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INFECCIÓN URINARIA Margarita Halty, Luciana Robino, Marina Abayian, Fernando Bazzino, Mercedes Sánchez, Marina Caggiani, Catalina Pirez, Gustavo Giachetto DEFINICIONES Infección del tracto urinario (IU): Presencia de microorganismos en número significativo en la orina que producen cambios inflamatorios a nivel del tracto urinario ocasionando síntomas y signos a dicho nivel. Bacteriuria significativa: Recuento mayor a 105 UFC/ml en orina recolectada por chorro medio. En pacientes sintomáticos un recuento de 104 UFC/ml de un uropatógeno reconocido también se considera significativo. Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria significativa en un paciente sin síntomas ni signos de infección urinaria y sin alteraciones en el examen de orina sugestivas de inflamación. Recidiva: IU provocada por la persistencia del mismo microorganismo en el tracto urinario. Ocurre dentro de los 15 días siguientes de finalizar el tratamiento de la IU previa. Reinfección: Infección urinaria provocada por un microorganismo diferente al anterior. Ocurre al menos luego de 15 días de haber completado el tratamiento de la IU previa. Recurrencia: Dos episodios o más de infección urinaria en un año. IU atípica o IU con signos de alarma: IU grave (mal estado general, disminución de la diuresis, tumoración abdominal, creatinina elevada, sepsis), fallo terapéutico, infección causada por un gérmen distinto a E.coli. Fallo terapéutico: Persistencia de síntomas y signos de infección luego de 48 horas de recibir un tratamiento antibiótico adecuado. CLASIFICACIÓN - Topográfica. Se clasifica en IU alta (Pielonefritis) y baja según afecte por encima o por debajo de la unión urétero vesical, respectivamente. No son siempre fáciles de diferenciar, el síndrome cistítico no descarta el compromiso parenquimatoso. -

No complicada: Cuando ocurre en un tracto urinario estructural y/o funcionalmente normal Complicada: Cuando ocurre en un tracto urinario estructural y/o funcionalmente anormal (Reflujo vésicoureteral (RVU), vejiga neurógena, etc)

ETIOLOGÍA En el 95% de los casos es de etiología bacteriana monomicrobiana. La etiología viral es poco frecuente. Adenovirus se asocia a cistitis hemorrágica. Escherichia coli es responsable del 80% de los casos de IU aguda no complicada. Le siguen en frecuencia Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter. S.aureus se asocia a infecciones por vía hematógena. E.coli es también el agente más frecuente en IU complicadas, en pacientes internados o institucionalizados y en IU recurrentes aun bajo tratamiento quimioprofiláctico. Sin embargo en estos grupos aumenta la frecuencia de otros microorganismos como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Enterococcus.

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Los pacientes con IU reiteradas y exposición a antibióticos betalactámicos en los meses previos pueden presentar IU por Enterobacterias con resistencia a cefalosporinas por producción de betalactamasas de espectro extendido. MECANISMO ETIOPATOGÉNICO La mayoría de las IU se producen por vía ascendente luego de la colonización periuretral por Enterobacterias. En ocasiones, la infección puede ocurrir por vía hematógena (Ej. recién nacidos). VALORACION CLÍNICA Y ESTUDIOS Anamnesis Debe estar dirigida a la identificación de síntomas y signos orientadores que varían según la edad: •

•

•

Menor de 3 meses: los síntomas y signos son inespecíficos. Fiebre sin foco clínico evidente, alteración de conciencia, letargo, irritabilidad, succión pobre, ictericia del primer trimestre, vómitos y/o diarrea, mal ascenso ponderal sin otra causa que lo explique. Tres meses a 2 años: Fiebre sin foco, letargia, irritabilidad, rechazo del alimento, vómitos y/o diarrea, curva de peso estacionaria o en descenso sin otra causa que lo explique, dolor abdominal, hematuria, orina con olor fétido (signo poco específico). Mayor de 2 años y adolescentes: -Síndrome urinario bajo: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, micción imperiosa, hematuria, dolor suprapúbico, incontinencia urinaria, enuresis secundaria. -Síndrome urinario alto: fiebre, dolor lumbar/abdominal, puntos renales positivos (Guyon, Surraco y Giordano), puntos ureterales dolorosos.

- Antecedentes Personales: Ecografía prenatal, oligoamnios, crecimiento y desarrollo, características del chorro miccional, infección urinaria previa, episodios febriles reiterados sin causa evidente, control de esfínteres, hábitos miccionales (incontinencia, urgencia, micciones espaciadas), vejiga neurógena, estreñimiento, ingesta hídrica, higiene perineal, inicio de relaciones sexuales en la mujer. - Antecedentes Familiares: reflujo vésicoureteral y uropatías malformativas. Examen físico -

Estado nutricional

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Malformaciones externas: pabellones auriculares (implantación, malformaciones), músculos abdominales (hipoplasia, Prune Belly), arteria umbilical única en recién nacido. Síndromes cromosómicos. Malformaciones genitales.

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Coloración de piel y mucosas: anemia, ictericia.

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Temperatura, hidratación, perfusión periférica, frecuencia cardíaca, presión arterial.

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Palpación del abdomen y fosas lumbares: tumoraciones, signos de Guyon, Surraco, puntos ureterales dolorosos, palpación y percusión hipogástrica pre y postmiccional, globo vesical. Ano, genitales (sinequia de labios menores, fimosis, criptorquidia, hipo/epispadia).

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Región sacra: zona de hipertricosis, hemangioma central, fosita lumbosacra, lipoma (buscando la presencia de espína bífida oculta).

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Observación del chorro urinario

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Semiología del bocal de orina: volumen, color, turbidez.

Entre los 3 – 36 meses de edad con fiebre sin foco clínico evidente se debe evaluar el riesgo de enfermedad grave utilizando el score de Mc Carthy, el cual incluye la conciencia, hidratación, coloración, calidad del llanto, respuesta frente al examinador y consuelo de los padres.

EXAMENES PARACLINICOS Frente a la sospecha de IU los estudios iniciales incluyen el examen de orina y urocultivo Se debe utilizar el mismo método de recolección de la MUESTRA para el examen de orina, tira reactiva y urocultivo. Chorro medio: Es la técnica de recolección ideal si se realiza en extremas condiciones de asepsia incluso en niños sin control de esfínteres. Cateterismo vesical: Indicado en las situaciones de urgencia, en niños graves que no controlan esfínteres. Se debe realizar por personal entrenado, con precaución en el varón por el mayor riesgo de lesión uretral. Se desechan las primeras gotas de orina. Punción suprapúbica: Indicada en situaciones de urgencia diagnóstica, en niños graves que no controlan esfínteres, frente a la presencia de sinequia de labios en la niña o fimosis en el varón y en caso de urocultivos contaminados en forma reiterada. Se debe realizar con vejiga llena. Para ello es necesario constatar la matidez en hipogastrio. No se debe utilizar bolsa colectora por el alto nivel de contaminación (86%). Es muy importante evitar la contaminación de la muestra de urocultivo. Para evitarlo la orina debe ser mantenida a 4º C hasta llegar al sector de bacteriología. Se puede mantener refrigerada durante 24 horas. En caso de que no se puedan cumplir estas condiciones ideales se debe tener en cuenta que la muestra no puede permanecer a temperatura ambiente durante más de 30 minutos. EXAMEN DE ORINA: En busca de signos de inflamación: leucocituria, proteinuria, microhematuria, cilindruria. Se define piuria por la presencia de más de 10 leucocitos/ campo de gran aumento. La piuria o presencia de leucocitos no son patognomónicos de IU, su sensibilidad varía entre 32-100% y la especificidad entre 45-97%.

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TIRA REACTIVA: Esterasas leucocitarias y nitritos El test de nitritos se basa en la capacidad de las enterobacterias de reducir los nitratos. En la siguiente tabla se resume la sensibilidad, especificidad y causas de falsos positivos y negativos de estos hallazgos.

Esterasas leucocitarias Nitritos

Sensibilidad 80%

Especificidad 70%

40%

80%

Falsos positivos Contaminación con fluidos genitales, proceso inflamatorio locorregional Orina contaminada con flora perineal, hematuria importante, fármacos o alimentos que tiñen la orina de naranja-rojo

Falsos negativos Proteinuria o glucosuria, cefalosporinas, nitrofurantoína Dieta escasa en nitratos vegetales, bacterias no reductoras de nitratos (gram+ , Pseudomonas), tiempo de retención urinaria < 4hs

UROCULTIVO: Confirma el diagnóstico de IU, identifica el agente etiológico y su susceptibilidad a los antimicrobianos. La interpretación del urocultivo depende del método utilizado para la recolección de la muestra: Chorro medio: > 105 UFC/ml de un único germen ó > 104 UFC/ml de un único germen en un paciente con alta sospecha clínica de IU. Cateterismo vesical: > 104 UFC/ml de un único germen Punción suprapúbica: Cualquier recuento bacteriano se considera significativo OTROS EXÁMENES En recién nacidos, IU grave (SIRS, sepsis) y aquellos que requieren internación: hemograma, proteína C reactiva, función renal (azoemia y creatininemia), ionograma, hemocultivo. Se recomienda realizar una ecografía de aparato urinario durante la internación, aunque no es un estudio urgente excepto en aquellos casos en que se sospecha complicación: fiebre mantenida más allá de los plazos habituales (48-72 horas luego de iniciado un tratamiento ATB adecuado al germen) y/o en caso de dolor intenso o persistente más allá de los plazos habituales. En estas situaciones, es útil para diagnosticar abscesos, hidronefrosis, litiasis. TRATAMIENTO Criterios de internación 

Menores de 3 meses



Pacientes con criterios de gravedad: sospecha de sepsis.



Vómitos incoercibles.



Imposibilidad de garantizar adecuado tratamiento ambulatorio

Infección urinaria baja.

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• • 

Tratamiento ambulatorio Antibióticos (ATB) v/o: De elección: Amoxicilina Clavulánico / Sulbactam 50 mg/kg/día de amoxicilina (cada 8hs) Alternativa: Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día (cada 6hs) Duración: 5 días.

Infección urinaria alta. Menor 1 mes. •

Tratamiento intravenoso: • Ampicilina 200 mg/kg/día + Cefotaxime 100mg/kg/día ó • Ampicilina 200 mg/kg/día + Gentamicina 3-5 mg/kg/día El cambio de ATB a vía oral se realiza luego de resueltos los síntomas y signos de compromiso sistémico. Se ajustará el ATB a la sensibilidad del microorganismo aislado. Duración mínima: 10 días

Entre 1-3 meses • Tratamiento i/v: • De elección: Cefuroxime 100-150 mg/kg/día ó • Alternativa: Ceftriaxona 100 mg/kg/día El cambio de ATB a la vía oral se realiza luego de 48 horas de apirexia ajustando según la susceptibilidad del microorganismo aislado. Duración: 10 días. Mayor de 3 meses Con criterios de gravedad ó intolerancia digestiva/ deshidratación: - Internación y tratamiento intravenoso - Cefuroxime 100-150 mg/kg/día (hasta 48 horas de apirexia). - Luego v/o según susceptibilidad microbiana y alta. - Duración: 10 días. En caso de sepsis urinaria se asocia inicialmente un aminoglucósido en espera de sensibilidad microbiana. Sin criterios de gravedad: - Considerar tratamiento ambulatorio vía oral 

Entre 3-12 meses: De elección: Cefuroxime axetil 20-30mg/kg/día Alternativa: Amoxicilina Clavulánico / Sulbactam 50 mg/kg/día Duración 10 días.



Mayores de 12 meses: De elección: Amoxicilina Clavulánico / Sulbactam 50 mg/kg/día Alternativa: Cefuroxime axetil 20-30 mg/kg/día Duración 10 días.

El tratamiento ATB se adecuará en todos los casos a la susceptibilidad microbiana y a la evolución clínica del paciente. Siempre que sea posible se cambiará a un antibiótico de menor espectro.

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Bacteriuria asintomática: La bacteriuria asintomática (niño asintomático y sin piuria en el examen de orina) no requiere tratamiento. Excepciones: paciente monorreno, previo a la cistografía y en embarazada. No determina consecuencias a corto ni a largo plazo, no es un factor de riesgo de cicatrices renales.

SEGUIMIENTO CLINICO - PARACLÍNICO El seguimiento será individualizado. Los objetivos del seguimiento son: 1) Evaluar la curación del episodio de IU 2) Determinar si existen factores predisponentes para la recurrencia de la IU 3) Diagnosticar las secuelas 4) Evaluar necesidad de quimioprofilaxis 1) El criterio de curación en la IU es clínico. Se considera que existe curación cuando hay desaparición de los síntomas y signos: fiebre, síndrome urinario alto/bajo, mejoría del estado general. No se realiza urocultivo de control al finalizar el tratamiento de una IU. Un nuevo urocultivo está indicado en las siguientes situaciones: 1- Falla terapéutica a las 48 horas de un tratamiento ATB bien conducido. 2- Reaparición de síntomas sugestivos de IU. 3- Previo a la cistouretrografía miccional retrógrada. 2) Factores predisponentes para la recurrencia de la IU - sexo femenino - micciones espaciadas - pobre ingesta hídrica - disfunción vesical - estreñimiento - higiene inadecuada - fimosis - fusión de labios - RVU - Malformaciones nefrourológicas: valvas de uretra, síndrome de la unión pielo ureteral, ureter ectópico, fístulas - Litiasis - Vejiga neurógena /disfunción vesical - Ecografía de aparato urinario

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Se realiza a todo niño con una primera IU. Aporta datos morfológicos: número de riñones, topografía y tamaño, presencia de malformaciones nefrourológicas. Si tiene ecografía prenatal estructural, se compara el resultado con el estudio actual. Valora las características de la vejiga, residuo post miccional. - Cistouretrografía miccional retrógrada (CUM) Se realiza para detectar reflujo vésico ureteral (RVU). Es un estudio invasivo que somete a irradiación. Las complicaciones son infrecuentes: lesión de uretra (varones) e infección urinaria iatrogénica. Éstas se minimizan extremando los cuidados, asegurándonos que la orina se encuentra estéril y prescribiendo ATB profilácticos en torno al procedimiento. Indicaciones: - Menores de 3 años - Entre 3 – 5 años: la solicitud del examen es individualizada, pudiendo evitarse en caso de un único episodio y con ecografía normal - IU atípica o con signos de alarma. - IU recurrentes - Ecografía patológica pre/postnatal patológicas - Antecedentes familiares de RVU 3) Diagnóstico de secuelas. El centellograma renal con DMSA es el estudio de elección para detectar cicatrices renales. El estudio brinda además información acerca del porcentaje de función de cada riñón por separado. Se solicita después de 4 – 6 meses de la última IU febril. Los pacientes que presentaron una pielonefritis se encuentran en riesgo de cicatrices renales con sus posibles consecuencias: hipertensión arterial, proteinuria, complicaciones durante una gestación e incluso falla renal crónica. Indicaciones: - Menores de 6 m - Presencia de RVU - IU atípica o con signos de alarma: sepsis urinaria, insuficiencia renal aguda, falta de respuesta al tratamiento bien conducido en los plazos habituales, absceso renal 4) Quimioprofilaxis (QP) El objetivo del empleo de QP a largo plazo luego de una IU es evitar su reiteración. Se debe considerar que el empleo sistemático de QP favorece la generación de resistencia bacteriana, con la consiguiente selección de gérmenes resistentes. Esto determina la elevada frecuencia de IU a gérmenes resistentes en pacientes que reciben QP a largo plazo. Por eso se recomienda NO indicar en niños con RVU grado I con DMSA normal a los 6 meses de la IU febril y/o padres atentos a síntomas sugestivos de IU y fácil acceso a centro de salud. Sí indicar en niños con: * RVU grado I que no cumpla con los requisitos antes mencionados * RVU > II. * Disfunción vesical con IU reiteradas. Se indica transitoriamente, mientras se realiza tratamiento de la disfunción vesical. Cuando ésta mejora, se suspende la QP.

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* Paciente monorreno, ante cualquier grado de RVU * Previo a la realización de la CUM: en este caso, luego de completado el tratamiento de la IU, se mantiene en QP hasta la cistografía Antimicrobianos: - < 2 meses: Cefradina 25 mg/kg en 1 dosis nocturna - > 2 meses: Trimetoprim-Sulfametoxazol 2-3 mg/kg de TMP en 1 dosis nocturna ò Nitrofurantoina 2 mg/kg en 1 dosis nocturna. - En caso de realizarse la CUM, se comienza el ATB a dosis plena (dosis de tratamiento) el día previo al procedimiento y se suspende a las 48 horas de realizado.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EVITAR UN NUEVO EPISODIO DE IU Las mismas deben adecuarse a la edad y a cada situación particular I)

Medidas higiénico dietéticas: aumentar ingesta hídrica, evacuación vesical completa, micciones con horario, higiene perineal adecuada, evacuación intestinal regular.

II)

Instrucción a los padres para reconocer los síntomas sugestivos de IU.

III)

Tratar los factores predisponentes para la reiteración de un episodio de IU

CONSULTA CON EQUIPO NEFROUROLÓGICO: Las situaciones de difícil manejo requieren el establecimiento de un equipo multidisciplinario. En general, el pediatra puede solicitar apoyo de especialistas en casos de: RVU Ecografía renal alterada Insuficiencia Renal IU reiteradas Hipertensión arterial

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4)- Subcommittee on urinary tract infection and steering committee on quality improvement and management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics.(2011) 128: 594-611 5)- Pennesi M, L’Erario I, Travan L, Ventura A. Managing children under 36 months of age with febrile urinary tract infection: a new approach. Pediatr Nephrol (2012) 27:611–615 6)- Saadeh SA, Mattoo TK. Managing urinary tract infections. Pediatr Nephrol (2011) 26:1967–1976 7)- Bensman A, Dunand O, Ulinski T. Urinary Tract Infections. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Pediatric Nephrology. 6th ed. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg 2009. 1299 – 1310