DOCUMENTO DE APOYO QUEMADOS MACROPROCESO: Atención del PROCESO: Paciente rehabilitación Responsable: Equipo de Medicina Física y Rehabilitación Elaboró: Equipo de Medicina Física y Rehabilitación Cargo: Médica Fisiatra y Fisioterapeutas Firma:

Versión: 1

Estado del documento: V

Medicina

Fecha de elaboración: Mayo de 2004

física

Código: DA 0405-020

Revisó: Luz Marina Escobar Giraldo y Juan Diego Barona

Aprobó: Marco A. González A.

Cargo: Medica Fisiatra y Jefe de Hospitalización Firma:

Cargo: Director médico Firma:

1. Introducción La necesidad del prestar una atención inmediata y continua al paciente quemado por sus Implicaciones funcionales, emocionales y estéticas, hace que ésta sea integral tanto del personal de salud (médicos de diferentes especialidades, terapeuta físico, terapeuta ocupacional, trabajador social, psicólogo, etc.), como de la familia. El manejo intra y extrahospitalario parte de la educación, prevención y la meta a corto y largo plazo es la del minimizar las complicaciones propias y anexas de las quemaduras con miras a una integración temprana del paciente a su entorno. Con la prevención se trata del evitar: ¾ Contracturas articulares ¾ Atrofias musculares ¾ Lesiones anexas a piel (úlceras por presión, profundización de la quemaduras) ¾ Retracciones cicatricíales ¾ Sensaciones del abandono, dependencia e invalidez.

La educación del paciente y su familia sobre la quemadura se inicia desde que este ingresa a la sala. Para reforzar esta, se entregan plegables de instrucción y se realizan grupos educativos con pacientes adultos y familia donde se explica de manera clara y breve toda la evolución y manejo de la quemadura; esto es importante para lograr un papel activo de ellos en el proceso de la rehabilitación. 2. Criterios de Inclusión: Todo paciente hospitalizado o ambulatorio con quemaduras o con lesiones de la piel que se comporten similar a estas como por ejemplo avulsiones, enfermedades ulcerativas de la piel, entre otras 3. Tratamiento y Soporte: Modelo Intrahospitalario: En coordinación con el médico fisíatra y el cirujano plástico, las enfermeras de la sala, el fisioterapeuta, previo conocimiento de la historia clínica del paciente e Identificando las áreas del mayor riesgo se procede a: DA0405-020 VERSIÓN 1

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1. Manejo del edema: Posiciones de elevación intermitente de los segmentos comprendidos utilizando tracción de tejidos blandos o elevando la parte superior e inferior de la cama.. En los miembros superiores no se debe sobrepasar los 90 grados de abducción por el riesgo de la elongación del paquete vasculo - nervioso. A medida que el estado de conciencia del paciente lo permite, se adicionan ejercicios de bombeo (contracciones isométricas de los segmentos comprometidos del distal a proximal) y se involucran posiciones de elevación que el paciente realiza en los diferentes sitios donde se encuentre. 2. Posiciones anti-deformantes: cuidado de la postura “La posición de menor dolor y comodidad del paciente quemado es la que le ocasiona mayor deformidad” 1. Se identifican las áreas del mayor riesgo, que generalmente son los pliegues articulares y se explica el personal de enfermería y al paciente, si su estado de conciencia lo permite, el mantenimiento de las siguientes posiciones: ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Cuello: posición neutra o en ligera extensión. Hombros: en abducción de 90 grados y en rotación externa. Codos. en extensión de O grados. Muñeca: en dorsiflexión de 30 grados. » Pulgar: en abducción o en oponencia. Dedos: en flexión del metacarpofalángicas y extensión del interfalángicas proximales y distales. Caderas: posición neutra del flexo-extensión y rotaciones, abducción de 20 grados. Rodillas: en extensión. Tobillos: en neutro.

En el día, en forma intermitente, se mantienen algunas de estas posiciones con ayuda de las ortesis en termoplast tipo Orthoplast® o PVC;. estas se van modificando del acuerdo a las necesidades del paciente y deben ir acolchadas para evitar lesión de las áreas afectadas y en especial cuando hay alteración sensitiva; en la noche su uso es continuo. 3. Cambios de posición: Cuando el paciente no logra activamente realizar los cambios de posición (prono, decúbito lateral, supino), se le ayuda cada hora o antes según la necesidad. Se protegen las prominencias óseas o zonas de quemaduras, evitando así úlceras por presión o un mayor grado de profundidad de la quemadura. Se pueden utilizar bolsas del agua o cojines en “U” para este fin.

4. Ejercicios terapéuticos: Ejercicio pasivo: En coordinación con el personal de enfermería y durante las curaciones, se aprovecha la sedación para movilizar las articulaciones comprometidas y no comprometidas en el arco del movimiento permitido. Se deben tener presentes las contraindicaciones del movimiento en las zonas del trauma asociado como: las fracturas, las lesiones tendinosas, las inestabilidades articulares, etc. DA0405-020 VERSIÓN 1

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Terminadas las movilizaciones, se vigila la colocación de los vendajes, pues éstos no deben limitar los movimientos que realizará el paciente. Los dedos de las manos y de los pies se individualizan cuidando así los espacios interdigitales. El tronco se individualiza de los miembros superiores, las caderas de los miembros inferiores y la cabeza del cuello. Vigilando el estado general del paciente y su evolución, se motiva en forma temprana en la ejecución de ejercicios activos - asistidos de áreas comprometidas y activos de áreas libres, ayudándose de poleas, escalerillas o de su parte sana. Paralela a éstos, se realizan actividades de juego, alimentación, vestido; que sirvan para incrementar su participación en el proceso de rehabilitación, le retroalimente al paciente y haga que su permanencia en la sala no sea tan frustrante. El ejercicio debe ser realizado de manera suave, dos veces al día con un máximo del 5 a 10 repeticiones cada ejercicio. No debe producir fatiga, ni aumentar las demandas metabólicas del paciente. SI los niveles de proteína y hemoglobina están bajos del nivel normal se hace sólo ejercicio pasivo. Cicatrización: cuando se ha terminado la cicatrización espontánea y los injertos han evolucionado favorablemente, se inicia la realización de ejercicios resistidos con resortes, para posteriormente progresar a ejercicios resistidos con pesas. Este proceso del reacondicionamiento muscular puede durar hasta 1 año posquemadura ya que durante el periodo de hospitalización hay pérdida de aproximadamente eI 3% de la masa corporal diaria. Cuando se realizan los injertos, la zona receptora y las articulaciones proximales a ésta no se movilizan aproximadamente en cuatro días. El resto de articulaciones continúan ejecutando programa terapéutica establecido. La zona injertada permanecerá en posición funcional ayudado por el ferulaje que idealmente debe traer de cirugía, previa coordinación del fisioterapeuta con el cirujano plástico tratante. La deambulación se inicia cuando el estado general del paciente lo permite y las áreas expuestas de los miembros inferiores no son tan extensas que produzcan sangrado abundante en la posición bípeda o cuando halla sido llevado de cirugía para injertos y estos lleven un periodo más o menos de 10 días de evolución. Se inicia con caminador y se progresa ambulación sin asistencia. Se vigila la alteración de las fases de la marcha. Manejo del proceso cicatricial: Una vez se logre la cicatrización espontánea o halla evolución satisfactoria de Los injertos, se educa al paciente en el manejo del proceso cicatricial que cubre desde su cubrimiento cutáneo hasta uno y medio a dos años posquemadura así: Lubricación de la piel: realizada con cremas que den humectación 3 veces al día. Esto por el compromiso de las glándulas sebáceas que favorece una piel reseca e inestable. ¾ Masaje: para disminuir la hipersensibilidad de la piel y las adherencias. ¾

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Aditamentos de presión: para contrarrestar la cicatrización hipertrófica por aumento de la presión capilar en zonas comprometidas y favorecer la reorganización del colágeno, se utilizan Iicras con presión, máscaras y plantillas de silicona adaptadas al segmento corporal comprometido. ¾ Protección a irradiación solar: no debe permitirse la irradiación directa a la piel y se debe implementar el uso de protectores solares. Con elásticos se pueden realizar actividades de natación, cuidando del quitárselo y colocarse uno seco previa lubricación de la piel una vez se termine la actividad. La alteración de la pigmentación de la piel, no se puede acelerar. Al cabo de uno y medio a dos años, la piel toma una tonalidad muy similar a la que tenia antes de la quemadura. ¾

Manejo extrahospitalario: Se ha propuesto como requisito para dar del alta al paciente que éste haya cicatrizado completamente, tenga los aditamentos elásticos y de silicona y que la familia y el paciente estén instruidos sobre el programa. Este último puede requerir refuerzo escrito. Se resalta la importancia del acompañamiento de la familia en esta etapa y se programan revisiones periódicas según la necesidad del paciente para reforzar el programa de reacondicionamiento muscular, el manejo del proceso cicatricial (deterioro, elásticos, disminución de presión, etc.) y la intervención de diferentes profesionales como el trabajador social, el psicólogo, el terapeuta ocupacional, el cirujano plástico, quienes refuerzan y resuelven las dificultades del paciente y su familia en el proceso del reintegro a su entorno. La intervención de terapia ocupacional en la rehabilitación del paciente quemado: la ocupación humana, es decir, la actividad en general, resulta afectada por la presencia de traumas o patologías que se presentan en cualquier momento de la vida, de los seres humanos. Por esta razón la terapia ocupacional tiene como propósito mejorar y/o mantener la funcionalidad e incrementar los grados de independencia en la ejecución de distintas actividades. Para esta intervención se utilizan cuatro medios básicos que son: ¾ Actividades ¾ Férulas ¾ Aditamentos ¾ Adaptaciones para mejorar las áreas deficitarias (amplitud articular, fuerza muscular, coordinación, patrones funcionales, entre otros) La intención es lograr que quienes tienen esta problemática logren los más altos niveles de funcionalidad e independencia. Para lograrlo es necesario enfatizar en la ejecución adecuada de patrones funcionales e integrales, que son finalmente los que permiten la ejecución de actividades de autocuidado, laborales, académicas, sociales y de la vida cotidiana en general. La intervención de terapia ocupacional es individual y grupal de acuerdo con las necesidades de cada paciente y teniendo en cuenta que cada uno de ellos está inmerso en un mundo social, emocional y biológico. DA0405-020 VERSIÓN 1

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Apoyo psicológico: Manejo de la depresión y ansiedad con evaluación y tratamiento en las sesiones que sean necesarias; en casos severos con remisión a psiquiatría 4. Bibliografía •

Hunter, Mackin, Callahan. Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy. Fouth Edition. Ed Mosby. 1990

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Braddom L. Randall. Physical Medicine and Rehabilitation. Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1996.1301 p.

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Restrepo, R. Lugo, L. Rehabilitación en salud. Una Mirada Necesaria. Ed. Universidad de Antioquia. 1995, p: 827

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