INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Prof. Fernando Ramos Gonçalves -Msc www.reeme.arizona.edu

OBJETIVOS –  Definición –  Tipos –  Causas más frecuentes –  Fisiopatología –  Manifestaciones clínicas –  SDRA –  Estrategias terapéuticas www.reeme.arizona.edu

IRA. Definición Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo: –  Eliminación de CO2 –  Oxigenación Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG www.reeme.arizona.edu

IRA. Definición •  Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos •  PaO2 < 50 mmHg •  PaCO2 > 50 mmHg (respirando aire ambiente y en reposo) (PaO2 < 65 con oxigenoterapia) www.reeme.arizona.edu

IRA. Tipos •  Hipoxémica •  Hipercárbica •  Aguda •  Crónica •  Con enfermedad pulmonar previa •  Sin enfermedad pulmonar previa www.reeme.arizona.edu

IRA. Tipos •  Hipoxémica: –  SDRA –  EAP

•  Hipercárbica: –  Obstrucción al flujo en vía aérea –  IRA central –  IRA neuromuscular

•  Mixta www.reeme.arizona.edu

Causas de hipoxemia •  •  •  •  • 

Disminución de la Fio2 Disminución de la Pvo2 Alteraciones de la difusión Alteraciones de la razón V/Q Cortocircuito intrapulmonar

www.reeme.arizona.edu

•  Neoplasia •  Infecciones •  Trauma •  Otros: – Bronco espasmo – IC – LAP/SDRA – Embolismo – Atelectasias – Enfermedad intersticial www.reeme.arizona.edu

ICC

www.reeme.arizona.edu

Enf de Chagas

EPOC + ICC

www.reeme.arizona.edu

EPOC + INFECCION RESP.

www.reeme.arizona.edu

ICC con Derrame Pericardico

www.reeme.arizona.edu

Neumonía

Derrame pleural secundario a neumonía www.reeme.arizona.edu

SDRA

www.reeme.arizona.edu

Causas de hipoxemiahipercarbia (acidosis respiratoria)

•  Hipoventilación alveolar –  ⇓ Impulso ventilatorio central –  Trastorno neuromuscular –  Alteración muscular y de pared torácica –  Alteración de las vías aéreas

•  alteración V/Q •  Aumento de la producción de CO2 www.reeme.arizona.edu

• Neuromuscular : – Trauma, medicación, metabólica, neo, infección, miastenia ...

• Central : – Medicación, metabólica, neos, infección,

• Vía aérea : – Infecciones, aumento tisular, trauma..

• Pared torácica: – Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...

www.reeme.arizona.edu

Obstrucción de la via aérea

Aspiracion de cuerpo extraño

www.reeme.arizona.edu

Edema de la mucosa

Histoplasmosis Cervical www.reeme.arizona.edu

Derrame Pleural

Neoplasia pulmonar www.reeme.arizona.edu

Derrame Pleural

Neoplasia de Esôfago Atelectasia

www.reeme.arizona.edu

Atelectasia

www.reeme.arizona.edu

Fisiopatología: Hipoxemia •  Inadecuada ventilación/perfusión => efecto shunt . •  Causas menos comunes: –  ⇓ Difusión membrana alveolo-capilar –  Hipoventilación alveolar –  Altitud

www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu

Fisiopatología. Hipercarbia

•  Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio: –  medicación, EPOC, –  alteración neurológica –  alteración músculos respiratorios

www.reeme.arizona.edu

Manifestaciones de la IRA clínica y gasometría

•  •  •  •  • 

Agitación a somnolencia . Aumento del trabajo respiratorio . Respiración paradójica . Cianosis y disnea . Diaforesis, taquicardia, hipertensión . PaO2 < 50 y PaCO2 > 50.

www.reeme.arizona.edu

¿ pH arterial ? •  En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicación de VM . •  En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .

www.reeme.arizona.edu

Medidas Terapéuticas •  Generales –  Hidratación, control de la hipertermia, depresores SNC ..

•  Específicas –  Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..

•  Etiológicas –  Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotropicos; anticoagulantes .. www.reeme.arizona.edu

Pequeño Neumotorax

www.reeme.arizona.edu

Gran Neumotorax

www.reeme.arizona.edu

Opciones Terapéuticas –  No invasivas: •  Oxigenoterapia –  Mascarilla CPAP –  Mascarilla nasal, facial –  Reservorio de O2 –  Gafas nasales

•  Tratamiento postural

–  Invasivas: •  Ventilación mecánica www.reeme.arizona.edu

Oxigenoterapia (Fio2)

•  •  •  •  • 

De bajo flujo (1-5 lt /minuto) De alto flujo con mascarilla Con reservorio Con bolsa de ventilación CPAP (VM no invasiva) –  Nasal –  Facial

www.reeme.arizona.edu

40 % 40-50 % > 60 % 70-90 %

FiO2

Flujo O 2

25%

3 l/min

26%

4 l/min

28%

5 l/min

30%

7 l/min

35%

10 l/min

40%

12 l/min

50%

15 l/min

24%

1 l/min

28%

2 l/min

32%

3 l/min

36%

4 l/min

40%

5 l/min

44%

6 l/min

40%

5-6 l/min

50%

6-7 l/min

60%

7-8 l/min

Con reventilación

60-80%

10-15 l/min

Sin reventilación

> 80%

10-15 l/min

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

Máscara Venturi

RELACIÓN FIO2 Y FLUJO DE O2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Cánula nasal

Máscara de O2

Máscara-Reservorio

www.reeme.arizona.edu

O2 Aire ambiente

Gas espirado

A

B

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

www.reeme.arizona.edu

The image cannot be displayed. Your computer may not have

.

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

A

Aperturas al exterior

B

Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional

O2 100%

O2 100%

Bolsa reservorio

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula www.reeme.arizona.edu unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio.

CPAP

•  Respirador estándar o especial . •  Nasal mejor que facial ¿? •  No indicada: –  Paciente no orientado ni colaborador –  Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .

•  Distensión gástrica o aspiración

www.reeme.arizona.edu

Ventilacion Mecánica no Invasiva

www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu

Ventilacion No Invasiva

www.reeme.arizona.edu

Terapia Farmacológica Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatómicas y fisiológicas: •  •  •  • 

inflamación bronquial edema mucoso contracción de músculo liso Aumento de la producción y viscosidad del moco Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q.

www.reeme.arizona.edu

Terapia Farmacológica •  β2 agonistas: –  Salbutamol, terbutalina, fenoterol –  Epinefrina racémica .

•  •  •  •  • 

Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) . Corticosteroides . Xantinas . Antibióticos adecuados . Mucolíticos (otros efectos ...)

www.reeme.arizona.edu

INDICACIÓN DE VM

–  Apnea . –  Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada . –  Hipercapnia . –  Fatiga muscular . –  Deterioro de nivel de conciencia .

www.reeme.arizona.edu

INTUBACION Endotraqueal •  •  •  • 

Proteger la vía aérea . Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios . Permitir la aspiración de secreciones . •  Evitar o controlar la hipercapnia . •  Excesivo esfuerzo para respirar .

www.reeme.arizona.edu

TUBO EN “T”

www.reeme.arizona.edu

Extubacion Accidental

www.reeme.arizona.edu

LAP/SDRA (paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %) MANIFESTACIÓN PULMONAR de un proceso SISTÉMICO (destrucción tisular, cirugía, trauma, poli transfusión, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o INTRÍNSECO PULMONAR (inhalación, aspiración, neumonía, contusión pulmonar …) www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu

LAP/SDRA. Fisiopatología •  •  •  • 

Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante Hipoxemia: V/Q -> shunt Distensibilidad: edema pulmonar…. Hipertensión pulmonar: vasoconstric-cion, hipoxia .

“Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión pulmonar” www.reeme.arizona.edu

LAP/SDRA

PaO2 / Fio2 < 300 LAP < 200 SDRA PaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450 www.reeme.arizona.edu

LAP/SDRA. Definición

•  PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA •  RX: Infiltrados bilaterales

www.reeme.arizona.edu

SOFA

Syndrome Organ Failure Assesment

1

2

3

4

PaO2/Fio2

< 400

< 300

< 200 VM

< 100 VM

Plaquetas

< 150.000

< 100.000

< 50.000

< 20.000

Bilirrubina

1,2-1,9

2-5,9

6-11,9

> 12

T/A*

< 70

Dopa-Dobu ≤5

Dopa > 5 NA ≤ 0,1

Dopa > 15 NA > 0,1

GCS

13-14

10-12

6-9

5 < 200 ml/d

www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu

Tratamiento del SDRA –  Mantener Sao2 ≥ 90 –  VM evitando el volutrauma (P pico vía aérea < 45 cm. de H2O) –  VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.) –  PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relación a Fio2) –  Relación inversa I:E ¿? –  TGI

www.reeme.arizona.edu

Soporte Ventilatorio

www.reeme.arizona.edu

Nebulizador en la Rama Insp.

www.reeme.arizona.edu

Tratamiento del SDRA –  Posición prona –  Fluido terapia –  Corticoides en fase fibroproliferativa –  Nutrición órgano específica: ácidos grasos –  Otros: •  •  •  •  • 

Surfactante Antioxidantes naturales N-acetil cisteína Pentoxifilina Ketoconazole

www.reeme.arizona.edu

Puntos Claves •  La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . •  Se describe como hipoxia o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal herramien-ta diagnóstica . •  La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q . •  La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilación al-veolar : VT, Vd., y frec. . www.reeme.arizona.edu

Puntos Claves •  Los signos clínicos reflejan el efecto multiór-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercárbia así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . •  La oxigenoterapia es el tratamiento más común . •  Se recomienda la ventilación no-invasiva . •  Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubación y la ventilación mecánica .

www.reeme.arizona.edu

MUCHAS GRACIAS Hospital da Restauração???

www.reeme.arizona.edu