SUMARIO

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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 54-62

ARTÍCULO ORIGINAL

La Escala de Evaluación del Suicidio: un instrumento que evalúa el riesgo de suicidio de personas que han intentado quitarse la vida A. Niméus, M. Alsén y L. Träskman-Bendz Hospital Universitario, Departamento de Neurociencia Clínica, División de Psiquiatría, Hospital Universitario, S-221 85 Lund, Suecia

Resumen - Se administró la Escala de Evaluación del Suicidio (SUAS), un instrumento construido para medir la suicidalidad en el tiempo, a 191 personas que habían intentado quitarse la vida. Se examinó su validez predictiva. Se compararon las estimaciones de la SUAS con las de otras escalas, y se relacionaron con la edad y los diagnósticos psiquiátricos, incluida la comorbilidad. Se suicidaron ocho pacientes en un plazo de 12 meses después de la administración de la escala. Las puntuaciones altas en la SUAS eran predictores significativos del suicidio, además de la edad avanzada. A partir de un análisis de la característica operante del receptor (COR), identificamos puntuaciones umbral de la SUAS que, solas y en combinación con algunos factores diagnósticos y demográficos, son valiosas aparentemente en la evaluación clínica del riesgo de suicidio después de un intento de quitarse la vida. Escala de Evaluación del Suicidio (SUAS) / intento de suicidio / predicción del suicidio

INTRODUCCIÓN El riesgo de suicidio es difícil de evaluar de manera eficaz en los pacientes psiquiátricos individuales. Es bien sabido que la baja tasa de suicidios lleva al problema de los falsos casos positivos o negativos [23]. Varios estudios han mostrado no sólo que un intento de suicidio es un factor de riesgo importante para el suicidio, sino también que el riesgo de suicidarse después de hacer un intento es más evidente durante el primer año y disminuye luego durante los años siguientes. Öjehagen y cols. [28] siguieron durante un año después del intento índice a una población de personas que habían tratado de suicidarse; el 2% se suicidó. En una población de individuos con

trastornos del estado de ánimo que habían tratado de quitarse la vida, el 12% se suicidó en el plazo de un año [20]. En estudios de seguimiento de más de cinco años después de un intento de suicidio, Johnsson-Fridell y cols. [14], Nordström y cols. [21] e Isometsä y Lönnqvist [13] encontraron que alrededor del 50% de las víctimas de suicidio morían en un plazo de 12 meses. Se ha informado que los pacientes con una comorbilidad de más de un diagnóstico del eje I o diagnósticos de los ejes I y II según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) corren un riesgo mayor de conducta suicida. Mann y cols. [16] compararon a individuos que habían intentado suicidarse con otros que no lo habían hecho, y

Niméus A, Alsén M, Träskman-Bendz L. The Suicide Assessment Scale: an instrument assessing suicide risk of suicide a ttempters. Eur Psychiatry 2000; 15: 416-423.

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La Escala de Evaluación del Suicidio Tabla I. Escala de Evaluación del Suicidio (tomado de Psychopharmacol. Bull., 1986, 22, 200-205). Elementos

Síntomas

Elementos

Síntomas

1. Tristeza y desaliento

Estado de ánimo triste; humor bajo; se 11. Impulsividad. siente desgraciado.

Actúa por impulsos; actúa sin planificar o considerar las consecuencias; tiene impulsos irresistibles; actúa según la inspiración del momento.

2. Hostilidad

Hostil; enfadado; beligerante; antago- 12. Baja autoestima. nista; movido a la ira; se le provoca fácilmente.

Autoestima baja; sentimientos de falta de valor e inferioridad; se siente fracasado.

3. Anergia

Falta de energía; extenuación; cansado; 13. Desesperanza. fatigado; agotado; devastado; sensación de debilidad.

Siente desesperanza y desesperación; perspectiva sombría; pesimista, siente que lo peor está por llegar; pensamientos nihilistas.

4. Hipersensibilidad

Sensible a las críticas; herido fácilmen- 14. Incapacidad para sentir. te; se siente rechazado con facilidad; se le ofende fácilmente; susceptible; se toma las cosas de modo personal; suspicacia; desconfianza.

Despersonalización; falta de sentimientos; incapacidad para sentir emociones (no es falta de empatía).

5. Retirada emocional

Falta de contacto emocional; aislado 15. Baja tolerancia a la frustración. socialmente; retirado; segregado; desconfiado.

Se frustra o irrita fácilmente; se desanima con facilidad.

6. Inventiva

Incapacidad para resolver problemas 16. Pensamientos suicidas. con eficacia; falta de flexibilidad en el afrontamiento de problemas; ve pocas opciones y alternativas.

Preocupado por pensamientos suicidas; piensa en estar muerto; piensa en las reacciones de otros al suicidio; encuentra difícil pensar en otra cosa que no sea el suicidio.

7. Pérdida percibida de control

Siente falta de control sobre sí mismo 17. Propósito de suicidio. o su propio destino; se siente a merced de acontecimientos externos; sensación de carecer de influencia sobre el ambiente.

El suicidio es una solución al problema; el suicidio es la única alternativa a los problemas; desea aliviar a los demás de la carga; reunirse con alguien que falleció (a diferencia del intento de suicidio como búsqueda de atención y manipulativo).

8. Tensión

Tenso físicamente; nervioso; molesto; 18. Deseo de morir. incapacidad para relajarse; nervioso (excluir síntomas neurovegetativos).

Fuerte deseo de morir; siente que no merece vivir; siente que la vida no vale la pena.

9. Ansiedad

Preocupación; preocupación excesiva 19. Falta de razones para vivir. por el presente o el futuro; temor; aprensión; intranquilidad (excluir síntomas neurovegetativos).

Siente que no hay nadie por quien vivir; siente que no le importa a nadie; siente que la vida no tiene propósito.

10. Preocupación somática

Preocupación por la salud física; preo- 20. Acciones suicidas. cupación por los síntomas físicos (incluidos dolores; insomnio; síntomas gastrointestinales y cardiovasculares); preocupaciones generalizadas o ideas delirantes sobre el cuerpo.

Planea activamente un método para suicidarse; ha escrito una nota o informado a otros; necesita supervisión para impedir el intento.

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Tabla II. Diferencias en sexo, diagnósticos y edad entre los suicidas y los supervivientes.

Sexo: Hombres Mujeres Eje I3: Trastornos del estado de ánimo Trastornos de adaptación Otros trastornos Ausencia de diagnóstico del eje I Eje II3: Grupo B Grupo A, C, no especificado Ausencia de diagnóstico del eje II Comorbilidad3 Edad: media ± DT

Muestra total (n = 191) n %

Suicidas (n = 8) n %

87 104 92 47 36 1 49 64 63 137

2 6 6 0 2 0 4 2 2 7

45,5 54,5 48,2 24,6 18,8 0,5 25,7 33,5 33,0 71,7

39,3±14,4

25,0 75,0 75,0 0 25,0 0 50,0 25,0 25,0 87,5 55,6±16,2

Supervivientes (n = 183) n % 85 98 86 47 34 1 45 62 61 130

46,4 53,6 47,0 25,7 18,6 0,5 24,6 33,9 33,3 71,0

38,6±13,19

Valores de P NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 NS2 0,0051

: Prueba de la U de Mann-Whitney; 2: prueba exacta de Fisher; 3: Tanto los diagnósticos del eje I como los del II faltaban en 15 pacientes (7,9%), todos ellos supervivientes.

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encontraron en los primeros que la comorbilidad de un trastorno de la personalidad era más frecuente que la gravedad objetiva de la depresión actual. Cheng y cols. 1997 [8] encontraron el riesgo más alto de suicidio en los pacientes con comorbilidad de trastorno límite de la personalidad y depresión grave. Lecrubier y Ustun [15] comunicaron que la comorbilidad con trastorno de angustia y depresión se asociaba con mayor suicidalidad, expresada como intentos de suicidio.

Aunque se han desarrollado varias escalas de riesgo de suicidio, ninguna se ha adoptado de modo general. Esto se debe sobre todo al hecho de que estas escalas se centran principalmente en una dimensión. La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5] y la Escala para la Ideación Suicida (SSI) [2], p. ej., se ocupan de las variables cognitivas asociadas con el riesgo de suicidio, como el pesimismo y los pensamientos suicidas. En la Escala de Intención Suicida (SIS) se miden los preparativos y el

Verdadero positivo (%)

–•– Puntuaciones de la SUAS

Falso positivo (%)

Figura 1. Curva característica de operación del receptor para la relación entre las puntuaciones de la SUAS y el suicidio final (verdadero positivo) entre 191 personas con intento de suicidio.

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Supervivencia acumulada

La Escala de Evaluación del Suicidio

Puntuaciones de la SUAS > 38 Puntuaciones de la SUAS < 39

Meses hasta el suicidio

Figura 2. Análisis de supervivencia de los suicidios en un plazo de 122 meses (n = 16) con respecto a sus puntuaciones de la SUAS en el intento índice.

propósito subjetivo de un acto autodestructor [7]. Hay también escalas globales para la predicción del suicidio, e incluyen por lo general variables demográficas y psicosociales [18, 27]. La Escala de Riesgo de Suicidio (RS) [22] se centra sólo en el riesgo de tentativas futuras, pero no en el suicidio. Por último, las escalas que evalúan diferentes tratamientos de la depresión a menudo tienen uno o dos elementos de suicidio [11, 17]. En una SSI revisada, la SSI-Peor (SSI-W), Beck y cols. [1] encontraron una sensibilidad/especificidad de 80/78% para el suicidio futuro y un valor predictivo positivo (VPP) de 2,8%. En este estudio, el tiempo medio desde la evaluación inicial hasta el suicidio eran cuatro años. La desesperanza, medida por la Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5], era 1,3 veces más

importante que las puntuaciones del Inventario de Depresión de Beck [3] en la explicación de la ideación suicida [4]. Sin embargo, en un estudio del suicidio posterior a un intento, Niméus y cols. [19] encontraron que la BHS estaba relacionada con las estimaciones de la depresión según la Escala de Evaluación de la Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS) [17] más bien que con la predicción del suicidio. Las escalas orientadas a los síntomas que miden la gravedad de los diferentes diagnósticos son de valor limitado, pues el comportamiento suicida cruza los límites diagnósticos [24]. Dado que las escalas disponibles eran inapropiadas para los estudios de tratamiento del comportamiento suicida, Stanley y cols. [25] perfilaron tres criterios para construir una escala que evaluara la suicidalidad

Tabla III. Media ± DT de la edad y las puntuaciones de diferentes escalas de evaluación en suicidas y controles emparejados en el grupo de supervivencia.1 Suicidas (n = 8) Media DT Edad SUAS SIS MADRS BHS 1 2

55,6 44,3 19,0 12,9 15,1

: Emparejado en cuanto al sexo y el diagnóstico del eje I; : prueba de la U de Mann-Whitney.

16,2 16,9 6,5 7,1 5,0

Controles emparejados (n = 40) Media DT 41,3 27,6 16,9 9,8 12,1

15,6 14,2 7,3 5,3 6,1

Valor de P 0,0342 0,0172 NS2 NS2 NS2

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en el tiempo, la Escala de Evaluación del Suicidio (SUAS) (tabla I). En primer lugar, el instrumento debía evaluar tanto los síntomas observados asociados con la suicidalidad como los comunicados. En segundo lugar, no debía haber ninguna asociación con un diagnóstico específico. En tercer lugar, la escala se debía diseñar para evaluar los niveles de suicidalidad y ser sensible al cambio con el tiempo en los síntomas relacionados con el suicidio. Los autores encontraron que los elementos de la SUAS se agrupaban en cinco áreas: afecto, estados corporales, control y afrontamiento, reactividad emocional, y pensamientos y comportamiento suicida. En el primer estudio de la SUAS, Stanley y cols. [25] hallaron una fiabilidad entre jueces para las puntuaciones totales de la SUAS de 0,78-0,88. Encontraron también que la validez de criterio era satisfactoria, pues un grupo de personas que había intentado suicidarse (n = 62) puntuó significativamente más alto que un grupo de individuos que no lo había intentado (n = 47). La validez concurrente de la SUAS se examinó frente a la SSI y al elemento de suicidio en la Escala de Valoración Psiquiátrica de Hamilton de la Depresión, y la SUAS correlacionó significativamente con ambos [25]. Aunque la SUAS se construyó hace varios años, no se ha evaluado más. Westrin y cols. [comunicación personal] efectuaron un seguimiento de 16 pacientes durante un promedio de tiempo de siete meses después de un intento de suicidio. Durante este periodo, las puntuaciones de la SUAS disminuyeron significativamente, con independencia de los diagnósticos psiquiátricos y los tratamientos del eje I del DSM-III-R [9]. Sin embargo, las estimaciones de la SUAS de los pacientes con diagnósticos del grupo B del eje II no siguieron este patrón. Los resultados de las estimaciones de la SUAS y los análisis de conglomerados del temperamento de pacientes hospitalizados después de un intento de suicidio [10] mostraron que los pacientes en el grupo de los neuróticos y los introvertidos, que a menudo estaban diagnosticados con trastorno depresivo mayor (TDM), tenían puntuaciones de la SUAS significativamente más altas que los pacientes en el grupo con un perfil de temperamento normal. El propósito de este estudio era examinar con más detenimiento la validez de la SUAS sola o en combinación con factores de riesgo conocidos, para predecir el suicidio en un grupo de personas que habían intentado suicidarse.

MATERIALES Y MÉTODOS Muestra De una muestra original de 180 pacientes anuales adultos (= 18 años) que habían intentado suicidarse [comunicación personal; M. Alsén RN] y que tuvieron la evaluación psiquiátrica en la Unidad de Cuidados Médicos Intensivos, se admitió en la sala de investigación del suicidio más o menos al 50% durante 1987-1997. En un plazo de una semana después de la admisión, se les pedía que participaran en un programa de investigación. Se excluyó de esto a los que estaban demasiado enfermos para poder esperar para el tratamiento, a los tratados en virtud de un auto de reclusión y a aquellos a quienes se dio de alta después de sólo algunos días de hospitalización. Se omitieron también varios pacientes durante los periodos en que los psiquiatras tenían mucho trabajo. Se solicitó la participación de 273 pacientes, y 191 dieron consentimiento informado y realizaron la evaluación de la SUAS (n = 24 seleccionados en 1987, n = 19 en 1988, n = 30 en 1989, n = 19 en 1990, n = 25 en 1991, n = 26 en 1992, n = 12 en 1993, n = 16 en 1994, n = 6 en 1995, n = 7 en 1996 y n = 7 en 1997). Su edad media era 39,3 ± 14,4 años; su mediana, 39,0, y el intervalo, 18-80. Ochenta y siete hombres (edad media = 38,6 ± 11,8; mediana = 39,0; intervalo = 19-67) y 104 mujeres (edad media = 39,9 ± 16,3; mediana = 39,0; intervalo = 1880) dieron su consentimiento informado. La diferencia de edad no era significativa. En todos ellos se controlaron los intentos de suicidio anteriores y un posible suicidio durante los 12 meses después del intento índice. Se definió un intento de suicidio como "una situación en la que una persona ha realizado un comportamiento que de manera real o aparente es potencialmente mortal, con la intención de poner en peligro su vida o dar la apariencia de este intento, pero a consecuencia del cual no se ha producido la muerte" [6]. No hubo diferencias significativas con respecto a la edad, el sexo o los intentos anteriores entre esta muestra (n = 191) y el resto de los pacientes que no aceptó participar en el estudio o no tuvo una evaluación completa según la SUAS (n = 82). La información sobre suicidios consumados se recogió del Departamento de Medicina Forense en Lund y de la Oficina Central Nacional Sueca de Estadística.

La Escala de Evaluación del Suicidio

Escalas de evaluación La SUAS es una escala de evaluación por especialistas, consta de 20 elementos puntuados de 0-4, y sigue un formato de Likert (tabla I). Se basa en una entrevista y cumplimentarla lleva 20-30 minutos aproximadamente. La MADRS [17] consta de diez elementos, puntuado cada uno de 0-3. También es una escala de evaluación por especialistas construida para la evaluación del tratamiento de la depresión. Uno de los elementos mide los pensamientos suicidas. La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) [5] es un instrumento de autoevaluación construido para medir la desesperanza como factor clave en el comportamiento suicida. Consta de 20 elementos, puntuado cada uno 0 ó 1. La Escala de Intención Suicida (SIS) [7] es un instrumento de evaluación por especialistas con 15 elementos, puntuado cada uno de 0-2 y construido para la evaluación de un intento de suicidio.

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entre los suicidas y los supervivientes. Al examinar las posibles diferencias entre las puntuaciones altas y bajas de la SUAS, se realizó un análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier utilizando la prueba no paramétrica de Breslow (prueba de Wilcoxon generalizada). El análisis de la característica de operación del receptor (COR) se utilizó según la descripción de Bridges y Goldberg [26]. La sensibilidad, la especificidad y el VPP se calcularon según los métodos establecidos. En este estudio, no se realizó ninguna prueba de fiabilidad entre jueces de las puntuaciones de la SUAS. Todos los análisis estadísticos se calcularon dentro del paquete Programas Estadísticos para las Ciencias Sociales (SPSS). Comité de ética El estudio lo aprobó el Comité de ética médica de la Universidad de Lund.

Diagnósticos psiquiátricos Los procedimientos diagnósticos los realizaron según el DSM-III-R [9] uno (n = 117) o dos (n = 74) psiquiatras experimentados. En el último caso, los diagnósticos se decidían por consenso. Los diagnósticos del DSM-III-R se decidieron independientemente de la SUAS u otras escalas. Pruebas estadísticas Debido a la pequeña cantidad de sujetos, en el cálculo estadístico se formaron tres subgrupos diagnósticos del eje I: trastornos del estado de ánimo, trastornos de adaptación y otros trastornos. Se incluyeron dos subgrupos del eje II: grupo B y otros. Los cálculos de comorbilidad incluían combinaciones de estos tres subgrupos del eje I, de los grupos A, B, C o no especificado del eje II, o de ambos. Debido al pequeño número de suicidios (n = 8), el valor predictivo se calculó en un diseño de casos y controles. El grupo de control se emparejó en cuanto al sexo y el diagnostico del eje I, pues estas variables covariaban con la SUAS y son factores conocidos de riesgo para el suicidio. Cuando el material no tenía una distribución normal, se utilizaban pruebas estadísticas no paramétricas. Se usó la prueba exacta de Fisher para comparar las diferencias en sexo, diagnóstico y comorbilidad

RESULTADOS Comportamiento suicida En un plazo de 12 meses, se suicidaron ocho pacientes (4,2%), dos hombres y seis mujeres. La diferencia sexual entre suicidas y no suicidas no fue significativa. Las víctimas de suicidio eran significativamente mayores que los supervivientes (P = 0,005) (tabla II). En el grupo suicida, el tiempo medio desde el intento índice hasta el suicidio fue 8,0 ± 3,0 meses (mediana = 8,0 meses, intervalo = 4-12 meses). Cuando las personas que habían intentado quitarse la vida recibieron seguimiento durante más de 12 meses (mediana = 6 años y 11 meses, intervalo = 16 meses-10 años y 2 meses) se tuvo noticia del suicidio de otros ocho pacientes en la misma población. Los diagnósticos más frecuentes en la población total eran: TDM (n = 48; 27,3%), distimia (n = 24; 13,6%), depresión no especificada (n = 20; 11,4%) y trastornos de adaptación (n = 47; 24,6%). En la población suicida (n = 8), TDM (n = 3; 37,5%) y distimia (n = 3; 37,5%) eran los más destacados. En la tabla II, se reparten en subgrupos los diagnósticos del eje I y el eje II. Los suicidas no se distinguían significativa-

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mente de los supervivientes por una comorbilidad de diferentes diagnósticos (tabla II). Con respecto a los intentos de suicidio anteriores, no hubo diferencias significativas entre los suicidas y los supervivientes (no disponible en tabla). Estimaciones de la SUAS en la población entera Las puntuaciones media y mediana de la SUAS en la población entera (n = 191) fueron 24,2 ± 15,0 y 24,0, respectivamente. Las mujeres puntuaron significativamente más alto que los hombres (26,8 ± 15,5/21,1 ± 14,4) (P = 0,006), y los pacientes con trastornos del estado de ánimo puntuaron significativamente más alto que los pacientes con otros trastornos del eje I (29,3 ± 14,2/19,1 ± 14,6) (P = 0,001). En el eje II no hubo diferencias significativas entre los pacientes con un diagnóstico del grupo B y los pacientes con otros diagnósticos del eje II o sin diagnóstico de este eje. Los pacientes con una comorbilidad de más de un diagnóstico del eje I tenían puntuaciones casi significativamente más altas (25,6 ± 15,4/20,6 ± 13,1) (P = 0,053) que los demás. No hubo correlación significativa entre la edad y las puntuaciones de la SUAS. Correlación entre la SUAS y otras escalas de evaluación Se encontró una correlación significativa entre la SUAS y la MADRS (r = 0,83; P < 0,01), y entre la SUAS y la BHS (r = 0,64; P < 0,01). No hubo correlación significativa entre la SUAS y la SIS (r = -0,02; ns). Estimaciones de la SUAS y comportamiento suicida Curva característica de operación del receptor (COR) Después de construir una curva COR de la SUAS [26] para la relación entre los casos verdaderos positivos de suicidio y los falsos positivos (figura 1), una puntuación umbral de la SUAS de 39 dio una sensibilidad/especificidad de 75,0/86,3% y un VPP de 19,4%. El índice de mortalidad (número de suicidios/número de personas-año) en los pacientes con puntuaciones de la SUAS = 39 fue 210/1000, y 13/1000 en los pacientes con puntuaciones < 39.

Puntuaciones de la SUAS y análisis de supervivencia Cuando se realizó un seguimiento durante más de 12 meses a las personas que habían intentado suicidarse, un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que este valor umbral de la SUAS de 39 diferenciaba significativamente un grupo de pacientes para cuyo suicidio sólo quedaban unos pocos meses (n = 7; media = 15,7 ± 22,8 meses antes del suicidio) del resto de los que se suicidaron (n = 9; media = 42,2 ± 37,7 meses antes del suicidio) (prueba de Breslow: gl = 1, P = 0,017) (figura 2). Validez predictiva de la SUAS En la tabla III, se compara el grupo de suicidas con un grupo de control de 40 supervivientes escogidos aleatoriamente después de emparejar el sexo y el diagnóstico del eje I. La SUAS muestra diferencias significativas entre los suicidas y los controles emparejados (P = 0,017). La edad avanzada era el único factor de riesgo significativo (P = 0,034) adicional. Los resultados de las otras escalas de evaluación o factores como la comorbilidad o diferentes categorías diagnósticas del eje I o el eje II no pudieron diferenciar significativamente los dos grupos (no disponible en tabla).

DISCUSIÓN El intento de suicidio es un problema frecuente en la práctica psiquiátrica clínica y un factor de riesgo importante para el suicidio futuro [12]. Hay múltiples factores psiquiátricos y psicológicos detrás de la decisión de una persona de poner fin a su vida. Se tomaron en consideración varios de ellos al construir la SUAS [25]. Stanley y cols. [25] describieron los elementos de la SUAS agrupados en cinco áreas relacionadas con la suicidalidad (afecto, estados corporales, control y afrontamiento, reactividad emocional y pensamientos y comportamiento suicida). Esto contrasta, por ejemplo, con la SSI [2], que se centra sobre todo en la ideación suicida. Los resultados de Beck y cols. [1] en un estudio de seguimiento en que se registró el suicidio final de pacientes ambulatorios psiquiátricos dieron una alta sensibilidad y especificidad a la SSI-W. Sin embargo, el largo periodo de seguimiento hace difícil aplicar sus resultados en la clínica. En el presente estudio, buscábamos la posibilidad de que las puntuaciones altas de

La Escala de Evaluación del Suicidio

la SUAS, solas o en combinación con factores de riesgo conocidos, predijeran el suicidio en un plazo de un año después de una tentativa. A causa del pequeño número de suicidios, un análisis de regresión matemática no era apropiado. En lugar de ello, los datos de las víctimas de suicidio se pusieron a prueba frente a los de controles emparejados. La SUAS pudo diferenciar significativamente entonces a las víctimas de suicidio de los controles emparejados, lo que no era el caso con respecto a otras escalas de evaluación. La mayor edad era el único factor adicional significativo de riesgo de suicidio. En la población general, los hombres corren un riesgo sustancialmente más elevado que las mujeres de cometer suicidio. En nuestro estudio de personas hospitalizadas con intento de suicidio, seis de cada ocho víctimas de suicidio eran mujeres y, en general, éstas tenían puntuaciones de la SUAS significativamente más altas que los hombres. En un principio, la validez concurrente de la SUAS se examinó frente a instrumentos de evaluación establecidos, lo que resultó en correlaciones significativas [25]. En un estudio realizado hace poco por nuestro grupo (n = 34), la SUAS se estudió frente a estimaciones de pensamientos suicidas realizadas por el propio sujeto en una escala analógica visual. De nuevo, la correlación era significativa (r = 0,711; P < 0,01). Plutchik y cols. [22] analizaron las limitadas posibilidades de utilizar el suicidio como criterio de valoración considerando las tasas muy bajas con que se produce. Por tanto, se centraron únicamente en el riesgo de futuros intentos de suicidio. En la práctica psiquiátrica clínica evaluamos y nos ocupamos de personas con tentativa de suicidio que corren distinto grado de riesgo de suicidio futuro. Por tanto, un instrumento de predicción del suicidio se basa hasta cierto punto en límites definidos calculados a partir de las puntuaciones de pacientes que después se quitan la vida. Como Niméus y cols. han mostrado antes [19], es difícil replicar una diferencia significativa de grupo en el ámbito individual. Hay pocos estudios prospectivos con el suicidio como criterio de valoración. Beck y cols. [1] evaluaron las peores ideaciones suicidas (SSI-W) en pacientes ambulatorios que buscaban tratamiento psiquiátrico y después controlaron el suicidio. El umbral para el riesgo de suicidio elevado se calculó de la misma manera que en nuestro estudio. Nuestra elección de 39 como umbral para el riesgo elevado en un plazo de 12 meses se confirmó significativamente en un análisis de supervivencia. La diferencia en el VPP entre la

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SUAS y la SSI-W a partir de estos umbrales fijos se podría explicar hasta cierto punto por los criterios de inclusión y los periodos de seguimiento diferentes en los dos estudios. Así, las cifras estadísticas de este estudio revelan que la capacidad predictiva de la SUAS parece ser buena con respecto al suicidio futuro. La utilidad clínica de la SUAS se fortalece aún más cuando se combinan las puntuaciones de la escala con procedimientos diagnósticos amplios del DSM y factores demográficos, con especial referencia a los trastornos del estado de ánimo, el grupo B del eje II del DSMIII-R y la mayor edad. También recomendamos prestar una atención especial al género femenino al evaluar a los pacientes después de un intento de suicidio.

AGRADECIMIENTOS Este estudio se financió por las becas del Consejo de Investigación Médica Sueco, nºs 08319 + 87/257 y fondos de investigación de la Universidad de Lund y el Condado de Malmo. Estamos muy agradecidos a Göran Regnéll, médico, y Gunnar Engström, doctor en medicina.

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