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ABSTRACT

Influencia de la duración del expulsivo sobre la morbilidad neonatal

Objective: To determine those factors that may be related to the length of second stage of labor delivery and the influence of the duration on neonatal morbidity. Method: This retrospective, observational study was carried out in the maternity service of the Complejo Hospitalario La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan in 2002 and 2003. Four hundred seventy-six women with full-term pregnancies and cephalic presentation were studied. The variables measured were the length of labor in minutes, maternal age, parity, onset of labor, mode of delivery, infant birth weight, umbilical artery pH, 1-minute and 5-minute Apgar scores and admission of the newborn in the neonatal intensive care unit. Results: Epidural analgesia was associated with a statistically significant prolongation of the duration of delivery, with a 95% confidence interval of 31 to 44 minutes, and multiparity shortened the duration of delivery by 9.6 to 23.6 minutes. No statistically significant associations (p >0.05) were observed between duration of delivery and umbilical artery pH, Apgar scores or admission of the newborn in the neonatal intensive care unit. Conclusions: There is no evidence of an association between a longer duration of delivery and a higher rate of neonatal morbidity.

A. Hernández Martínez1, I. García Serrano1, A. Pascual Pedreño2, T. Salinas Adelantado2 1

Matrona. 2Médico, Obstetricia y Ginecología. Servicio de Paritorio del Complejo Hospitalario «La ManchaCentro». Alcázar de San Juan (Ciudad Real)

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RESUMEN Keywords: duration of labor, labor, neonatal morbidity Objetivo: Conocer los factores que pueden estar relacionados con la duración del periodo expulsivo y la influencia de esta duración sobre la morbilidad neonatal. Método: Estudio observacional retrospectivo realizado en el Servicio de paritorio del Complejo Hospitalario «La Mancha-Centro» de Alcázar de San Juan durante los años 2002 y 2003. Se estudiaron 476 gestantes a término con presentación cefálica. Las variables estudiadas fueron: el tiempo de expulsivo en minutos, la edad materna, la paridad, el inicio de parto, el tipo de parto, el peso del recién nacido, los valores de pH de arteria umbilical, la puntuación del test de Apgar al minuto y a los 5, y el ingreso del recién nacido en el servicio de pediatría. Resultados: La analgesia epidural produce un aumento estadísticamente significativo en el tiempo de expulsivo1 con un intervalo de confianza del 95% de entre 31 a 44 minutos, asimismo, el hecho de ser multípara disminuye la duración del expulsivo entre 9,6 y 23,6 minutos. No se encontró asociación estadísticamente significativa (p >0,05) entre la duración del expulsivo y los valores de pH de arteria umbilical, las puntuaciones del test de Apgar e ingreso del recién nacido en el servicio de pediatría. Conclusiones: No se observa que la mayor duración del expulsivo esté asociada a una mayor morbilidad neonatal. Palabras clave: duración del expulsivo, parto, morbilidad neonatal

(Matronas Profesión 2004; vol.5(18): 14-18) INTRODUCCIÓN El periodo expulsivo se define como la fase del parto que comienza cuando la dilatación cervical es completa y termina cuando se produce la expulsión fetal1. Clásicamente, se ha considerado que un expulsivo normal no debía superar los 60 minutos en las primíparas y 30 en las multíparas. Además, también múltiples tratados de Obstetricia e incluso los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)1 muestran la recomendación de extremar la vigilancia fetal con todos los métodos disponibles y el replanteamiento de la actuación obstétrica en los casos en los que se superen estos tiempos de expulsivo. Sin embargo, esta delimitación temporal no se basa en ninguna investigación que demuestre que la prolongación del periodo expulsivo, más allá de los límites tradicionales, pueda suponer algún tipo de repercusión a nivel neonatal. Por el contrario, sí está demostrado que la limitación temporal intencionada produce un aumento de la operatoria obstétrica, con el consiguiente aumento de la morbilidad neonatal y materna. En el año 2000, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos2 define el expulsivo prolongado en función

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de la paridad y el empleo de anestesia regional. Para las nulíparas con anestesia regional se considera normal hasta tres horas, y para aquellas que no emplean anestesia regional, dos horas. En el caso de las multíparas y usuarias de anestesia regional se considera normal hasta dos horas, y cuando no la usan, una hora. En nuestro centro, previamente a la implantación de la analgesia epidural (mediados del 2002), se seguían las recomendaciones de la SEGO sobre la limitación temporal del periodo expulsivo. Sin embargo, se empezó a observar que se requería un mayor intervencionismo si se pretendía mantener los tiempos de expulsivo marcados tradicionalmente. Tras realizar una revisión bibliográfica en las bases Medline y Cochrane Library, no se halló ningún trabajo que mostrara relación estadística entre la duración del expulsivo y mayor morbilidad neonatal3-12. Fue especialmente inspirador el trabajo realizado por Saunders y cols.3 en 2002, en el que, tras estudiar una población de 25.069 gestantes, los autores presentan en sus conclusiones que, en ausencia de afectación fetal, periodos de expulsivo de hasta tres horas de duración no muestran riesgo para el feto. Esto llevó a la creación de un protocolo de manejo del expulsivo (principios de 2003), en el que no se insta a la gestante a empujar cuando llega a la dilatación completa, sino cuando han pasado dos horas en las primíparas y una hora en las multíparas. De esta manera, siempre que las condiciones del parto lo permitieran se daría más tiempo a las gestantes en el periodo expulsivo y, como consecuencia, una mayor oportunidad de parto eutócico. Dada la importancia del tema, se planteó el presente estudio, con el objetivo de conocer los factores que pueden estar relacionados con la duración del periodo expulsivo y la influencia de esta duración sobre la morbilidad neonatal. PERSONAS Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional retrospectivo, cuyo emplazamiento físico fue el Servicio de Paritorio del Complejo Hospitalario «La Mancha-Centro» de Alcázar de San Juan. El periodo de estudio tuvo lugar durante los años 2002 y 2003. La población de referencia quedó constituida por el conjunto de gestantes que acudieron a este servicio durante estos años. Los criterios de inclusión fueron todas las gestantes con foto en presentación cefálica, con inicio de parto espontáneo o inducido. Los criterios de exclusión aplicados fueron: cesáreas programadas, partos en presentación podálica, gestaciones múltiples y mujeres con edad gestacional inferior a 37 semanas, en periodo expulsivo o inferiores a una hora. Tras aplicar estos criterios, la población objeto de estudio quedó constituida por 1.840 gestantes.

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Para el cálculo muestral se utilizaron como valores una población de 1.840 partos, así como un error absoluto del 0,04 y un nivel de confianza del 95%. Al desconocer la proporción en la población de las variables respuesta, se opta por incluir una proporción del acontecimiento a estudio del 50%, que es la que requiere el mayor tamaño muestral, resultando una muestra de 453 gestantes. A ésta, se le añadió un 5% más de individuos por la posible falta de algún dato en los registros. De esta manera, la muestra definitiva fue de 476 mujeres. La selección de la muestra se realizó mediante una técnica de muestreo aleatorio simple. Las variables objeto de estudio han sido: duración del expulsivo, tipo de parto (eutócico, instrumental, cesárea), indicación de parto instrumental o cesárea, test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, pH de arteria umbilical, tipo de reanimación neonatal (grados 0, I, II, III, IV y V), y el ingreso del recién nacido (RN) en la unidad pediátrica (ingreso/no ingreso). En cuanto a las variables de control, fueron edad (años cumplidos + 0,5), número de embarazos, número de partos previos, número de cesáreas previas, edad gestacional (días) y peso del recién nacido (gramos), empleo de analgesia epidural y tipo de inicio de parto (espontáneo/inducido). El uso de oxitocina no se incluyó como variable, porque ésta se utiliza en todos los partos, salvo en aquellos que llegan en expulsivo, independientemente del empleo o no de analgesia epidural.

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La recogida de datos efectuada por dos miembros del equipo investigador se realizó del libro de registro de partos y se complementó con las historias clínicas de las mujeres. Posteriormente, se procedió a la introducción de dichos datos entre los dos investigadores para minimizar los errores. Para el tratamiento estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS 11.5.1. En primer lugar, se realizó un estudio descriptivo, usando para las variables cualitativas frecuencias absolutas y porcentajes. Para las variables continuas con distribuciones simétricas se efectuó la media y la desviación estándar (DE), mientras que para las distribuciones asimétricas y variables ordinales se emplearon las medidas basadas en ordenaciones, como mediana, máximo y mínimos. El estudio de la normalidad mediante la creación de diagramas de caja y la aplicación de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. En segundo lugar, se llevó a cabo un análisis multivariado por medio de regresión lineal múltiple para determinar qué variables estaban relacionadas con la mayor o menor duración del expulsivo. De esta manera, se introdujeron en el modelo las variables independientes: la edad materna, el peso del recién nacido (gramos), el uso de analgesia epidural, la edad gestacional (días), la paridad (primíparas/multíparas), el antecedente de cesárea previa, y el inicio de parto (espontáneo o inducido). Finalmente, se realizó un análisis multivariado por medio de regresión logística binaria (variable respuesta dicotómica) para el pH de arteria y una regresión lineal múltiple (variable respuesta cuantitativa) para el Apgar al primer minuto y a los 5 (ordinal transformada en dos categóricas: puntuación Apgar