LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS CONSECUENCIAS

SOBRE

LA

CALIDAD

EN

LA

ASISTENCIA SANITARIA. Estrategias de garantía de calidad Los

3 principales retos de los Sistemas sanitarios en los países

desarrollados son la gran complejidad de la asistencia sanitaria, la escasez de recursos y la constante innovación tecnológica. La complejidad de la propia asistencia sanitaria y los rápidos y constantes cambios en la tecnología

va a provocar que los

profesionales sanitarios tengan una información limitada acerca de la efectividad y la eficiencia de los distintos procedimientos terapéuticos. La incertidumbre en el valor de los distintas opciones terapéuticas es los que va determinar diferentes formas de práctica clínica y a esto es a lo que se denomina variabilidad en la práctica clínica El problema de la variabilidad en la práctica medica se conoce desde los años 30 con los trabajos de Allison Glover, pero Los estudios mas relevantes y rigurosos sobre la variabilidad fueron los realizados a partir de los años 70 por Wennberg y Gittelshon sobre las tasas de amigdalectomias histerectomías y prostatectomias en el estado de Vermont.

La existencia de variabilidad entre Servicios de cirugía ortopédica se podría originar

por tres tipos de factores. Factores

dependientes de la población. Factores dependientes del la oferta de Servicios Y por ultimo la variabilidad se podría explicar por factores dependientes del cirujano. La variabilidad que depende del cirujano tiene su origen en la incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica o por la información limitada del cirujano La incertidumbre va a dar lugar a grandes discrepancias en los criterios de los cirujanos ortopédicos. Las discrepancias en los criterios de los cirujanos originan diferentes formas de práctica clínica. En esta presentación se muestran las grandes diferencias que existen en Europa y en España a nivel de la Comunidad de Madrid en la cirugía de la artroplastia de cadera y de rodilla. Estas diferencias se dan tanto en las tasa de artroplastia asi como en los tipo de prótesis utilizados y en los costes. Dichas diferencias se mantienen incluso dentro del mismo hospital e incluso dentro del mismo Servicio de cirugía ortopédica, demostrando que gran parte de esta variabilidad es debida a factores que dependen de las discrepancias entre los cirujanos. La existencia de variaciones significativas va repercutir de forma negativa en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos de problemas: un problema de efectividad, un problema de eficiencia y un problema de accesibilidad.

Antes estos problemas existe la necesidad de buscar soluciones buscando aquellos métodos o estrategias de garantía de calidad que sean más efectivas en la disminución de la variabilidad. Aquellos métodos de garantía de calidad que han demostrado ser más efectivos en disminuir la variabilidad han sido: - Las Auditorias médicas. - La Investigación de resultados. - La Elaboración de guías clínicas, protocolos y vías clínicas. -

La

Métodos de

búsqueda

de la

excelencia

(Benchmarking). - La Evaluación económica en asistencia sanitaria. -

La Creación de Registros.

Slide No. 1 •

•

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

PRINCIPALES RETOS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

• LA GRAN COMPLEJIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS.

• CONSTANTE

INNOVACIÓN TECNOLÓGICA.

• LA ESCASEZ DE LOS RECURSOS.

Slide No. 2

•

•

1

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

COMPLEJIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

RAPIDAD Y CONSTANTE INNOVACION TECNOLOGICA

Información limitada sobre:

• EFECTIVIDAD:

Slide No. 3

•

El grado de beneficio del paciente

• EFICIENCIA: Coste de los recursos que utiliza en la •

cirugía

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

INCERTIDUMBRE lleva a la existencia de diferentes formas de práctica clínica.

VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Slide No. 4

•

•

2

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

• ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Estudios de ALLISON GLOVER años 30:

5 Distritos sanitarios en las tasas 5 Diferencias hospitales 5 de Centros de especialidades amigdalectomias 32 Centros de saludde una entre escolares

misma ciudad de un 40%

Slide No. 5

•

•

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA ANTECEDENTES HISTORICOS

Estudios de WENNBERG Y GITTELSHON EN VERMONT:

• Tasas de amigdalectomia oscilaban entre el 70% y el 8%

• Tasas de histerectomía variaban entre el 15% y el 60%.

• Tasas en prostatectomía se encontraban entre el 5 y 15%.

Slide No. 6

•

•

3

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA ANTECEDENTES HISTORICOS

Estudio de la Red IRYSS sobre variaciones en 111 áreas sanitarias españolas

Slide No. 7

•

El estudio de Meneu sobre variabilidad en 20 áreas sanitarias en España .

•

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA FACTORES EXPLICATIVOS

ORIGEN DE LA VARIABILIDAD

FACTORES DEPENDIENTES DE LA POBLACION

FACTORES DEPENDIENTES DE LA OFERTA DE SERVICIOS

FACTORES DEPENDIENTES Slide No. 8

•

•

DEL MEDICO

4

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA FACTORES EXPLICATIVOS

FACTORES DEPENDIENTES DEL MEDICO

INCERTIDUMBRE por:

• FALTA DE

EVIDENCIA CIENTIFICA

• INFORMACION LIMITADA DEL MEDICO

Slide No. 9

•

•

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

INFORMACION LIMITADA DEL MEDICO

Bibliografía científica: 15% DE LAS DECISIONES CLINICAS ESTAN BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA Slide No. 10

•

DECISIONES BASADAS EN LA EXPERIENCIA PERSONAL O DE LOS COLEGAS Y NO EN RAZONAMIENTOS PROBABILISTICOS

•

5

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DEPENDIENTE DEL MEDICO

• Cada profesional adopta un estilo de

practica medica basándose en sus preferencias, creencias o percepciones sobre el valor marginal de una intervención (efectividad subjetiva) Esto se denomina HIPÓTESIS DE LA INCERTIDUMBRE PROFESIONAL..

Slide No. 11

•

•

INTRODUCCION VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA

VARIABILIDAD EN LOS CRITERIOS DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS

Estudios de Wright en Ontario (Canadá): Encuesta a 250 cirujanos ortopédicos sobre indicaciones de la artroplastia de rodilla. Conclusión: Desacuerdo en 20 de 34 características por las que realizaban sus indicaciones quirúrgicas Slide No. 12

•

•

6

VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DE LOS CIRUJANOS ORTOPEDICOS EUROPEOS

artroplastia de

Cementadas

No cementadas

Hibridas

Reino Unido

63 %

16%

11%

Suecia

90%

3%

18%

41%

cadera

Australia Slide No. 13

•

•

6% 34%

VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA

300

200

Slide No. 14

•

•

Bélgica

Alemania

Francia

Luxemburgo

Finlandia

Suecia

Holanda

España

Portugal

Suiza

Austria

Noruega

Italia

Reino Unido

Dinamarca

Chipre

Irlanda

Gracia

Rumania

0

Hungría

100

Croacia

100.000 habitantes

Numero de artroplastias/

VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS EN LA UNION EUROPEA

País

7

VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA UNION EUROPEA

75

50

Slide No. 15

•

Holanda

Irlanda

Francia

Reino Unido

Alemania

Luxemburgo

Bélgica

Finlandia

Suiza

Hungría

Noruega

Italia

Portugal

España

Austria

Dinamarca

Chipre

Gracia

0

Rumania

25

Croacia

Numero de artroplastias

año / cirujano ortopédico

VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS AÑO POR CIRUJANO

País

•

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Tasa de artroplastia de cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M. TASADE ARTROPLASTIADE CADERA

70

70 62

70

60

50

49 44

50

A B

40

C

Nº de ARTROPLASTIAS /100.000 h.

D 30

E F

20

10

0

Slide No. 16

•

•

1 HOSPITALES GRUPO IV DELA CAM

8

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Tasa de artroplastia de rodilla en hospitales del grupo 4 de la C.A.M. TASADE ARTROPLASTIADE RODILLA

65

64

70

60

48 50 A

35

33

40

B C

Nº de artroplastias /100.000 h.

D

22

30

E F

20

10

0

Slide No. 17

•

1

•

HOSPITALES DEL GRUPO IV DE LA CAM

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Indice Protesis de rodilla / cadera en hospitales del grupo 4 de la C.A.M.

W

1,00

W

1,00

0,91

0,92 0,77

0,80

0,74

0,70

0,71

0,60 0,50

1,01

W

W

0,90 Valor

W

1,02

W W

W

Índice ART rodilla/cadera 2002

W

Índice ART rodilla/cadera 2003

W W

0,76

W

0,76

0,46

0,45

A

B

C

D

E

W W

F

Hospital Slide No. 18

•

•

9

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID Análisis de las variaciones entre hospitales en el NUMERO de implantes DIFERENTES Hospital I

Hospital II

Hospital III

Hospital IV

Implantes cadera

6

10

2

9

Implantes de rodilla

5

5

2

2

11

15

4

11

Total

Slide No. 19

•

•

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Importe unitario (eu) PRT cadera

Análisis de las variaciones ínter hospitalarias en los costes de los implantes

W

3606,07

3500,00

W

2704,55

3305,57

W

3250,00

Media = 3046,01

3000,00 W

2750,00

2800,00

2554,30

W

3305,57

W

A

B

C

D

E

F

Hospital Slide No. 20

•

•

10

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Importe unitario (eu) PRT rodilla

Análisis de las variaciones ínter hospitalarias en los costes de los implantes

W

3606,07

3606,07

W

3500,00

3155,31

3305,57

W

3250,00 W

Media = 3230,44 W

3000,00

2750,00

2704,55 A

B

C

3005,06

W

D

E

F

Hospital Slide No. 21

•

•

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID EJEMPLOS DE CALCULO DE SOBRECOSTES EVITABLES

• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la

prótesis de cadera mas barata el ahorro de la C.A.M hubiera sido de unos 540.000 € ( 90 millones de pesetas).

• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la

prótesis de rodilla mas barata el ahorro de la C.A.M hubiera sido de unos 780.000 € ( 130 millones de pesetas)

Slide No. 22

•

•

11

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES ENTRE SECCIONES DE DOS SERVICIOS DE C. ORTOPEDICA DE UN MISMO HOSPITAL

V O LU ME N G D R 20 9

90 82 80 70 63 58

60 49

50 43 40

48

48 A Ñ O 20 0 2 A Ñ O 20 0 3

41

40 34 30

30

29

20 10 Slide No. 23

•

•

0 TR1

TR2

TR3

TR4

TR5

TR6

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES EN LOS TIPOS DE PROTESIS ENTRE DOS SERVICIOS DE UN MISMO HOSPITAL TIPOS DEIMPLANTESDECADERA

• Servicio Trauma N

7

10 tipos de implantes.

7 6

• Servicio Trauma S

5 4 3

NOCEMENTADOS CEMENTADOS

3

4 tipo de implantes.

3 2 1 1

• Diferencias coste implante 250 €

0 No. 24 Slide

•

•

TRAUMAN

TRAUMAS

12

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIA ENTRE SECCIONES DE UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.

VOLUMENARTROPLASTIASDECADERA

VOLUMEN PTC.

77

• TR1: 41 • TR2: 77 • TR3: 32

80

70

60

52

50

41 38

36

40

AÑO2002 AÑO2003

DIFERENCIAS DE UN 50 A UN 60 %

30

17

20

10

Slide No. 25

•

•

0 TR1

TR2

TR3

VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE MADRID VARIACIONES EN EL COSTE DE FRACTURAS DE CADERA EN UN MISMO SERVICIO DE C.O.T. COSTEPOR FRACTURAENEUROS

COSTE POR FRACTURA

1200

1020

MONOPOLAR: 115 €

916

1000

BIPOLAR:

800 TR1 TR2 TR3

600

1.244 €

• TR1: 401 €

401

• TR2: 918 €

400

200

Slide No. 26 0

• TR1

• TR3: 1.020 €

• TR2

TR3

13

Implicaciones de la V.P.C.

(un problema de EFECTIVIDAD)

• Las probabilidades de sufrir una INTERVENCIÓN

INNECESARIA O DE TENER UN PEOR RESULTADO tras UNA INTERVENCION QUIRURGICA son diferentes dependiendo de hospital en que el paciente es operado.

Slide No. 27

•

•

Implicaciones de la V.P.C.

(un problema de EFICIENCIA)

• Existe una UTILIZACIÓN INAPROPIADA DE RECURSOS en los hospitales con el coste oportunidad que ello implica.

Slide No. 28

•

•

14

Implicaciones de la V.P.C.

(un problema de ACCESIBILIDAD)

•Demostrar que la probabilidad de que un paciente sea intervenido es diferente según el hospital que se tenga asignado

Slide No. 29

•

•

Implicaciones de la V.P.C.

VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA CLINICA

REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIAL

DISEÑ DISEÑAR UNA ESTRATEGIA DE GARANTÍ GARANTÍA DE CALIDAD Slide No. 30

•

•

15

ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LA VARIABILIDAD

Auditorias clínicas

Registros

MÉTODOS DE GARANTÍA DE CALIDAD

Investigación resultados.

Evaluación económica

Benchmarking Slide No. 31

•

Guías y vías clínicas Protocolos

•

LA AUDITORIA CLINICA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD

Desarrollo de estándares

Identificación de un problema

Comprobar efecto de las soluciones Slide No. 32

•

CICLO DE UNA AUDITORIA CLÍNICA

Comparar estándares con la practica diaria

Aplicar soluciones

•

16

LA AUDITORIA CLINICA Y LA ARTROPLASTIA

ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD AUDITORIA CLÍNICA

• Auditoria en C. Vascular ha conseguido reducciones en

la mortalidad por aneurisma de aorta desde un 74% a un 55%.

• Auditorias en fx de tobillo disminuyo los errores diagnósticos en un 55% y el numero de radiografías innecesarias en un 10%

Slide No. 33

•

•

INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS

MEDIDORES ESPECIFICOS

Slide No. 34

•

• Respiratorios. • Cáncer. • Osteoarticulares. • Misceláneas.

•

17

INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS

• ENCUESTAS Y MEDIDORES SATISFACCION DEL PACIENTE

Slide No. 35

•

CUESTIONARIOS GENERALES Y ESPECIFICOS

•

INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS

• Medidas de capacidad funcional

• Medidas de bienestar INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD

psicológico y salud mental.

• Medidas de salud social. • Medidas de dolor. • Medidas genéricas de la calidad de vida.

Slide No. 36

•

•

18

INVESTIGACION DE RESULTADOS MEDIDORES DE RESULTADOS

•Nottingham Health Profile. INSTRUMENTOS GENERICOS DE MEDICION DE LA SALUD

•EuroQol – 5D . •Cuestionario de Salud SF-36 . •WHOQOL -100 y WHOQOL –Bref.

Slide No. 37

•

•

EVALUACION ECONOMICA. ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA

• EVALUAR LOS BENEFICIOS Y LOS COSTES DE AL MENOS DOS INTERVENCIONES ALTERNATIVAS MEDIANTE TÉCNICAS COMO:

• • • •

Slide No. 38

•

MINIMIZACION DE COSTE . ESTUDIOS COSTE EFECTIVIDAD ESTUDIOS COSTE BENEFICIO ESTUDIOS COSTE UTILIDAD

•

19

EVALUACION ECONOMICA Y ARTROPLASTIA ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA

Healey: LA SELECCIÓN DE IMPLANTES según el tipo de paciente puede conseguir rebajas en el coste hasta de un 25% en las caderas y de un 12% en las rodillas. Lavernia: Artroplastia de rodilla muy COSTE EFECTIVA coste por año de vida ajustado por calidad es 27.000$ en las prótesis de rodilla. •Coste de la cirugía del By-pass coronario 35.000 $ •Coste de la diálisis renal 40.000 $.

Slide No. 39

•

•

VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS EN C. ORTOPEDICA.

PROTOCOLOS. •Los protocolos son esquemas o diagramas que describen cada escalón en un proceso de diagnostico clínico y en el tratamiento. •Los protocolos de revisiones de utilización han demostrado una reducción del coste en los hospitales de un 5 a un 15% sobre el año previo.

Slide No. 40

•

•

20

VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS

PROTOCOLOS. Tipos de Protocolos: A. Protocolos Luz Roja / Luz Verde B. Protocolos de paneles de expertos. C. Protocolos de desarrollo local.

Slide No. 41

•

•

VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS EN C. ORTOPEDICA.

GUIAS CLINICAS •Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas específicas. (El Instituto de Medicina estadounidense)

Slide No. 42

•

•

21

VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS EN C. ORTOPEDICA.

•El uso de las Vías Clínicas eran capaces de reducir la estancia media en un 57% de las prótesis de rodilla y en un 46% de las prótesis de cadera. Wammack y col •El uso de protocolos y vías clínicas: Reducción de la estancia media fue de 4.16 días y el coste medio en el hospital se redujo en un 19%. Healey y col

Slide No. 43

•

•

METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)

Benchmarking •El benchmarking sanitario se ideo como un instrumento que permitía a los Hospitales y Servicios de Atención Primaria acceder y mantenerse en el liderazgo. •Es una metodología rigurosa de actuar investigando cuales son los aspectos claves en los que se debe mejorar y sobresalir .

Slide No. 44

•

•

22

METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)

Benchmarking

•Identificación del aspecto a mejorar. •Identificación de nuestro modelo a seguir. •Implementación de mejoras en el Servicio para alcanzar el punto de referencia (benchmark)

Slide No. 45

•

•

METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA (BENCHMARKING)

Benchmarking

•Programa hospitales TOP 100 americanos

•REDUCCIONES: •Mortalidad 8.7 %. •Complicaciones 16%. •Estancia media 20%. • Coste medio 5%

Slide No. 46

•

•

23

REGISTROS

0bjetivos •Determinar las características demográficas y clínicas de los pacientes •Obtener información fiable del volumen y de los tipos de tratamientos utilizados . •Determinar la efectividad de los tratamientos utilizados y de las técnicas quirúrgicas aplicadas •Permite hacer estudios comparativos con otros países •Obtener información acerca de los hospitales y médicos, en cuanto• a• su efectividad y eficiencia.

Slide No. 47

CONCLUSIONES

Los Hospitales y Áreas de Atención Primaria deberían implantar estrategias para disminuir la variabilidad en la practica clínica como son la utilización de: • • • •

GUÍAS, PROTOCOLOS Y VÍAS CLÍNICAS. LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS. AUDITORIAS CLÍNICAS. BENCHMARKING.

Slide No. 48

•

•

24

CONCLUSIONES

La creación de REGISTROS en las Comunidades Autónomas en determinados procedimientos como en el caso de Tumores o el de Artroplastias de cadera y de rodilla creemos es muy necesaria para obtener información fiable y hacer recomendaciones para la utilizacion de aquellos tratamientos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes.

Slide No. 49

•

•

CONCLUSIONES

•Las Consejerias de Sanidad de la Comunidades Autonomas deberían establecer programas de control del calidad restringiendo el uso de los tratamientos disponibles a aquellos con evidencia de una mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste eficientes.

Slide No. 50

•

•

25

MUCHAS GRACIAS

Slide No. 51

•

•

26