MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO: Atención de Urgencias de Heridas y Fracturas

José Andrés Fernández Sarmiento Email: [email protected] Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba.

¿Qué es un paciente politraumatizado? Definiremos POLITRAUMATISMO (poly = mucho, trauma = herida) como la asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que potencialmente pueden suponer un riesgo vital para el paciente. Los politraumatismos son una de las causas más frecuentes de asistencia veterinaria tanto en perros como en gatos. En torno al 15% de las consultas veterinarias están relacionadas directamente con casos de traumatismos, cifra muy similar a la observada en medicina humana.

Principales causas de politraumatismos La principal causa de politraumatismo, tanto en perros como en gatos, son los accidentes relacionados con vehículos a motor, que constituyen cerca del 60% de los casos de politraumatismos en veterinaria. Las peleas entre animales son otra causa importante de politraumatismos, así como las heridas causadas por objetos punzantes o por armas de fuego. Estas causas, junto con las caídas desde una determinada altura, originan la inmensa mayoría de los pacientes politraumatizados. Sin embargo existen otras causas menos frecuentes (quemaduras graves, aplastamientos), o incluso determinados casos en los cuales resulta imposible determinar la causa que ha provocado el politraumatismo. A la hora de determinar las causas del politraumatismo, es importante tener en cuenta si el animal vive en un entorno rural o en un entorno urbano, así como si se trata de animales de compañía exclusivamente o bien son animales de trabajo (caza, guarda, policía, rescate) Por ejemplo, las heridas por arma de fuego son mucho más frecuentes en animales que viven en entornos rurales, y particularmente en aquellos destinados a la caza.

Clasificación y valoración inicial del paciente (“Triage”)

Buena parte del éxito en el manejo de un paciente politraumatizado va a depender de una correcta evaluación inicial y de una correcta identificación de los problemas que comprometen la vida del animal. A esta clasificación y valoración inicial se le conoce como “triage”, y consiste en establecer la prioridad de atención y tratamiento que requiere cada uno de los problemas que presenta el paciente, así como el orden óptimo en el que deben acometerse. En primer lugar el paciente debe someterse a una evaluación rápida (no más de 1-2 minutos) para determinar si requiere un tratamiento inmediato (por ejemplo, el animal está en parada cardiorrespiratoria) o se encuentra lo suficientemente estable como para continuar con un examen más detallado. Durante esta clasificación o “triage” hay que obtener un breve historial sobre la naturaleza y progresión del problema primario. Es necesario realizar un examen físico general y evaluar los tres sistemas orgánicos principales: (1) respiratorio, (2) cardiovascular, y (3) neurológico. La disfunción en cualquiera de estos sistemas puede poner en peligro la vida del animal y debe corregirse lo antes posible. Tras este rápido “triage” debemos tener una idea general de la estabilidad o inestabilidad del paciente, y de la urgencia vital del caso.  Valoración del sistema respiratorio:  Frecuencia respiratoria  Ritmo respiratorio  Signos de esfuerzo respiratorio (disnea)  Valoración del sistema cardiovascular:  Frecuencia cardiaca  Color de las mucosas  Tiempo de relleno capilar  Calidad del pulso  Valoración del sistema nervioso:  Alteraciones del estado hiperexcitabilidad, convulsiones)  Alteraciones de la marcha

mental

(coma,

estupor,

 Alteraciones pupilares Las patologías que afecten a otros órganos no suelen poner en peligro la vida del animal de manera inminente, pero sus efectos sobre los tres sistemas principales pueden acabar con la vida del paciente. Por ejemplo, una fractura de fémur no representa una amenaza vital por sí sola, pero la pérdida de sangre resultante de la hemorragia en los tejidos blandos asociados puede acabar en hipovolemia y comprometer el sistema cardiovascular.

Inmovilización y transporte del paciente politraumatizado Una parte importante a la hora de atender a un paciente politraumatizado es conseguir una buena inmovilización del mismo y transportarlo de manera segura desde el lugar del accidente hasta la clínica o hasta otras dependencias dentro de la propia clínica.

Una correcta inmovilización del animal politraumatizado evitará tanto que nos haga daño durante el transporte y la atención clínica, así como que se agraven los daños que ya posee. Es necesario reconocer los signos de agresividad en el animal (agresividad por miedo, agresividad por dolor) y colocar medios de protección adecuados, como por ejemplo un bozal. Conviene recordar que no se debe dejar un animal politraumatizado con un bozal sin que exista supervisión veterinaria, ya que corremos el riesgo de que se produzca asfixia. También puede resultar útil envolver el animal en una manta, por un lado para evitar que pierda temperatura, y por otro lado para evitar arañazos o mordeduras. Para evitar agravar las lesiones que posee el animal politraumatizado debemos retirarlo del lugar del accidente y ponerlo a salvo. A la hora de transportarlo es importante evitar movimientos bruscos, sobre todo en la zona del cuello y columna vertebral. El animal se debe de mover “en bloque” usando para ello camillas rígidas, o bien sujetando el animal de tal manera que no se produzcan movimientos bruscos en el eje raquídeo.

Exploración primaria (“ABC”) Tras la clasificación inicial del paciente (“triage”) se procede a la exploración primaria que tiene como propósito determinar la estabilidad del paciente e identificar y tratar cualquier proceso (inmediato) que ponga en peligro la vida del animal. Esta exploración primaria debe hacerse de manera sistemática y organizada, siguiendo el clásico esquema ABC para el examen de pacientes de urgencias:  “A” (Airway & Arterial bleeding): Vías aéreas y sangrado arterial. La principal prioridad en cualquier paciente de urgencias es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Es necesario examinar la cavidad oral y las vías aéreas, comprobar la posible presencia de sangre o cuerpos extraños, y si es así, eliminarlos. Si es necesario se puede recurrir a la intubación traqueal, o bien a la realización de una traqueotomía de urgencia en caso de que sea imposible la intubación. En el caso de que se identifiquen sangrados arteriales, o sangrados muy profusos, es necesario aplicar presión para intentar cohibir la hemorragia mientras que se continúa con la estabilización del paciente.  “B” (Breathing): Respiración – Ventilación. Es necesario evaluar si el animal está ventilando espontáneamente de una manera adecuada, así como examinar la función respiratoria. Debe realizarse una inspección del tórax en busca de movimientos anormales causados por fracturas costales o heridas penetrantes. Es necesario determinar tanto la frecuencia como el ritmo respiratorio, se valora grado de cianosis en mucosas, si existe algún tipo de disnea (inspiratoria, espiratoria, mixta). A continuación se realiza una auscultación de los campos pulmonares. Se puede obtener información más objetiva acerca de la función respiratoria con ayuda del pulsioxímetro (SpO 2), del capnómetro (EtCO2), o con una gasometría (PaO2, PaCO2).

Si el animal se encuentra en apnea es necesario realizar la intubación traqueal y ventilar usando O2 al 100%. En animales politraumatizados con disnea, se debe administrar O2 al 100% con ayuda de mascarilla o sonda nasal.  “C” (Circulation): Sistema cardiovascular. Resulta de vital importancia asegurar un buen funcionamiento del sistema cardiovascular y con ello garantizar una perfusión tisular adecuada en el paciente de urgencias. Para valorar la perfusión tisular y el funcionamiento general del sistema cardiovascular se observa el color de las mucosas, el tiempo de relleno capilar, la auscultación cardíaca (frecuencia cardiaca, ritmo), la palpación del pulso (fuerza, sincronismo), temperatura (rectal y porción distal de extremidades), distensión de las venas yugulares, y producción de orina. Una evaluación más profunda y objetiva del sistema cardiovascular se puede realizar determinando las presiones arteriales (sistólica, diastólica, media), evaluando el electrocardiograma, realizando pulsioximetría (SpO2), o capnometría (EtCO2). La observación de signos clínicos de mala perfusión tisular justifica la actuación rápida para identificar la causa subyacente y ponerle el tratamiento adecuado. Estos signos de mala perfusión tisular son mucosas pálidas o inyectadas, prolongación del tiempo de relleno capilar, hipotensión, pulso débil, anomalías en la frecuencia cardíaca (taquicardia o bradicardia), disminución en la presión venosa central, hipotermia. La reposición de fluidos por vía intravenosa y el control del sangrado visible mediante taponamiento con gasas deben ser acometidos desde el inicio. Es conveniente disponer de al menos dos vías de acceso venoso con catéteres de grueso calibre, debiendo evitar si es posible los miembros aparentemente lesionados.  Al clásico “ABC” podemos añadir la evaluación de trastornos neurológicos: El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora espontánea de las extremidades son datos que se pueden extraer rápidamente y nos permiten establecer la necesidad de tratamiento urgente. Las alteraciones graves del estado mental del paciente como estupor, coma o convulsiones requieren un diagnóstico rápido de la causa subyacente y un tratamiento inmediato para evitar la aparición de lesiones irreversibles. En definitiva, la exploración primaria pretende una identificación y tratamiento inmediato de los procesos que amenazan de manera directa la vida del paciente. También permite diferenciar entre pacientes estables y pacientes inestables, de manera que se pueda aplicar prioridad sobre estos últimos y llevar a cabo una monitorización adecuada para anticipar y prevenir posibles complicaciones.

Exploración secundaria Tras la exploración primaria y la estabilización de los procesos que ponen en peligro la vida del animal, se realiza la exploración secundaria. Esta segunda exploración incluye

un examen físico completo, obtención de una anamnesis detallada, y valoración de la respuesta a la terapia inicial. Es necesario seguir monitorizando los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico, para responder rápidamente a cualquier signo de inestabilidad en los mismos. Uno de los objetivos de esta exploración secundaria es definir con mayor precisión el diagnóstico del problema o problemas que presenta el paciente. Una vez estabilizado el paciente podemos recurrir a la realización de pruebas de imagen como radiografías (torácica, abdominal, extremidades, columna), ecografía (abdominal), o exámenes laboratoriales complementarios. Durante esta exploración secundaria se evalúan y tratan otras posibles lesiones que no comprometen a corto plazo la vida del paciente, pero sí a medio o largo plazo:  Exploración neurológica En el paciente politraumatizado es necesario llevar a cabo un examen neurológico completo. Los seis aspectos importantes a valorar durante este examen neurológico son: estado mental, marcha, capacidad propioceptiva, reflejos, sensibilidad, y función de los pares craneales. El traumatismo craneoencefálico y las lesiones medulares son frecuentes en los pacientes politraumatizados, y deben ser atendidos de manera rápida y precisa. Los nervios periféricos pueden sufrir daños en animales con fracturas de extremidades. Es aconsejable obtener un estudio radiográfico completo del raquis en pacientes politraumatizados con déficits neurológicos de las extremidades.  Exploración del tórax Las lesiones torácicas son también una importante causa de mortalidad. Los datos obtenidos de la inspección de la caja torácica y de la auscultación se completan con la radiografía de tórax. El estudio radiográfico del tórax nos permite diagnosticar problemas que requieren atención inmediata como el neumotórax, hemotórax, hernia diafragmática; todos ellos frecuentes en los animales politraumatizados. Las fracturas costales pueden asociarse con lesiones en el parénquima pulmonar (contusión pulmonar) o neumotórax.  Exploración del abdomen El abdomen es la localización más frecuente de sangrado no detectado externamente en pacientes politraumatizados. El abdomen debe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, distensiones o herniaciones. Es necesario realizar una palpación profunda buscando signos de irritación peritoneal y dolor. La radiografía de abdomen nos puede resultar de utilidad en animales con distensión abdominal (síndrome dilatación-torsión gástrica). En animales con sospecha clínica de lesión abdominal o con inestabilidad hemodinámica a pesar de una adecuada reposición de volumen, la ecografía es la técnica diagnóstica de elección. El estudio ecográfico nos permite diagnosticar roturas de bazo o hígado, principal causa de hemoabdomen en el paciente politraumatizado.  Exploración del sistema genitourinario

En el paciente politraumatizado es necesario evaluar la integridad de la vejiga de la orina (mediante palpación abdominal o ecografía) y de la capacidad de micción. Las lesiones genitourinarias se asocian frecuentemente con las fracturas de pelvis. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer sospechar una posible lesión vesical.  Exploración del sistema musculoesquelético Una de las lesiones que con mayor frecuencia encontramos en el paciente politraumatizado son las fracturas. Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de heridas, deformidades, inflamación y crepitación a la palpación. El estudio radiológico debe realizarse en base a los hallazgos de la exploración física, siempre incluyendo la articulación proximal y distal a la localización de la presunta fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para prevenir mayores lesiones. El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse inicialmente por taponamiento. Las luxaciones se deben de tratar reducir de manera cerrada tan pronto como el paciente se estabilice. Debe realizarse un estudio de la función neurológica y vascular del miembro fracturado, comparándolo siempre con el miembro contralateral.  Exploración del sistema tegumentario El animal debe de ser inspeccionado cuidadosamente desde la punta de la nariz hasta la punta de la cola, en busca de heridas, hemorragias, contusiones o magulladuras. Las heridas cutáneas deben ser cuidadosamente evaluadas para determinar el grado de lesión existente en tejidos más profundos, sobre todo en casos de mordeduras. Es necesario llevar a cabo un manejo de urgencia adecuado de la herida para garantizar el éxito del tratamiento definitivo.

Priorización de las lesiones del politraumatizado Las maniobras de reanimación del politraumatizado deben progresar conjuntamente con la realización de las exploraciones complementarias. Una vez completado el estudio, se pasa a la siguiente fase del tratamiento, que en buena parte de los casos obliga al traslado del paciente a quirófano. Es necesario marcar una jerarquía en la gravedad de las lesiones, que indicarán el orden en que deben ser tratadas. Los traumatismos craneoencefálicos son la principal causa de muerte en pacientes politraumatizados. Dichas lesiones deben tener la máxima prioridad en la fase inicial de diagnóstico y en el tratamiento. En un segundo escalón situaremos la lesiones torácicas (neumotórax, laceraciones pulmonares, hemotórax, hemopericardio) y abdominales (laceraciones hepáticas o esplénicas, rotura vesical, evisceración abdominal). El siguiente paso es el tratamiento de urgencia de fracturas abiertas y heridas con hemorragias externas activas. Las fracturas cerradas y heridas sin sangrado profuso tienen una menor importancia, y pueden ser reparadas en una cirugía diferida, aunque si la situación hemodinámica del paciente lo permite deberían ser resueltas sin demasiada demora.

En algunos casos la situación del paciente obliga a pasar inmediatamente a quirófano sin llegar a completar el estudio. Generalmente se deben a hemorragias no controlables: lesiones hepáticas, esplénicas o del parénquima renal, laceraciones de grandes vasos intratorácicos. Las intervenciones neuroquirúrgicas a veces también obligan a una cirugía inmediata.

Manejo de urgencia de heridas La presencia de heridas es una de las condiciones más frecuentes en el paciente politraumatizado. Las heridas son lesiones tisulares que comprometen la continuidad de un determinado tejido y que están causadas por un evento traumático. En la mayoría de los casos, la piel está dañada y existe una implicación variable de los tejidos blandos subyacentes. Un aspecto importante a la hora del manejo de urgencia de heridas es determinar la causa de las mismas, ya que existen algunas consideraciones especiales dependiendo del agente causal: 



  

Heridas por mordeduras: Se asocian a una alta tasa de infección. Suelen ser heridas con importantes desgarros tisulares y deben ser exploradas cuidadosamente. Heridas por arrastre: Producidas cuando una determinada región corporal roza contra superficies abrasivas (asfalto). Suelen asociarse a importantes pérdidas de tejido. Heridas por objetos punzantes: Pueden afectar cavidades corporales (tórax o abdomen) y asociarse con hemorragias profusas. Heridas por arma de fuego: Caracterizadas por pequeños orificios de entrada y daños severos en tejidos adyacentes. Quemaduras: Dependiendo de la gravedad y extensión pueden producir una pérdida de fluidos peligrosa para la vida del paciente. Poco frecuentes en veterinaria.

Aunque es conveniente comenzar lo antes posible con el tratamiento de las heridas, pueden existir otros problemas más graves en el paciente politraumatizado que requieran una atención prioritaria. Es necesario tener en cuenta que determinadas heridas pueden poner en riesgo la vida del paciente, sobre todo aquellas asociadas a intensas hemorragias. A la hora de manejar la herida resulta muy importante determinar el tiempo que ha transcurrido desde que se ha producido, así como el grado de contaminación existente. En heridas recientes (de menos de 3-6 horas) y con bajo grado de contaminación el pronóstico suele ser mejor que en aquellas heridas más antiguas o con un alto grado de contaminación. Los principios del tratamiento de urgencia de las heridas consisten en:  Contención de la hemorragia: Si la herida está sangrando, la prioridad absoluta en el manejo de la misma es contener la hemorragia. Para ello se puede

 

 







aplicar presión directa utilizando un fajo de gasas estériles. Esto será suficiente para detener la mayoría de las hemorragias menores. En caso de hemorragias arteriales más profusas se puede recurrir al empleo de presión digital justo sobre el vaso sangrante, o bien al clampaje con una pinza hemostática. Antes de realizar una ligadura definitiva es necesario evaluar el compromiso vascular que ello podría ocasionar. El empleo de torniquetes debe de evitarse (salvo que la gravedad de la lesión requiera la amputación de la extremidad) ya que pueden ocasionar daños neurovasculares irreversibles. Estos torniquetes deben ser considerados como una última opción en casos de hemorragias incontrolables en los miembros. Proporcionar una adecuada cobertura analgésica: se prefiere el empleo de opiáceos puros (si no hay contraindicación). Instaurar cobertura antibiótica: a nivel sistémico, y si es necesario también a nivel local. Es preferible emplear un antibiótico de amplio espectro (cefazolina, amoxicilina/clavulánico), y si es posible emplear la vía intravenosa. Instaurar tratamiento antiinflamatorio: preferiblemente AINEs (siempre que no exista ninguna contraindicación). Control inicial de la contaminación: Existe un periodo de seis horas en el que una herida contaminada se puede limpiar y realizar un cierre primario con un riesgo mínimo de infección. Para evitar contaminar aún más la herida lo recomendable es usar materiales estériles. En primer lugar se procede al rasurado del pelo, desde la herida hacia fuera. Para evitar que caiga pelo sobre la herida, ésta se cubre con gasas empapadas en solución salina, que se retirarán tras acabar el rasurado. A continuación se realiza un profuso lavado de la herida con solución salina para retirar la mayor parte de la contaminación grosera (pelos, tierra, restos orgánicos) y bacteriana que exista sobre la herida, y a la vez hidratamos los tejidos expuestos. Para mejorar la eficacia de este primer lavado podemos aplicar ligera presión en la solución de lavado. Limpieza con soluciones antisépticas: Tras el primer lavado, realizamos una segunda limpieza empleando sustancias antisépticas. Nuestra recomendación es el empleo de una solución de clorhexidina al 0,05%. Desbridado adecuado de la herida: Consiste en eliminar todo el tejido necrótico y no viable, especialmente músculo, piel y tejido subcutáneo. La causa más frecuente de retraso en la cicatrización de la herida y de aparición de infección es un mal desbridado, de modo que a menudo es recomendable realizar un desbridado agresivo, sobre todo en tejidos prescindibles. Para realizar un correcto desbridado y exploración de la herida para retirar cuerpos extraños alojados en profundidad suele ser necesario anestesiar al animal, por tanto en aquellos pacientes de urgencia que no toleren una anestesia, se cubrirá la herida y se realizará el desbridado posteriormente. Cierre: Después de la limpieza y desbridado de la herida se puede plantear un cierre inmediato de los bordes de la herida (cierre primario), se puede cerrar a los 3-5 días (cierre primario retrasado), se puede dejar madurar el tejido de granulación y posteriormente plantear un técnica reconstructiva para cerrar el defecto (cierre secundario), o bien se puede dejar que la herida cicatrice por segunda intención.

Es necesario recordar que sólo se deben cerrar aquellas heridas en las que se ha eliminado todo el tejido necrótico, no existe infección y se puede realizar el cierre sin una tensión excesiva entre los bordes de la herida.  Cobertura de la herida: La herida debe ser cubierta con un apósito estéril, y si es posible con un vendaje protector. La finalidad de esta cobertura debe ser evitar la contaminación externa o traumatismos sobre la herida y mantener un ambiente adecuado que fomente el proceso de cicatrización.

Manejo de urgencia de fracturas Una de las lesiones que con mayor frecuencia se asocia al paciente politraumatizado son las fracturas. Aunque a menudo son la parte más obvia e impresionante del caso, las fracturas son poco prioritarias en el manejo inicial de los pacientes politraumatizados, y los cuidados de urgencia se deben dirigir ante todo a garantizar la estabilidad respiratoria, cardiovascular y neurológica del paciente. Generalmente la hemorragia y las lesiones de los tejidos blandos circundantes al foco de fractura pueden plantear más problemas desde el punto de vista del compromiso vital que la fractura en sí misma. Con frecuencia el tratamiento definitivo de una fractura necesita un período prolongado de anestesia para poder llevar a cabo una evaluación adecuada y una cirugía ortopédica. Por ello, el tratamiento definitivo no debe de hacerse hasta que se garantice que el animal está completamente estabilizado. Sin embargo, el manejo de urgencia de una fractura es importante para mejorar el estado general del animal, y al mismo tiempo facilita y mejora el pronóstico del manejo definitivo de la fractura. Un aspecto importante a la hora de manejar una fractura es determinar si es abierta o cerrada. Una fractura abierta es aquella en la que existe una exposición directa del hueso al exterior. Las fracturas abiertas requieren una prioridad mayor que las cerradas, y deben manejarse de manera similar a como hemos visto en el manejo de urgencia de las heridas. Los principios del tratamiento de urgencia de las fracturas consisten en:  Proporcionar una adecuada cobertura analgésica: se prefiere el empleo de opiáceos puros (si no existe contraindicación).  Instaurar tratamiento antiinflamatorio: preferiblemente AINEs (siempre que no exista ninguna contraindicación).  Inmovilización temporal de la región lesionada: Con una correcta inmovilización de la fractura se consigue limitar la tumefacción de la zona lesionada, se evita un mayor compromiso de la vascularización, se limitan los daños en los tejidos blandos adyacentes, y se aumenta el bienestar del animal al minimizar la inestabilidad en el foco de fractura. En la medida de lo posible, durante la atención de urgencias vamos a emplear sistemas de inmovilización simples, como el vendaje de RobertJones (vendaje acolchado) o la aplicación de férulas. El sistema de inmovilización temporal a emplear va a depender en gran medida del lugar

donde asiente la fractura. Las fracturas que afectan a pelvis, escápula, tercio proximal y medio de húmero y de fémur se suelen dejar sin vendar ya que la masa muscular que rodea estos huesos proporciona cierto soporte. Estos animales deben ser sometidos a reposo estricto (confinamiento en jaula o trasportín) hasta el tratamiento definitivo de la fractura. Las fracturas distales al tercio distal de húmero o de fémur deben ser inmovilizadas temporalmente con un vendaje de Robert-Jones o un vendaje con férula. Estos animales también deben ser sometidos a reposo estricto hasta que se decida el tratamiento definitivo. Algoritmo para el manejo de urgencias de fracturas