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JUSTIFICACION En la cultura del cuidado, la herida, traspasa el simple concepto de pérdida de los tejidos blandos, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesión (quemadura, cirugía, accidente, etcétera) convirtiendo el tratamiento de la herida en la necesidad de brindar Cuidado integral al paciente, lo que nos conlleva a la participación de la familia como red de apoyo del sujeto a quien cuidamos y tratamos OBJETIVO Proporcionar lineamentos de medicina que contribuya n a la pronta y satisfactoria recuperación de la integridad cutánea del paciente, disminuyendo factores de riesgo que afecten o retrasen la evolución del proceso de cicatrización.". HERIDAS SIMPLES Una herida es una solución de la continuidad normal de los tejidos. Es una agresión a la integridad de la Cobertura cutánea y de las estructuras subyacentes. Las lesiones de los tejidos blandos pueden aparecer de manera aislada o en el contexto del paciente politraumatizado, por lo que el manejo de las heridas difiere según el caso. CLASIFICACION DE LAS HERIDA SEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN 1. Herida no infectada Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas. Cierre primario de la piel (1ª intención) Tiempo de producción de la herida es inferior a 6 h (10 h si la zona está ampliamente vascularizada como el cuello o la cara) 2. Herida infectada No cierre primario de la piel La evolución de este tipo de herida es lenta y cicatriza peor Bordes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas. Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas Nuestro Compromiso: la Salud del Pueblo con Responsabilidad y Calidez Humana

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Heridas por asta de toro o armas de fuego Heridas por mordedura (humana o de animales) Heridas por picadura Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia abertura- de suturas, infección secundaria)

SEGÚN EL AGENTE AGRESOR

PRODUCTOR DE LA HERIDA

1. HERIDAS INCISAS Producidas por objetos afilados y cortantes Predomina la longitud sobre la profundidad Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares 2. HERIDAS PUNZANTES Producidas por objetos acabados en punta y afilados Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada 3. HERIDAS CONTUSAS Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo se llama SCALP. Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes. 4. HERIDAS MIXTAS: Heridas que reúnen características de más de uno de los tipos mencionados. SEGÚN LA PROFUNDIDAD DE LA HERIDA ABRASIÓN: Afecta solo a la epidermis PENETRANTE: Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen) PERFORANTE: Rompe la pared de vísceras huecas presentes en esas cavidades

SEGÚN LA COMPLEJIDAD DE LA HERIDA Herida Simple o Superficial o Lesión hasta el tejido celular subcutáneo o Buen pronóstico. Suelen curarse y cicatrizar bien Herida Compleja o Profunda

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Lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos). o Son más extensas y con material contaminante en su interior (arena) o Pero evolución y pronóstico. o

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS HERIDAS Según el lugar afectado CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS HERIDAS Según la causa que las ha producido SEGÚN SU LIMPIEZA CLÍNICA DE LAS HERIDAS 1. DOLOR Por afectación de estructura nerviosa vecina a la herida. Intensidad del dolor: depende de: Localización, Complejidad y Umbral del dolor 2. SEPARACIÓN DE BORDES La profundidad de la herida (mayor separación en heridas profundas) Tejido celular subcutáneo (aumenta la separación si el tejido adiposo es grande) Dirección de la herida respecto a las líneas de Langer 3. HEMORRAGIA Mayor o menor según los vasos afectados Puede ser interna o externa POBLACION OBJETO Toda población independiente del régimen al que pertenezca. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS Infección Mala o ausencia de cicatrización Celulitis vr. Abscedacion Hematoma osteomielitis Nuestro Compromiso: la Salud del Pueblo con Responsabilidad y Calidez Humana

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DIAGNOSTICO Clínico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se realiza entre los distintos tipos de herida TRATAMIENTO ACTUACIÓN EN URGENCIAS 1. EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: . Las prioridades al evaluar un paciente con múltiples heridas son: a. Evitar la obstrucción de la vía aerea. b. Controlar la hemorragia mediante compresión local o ligadura del vaso c. Valorar las posibles lesiones asociadas y planear su tratamiento

2. ANAMNESIS: Historia Clínica del paciente averiguando: a. b. c. d. e.

Mecanismo de acción del accidente. Alergias medicamentosas (antibióticos, anestésicos, apósitos). Enfermedades de interés. Tratamientos farmacológicos habituales. Intervenciones quirúrgicas previas: existencia de cicatrices previas. Estado de inmunización del paciente (tétanos).

3. EXPLORACIÓN DE LA HERIDA: Examen de las estructuras anatómicas que afectan el área de la herida. Es conveniente realizar la exploración bajo anestesia local para realizar la limpieza de la herida y valorar el verdadero alcance de la lesión. Merecen especial atención las heridas en la cara por la restauración del defecto estético y las posibles lesiones asociadas (fracturas del macizo facial, lesiones de parótida , del conducto de Stenon, examen de pares craneales-muy frecuentes las lesiones del nervio facial, lesiones del conducto lacrimal, afectación del globo ocular, etc). Nuestro Compromiso: la Salud del Pueblo con Responsabilidad y Calidez Humana

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En las heridas faciales con sospecha de afectación ósea, completaremos el estudio con la exploración radiológica de craneo: AP, L. 4.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA: Aunque los traumatismos de partes blandas rara vez constituyen una urgencia quirúrgica deben ser tratados tan pronto como el estado general del paciente lo permita. Pueden diferirse hasta 24 horas por patología asociada grave del paciente o cuando debe ser trasladado a un centro especializado. a.

El paciente debe estar acostado.

b.

Limpieza en condiciones asépticas: Colocarnos guantes estériles . Lavar la herida con Ringer Lactato o Suero fisiológico y jabón antiséptico.Siempre que sea posible evitaremos los antisépticos coloreados para facilitar la valoración de la viabilidad de los bordes de las heridas. Si la herida se encuentra en una zona pilosa procederemos al rasurado de los bordes excepto cejas y pestañas. Lavar abundantemente, arrastrando los posibles materiales extraños. Puede completarse la limpieza mediante un cepillado con cepillo estéril. Emplear el tiempo suficiente nos evitará complicacions como infecciones, cicatrices inestéticas debido al tatuaje, etc.

c.

Infiltración con anestesia local en los bordes de la herida. Evitar la infiltración excesiva ya que distorsiona los tejidos Es menos dolorosa si es lenta, profunda ,con aguja de pequeño calibre (insulina),con solución a temperatura corporal y a través de la propia herida. Elegir el tamaño de la aguja proporcional al de la jeringuilla para evitar la dificultad que supone la infiltración de jeringuillas de volumen elevado con agujas de calibre pequeño (resistencia elevada en la infiltración). El estado del paciente, complejidad de las heridas o su extensión de las heridas puede requerir anestesia regional o general. Los anestésicos locales más utilizados son Lidocaína 2%

d.

Exploración de la herida bajo anestesia y en condiciones asépticas: La presencia de cuerpos extraños (cristales, tierra,etc) se detecta mejor utilizando unas pinzas de disección.

e.

Resección de 2-3 mm de los bordes de la herida si estos se hallan contundidos o irregulares, desbridamiento de los tejidos desvitalizados. Debemos ser conservadores en ese punto sobre todo Nuestro Compromiso: la Salud del Pueblo con Responsabilidad y Calidez Humana

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en las heridas que afectan a la cara, con objeto de evitar posteriores defectos funcionales y estéticos . f.

Hemostasia de la herida con electrocauterizador , para vasos de mayor calibre podemos requerir ligadura del vaso sangrante. Si el sangrado es leve o difuso puede ser suficiente con presión ejercida sobre la herida unos minutos.

g.

Sutura de la herida: Utilizamos aguja triangular. Comenzar por puntos de referencia. Mantener buena alineación anatómica de los tejidos ( de gran importancia en las heridas que afectan a labios, párpados, narinas, pabellón auricular y línea de implantación del pelo. Se debe cerrar la herida por planos anatómicos (planos muscular, plano aponeurótico, tejido celular subcutáneo y piel) anudando los hilos sin tensión para evitar la isquemia en los bordes y dehiscencia de la herida en el postoperatorio. No dejar espacios muertos que favorezcan la aparición de seroma o hematoma. MATERIAL DE SUTURA PIEL: Monofilamentos No Absorbible TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Monofilamentos Absorbible FASCIA Y COMPROMISO DE ESFINTERIANO: Trenzado Absorbible

Y

TEJIDO

TEJIDO

MUSCULAR:

MUSCULAR

HEMOSTASIA, LIGADURA VASCULAR: Trenzado No Absorbible Retirada del material de sutura: -

párpados..............................3 días

-

cara...................................4-6 días

-

tronco y extremidades..........7 días

-

espalda .........................10-14 días

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5.

PROFILAXIS ANTITETÁNICA : Las indicaciones de vacunación y administración de gammaglobulina antitetánica se resumen en la siguiente tabla: Paciente vacunado hace menos de 5 años Herida limpia No precisa pequeña Herida contaminada tetanigénica

No precisa

Paciente vacunado hace más de cinco años pero menos de 10 Dosis de recuerdo(0,5ml de toxoide) Dosis de recuerdo(0,5ml de toxoide)

Paciente vacunado Paciente hace más de 10 vacunado años

Dosis de recuerdo(0,5ml de toxoide) 0,5ml de toxoide+250 U gammaglobulina

no

Iniciar vacunación

Iniciar vacunación+250U gammaglobulina

6. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. La profilaxis antibiótica sigue siendo objeto de controversia. La mejor prevención de la infección de la herida es un tratamiento precoz una limpieza rigurosa bajo condiciones de asepsia, desbridamiento de todos los tejidos desvitalizados y un cierre correcto. Las heridas faciales merecen consideración especial: No es necesario administrar antibióticos en heridas simples y limpias. Se emplearán en heridas extensas, mordeduras (humanas y animales) en las heridas asociadas a fracturas (fracturas mandibulares con solución de continuidad de la mucosa oral), en pabellón auricular o heridas que afectan a cartílago. Las mordeduras se consideran contaminadas independientemente del tiempo transcurrido. Es obligada la profilaxis antibiótica. La Penicilina es el fármaco que mejor cubre la flora que potencialmente producirá la infección (Estreptococo, S. Aureus, Eikenella corrodens anaerobios) . Un antiinflamatorio y un analgésico completarán el tratamiento. 7. ANALGESIA: Se recomienda Acetominofen 500 mg /6h v.o.

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8. PROFILAXIS ANTIRRABICA: En las mordeduras de perro si el animal está rabioso o es sospechoso de tener la enfermedad administraremos al paciente una dosis única de Ig antirrábica I.M 20 U.I/Kg de peso la mitad alrededor de la herida y la otra mitad por vía I.M. Las mordeduras humanas son las más sépticas. Administraremos Amoxicilina Clavulánico 875/125 mg.

FLUJOGRAMA

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BIBLIOGRAFÍA -

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Pera C. Fundamentos , indicaciones y opciones técnicas. Tomo I Masson.1991

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Churchill

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