Listado de Comprobación de buenas prácticas en la INSPECCIÓN PARA AUTORIZACIÓN DE CENTROS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS. 1. ACTUACIONES PREVIAS A LA VISITA DE INSPECCIÓN. ITEM 1.1.

Obligatorio

Se ha asumido formalmente el encargo de informe de Inspección y la custodia de la documentación correspondiente hasta la evacuación del mismo. CRITERIOS DE CALIDAD. a) La Dirección del EPI o persona encargada de la distribución de este trabajo, ha asignado de forma inequívoca (nota interior, entrega en mano, etc.) el informe del expediente de autorización a uno o varios profesionales concretos de Inspección. b) En el registro declarado por la Inspección queda recogida, como mínimo la información siguiente:  Denominación del centro, tipo de centro, localidad y NICA.  Fecha de la recepción en Inspección.  Motivo de la solicitud.  Inspectores/subinspectores asignados.  Fecha de recepción por el profesional o profesionales asignados.  Fecha máxima para emitir informe desde recepción de la solicitud (30 días).  Fecha de emisión del informe.  Propuesta del informe. c) El expediente o documentación del centro o establecimiento se conserva y maneja por la Inspección de forma que no puedan acceder a él personas no autorizadas y se eviten extravíos.

ITEM 1.2.

Obligatorio

Se ha examinado detenidamente la información y documentación relativas a la autorización que se solicita y el expediente del centro o establecimiento. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se comprueba el tipo de solicitud (nueva autorización, modificación, renovación). b) Se identifican las unidades o servicios cuya autorización se ha solicitado. c) Se examina la documentación y antecedentes obrantes en el expediente del centro (en soporte papel y, si se considera necesario, consulta en SICESS). d) Se identifica la documentación no obrante en el expediente que debe ser requerida al centro o establecimiento. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. La documentación aportada en la solicitud debe incluir la memoria descriptiva por unidad a autorizar, que nos permitirá conocer la cartera de servicios prevista y, en consecuencia, los requisitos necesarios para poder desarrollar su actividad sanitaria, cuyo cumplimiento debemos comprobar.

ITEM 1.3.

Obligatorio

Se ha revisado la normativa, guías o protocolos de aplicación. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se comprueba que se utilizan las últimas versiones de los protocolos o guías.

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ITEM 1.4.

Obligatorio

Se han examinado posibles motivos de incompatibilidad CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se revisa en SICESS la posible actividad del titular y/ responsables de unidades asistenciales en otros centros sanitarios. b) Si se trata de profesionales que prestan servicio en centros del SSPA, se consultan las fuentes de información disponibles (Gerhonte para el personal del SAS). OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. En el caso de constatar una segunda actividad de profesionales del SSPA que perciban complemento de dedicación exclusiva u ocupen puestos de trabajo que exijan este régimen de dedicación, se pondrá en conocimiento del órgano gestor correspondiente. En el caso de empleados públicos sin dedicación exclusiva, deberán contar con la preceptiva autorización de compatibilidad para cualquier otra actividad profesional.

ITEM 1.5.

Recomendable

Se ha contactado previamente con el centro o establecimiento para concertar la visita, informando de los motivos y procedimiento de la misma así como de la documentación que, en su caso, deba estar dispuesta para examen por parte de la Inspección. CRITERIOS DE CALIDAD. a) En el procedimiento de contacto (telefónico, correo electrónico, etc.) se verifica la recepción por parte de una persona responsable o representante del centro o establecimiento a inspeccionar. b) La fecha y hora estarán, en todo lo posible, acordadas a conveniencia conjunta de la Inspección y la persona responsable o representante del centro. c) Se tiene en cuenta que no interfiera, en su caso, con la actividad asistencial programada. d) Se confirma el domicilio del centro/establecimiento. e) Se informa al representante del centro/establecimiento de la documentación que debe tener preparada, para facilitar y agilizar el desarrollo de la visita y comprobaciones necesarias (ítem 2.5.).

ITEM 1.6.

Obligatorio

Se ha preparado la documentación y material necesarios para efectuar la visita de inspección. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Verificar la disponibilidad de actas de inspección, carnet identificativo, orden de visita y otro material que pudiera ser preciso según el tipo de inspección (protocolos, sellos, aparatos de medición, planos, extractos de legislación, etc.).

ITEM 1.7.

Obligatorio

Se acuerda y registra la anulación o aplazamiento de la visita, cuando así lo pide el titular del centro, por no estar ultimada su estructura u otras circunstancias debidamente justificadas. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. En función de la demora prevista, el expediente se mantendrá en trámite en la Inspección, si no se exceden los 30 días en su poder, o se devolverá al Registro de Centros dejando en suspenso el plazo hasta que el centro comunique su disponibilidad para la visita.

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2. ACTUACIONES DURANTE LA VISITA DE INSPECCIÓN. ITEM 2.1.

Recomendable

El personal de la Inspección se ha personado puntualmente, conforme cita concertada, o avisado en caso de modificación inevitable.

ITEM 2.2.

Obligatorio

El personal de la Inspección se ha identificado mediante el correspondiente carnet ante quien acompañe la visita en representación del centro.

ITEM 2.3.

Obligatorio

Se ha comprobado la identidad y funciones de la persona representante del centro/establecimiento que acompaña a la Inspección en la visita. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Se identifican asimismo a los profesionales sanitarios que pudieran encontrarse prestando servicio en el centro o establecimiento, en caso de dudas razonables o no concordancia con la documentación disponible y conocida por la Inspección.

ITEM 2.4.

Obligatorio

Se han examinado todas las dependencias, instalaciones y equipamiento relacionados con los servicios para los que se solicita autorización. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se comprueba el correcto funcionamiento del aparataje más significativo. Por ejemplo, en clínicas dentales el sillón odontológico y sus accesorios (aspiración, turbina, luz, agua). En ópticas y consultas de oftalmología el foróptero, optotipo, etc. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. En caso de varias dependencias o instalaciones similares (por ejemplo, consultas o habitaciones de un centro hospitalario) será suficiente visitar una muestra de las mismas.

ITEM 2.5.

Obligatorio

Se han examinado todos los documentos necesarios comprobaciones del cumplimiento de los requisitos exigibles.

para

las

CRITERIOS DE CALIDAD. a) El personal de la Inspección dispone de un listado unificado de documentación a solicitar en los centros y establecimientos inspeccionados, de cuyo requerimiento se informa previamente a los titulares o representantes legales de los mismos (ítem 1.5.). OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Puede tomarse como referencia el listado utilizado por el EPI de Sevilla (anexo). Es recomendable que la unidad de Registro de Centros y Establecimientos Sanitarios comparta este listado e informe de él a los solicitantes desde el inicio de la tramitación de los expedientes.

ITEM 2.6.

Obligatorio

Se ha verificado el cumplimiento de todos los requisitos exigibles, conforme a las guías o protocolos aplicables según el tipo de centro/establecimiento y unidades asistenciales. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se utilizan las guías o protocolos como documentos de trabajo de la Inspección que permiten verificar sistemáticamente los requisitos, registrar los hallazgos y anotar observaciones. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Se considera que las guías y protocolos son instrumentos útiles para facilitar la visita de inspección y el informe posterior, pero no procede incorporarlos al expediente documental del centro o establecimiento ni hacerlos firmar a la persona que acompaña la visita en representación del mismo. No tienen la validez jurídica del acta de inspección ni pueden sustituirla en ningún caso.

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ITEM 2.7.

Recomendable

Se han tomado y registrado debidamente los documentos gráficos sobre las dependencias, equipamiento u otros elementos del centro/establecimiento inspeccionado que pudieran ser precisos como apoyo a la actuación inspectora. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Debe poder constatarse por un tercero que están referidos de forma inequívoca al centro o establecimiento inspeccionado. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Imágenes fotográficas o grabaciones por cualquier otro procedimiento que resulte reproducible.

ITEM 2.8.

Obligatorio

Se ha cumplimentado correctamente el acta de inspección dando cuenta de las actuaciones y hallazgos de la visita. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se identifican correcta e inequívocamente el centro/establecimiento y las personas representantes del mismo que firman el acta. b) El texto describe las actuaciones realizadas y hallazgos relevantes sin emitir juicios de valor u opiniones ni prejuzgar consecuencias (autorización, expediente sancionador, etc.). Se expresan datos objetivos y no hay calificaciones jurídicas de los hechos ni referencias normativas concretas. c) Se escribe con letra lo más legible posible, sin enmiendas, tachaduras ni rectificaciones y sin dejar espacios entre párrafos. d) En caso de que se detecten anomalías o deficiencias, se señalan en el acta los requisitos concretos que se incumplen y/o deficiencias que han de subsanarse. e) En caso de que se requiera aportación de documentación no disponible en la visita, se detalla qué documentación y el procedimiento para entregarla a la Inspección. f) Si la subsanación de anomalías o deficiencias o la aportación de documentación complementaria condiciona la emisión del informe de Inspección, se indica el plazo concedido, señalando que interrumpe, mientras tanto, el plazo para la resolución del expediente. Asimismo, se hace constar cómo debe acreditarse la subsanación (nueva visita, aportación documental) y dónde debe comunicarse la subsanación o entregarse la documentación (la propia Inspección o el Registro de CC. y EE. Sanitarios). (señalando que interrumpe, mientras tanto, el plazo para la resolución del expediente), cómo se acreditará la subsanación de las deficiencias (nueva visita, aportación documental ante... ubicada en...) y a quién se comunicará dicha subsanación, en su caso (a la propia Inspección, al Registro de CC. y EE. Sanitarios, según el plazo y los procedimientos establecidos en cada Delegación Territorial). OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Los extremos señalados en el criterio de calidad f) dependerán de los procedimientos establecidos en cada Delegación Territorial, acordados entre la Inspección y el Registro de Centros y Establecimientos, así como del plazo concedido. Si éste excede el plazo total de 30 días en poder de la Inspección, se devolverá el expediente al Registro de CC. y EE. para que le sea remitido de nuevo cuando se haya comunicado la subsanación de deficiencias o aportado la documentación pendiente.

ITEM 2.9.

Obligatorio

Se ha firmado el acta por parte del personal de la Inspección actuante y por parte de la persona o personas representantes del centro/establecimiento sanitario, a quien se ha entregado copia de la misma. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se procede a la lectura del acta de inspección por parte de las personas representantes del centro/establecimiento visitado, asegurando su comprensión antes de firmarla. b) Se oferta expresamente a los representantes del centro/establecimiento la posibilidad de hacer constar en el acta sus comentarios u observaciones al texto escrito por la Inspección. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Es recomendable que, incluso cuando la persona visitada no tenga nada que alegar, quede constancia escrita en el acta de que se le ha ofrecido esta posibilidad y no tiene nada que alegar, para que en ningún caso pueda argumentar indefensión por este motivo.

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3. ACTUACIONES POSTERIORES A LA VISITA DE INSPECCIÓN. ITEM 3.1.

Obligatorio

Se ha efectuado el seguimiento de los plazos concedidos para cumplimiento de requerimientos de subsanación, aportación documental o nuevas visitas, cuando el expediente ha permanecido en trámite por la Inspección. CRITERIOS DE CALIDAD. a) En caso de respuesta del centro en el plazo concedido, se continuará la tramitación para dictamen de la Inspección conforme los siguientes ítems. b) En caso de no respuesta o respuesta inadecuada del centro en el plazo concedido, se darán por finalizadas las actuaciones de la Inspección, devolviendo el expediente al Registro de Centros con informe desfavorable a la autorización solicitada y propuesta de archivo o propuesta de expediente sancionador a Procedimiento, según el centro/establecimiento esté en funcionamiento o no y la naturaleza de los incumplimientos o deficiencias. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS. Si el plazo concedido para subsanación de deficiencias o aportación de documentación conlleva que se exceda el periodo total de 30 días en poder de la Inspección, se devolverá el expediente al Registro de CC. y EE. para que le sea remitido de nuevo cuando se haya comunicado la subsanación de deficiencias o aportado la documentación pendiente.

ITEM 3.2.

Recomendable

Se ha comprobado la subsanación de anomalías o deficiencias detectadas en la primera visita o la documentación pendiente de aportar. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se realizan visitas sucesivas sólo en el caso de que no haya otros medios más eficientes para verificar la subsanación (aportación de fotografías, facturas, documentación, etc.). b) No se realizan nuevas visitas con finalidad exclusiva de recoger documentación requerida que puede ser entregada a la Inspección por otros procedimientos (correo ordinario, correo electrónico, entrega directa en las dependencias de Inspección).

ITEM 3.3.

Obligatorio

Se ha emitido y entregado informe de Inspección dentro del plazo, tras la finalización de las actuaciones. CRITERIOS DE CALIDAD. a) Se ha efectuado dentro de los 30 días siguientes a la recepción por parte de la Unidad de Inspección. b) El informe está firmado por el profesional o profesionales actuantes y se entrega en duplicado original (un ejemplar para el archivo de la Inspección y otro para el Registro de Centros y Establecimientos Sanitarios) junto con el acta. c) El informe contiene, como mínimo, los siguientes apartados: antecedentes, actuaciones, resultados, conclusiones y dictamen sanitario. d) El dictamen sanitario se pronuncia expresamente como favorable o desfavorable para la autorización solicitada, siendo posible el pronunciamiento favorable condicionado a la mejora o subsanación de algunos requisitos concretos.

ITEM 3.4.

Obligatorio

Se ha emitido informe-propuesta de remisión a la Sección de Procedimiento, el Ministerio Fiscal o el GISS, en su caso, cuando en la inspección al centro o establecimiento se han detectado situaciones que pudieran constituir infracción normativa o ilícito penal respectivamente. CRITERIOS DE CALIDAD. a) El informe-propuesta se acompaña con original del acta y la documentación complementaria que obre en poder de la Inspección justificativa de las situaciones presuntas.

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