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9-Miomas Uterinos (Marzo 2004) Introducción Los miomas son tumores benignos uterinos originados en el músculo liso. Se producen en el 25 al 40 % de las mujeres en edad reproductiva. Frecuentemente son asintomáticos. (1) (2) Los estudios que evalúan series de histeroscopías informan una prevalencia del 6 al 34% en pacientes investigadas por sangrado uterino anormal, del 2- 7% en mujeres investigadas por infertilidad y del 1,5 % en mujeres asintomáticas que realizan esterilización histeroscópica. La serie de Naegele informa 30% de miomas uterinos en 2049 histeroscopías de pacientes que consultan por sangrado anormal. (3) Entre un 10 y un 15 % de las pacientes será histerectomizada por miomas entre los 25 y los 64 años (4) (5) El aumento de la edad está asociado con un aumento de la prevalencia de miomas hasta la edad de la menopausia en la cuál, debido al descenso de los estrógenos se produce un descenso de la incidencia de miomas uterinos. Luego de la menopausia el útero contiene menos miomas y de menor tamaño. La presencia de miomas en un familiar de primer grado aumenta la probabilidad por tres de tener un mioma. (6) La obesidad es un factor de riesgo con un aumento de la incidencia de tres veces en las pacientes que pesan más de 70 kg. Comparado con las que pesan menos de 50 kg. (7) EL riesgo de miomas en las pacientes con mas de cinco hijos es de un cuarto del de las pacientes nulíparas. La infertilidad está asociada al doble de riesgo de padecer miomas. La edad más común de presentación es entre los 30 y los 40 años. El 25% de las pacientes premenopáusicas sintomáticas que inicialmente eligen un tratamiento conservador deciden realizar una histerectomía posteriormente en un lapso de 12 meses. Luego de una miomectomía los miomas pueden recidivar en un 27 % de las pacientes en un lapso de 10 años. (9) La tasa de recurrencia es menor en las pacientes que tienen un hijo luego de la miomectomía que en aquellas que no. Los estudios prospectivos de miomas durante el embarazo, muestran que el 80 % de los miomas no cambian de tamaño o disminuyen durante el embarazo. Strobelt y col. siguieron 134 pacientes embarazadas con miomas cada 2 semanas durante la primera mitad del embarazo y luego mensualmente. (10)(11)(12)(13) Cuando crecen durante el embarazo raramente lo hacen en más del 25% del tamaño original. Durante la menopausia se produce una disminución del tamaño y del número de miomas. (14) Los leiomiosarcomas son raros, su incidencia se calcula en una de cada mil pacientes con miomas. Deben sospecharse en pacientes postmenopausicas que presentan un tumor uterino de rápido crecimiento con dolor y con hemorragia genital. Clínica La gran mayoría de los miomas son asintomáticos, y constituyen un hallazgo del examen físico o de los estudios por imagen. (15) Hipermenorrea: aproximadamente el 50% de las pacientes con hipermenorrea no tienen causa uterina identificable; el 30% de las pacientes con miomas tienen anormalidades menstruales.

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El síntoma más común de los miomas uterinos es el sangrado anormal. En un estudio prospectivo (Farquhar y col ) en el que se analizó un grupo de pacientes premenopausicas en las cuales se realizó histerectomía, los miomas uterinos fueron identificados en un 40 % de las pacientes. (18) Las pacientes con un aumento del volumen menstrual mayor a 200 ml. presentaron miomas en un 40% de los casos. En cambio las pacientes con volúmenes entre 80 y 100 ml presentaron miomas en un 10%. Se considera normal un volumen menor a 80 ml/día. Las pacientes con un volumen mayor a 350 ml. / día tienen una alta probabilidad de tener un mioma submucoso. La causa más probable del aumento del volumen menstrual es el aumento de la superficie endometrial. La otra explicación es la alteración de la producción de factores locales como por ejemplo prostaglandinas. (16) (17) Infertilidad: No existen RCT (ensayos controlados y randomizados) que analicen la miomectomía para casos con infertilidad. Solo los miomas con un componente submucoso intracavitario tienen un efecto negativo sobre la fertilidad y son los mas apropiados para resección quirúrgica. Los miomas mayores de 5 cm y los que obstruyen el cervix y los ostium pueden interferir con la fertilidad. En relación a la fertilización in vitro. Los miomas que deforman la cavidad uterina, tienen un impacto negativo en la implantación y tasas de embarazo. Otros estudios muestran un impacto en la tasa de implantación aunque no deformen la cavidad uterina. (19)(20)(21). Eldar-Geva y col estudiaron 106 ciclos de fertilización asistida en pacientes con miomas y encontraron disminución de la fertilidad en pacientes con miomas intramurales y submucosos. La extirpación de miomas que deforman la cavidad uterina puede estar indicada en mujeres subfértiles, cuándo no se identifican otros factores causales, y en las pacientes que van a realizar FIV. Recomendación III C. La relación entre los miomas y la infertilidad se basa en estudios ,revisados por Vercellini y col., que reportan tasas de embarazos luego de miomectomía entre el 30 y el 80%. Los miomas se asocian a pronóstico malo en pacientes que van a realizar técnicas de reproducción asistida. (22) Algias pelvianas: los miomas son una causa infrecuente de algias pelvianas crónicas. Los miomas raramente producen dolor abdominal, cuando esto ocurre, puede ser consecuencia de una torsión, infarto o adenomiosis asociada. Los ensayos controlados y randomizados (RCT) de análogos de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) reportan una reducción del dolor en las pacientes en las que se reducen los miomas, sin embargo otras explicaciones para la reducción del dolor son posibles. (23) Embarazo: la tasa de embarazo asociado a miomas es del 5%, el porcentaje varía según la edad materna.(24) El 80% de los miomas mantiene su tamaño o disminuye durante el embarazo.. Hasta un 10% de estas pacientes tiene una complicación aguda denominada degeneración, típicamente durante el segundo trimestre y que requiere reposo, analgesia e hidratación adecuada. No está claro si los miomas están implicados en el aborto, placenta previa y ruptura prematura de membranas. Los miomas ubicados en el segmento pueden dificultar la operación cesárea. No se recomienda realizar la miomectomía durante el embarazo debido al riesgo de sangrado.

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Aplicando los criterios para probar causalidad: los miomas probablemente no producen infertilidad, los miomas submucosos aumentan el flujo menstrual pero esto es más improbable para otros tipos de miomas. Los miomas pueden producir síntomas por compresión de órganos vecinos y pueden producir dolor. La sensación de presión pelviana, disfunción colónica, disfunción vesical, frecuencia y urgencia, son síntomas que pueden asociarse a la compresión de órganos vecinos. Raramente los miomas pueden producir, hemorragia aguda. Los estrógenos endovenosos en altas dosis producen vasoconstricción y estabilizan el endometrio. (25) La realización de histeroscopía y legrado terapéutico son alternativas conservadoras,(26) La histerectomía puede ser necesaria en ciertos casos. Recomendación clase III C. Evaluación El examen ginecológico permite evaluar los miomas, cuando el útero tiene el tamaño de una gestación de 12 semanas (peso uterino 300 gr) o mayor. La ecografía es útil para la evaluación de los anexos, si estos no pueden palparse de manera adecuada, durante el examen pelviano.(27) En base a un estudio de Vercellini y col. sobre 770 pacientes (28) la ecografía transvaginal tiene una sensibilidad de 0,8 y una especificidad de 0,7 para diagnosticar miomas submucosos, La ecografía transvaginal es capaz de descartar hiperplasia endometrial en mujeres premenopausicas, pero es de uso limitado para distinguir entre miomas submucosos y pólipos. La histerosonografía involucra la inyección de solución fisiológica durante una ecografía transvaginal. Permita la evaluación de la cavidad uterina. La histeroscopía permita el diagnóstico de miomas submucosos. La TAC y la RMN no son estudios ideales para evaluar miomas. Tratamiento médico Progestágenos Hay poca evidencia para apoyar el uso de progestágenos en el tratamiento de miomas. Existen receptores de progesterona en los miomas. (29) Los progestágenos son usados ampliamente en la práctica clínica para detener el tamaño el crecimiento y para aliviar los síntomas pero no hay evidencia científica para avalar su uso. Anticonceptivos orales No hay RCT para estudiar el uso de anticonceptivos orales en el tratamiento de miomas. Existe un estudio no randomizado ( Friedman) que compara pacientes en uso de ACO versus pacientes sin ACO, en el tratamiento de miomas. En este estudio no se encontró variación en el tamaño de los miomas, pero disminuyó el volumen de flujo menstrual y aumentó el hematocrito. Sin embargo el estudio fue completamente retractado un mes más tarde.(30) La presencia de miomas uterinos no es una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales. Antiprogestágenos La mifepristona es un esteroide sintético que produce efecto antiprogesterona, inhibe la ovulación y produce disrupción endometrial.

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En un estudio no randomizado realizado por Murphy y col en 30 pacientes el tamaño de los miomas se redujo un 49% en doce semanas con efectos adversos leves e infrecuentes, la densidad mineral ósea no varió.(31) Son necesarios mas estudios para avalar su uso. Actualmente no está disponible en la Argentina. Danazol Produce disminución del tamaño de los miomas. Su uso es limitado por el efecto androgénico y duración limitada de su efecto. ( 6 meses). (32)(33)(34) Gestrinona En un estudio sobre 100 pacientes (Coutinho y col), sin grupo control, el volumen uterino disminuyó un 73% y la paciente ingresó en amenorrea en el 53% de los casos. La duración de la disminución del tamaño fue de un año. La mayoría de las mujeres presentaron efectos androgénicos y aumento de peso.(35) Antiinflamatorios no esteroides Pueden ser útiles en reducir el volumen menstrual no asociado a miomas, pero no es efectivo en el tratamiento de pacientes con miomas.(36)(37) Análogos de hormona liberadora de gonadotrofinas Existen para su uso clínico varios análogos GnRH, para su aplicación por vía nasal, subcutánea y formas de liberación lenta. La reducción del tamaño de los miomas durante la menopausia, generó la hipótesis de que el estado de hipoestrogenismo producido por los análogos podría disminuir el tamaño de los miomas. La mayoría de los RCT confirman una reducción del 50 %, con un rango de 25 al 80%, y un efecto máximo a las 12 semanas.(38) Los síntomas relacionados a hipermenorrea producida por miomas son aliviados por el tratamiento con análogos; sin embargo dichos síntomas se vuelven a presentar al suspender el tratamiento. Los tratamientos con análogos tienen en general una duración máxima de 6 meses debido a la desmineralización ósea que producen. Además los efectos adversos del hipoestrogenismo son importantes y disminuyen la calidad de vida en forma significativa. Al suspender el tratamiento los miomas recuperan el tamaño previo y los síntomas en general reaparecen. Por estos motivos el tratamiento con análogos como agente único no tiene aceptación. Su uso está limitado al tratamiento preoperatorio, para reducir el tamaño y mejorar el hematocrito preoperatorio.(39)(40) (41) Terapia de reemplazo hormonal Sener y col. realizaron un trabajo randomizado y controlado que compara estrógenos transdérmicos contra estrógenos orales en ambos casos asociados a porgestágenos. Luego de un año de tratamiento se encontró un aumento del tamaño de los miomas en la estrogenoterapia transdérmica mientras que las pacientes tratadas con estrógenos orales no tuvieron aumento de tamaño.(42) Otro trabajo randomizado y controlado con tibolona realizado con 40 pacientes ( Gregoriou) tampoco evidenció aumento del tamaño de los miomas.(43) El manejo médico de los miomas debe ser adecuado a cada paciente en particular, puede llevar a la mejoría parcial de los síntomas. Sin embargo al análisis de costo efectividad y los efectos adversos limitan su uso a largo plazo. Recomendación clase III C.

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Tratamiento quirúrgico Tratamiento histeroscópico Los miomas submucosos se asocian a un aumento en el volumen menstrual y a hemorragia intermenstrual. Son pasibles de tratamiento histeroscópico.(44) El grado de extensión hacia el miometrio y el tamaño del mioma (