Gwatkin Wagstaff Yazbeck

Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized

“Una medida crucial del éxito de la cooperación para el desarrollo es si logramos ofrecer a los pobres los servicios básicos a los que tienen derecho. Esta publicación no sólo nos dice que esta meta es alcanzable, sino que también nos proporciona poderosas y prácticas razones extraídas de la experiencia. Recomiendo su lectura.” Rob de Vos Subdirector General para la Cooperación Internacional Ministerio de Asuntos Exteriores, Países Bajos

Public Disclosure Authorized

“A lo largo de las décadas, los programas globales de salud han tratado de reducir las desigualdades en la salud mediante la focalización en los pobres. Ha sido la creencia que la pobreza no es inevitable y que estar enfermo no es inevitable, aun si uno es pobre. Pero buena parte de la evidencia de que los programas están realmente llegando a los pobres ha sido decepcionante. La mayoría de evaluaciones ha mostrado que aun los programas que conscientemente se focalizan en los pobres, terminan brindando más beneficios para los ricos. La realidad triunfa sobre la intención. El mundo de la salud global tiene una deuda de gratitud con Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck por proporcionar finalmente algunas noticias alentadoras.” William H. Foege Consejero Médico Senior, Programa Salud Global Fundación Bill y Melinda Gates

Con salud, nutrición y servicios de población Qué funciona, qué no y por qué

“Los temas de salud preocupan a todos los individuos a un profundo nivel personal, en tanto que tienen fuertes efectos sobre la sociedad. Pocas cosas rinden mayores beneficios para la reducción de la pobreza, que las inversiones en el sector salud y en el acceso equitativo a los servicios de salud. Este libro presenta estrategias que pueden contribuir a un mayor desarrollo de intervenciones que lleguen a los pobres más efectivamente.” María Norrfalk Directora General Agencia Sueca para la Cooperación para el Desarrollo Internacional

LLEGAR A LOS POBRES

“Ser pobre significa tener acumuladas las probabilidades en contra a cada paso: mayor probabilidad de enfermar, menor probabilidad de obtener atención, de ser tratados una vez se busca atención y de no tener capacidad para pagar las medicinas. Una vez más, los pobres pierden. Este nuevo importante trabajo ofrece a la comunidad para el desarrollo internacional, medidas prácticas, basadas en la evidencia, que pueden empoderar a los pobres para obtener los servicios de salud que necesitan y para llevar a los países pobres más cerca de lograr sus Objetivos de Desarrollo del Milenio.” James W. Wolfensohn Enviado especial para la desocupación de la Franja de Gaza Presidente (1995-2005), Banco Mundial

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LLEGAR A LOS POBRES Con salud, nutrición y servicios de población Qué funciona, qué no y por qué

Editado por Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo S. Yazbeck

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DAVIDSON R. GWATKIN ADAM WAGSTAFF ABDO S. YAZBECK Editores

LLEGAR A LOS POBRES Con servicios de salud, nutrición y población ¿Qué funciona, qué no y por qué?

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The findings, interpretations, and conclusions expressed herein are those of the author(s) and do not necessarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this volume do not imply any judgment concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados aquí son los del(los) autor(es) y no reflejan necesariamente las opiniones de los directores del Banco Mundial, o de los gobiernos que ellos representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este trabajo. Las fronteras, los colores, los nombres y otra información expuesta en cualquier mapa de este volumen no denotan, por parte del Banco, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni aprobación o aceptación de tales fronteras. This work was originally published by the World Bank in English as Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services, in 2005. This Spanish translation was arranged by Mayol Ediciones. Mayol Ediciones is responsible for the quality of the translation. In case of any discrepancies, the original language govern. Publicado originalmente en inglés como: Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services, por el Banco Mundial, en 2005. La traducción al castellano fue hecha por Mayol Ediciones, editorial que es responsable de su precisión. En caso de discrepancias, prima el idioma original. ©

2005 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, USA Teléfono 202 473 1000 Internet: www.worldbank.org Correo electrónico: [email protected]

Todos los derechos reservados. Para esta edición: © 2006, Banco Mundial en coedición con Mayol Ediciones S.A. Calle 131A N° 56-62, Bogotá, Colombia PBX: (571) 253 4047. Fax: (571) 271 2909 ISBN 958-97860-7-3 Traducción al castellano: Ricardo Argüello Cuervo Diseño de cubierta: Banco Mundial Coordinación editorial: María Teresa Barajas S. Edición y diagramación: Mayol Ediciones S.A.

Impreso y hecho en Colombia - Printed and made in Colombia

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CONTENIDO

PRESENTACIÓN

XV

PREFACIO

XVII

AGRADECIMIENTOS

XIX

ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS Y NOTAS SOBRE LOS DATOS

XXI

Parte I INTRODUCCIÓN

1

Capítulo 1 ¿POR QUÉ SE HICIERON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? Abdo S. Yazbeck, Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Jumana Qamruddin

3

Capítulo 2 ¿CÓMO SE REALIZARON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? Adam Wagstaff y Hugh Waters

27

Capítulo 3 ¿QUÉ ENCONTRARON LOS ESTUDIOS ORIENTADOS A LOS POBRES? Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo S. Yazbeck

47

Parte II ESTUDIOS

SOBRE

ÁFRICA

63

Capítulo 4 GHANA Y ZAMBIA: LOGRANDO LA EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIÓN DE MOSQUITEROS TRATADOS CON INSECTICIDA A TRAVÉS DE CONEXIONES CON CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN

Mark Grabowsky, Nick Farrell, John Chimumbwa, Theresa Nobiya, Adam Wolkon y Joel Selanikio

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vi

Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población

Capítulo 5 KENIA: LLEGAR A LOS POBRES A TRAVÉS DEL SECTOR PRIVADO. UN MODELO DE RED PARA EXPANDIR EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA

81

Dominic Montagu, Ndola Prata, Martha M. Campbell, Julia Walsh y Solomon Orero Capítulo 6 SUDÁFRICA: ¿QUIÉN VA AL SECTOR PÚBLICO POR CONSEJERÍA Y EXÁMENES VOLUNTARIOS DE VIH/SIDA? Michael Thiede, Natasha Palmer y Sandi Mbatsha Parte III ESTUDIOS SOBRE ASIA

95

111

Capítulo 7 BANGLADESH: DESIGUALDADES EN LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA MATERNA. EVIDENCIA DE MATLAB A.T.M. Iqbal Anwar, Japhet Killewo, Mahbub-E-Elahi K. Chowdhury y Sushil Kanta Dasgupta Capítulo 8 CAMBOYA: UTILIZANDO LA CONTRATACIÓN

113

PARA REDUCIR LA DESIGUALDAD

131

EN LA OFERTA DE ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA

J. Brad Schwartz e Indu Bhushan Capítulo 9 INDIA: EVALUANDO EL ALCANCE DE TRES SERVICIOS DE SALUD SEWA 157

ENTRE LOS POBRES

M. Kent Ranson, Palak Joshi, Mittal Shah y Yasmin Shaikh Capítulo 10 INDIA: EFECTOS DE EQUIDAD DE MEJORAS DE CALIDAD SOBRE LA UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES EN EL ESTADO DE

UTTAR PRADESH David Peters, Krishna Rao y G. N. V. Ramana

181

Capítulo 11 NEPAL: EL IMPACTO DISTRIBUTIVO DE ENFOQUES PARTICIPATIVOS EN LA SALUD 203

REPRODUCTIVA PARA JÓVENES DESFAVORECIDOS

Anju Malhotra, Sanyukta Mathur, Rohini Pande y Eva Roca

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6

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vii

Contenido

Parte IV ESTUDIOS

SOBRE

AMÉRICA LATINA

231

Capítulo 11 ARGENTINA: EVALUACIÓN DE

CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE BENEFICIOS DE POLÍTICAS DE SALUD Y NUTRICIÓN

233

Leonardo C. Gasparini y Mónica Panadeiros Capítulo 13 BRASIL: ¿LOS PROGRAMAS DE SALUD Y NUTRICIÓN ESTÁN LLEGANDO A LOS MÁS NECESITADOS? Aluísio J. D. Barros, Cesar G. Victora, Juraci A. Cesar, Nelson Arns Neumann y Andréa D. Bertoldi Capítulo 14 PERÚ: ¿LA IDENTIFICACIÓN DE LOS POBRES ES EL PRINCIPAL PROBLEMA PARA LLEGAR A ELLOS CON PROGRAMAS NUTRICIONALES? Martín Valdivia

269

295

323

SOBRE LOS AUTORES

CUADROS 2.1 2.2

Preguntas hechas por los estudios reportados en este volumen Fuentes de datos utilizadas por los estudios, por capítulo

30 42

3.1

Características de los programas cubiertos en este volumen

48

4.1

Distribución de los hogares dentro de los distritos por quintil de riqueza, Ghana (Fase I) y Zambia (Fase II) 73 Propiedad de mosquiteros tratados con insecticida (MTI): Precampaña reportada y poscampaña observada, por quintil de riqueza, Ghana (Fase I) y Zambia (Fase II) 74 Distribución del uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) por quintil de riqueza, Ghana (Fase I) y Zambia (Fase II) 74

4.2

4.3

5.1 5.2 5.3 5.4

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Tipos de proveedor de asistencia médica cubiertos en el estudio Activos de los hogares de los grupos de población cubiertos en el estudio Características de los clientes y hogares entrevistados cubiertos en el estudio Logro educativo entre clientes y hogares cubiertos en el estudio

7

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85 87 89 89

viii

Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población

5.5

Razones de probabilidad: hogares que respondieron nunca haber visitado KMET y otros proveedores por servicios de planificación familiar y salud reproductiva (FP/RH) 92

7.1

Utilización de servicios de asistencia médica materna, por posición socioeconómica de la madre, 11.555 casos, Bangladesh, 1997-2001 Resultados de la regresión logística de los datos de la tarjeta pictórica para correlatos sociodemográficos de atención especializada al nacer en el área de servicio Icddr, B, Bangladesh, 1997-2001 Puntajes de activos y factores en Matlab, Bangladesh Partos, asistencia prenatal y cuidado posnatal en Matlab, Bangladesh

7.2

A7.1 A7.2 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9

9.1 9.2 9.3

10.1 10.2

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Distritos escogidos para la prueba de contratación de asistencia médica de Camboya Gasto recurrente anual promedio per cápita para modelos de asistencia médica en la prueba de contratación, Camboya Tamaños de muestra, estudio de Camboya Indicadores del servicio de salud: definiciones y metas de cobertura, prueba de contratación externa, Camboya Cobertura del servicio de asistencia médica por distrito e indicador, Camboya, encuestas de 1997 y 2001 Cambios en la cobertura del servicio de asistencia médica por distrito e indicador, Camboya, 1997-2001 Índices de concentración, Camboya, encuestas de 1997 y 2001 Cambio en los índices de concentración por distrito e indicador de asistencia médica, Camboya, 1997-2001 Resultados de la regresión probit, efectos marginales (dF/dx) en la probabilidad de los servicios médicos recibidos en las encuestas de línea de base conjunta y de seguimiento, Camboya Resumen de los tres servicios de salud SEWA cubiertos por el estudio Llegando a los pobres, India Restricciones de demanda potencial y de oferta en la utilización de servicios de SEWA Salud por los pobres Porcentaje de los usuarios de todos los servicios en los tres deciles más pobres Actividades desarrolladas bajo el proyecto de desarrollo de sistemas de salud de Uttar Pradesh, 2000-2002 Visitas mensuales promedio nuevas de pacientes externos por instalación en las instalaciones del proyecto y las de control, rondas de línea de base y de seguimiento, Uttar Pradesh

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120

123 128 129

133 135 140 141 142 144 144 148

150

160 162 178

184

189

ix

Contenido

10.3

10.4 10.5

A10.1 A10.2 A10.3 A10.4

A10.5

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 A11.1

A12.1 A12.2 A12.3 A12.4 A12.5 A12.6 A12.7

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Distribución del número promedio mensual de visitas nuevas de pacientes externos por instalación por grupo de riqueza y casta, Uttar Pradesh Puntajes promedio de satisfacción de los clientes por ronda de encuesta y tipo de instalación, Uttar Pradesh Puntajes promedio de satisfacción por grupo de riqueza y casta para sitios del proyecto y de control en la línea de base y seguimiento, Uttar Pradesh Distribución de pacientes externos nuevos muestreados para las encuestas de línea de base y de seguimiento, Uttar Pradesh Distribución porcentual de activos de los hogares, muestras de Uttar Pradesh Características de base de todos los pacientes externos en las encuestas de línea de base y de seguimiento, Uttar Pradesh Distribución de pacientes externos nuevos muestreados, por grupo de riqueza y casta en las instalaciones del proyecto y en las de control en la línea de base (1999) y en el seguimiento (2003), Uttar Pradesh Múltiples modelos de regresión lineal para puntajes de satisfacción, para Uttar Pradesh Muestras y submuestras de la encuesta de adolescentes, Nepal Medias y distribuciones de la muestra para las variables en el análisis, Nepal Cuidado prenatal: resultados de regresión, sitios del estudio y de control, Nepal Parto en institución: resultados de regresión, sitios del estudio y de control, Nepal Conocimiento de la transmisión del VIH/SIDA: estudio rural y sitios de control, Nepal Fuentes de datos, muestras e instrumentos de investigación, Proyecto Nepal Adolescente Encuestas de medición de estándares de vida, observaciones y población representada por la muestra. Argentina, 1997 y 2001 Ingreso medio por decil, Argentina, 1997 y 2001 Distribución del ingreso por decil e índices de desigualdad, Argentina, 1997 y 2001 Medidas de pobreza, Argentina, 1997 y 2001, línea de pobreza oficial Población y población infantil por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Asistencia prenatal por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Partos atendidos por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001

9

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190 192

193 196 197 198

199 200 209 213 216 218 221 229

253 253 254 254 255 256 257

x

A12.8 A12.9 A12.10 A12.11 A12.12 A12.13 A12.14 A12.15 A12.16 A12.17 A12.18 13.1

13.2 13.3 13.4 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 A14.1 A14.2

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Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población

Visitas a un médico por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Medicinas por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Hospitalizaciones por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Vacunas por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 Leche para bebés en hospitales por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Alimento en jardines infantiles por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Comidas en centros de alimentación local por quintiles de ingresos equivalentes de los hogares, Argentina, 1997 y 2001 Índices de concentración, programas de salud y nutrición, Argentina, 1997 y 2001 Descomposición agregada de resultados incidencia, servicios de salud, Argentina, 1997 y 2001 Descomposición agregada de resultados incidencia, programas de nutrición, Argentina, 1997 y 2001 Descomposiciones microeconométricas (microsimulaciones): cambie en el valor absoluto del índice de concentración, Argentina, 1997-2001 Prevalencia y desigualdad de vacunación incompleta entre niños de 12 meses y mayores, por quintil de riqueza, Brasil DHS (1996) y estudio de Sergipe (2000) Proporción de madres que reciben asistencia prenatal inadecuada (criterio de Kessner) por quintil de riqueza, tres estudios, Brasil Cobertura de la Pastoral del Niño por quintil de riqueza y por puntaje Z del peso para la edad para los niños, Criciúma, 2003 Cobertura del Programa de Salud de la Familia (PSF) por quintil de riqueza, Porto Alegre (2003) y Sergipe (2000) Presupuesto total para programas públicos alimentarios escogidos, Perú, 1998-2000 Análisis resumido de programas públicos alimentarios escogidos, Perú Cobertura de programas sociales escogidos por quintil de gasto per cápita, Perú Tasas de mermas estimadas y de baja cobertura, programas públicos escogidos, Perú Tasas de merma bajo conjuntos alternativos de restricciones, programas públicos escogidos, Perú Errores de focalización y la línea de pobreza, programas públicos seleccionados, Perú Efectos marginales por quintil, programas Vaso de Leche y Desayuno Escolar, Perú, 1997-2000

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258 259 259 260 261 261 262 263 264 266 267

278 279 281 284 298 302 309 310 311 320 320

xi

Contenido

GRÁFICOS 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 2.3 4.1 5.1 5.2 6.1 6.2 6.3 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 9.1

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Proporción de beneficios de los gastos del servicio de salud del gobierno que van a los quintiles de más bajos y más altos ingresos, 21 países Tasas de mortalidad para infantes menores de cinco años entre los quintiles de ingreso más bajos y más altos, 56 países Uso de servicios básicos de salud maternal e infantil para los quintiles de ingreso más bajos y más altos, más de 50 países Mermas y subcobertura en la focalización en un programa de exención de pago Cambios en la distribución de niños de peso inferior al normal, Ceará, Brasil Curvas de concentración que muestran cambios en la distribución de niños de peso inferior al normal, Ceará, Brasil Propiedad de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) por los hogares, según posición socioeconómica, Ghana y Zambia Distribución de residentes de áreas donde se localizan los miembros de KMET, por quintil de riqueza Distribución de clientes miembros y no miembros de KMET, por quintil de riqueza Puntajes de activos de las aldeas comparados con los quintiles de riqueza de la Encuesta demográfica y de salud urbana, Sudáfrica Puntajes de activos de pacientes, comparados con quintiles urbanos de riqueza, Sudáfrica Puntajes de activos de pacientes comparados con quintiles de riqueza de las aldeas, Sudáfrica Área de vigilancia demográfica y de salud, Matlab Icddr-B, Bangladesh Servicios obstétricos en el área de servicio Icddr-B, por lugar de servicio, 12.080 nacimientos, Bangladesh, 1997-2001 Tendencias en el acceso a servicios especializados por quintil de riqueza, 11.555 casos, Bangladesh, 1997-2001 Cambios en la tasa de cobertura de la asistencia médica, estudio de Camboya, 1997–2001 Cambios en el índice de concentración por indicador de asistencia médica y modelo, estudio de Camboya Distribución de frecuencia de usuarios urbanos de SEWA Salud por deciles de puntuación del índice de estatus socioeconómico

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5 6 7 31 33 35 72 90 91 100 101 102 115 119 121 142 147 169

xii

9.2 9,3 9.4

10.1 10.2

10.3

11.1 11.2 11.3

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 13.1

13.2

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Llegar a los pobres con servicios de salud, nutrición y población

Curvas de concentración de la utilización de servicios de SEWA Salud, Ciudad de Ahmedabad Distribución de frecuencia de usuarios rurales de SEWA Salud por deciles de puntuación del índice de estatus socioeconómico Curvas de concentración de la utilización de servicios de SEWA Salud, áreas rurales (Vimo SEWA 2003 como estándar de referencia)

170 171 172

Diseño del estudio y muestra, Uttar Pradesh 185 Diferencia de diferencias en nuevas visitas mensuales promedio al proyecto y a las instalaciones de salud de control, para pacientes de los grupos de más baja y más alta riqueza, Uttar Pradesh 191 Diferencia de diferencias en los puntajes promedio de satisfacción de los pacientes del proyecto y de las instalaciones de salud de control, por grupo de riqueza, Uttar Pradesh 194 Puntos de corte de quintiles de riqueza, Nepal Parto en una instalación médica: embarazo por primera vez, mujeres jóvenes casadas, pobres y no pobres, Nepal Conocimiento de por lo menos dos modos de transmisión de VIH, por cuartil de riqueza, mujeres y hombres jóvenes de edades 14 a 21, Nepal Ingreso disponible promedio, Argentina, 1980-2002 Coeficientes de Gini para ingresos per cápita por hogar, Gran Buenos Aires, 1980-2002 Coeficientes de Gini para ingresos per cápita por hogar, Gran Buenos Aires, 1980-2002 Uso de asistencia prenatal, Argentina Curvas de concentración, servicios de salud, Argentina, 1997 Curvas de concentración, programas de vacunación, Argentina, 1997 Curvas de concentración, visitas a un médico y vacunación de BCG, Argentina, 1997 Curvas de concentración, programas de nutrición, Argentina, 1997 Curvas de concentración, asistencia prenatal, partos asistidos, medicinas y hospitalizaciones, 1997 y 2001 Curvas de concentración, programas de nutrición, 1997 y 2001 Distribución de la población cubierta por la Pastoral del Niño, por quintil de riqueza y puntaje Z del peso para la edad, indicando enfoque del programa (incidencia), Criciúma, 1996 Distribución del estatus de riqueza para residentes de áreas cubiertas por el programa de salud familiar (PSF), Porto Alegre y Sergipe y para usuarios de PSF, Porto Alegre

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215 219

220 235 237 237 240 245 245 246 246 247 248

280

283

xiii

Contenido

13.3 13.4

13.5 13.6

14.1 14.2 14.3 14.4

A14.1

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Modelo simple de utilización del servicio de salud Porcentaje de población que fracasó en buscar o recibir atención médica en la primera tentativa, por quintil de riqueza, Porto Alegre, 2003 Dónde buscaron asistencia médica por primera vez los entrevistados durante los 15 días previos, por quintil de riqueza, Porto Alegre, 2003 Uso de la asistencia médica primaria entre usuarios de un servicio de salud en los 15 días previos, por quintil de riqueza y cobertura del seguro de salud, Porto Alegre, 2003 Tamaño de los programas públicos seleccionados, Perú, 2000 Curvas de concentración, los programas públicos alimentarios seleccionados, Perú, 2000 Curvas de concentración, beneficiarios y población objetivo, programas públicos seleccionados, Perú, 2000 Efectos marginales y medios, programas Vaso de Leche y Desayuno Escolar, Perú, 2000 Cobertura de los programas Vaso de Leche y Desayuno Escolar, por quintil, región y año, Perú

13

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285

286 288

289 299 312 313 315

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