ÍNDICE ISSN O326-7474

Experiencia Médica Volumen 27 - Número 1 - Año 2009 Publicación del Hospital Privado Centro Médico de Córdoba S.A. Av. Naciones Unidas 346 Bº Parque Vélez Sársfield - X5016KEH Córdoba Tel: 0351 - 4688894 – Fax: 0351 - 4688865 Página Web: www.experienciamedicahp.com.ar Diseño y Diagramación: Gustavo Sanguinetti Registro Nacional de la Propiedad Intelectual Nº 12981 Se autoriza la reproducción, total o parcial, citando la fuente. DIRECTOR Eduardo Cuestas COMITÉ EDITOR Ana Basquiera Patricia Calafat Jorge De la Fuente Federico Garzón Maceda Roberto Madoery Martín Maraschio Gustavo Muiño José Torres Luis Urbano COMITÉ INTERNACIONAL DE EDITORES Ramiro Garzón Gustavo Mascotti Juan Pablo Caeiro Alejandro Forteza Juan Pablo Appendino COMITÉ EJECUTIVO Cecilia Alvarez Silvia Bertola Carlos Chiurchiu Juan Despuy Adrián Kahn Sergio Metrebián SECRETARÍA María Dottori Departamento de Docencia e Investigación [email protected] Incorporada a la Base de Datos Bibliográficos en disco compacto LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Indizada por la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. Sus artículos pueden consultarse en la página web de la Biblioteca: www.fcm.edu.ar/biblio.index.htlm, en el link "Artículos de Interés Médico". Indizada en el CAICYT en el Latindex. Indizada en RENICS- Red Nacional de Información de Salud. Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Puede consultarse en la página web: www.experienciamedicahp.com.ar

Índice Editorial El Premio Nobel de fisiología o medicina 2008 Cuestas E. ..................................................................................... 3 Trabajos Originales Análisis de utilidad de un programa de screening neonatal de hiperbilirrubinemia Olagaray L. ................................................................................... 4 Medicina Basada en la Evidencia Metodología y Glosario ............................................................... 12 Medias de compresión gradual para la prevención de la trombosis venosa profunda Llugdar JR. ................................................................................... 14 Intervalos de referencia para la construcción de percentiles Cuestas E. Editor: Cuestas E........................................................................... 16 Anátomo Clínico Joven de 26 años trasplantado de médula ósea. Resultado de una autopsia Discute: Salvano L. Modera: Caeiro E Anatomía Patológica: Bürgesser MV. Resumen de Historia Cínica: Garzón MI ..................................... 19 Imágenes en Medicina Linfoma Burkitt de tiroides Pereyra Zenklusen A , Bürgesser MV ......................................... 26 Casuística Sindrome serotonérgico por sobredosis de paroxetina: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Villafañe M, Cáceres M S ............................................................ 28 Revisión Revisión bibliográfica sobre el origen de la disfunción eréctil secundaria al tratamiento del cáncer de próstata con prostatectomía radical, radioterapia externa e intersticial Marinello EA., Castro Vita H...................................................... 35 Artículo de Bioética Celebración de los 15 años de la creación del Comité de Bioética del Hospital Privado de Córdoba Toledo A. ...................................................................................... 45 Artículo especial Diálogo incompleto: El otro Beaugé L. ..................................................................................... 47

La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

Experiencia Médica Volume 27, Number 1 Table of contents Editorial Nobel Prize in Physiology or Medicine 2008 Cuestas, E ................................................................................................................................................................. 3 Original Articles Useful analysis of hyperbilirubinemia neonatal screening programme Olagaray L. ............................................................................................................................................................... 4 Evidence Based Medicine Methodology and Glossary ....................................................................................................................................... 12 Gradual compression stockings for prevention of deep vein thrombosis Llugdar JR. .............................................................................................................................................................. 14 Reference intervals for percentile construction Cuestas, E. Editor: Cuestas, E. .................................................................................................................................................... 16 Clinic Pathological Excercise This is a 26 years old male who has bone marrow transplantation. Autopsy results. Discussion: Salvano L. Moderator: Caeiro E. Pathologist: Bürgesser MV. Case summary: Garzón MI ....................................................................................................................................... 19 Images in Medicine Burkitt's thyroid lymphoma Pereyra Zenklusen A, Bürgesser MV ....................................................................................................................... 26 Case records Serotonin syndrome caused by paroxetine overdose. A case report and literature review Villafañe M, Cáceres M S ........................................................................................................................................ 28 Reviews Literature review on the origin of erectile dysfunction secondary to treatment of prostate cancer with radical prostatectomy, external beam and interstitial radiotherapy. Marinello EA., Castro Vita H. ................................................................................................................................. 35 Bioethics' article Bioethics' Committee creation-fifteenth year anniversary-Hospital Privado, Córdoba Toledo A. .................................................................................................................................................................. 45 Special article Incomplete dialogue: the other Beaugé L. ................................................................................................................................................................. 47

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EDITORIAL

El Premio Nobel de fisiología o medicina 2008

El 6 de octubre de 2008 la Asamblea Nobel del Instituto Karolinska hacía pública la concesión del Premio Nobel 2008 en Fisiología o Medicina al Dr. Harald zur Hausen (Centro Alemán de Investigación en Cáncer, Heidelberg) "por su descubrimiento de los virus de papiloma humano causantes del cáncer cervical".

El virus del papiloma humano (HPV) y el cáncer cervical En relación con el descubrimiento del Dr. zur Hausen cabe destacar cómo sus investigaciones iban contra corriente frente a la opinión mayoritaria de la comunidad científica en la década de los setenta del siglo pasado que atribuía el cáncer cervical (que supone el segundo más frecuente entre los distintos tipos de cáncer que sufren las mujeres) al virus de tipo herpes simplex. En 1974, zur Hausen publicó su primer intento de encontrar ADN del virus de papiloma humano (HPV) en biopsias de cáncer cervical, llegando más tarde a sospechar de la heterogeneidad genética de diversos tipos de virus HPV. Sin embargo, fue a principios de la década de los ochenta, cuando el grupo de investigación del Dr. zur Hausen encontró que dos variantes del virus del papiloma humano (las HPV16 y HPV18) estaban presentes en más del 80% de los casos de cáncer cervical. Además, sus investigaciones contribuyeron al conocimiento del mecanismo de la carcinogénesis inducida por el HPV y los factores que predisponen la persistencia viral y la transformación celular. Todo ello ha permitido el desarrollo de vacunas profilácticas que garantizan más de un 95% de protección frente al cáncer cervical producido por los subtipos 16 y 18 del HPV. Para magnificar la trascendencia de las investigaciones llevadas a cabo por el grupo del Dr. zur Hausen, la nota de prensa de la institución Karolinska señala que más del 5% de todos los cánceres humanos son causados por la infección persistente con virus de papiloma y que la infección con este virus es el de mayor transmisión sexual, afectando al 5080% de la población. De los más de 100 tipos de HPV conocidos, unos 40 infectan el tracto genital y de ellos 15 suponen un alto riesgo de cáncer cervical para la mujer. El virus del papiloma humano se puede detectar en el 99,7% de mujeres con cáncer cervical histológicamente confirmado, afectando a medio millón de nuevos casos al año en todo el mundo que producen la muerte de 250.000 mujeres cada año. Eduardo Cuestas Director Revista Experiencia Médica Hospital Privado SA - CMC

BIBLIOGRAFÍA 1. Zur Hausen, H., Meinhof, W., Scheiber, W. & Bornkamm, G.W. (1974) Attempts to detect virus-specific DNA in human tumors. I. Nucleic acid hybridizations with complementary RNA of human wart virus. Int. J. Cancer. 13: 650-656. 2. Gissmann, L. & zur Hausen, H. (1976) Human papilloma virus DNA: physical mapping anfd genetic heterogeneity. PNAS. 73: 1310-1313. 3. Durst, M., Gissmann, L., Ikenberg, H. & zur Hausen, H. (1983) A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. PNAS. 80: 560-563. 4. Boshart, M., Gissmann, L., Ikenberg, H., Kleinheinz, A., Scheurlen, W. & zur Hausen, H. (1984) A new type of papillomavirus DNA, its presence in genital cancer biopsias and in cell derived from cervical cancer. EMBO J. 3: 11511157.

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TRABAJOS ORIGINALES

Análisis de utilidad de un programa de screening neonatal de hiperbilirrubinemia Autores: Olagaray Juan Lucas, Daruic Laura, Corredera Laura, Cuestas Eduardo.

Resumen Objetivos: Establecer si el programa de screening de bilirrubinemia neonatal del Hospital Privado de Córdoba disminuyo los valores máximos de bilirrubinemia y el tiempo de internación en pacientes hospitalizados por hiperbilirrubinemia indirecta. Material y Métodos: Estudio prospectivo de intervención con comparación antesdespués, que incluye neonatos hospitalizados con diagnóstico de hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en el Hospital Privado de Córdoba entre el 26/08/2005 y el 26/02/2008. Se dividió a la población estudiada en 2 grupos: los nacidos antes del 26/11/2006 (periodo 1 o pre-screening) y los nacidos después de esta fecha (periodo 2 o postscreening). A todos los neonatos hospitalizados durante el periodo 2 se les realizó dosaje de bilirrubinemia plasmática junto al de fenilalanina y TSH. Resultados: En número de pacientes hospitalizados e incluidos fue de 203 (89 pacientes en el primer periodo y 114 en el segundo), 105 pacientes (51,5%) fueron de sexo femenino y 98 (48,5) del masculino, el peso promedio fue de 3,150±110 g, mientras que la edad gestacional media se encontró en 38±1,2. Los días de internación tuvieron una mediana de 3 días en ambos periodos (p: 0,49). El valor promedio de bilirrubinemia total al ingreso fue de 20,1±2,5 en el periodo 1, mientras que en el periodo 2 fue de 19,44±2,34 (p: 0.04). Conclusión: El programa de screening neonatal disminuiría significativamente el valor de bilirrubina al ingreso y no disminuiría el tiempo de internación. Palabras clave: hiperbilirrubinemia neonatal, ictericia neonatal, bilirubin screening, jaundice, hyperbilirubinemia.

Summary Objectives: to establish if the neonatal bilirubinemia screening programme of Hospital Privado-Córdoba have diminished bilirubinemia maximum values and inpatients hospital stays because of indirect hyperbilirubinemia. Materials and Methods: This is a prospective study, comparing before and after, including hospitalized newborn infants with the diagnosis of indirect neonatal hyperbilirubinemia in Hospital Privado, Córdoba from August 26th, 2005 to February 26th, 2008. The population was divided into two groups: the ones born before November 26th,2006 (period 1 or pre-screening) and the ones born after that time (period 2 or post-screening). To all hospitalized newborn infants during period 2, a dosage of plasmatic bilirubinemia together with fenilalanina and TSH was performed. Results: the number of hospitalized patients included was 203 (89 patients from the first period and 114 from the second), 105 patients (51,5%) were female and 98 (48,5%) were male, the average weight was 3,150 ± 110 g, whereas mean gestational age was 38± 1,2. Hospital stays were with a mean of 3 days in both periods (p: 0,49). The total bilirubinemia mean average when admitted was 20,1±2,5 in period 1 whereas in period 2 was 19,44±2,34 (p: 0.04). Conclusion: the neonatal screening programme would diminish bilirubin value significantly once admitted and would not diminish hospital stays' time. Key words: neonatal hyperbilirubinemia, neonatal jaundice, bilirubin screening, jaundice, hyperbilirubinemia.

Correspondencia: Dirección: Eguia Zanon 9447, Villa Warcalde, Córdoba. CP: 5021. Tel: 155922406. Mail: [email protected]

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SCREENING NEONATAL DE HIPERBILIRRUBINEMIA

fracaso de esta ultima exanguinotransfusión1,10-11,14.

Introducción La hiperbilirrubinemia es un problema frecuente en neonatología y suele ser benigno en la mayoría de los casos. Alrededor del 60% de los recién nacidos a término (RNT) y el 80% de los recién nacidos pretermino (RNPT) presenta ictericia durante la primer semana de vida1,7,8.

estaría

indicada

la

Objetivos La elevada prevalencia de esta patología y sus potenciales consecuencias nos motivaron analizar variables que influyen sobre su incidencia con el propósito de brindar un diagnostico y tratamiento oportuno a nuestros pacientes. Ante la carencia de evidencias suficientes sobre este problema se decidió realizar este trabajo con el objetivo de estimar la utilidad de un programa de screening neonatal de hiperbilirrubinemia y establecer si el mismo disminuye el tiempo de internación y los valores de bilirrubinemia al ingreso.

La hiperbilirrubinemia indirecta severa podría presentar un potencial efecto neurotóxico, mientras que la hiperbilirrubinemia directa reflejar graves trastornos hepáticos o sistémicos1,8,10. Se consideran factores de riesgo para hiperbilirrubinemia indirecta: diabetes materna, raza (asiáticos), prematurez, fármacos (novobiocina, vitamina K3), altitud, sexo masculino, presencia de cefalohematoma, inducción de parto con oxitocina, lactancia materna, antecedentes familiares de hiperbilirrubinemia, entre otros1,14.

Material y Métodos Estudio prospectivo de intervención con comparación antes-después, realizado entre el 26/08/2005 y el 26/02/2008 en el Hospital Privado de Córdoba.

Resulta muchas veces difícil diferenciar la ictericia patológica de la fisiológica; en circunstancias normales la bilirrubina indirecta aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/día desde el nacimiento, por lo tanto la ictericia comienza a ser visible entre el segundo y tercer día de vida. Entre el quinto y séptimo día la producción de bilirrubina cae (menos de 2 mg/dl/día). Este proceso fisiológico estaría dado por el aumento de la producción de bilirrubina por destrucción de hematíes y la limitación transitoria de su metabolismo hepático. En el RNPT la hiperbilirrubinemia suele ser más duradera y los valores máximos se suelen alcanzar entre el cuarto y séptimo día de vida. Debe sospecharse ictericia patológica cuando se presenta en las primeras 24 hs de vida, cuando la bilirrubina sérica aumenta más de 5 mg/dl/día, y cuando la bilirrubinemia directa sea mayor a 2 mg/dl en cualquier momento1,2,8.

El tamaño muestral se calculó con un poder del 80%, para un efecto tamaño de 1 mg de bilirrubina menos en el grupo de intervención, a un nivel de confianza de 95 % en 84 sujetos para el grupo 1 y 101 sujetos para el grupo 2. Se realizó muestreo consecutivo. Las variables discretas se describieron en porcentajes con sus IC95% y las continuas en promedios o medianas con sus respectivos desvíos estándar. Se utilizó la prueba de t y chi2 para el análisis de los datos. Se escogió un valor de p 35 Weeks' Gestation. Pediatrics 2006; 117; e1169-e1773. 30. Stevenson DK, Fanaroff AA, Maisels MJ, et al. Prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term infants. Pediatrics. 2001;108:31-39 31. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Combining clinical risk factors with serum bilirubin levels to predict

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SCREENING NEONATAL DE HIPERBILIRRUBINEMIA

hyperbilirubinemia in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 113-119. 32. Ochoa Sangrador C, Marugan Isabel VM, Tesoro González R, García Rivera T, Hernández Calvo MT. Evaluación de un instrumento de medición de la TCB. An Esp Pediatr. 2000; 52:561-9. 33. N. Marco Lozano, C. Vizcaino Diaz, J. L. Quiles Dura, A. Alos Muñoz y F. Vargas Torcal. Ictericia neonatal: evaluación clínica de un bilirrubinometro transcutaneo. An Pediatr (Barc). 2009; 71(2):157-160.

34. Johnson LH, Bhutani VK. System based approach to management of neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr. 2002;140:396-403. 35. Gautham K. Suresh and Robin E. Clark. CostEffectiveness of Strategies That Are Intended to Prevent Kernicterus in Newborn Infants. Pediatrics 2004;114;917-924

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Metodología Los principios de la atención médica basada en evidencias han sido aceptados en forma generalizada, y se encuentran disponibles varios libros de texto para adentrarnos en su práctica (1). Con el fin de ofrecer a nuestros pacientes la mejor atención posible, los médicos necesitamos integrar la información proveniente de la investigación científica sistemática de la más alta calidad con la experiencia clínica individual o arte de la medicina, y las preferencias personales de los pacientes. Esta sección de Experiencia Médica intentará contestar preguntas clínicas frecuentes originadas en la práctica clínica diaria con respuestas basadas en la mejor evidencia científica disponible. Hemos adaptado para éste fin, el formato desarrollado exitosamente y ya suficientemente probado por Kevin Macaway-Jones en el Emergency Medicine Journal, y por Bob Phillips en la sección Archimedes del Archives of Diseases in Childhood. Se advierte a los lectores que los tópicos tratados no son revisiones sistemáticas en el sentido de que no pretenden exhaustividad ni intentan ser un análisis sintético de datos estadísticos sobreagregados. El esquema que presentará la sección (2) se compone de una descripción del problema clínico, seguido de la formulación de la pregunta clínica estructurada de acuerdo al problema, a modo de diferenciar: [paciente] , [intervención], [comparación] si corresponde y [resultado de interés], con el fin de focalizar lo mejor posible la búsqueda bibliográfica en los términos más adecuados. Un breve descripción de la búsqueda

bibliográfica ordenada de acuerdo a la calidad de la evidencia (3). Se iniciará la búsqueda en fuentes secundarias (Cochrane Library, Best Evidence y Clinical Evidence), para luego explorar hasta las fuentes primarias más recientes en Medline utilizando Clinical Question Filters. La evidencia encontrada deberá ser analizada con la técnica de Critical Appraised Topic (CAT) dada por el Centre of Evidence Based Medicine de Oxford (UK). Los tópicos sobresalientes serán luego resumidos en una tabla de Best Evidence Topic (BET) que identificará los estudios, los autores, el tamaño muestral, el diseño experimental y el nivel de evidencia, los objetivos principales y los resultados. Luego un comentario narrativo breve sobre la evidencia y su aplicación y por último una respuesta basada en los como máximo, tres principales BETs. Se invita a los lectores a enviar a esta sección sus propias preguntas y las respuestas respuestas obtenidas de acuerdo al método expuesto más arriba y a concurrir los primeros y terceros jueves de cada mes, a las 12 hs. a las seciones de: “Hacia una atención médica basada en evidencias”, en el aula auditorio del Hospital Privado.

Bibliografía: (1) Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Sacket DL, et. al. BMJ Boocks: London 2000. (2) (http://www.bestbets.org) (3) (http://www.cebm.net/)

Glosario Términos utilizados en Medicina Basada en la Evidencia Glosario de la terminología inglesa utilizada con más frecuencia Cuando el tratamiento experimental reduce el riesgo de un evento perjudicial: RRR (relative risk reduction): La reducción del riesgo relativo es la reducción proporcional del índice de un evento negativo entre los pacientes del grupo experimental (EER: experimental event rate) y control (CER: control event rate). Se calcula como (EERCER)/CER con su IC95% correspondiente. ARR (absolute reduction risk): La reducción del riesgo absoluto es la diferencia aritmética entre el EER y el CER. Se calcula como EER-CER con su IC95%.

NNT (number needed to treat): El número necesario de pacientes a tratar es el número de pacientes que se requiere tratar para prevenir un resultado negativo adicional. Se calcula como 1/AAR y debe acompañarse de su IC95%. Cuando el tratamiento experimental aumenta la probabilidad de un evento beneficioso: RBR (relative benefit increase): El incremento del beneficio relativo es el aumento proporcional del índice de un evento beneficioso, comparando el grupo experimental (EER) con los pacientes control (CER), se calcula (EERCER)/CER con su IC95%. ABI (absolute benefit increase): el incremento

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

del beneficio absoluto es la diferencia aritmética entre el EER y el CER, se calcula como EER-CER con su IC95%. NNB (number needed to benefit): El número necesario de pacientes a beneficiar indica el número de pacientes a tratar en el grupo experimental para obtener un resultado beneficioso adicional en comparación con el grupo de control. Cuando el tratamiento experimental aumenta la probabilidad de un evento perjudicial: RRI (relative risk increase): El incremento del riesgo relativo es el incremento en el índice de un evento negativo, comparando el grupo experimental con el control, y se calcula como el RBI. También se utiliza para evaluar el efecto de los factores de riesgo de una enfermedad. ARI (absolute risk increase): El incremento del riesgo absoluto es la diferencia absoluta en el índice de un evento negativo, cuando el tratamiento experimental perjudica más pacientes que en el grupo control, se calcula como el ABI. NNH (number needed to harm): El número necesario de pacientes a perjudicar es el número de pacientes quienes si reciben el tratamiento experimental, para provocar un resultado perjudicial adicional comparado con el grupo de pacientes control. Se calcula como 1/ARI con su IC95%. Confidence Interval (CI): El intervalo de confianza cuantifica la incertidumbre de la estimación realizada en una muestra, normalmente se informa como IC95%, lo que expresa el rango numérico dentro del cual se encuentra con una seguridad del 95% el verdadero valor de la población estudiada. Se calcula como 1,96 +/- raíz cuadrada de (p.(1-p)/n) .

(FN). Specificity (Spe): La especificidad es la proporción de pacientes sin la enfermedad en cuestión quienes presentan un resultado negativo de la prueba. Se calcula como Verdaderos Negativos (VN) sobre Verdaderos Negativos más Falsos Positivos (FP). Pretest probability (prevalence): La prevalencia preprueba es la proporción de pacientes que presentan la enfermedad en cuestión antes de realizar la prueba diagnóstica. Se calcula como VP+FN/VP+FN+FP+VN. Pretest odds: La razón preprueba es la razón entre los pacientes que presentan la enfermedad y los que no la tienen, antes de realizar la prueba diagnóstica. Se calcula como probabilidad preprueba/1-probabilidad preprueba. Likelihood ratio (LR): La razón de probabilidad es la razón entre la probabilidad de un resultado dado en los pacientes que presentan la enfermedad y la probabilidad de ese mismo resultado entre los pacientes que no presentan la enfermedad en estudio. La LR para un resultado positivo se calcula como (Sen / 1-Spe). La LR para un resultado negativo se calcula como (1-Sen/ Spe). Post-test odds: La razón postprueba es la razón entre los pacientes que presentan la enfermedad y los que no la tienen, después de realizar la prueba dignóstica. Se calcula como la razón preprueba x la razón de probabilidad. Post-test probability: La probabilidad postprueba es la proporción de pacientes con un resultado particular de la prueba que presentan la enfermedad luego de haber realizado dicha prueba. Se calcula como razón postprueba/1-razón post prueba. El uso del normograma de Fagan evita la realización de estos cálculos.

Bibliografía: Anonimo. Glosary. ACP Journal Club 2002;137:A-19. Sackett DL, Straus S, Richardson WS,et al. Evidencebased medicine. How to practice and teach EBM.London: BMJ Boocks, 2000.

Estudios diagnosticos: Sensitivity (Sen): La sensibilidad es la proporción de pacientes con la enfermedad en cuestión quienes tienen un resultado positivo de la prueba. Se calcula como el cociente de Verdaderos Positivos (VP) sobre la suma de Verdaderos Positivos más Falsos Negativos

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Medicina Basada en la Evidencia Medias de compresión gradual para la prevención de la trombosis venosa profunda José Roberto Llugdar. Clínica Universitaria Reina Fabiola. for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001484. DOI: 10.1002/14651858.CD001484

Escenario clínico Paciente masculino de 55 años de edad con diagnóstico de neoplasia pancreática que será intervenido quirúrgicamente. El médico se plantea acerca de la utilidad de medidas mecánicas para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Comentarios El Grupo de Enfermedades Vasculares Periféricas de Cochrane incluyó en la revisión ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECCA) que evaluaban la eficacia de las MCG como única medida preventiva y a ECCA que evaluaban la eficacia de las MCG asociado a otras medidas antitrombóticas.

Pregunta clínica estructurada En pacientes sometidos a cirugía, ¿son las medias de compresión gradual (MCG) eficaces para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP)?

Los autores realizaron la búsqueda en sus Registros Especializados, en MEDLINE y EMBASE.

Búsqueda bibliográfica

Se analizaron un total de 16 ECCA. Las MCG se colocaron el día previo a la cirugía o el día de la cirugía. Las MCG se retiraron el día de alta hospitalaria o el día de movilización completa. En la mayoría de los estudios, el diagnóstico de TVP se realizó mediante gamagrafía con I 125 radioactivo

Fuentes secundarias: Cochrane: una revisión sistemática. Referencia Amaragiri SV, Lees T. Elastic compression stockings Medias de compresión gradual solas

Se analizaron 7 ECCA que comprendían 1027 pacientes. Se adjunta tabla con resumen de los datos

Riesgo Relativo (RR) = (81/536) / (144/491) = 0.15 / 0.29 = 0.52 Reducción de riesgo relativo (RRR) = (1-RR)*100 = (1-0.52)*100 = 48% El uso de MCG reduce el riesgo de TVP en un 48% relativo al que ha ocurrido en el grupo sin MCG. Reducción absoluta del riesgo (RAR) = 0.29 - 0.15 = 0.14 (14%) Podemos decir que por cada 100 pacientes tratados con MCG se pueden evitar 14 casos de TVP.

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PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Número necesario a tratar (NNT) = 1 / RAR = 1/0.14 = 7.14 Se necesitan tratar a 7.14 pacientes con MCG para evitar un caso de TVP.

Medias de compresión gradual asociado a otras medidas antitrombóticas Se analizaron 9 ECCA que comprendían 1184 pacientes. Se adjunta tabla con resumen de datos Riesgo relativo (RR) = (18/589) / (84/595) = 0.03 / 0.14 = 0.21 Reducción de riesgo relativo (RRR) = (1-RR)*100 = (1-0.21)*100 = 79% El uso de MCG asociado a otra medida antitrombótica reduce el riesgo de TVP en un 79% relativo al que ha ocurrido en el grupo que no asocia MCG.

Reducción absoluta del riesgo (RAR) = (0.14 - 0.03) = 0.11 (11%) Podemos decir que por cada 100 pacientes tratados con MCG asociado a otra medida antitrombótica se pueden evitar 11 casos de TVP. Número necesario a tratar (NNT) = 1 / RAR = (1/0.11) = 9.1 Se necesitan tratar a 9.1 pacientes con MCG más otra medida antitrombótica para evitar un caso de TVP.

Conclusión Las MCG son eficaces para reducir el desarrollo de TVP en pacientes posquirúrgicos ya sea como método único, o bien asociado a otras medidas profilácticas para TVP.

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Intervalos de referencia para la construcción de percentiles

Eduardo Cuestas. Servicio de Pediatría y Neonatología. Hospital Privado SA - CMC [email protected] restante. Si debido al número de observaciones ese punto no coincide exactamente con un valor de la serie, se obtiene por interpolación. El problema de este método radica en que produce estimaciones sesgadas, sobre todo si las muestras no son muy grandes, por lo que se prefiere utilizar otros procedimientos, disponiendo de dos alternativas: utilizar modelos paramétricos o utilizar técnicas no paramétricas.

Los gráficos de percentiles constituyen una herramienta de uso común en la práctica clínica. Se denomina intervalo de referencia a una par de valores que corresponden a los límites de determinados percentiles de la distribución de probabilidad de los datos, y que son simétricos con respecto a la mediana. Para establecer intervalos de referencia es fundamental emplear una muestra adecuada, tanto desde el punto de vista de la representatividad de la población que se desea cuantificar, habiendo sido obtenida mediante un procedimiento de muestreo aleatorio, como en cuanto al tamaño de la misma, que permita efectuar las estimaciones con una adecuada precisión.

En cuanto a las técnicas paramétricas las más empleadas se basan en suponer una distribución normal o de Gauss para los datos. Una vez estimada la media m y la desviación estándar s, a partir de nuestros datos, los percentiles se estimarán a partir del modelo de distribución de probabilidad normal como m+zps, donde zp es el valor de la función de distribución normal

A veces también se habla de "intervalo de normalidad", aunque esta terminología afortunadamente va cayendo en desuso por confusa e inapropiada, ya que en un intervalo del 95% obtenido a partir de una población sana, por definición, el 5% de los individuos estarán fuera de ese denominado intervalo de normalidad. Por otro lado nada impide el determinar intervalos de referencia para poblaciones de enfermos con una patología concreta, donde por tanto el término normal constituye en cierta medida un contrasentido. Además la palabra normal nos induce rápidamente a pensar en una distribución de probabilidad normal o gaussiana, cuando lo más habitual es que los datos que estamos midiendo no se ajusten en principio a ese tipo de distribución de probabilidad, sobre todo cuando se maneja determinaciones analíticas.

correspondiente al percentil p. Así para el percentil 97.5% el valor de zp es 1.96 En la práctica no es adecuado utilizar directamente el modelo de probabilidad normal, ya que la mayoría de parámetros biológicos suelen alejarse de ese modelo, presentando asimetría, más o menos marcada, ya sea con colas hacia el lado izquierdo de la distribución (asimetría negativa) o hacia el lado derecho (asimetría positiva). En otras situaciones, aunque sí exista simetría, sin embargo la densidad de probabilidad de los datos es diferente de la que correspondería a una distribución normal, bien porque presenta una mayor agrupación de valores en torno a ese valor central (mayor apuntamiento), o porque, al contrario, presenta una distribución de probabilidad más "aplanada" o extendida. Esta característica, relativa a cómo se reparte la frecuencia entre el centro y los extremos de la distribución, se denomina curtosis. A veces con una transformación sencilla es suficiente para lograr una variable modificada que sí sigue una distribución de probabilidad normal.

A partir de una muestra de n sujetos se trata de estimar un intervalo de referencia del q%, donde frecuentemente q es el 95% o el 90%. Se trata de estimar los percentiles (100-q)/2 y (100+q)/2, que corresponden al 2.5% y 97.5% para un intervalo de referencia del 95%.

Cuando tenemos asimetría hacia el lado derecho, la transformación logarítmica puede ser adecuada. Otras transformaciones sencillas consisten en utilizar la raíz cuadrada, o la función inversa (1/x).

La forma más sencilla de estimar esos percentiles es calcularlos directamente a partir de la distribución de nuestros datos. Procedemos entonces a ordenar los valores de menor a mayor, y para un intervalo del 95% el límite superior vendrá dado por aquel valor que deja por debajo el 97.5% de los datos y por encima el 2.5%

En

16

ocasiones

es

necesario

aplicar

dos

INTERVALOS DE REFERENCIA

transformaciones: una para eliminar la asimetría y luego otra para eliminar la curtosis.

Seguidamente comprobamos si con polinomio de orden inferior habría sido suficiente, si el coeficiente d no es significativamente diferente de 0, en cuyo caso se ajusta un polinomio de segundo orden, y repetimos el mismo razonamiento para ver si es suficiente con una recta, o incluso puede ser que el parámetro no varíe con la edad.

Para verificar si los datos siguen o no una distribución normal, se suele utilizar los gráficos de ajuste a una normal, y algún contraste específico para tal fin, como puede ser la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Una vez que ya se puede suponer que los datos transformados siguen una distribución de probabilidad normal de forma aceptable, se estimarán los percentiles mediante la distribución normal, y después se deshacen las transformaciones, para obtener los límites de referencia en las unidades de los datos.

Si los ajustes no son buenos y se comprueba que es necesario al menos un polinomio de tercer oredn, puede ser interesante probar a ajustar un polinomio fraccional, en cuyo caso las potencias de la variable Edad se escogen del conjunto {-2,-1,-0.5,0,0.5,1,2,3...}, donde 0 corresponde a la función logarítmica. La ventaja de este tipo de polinomio respecto a los polinomios de coeficientes enteros de tercer orden o superior, es que presentan un ajuste con mayor plausibilidad biológica, ya que no tienen las curvaturas artificiosas de los polinomios estándar.

Existen alternativas al método paramétrico de estimación de percentiles anteriormente descrito, que no vamos a comentar aquí por su complejidad teórica. Una gran cantidad de variables biológicas van evolucionando con la edad, por lo que no es adecuado postular unos límites de referencia globales, sino que éstos deben ser determinados en función de la edad. Para resolver este cálculo se han propuesto diferentes procedimientos, generalmente muy complejos.

Una vez elegido el modelo para la media, procedemos a modelar la desviación estándar. Para ello se calculan los residuos absolutos escalados, que corresponden a la diferencia en valor absoluto entre cada valor y la media estimada según el modelo para esa edad, multiplicada por 1.25.

Vamos a presentar aquí uno de los métodos más sencillos, planteado por Wright y Royston, consistente en aplicar transformaciones básicas y técnicas de regresión múltiple para modelar la media, la desviación estándar y la asimetría.

Al igual que hicimos con la media, se analiza ahora si los residuos A varían con la edad, y se busca de forma análoga un modelo para esa evolución. La desviación estándar suele requerir funciones menos complejas que la media, y habitualmente es suficiente con ajustar una recta (a + b.Edad). Si observamos que la dispersión no depende de la edad, es decir que se mantiene aproximadamente constante al variar ésta, se estimará entonces a partir de la dispersión residual del modelo de regresión utilizado para modelar la media.

Ahora para cada sujeto tenemos dos datos: la variable estudiada X, y la edad que vamos a representar por T. Es muy posible que antes de nada convenga transformar la variable X tomando logaritmos, para corregir la presencia de asimetría positiva (presencia de una cola alargada hacia el lado derecho, hacia los valores elevados de X) o si la dispersión de los datos aumenta con el valor medio (heterocedasticidad). Se supone que disponemos sólo de una observación por sujeto, para una edad determinada, ya que si no fuera así, tendríamos una situación de estudio longitudinal con medidas repetidas para el mismo sujeto, que requiere técnicas especiales de análisis, bastante más complejas.

De esta forma tenemos dos ecuaciones: una para estimar la media mT y otra para la desviación estándar sT en función de la edad. Seguidamente habrá que verificar si el modelo se ajusta a una distribución normal. Para ello calculamos los valores estandarizados, lo primero que podemos hacer es construir un gráfico de ajuste a la normalidad, y aplicar una prueba de bondad de ajuste a una distribución normal.

Se utilizarán técnicas estándar de regresión múltiple para ajustar por el método de mínimos cuadrados ecuaciones polinómicas para la media y la desviación estándar, en función de la edad.

Otra herramienta gráfica consiste en representar los valores estandarizados en el eje de las Y, en función de la edad en el eje de las X, y éstos se deben distribuir de forma constante, de igual manera a ambos lados del valor cero para todo el rango de edades de la muestra.

En primer lugar se procederá modelar la media mT en función de la edad. Para ello se comienza intentando ajustar un polinomio de tercer orden.

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Si comprobamos que es aceptable el ajuste a una normal de los valores estandarizados, podemos ya utilizar la fórmula: PercentilT= mT+Zp.sT donde Z es el valor correspondiente de la distribución normal (1.96 para un intervalo de referencia de 95%, 1.28 para un intervalo del 90%, y así sucesivamente). Además habrá que tener en cuenta que si los datos se transformaron previamente, por ejemplo con la función logaritmo, ahora habrá que deshacer la transformación, calculando exp(Percentil).

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ANATOMOCLÍNICO

Joven de 26 años trasplantado de médula ósea. Resultado de una autopsia.

Historia Clínica

evolución. Al ingreso su medicación era: valganciclovir 900mgr.c/12 hs, espironolactona 25 mgr/dia, carvedilol 6,25 mgr.c/12 hs, loperamida, tacrolimus, voriconazol 100 mgr.c/12 hs, y enalapril 2,5 mgr./dia. Ingresa a sala común. Un laboratorio informó : Na 142, K1.9,Cl 110, Calcio 8,4,Mg 0.3, Creatinina 1.03 (previa 0,5), urea 36, GB2.900, Hb 11.21,Htc. 32.84, plaquetas 73.270, FAL 645, LDH 437, PCR 2,GOT 57, GPT 276, GGT 582, FK-10.1. Recibió metilprednisolona 2 mgr/kgr, presentó como complicación otitis media izquierda y mastoiditis izquierda. Un nuevo laboratorio informó: GB 400, Hb 8.8, Htc 25, plaquetas 29.100.Recibió múltiples trasfusiones por pancitopenia progresiva. Permaneció internado por 23 días, con deterioro progresivo del aparato respiratorio, con progresión de disnea hasta grado IV, desaturación y requerimiento de BPAP en sala. Un laboratorio informó retro y hemocultivo positivos para E. coli BLEE, galactomanano negativo, GB 1.100, Hb 9.9, Htc 27.8, plaquetas 20.000, GOT17, GPT 17, GGT 144, FAL 194, LDH 634, Bil D .20, BilI 0.62, Bil T 1,82., gases: 7.45/35/23.7/0.6/46, ac. Láctico 2. Una TAC de tórax evidenció: extensos infiltrados alveolares en "parches" en ambos pulmones, algunos en vidrio esmerilado, voluminosas bullas de enfisema tipo centrolobulillar en ambos lóbulos superiores, pequeño derrame pleural izquierdo, La exploración del abdomen superior reveló extensa neumatosis colónica y neumoretroperitoneo. Por mala evolución se decide paso a UTI. Ingresa a UTI, taquicárdico, taquipneico, hemodinámicamente inestable, con mala mecánica respiratoria, Sat O2 90% (Fio2 1,0), por lo que se decide intubación OT y uso de drogas vasoactivas. Un laboratorio informó: GB 7.200, Hb 7.4, Htc 22.5, Plaquetas 11.000, gases 7.29/52/24.2/-2.5/79, ac. Láctico 1.6, Na 142, K5.6, Cl 108. Recibió tratamiento antibiótico con colistin + tigerciclina, aciclovir, meropenem, y bactrin, como así también múltiples transfusiones. Permaneció en UTI durante 7 días, con requerimiento de ARM desde el ingreso, junto con drogas vasoactivas sin mejoría. Se constató el óbito del paciente 30 días después del ingreso.

Paciente de 26 años de edad ingresó al hospital por diarrea de 10 días de evolución. Tenía antecedentes de Leucemia Linfoblástica Aguda precursora B diagnosticada en mayo del 2006. En ese momento, recibió tratamiento de inducción con quimioterapia según protocolo GATLA 2000. Presentó, como complicación secundaria a quimioterapia, aspergilosis pulmonar invasiva, que requirió lobectomía superior de pulmón derecho, IC con caída de la FE, neutropenia febril, sepsis y requerimiento de cuidados en UTI por cuatro días, con buena evolución, quedando medicado con voriconazol por un año, luego se rotó a itraconazol. Sin lograr remisión, se decidió realizar quimioterapia de 1

reinducción con protocolo FLAG-Ida . Una punción de médula ósea posterior evidenció: remisión hematológica. Se realizó segundo ciclo de FLAG-Ida. Posteriormente continuó con tratamiento de mantenimiento con protocolo GATLA 2000 hasta septiembre del 2008. Tres meses posteriores, presentó recaída de la enfermedad, por lo que recibió FLAG-Ida y reinició voriconazol. Cursando el día 18 de quimioterapia, presentó reactivación de aspergilosis pulmonar. Una TAC de tórax informó: lesiones fibrocicatrizales en ambas bases pulmonares, particularmente del lado derecho, en donde además se objetivó engrosamiento pleural residual. Se observaron pequeños infiltrados alveolares "acinares" en campo medio de ambos pulmones y en el superior izquierdo. Un laboratorio mostró galactomanano (+). Se agregó anfotericina, con buena respuesta a tratamiento. Sin remisión hematológica, se decidió realizar ICE 2, quedando en aplasia sin evidencia de blastos. Se realizó trasplante de médula ósea, alogénico no relacionado no mieloablativo, en febrero 2009. Posterior al trasplante, presentó como complicación GVH cutánea e intestinal confirmado por biopsia intestinal, con IRA secundaria, CMV intestinal, diagnosticado por PCR (+) en tejido, y negativa en suero plasmático, por lo que inició ganciclovir ev. Una punción de médula ósea, al día 100 pos-trasplante evidenció: quimerismo 100% donante, ERM (-)(3).Cursando el día 110 pos trasplante, el paciente ingresó al hospital por diarrea de 10 días de

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FLAG-Ida: Fludarabina,Idarrubicina,citarabin+ fil gastin 3- Enfermedad Residual Minima. ICE: Ifosfamida,carboplatino en infusión continua, etopósido Enfermedad Residual Minima.

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TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA

Presentación y discusión del caso

formando un cuadro de mastoiditis.

Se han seleccionado los cortes más representativos de una Tomografía Computada realizada en diciembre del 2008. Esto que vemos en el segmento anterior del lóbulo superior derecho son restos cicatrizales por una lesión de antigua lobectomía producida 2 años antes.

Una nueva Tomografía Computada que hacemos en Julio, estando el paciente internado, muestra lesiones, infiltrados alveolares en parches, bastante críticos desde el punto de vista imagenológico. Por supuesto, nosotros no podemos saber de qué se trata. También, se evidencian infiltrados de tipo alveolar más consolidativos.

Lo que nosotros notamos en la Tomografía Computada es una pequeña lesión nodular, otras lesiones de menores dimensiones y pequeño engrosamiento pleural en la base pulmonar derecha que interpretamos como de tipo residual. Nos queda la incógnita de saber de qué se tratan estas lesiones.

En esta Tomografía del mismo día, el paciente estaba con sepsis. En los cortes tomográficos del abdomen superior constatamos la presencia de un signo, muy poco frecuente (pero en alguna circunstancia puede ser de carácter ominoso) que es la neumatosis de colon.

En febrero el paciente, estando en quimioterapia, presenta fiebre y disnea, luego se le hizo una nueva Tomografía Computada y nos encontramos con estos infiltrados del espacio aéreo, infiltrados alveolares, propiamente dichos, acompañados de otras lesiones que definimos como en vidrio esmerilado, es decir, lesiones nodulares consolidativas, confluentes y este vidrio esmerilad alrededor.

Acá, vemos el intestino grueso, el colon transverso que esta sería su pared, que tiene disección submucosa por aire. Este es un cuadro bastante típico imagenológicamente de neumatosis colónica. Para organizarnos un poco en cuanto al caso, presentamos un chico que a los 22 o 23 años se le diagnostica una leucemia mieloblástica aguda, el cual aparentemente no logra remisión con el protocolo que se le hizo, era un riesgo estándar que no reaccionó bien a la fase de inducción, o sea, a la quimioterapia, por lo que tuvo que pasar al alto riesgo por lo que entiendo, según datos que recibí, de quimioterapia un poco más intensiva.

En un control en junio, el paciente consulta porque estaba con diarrea, entonces hacemos una nueva Tomografía Computada. En esta última, no encontramos absolutamente ningún tipo de lesión significativa. Estas son las dos imágenes más representativas de todo el estudio pero, en realidad, no se evidenció nada significativo.

En esa inducción presentó una complicación que si bien puede pasar en los inmunosuprimidos; una aspergilosis pulmunar invasiva tampoco es algo tan frecuente en un tratamiento por leucemia, o sea, es algo que llama la atención en ese momento.

Luego, el paciente se internó. Pasados 20 días de esta última internación, el día 23/06, el paciente comienza con disnea. Se decidió hacer una Tomografía Computada en inspiración y espiración para ver si existe algún tipo de compromiso aéreo. Las imágenes no son muy decidoras. Están un poco oscuras.

El paciente después se hace el tratamiento que estaba indicado en ese momento, que es recibir antimicóticos y hacer la resección quirúrgica del lóbulo pulmonar comprometido.

Se puede apreciar que el lóbulo inferior tiene una densidad un poco mayor que la del segmento del lóbulo medio que está al lado. Encontramos áreas de mayor densidad con áreas de menor densidad. En las imágenes de los cortes inferiores en la base del pulmón izquierdo aparecen además, infiltrados alveolares en parches. Entonces, en esta Tomografía Computada tenemos evidencias de que hay trastornos de ventilación e infiltrados aéreos.

Me contaba recién el Dr. Caeiro que el paciente después de la quimioterapia de alto riesgo, que es un esquema muy potente y riesgoso, queda en remisión. Al paciente en esta ocasión, por el alto riesgo que tenía, estaba indicado llevarlo a un transplante de médula. El paciente no accede a esa última indicación y se continúa con el mantenimiento y queda en control.

El paciente presentó también, estando bajo medicación, un cuadro de otitis por lo cual se hace una nueva Tomografía Computada. El oído medio se encuentra ocupado en la caja del tímpano con secreción. Ocupando también toda la mastoides izquierda,

Hace una recaída en el 2008, al año y medio de recibir el diagnóstico inicial, por lo cual se vuelve a intentar esa quimioterapia que había dado resultado. En

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ese momento, se reactiva la aspergilosis, con galactomanano positivo y se trata con anfotericina B. Cuando se repitió esa quimioterapia, no se logró remisión y no quedaban muchas opciones efectivas de quimioterapia así que se hizo un esquema llamado "Ice", que lleva ifosfamida, carboplatino y etopósido, que es bastante agresivo también. Se logra dejarlo sin enfermedad y se le propone un trasplante. El transplante que se le hace es un transplante no mieloablativo, que si bien no sería lo ideal, creo que se podría hacer porque por las comorbilidades del paciente, había tenido insuficiencia cardiaca, tenía Aspergilus, seguramente la capacidad respiratoria funcional de él estaba alterada, entonces se trató de buscar algo que con drogas de acondicionamiento sea lo menos agresivo posible.

con alteraciones en la pigmentación, al tracto digestivo, afectando en esófago. La parte pulmonar se puede ver afectada por una bronquiolitis obliterante. El chico empezó diez días antes de venir, vino el día 110 postransplante o sea que si nos atenemos a los días para diferenciar la enfermedad, estamos justo al límite. Así que en los días post transplante se habla de mortalidad postransplante hasta el día 100, por eso recalco que estaba al límite porque puede haber una especie de solapamiento entre las enfermedades que uno pueda pensar. Uno puede encarar el caso de muchas formas, podría ponerse a ver qué puede ocurrir en el día 100 post transplante, que sería una buena aproximación, las complicaciones son las que estábamos mencionando, la enfermedad injerto vs. huesped que él ya tenía. Estaba con inmunosupresión en un buen rango. Y tenía profilaxis para Aspergilus con voriconazol. Además recibía valganciclovir por el tema del CMV intestinal que había tenido.

Y tiene la particularidad ese tipo de transplante de buscar o favorecer lo que se llama efecto injerto vs. Tumor. Con un tratamiento no mieloablativo, donde la quimioterapia no es tan intensiva, uno no pretende erradicar o reafirmar con quimioterapia la desaparición de la enfermedad pero se busca un efecto inmunológico que las células del donante , los Linfocitos T hagan una especie de ataque a la enfermedad que pueda quedar.

¿Qué pienso yo de esto? El chico viene con esa diarrea, que me parece que es el síntoma y signo inicial. No sé las características, si era acuosa o mucopururenta pero aparentemente era una diarrea importante. Después presenta pancitopenia con un toque hepático, leve aumento de las transaminasas y con FAL elevada.

Eso generalmente en un transplante no mieloablativo genera el desarrollo de una enfermedad injerto vs. huésped que es lo que no hay: enfermedad injerto vs. tumor, sino hay injerto vs. huésped, como que van de la mano.

La bilirrubina estaba normal pero aún con eso podría haber un compromiso hepático

El paciente presentó enfermedad injerto vs. huésped aguda cutánea e intestinal. Calculo que ha sido una enfermedad injerto vs. huésped importante, ya que hizo una insuficiencia renal aguda secundaria a la deshidratación porque el GVH intestinal se mide por la cantidad de deposiciones que tiene, la diarrea.

En un momento, si bien la creatinina estaba dentro de lo normal, aumentó bastante, casi se duplicó, o sea, que o estaba deshidratado o había alteración renal, por los gases que tenemos en un momento (aclaro que se va empeorando la parte respiratoria a medida que se va internando). No llegó con una clínica netamente respiratoria pero en el transcurso de la internación entró en insuficiencia respiratoria, teniendo una PAFI menor a 200.

Para agregar a esto, el paciente presentó una complicación de viral intestinal, lo cual complicó más aún las cosas y para mí han sido datos importantes. La enfermedad injerto vs. huésped generalmente se divide en aguda y crónica. Eso ha cambiado un poco, pero clásicamente hasta el día 100 post transplante se consideraba una enfermedad injerto vs. huésped aguda, de un tipo de mecanismo fisiopatogénico y de efecto. Y después del día 100 la enfermedad es crónica.

Y después paso a UTI por el compromiso respiratorio más que nada. Qué pienso yo? Aparte de los datos que tenemos de hemocultivos positivos para Escherichia Coli productora de beta lactamasas de efecto extendido.

Eso está cambiando porque la presentación generalmente es aguda, con afectación cutánea, hepática o gastrointestinal. La forma crónica se comporta, muchas veces, como una enfermedad autoinmune, tipo síndrome de Llorens o que generalmente afecta a la piel

A mí me parece que hay varias patologías. Voy a hablar de las más probables para mí. La enfermedad injerto vs. huésped crónica no lo

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TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA

podemos obviar porque está en el período para hacerlo y el ya había hecho la forma aguda. Y es muy probable por el tipo de transplante que tenía que lo haya hecho. No sé el tipo del donante que fue, porque al ser ya un donante no relacionado aumenta el riesgo de presentar esta enfermedad injerto vs. huésped, más si es mujer. Tenemos un donante femenino que le da a un receptor masculino entonces hay más riesgo de tener esta enfermedad. O sea, que tendríamos la diarrea que podría explicarlo. No es diagnóstico de la enfermedad injerto vs. huésped, pero podría sumar puntos. Lo que pasa después con el aparato respiratorio, uno lo podría sospechar como parte de la enfermedad injerto vs. huésped crónica.

Otra cosa que no descartaría es una colitis pseudomembranosa. Si bien no venía con antibióticos, también se puede presentar en pacientes neoplásicos con mucha quimioterapia, porque se altera la flora. Estuvo internado mucho tiempo, puede haber estado colonizado y en algún momento en que la inmunidad se alteró, favorecer a que tenga la colitis pseudomembranosa. Aunque no me explicaría las afectaciones pulmonares. Una cosa, que si bien sería medio raro por la afectación digestiva, sería neumonía por pneumocystis Carini porque el paciente está en riesgo de presentarlo a esta altura del transplante. No vi que estuviera con Bactrin, a veces se espera por la recuperación hematológica, el paciente no se puede poner dosis inmediatamente, aún así a veces estando con Bactrin pueden hacerlo. La afectación por pneumocystis Carini en un inmunosuprimido así se puede comportar, puede dar imágenes raras y afectar también al aparato digestivo y ocasionar estas imágenes que se ven.

Supongo era HIV negativo porque entró en el protocolo GATLA, siendo esto uno de los requisitos. No sé si después adquirió el virus, pero aquí no se menciona nada de esto. De todas formas es un paciente inmunosuprimido, qué quiero decir con esto? Que el abanico de posibilidades es enorme. Yo les voy a nombrar las que creo más probables.

Podría ser más de una cosa también, podría tener una microbacteria. Hasta podría tener 2 o 3 cosas, porque hay veces que en las biopsias intestinales se descubre que había Aspergilus, enfermedad injerto vs huésped y citomegalovirus.

Al Aspergilus, lo tuvo en el año 2006, es muy difícil que se erradique del todo. Quedó con profilaxis, pero lo volvió a hacer en la reinducción de quimioterapia, fue otra complicación. Si bien la forma de presentación esperable en él hubiera sido algo respiratorio de entrada, uno no podía descartar que fuera Aspergilus ya que incluso puede afectar la parte intestinal. El citomegalovirus, él tenía serología negativa y se transplantó de un donante que tenía IgG positivo, o sea, tenía el citomegalovirus.

De todo lo que nombré yo le doy mucha relevancia a las imágenes digestivas y me quedaría con el diagnóstico de esas 3 o de las 3 juntas, o sea, la enfermedad injerto vs. huésped, el citomegalovirus y la Aspergilosis. Obviamente, sabiendo que puede haber más cosas. Me parece que por los antecedentes había que darle importancia a eso. Por la evolución del paciente, no sé si algún test que no se hizo hubiera cambiado el final porque fue algo fulminante. Era un chico de mal pronóstico de entrada. Es una patología muy embromada que se comportó así.

Desarrolló el citomegalovirus intestinal, que se trató con aciclovir y tuvo muy buena respuesta pero obviamente debió quedar una profilaxis, por eso estaba con valganciclovir. Estaba con una profilaxis excelente para eso, pero no da 100 % de seguridad que no se vaya a reactivar el citomegalovirus, así que es un cosa en la que yo también pensaría, intestinal o en la parte respiratoria también, no sé si con las lesiones que vimos en la TAC pero si puede dar algo muy interesante en la neumatosis colónica. Puede hacer úlcera y eso hacer los quistes que se ven en la mucosa, en la submucosa y eso puede perforarse y dar neumoperitoneo. No sé si el neumoretroperitoneo, por la anatomía también podría haber tenido en el duodeno y otras partes del tubo digestivo y favorecer esas imágenes de aire en el retroperitoneo. Por más que el galactomano haya sido negativo al Aspergilus no lo descarta de ninguna manera.

Anátomo clínico Como biopsias previas, tenía una de médula ósea en el año 2006 donde se evidencia una infiltración de misma blastos. Esta es la foto de un cilindro óseo, estas son trabéculas óseas, y lo que hay entre ellas es la infiltración por blastos. La médula no suele verse tan densa. Es hipercelular, y a mayor aumento, se observan células de escaso citoplasma, con núcleos redondos y azules. Además están adosadas unas a otras, correspondiendo a blastos. Posteriormente tiene dos biopsias, un lavado bronquioalveolar y una biopsia transbronquial donde no se evidencia patología

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

infecciosa. Al año presenta una nueva biopsia transbronquial donde no se evidencia patología infecciosa. Y posteriomente, ante una nueva biopsia transbronquial, se evidencia un pequeño conglomerado que se vincula a Aspergilus. Esta es la biopsia pulmonar, donde vemos a mayor aumento, la presencia de estructuras alargadas, eosinófilas, que se refuerzan con la tinción de PAS y que son vinculables a Aspergilosis. Por lo tanto, el mismo año se le hizo una lobectomía superior derecha. En esa lobectomía se evidenció una cavidad, cuya pared se encuentra reemplazando el parénquima pulmonar. Vemos que dicha pared se encuentra constituida por fibrosis, infiltrado inflamatorio, necrosis y hemorragia. Se ve parte del parénquima que está colapsado, la pared de la cavidad y su luz, donde había polimorfonucleares neutrófilos, fibrina y, con las tinciones de PAS y metenamina plata, se evidencian mejor estas estructuras que en parte son redondeadas, algunas alargadas, que se tabican en 45 º y que son vinculables a Aspergilosis y la lesión cavitada a un Aspergiloma. Posteriormente, en el año 2007 se le hace biopsia de médula ósea donde hay una hiperplasia mieloide joven, no hay evidencia de infiltración por blastos pero recae en el año 20008 con nueva biopsia de médula ósea donde se ve infiltración difusa por blastos, donde vemos una imagen similar a la mostrada anteriormente.

polimorfonucleares neutrófilos que migraban hacia el epitelio glandular. Además había glándulas con células apoptóticas. Los hallazgos en conjunto se vinculan a enfermedad injerto vs. huésped. En la biopsia de colon no encontramos signos que nos indicaran efecto citopático viral por citomegalovirus. La autopsia nº 8 fue parcial, correspondiendo a un block cardiopulmonar. Esta es una foto in situ para demostrar que el pulmón derecho estaba sumamente adherido a la pared costal debido a la resección quirúrgica previa que había tenido. Este es el block cardiopulmonar, donde llama la atención el tamaño del pulmón derecho. Esto es en fresco posterior a la evisceración y esto es el block fijado, donde podemos ver que la serosa es de aspecto despulido, tiene áreas más opacas y la pleura del lado derecho es más irregular debido a las adherencias a la pared costal. Con esta foto, quiero mostrar la superficie del pulmón derecho, tan irregular. Podemos observar el bronquio y los vasos del hilio, que estaban libres, sin evidencias de tromboembolismo pulmonar y lo que tenía a nivel de la apertura del árbol bronquial es este contenido hemático en el interior de la luz. Al corte, el parénquima pulmonar presentaba aspecto heterogéneo, con moco luces bronquiales, moco con aspecto en parte hemorrágico y áreas más firmes parduzcas, otras congestivas hemorrágicas. Acá vemos con mayor detalle el moco en la luz bronquial. Del lado izquierdo se evidenció lo mismo. No había lesiones nodulares ni bien definidas.

Ese año se le realizó una biopsia de piel, posterior al transplante de médula ósea, que evidencia hallazgos vinculables a enfermedad injerto vs. huésped grado 1. Esta es la biopsia de piel, se ve epidermis con leve hiperqueratosis, leve fibrosis en la dermis y a mayor aumento vemos que hay degeneración vacuolar de la basal, un infiltrado inflamatorio con leucocitos con exocitosis. Además se evidencia un queratinocito en este sector que es una célula epidérmica apoptópica. Estos hallazgos se vinculan a enfermedad injerto vs. huésped cutánea, dentro del contexto clínico.

Microscópicamente tenía el 90 % de los alveolos ocupados por hemorragia intraalveolar, donde se observa glóbulos rojos en la luz de los alveolos y edema, líquido en las luces alveolares. A mayor aumento se ven con mayor detalle que están prácticamente todos los alveolos ocupados. No había signos de exudado fibrinoleucocitario, sino que eran glóbulos rojos y edema, además de áreas de macrófagos con hemosiderina que hablaban de una hemorragia pulmonar previa, antigua pero predominaba la hemorragia pulmonar reciente. Acompañando esto, encontramos estas zonas de refuerzo de la pared alveolar, bien hialinas que con PAS se ve mejor. Revisten las paredes alveolares y son vinculables a membranas hialinas, indicando daño alveolar difuso. Además tenía hiperplasia de neumocitos tipo 2, que viene a ser la parte de una etapa siguiente a la de membranas hialinas. Tenemos una etapa exudativa y la hiperplasia de los neumocitos tipo 2 ya era la etapa de proliferación o de organización, o sea que tiene un

Finalmente la última biopsia fue de colon, donde se constatan hallazgos vinculables a enfermedad injerto vs. huésped grado 1 y una fisura en actividad. Estas son las biopsias tomadas por una endoscopía de colon. Vemos mucosa colónica, esto es parte de la muscular de la mucosa. Lo que vemos en primer lugar es esta solución de continuidad, que corresponde a una fisura, que tiene tejido de granulación en su pared y está siendo reepitelizada. Éstas son células epiteliales que se van regenerando para cubrir la solución de continuidad. Además, había edema y áreas de extravasación eritrocitaria en la lámina propia. Si vemos, el infiltrado no es lo que más llama la atención, pero había algunos

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TRASPLANTADO DE MÉDULA ÓSEA

tiempo de evolución por lo menos de 7 días. Además, vemos macrófagos en la luz alveolar, lo que habla de un fenómeno reparador que se está poniendo en marcha. Acompañando esto, tenía un infarto, una lesión de necrosis hemorragica en el pulmón derecho y había, en las luces vasculares, trombos hialinos que ocupaban la luz. Hablamos de un infarto pulmonar con microtrombosis pulmonar bilateral que puede relacionarse al daño alveolar difuso. Y tenía zonas de aspecto fibroso. Es lo que llamamos BOOP o bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa. Son lesiones como polipoides, que ocupan las luces de los alveolos y bronquiolos terminales y que están constituidas por tejido fibroconectivo o fibroblastos que empiezan a proliferar y a depositar colágeno.

onduladas, con pérdida de estriaciones. Acá las vemos a mayor aumento, donde observamos además un incipiente infiltrado inflamatorio. Todo esto habla de una isquemia miocárdica que lleva por lo menos de 3 a 6 horas. Tenía signos de hipertrofia muscular y fibrosis subendocárdica. También, hipertrofia vascular que en este caso, ambos hallazgos pueden vincularse como efectos secundarios a drogas. Los ganglios mediastinales tenían signos de antracosis pero llama la atención la depleción linfocitaria de los mismos. Esta es una foto de la médula ósea que tomamos de la costilla, donde sólo se observa freno en la maduración pero no recaída. Finalmente, hicimos los diagnósticos que son los siguientes:

Tenía múltiples lesiones a nivel pulmonar, siendo vinculables a GVH por ser un transplantado de médula ósea, pero es un término inespecífico porque puede vincularse a efectos por drogas, infecciones o distress.

• Compromiso del 90% de los alvéolos pulmonares. • Hemorragia intraalveolar difusa reciente con hemorragia antigua focal. • Daño alveolar difuso. Etapas I y II. • Infarto pulmonar derecho con microtrombosis bilateral. • Bronquitis aguda focal. • BOOP. • Fibrosis subpleural e intersticial. • Isquemia miocárdica incipiente. • Cardiomegalia con hipertrofia biventricular. • Fibrosis subendocárdica. Hipertrofia vascular. • Depleción linfocitaria de ganglio linfáticos mediastinales. • Freno en la maduración en médula ósea. • Esofagitis crónica moderada.

Con la técnica de Masson, se evidencia que es un colágeno joven, las zonas azules son colágeno más antiguo. Y vemos núcleos alargados de fibroblastos que están produciendo colágeno. Esto tapones fibrosos tienen en parte infiltrado inflamatorio y ocupan las luces alveolares. La afectación en general es en parches, no es difusa, suele conservarse la arquitectura pulmonar pero con todo ese daño previo que tenía en este caso no se cumple. Además, tenía en la luz bronquial de los bronquios y bronquiolos moco con fibrina, polimorfonucleares neutrófilos y hemorragia. No encontramos efecto citopático viral ni signos de Aspergilosis pero la autopsia se realizó 10 días posteriores a su ingreso a UTI, cuando él ya había recibido todos los esquemas antibióticos y medicaciones necesarias. También tenía fibrosis subpleural e intersticial, resaltada con la técnica de Masson. También presentaba fibrosis perivascular, vinculable a efecto de drogas y quimioterapia. A nivel cardíaco, tenía un corazón grande, de 440 grs. El pericardio no presentaba lesiones a destacar. A la apertura de las cavidades, lo que vimos fue el ventrículo izquierdo de 22 mm de diámetro, era hipertrófico, con válvulas sin lesiones. El ventrículo derecho tenía una pared de . 11 mm de diámetro. Las arterias coronarias eran permeables sin lesiones. Microscópicamente en ambos ventrículos se observaban fibras miocárdicas

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

Figura 1: Biopsia de médula ósea: Infiltración de médula ósea por blastos (H/E)

Figura 2: Biopsia de pulmón: Aspergilus en luz de cavidad pulmonar (Metenamina plata)

Figura 3: Autopsia: Pulmón con daño alveolar difuso y hemorragia intraalveolar (H/E)

Figura 4: Autopsia: Pulmón con BOOP (H/E)

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IMÁGENES EN MEDICINA

Linfoma Burkitt de tiroides Pereyra Zenklusen A* , Bürgesser MV ** * Residente Dpto. de Imágenes Hospital Privado SA - CMC ** Residente Serv de Anatomía Patológica. Hopsital Privado SA - CMC El linfoma Burkitt es un tumor de células B, altamente agresivo, caracterizado por la traslocación y desregulación del gen myc-c del cromosoma 8. Existen tres formas clínicas típicas: la endémica, la esporádica y la asociada a inmunodeficiencias, con diferencias en su presentación clínica, epidemiología y características genéticas.

El diagnóstico se realiza por medio del análisis anátomo-patológico, en el que se observan células de tamaño mediano, de núcleos redondos, abundantes nucléolos y citoplasm levemente basófilo o anfófilo. Es característico el altísimo índice mitótico. Los numerosos macrófagos que fagocitan las células apoptóticas, generan el clásico patrón en "cielo estrellado".

La forma esporádica tiene como forma de presentación más frecuente la intra abdominal, con afectación visceral, y no es rara la afectación del SNC. Puede presentarse, también como adenopatías en cualquier localización, y raramente en órganos extraabdominales.

El diagnóstico diferencial en esta localización es el tumor anaplásico de tiroides, y otros tipos de linfoma Hodgkin y no Hodgkin, entre ellos el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma linfoblástico, entre otros, y se basa tanto en la morfología como en la expresión de marcadores tumorales específicos.

En este caso se presenta un paciente de 51 años, diabético, tabaquista, que se presenta con una masa cervical de crecimiento progresivo en las últimas semanas, sin otros síntomas.

El linfoma Burkitt es un tumor altamente agresivo que afecta tempranamente al SNC, pero con muy buena respuesta al tratamiento quimioterápico, por lo que el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato (dentro de las 48 hrs. que siguen al diagnóstico) son indispensables.

Se realizaron estudios por imagen y se confirmó por biopsia escisional.

A

C

B

Figura 1 (A,B,C): Ecografía: Se observa extenso tumor sólido de tiroides (flechas), que se extiende predominantemente a la derecha, envolviendo a la arteria carótida común (puntas de flecha) y atrapando a la vena yugular (flecha curva).

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LINFOMA BURKITT

B

A

Figura 2 (A y B) Anatomía Patológica: Celularidad homogénea con núcleos prominentes y abundantes nucléolos, con numerosas figuras de mitosis. Macrófagos intercalados dando el patrón en "cielo estrellado".

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CASUÍSTICA

Sindrome serotonérgico por sobredosis de paroxetina: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Villafañe M*, Cáceres M S** *Jefe de Servicio de Guardia Externa del Hospital Privado S.A - Centro Médico de Córdoba **Magister en Psicofarmacología. Psiquiatra de PSICLO.

Resumen En las últimas dos décadas, con el incremento del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el tratamiento de la depresión y de los desórdenes por ansiedad, se ha registrado un aumento en la incidencia del síndrome serotoninérgico. Este síndrome puede llegar a poner en riesgo la vida del paciente por acción del aumento de la serotonina a nivel del SNC, así como por el agonismo sobre los receptores serotoninérgicos periféricos. En este artículo se presenta un caso clínico por sobredosis de un ISRS, la paroxetina, el manejo clínico y tratamiento, así como una revisión de la literatura sobre el síndrome serotoninérgico. Palabras Claves: Serotonina, Síndrome serotoninérgico, Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Paroxetina, Benzodiacepinas

Abstract In the last two decades there has been a rise in the use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRI for the treatment of depression and anxiety disorders leading to an increase incidence of the serotonin syndrome. This syndrome, due to the augmentation of serotonin levels at CNS and its agonism at the peripheral serotoninergic receptors, can be life threatening. An overdose of a SSRI, paroxetine, clinical case is presented, as well as its clinical management, treatment and a literature review about serotonin syndrome. Key Words: Serotonin, Serotonin Syndrom, Selective Serotonin Reuptake inhibitors (SSRI), Paroxetin, Benzodiazepins

Correspondecia: Marcelo Villafañe Servicio de Guardia Externa. Hospital Privado S.A Centro Médico de Córdoba Naciones Unidas 346. Bº Parque Vélez Sarsfield C.P: 5016. Córdoba, Argentina. Tel: (0351) 4688593 E-mail: [email protected]

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SINDROME SEROTONÉRGICO POR SOBREDOSIS DE PAROXETINA

Presentación del caso clínico Síndrome serotonérgico Una paciente de 24 años de edad fue admitida al servicio de guardia externa cuatro horas después de una ingesta medicamentosa de 40 comprimidos de paroxetina 20mg y 10 comprimidos de alprazolam de 1mg. Fue ingresada por los familiares quienes la habían encontrado desvanecida y con los blisters de los medicamentos mencionados.

Definición y Epidemiología Los fármacos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) se consideran una opción segura para el tratamiento de distintos trastornos psiquiátricos tales como depresión, trastornos obsesivos compulsivos, trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada, fobias, síndrome por estrés postraumáticos), bulimia nerviosa y eyaculación precoz. Si bien su margen terapéutico es amplio y presentan baja letalidad, en caso de sobredosis pueden generar importantes alteraciones y aún en dosis terapéuticas provocar el llamado Síndrome Serotonérgico. (1,3)

Ingresó soporosa, Glasgow 10/15 TA140/80 FC 120/min, Sat O2 93% aire ambiente, FR20/min, T37, 2º C, piel y mucosas secas, con temblores en miembros inferiores y superiores tipo mioclonías, con clonus provocado en miembros inferiores que se agota espontáneamente. Las pupilas eran simétricas y reactivas, no se observaron signos de violencia ni hematomas en sus miembros, cabeza o cuerpo.

En el año 2002 en los EE UU se describieron efectos tóxicos atribuidos a ISRS en 7349 pacientes registrándose 93 muertes.

La paciente presentaba un buen estado de salud previo a su ingreso, sin patologías de importancia, no tenía antecedentes de intentos de suicidio y se encontraba bajo tratamiento psiquiátrico con paroxetina y alprazolam por padecer de un trastorno obsesivo compulsivo y ansiedad hace 1 mes aproximadamente.

Se describe el Síndrome Serotonérgico como una tríada que incluye habitualmente alteraciones mentales, neuromusculares e inestabilidad autonómica, pudiendo variar su presentación desde casos leves a severos y mortales.

Al momento del ingreso se realizó una determinación de glucemia por Acuchec que indica 0,95 mg/dl. Se colocó una máscara con O2 al 24% y se canalizó en una vena antecubital con Solución Fisiológica. Se envió una muestra de sangre al laboratorio y se realizó un ECG de 12 derivaciones donde se observó únicamente taquicardia sinusal.

La incidencia del síndrome varía entre 14% y 16 % de los pacientes medicados con ISRS. Una gran variedad de medicamentos y combinaciones entre medicamentos han sido señalados como responsables de la aparición del síndrome serotonérgico. (3,4) Tabla I.

Se administró Carbón Activado 50g VO y se decidió internar a la paciente en la sala de cuidados intermedios.

Tabla I: Fármacos relacionados con síndrome serotonérgico

Laboratorio de ingreso GB: 11.500 HB: 11,9 HTO: 34,7 Na: 139 K: 3,6 CL: 104 P: 4,0 Mg: 0,76

ph: 7,41 CO2: 41 HCO: 25,4 EB: 0,8 PO2: 81 (SANGRE VENOSA)

Inhibidores de la monoaminooxidasa Fenelcina Isocarboxacida Moclobemida Pargilina Tranilcipromina

BETAHCG: 38º c mas clonus ocular oclonus inducible.

Ningún método complementario o de laboratorio confirma el diagnóstico, por lo cual debe siempre sospecharse ante la presencia de temblores, acatisia, clonus sin otro componente extrapiramidal. Debe interrogarse a los pacientes sobre los medicamentos consumidos como así también sobre el uso de drogas ilícitas, medicamentos de venta libre y productos adelgazantes como probables desencadenantes del cuadro.

Los diagnósticos diferenciales incluyen envenenamiento por anticolinérgicos, hipertermia maligna, el síndrome neuroléptico maligno, intoxicación por agentes simpaticomiméticos, cuadros meníngeos y encefalitis. (5, 6,7) Los pacientes con Síndrome anticolinérgico presentan reflejos tendinosos normales y los signos clásicos de midriasis, delirio, agitación, mucosas secas piel seca y caliente, retención urinaria, e íleo.

En el examen clínico debe buscarse la presencia de clonus, hiperreflexia en miembros inferiores, ausencia de rubicundez o cianosis, reactividad de las pupilas y el control de la temperatura y mediciones de la tensión arterial.

El síndrome simpaticomimético se caracteriza por la presencia de cuadros de agitación psicomotriz, hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, hiperpnea, temblores, hiperreflexia, convulsiones, infarto agudo de miocardio, pero clonus es infrecuente.

Se han descripto varios criterios diagnósticos para el síndrome de serotonina, pero los más precisos serían los criterios de Hunter, que tienen una sensibilidad del 84% y una especificidad del 97%.(6,7)

La hipertermia maligna es un trastorno farmacológico causado habitualmente por exposición a agentes anestésicos inhalatorios que se desencadena rápidamente y que conduce a una hipertonicidad, hipertermia y acidosis metabólica.

Los criterios diagnósticos de Hunter son: Presencia de cualquiera de los siguientes signos en un paciente con antecedente de consumo de un agente serotonérgico:

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa, idiopática a las drogas neurolépticas con una mortalidad de 4% a 30%.Se cree que es provocado por alteraciones en la vía dopaminérgica del sistema nervioso centrral, mas precisamente en las regiones

• Clonus espontáneo • Clonus inducible mas agitación o diaforesis • Clonus ocular mas agitación o diaforesis

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

comienzo lento, bradiquinesia o aquinesia, disfunción autonómica, alteraciones de la conciencia, e hipertonía muscular, (se denominaba inicialmente síndrome aquinético hipertónico). Es poco frecuente, con una incidencia de 0,07% a 1%, y se asocia más frecuentemente al uso de Haloperidol y Flufenazina, pero puede presentarse con el uso de prácticamente todos los neurolépticos. No tiene relación con el tiempo de uso de dichos fármacos por lo que puede aparecer en cualquier momento del tratamiento. Habitualmente se constata leucocitosis de 10.000 a 40.000GB con o sin desviación de la fórmula, y elevación de la creatin quinasa debido a la agitación y rabdomiólisis secundaria a la rigidez muscular. (3, 5, 6,8)

Una vez estabilizado el paciente, debe indicarse una dosis de Carbón Activado (1g/kg o 50 g) sin aditivos ni catárticos. En caso de aparecer convulsiones, se indica Lorazepán 1 a 2 mg EV que puede repetirse según necesidad. La intensidad del tratamiento depende siempre de la gravedad del cuadro, pacientes con hipotensión deben ser rápidamente hidratados, y pacientes con hipertermia severa (41ºC) deben ser sedados e intubados prontamente. Se sugiere el uso de drogas de acción corta, como el esmolol o el nitro prusiato para el tratamiento de la hipertensión. En caso de hipotensión se recomienda como ya se mencionó hidratación agresiva y de ser necesario drogas vasoactivas deben evitarse agentes de acción indirecta como la dopamina. Debe emplearse en

este escenario aminas simpaticomiméticas de acción directa como fenilefrina o nor epinefrina a bajas dosis.

Tratamiento El inicio del tratamiento del Síndrome por serotonina comparte los principios básicos de los pacientes intoxicados que se presentan en un servicio de emergencias. Debe priorizarse el A,B,C,D, con control de la vía aérea, control de la respiración y la circulación, teniendo siempre presente que debe tratarse el paciente y no el fármaco ingerido.

La agitación debe ser controlada con benzodiacepinas y no deben utilizarse medios físicos de control ya que aumentan la mortalidad al provocar mayor acidosis e hipertermia. Se ha propuesto el uso de Ciproheptadina, un antagonista 5-HT2A para el tratamiento del Síndrome por serotonina aunque su eficacia no ha sido demostrada

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SINDROME SEROTONÉRGICO POR SOBREDOSIS DE PAROXETINA

con certeza. La Ciproheptadina se encuentra disponible únicamente en tabletas para vía oral pero pueden ser administradas por una sonda naso gástrica. La dosis inicial es de 12mg y luego 2mg cada 2 horas durante las primeras 24 horas. La dosis de mantenimiento es de 8mg cada seis horas.

la fluoxetina, la paroxetina produce una ligera sedación en los pacientes. Otros efectos colaterales incluyen náuseas, boca seca, y disfunción sexual. Presenta además un riesgo aumentado de malformaciones congénitas por lo que su administración en mujeres embarazadas está contraindicada.

En los cuadros de menor gravedad el tratamiento es de sostén, mejoran al retirarse la droga y deben ser observados al menos durante 24 horas. Como en todos los casos de intoxicaciones se debe tener presente la posibilidad de la ingesta simultánea de otros medicamentos y/o alcohol. (3, 6, 8,10)

El caso presentado presenta signos inequívocos de síndrome por serotonina leve a moderado. En este caso en particular la gravedad del síndrome se vio atenuada por la coingestión de benzodiacepinas que es justamente uno de los tratamientos del síndrome serotonérgico.(1,7,9)

Conclusiones Discusión El diagnóstico del síndrome por serotonina se realiza únicamente a través de criterios clínicos, por lo tanto debe sospecharse ante cualquier cambio en la dosificación de los ISRS o en pacientes que los consuman habitualmente. La mayoría de los casos se presenta en las primetas 6 a 24 horas luego de la ingesta o cambio de dosis.

Se considera que los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son un grupo seguro con un amplio margen terapéutico, que suelen presentar reacciones adversas leves o moderadas, pero que pueden generar cuadros de intoxicaciones importantes, entre las que se encuentra el síndrome serotonérgico o por serotonina.

El tratamiento se basa en la estabilización del paciente, la suspensión de los agentes sertoninérgicos, y el mantenimiento de los signos vitales más sedación con benzodiacepinas.

Los ISRS mas usados son Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Citalopran, Escitalopran y Paroxetina. La Paroxetina es un derivado fenilpiperidínico, con una selectividad de bloqueo de la captación de 5-HT mayor que la de los otros ISRS. Fue introducida en los EEUU. En 1993 poco tiempo después de la aparición de la Sertralina. Está indicada para el tratamiento de la depresión, ataques de pánico, ansiedad generalizada, cuadreos de fobias. Se absorbe rápidamente del tracto gastro intestinal y se une aproximadamente un 95% a las proteinas. Sufre amplio metabolismo de primer paso (50%), cuya saturación ante la administración continuada deriva en mejores niveles plasmáticos luego de dosis repetidas. Se metaboliza por el Citocromo P450 2D6, al cual inhibe interfiriendo en la biotransformación de varios fármacos. No presenta metabolitos activos.

En caso de la presencia de hipertermia debe realizarse un tratamiento agresivo de la misma. Queda a determinar el papel definitivo de los antagonistas de la serotonina en el tratamiento del síndrome serotoninérgico.

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Paroxetina produce una inhibición del 80% de la bomba de recaptación de serotonina con una dosis de 20mg. Tiene poca afinidad por receptores de histamina, dopamina, o alfa adrenérgicos y una afinidad ligeramente mayor que los otros ISRS por receptores muscarínicos, aunque mucho menor que los antidepresivos tricíclicos.

3. Boyer E, Shanon M, The serotnin syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1112-20. 4. Mazaira S, Zubilete M, y col. Farmacología de le neurotransmisión noradrenérgica y serotonérgica. En Zieher L y col. Psicofarmacología clínica y sus base neurocientíficas, 3 ed. Buenos Aires. Editorial Ursino;

La dosis habitual es de 20 mg diarios pero puede ser aumentad hasta 40 mg diarios y existen preparaciones de liberación prolongada. A diferencia de la sertralina y de

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

2003; 157-172. 5. Ganetsky M, Selective serotonina reuptake inhibitor poisoning. Official topic review from UpToDate, 2008. 6. Kent K, Boyer E, Seronin syndrome. Official topic review from UpToDate, 2008. 7. Hirsh M, Birnbaum R, Antidepressant medication in adults: SSRIs and SNRIs. Official review from UpToDate. 2008. 8. Stork C, Serotonin reuptake inhibitors and atypical antidepressants. In Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 7th ed. McGraw-Hill, 2002; 865-874. 9. Bertera H, Zieher L. Nuevos antidepresivos. En Zieher L y col. Psiconeurofarmacología clínica y sus bases neurocientíficas. 3ª Ed. Buenos Aires. Editorial Ursino; 2003; 223-237. 10.Cummins R, Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada, American Heart Association y Fundación Interamericana del Corazón, 1997; 11-9. 11. Palomar M, Sosias A. Síndrome serotoninérgico en Intoxicaciones Agudas Graves. Barcelona. Ars Médica 2006; 337-342.

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REVISIÓN

Revisión bibliográfica sobre el origen de la disfunción eréctil secundaria al tratamiento del cáncer de próstata con prostatectomía radical, radioterapia externa e intersticial Enzo A. Marinello (*), Hernán Castro Vita (**) (*) Ex Jefe de Residentes del Servicio de Radioterapia del Centro Médico Deán Funes Médico Especialista en Oncología Radiante Médico de Staff del Centro Médico Deán Funes Médico de Staff del Hospital Oncológico Profesor Dr. J. M. Urrutia.

(**) Director del Centro Médico Deán Funes Médico Especialista en Oncología Radiante Profesor Adjunto Cátedra de Oncologia - U.C.C

Resumen Se analiza la bibliografía referente a la Disfunción Eréctil en los pacientes con cáncer de próstata localizado tratados con Prostatectomía Radical, Radioterapia externa y Braquiterapia. Estos tratamientos pueden producir disfunción eréctil en una proporción de pacientes. Se analiza la etiopatogenia, que nos expresa la literatura, de cada tratamiento por separado. No se toma en consideración la manipulación hormonal para este análisis. La Prostatectomía Radical con preservación del paquete vasculonervioso (Operación de Walsh) ha disminuido el índice de disfunción eréctil en una proporción muy significativa. La Radioterapia externa ha mejorado sus índices de complicaciones en general con el advenimiento de técnicas conformadas (3D-IMRT). Se presupone que la disfunción sexual se reducirá con estas técnicas radiantes dado que se pueden respetar las dosis de tolerancia a órganos que inducirían a la disfunción sexual, sin detrimento de una dosis terapéutica en la próstata. Los avances tecnológicos han permitido que la Braquiterapia sea administrada en forma más precisa (dosimetría en tiempo real), lo que conlleva a mejores resultados terapéuticos (mayor control local y menor toxicidad) Se intenta en este análisis hacer una comparación relativa entre estos métodos y su relación con la disfunción eréctil en cáncer de próstata. Palabras claves: Disfunción eréctil, prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia, disfunción sexual.

Abstract An analysis of the literature of Erectile Dysfunction in patients treated with radiation and surgery for localized cancer of the prostate is made. These treatments can produce this complication in a number of patients so treated. The etiology of each modality of treatment, according to the data of the literature, is made. Hormonal manipulation is not taken in consideration for this analysis. Nerve Sparing Radical Prostatectomy (Walsh 0peration) has improved the proportion of patients that developed this complication very significantly. External Radiotherapy has improved the complication rates, , with the development of conformational techniques (3D, IMRT). It is supposed that Erectile Dysfunction is to be reduced with these techniques because doses to normal tissue can be diminished (especially IMRT) without compromising of therapeutic doses to the target. The advances in Brachytherapy have permitted to administrate a more precise distribution of the sources to obtain better implants in real time. These factors are critical for better therapeutic effects. In this analysis we intended to do a relative comparison with these three modalities and its relationship with Erectile Dysfunction in cancer of the prostate. Key words: Erectile dysfunction, radical prostatectomy, external beam radiotherapy, brachytherapy, sexual dysfunction.

Correspondencia: Dr. Enzo Alejandro Marinello Centro Médico Deán Funes Deán Funes 2869, CP 5003, Córdoba. Argentina Tel.: 0351-156962574 Fax: 0351-4891596/89 e-mail: [email protected]

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

Introducción

Objetivo

En 1948, Kinsey reportó que la impotencia sexual afectaba a un 10% de hombres adultos mayores de 40 años, siendo la mayoría mayores de 75 años (1).

Analizar la literatura referente a la disfunción eréctil (DE), producida por los tratamientos quirúrgicos y radioterapéuticos, en pacientes tratados por cáncer de próstata.

En 1994, una revisión del Massachussets General Hospital reveló que la disfunción sexual (DS) definida en este trabajo como impotencia, disminución de la libido, o eyaculación anormal a los 49 años era de aproximadamente un 40 % (2) (MMAS).

Disfunción eréctil post-prostatectomía En el pasado, prácticamente todos los pacientes sometidos a prostatectomía radical clásica se transformaban en impotentes (6). Con la aparición de la prostatectomía radical con protección del paquete vasculonervioso de Walsh (7, 8,9), luego de un período de recuperación variable, aproximadamente el 25-75 % de los pacientes presentan DE (7,10)

Las causas de mayor riesgo de esta declinación fueron: edad, obesidad, hábito de fumar, condiciones co-mórbidas (incluidas causas psicológicas, y administración de medicamentos (Ej. hormonas femeninas o bloqueo de hormonas masculinas, etc.). La definición de Disfunción Eréctil (DE) se refiere a la dificultad en realizar normalmente el acto sexual, mientras que impotencia significa la imposibilidad de mantener erección suficiente para el coito. (3)

Esta variabilidad obedece a numerosos factores entre los que se encuentran principalmente: edad, estado de función sexual previa a la cirugía, técnica quirúrgica de preservación, tamaño del tumor prostático, duración del seguimiento, y metodología para evaluar DE (11).

La fisiología de la función eréctil requiere una interacción entre factores psicogénicos, neurológicos, hormonales y vasculares. La disfunción parcial o total surge como consecuencia de una de estas causas o de la combinación de las mismas.

Los pacientes considerados para ser sometidos a la técnica de "nerve sparing radical prostatectomy" deben idealmente ser potentes antes del procedimiento. Los nervios cavernosos autonómicos (ramas del N. Pudendo) que se encuentran dentro del paquete vasculonervioso e invervan el pene deben ser respetados quirúrgicamente en la NSRP para mantener la función sexual. Los paquetes vásculo nerviosos (NVB) se encuentran a lo largo del margen posterolateral de la próstata bilateralmente y están localizados entre la capa visceral, la fascia endopélvica y la fascia prostática. Recientemente se ha descubierto que el NVB es más complejo de que lo que inicialmente se creía y varios de los pequeños nervios del NVB se encuentran dispersos a lo largo de la cápsula de la próstata (12,13), lo que explicaría de alguna manera por qué procedimientos de NSP, considerados sobresalientes, produzcan alteraciones de DE, ó aún más impotencia. Basado en estos hallazgos, algunos autores sugieren que se realice una "Nerve Sparing Prostatectomy" (NSP) intrafascial para maximizar la preservación de las fibras nerviosas del paquete vasculonervioso y de los nervios de la cápsula prostática. (14,15). Además de preservar los nervios, la cirugía debe respetar la integridad de los vasos que irrigan los órganos sexuales (arterias pudendas internas, bulbo uretrales y dorsal del pene). Los tejidos eréctiles requieren el aporte de oxígeno para mantener su integridad, ergo requieren la preservación de los vasos (16,17). Es decir que no sólo la denervación de los nervios pudendos internos y sus ramas principalmente

Para la erección debe existir un buen flujo vascular (arterias hipogástricas y sus ramas) a las cámaras especializadas: cuerpos cavernosos, esponjosos y glande; y una disminución del retorno venoso de las venas emisarias. Todo lo anterior bajo el estímulo inicial de la pareja. El óxido nitroso actúa como neurotransmisor facilitando la relajación de las trabéculas intracavernosas, así como impidiendo el retorno del flujo venoso (4). Este neurotransmisor se encuentra disminuido en los fumadores, en diabéticos y en pacientes con tratamiento de hormonoterapia, lo que explica las alteraciones de la función eréctil en algunos de ellos. Drogas tales como el Sildenafil, a la que nos referiremos más adelante, facilitan la acción del oxido nitroso. Para que lo anterior ocurra es necesaria la integridad de los nervios que participan del sistema sexual. Los estímulos sexuales (visuales, auditivos, olfatorios, etc.) son procesados en centros neurológicos que se encuentran en la médula espinal a nivel de D11-D12 (5), los reflejos de la erección por estímulos táctiles de los órganos sexuales se encuentran regulados a nivel de S2S4.

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

los nervios cavernosos, sino también procesos isquémicos secundarios a ligaduras de las ramas de la arteria pudenda o ramas de los plexos venosos que drenan a los cuerpos cavernosos, pueden conllevar a ED (18,19).

pudendas internas de la cual nacen todas las arterias peneanas se hallan siempre en el volumen de tratamiento, sean estas tratadas con técnicas de 2 D, 3 D ó IMRT, no así las ramas colaterales que se acercan a la región peneana, donde las técnicas modernas 3D é IMRT las preservan parcialmente de altas dosis de irradiación.

En el pasado varios métodos han sido utilizados como por ejemplo: inyecciones intracavernosas y otros (20). Actualmente, la farmacoterapia oral con PDE 5 (fosfodiesterasa tipo 5) es la terapéutica de elección en el tratamiento de ED post PR (21). Esta droga parece proteger del daño endotelial y neurológico de la cirugía. Alprostadil transuretral es una alternativa al PDE 5 (22). Se evalúan otras drogas para la preservación de la función eréctil post PR, a saber: Tadalafil, Vardenafil (23) y Sildenafil administrados durante períodos prolongados post PR (24).

Es importante realizar estudios que evalúen la circulación peneana entre 6 y 9 meses post RT pues es el tiempo aproximado en que estas alteraciones se presentan (27). Zelefsky y col. (28) evaluaron 38 pacientes que luego de la radioterapia quedaron impotentes, utilizando ultrasonido con técnica de Doppler antes y después de la inyección de prostaglandina intracavernosa. Este método determinó el flujo sanguíneo, función eréctil y flujo en las arterias cavernosas y de la vena dorsal. Se observó una disfunción cavernosa en el 32 % de pacientes con alteraciones arteriogénicas. Sólo en 3 pacientes se constató disfunción neurológica. Los autores concluyen que la etiología predominante de la impotencia sexual radio-inducida es arteriogénica debido a la disrupción del sistema arteriolar de los músculos de los cuerpos cavernosos.

El entendimiento de la patofisiología de la DE post RP, de la alteración de la oxigenación y del daño tisular a la mucosa ha llevado al uso de estas nuevas drogas que actúan mejorando el flujo tisular y la preservación de las mucosas de los tejidos eréctiles.

Disfunción eréctil luego de la radioterapia

No existen aún, conclusiones válidas para determinar que técnica de radioterapia externa (EBRT) podría inducir menos DE. Por un lado, la técnica convencional ó 2D (donde los campos de tratamiento llegan a la altura de las espinas isquiáticas) incluyen en el volumen de tratamiento una mayor proporción de los cuerpos cavernosos y del bulbo peneano; por otro lado, las técnicas más modernas de 3D e IMRT se utilizan con dosis más altas. Si acordamos previamente que la lesión de las arterias del paquete vasculonervioso es la principal causa de ED, debemos tener en cuenta que las técnicas radiantes de 3D y sobre todo IMRT abarcan un volumen menor de estas arterias, que reciben dosis terapéuticas. Si consideramos que la IMRT establece restricciones de dosis a distintas regiones peri prostáticas incluidas las arterias que irrigan el bulbo cavernoso, es de esperar que esta tecnología reduzca sustancialmente la DE. Aunque se necesita un mayor seguimiento de estos pacientes para corroborar dicha hipótesis.

Radioterapia Externa En 1977, Pérez y col. (25) mencionaron por primera vez a la impotencia como complicación de importancia luego de la radioterapia externa. Desde entonces, numerosos reportes han aparecido en la literatura describiendo esta complicación. En la Tabla I puede observarse numerosas series de la década del 70 de pacientes tratados con técnicas modernas en las que se puede apreciar la incidencia de esta complicación. En la Tabla II, observamos series más modernas de pacientes tratados con EBRT.

Etiología de la disfunción eréctil postradioterapia externa De acuerdo a nuestra revisión, sólo tres trabajos han reportado la fisiopatología de la disfunción eréctil por radioterapia. Golstein (26) reportó que aquellos pacientes que evidenciaron alteraciones en la función sexual post radioterapia tenían una alteración de la vascularidad en la ultrasonografía Doppler peneana; 2 de 15 pacientes estudiados tenían también enfermedad vascular oclusiva en las arterias pudendas y peneanas involucradas en el campo de irradiación. Las arterias

Disfunción eréctil post braquiterapia Stock y col. (29) y DiBiase y col. (30) evaluaron la posibilidad de que la DE post- Braquiterapia (BT) resultara de la dosis entregada al paquete vasculonervioso periprostático con Pd-103 vs. I-125. Luego de corroborar las dosis entregada a dicho paquete,

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Experiencia Médica - Vol 27 - Nº 1 - 2009

no observaron diferencias significativas en los pacientes que desarrollaron DE. Merrick y col. (31) utilizando el mismo método que los autores anteriores no encontró diferencias en la DE en los pacientes tratados con Pd113 vs. I-125.

ambos métodos indujeron a menores posibilidades de producir que la PR, estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Es dable observar que en el análisis de los pacientes tratados con EBRT muchos de ellos fueron tratados en la era pre IMRT. Los autores evaluaron esta variable terapéutica a los 12 meses; tiempo en que se suponía se desarrollaría el efecto final de la EBRT y BT y la recuperación de la cirugía sería completa. Sin embargo, tal vez la evaluación del efecto radiante haya sido corta pues se sabe que la función eréctil declina también con la edad en los pacientes tratados con EBRT, por lo que los efectos vasculares se manifiestan aun después del año. Por otro lado el promedio de edad de los pacientes tratados con BT y PR fue menor y lo estados co-mórbidos menos frecuentes.

Históricamente, se ha considerado a la BR como un método que produce menos DE que la EBRT; nunca se llegó a probar en forma definitiva. Pero las razones dadas fueron que la EBRT entregaba una mayor dosis a arteriolas y venas de la región peneana; así como también al bulbo cavernoso y cuerpos esponjosos (32). En la Tabla III puede observarse la incidencia de la disfunción eréctil luego de BT por cáncer de próstata. Estos estudios presentan en su mayoría los mismos problemas que aquellos que evalúan ED con EBRT, ya que no especifican claramente definiciones de ED o impotencia y a veces no reportan factores co-mórbidos que influencian estos trastornos (33), así como también, varios de estudios no mencionan si los pacientes estudiados tenían o no actividad sexual previo al tratamiento.

La lógica de la ventaja de la BT podría deberse al hecho que la misma entregaría menos dosis a las arterias pudendas y al bulbo peneano y los cuerpos cavernosos. La única forma de realizar una comparación válida es basándose en un estudio prospectivo donde se comparen grupos de variables similares; lo que en la práctica no es fácil de realizar.

Etiología de la DE post-braquiterapia En el estudio del RTOG 9406, Roach y col. (38) informan que dosis de más de 52.5 Gy al bulbo peneano está asociada con mayor riesgo de impotencia.

Lo que desde el punto de vista de la física esta muy claro, es que la BT entrega menos dosis a los tejidos periprostáticos; es decir a todas las arterias, venas y órganos sexuales cercanos a la próstata (ej. Bulbo peneano, cuerpos cavernosos y esponjosos) (34).

Wernicke y col. (39) reportan que existe una correlación entre ED y dosis al pene proximal (bulbo peneano).

La correcta selección de pacientes para BT ofrece un factor favorable para que estos pacientes obtengan en general una menor tasa de ED e impotencia.

Estos 2 estudios, acorde a lo ya mencionado, podrían tener relación con la dosis a los vasos que inervan al bulbo peneano, es decir la arteria bulbo uretral.

Disfunción eréctil post BT seguida de EBRT

La evidencia actual induce a pensar que la DE se relaciona con factores de alteraciones arteriolares y veno-oclusivas.

Las causas de ED ó impotencia luego de tratamientos combinados parecen ser idénticas a las que se originan por la EBRT sola, y no hay ningún estudio que compare en forma prospectiva este tratamiento con los anteriores (35,36).

Efectos de la disfunción eréctil en la salud sexual La DE tiene un efecto negativo en la calidad de vida de un número importante de pacientes sometidos a tratamiento por cáncer de próstata. Muchos de ellos pueden recuperarse gracias a los tratamientos previamente mencionados. Se prefiere en la actualidad los tratamientos para DE no invasivos, por ej., el uso de medicamentos tales como el Sildenafil, PDE 5, etc., a diferencia de métodos invasivos tales como prótesis peneanas, inyecciones peneanas de drogas vasoactivas (ej., papaverina), etc.

Comparación entre EBRT BT y PR Un meta-análisis (37) que incluyó sólo hombres potentes previos al tratamiento demostró que la probabilidad de mantener las erecciones normales luego del tratamiento con EBRT fue menor que con BT, y

38

DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

luego del tratamiento (4). Otras complicaciones tanto de la EBRT como de la cirugía que alteran la actividad sexual son: reducción en la longitud del pene, producto de fibrosis que puede prevenirse post-cirugía con el uso de "Vaccum erection device" (VED), aparato que al producir vacío en el pene drena sangre al cuerpo cavernoso (40); eyaculación disminuida o seca (40); Enfermedad de Peyronie (infrecuente y de etiología oscura) que produce una curvatura del pene y parece estar relacionada con alteración de la vascularización y/ó fibrosis, y es de tratamiento quirúrgico (41). También se han descrito la Climacturia ó perdida de orina durante el orgasmo que puede ocurrir post cirugía en un 20% a 45% de los casos (41), dolor con el orgasmo de origen desconocido que puede mejorar con bloqueadores alfa (Tamsulosina, etc) (41).

La función eréctil luego de EBRT se altera con el tiempo en comparación con la PR, ya que los vasos sanguíneos siguen su involución, mientras que la DE post PR una vez establecida no se modifica (4). Cuando las tasas de DE eréctil se ajustan por edad la dificultad en mantener la función sexual es aun mayor para la PR (4,1). No es lógico elegir un tratamiento de acuerdo a las posibilidades de mantener la función sexual, para ello se evalúan otros factores: la BT y PR se prefiere en los pacientes jóvenes, sanos y de bajo riesgo, mientras que la EBRT es de elección para el resto de los pacientes. La combinación de BT+EBRT es muy infrecuentemente realizada; se utiliza en pacientes con próstatas muy voluminosas (>60cc). La lógica es reducir el tamaño con EBRT para que la BT se administre en un volumen adecuado (