Comunicación 2-CO-C

La crisis de angustia en la infancia y en la adolescencia Autor: z z

Colón O., M. Quiles H., I.

1. INTRODUCCIÓN Los síntomas relacionados con la angustia, la ansiedad o los trastornos ansiosos de la infancia están, todavía hoy en día, poco descritos sobretodo si lo comparamos con el ámbito del adulto. En este estudio se pretende profundizar en el trastorno de crisis de angustia o panic attack en la infancia, conocer las características del niño/a que lo padece y las del ambiente en las que éste se produce. La etimología de los términos de angustia y ansiedad viene del latín "angere" que quiere decir constreñir. Aunque a nivel clínico sean necesarios, seguramente, más estudios, el uso de éstos términos, verdaderamente generalizados y accesibles a cualquiera, refleja hasta qué punto "resulta común, extendido, compartido e inherente a la vida humana el sentimiento de angustia, con independencia de cualquier aspecto patológico en particular" (1). La ansiedad forma parte de la vida y se caracteriza por un sentimiento de inminente peligro con una actitud de espera, pero, a diferencia del miedo o del temor, la ansiedad no se refiere a ningún acontecimiento real. Existen numerosos autores que admiten que la angustia está "como prefigurada en el organismo desde el nacimiento" (2).

Los psiquiatras en general, suelen estar de acuerdo con una definición del trastorno donde sea la ansiedad, como alteración o malestar psíquico, el síntoma prínceps, no obstante, médicos de otras especialidades (cardiólogos principalmente) tienden a centrar su atención en el lugar de ubicación del órgano o parte del cuerpo donde se presenta la sintomatología. De hecho, para hablar de ansiedad, es necesario que existan aspectos somáticos que estén alterados como: taquicardia, palidez, cefaleas, dolores abdominales, trastornos del sueño, sensación de opresión en el pecho, entre otros. Así, si nos centramos en el plano somático, podemos ver que los síntomas cardíacos son muy comunes (palpitaciones, dolores pectorales), y suelen durar unos segundos (a diferencia de lo que pasa en las enfermedades coronarias). Casi tan frecuentes como las manifestaciones cardíacas lo son las sensaciones de dificultad para respirar, ésta puede llevar a la hiperventilación lo que contribuye a tener posteriores síntomas adicionales consecuentes como entumecimiento u hormigueo en las extremidades. Menos frecuentemente se dan también vértigos, mareos, enrojecimiento facial, sudoración fría, piel de gallina, temblor, síntomas gastrointestinales, estado mental confuso, tensión, irritabilidad, cefaleas, preocupación respecto al futuro, dificultades de concentración, fatigabilidad, incluso incontinencia de esfínteres. El paciente suele moverse con inquietud, quejarse sin cesar de su agitación interior y pedir ayuda. Pero, además, el niño tiene dificultades sumadas ya que la expresión de la angustia dependerá de sus capacidades cognitivas, de su vivencia familiar-relacional, así como de su lenguaje y de su imaginación. Por ejemplo, la inhibición en el niño, también puede ser un modo de expresión de una ansiedad patológica. También debe añadírsele, a todo esto, el desajuste que suele producirse siempre entre lo que dice el niño y lo que dice su entorno respecto a su trastorno ansiosos "los padres tienden a menudo a subestimar la importancia de la ansiedad del niño y a darse cuenta de su inicio más tardíamente de lo que lo hace éste" (1). No obstante, existen diferentes clasificaciones que intentan precisar las características de los trastornos de ansiedad, aquí se contemplarán las clasificaciones de Ajuriaguerra (2), CIE-10 (3) y DSM-IV (4), en ellas nos basamos para la realización de este estudio de la crisis de angustia en el niño.

2. REVISIÓN HISTÓRICA 2.1. Respecto al niño La psicopatología infantil es un área de origen relativamente reciente. Antes del siglo XX, el estudio concernía exclusivamente a los adultos, debido, probablemente, a que el punto de vista de la época era el de considerar a los niños como adultos en miniatura o hommunculi.

No obstante, según Werry (1986), los trabajos relativos a los trastornos ansiosos sugieren que las modificaciones observadas entre los niños ansiosos son paralelas a las descritas en los adultos que padecen trastornos ansiosos.

2.2. Respecto al adulto Aunque anterior al siglo XIX pueden encontrarse referencias a las relaciones psicosomáticas no es hasta este siglo XIX donde el estudio pasa a estar basado en observaciones clínicas bajo una visión científica. Como veremos, aunque en la literatura parece haber un consenso en cuanto a la focalización de los síntomas (palpitaciones y dolor submamario izquierdo), no ocurre igual en cuanto a la etiología: mientras algunos autores hablaban de un origen "nervioso", otros, sobre todo los militares, no lo contemplaban. HOPE en 1832 ya habla de la relación entre ansiedad y corazón, y en uno de sus primeros libros de texto de cardiología habla del tema "Palpitación, particularmente nerviosa", citando en él comentarios previos de LAENNEC y otros antes que él. Su descripción de las implicaciones hipocondríacas del síndrome permanecen aún válidas: "existen algunas afecciones que ocasionan más alarma y ansiedad en la mente del paciente que otras ... despojarlo de estas ideas exageradas es lo más difícil ..." (5). El "British Medical Journal" de 1858 contiene un artículo basado en la presentación de dolor inframamario en mujeres. COOTE puso de manifiesto su desacuerdo con la explicación etiológica reinante: trastorno muscular, disfunción uterina o presión del nervio; su descripción de los síntomas pone en duda la naturaleza del síndrome. INMAN pensó que se trataba de un trastorno miopático. FULLER sugirió, razonablemente, que se estaban describiendo dos entidades diferentes y describió el caso de un dolor de pecho que remitió tras unas vacaciones. El corazón fue el foco de atención en la guerra civil de América. McLEAN (1867), profesor de medicina militar, se refirió a 252 casos de "enfermedad vascular", utilizando el término de "corazón irritable". DA COSTA (1871), utilizó el término de McLean y realizó una descripción clínica del síndrome que ha sido considerada como estándar. Frecuentemente usó el término "funcional" aunque también habló de muchos casos de enfermedad orgánica del corazón. Los síntomas que describió eran palpitaciones, dolor cardíaco a menudo atípico de varios tipos con radiación hacia el brazo izquierdo, pulso rápido, respiración acortada. Los "trastornos nerviosos" eran característicos aunque menos constantes: cefaleas, vértigos, trastornos del sueño, sudoración de cuerpo y manos, y también diferentes trastornos digestivos. BEARD (1880) incluyó el término corazón irritable en una lista de síntomas que denominó "neurastenia". FREUD (1894) citó un menor número de síntomas, aún principalmente físicos, mencionando pero no enfatizando los rasgos cardíacos y hablando en términos de "neurosis de ansiedad". El desacuerdo entre una etiología simple o múltiple, física o psicógena, tiene su continuación en la literatura del siglo XX. Durante el período de la I Guerra Mundial aumentaron las referencias al "corazón de

soldado". LEWIS en 1917 introdujo un nuevo término "síndrome del esfuerzo". Como Da Costa, Lewis notó el aumento del síntrome después de un suceso estresante. Aunque mostró algunas precauciones para atribuirlo a un trastorno nervioso sí constató varias características psicógenas. MacKEINZE (1916) sugirió que las anormalidades del corazón existían pero que éstas eran sólo una característica más de una condición general, más tarde en 1920, lo acuñó con el nombre de "neurosis de guerra". SCHNUR (1939) describió 172 casos y concluyó que la neurosis cardíaca era una entidad distinta con características específicas reconocibles incluso en presencia de enfermedad orgánica del corazón. La 2ª Guerra Mundial reabrió y amplió la literatura del síndrome del esfuerzo. El estudio y revisión de WOOD (1941) fue quizás la mayor contribución a la literatura de la época. Wood, cardiólogo, sugirió que el mejor nombre era el de "síndrome de Da Costa", para evitar las referencias al corazón, la circulación, el esfuerzo, ... . Él creía que la etiología del síndrome era de origen claramente nervioso, en su estudio concluyó que la principal etiología era la condición de la asociación directa entre esfuerzo y miedo y abogaba por un tratamiento de psicoterapia antes que por uno de rehabilitación física. El concepto de "corazón irritable" sin considerar los factores psicológicos persiste aún en día. Mucha literatura se centra en el síndrome de prolapso de válvula mitral. "Los autores aún tienden a ver de forma parcial, según su propia especialidad, este síndrome" (5) CHIGNON, en 1993, afirma que "en estudios recientes se demuestra que en un importante número de sujetos con síntomas cardíacos no había una causa médica reconocible para sus síntomas" (6). KATON, en 1984, encontró que el 40% de pacientes atendidos en asistencia primaria por dolor en el pecho o por taquicardia cumplían los criterios diagnósticos del trastorno de pánico según la clasificación DSM-III.

3. JUSTIFICACIÓN El hecho que nos hizo fijarnos en el trastorno de panic attack, poco frecuente en niños, fue encontrarnos con casos de ugencia en un hospital infantil de tercer nivel, concretamente en el Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron de Barcelona. Los niños venían remitidos del Servicio de Urgencias, de Neurología o de Cardiología a nuestro servicio de Paidopsiquiatría para un screening psicológico, tras no haberse hallado en ellos rastro de organicidad, y pese a presentar síntomas cardíacos o neurológicos abigarrados como: palpitaciones, temblor, sensación de ahogo, sudoración, nauseas, mareo, ... que fueron clasificados de funcionales por los cardiólogos o neurólogos.

En el estudio de los casos, nos pareció que la presencia de estas manifestaciones, en apariencias graves, no demasiado conocidas a nivel pediátrico, tenían en común, generalmente, unos rasgos de personalidad previos a los que se asociaba un acontecimiento vital desencadenante. Nuestro estudio intenta comprobar estos datos.

1. Respecto a las investigaciones previas, Antes de los años 80 se consideraba raro si sucedía antes de los 25-30 años, pero después se publicaron numerosos trabajos que incitaban a reconsiderar la edad de inicio debido al hallazgo de casos en niños y adolescentes. No obstante, mientras que en adultos la prevalencia está clara, KATON (1984) habla del 2 al 5%, no pasa lo mismo en el caso del niño/adolescente, mientras que KLEINKNECH (1989) habla del 13,3 %; HAYWARD y col. (1989) del 14,7%; otros estudios la sitúan entre el 0 y el 11,6%. Esto puede ser debido, probablemente a la heterogeneidad de la población estudiada y a la diversidad de medidas de apreciación del trastorno de pánico (autocuestionarios, examen psiquiátrico, entrevistas estructuradas, ... ). Muchos estudios retrospectivos realizados en adultos que presentaban panic attack, informan que un cierto número sitúan el debut de su trastorno en la infancia o adolescencia: SHEEHAN (1981) dice que el 26% iniciaron su trastorno antes de los 20 años, BREIER (1984) observó que se trataba del 28%, mientras que THYRER (1985) informó que en el 38% de los casos se inició antes de los 20 años y en el 11% antes de los 10 años. En general, casi todos los estudios están de acuerdo en una serie de afirmaciones: { { { {

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el trastorno de pánico existe en el niño y en el adolescente, es más frecuente en niñas que en niños, la sintomatología es del todo comparable a la del adulto, como en los adultos, el prolapso de válvula mitral es frecuente en los niños que presentan panic attack, se asocia frecuentemente a otros problemas de ansiedad, y en particular, a la angustia de separación.

1. Planteamiento de las hipótesis del estudio, Previamente y apoyándonos en la bibliografía sobre este tema, nos planteamos las siguientes cuestiones: { { { { {

{

¿existe la crisis de angustia (panic attack) en el niño? ¿a qué edad puede iniciarse este trastorno? ¿es una crisis de angustia o se trata de una angustia de separación exclusivamente? el panic attack ¿es un continuum evolutivo del trastorno de separación? ¿dónde queda el trastorno orgánico en este diagnóstico psiquiátrico que cursa con importante sintomatología cardíaca? ¿es una manifestación sintomática de unos acaontecimientos importantes y traumáticos para el niño? Con todo lo expuesto anteriormente realizamos las siguientes hipótesis:

Primera hipótesis: El panic attack en niños tiene una entidad propia, más allá de la entidad de "angustia de separación en la infancia"

Segunda hipótesis: El síndrome combina: { {

características estructurales de personalidad definidas características ambientales definidas

Tercera hipótesis: Es diferenciable por lo tanto de la ansiedad generalizada y del trastorno conversivo.

1. OBJETIVO DEL ESTUDIO

El objeto de este estudio se basa en demostrar la validez de las hipótesis expresadas anteriormente (ver punto 3.2). Para ello se ha tratado de: {

{

{

{

constatar la presencia del trastorno de panic attack en la infancia/adolescencia, como un trastorno con entidad propia. Perfilar sus características emocionales.

Diferenciar y detectar qué tienen en común y qué de diferente con niños que presenten trastorno de ansiedad generalizada o trastorno conversivo Acotar el ambiente que los rodea.

MÉTODO 1. Definición de la muestra Se trata de casos que nos fueron remitidos bien por el Servicio de Urgencias, de Cardiología o de Neurología y que, tras múltiples exploraciones médicas, la mayoría de veces con ingreso hospitalario, es descartada la organicidad. La muestra ha sido recogida durante un período de 5 años.

Está formada por 14 sujetos de edades comprendidas entre los 4 y los 14 años, con una media de 9.4 años, de los cuales 9, es decir, el 64% son niñas. Todos los sujetos presentaban síntomas que cumplían los criterios diagnósticos especificados en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 del trastorno de angustia F41.0 para adultos, ya que no queda contemplado este trastorno específico en la clasificación de niños. 2. Grupos comparativos 5.2.1. Grupo de Ansiedad Generalizada Este grupo presenta una sintomatología encuadrable, según los criterios Diagnósticos DSM-IV y CIE-10, en un trastorno de Ansiedad Generalizada F41.1. Estos casos nos fueron remitidos de los Servicios de Neurología y de Urgencias de este hospital o de su centro de atención primaria. El grupo lo componen 11 niños de 5 a 14 años, con una media de 9.4 años, de los cuales 9, esto es el 82% son niñas. 5.2.2. Grupo de trastorno Conversivo Este grupo cumple los criterios diagnósticos para el trastorno conversivo (F44.x) de la clasificación DSM-IV. El grupo está compuesto por 15 sujetos de edades comprendidas entre los 8 y los 14 años, con una media de 10,8 años de los cuales 10, esto es el 67% son niñas. Estos casos nos fueron remitidos básicamente del Servicio de Urgencias de nuestro hospital.

3. Material empleado Se elaboró un protocolo para este estudio donde se recogían las variables de edad, sexo, sintomatología, antecedentes personales, dinámica familiar, actitud ante el síntoma, acontecimientos desencadenantes y antecedentes familiares.

4. Método de análisis Se ha realizado un análisis estadístico para las variables que se recogen en el protocolo. Las variables cuantitativas se describen con la media y la desviación estándar. A su vez, las variables cualitativas se describen mediante el porcentaje de cada una de las categorías.

La comparación de medianas de las variables cuantitativas entre los tres grupos se realizó con la prueba no paramétrica Kruskall-Wallis. El nivel de significación estadístico aceptado fue del 5% (PM