Hospital)Clínico)San)Carlos.)Madrid.)18)de)mayo)de)2011)

Madrid)18))mayo)de)2011)

VII)Curso)de)Actualidad)en)Urgencias) Jornada)III:)INFECCIONES) Hospital)Clínico)San)Carlos.)Madrid) Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)fortalezas)y)debilidades)) Agus%n'Julián'Jiménez' Secretario)Cien:fico)SEMES)) Médico)de)Urgencia)Hospitalaria) Servicio)de)Urgencias) Complejo)Hospitalario)de)Toledo! Conflicto)de)intereses:)ninguno)

Madrid))18)de)mayo)de)2011) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿A)qué)denominamos)escala)pronósMca)de)gravedad)(EPG)?) ¿Qué)estamos)haciendo)mal?) ¿Por))qué)fallamos)en)el)manejo)de)la)NAC?! ¿Qué)podemos)hacer)mejor?) ¿Cómo)mejorar)mortalidad,)morbilidad,)Mempos?) ¿Por)qué)no)lo)hacemos?) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) EPG)en)la)neumonía)adquirida)en)la)comunidad)(NAC)) Puntos)clave)en)el)manejo)de)la)NAC)en)Urgencias) ¿Qué)entendemos)por))NAC?) Impacto)del)SUH)en)el)manejo)de)la)NAC) ¿Cuándo)y)dónde)hay)que)ingresar)la)NAC?) Importancia)del)tratamiento)precoz)en)la)NAC)) Importancia)del)tratamiento)adecuado)en)la)NAC)) Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Qué)entendemos)por))NAC?)

Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Qué)entendemos)por))NAC?) ^)NAC)o)neumonía)extrahospitalaria) ^)Neumonía)nosocomial)(NN)) ^)Neumonía)en)el)inmunodeprimido)(NID)) ^)Neumonía)en)el)anciano)(NA)) ^)Neumonía)asociada)a)cuidados)sanitarios)(NACS)) ^)Neumonía)aspiraMva)(NAP)–)AP)) ^)NAC):pica))^))NAC)a:pica) ^)NAC)en)situaciones)especiales)(embarazada,)DM,)IRC,)hepatopa:a,)VIH+)) Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) Impacto)del)SUH)en)el)manejo)de)la)NAC) Procesos)infecciosos:)10%)pacientes)del)SUH*) IVR:))32,7%)urgencias)infecciosas)en)SUH*) Infección)más)grave)parénquima)pulmonar) Causa)frecuente)de)sepsis)en)SUH) 1ª)causa)muerte)por)enfermedad)infecciosa)(6ª)en)general)) Incidencia:)2^11)c/1.000)hab/año)(2^15)) Mayor)incidencia:)>65)años,)enf)crónicas)o)debilitantes,)etc.)) Carratalá)J.)Tratado)SEIMC)de)Enfermedades)Infecciosas)y)Microbiología)Clínica.)2006)

Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) Importancia)de)las)decisiones)tomadas)en)Urgencias)

inan) m r e t ás)de m ) e u q n)las) on)NAC) o s ) s a i es)c enc t g n r e u i ) c n a adas)e ón)de)los)p m o t ) iciales y)la)evoluci n i ) s e cision ronósMco) e d ) s a L el)p

Julián)A.)Manejo)clínico)de)la)neumonía)adquirida)en)la)comunidad.)Infecciones)en)urgencias.))Barcelona:'ARS'Medica,'2008;'83>114.'

Julián))A.))Impacto)de)la)neumonía)adquirida)en)la)comunidad)en)los)servicios)de)urgencias.))JANO'2008;'1698:15>16' Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) UMlidad)e)importancia)de)las)GPC)y)su)adaptación)en)cada)centro)

hnp://www.infurg^semes.org/documentos.php)

Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) El)reto)de)acertar)en)la)decisión)de)ingreso) ¿Cuándo)ingresar)a)los)pacientes)con)NAC?) ^)Mortalidad)global)NAC:)10^14%)

Por)lo)tanto,)) acertar)en)esta)decisión)Mene)implicaciones)para:) ^)Gran)variabilidad)de)ingreso)(22^61%))según)centros,)época)del)año)y)pacientes) )

la)seguridad)ofrecida)al)paciente)y)de)coste^eficacia)para)el)sistema) ^)10^20%)requieren)ingreso)en)UCI)(mortalidad)puede)alcanzar)el)20^50%)) Necesidad)de)ingreso)

Determinar)

Ubicación)apropiada)

¿Dónde?)

¿Cuándo?) Condicionará) Pruebas)laboratorio)y)microbiológicas)

pronósMco)

Pauta)anMmicrobiana)

evolución)

Observación)clínica)

Recursos)sanitarios)

morbimortalidad)

Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)EPG) Factores)pronósMcos)relacionados)con)la)morbimortalidad:)) ^)Dependientes)del)paciente:)edad)y)enfermedades)asociadas,)epidemiológicos) " )Dependientes)del)proceso:)hallazgos)clínicos,)analíMcos)y)radiológicos.) ) Escalas'pronósMcas'y'de'gravedad :)) )^)EsMmar)la)probabilidad)de)muerte)en)los)pacientes)con)NAC)(30)días)) )para)determinar)que)pacientes)podrán)tratarse)ambulatoriamente) )^)Reconocer)a)los)pacientes)con)alto)riesgo)que)deberán)ingresar)en)UCI. )) )

)

El)juicio)clínico)solo)es)impreciso)e)insuficiente,)pero)las)EPG)también)Menen) grandes)limitaciones)y)sólo)representan)herramientas)de)ayuda) )) ObjeMvo:)evitar)ingresos)innecesarios)y)altas)improcedentes junto)con)las)Guías)de)PrácMca)Clínica)(GPC).) Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)EPG) )))))))Individualizar)cada)caso)valorando)(ayudas)complementarias)al)juicio)clínico): ^)La/s)escalas)pronósMcas)de)gravedad) ^)Criterios)y)circunstancias)adicionales)(derrame)pleural,)cavitación,)afectación) mulMlobar,)inestabilidad)hemodinámica,)sepsis,)hiperlactacidemia)) )) ^)Considerar)aspectos:)epidemiológicos,)personales))y)sociales)(intolerancia)oral,) hipoxemia,)soporte)familiar,)comorbilidades,)hábitos)tóxicos,)alteraciones) psiquiátricas)) ^)Pneumonia)Severity)Index)(PSI)) ^)ATS)modificada) ^)CURB^65)) ^)Criterios)SEPAR)ingreso)en)UCI) ^)CRB^65) ^)Criterios)ATS/IDSA)2007) ^)PSI)ajustado)o)modificado) ^)SCAP)(PS-CURXO80))

))

^)SMART^COP) ^)PS^CURXO80)(SCAP))) ^)CAP^PIRO)

Juicio)clínico)+)escalas)+)criterios)adicionales)) Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ))Pneumonía)Severity)Index)(PSI))o)índice)de)severidad)de)la)neumonía^)Escala)de)Fine))) CaracterísMcas)del)paciente) Factores)demográficos) Edad)hombres) Edad)mujeres) Interno)residencia)de)ancianos)

Puntos) asignados) ))))))))))))))))))))))))))))))) nº)años) nº)años))^)10) nº)años)+)10)

Comorbilidad) Enfermedad)neoplásica) Hepatopa:a) Insuficiencia)cardiaca) Enfermedad)cerebrovascular) Nefropa:a)

+)30) +)20) +)10) +)10) +)10)

Examen)vsico) Alteración)nivel)de)consciencia) Frecuencia)respiratoria)≥)30)rpm) T.A)Sistólica)1,5)mg/dl) Na))250)mg/dl) Hematocrito) 65 años)

R)

Frecuencia)Respiratoria)≥)30)rpm) Fortalezas)

B)

TA)(PB))Sistólica))40%.)Ingreso,)considerar)UCI) Intolerancia oral

Tensión arterial Fracaso terapéutico

*En'el'CuesMonario,'preguntar'por:'1.'Edad,'2.'Tiempo'(hora'aproximada),'3.'Dirección'(repeMr'al'final'del'test),'' *)Creado)a)parMr)de)las)dos)reglas)de)la)BTS.) previo Función renal 4.'Año,'5.'Nombre'del'centro'donde'se'aMende'al'paciente,'6.'Reconocer'a'dos'personas'(médico,'enfermera),'' *)IdenMficar)pacientes)con)NAC)grave)y)riesgo)elevado)de)mortalidad.) 7.'Día'del'cumpleaños,'8.'Año'de'inicio'de'la'guerra'civil,'9.'Nombre'del'Rey'o'Presidente'del'gobierno,'' S – SG – SS 10.' Contar' desde' 20' a' 1.' (Por' cada' respuesta' correcta' se' le' da' un' punto.' Si' menos' de' 6' puntos' se' determina' que' padece' Bacteriemia *)Pasó)de)ser)una)regla)de)mortalidad)a)ser)un)score)que)determina)gravedad)y)lugar)de) Biomarcadores confusión ).) tratamiento)(ingreso)en)planta)o)UCI)) Criterios adicionales

Lim)WS.)Thorax)2003;)58:)377^382)

Van)Der)Erder)MM.)ProspecMve)evaluaMon)of)pneumonia)severity)index))in)hospitalised) paMents))with)community^acquired)pneumonia.)Respiratory'Medicine.'2004;98:872>88'

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ValidaMon)of)a)predicMve)rule)for)the)management) of)community^acquired)pneumonia) En)general)se)considera)que:))

) la)escala)PSI)de)Fine)et)al,)) es)más)úMl)para)detectar)) pacientes)de)bajo)riesgo)de)mortalidad) ) y)la)de)CURB^65)) los)de)riesgo)más)elevado) Aujesky)D.)ProspecMve)comparison)of)three)validated)predicMon))rules)for)prognosis)in) community^acquired)pneumonia.)))Am)J)Med)2005;118:384) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades)

Predicción)de)mortalidad)a)los)30)días) Área bajo la curva CURB-65: 0.87 (0.84-0.89) PSI: 0.88 (0.86-0.91) Capelastegui)A.))Eur)Respir)J.)2006;27:151^157)

Aujesky)D.)ProspecMve)comparison)of)three)validated)predicMon))rules)for)prognosis)in) community^acquired)pneumonia.)))Am)J)Med)2005;118:384) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?) ¿Por)qué)ingresan)los)enfermos)de)bajo)riesgo?) ¿Por))qué)damos)de)alta)a)enfermos)de)alto)riesgo?! ¿UMlizamos)las)EPG?) ¿Lo)hacemos)correctamente?) ¿Por)qué)pacientes)de)bajo)riesgo)ingresan)en)la)UCI?) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?) 38^62%)de)las)NAC)de)bajo)riesgo)ingresan)y)el)3^13%)de)las)de)alto)riesgo)no)se)ingresan.) Aujesky)D,)et)al.)Reasons)why)Emergency)Departament)providers)do)not)rely)on)the)Pneumonia)Severity)Index)to)determine)the) inMal)site)of)treatment)for)paMents)with)pneumonia.))Clin)Infect)Dis.)2009;49:e100^108.)

CRITERIOS)ADICIONALES)Y)BIOMARCADORES)

Bacteriemia)

Sepsis) Sepsis)grave) Shock)sépMco))

Biomarcadores)

Julián)A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163) Menéndez)R,)et)al.)Neumonía)adquirida)en)la)comunidad.)Nueva)normaMva)de)la)Sociedad)Española)de)Neumología)y))Cirugía)Torácica) (SEPAR).)Arch)Bronconeumol.)2010;46(10):543^558.) Mandell)LA,))et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on)the))Management)of) Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?) 38^62%)de)las)NAC)de)bajo)riesgo)ingresan)y)el)3^13%)de)las)de)alto)riesgo)no)se)ingresan.) Factores)de)las)EPG)(puntuales)y)estáMcos))

Aujesky)D,)et)al.)Reasons)why)Emergency)Departament)providers)do)not)rely)on)the)Pneumonia)Severity)Index)to)determine)the) inMal)site)of)treatment)for)paMents)with)pneumonia.))Clin)Infect)Dis.)2009;49:e100^108.)

Criterios)adicionales)dinámicos)(infección))^)respuesta)inflamatoria))

CRITERIOS)ADICIONALES)Y)BIOMARCADORES)

Factores)dependientes)del)propio)estado)funcional)

Bacteriemia)

Sepsis) Sepsis)grave) Shock)sépMco))

Biomarcadores)

Julián)A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163) Menéndez)R,)et)al.)Neumonía)adquirida)en)la)comunidad.)Nueva)normaMva)de)la)Sociedad)Española)de)Neumología)y))Cirugía)Torácica) (SEPAR).)Arch)Bronconeumol.)2010;46(10):543^558.) Mandell)LA,))et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on)the))Management)of) Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.) Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?) Independiente)de)las)escalas'pronósMcas:)VALORACIÓN)INDIVIDUAL)DE)CADA)CASO)) ) 3)pasos)para)decidir)el)ingreso)o)el))tratamiento)domiciliario)de)las)neumonías:)) ) 1.^)Valorar)posibles)condicionantes)que)dificulten)la)asistencia)domiciliaria.) ) 2.^)Valorar)riesgo)en)las)escalas)pronósMcas)PSI)o)CURB^65.) ) 3.^)Valoración)clínica)con)todos)los)elementos)disponibles,)en)casos)dudosos)) adoptar)la)decisión)más)segura)para)el)paciente)) ) )))))))))))))))))))))))))))(valorando)las)caracterísMcas)de)cada)hospital)) ' En'la'decisión'de'ingreso'hospitalario'siempre'prevalecerá'el'juicio'clínico'' '''''y'la'valoración'individual'de'cada'enfermo'por'su'médico'responsable.)

) )

Labarere))J)et)al.)Comparasion)pf)Outcomes)for)Low^Risk) OutpaMents)and)InpaMents)with)pneumonia:)A)propensity^adjusted)analysis.)Chets'2007:131:480>8' Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?) El)término)NACG)idenMfica)a)un)grupo)de)pacientes:)) '' " Propensos'a'tener'complicaciones'' " Peor'evolución'' " Requieren'un'alto'nivel'e'intensidad'de'cuidados''' " Mayor'probabilidad'de'morir'' " Requieren'unas'intervenciones'que'sólo'se'pueden'dar'en'una'UCI)

Restrepo)MI,)Anzueto)A.)Severe)community^acquired)pneumonia.)Infect)Dis)Clin)N)Am.)2009;23:503^520.)

Agus:n)Julián)Jiménez)

Madrid)18))mayo)de)2011)

Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)) fortalezas)y)debilidades) ¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?) SCAP))o)))PS^CURXO)80) Criterios)mayores) P:)pH))30)mg/dl)(5)puntos)) ))R:)respiraciones)por)minuto)>)30)(9)puntos))

S:))PA)Sistólica)