   induce   broncoconstricción   de   manera   indirecta   (caminando   en   una   banda   sin   fin   hasta   obtener   determinado   porcentaje   de   la   frecuencia   cardíaca   máxima   calculada).   La   broncoobstrucción   sobreviene   progresivamente   con   obstrucción   máxima   después   de   5-­‐10   min.   de   haber   cesado   el   ejercicio.   La   remisión   espontánea  ocurre  a  los  30  min.  El  broncoespasmo  inducido  por  ejercicio  ocurre  en  periodos   de   4-­‐10   min.   Luego   de   ejercicio   intenso,   aunque   existe   periodos   de   bronco-­‐obstrucción   con   ejercicio  que  pueden  durar  más  de  30  min.   Además  de  ayudar  en  el  diagnostico  de  asma,  la  prueba  de  broncoprovocación  con  ejercicio  es   útil  para  el  diagnostico  del  BIE  y  determinar  la  efectividad  del  tratamiento.   La   hiperreactividad   bronquial   (HRB)   es   el   estrechamiento   excesivo   de   la   vía   aérea   causado   por   algunos  estímulos  que  normalmente,  en  la  mayoría  de  la  población  "normal?,  no  originan  una   respuesta  o  ésta  es  de  poca  magnitud.  

Son  muchas  las  enfermedades  respiratorias  que  tienen  como  uno  de  sus  rasgos  de  expresión  la   respuesta   exagerada   de   la   vía   aérea   a   diferentes   estímulos.   El   asma   es,   sin   embargo,   la   condición  más  estrechamente  relacionada  con  la  HRB,  al  punto  que  la  definición  actual  de  esta   entidad  incluye  la  HRB  como  condición  inherente  al  diagnóstico.   PRUEBA  DE  METACOLINA   Lo   que   se   busca   con   este   exámen   es   estudiar   si   el   paciente   presenta   hiperreactividad   bronquial,  situación  que  se  presenta,  si  bien  no  de  forma  exclusiva,  en  pacientes  con  asma.