INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Y UNIVERSIDAD DE COLIMA

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO EN LA POBLACIÓN DERECHO HABIENTE DEL HGZ NO. 1 DEL IMSS COLIMA .

Tesis que para obtener el diploma de

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Presenta ENRIQUE VILLARAUZ BELLO Asesor: DR. MANUEL RODRÍGUEZ VAZQUEZ MEDICO REUMATOLGO ADSCRITO AL HGZ no. 1

Colima , Col. Febrero del 2004

DR. ALEJANDRO MANUEL ELIZALDE LOZANO DIRECTOR FACULTAD DE MEDICINA PRESENTE

Por medio de la presente comunico a usted que el alumno Enrique Villarauz Bello inscrito en el Programa de Especialidad en Medicina Familiar, adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima, ha concluido la tesis titulada “Características clínicas y epidemiológicas del Lupus Eritematoso Generalizado en la población Derechohabiente HGZ UMF Num. 1 IMSS Colima”, la cual reúne la originalidad y calidad suficiente para ser sometida a la consideración de jurado de examen de grado correspondiente.

Atentamente Colima, Colima, de febrero del 2004.

INDICE

AGRADECIMIENTOS .......................................................................................... I-IV

ANTECEDENTES...................................................................................................

JUSTIFICACIÓN....................................................................................................

MATERIAL Y METODOS ...................................................................................

RESULTADOS ......................................................................................................

DISCUSIÓN............................................................................................................

CONCLUSIÓN.......................................................................................................

ANEXOS.................................................................................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................................

A DIOS TODO PODEROSO : Que me brindo la oportunidad de estar vivo y de seguir adelante por El camino de la vida, al permitirme cursar mi especialidad dandome Mas conocimientos para poder ayudar a mis semejantes.

A MIS PADRES: DAVID VILLARAUZ ROSETE Y ENRIQUETA BELLO quienes Con su apoyo, esfuerzo y sacrificio me dieron las bases para luchar Hasta alcanzar lo que se quiere no importando que tan difícil sea el Camino de la vida. ¡POR SIEMPRE GRACIAS PARA TODA LA VIDA¡

A MIS HERMANOS: LIC. GPE. VILLARAUZ BELLO CP. ROBERTO VILLARAUZ BELLO DR. DAVID VILLARAUZ BELLO Por su confianza que me brindaron, asì como los momentos que pasamos Juntos y quienes les agradesco su apoyo en los momentos difíciles que Pase al estar lejos de ustedes.

A MI HIJO: ENRIQUE VILLARAUZ R. Hoy que culmino una parte feliz de mi carrera me llevo los momentos Que pasamos juntos QUE DIOS TE BENDIGA ahora que inicias el Largo camino de la vida sin mi, recuerda que tienes a un amigo que te Apoya, reza por ti, lucha por ti y te espera en tu casa de Puebla.

A MI AMIGA Y COMPAÑERA DRA. MA. ROSARIO ZUÑIGA Y FAMILIA: Gracias por tu apoyo y el de tu familia que necesite en los momentos màs Difíciles cuando estuve solo en Colima, ya que tu me enseñaste a enfrentarlos Sacandome a flote de esta caìda tan amarga de mi vida familiar.

AL DR. GENARO SANCHEZ TORRES PROF. TITULAR DE LA RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR Gracias por su apoyo en la meta que hoy he alcanzado.

AL DR. JERONIMO HERNANDEZ AREVALO JEFE DEL DEPTO. GINECOLOGIA DEL HGZ No. 89 Por el apoyo brindado incondicionalmente en mi formación , aprendiendo De usted que para triunfar no necesitamos ser prepotentes y egoístas con Los conocimientos, necesitamos aprender a triunfar.

AL DR. ARNOLDO AGUAYO GODINEZ JEFE DE ENSEÑANZA DEL HGZ Y UMF No.1 Gracias por el apoyo recibido durante mi estancia en el hospital, asì como haberme dado las facilidades en la elaboración de mi tesis.

AL DR. OSCAR ALBERTO NEWTON SANCHEZ Coordinador de especialidades de la Universidad de Colima Por todas las facilidades y apoyo en la elaboración de esta tesis

A MI ASESOR: DR. MANUEL RODRIGUEZ Gracias por las facilidades y colaboración que me brindo para poder Realizar este proyecto de manera desinteresada .

ALA DRA. ROCIO DEL CARMEN TORRES HDEZ. Quien gracias a sus amplios conocimientos en Medicina Familiar me dio Las bases suficientes para valorar la importancia que tenemos los medicos Familiares siendo igual de importantes que otros especialistas. POR SIEMPRE GRACIAS

A LA DRA. CRISTINA BAYARDO QUEZADA Por su apoyo desinteresado en mi formación como Medico familiar, siendo un buen ejemplo para mi y mis Compañeros.

A LA BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA: Alma mater que me dio las bases para mi formación en la Carrera de medicina a quien le debo lo que soy ahora.

A TODA LA FAMILIA: VILLARAUZ ROSETE Y BELLO ROSALES Gracias por sus consejos, su amistad y apoyo.

A TODOS MIS COMPAÑEROS RESIDENTES Y GENTE DE COLIMA:

Mil gracias por el apoyo brindado; Y a pesar de haber sufrido los percances naturales del temblor, he logrado alcanzar lo que tanto anhele ….. LA META.

INTRODUCCION: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad de etiología desconocida en la que se produce una lesión tisular citològica por el deposito de auto anticuerpos e inmunocomplejos de carácter patógeno (1, 2, 3). El 90% de los casos se produce en mujeres, habitualmente en edad fértil. Las alteraciones básicas subyacentes son la producción de anticuerpos e inmunocomplejos patógenos junto con el fracaso en la respuesta para suprimirlos. Estas alteraciones se encuentran influidas por factores tanto genéticos, ambientales, como hormonales, los cuales producen respuestas inmunitarias anómalas de tipo humoral y celular. Por otro lado aunque no se ha podido demostrar, se sospecha que los virus pueden constituir agentes etiológicos. Sin embargo se ha encontrado que los fosfolipidos de las paredes celulares de las bacterias entericas pueden activar las células B o bien pueden actuar como antigenos y favorecer la formación de anticuerpos que actúan en forma cruzada contra el ADN o de la unión dermoepidermica (6, 7,10). La influencia de las hormonas sexuales contribuye a la patogenia del LES. En general los estrógenos incrementan las respuestas a anticuerpos, mientras que la testosterona las disminuye, así por ejemplo se ha observado que en los pacientes con esta alteración se presenta un aumento en la hidroxilación de los estrógenos y estrona ocasionando una estimulación estrogenica prolongada, teniendo como consecuencia una hiperactividad de las células B acompañada de anomalías en la inmunorregulación (7, 14, 15). Las manifestaciones clínicas de la enfermedad están determinadas por el tipo de subpoblaciones de anticuerpos y de inmunocomplejos que existen en el paciente por los órganos, células o productos celulares afectados. Las manifestaciones clínicas del LES se acompañan de fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, perdida de peso y nauseas. Su intensidad va de leve e intermitente a persistente y mortal. La mayoría de los pacientes presenta fases de exacerbación a inactividad de manera continua, mientras que en una minoría su remisión puede ser total (8, 9, 13, 15) El LES suele afectar los sistemas músculo esquelético, cutáneo, renal, vascular, hematológico, cardiopulmonar gastrointestinal, ocular y nervioso central (15).

DEFINICION DEL PROBLEMA ¿Cuáles son las caracteristicas clinicas y epidemiologicas del Lupus Eritematoso Generalizado en el grupo de pacientes derechohabientes del IMSS en Colima? MARCO TEORICO A) ANTECEDENTES El termino “lupus” proviene de la palabra latina que significa “lobo”; este nombre se le dio a la enfermedad a principios del siglo pasado por la similitud con las lesiones producidas por mordedura del lobo en la piel. Aunque existen descripciones muy semejantes desde el año 400 A.C. por Hipócrates en Grecia, con el nombre de “herpes estiómenos”, se cree que corresponden a casos de lupus (3, 4). No fue sino hasta 1828 cuando el dermatólogo francés Biewtt, describió en detalle la forma localizada y benigna del lupus discoide. En 1851, Cazenave también dermatólogo francés describió la forma como “lupus eritematoso”por la coloración

rojiza de las lesiones. En 1875 el medico austriaco Hebra y su yerno Kaposi, publicaron descripciones muy completas de las lesiones de la piel de estos pacientes y sugieren la posibilidad de afección de los órganos internos. Desde 1895 a 1903, el medico canadiense William Osler, trabajando en la Universidad de Johns Hopkins, en una serie de 3 publicaciones describió una forma muy amplia y completa la participación de órganos internos y los correlacionó con las descripciones de sus antecesores en dermatología, siendo hasta entonces y por largo tiempo una de las publicaciones mas importantes del lupus como enfermedad multisistemica (2,3). En 1941 el Dr. Paúl Klemperer del Hospital Mount SINAI de Nueva York, publicó las lesiones anatomopatológicas en este tipo de pacientes y menciono por primera vez el termino de “Enfermedades del Colágeno” en donde incluye el lupus como enfermedad prototipo (3, 4). En el año 1946 el descubrimiento de la célula LE por el Dr. Malcolm Margraves en la medula ósea de un paciente con lupus en la clínica Mayo, marcó el inicio de la era productiva en la investigación en lupus. Sus observaciones fueron publicadas en 1948, y en ese entonces como prueba definitiva para el diagnostico de la enfermedad (70 a 80% de los pacientes). Un año mas tarde, el reumatólogo Phillip Hench de la clínica mayo descubrió la cortisona, la cual se usa con gran éxito en pacientes con artritis reumatoide y posteriormente en lupus (3, 4). Así como Argentina, Chile, Brasil y Uruguay lideraron en Latinoamerica el conocimiento de las enfermedades reumáticas y de lupus en la década de 1940 y 1950, en México a partir de 1960 ha sido el país líder de Latinoamérica en el desarrollo y conocimiento de enfermedades reumáticas y por ende del lupus. Una de las personalidades que más ha estudiado el lupus es el profesor Donato Alarcón- Segovia quien durante su servicio social en el Instituto de la Nutrición realizó uno de los primeros trabajos sobre lupus (1, 2). B) ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, de causa desconocida, ocurre más comúnmente en mujeres y rangos de severidad de una enfermedad desde apacible, (con rash) a complicaciones como la artritis, a enfermedades devastadoras, con falla renal y disturbios profundos a nivel de sistema nervioso central. El LES tiene un curso y pronostico inconstante, caracterizados por periodos de exacerbaciones y quiescencia que pueden involucrar a otro órgano o tejido en varias combinaciones. La prevalencia de LES varia a lo largo del mundo, en Norte América y Europa del Norte el lupus ocurre en aproximadamente 40 personas por cien mil (5, 12,14). Entre las revisiones de la literatura mexicana se destaca la del Instituto Nacional de cardiología que estudio los protocolos de autopsias de todos los enfermos con diagnostico de lupus, en el periodo comprendido entre 1944 a 1988 (44 años) identificando una modificación iatrogénica de la historia natural del padecimiento; la muerte ocurrió por factores no dependientes del lupus, como infecciones, complicaciones pulmonares, intraabdominales y cardiovasculares, como se describe actualmente como causa de mortalidad por lupus. Sauza citado por Bori Segura

encontró una prevalencia similar a la literatura norteamericana (1 caso por cada 1969 habitantes), con incidencia de 7.6 casos por 100 mil habitantes (2). Las distintas anormalidades inmunológicas, en particular los anticuerpos antifosfolipidos, anticitoplasmicos y antinucleares se desarrollan en pacientes con LES. Además del riesgo persistente de señales de alarma de la enfermedad, el daño permanente a órganos del sistema se desarrolla en mas de la mitad de los pacientes con LES. Este daño progresa con el tiempo y es normalmente mas severo en los pacientes afro americanos que en los blancos. Aunque el pronostico para las personas con LES ha mejorado dramáticamente en las ultimas 4 décadas; la mortalidad es por lo menos 3 veces mas en la población general. Las proporciones de supervivencia están en aproximadamente 80% en 10 años después del diagnostico y aproximadamente 65% a 20 años. Las muertes tempranas en el curso del LES normalmente se atribuyen a la enfermedad activa e infecciones, pero las muertes que ocurren después en el curso de la enfermedad son causadas a menudo por la enfermedad vascular ateroesclerotica (12, 14, 15). La terapia, al tratamiento de glucocorticoides a dosis altas, especialmente a largo plazo, puede contribuir a miopatia, osteoporosis, hipertensión, diabetes, enfermedad vascular ateroesclerotica, infecciones y la muerte. La terapia oportuna y agresiva, sin embargo puede tardar o puede prevenir la morbilidad y la falla orgánica en costos (1, 6, 15). C) MARCO CONCEPTUAL Se considera que el LES en una enfermedad auto inmune humana prototípica mediada por complejos patogénicos inmunes, las personas con este desorden producen autoanticuerpos que reaccionan con una variedad de constituyentes celulares y extracelulares, nucleoproteínas, componentes citoplásmicos, células de antígeno de superficie y componentes de la matriz. Estas inmunoglobulinas participan en la formación de depósitos inmunes, iniciando una respuesta inflamatoria que a menudo causa la muerte de la célula y falla orgánica (6,7, 16). Los factores genéticos, infecciosos, farmacológicos, hormonales y ambientales están involucrados en la patogénesis. Hay dos hipótesis para explicar el numero de diferentes anticuerpos vistos en el LES. Uno es el formado por linfocitos B al ser estimulados en un relativo modo inespecífico, forman, la activación de una llamada célula B policlonal (5,7,10). El otro es que la respuesta inmune en el LES es específicamente estimulada por los antígenos. Un factor genético en la patogénesis del LES se apoya fuertemente en el estudio de humanos y animales en los cuales el lupus se desarrolla espontáneamente. La evidencia en los puntos de los seres humanos a un gen o los genes se unen a los sitios del HLA-DR y de HLA-DQ en la clase II de complejo de respuesta inmune (5, 7, 10). Los factores ambientales, como los rayos ultravioleta, exposición al tabaco y las aminas aromáticas juegan un papel en la patogénesis del LES (7, 8, 12, 14, 15). Un numero de fármacos pueden causar un desorden que se parece al LES, la mayoría de ellos infrecuentemente. La procainamida es responsable para la mayoría de los casos. Las manifestaciones clínicas del fármaco relacionado con el LES incluyen artralgias, salpullido maculopapular, serositis, fiebre, anemia y leucopenia. La prueba de los anticuerpos antinucleares generalmente muestra un modelo de tinción homogéneo; el modelo se causa por un anticuerpo que reacciona a las histonas nucleares. La

producción de anticuerpos Antihistona es característico de un fármaco inductor de lupus, pero estos anticuerpos no son específicos para el síndrome (7,12, 16). Los pacientes con Lupus Eritematoso inducido por fármaco también pueden tener anticuerpos antifosfolipidos y sus consecuencias como tromboembolia. El lupus inducido por fármacos normalmente mengua de 4 a 6 semanas después del tratamiento cuando el agente causal se detiene, pero la prueba de ANA puede permanecer positiva durante 6 a 12 meses (6,7,13,14). El diagnostico de LES depende del reconocimiento de síntomas específicos y de la identificación de autoanticuerpos tales como Anticuerpos Antinucleares (ANA), antidoble DNA (dsDNA) y Antigenos nucleares extraíbles (ENAs). Los criterios de la Academia Americana de Reumatologia ARA son utilizados para categorizar a los pacientes, para los propósitos de la investigación, pero no debe contarse en hacer un diagnostico. No hay una prueba universalmente aplicable para determinar la actividad del lupus, pero el valor de sedimentación eritrocitaria (ESR), la proteína C reactiva, los niveles de complemento, incluyendo los productos de conversión del complemento (C3), los AntiDNA y la neopterina de orina (6,7,15,16). En cuanto a las medidas generales debe mantenerse información al paciente sobre la naturaleza del LES así como el acceso a grupos de apoyo. La referencia especifica necesita ser hecha al problema de fotosensibilidad y las varias medidas preventivas que deben tomarse como la no exposición a la luz, el uso de bloqueadores solares, cubrir las áreas expuestas al sol. La necesidad de tomar fármacos con efectos tóxicos colaterales y el riesgo de de interacciones con los fármacos puede ser dirigido en el surgimiento de alguna necesidad (8, 9,11). CORTICOESTEROIDES: Los esteroides siguen siendo el principal soporte de las manifestaciones sintomáticas en el tratamiento de los datos importantes de la enfermedad, pero con el advenimiento de los nuevos agentes inmunosupresores, la terapia de mantenimiento con la prednisona oral es ahora menos requerido. A pesar de intentar minimizar el uso de esteroides algunos pacientes con manifestaciones de LES, pueden recibir dosis grandes de esteroides inevitablemente. Así mismo estas personas están en riesgo de desarrollar efectos colaterales a largo plazo como es hiperlipidemia y ateroesclerosis culminando en enfermedad por isquemia cardiaca, hasta ahora una de las causas mas importantes de mortalidad de complicaciones en el LES (6, 14). HIDROXICLOROQUINA: Es un antimalarico en el tratamiento eficaz para las manifestaciones cutáneas y articulares, también como síntomas sistémicos y de serositis. La hidroxicloroquina es bien tolerada y la toxicidad a nivel de medula espinal es muy rara. Sin embargo hay un pequeño riesgo de retinopatía (maculopatia pigmentaria) con un uso a largo plazo (6,14). TALIDOMIDA: Puede ser valiosa para el tratamiento del lupus discoide, el lupus agudo subcutáneo y el lupus profundo. Actúa inhibiendo el factor de necrosis tumoral alfa. Aquí hay un consenso que puede ser considerado, este fármaco puede ser utilizado solo después del tratamiento con la hidroxicloroquina y los esteroides han fallado en el control de las manifestaciones cutáneas de la enfermedad (6,14).

METOTREXATE: Es un fármaco citotóxico antagonista de los folatos, el cual cuando es usado en el contexto del LES, tiene efectos benéficos inmunosupresores, siempre y cuando sea preescrito con ácido fólico. Los efectos colaterales pueden ser un problema e incluyen nausea, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar y supresión medular en presencia de citopenias asociadas a lupus (6,14). AZATIOPRINA: como el Mofetil micofenolato que inhibe la síntesis de purina y reduce los indicios de lupus incluyendo las manifestaciones renales. Hay poca evidencia, sin embargo de que es capaz de inducir remisión de la enfermedad durante sus episodios agudos. Desafortunadamente puede tomarse hasta los 3 meses para producir efectos clínicos benéficos. La situación es diferente con el uso del metrotexate siendo posible hacer un conteo de neutrofilos que nos oriente a el uso de la dosis optima (6,14). CICLOSPORINA: Es un nuevo fármaco inmonomodulador y aunque todavía no esta autorizado para el uso de LES, ha habido un numero pequeño de estudios abiertos que han demostrado que es efectivo en el Lupus renal y para manifestaciones no renales (6,14). TACROLIMUS: Es un antibiótico macrólido inmunosupresor, el cual parece tener un modo de acción similar al de la ciclosporina. Tiene un efecto más potente que la ciclosporina y solo pequeñas dosis como 0.10-0.15 mg/kg por día para su requerimiento (6,14). CICLOFOSFAMIDA: Es un agente alquilante y actualmente es considerado como la forma mas efectiva de tratamiento para el lupus con alteraciones neurologicaspsiquiatricas y renales, pero también puede ser usado para efectos benéficos de otras manifestaciones refractarias de otros fármacos. La combinación de ciclofosfamida y corticoesteroides tiende a mostrar mayor efectividad combinada que la ciclofosfamida sola; sobre todo para el lupus con manifestaciones renales en particular (6,14). CLORAMBUCIL: Es un agente alquilante con efecto similar que la azatioprina pero con mayor toxicidad. No causa cistitis hemorrágica, pero tiende a causar mayor potencialidad de más citopenias prolongadas y dar reportes de anemia aplásica irreversible (6,14). PLASMAFERESIS: Esta técnica involucra un extracto selectivo de plasma de sangre entera. La razón detrás de su uso en el LES es por los complejos inmunes circulantes, como el anticuerpo libre y componentes del complemento que pueden ser removidos. Hay un número limitado de de situaciones donde los beneficios de la plasmaferesis son de corte claro: a) trombocitopenia trombocitica, b) crioglobulinemia y c) Sindrome de hiperviscosidad (6,14). Tradicionalmente el índice de actividad (MEX-SLEDAI) del LES y de otros padecimientos se ha realizado de manera cualitativa y semicuantitativa; en el primer procedimiento y dependiendo de la experiencia del clínico y del conocimiento de su paciente puede evaluarse de 0 a 3 unidades, donde cero (0) es inactiva, uno (1) es actividad leve, dos (2) es actividad moderada y tres (3) es actividad intensa; en el segundo caso por lo regular se recurre a una escala visual análoga de 0 a 10 puntos, en

donde el buen juicio clínico ubica al paciente en el extremo cero (0) igual a actividad ausente o diez (10) actividad muy intensa (17). Actualmente no hay estudios que hayan abordado la problemática del Lupus Eritematoso Sistemico, por lo que es necesario realizar estudios que determinen la frecuencia del fenómeno en la población derechohabiente en el instituto Mexicano del Seguro Social en Colima.

JUSTIFICACION MAGNITUD: La alta incidencia del Lupus eritematoso en pacientes diagnosticados es de predominio en mujeres, un padecimiento que puede dar múltiples manifestaciones a órganos y sistemas llevando al daño irreversible (complicaciones); con esto ocasionando la muerte. TRASCENDENCIA: El Lupus Eritematoso Sistemico por tratarse de un padecimiento crónico degenerativo genera grandes costos económicos en su tratamiento sobre el paciente que lo padece; así como consiguiente mal manejo por cuestiones culturales y económicas lleva al paciente a recaidas y hospitalizaciones debido a las complicaciones propias de esta patología. VULNERABILIDAD Y FACTIBILIDAD: Los pacientes se evaluarán mediante la revisión de expedientes en forma retrospectiva, por lo que es factible la realización del estudio, sin embargo debido a esto mismo podemos tener falta de información, al no estar plasmado en forma completa los hallazgos durante la valoración física o de estudios paraclinicos. VIABILIDAD: El tiempo disponible será de ocho meses en el cual se revisarán los expedientes de la población derechohabiente del HGZ UMF no. 1 que cuenten con el diagnostico del LES de Enero de 1998 a Junio del 2003 reuniendo los requisitos del formato de vaciado para pacientes con LES y reunan los criterios del SLEDAI. Disponibilidad de sujetos. Por tratarse de un estudio retrospectivo se revisaran los expedientes de los pacientes previa autorización del estudio, manteniendo la confindencialidad de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia y prevalencia HGZ UMF No.1.

del Lupus Eritematoso Generalizado en el

OBJETIVOS ESPECIFICOS • • • • • •

La frecuencia de lesión a órganos que mas afecta este padecimiento La evolución de la enfermedad de acuerdo a su escolaridad Conocer en que órganos se presento la enfermedad al inicio El tratamiento utilizado durante un lapso de 5 años ( de acuerdo a la dosis utilizada del fármaco ) los antecedentes heredofamiliares del paciente, en relación a su enfermedad. Conocer en los pacientes el tratamiento farmacologico que se utilizó.

MATERIAL Y METODOS DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio descriptivo DEFINICION DEL UNIVERSO DEL ESTUDIO: Será el numero de casos que se obtengan en el periodo comprendido entre enero de 1998 a Junio del 2003. TAMAÑO DE LA MUESTRA Se seleccionarán el total de casos de Lupus Eritematoso generalizado que se presentaron en el periodo comprendido entre Enero de 1998 a Junio del 2003. CRITERIOS DE INCLUSION: Se tomaran a todos los pacientes que hayan presentado Lupus Eritematoso generalizado en el HGZ UMF num. 1. CRITERIOS DE NO INCLUSION: Los pacientes que presenten lupus eritematoso cutáneo CRITERIOS DE EXCLUSION: los pacientes que tengan su expediente incompleto o que no hayan llevado control en el HGZ UMF num. 1 por un tiempo mínimo de 5 ocasiones, Pacientes que no cuenten con auxiliares de diagnostico para LES.

VARIABLES Y UNIDADES DE MEDICION:

VARIABLE

TIPO DE VARIABLE

ANTECEDENTE NOMINAL HEREDOFAMILIAR EDAD RAZON SEXO EDO. CIVIL

ESCOLARIDAD

CRITERIO DIAGNOSTICOS METODO DIAGNOSTICO

ESCALA MEDICION

DE FORMA DE MEDICION

SI NO 20, 30, 31, 32,33…

NOMINAL

MUJERES HOMBRES NOMINAL SOLTERO(A) CASADO(A) UNION LIBRE NOMINAL ANALFABETA PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA PROFESIONAL (índice de actividad NOMINAL MEX-SLEDAI )

PORCIENTO O FRECUENCIA AÑOS VALORES PORCIENTO O FRECUENCIA PORCIENTO O FRECUENCIA

PRESENCIA

LABORATORIO

NOMINAL

PRESENCIA

INFECCION

NOMINAL

PRESENCIA

COMPLICACION

NOMINAL

PRESENCIA

ANTICUERPOS ANTI-ANA

NOMINAL

PRESENCIA

SELECCIÓN DE LAS FUENTES, METODOS, TECNICAS PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION.

Y

Se obtendrá la información de este estudio a través de un formato de registro con los datos del paciente, conteniendo información básica, como los criterios de LES del índice de actividad según los criterios de MEX-SLEDAI, auxiliares de diagnostico, tratamiento y complicaciones.

RESULTADOS De los resultados que se recabaron en la investigación que se realizó en el archivo del Hospital general de zona UMF no. 1 se obtuvieron los siguientes datos: Se encontraron 39 expedientes en el periodo comprendido entre enero de 1998 a diciembre del 2002. En los antecedentes heredofamiliares se encontró solamente tres pacientes con antecedente de LES. En los 39 casos de pacientes con LES estuvieron en edades comprendidas entre los 15 y 66 años (tabla 1), teniendo una media de 35.49 años y una desviación estándar de 12.64 años. EDAD 15-19 AÑOS 05

20-29 AÑOS 11

30-39 AÑOS 05

40-49 AÑOS 14

50-59 AÑOS 03

MAS DE 60 AÑOS 01

TOTAL 39

Tabla 1 En cuanto a la distribución por genero encontramos que este padecimiento se presentó en 37 mujeres y 2 hombres (Grafica l). GRAFICA 1 Distribución de pacientes con Lupus Eritematoso Sistemico por Genero

PACIENTES DE LES POR SEXO

2

HOMBRES MUJERES 37

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES Hosp. Gral. de Zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

Por el grado escolar de los pacientes con LES se obtuvo 13 pacientes con primaria, 11 pacientes con secundaria, 5 pacientes con preparatoria o bachillerato, 8 pacientes con carrera técnica y solo 2 pacientes con carrera universitaria (grafica 2) GRAFICA 2 Escolaridad de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistemico ESCOLARIDAD

14 PRIMARIA, 13

12 SECUNDARIA, 11

10

CARRERA TECNICA, 8 8

6

PREPABACHILLERATO, 5

4

UNIVERSIDAD, 2 2

0 PRIMARIA

SECUNDARIA

PREPABACHILLERATO

CARRERA TECNICA

UNIVERSIDAD

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES Hosp. Gral. de Zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

Distribución de pacientes con LES de acuerdo a su estado civil se encontró 22 pacientes casados, 15 pacientes solteros, 1 paciente viudo y 1 paciente divorciado (grafica 3).

GRAFICA 3 Estado civil de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistemico

ESTADO CIVIL

25 1

20 15

15

22

10

1

DIVORCIADO (A) VIUDO (A)

SOLTERO (A)

5

CASADO (A)

0 1

2

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES Hosp. Gral. de Zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

Continuando con los datos de acuerdo a la ocupación de los pacientes con LES se vio que la mayor incidencia de pacientes eran amas de casa y empleados (Grafica 4)

GRAFICA 4 Ocupación de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistemico OCUPACION DE LOS PACIENTES CON LES

16 14 12 10 8 6 4

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES del Hosp. Gral. de zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

COCINERA

COSTURERA

CAJERA

MAESTRA

COMERCIANTE

ENFERMERIA

VENDEDOR

INFORMATICA

SECRETARIA

ESTUDIANTE

1 EMPLEADO (A)

0

AMA DE CASA

2

De acuerdo al numero de pacientes con LES por año se encontró una mayor incidencia de casos detectados en el año 2001 con 6 casos (Tabla 2). De acuerdo al tiempo de evolución de los pacientes con LES se encontró una media de 10.5 años con una desviación estándar de 6.88 años. TABLA 2 . Numero de Pacientes por año con Lupus Eritematoso Sistemico

NUM. DE PACIENTES POR AÑO CON LES 3 6 2 4 2 3 2 2 2 2 2 1 1 1 3 1 1 1 0

2002 2001 2000 1999 1998 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1987 1985 1984 1983 1977

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES del Hosp. Gral. de zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

Con respecto al tratamiento utilizado hubo un mayor predominio con el uso de esteroides teniendo 34 pacientes tratados con prednisona, 14 pacientes tratados con metilprednisolona de ahí tenemos otros 14 pacientes con el uso de cloroquina (grafica 6).

Grafica 6 Medicamentos utilizados en el tratamiento de pacientes con LES MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LES 25 20

21

15

14

13

9

10

14 9 7

5 2

3 1 SULFAZALAZINA

C1 ALOPURINOL

PREDNISONA -10MG

PREDNISONA + 10MG

DAPZONA

AZATIOPRINA

METILPREDNISOLONA

1 DANAZOL

METOTREXATE

CLOROQUINA

CICLOFOSFAMIDA

0

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES del Hosp. Gral. de zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

Las principales complicaciones a órganos en los pacientes con LES se encontró un mayor porcentaje de predominio de afección a piel 66.66%, mucosas con 64.10%, renal 48.71% y hematológico con 43.58% (tabla 3). Tabla no. 3 Complicaciones a órganos de los pacientes con LES PORCENTAJE

PIEL

NUMERO DE CASOS 26 CASOS

MUCOSAS

25 CASOS

64.10%

ARTICULACIONES

08 CASOS

20.51%

HEMATOLOGICO

17 CASOS

43.58%

RENAL

19 CASOS

48.71%

S.N.C.

10 CASOS

25.64%

PULMONAR

03 CASOS

7.69%

SEROSAS

11 CASOS

28.20%

CARDIOVASCULAR

07 CASOS

17.94%

HEPATICO

01 CASO

2.56%

GLANDULAR

01 CASO

2.56%

OFTALMICO

02 CASOS

5.12%

OTROS

03 CASOS

7.69%

66.66%

FUENTE: Expediente clínico de pacientes con LES del Hosp. Gral. de zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

Las principales complicaciones por órganos en los pacientes con LES (Tabla 4).

ORGANO

COMPLICACIONES

PIEL

LESIONES PSORIASIFORMES CAIDA DEL CABELLO ERITEMA MULTIFORME VASCULITIS PALMAR ERITEMA MALAR ULCERAS ORALES

MUCOSAS HEMATOLOGICO

NUM. DE CASOS 05 08 01 03 09 25

TROMBOCITOPENIA PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA SINDROME ANEMICO GLOMERULO NEFRITIS II GLOMERULO NEFRITIS III GLOMERULO NEFRITIS IV GLOMERULO NEFRITIS V NEFROPATIA LUPICA (SIN BIOPSIA) I.R.C. CRISIS DE AUSENCIA TRANST. DE LA MEMORIA MIELITIS TRASVERSA INFARTO CEREBRAL CRISIS CONVULSIVAS SIND. DEPRESIVO DERRAME PLEURAL DERRAME PERICARDICO

10

HEPATICO

TAPONAMIENTO CARDIACO CARDITIS TAQUIARRITMIAS PROLAPSO VALVULAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR CIRROSIS HEPATICA

02 01 01 01 02 01

ARTICULACIONES

POLIARTRITIS

08

PULMONAR

NEUMONITIS SIND. DE DIFICULTAD RESP. NEURITIS OPTICA MACULOPATIA

02 01 01 01

RENAL

S.N.C.

SEROSAS

CARDIOVASCULAR

OFTALMICO

02 05 07 04 03 01 03 01 01 01 01 03 03 01 06 05

OTROS

GLANDULAR

PANCREATITIS Sx. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS. SINDROME DE SJOGREN

01 02 01

TABLA 4 FUENTE: Expediente clínico pacientes Hosp. Gral. de zona y UMF no. 1 (IMSS) Colima

EL INDICE DE ACTIVIDAD (MEX-SLEDAI)* se reportó un total de 7 pacientes con un índice de actividad alto desde 16 puntos hasta 22 puntos por lo que respecta a al índice de inactividad actual se encontró en control a 11 pacientes con un índice de actividad igual a cero (tabla 5). TABLA 5 PAC.

EDAD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

28 45 29 16 44 35 20 45 41 29 21 49 25 19 32 49 49 15 48 17 41 51 27 38 54 23 42 22 47 18 32 66 43

(MEX-SLEDAI) INICIO 12 19 05 11 16 12 08 05 06 04 10 21 22 09 07 07 06 19 09 09 04 13 10 12 06 11 16 05 09 06 05 08 13

(MEXSLEDAI)ACTUAL 00 09 00 06 06 01 01 09 01 10 06 10 09 02 06 08 02 06 01 01 00 08 06 06 03 00 02 00 00 00 01 01 06

34 35 36 37 38 39

52 25 43 23 48 34

10 12 06 18 10 06

00 00 00 14 00 06

(Indice de actividad MEX-SLEDAI = de 1 a 20 puntos, índice de inactividad = 0).

DISCUSION

De acuerdo a los resultados de nuestro estudio encontramos tres pacientes con antecedentes heredofamiliares de Lupus siendo uno de ellos familiar de primer grado. Hay estudios que demuestran el antecedente heredofamiliar de lupus y enfermedades del tejido conectivo en familiares de primer grado asociado a LES (18). Hochberg y colaboradores en un estudio de casos y controles, determinaron la presencia de LES en hijos de padres con y sin lupus. En los casos se LES en 10.4% de los hijos, en tanto que los controles, solo 1.3% tuvo lupus, con un riesgo relativo de 8 (18). Otro hallazgo de este estudio de los pacientes con Lupus fue la existencia de un bajo nivel de escolaridad primaria, asociado a que en su mayoría era amas de casa, siendo un factor no asociado con el pronóstico de la enfermedad. Otros reportes mencionan el papel que juega el nivel de educación en el pronóstico del LES; otros indicadores como educación, empleo e ingreso familiar no guardan relación. (19,20). El índice de actividad (MEX-SLEDAI) dentro de los pacientes con lupus nos dio una idea de que solamente una tercera parte de ellos se encuentran en fase inactiva (puntuación 0) situación que ha influido también en el tratamiento y las medidas generales de cada uno de los pacientes. Con respecto a los criterios diagnósticos para LES por el CAR* (Colegio Americano de Reumatología), los pacientes al inicio de la enfermedad presentan una gran combinación de criterios por lo que cada uno de ellos tendrá un pronostico y evolución diferentes (20). En otros estudios con un porcentaje de pacientes teniendo enfermedad activa el índice de actividad SLEDAI, cuando se busco la correlación entre este puntaje y la condición final no se encontró asociación estadística (20). El uso de tratamiento medico a base de corticoesteroides continua siendo el de elección para el manejo de pacientes con LES asociado con otros medicamentos como cloroquina. Hoy en día se ha logrado tener un mejor pronostico para el LES gracias a la aparición de mejores métodos diagnósticos, uso de corticoides y citotóxicos, el perfeccionamiento de la plasmaferesis y muchos otros factores que contribuyen en el pronostico del paciente (20). Las complicaciones mas frecuentes que se dieron en nuestro estudio se dieron a nivel de piel, mucosas, sistema renal y hematológico, encontrando complicaciones asociadas como glomerulonefritis leve, nefropatia lupica e IRC o al sistema hematológico con complicaciones como trombocitopenia, púrpura trombocitopenica y síndrome anémico. Muchos autores señalan al compromiso renal y su severidad como factor pronostico importante relacionado a la mortalidad. En otros estudios no se ha encontrado relación significativa en cuanto a la mortalidad versus presencia o no de nefropatia lúpica. Cabe señalar que la incidencia de compromiso renal del LES varia entre un 40 y 95% si se usan pruebas funcionales o si se usa la biopsia renal, incluyendo microscopia electrónica e inmunofluorescencia lo que explica la discordancia de resultados (20). En cuanto al tiempo de evolución se observó una incidencia de pacientes con LES de larga evolución siendo en este caso un paciente con una evolución de 26 años y hasta 3 pacientes debutantes con un tiempo de evolución menor de un año. Si miramos en forma retrospectiva el tiempo de la enfermedad muchas veces define el grado de

compromiso multisistémico y el grado de inmunosupresión; En series encontradas se encontró que un numero importante de pacientes, teniendo un corto periodo de enfermedad ya tenían varios órganos y/o sistemas afectados. Para evaluar la asociación entre el tiempo de enfermedad de LES y la condición final del paciente no se ha hallado una relación directa (20).

CONCLUSIONES En conclusión nuestro estudio mostró que el antecedente heredo-familiar se encuentra asociado a la aparición de LES. Así mismo que los factores de riesgo como lo es ocupación, escolaridad o nivel económico no guarda relación directa con la evolución del padecimiento. El tratamiento para el LES continua siendo el uso de corticoesteroides; las complicaciones no se encuentran asociadas con el tiempo de evolución del paciente.

A

N

E

X

O

S

DEFINICION DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACION DE LA INFORMACION. Por medio de una hoja de vaciado de información se obtendrá para cada uno de los expedientes del HGZ UMF no.1 la información referente al LES, posteriormente se cuantificará los resultados, todo esto se llevará de forma manual. ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION PROGRAMA DE TRABAJO: El protocolo de investigación se realizará en Diciembre del 2002 posteriormente se realizará la investigación para concluir en Junio del 2003, en Julio-Agosto se entregará el Informe Técnico final.

RESPONSABLE

ENRIQUE VILLARAUZ BELLO

ACTIVIDAD

Planeación Diseño Autorización comité Prueba piloto Recursos Ejecución Información Presentación Análisis Resultados Difusión

ENE X X X

FEB X X X

T

I

E

M

P

O

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

X X X

X X X

X X X

X X X X X

X X X X

X

X

X X X

DIFUSION. A través de impresión de tesis y congreso nacional de Reumatología 2004. RECURSOS HUMANOS. El residente de tercer año de la especialidad de Medicina Familiar. RECURSOS MATERIALES. Expedientes clínicos, hojas de papel, computadora, impresora. ASPECTOS ETICOS. Por tratarse de un estudio de revisión de expedientes clínicos, solo se utilizará la información referente a la enfermedad.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION GENERAL DE ENSEÑANZA FORMATO DE REGISTRO DE PACIENTES CON L.E.S.

NOMBRE:__________________________________________________________ DIRECCION: _______________________________________________________ ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES CON LES:

SI ( )

NO ( )

NUM. AFILIACION:__________________EDAD________ SEXO____________ OCUPACION_____________________ ESCOLARIDAD____________________ EDO. CIVIL_______________ FECHA DE DX. DE LES ____________________ TIEMPO DE EVOLUCION CON LES ________ ESTUDIOS DE LABORATORIO

SI (

ANTICUERPOS ANA (Acs ANA) (

)

AÑOS _______ NO (

MESES

)

)

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO _______________________________________ TRATAMIENTO ACTUAL : MEDICAMENTOS__________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

PRESENT (O) (A) COMPLICACIONES: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ CRITERIOS DE LES: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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