"La Interconsulta: Su Tiempo Y Su Espacio" (*) Escuela Freudiana De Buenos Aires. 2000

Flora Salem

Hacia fines del siglo XIX, los doctores Breuer y Freud se dedican al tratamiento de la histeria. Esta práctica se funda con el tratamiento de la paciente que pasa a la historia del Psicoanálisis como " Ana O ". Se trata de una joven de 21 años que presentaba una parálisis rígida y anestesia de su brazo y pierna derechos, perturbaciones en el movimiento de los ojos, dificultades en la visión y dificultades para beber. Esta sintomatología comienza cuando estaba cuidando a su padre enfermo Ana O. Fue estudiada meticulosamente por Breuer su médico quien descarta. una afección orgánica y diagnostica: Histeria. Breuer comienza el tratamiento por hipnosis, de este modo descubre que "Los síntomas histéricos son residuos y símbolos conmemorativos de determinados sucesos (traumáticos) ". Y que los mismos desaparecen si el enfermo logra recordar dicho suceso y realizar la descarga afectiva que en su momento debió acallar (Catarsis). Por ejemplo Breuer relata que hallándose los ojos de Ana O anegados en lagrimas junto al lecho de su padre, este le preguntó que hora era. Para poder ver la hora Ana forzó la vista produciendo macropsia y estrabismo convergente, De allí sus dificultades en la visión. A los 2 años Breuer abandona el tratamiento de la paciente debido a que el interés que el médico profesaba a su paciente provocó conflictos en su matrimonio, cuando Breuer le anuncia a la paciente la interrupción del tratamiento, Ana que ya había presentado una importante mejoría padece un falso embarazo. El doctor Breuer abandona el caso y sus estudios sobre la histeria, el doctor Freud los continúa. Freud, lejos de descartar lo que se movilizó en Breuer por su paciente y las pasiones de Ana O hacia su médico, los analiza e integra en su teoría. A partir de aquí Freud enuncia los pilares de la teoría analítica, a saber: Que la sintomatología psicógena está múltiplemente determinada por factores inconcientes. La presencia de la sexualidad en la etiología de las neurosis.

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La presencia de resistencias, es decir fuerzas opuestas a la percatación conciente. En función de esto los síntomas neuróticos constituyen formaciones de compromiso entre deseos prohibidos y las resistencias. La emergencia de la Transferencia sobre la persona del médico, como un falso enlace respecto de el.

Siguiendo la línea de la sintomatología, Freud postulará que no todas las dolencias no orgánicas que se manifiestan en el cuerpo, se corresponden con la histeria. La Neurosis de Angustia y la Neurastenia, presentan sintomatologías somáticas a causa de la falta o inadecuada satisfacción sexual, las denomina Neurosis Actuales, en función de la incapacidad de estos enfermos para la Transferencia. La introducción del concepto de Narcisismo plantea el fenómeno de la retracción libidinal, esto es la vuelta al Yo de las cargas de objeto, esta vuelta al Yo produciría efectos displacientes por sobrecarga de las instancias yoicas . Lacan, en su trabajo Medicina y Psicoanálisis postula la presencia de una falla epistemo-somática, como efecto que tendrá el progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina con el cuerpo, a causa de tomar al cuerpo como orgánico excluyendo la dimensión de goce . A mi entender esta posición médica, produce efectos desubjetivantes en el enfermo. Con incremento de Angustia, malestar y hasta agravamiento de la sintomatología orgánica. El fenómeno psicosomático encarna en el cuerpo lo real de la letra sin mediatización simbólica. Cada una de estos síntomas y fenómenos son motivo de interconsulta. Se trata de una práctica demandada por el médico o el equipo tratante en función de ver restringida su eficacia para la cura. Así como Freud, cuando descubre el carácter no orgánico de las dolencias físicas, invita al enfermo a la libre asociación, a la cura por la palabra. El analista en interconsulta, invita al enfermo, a su familia y al equipo tratante a hablar, esto es a hacer de la enfermedad y su cura un hecho de discurso La interconsulta se basa en una concepción del sujeto, del cuerpo y del enfermar que deja de lado la dicotomía: mente-cuerpo, propia de la ciencia positivista. Esta práctica sostiene que los fenómenos humanos están atravesados por significantes, de allí que a través del análisis del - Página 2 de 6 Copyright 2011 - EFBA - Todos los derechos reservados

discurso se aborda lo real del cuerpo y el enfermar. Esta propuesta no descarta los tratamientos médicos o de rehabilitación sino que potencializan su eficacia. La intrconsulta presenta características particulares, la consulta es indicada por él medico tratante, mientras que el enfermo y su familia apelan al saber médico, el Sujeto Supuesto a Saber está destinado al médico y a la medicina. De allí que los primeros movimientos del analista, estarán destinados a que el enfermo pueda reconocer en su enfermar la convergencia de causas físicas y psíquicas, para lo cual ponemos en marcha los Consejos al Médico propuestos por Freud en 1912.

Para complementar estos consejos apelo a Lacan cuando dice: "La técnica no puede ser comprendida, ni por consiguiente correctamente aplicadas si se desconocen los conceptos que la fundan. Nuestra tarea será demostrar que esos conceptos no toman su pleno sentido, sino orientándose en un campo de lenguaje, sino ordenándose en la función de la palabra ". Se trata de repetir caso por caso la propuesta freudiana, para posibilitar que se despliegue el saber inconciente y la Transferencia. Dice lacan: " El inconciente es ese capítulo de la historia que está marcado por un blanco u ocupado por un embuste: Es el capítulo censurado. Pero la verdad puede volverse a encontrar, lo mas a menudo ya está escrito en otra parte a saber: En los monumentos: Esto es mi cuerpo. En los documentos de archivo: Los recuerdos de infancia. En la evolución semántica: Esto responde al stock y a las acepciones de Vocabulario, como al estilo de mi vida y a mi carácter. En la tradición, y aún en las leyendas que bajo una forma heroificada, Vehiculan mi historia. En los rastros: Que conservan inevitablemente las distorsiones, Necesitadas para la conexión del capítulo adulterado con los capítulos que lo enmarcan y cuyo sentido restablecerá mi exégesis. Estas premisas permiten al analista escuchar acerca del goce y de sus vicisitudes. En la interconsulta, la enunciación del motivo de consulta está en boca del médico, su equipo, la familia y o el enfermo, podrá ser en el pasillo, por teléfono o al lado de una cama, por lo cual la posición del analista le permitirá ordenar estos "decires " y así ubicar de que demanda se trata, quien está demandando y en función de esto intervenir con los diferentes actores. - Página 3 de 6 Copyright 2011 - EFBA - Todos los derechos reservados

UN CASO: Roxana es una joven que padece distonía muscular, enfermedad que le produce movimientos atetósicos, imposibilidad de mantenerse erguida y una severa escoliosis.los primeros síntomas de la enfermedad se manifiestan cuando tenía 7 años, con dificultades para abrir una mano. A los 9 años se le diagnostica además leucemia por lo cual debe ser sometida a estudios y tratamientos cruentos entre ellos punciones medulares y quimioterapia. A los 12 años remite la leucemia, pero aumenta la enfermedad neurológica, se incrementan los movimientos involuntarios por tensión muscular. Fue atendida por diferentes neurólogos pero la mejoría era poca. A los 16 años acude a la consulta con un especialista en columna vertebral, el objeto de la consulta era el tratamiento de la escoliosis. Se le indica una operación de columna en la que se la fijará con el fin de que la escoliosis no avance y dañe su corazón pulmones y riñones. Para que la operación fuera eficaz era importante que disminuyeran o cedieran los temblores por lo cual se la deriva a un neurólogo del mismo hospital, por mi parte como analista del equipo de columna, propongo realizar entrevistas con la paciente. Esta situación atípica en la que la demanda parte del analista se funda en los postulados formulados por Lacan como falla epistemo - somática. En función de esta concepción invito a la paciente a que despliegue su palabra, allí donde las prácticas necesarias para el sostenimiento de la vida tienden a acallar la palabra y los afectos. Roxana y su madre aceptan la propuesta y concurren regularmente a la consulta, pero su palabra aparecía alienada al discurso médico. En general no se quejaban de nada ni tampoco parecían angustiadas. Cuando Roxana se quedaba sola con la analista hablaba como su madre y sus movimientos involuntarios aumentaban, le costaba articular las palabras, la camilla en la cual estaba debía estar con el lado izquierdo hacia la pared porque sino se angustiaba por temor a caerse. En varias oportunidades le señalo su dificultad de estar sin la madre, pero no aparecen asociaciones que permitan simbolizar esta conflictiva. A esta altura me parece importante destacar que si bien la sintomatología se debía a factores orgánicos, el momento de aparición en las sesiones permiten inferir posicionamientos subjetivos del enfermo. El enfermo físico tiende a colocarse como objeto de mirada, el analista debe hacer de esta posición subjetiva un hecho significante. En la relación transferencia se mostraba distante. Llamaba la atención un movimiento que realizaba con los brazos que asemejaba al ademán de alejar algo o a alguien, se lo señalo, así comienza a desplegar recuerdos relacionados con las aplicaciones de quimioterapia en las que la ataban a la cama y su defensa frente a los pinchazos era alejar a los médicos con las manos. En este caso los trastornos musculares servían de complacencia somática para la - Página 4 de 6 Copyright 2011 - EFBA - Todos los derechos reservados

manifestación de conflictos psíquicos, su despliegue en transferencia posibilitó la desaparición del movimiento y la elaboración de las experiencias traumáticas. Los movimientos disminuyeron con lo cual se acerca la operación de columna. El neurólogo desaconsejo la practica en función de que supone que la paciente romperá la barra que sujetara su columna con los movimientos, el traumatólogo afirma que la operación puede realizarse y la analista sigue escuchando. El análisis de esta situación le permitió comenzar a pensarse no tanto como caso- cosa de los médicos sino como responsable de su curación. Es Roxana la que decide operarse y además comienza a interesarse en qué se le hará en cada procedimiento, al mismo tiempo comienza a manifestar miedo al dolor físico a los pinchazos, al quirófano. El trabajo pre- quirúrgico, es decir el análisis de los temores, ansiedades y angustias que despertaban la operación posibilita la elaboración de los traumas producidos por los distintos procedimientos a los que fue sometida, hasta ese momento su modo de soportarlos habían sido la alineación en el discurso medico, ella se sostenía siendo un caso para los médicos. Se realiza la operación y Roxana queda internada durante tres meses con un yeso desde el muslo al pecho, en este periodo casi no comía ni hablaba, solo se quejaba en voz baja, en un tono monótono y monocorde. En presencia de la analista Roxana lloraba, era su manera de salir del letargo en el que se veía sometida. Con la externación comienza la rehabilitación kinesica y se suceden dos intervenciones mas, una de ellas de neurocirugía, la misma anuló los movimientos atetosicos por completo, la otra traumatológica sirvió para mejorar su postura, le permitió sentarse y caminar con andador. El análisis presenta un impasse, Roxana concurría habitualmente a las entrevistas pero no aparecían ni demandas ni deseos, por esto sugiero suspenderlas, le sugiero a Roxana que cuando tuviera ganas retomara. Lo hace pasado un año ya se sienta y puede caminar con andador, pero solo lo hace en su casa. Cuando abro la puerta del consultorio para pedirle que pase Roxana estaba en silla de ruedas, su madre al verme se para rápidamente y empuja la silla hasta el consultorio. En la entrevista Roxana dice que se siente angustiada y no sabe por qué, le molesta estar en su casa, pero no sabe como arrancar, se siente rara, esta enamorada de uno de los residentes que la atendió en la ultima internación, él lo sabe porque se lo contó la paciente de la cama de al lado. Al respecto dice "lo que más me molesto es que se entere de lo que siento por otro, en parte es más cómodo que las cosas las haga otro por uno, pero no es lo mismo, pierden el gusto". Le recuerdo que ella a pesar de poder caminar con andador viene en silla de ruedas manejada por su madre. Ella responde, mi mamá hace todo tan rápido que no me da tiempo a - Página 5 de 6 Copyright 2011 - EFBA - Todos los derechos reservados

que lo haga yo. Por primera vez Roxana señala algo con relación a las actitudes de su madre hacia ella y su propio posicionamiento frente a esto. Hasta aquí lo que yo llamo intervenciones analíticas, es decir la creación y sostenimiento de espacios de elaboración de angustias y ansiedades relacionados con la enfermedad o el malestar físico. Su eficacia radica en el mejoramiento del paciente. A veces estas intervenciones se agotan en si mismas, otras constituyen el primer tiempo de un análisis. Octubre 2000

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