MECANISMO COORDINADOR DE PAIS GUATEMALA ESTRATEGIA

ESTRATEGIA NOTA CONCEPTUAL SIMPLIFICADA VIH

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social e Instituto Humanista de Cooperación para el Desarrollo –HIVOS-

Guatemala, agosto 2016

1

Mecanismo de Coordinación de País de la República de Guatemala

Propuesta Nota Conceptual Simplificada Guatemala

Propuesta Fondo Mundial Conteniendo la epidemia de VIH en Guatemala:

“Intensificación de las acciones de prevención y atención integral del VIH/SIDA en grupos vulnerables y áreas prioritarias de Guatemala”

Guatemala, agosto 2016

2

SIGLAS Y ACRÓNIMOS ALF

Agente Local del Fondo

IEC/CC

Comunicación para el cambio de comportamiento

CD4

Cúmulo de Diferenciación 4

CENESEX CS

Centro Nacional de Educación Sexual

CV DAS

Carga Viral

DDHH

Derechos Humanos

EIDST ENC

Estrategia Integral y Diferenciada en Salud para Personas transgénero

FM

Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria

FSC HIVOS

Fortalecimiento de los sistemas comunitarios Instituto Humanista de Cooperación pare el Desarrollo

HSH

Hombres que tienen sexo con hombres

IEC

Información, Educación y Comunicación

IO

Infecciones oportunistas

IPDH

Institución del Procurador de los Derechos Humanos

ITS

Infecciones de Transmisión sexual

LGBTI MCF

Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transgénero e Intersexuales

MCP-G

Mecanismo Coordinador de País de Guatemala

MSPAS

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

MTS

Mujeres trabajadoras sexuales (Profesionales del Sexo)

OBC

Organización de base comunitaria

OSC

Organización no gubernamental

OPS / OMS

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

OSC

Organizaciones de Sociedad Civil

PASMO

Organización Panamericana de Mercadeo Social

PNC, PNS

Policía Nacional Civil

POA

Plan Operativo Anual

PPL

Personas privadas de libertad

PV

Personas que viven con VIH

RP

Receptor principal

RRHH

Recursos Humanos

SIDA SIGSA

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sistema de información gerencial de salud

SR

Sub receptores

SS

Servicio de Salud

Centros de Salud Direcciones de Áreas de Salud

Estrategia Nacional de Condones

Mecanismo de Continuidad del Fondo

Programa Nacional de ITS, VIH y SIDA

3

SVET TARV

Secretaría contra la Violencia Sexual Explotación y Trata de Personas Tratamiento Antirretroviral

TVC

Tamizaje voluntario con consejería

Tx UAI

Tratamiento

VICITS

Centros de Vigilancia Centinela de ITS y VIH

VIH

Virus de inmunodeficiencia humana

Unidades de atención integral

4

COMISIÓN DE PREVENCIÓN (OBJETIVO 1) No

Nombres y Apellidos

Institución

1

Ana Lucía Calderón

IDEI

2

Andrea Gonzáles

OTRANS-RN

3

Audelio Ramírez

Asociación Gente Nueva

4

Brandy Vásquez

OTRANS-RN

5

Carlos Roberto Valdés

Asociación Lambda

6

Cesar Galindo Arandi

UVG

7

Corina R. Cardona

Sanidad Militar

8

Dee Smith

Proyecto Vida

9

Edgar Rolando Orantes Paiz

PASMO

10

Elizabeth Galindo

Mujeres Retalhuleu

11

Erica Díaz

ONU Mujeres

12

Fabiola Lorenzana

HIVOS

13

Gabriela Castillo

ODASA

14

Gabriela Dávila

Gente Positiva

15

Hugo Díaz Pérez

Usac- PIVS- Unidad de Salud

16

Isaí Vela

CAS

17

Jennifer Kerns

ASI

18

Jéssica Ocampo

UNESCO

19

Jorge Arreola

PNS

20

Karelia Ramos González

UNFPA

21

Kevin Daniel Galicia Acuna

Gente Positiva

22

Leticia Castillo

Laboratorio Nacional de Salud

23

Lucía Verdugo

UNESCO

24

Luis Benito Zapeta Mazariegos

OTRANS-RN

25

Luis Pec

Sanidad Militar

26

Marco Vinicio Loarca

SOMOS

27

María Lidia Sac Ixcot

IDEI

28

Mario Rojo Pérez

USAC- PIVS- Unidad de Salud

29

Polo Yancor

CAS

30

Ramiro Quezada

UNICEF

31

Rodrigo Vega

HIVOS

32

Roque de Jesús Estrada

Línea 1540

33

Sthefany Chávez

Línea 1540

34

Tulio Martínez

RP MSPAS

35

Walter Saba

ONUSIDA

5

COMISIÓN DE FORTALECIMIENTO DE LA SOCIEDAD CIVIL (OBJETIVO 2) No

Nombres y Apellidos

Institución

1 Ana Elizabeth Ramírez

Red Legal

2 Aura Marina Michicoj

Paso a Paso

3 Aura Rodríguez

OTRANS-RN

4 Carlos Ismael Paz

Defensoría de la Salud

5 Carlos Romero Prieto

REDNADS

6 Cristina Barrera

PNS

7 Estefany Chávez

ASI 140 Programa Mundial de Alimentos Defensoría de la Diversidad

8 Eunice López 9 Gabriela Tuch 10 Galilea Bracho

REDMMUTRANS

11 Gladys Rossana Santos

Red Legal

12 Jennifer Pamela Molineros

ASI

13 Johana Esmeralda Ramírez

OTRANS-RN

14 Luis López

OBC

15 Luis Zapeta

OTRANS-RN

16 Martha Salazar

PNUD

17 Oscar Guzmán

ITPC-LATCA

18 Oscar Morales

IPDH

19 Pamela Navas 20 Rocío Samayoa

Fundación Fernando Iturbide

21 Rodrigo Pascal

ONUSIDA

22 Rosario Orozco

HIVOS

23 Sandra Ramírez

HIVOS

24 Stacy Velásquez

OTRANS-RN

25 Tania Waleska Solís Morales

Programa Nacional de Sida USAC-PIVS-UNIDAD DE SALUD OMES

26 Víctor Ávila 27 Víctor Hugo Fernández

6

COMISIÓN DE ATENCION INTEGRAL (OBJETIVO 4)

No.

Nombre

Institución

1

Aldo Dávila

AGP

2

Alejandra Castillo

IDEI

3

Alma de León

ITPC

4

Aura González

HR

5

Claudia Rodríguez

Hivos

6

Cristina Quintana

HR

7

Danicela Mercado

CFLAG

8

Ericka Boror

HR

9

Fredy Román

PNS

10

Guadalupe Deras

OMES

11

Janet Ikeda

IDEI

12

Joan Pennington

HR

13

Marcela Urízar

OTRANS

14

Mario Anton

PNS

15

Mircea Romero

HR

16

Nancy Rojas

RP MSPAS

17

Nancy Urbizo

PNS

18

Paola Marchorro

LNS

19

Ricardo Mendizabal

UVG

20

Rosa Elena Morales

CDC

21

Sabrina Navas

HR

22

Walter Noriega

Hivos

23

Yorkia Robell

OTRANS

7

COMISIÓN DE MONITOREO Y EVALUACION (OBJETIVOS 5)

No

Nombres y Apellidos

Institución

1

Adriana Carrillo

OMES

2

Aura Cristina Rodríguez Santos

OTRANS -RN

3

Fernando Cano

HIVOS

4

CNE

6

Judith García Mishelle Alessandra Santos De León Pedro Rosales

7

Rodrigo Vega

HIVOS

5

8

OTRANS -RN UVG

COMISIÓN DE SOSTENIBILIDAD

No

Nombres y Apellidos

Institución

1

Amarilis Barrios

OTRANS-RN

2

Amelia Flores

PASCA

3

Bianca Saucedo

Clínica Familiar Luis Ángel García

4

Brenda Leticia Morales

OMES-Sitrasexgua

5

Brenda Palma

Clínica Familiar Luis Ángel García

6

Daniel Ambelis

7

Eunice López

Programa Mundial de Alimentos

8

Gretel Samayoa

USAC

9

Lucrecia Peinado

PEPFAR

10

María Elena Ríos

PNS

11

Martha Salazar

PNUD

12

Pedro Rosales

UVG

13

Rodrigo Bocanegra

PEPFAR

14

Saira Ortega

HIVOS

15

Salma Ruiz Stacy Velásquez Vásquez Yeshua Altán

REDMMTRANS

16 17

OTRANS-RN HIVOS

9

ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACIÓN DE LA PROPUESTA DE VIH, SIDA Nota Conceptual Simplificada

OBJETIVO 1 Prevenir la propagación del VIH mediante un paquete de intervenciones centradas en los grupos vulnerables en las áreas del país donde la incidencia y la prevalencia de VIH son más altas. Introducción El planteamiento de la estrategia del objetivo 1 se basa en la experiencia del trabajo realizado con las poblaciones clave en los dos últimos años, permitiendo priorizar a las poblaciones y focalizando la cobertura donde las prevalencias son más altas y las intervenciones se adapten al contexto de cada población. Este objetivo dará continuación al desarrollo de las intervenciones de comunicación para el cambio de comportamiento (IEC/IEC/CC) basadas en modelos que han demostrado evidencia de buenas prácticas y a la promoción de la cartera de servicios como una acción orientada al fortalecimiento institucional y a la sustentabilidad de las acciones. Sin embargo en esta subvención la prioridad será el cumplimiento de las metas 90 90 90, donde para el objetivo 1 se centralizara en garantizar el cumplimiento del primer 90 (diagnóstico oportuno en VIH) Se espera tener un trabajo en conjunto entre las instancias gubernamentales y sociedad civil para garantizar la atención continua derivada de la coordinación efectiva entre las instancias involucradas en el marco de la subvención. El diseño y entrega de un paquete extendido que responda al perfil epidemiológico de la población clave, implica desafíos metodológicos que deben ser abordados. En el contexto actual existe la oportunidad de desarrollar paquetes de prevención, que combinan estrategias basadas en la evidencia, a la medida de los diversos grupos y subgrupos, y dirigidas a lograr la alta cobertura para una reducción de la transmisión del VIH en la población clave enfocándose en la prevención en poblaciones mediante el cambio de comportamiento y promoviendo la realización de la prueba de VIH. A través de este paquete se continuarán las intervenciones de IEC/CC basadas en modelos que han evidenciado ser buenas prácticas (Tacones Altos, Empoderamiento, Muchos Hombres Muchas Voces, Líderes de Opinión Popular, Estrategia de Atención Integral en Salud y Diferenciada para Personas Transgénero, entre otras), y al

10

mejoramiento de la cartera de servicios de prevención y atención como una acción orientada al fortalecimiento institucional y a la sostenibilidad de las intervenciones.

Se realizará un paquete de intervenciones conjuntas que está integrado por los siguientes componentes:

a.

b.

c.

Componente biomédico: que consta de la realización de pruebas rápidas de VIH con pre y post consejería, y la garantía de la vinculación a las UAI en los casos reactivos Componente comportamiento: IEC/CC basado en la información, comunicación y educación para las poblaciones clave, mediante la comunicación para el cambio de comportamiento, integrando temas tales como la educación integral sobre la sexualidad, prevención, sexo seguro, conductas de riesgo, uso del condón, etc. Entrega de condones y lubricantes: basados en la Estrategia Nacional de Condones y por demanda espontánea y con la condición que las poblaciones serán referidas a los servicios de salud del MSPAS para que les entreguen más condones en relación a sus necesidades.

Para el caso de las MTS se les entregaran condones femeninos y para el caso de HSH y Mujeres Transgénero se entregaran condones de sabores a través de las OSC. Servicios complementarios: se contempla el fortalecimiento de la atención en los servicios de salud seleccionados mediante el diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual, implementando el modelo de atención diferenciado de forma progresiva. Se hará una combinación entre manejo sindrómico y manejo etiológico, aumentando progresivamente el manejo etiológico en los servicios donde se cuente con laboratorio clínico, VICITS o clínica móvil adaptada para ello.

11

Con los recursos de esta subvención, se estará dando cobertura en los 12 departamentos priorizados según las metas nacionales:

Alta Verapaz Escuintla Guatemala Izabal Peten Quetzaltenango Retalhuleu San Marcos Suchitepéquez Chiquimula Jutiapa Santa Rosa

POBLACIONES HSH MTS Trans Total

Estimaciones Cobertura Propuesta - NCS Nacionales MSPAS HIVOS 104,878 5,282 16,387 25,846 13,795 4,139 4,840 711 2,133 135,564 19,788 22,659

% cubierto FM Total 21,669 17,934 2,844 42,447

21% 69% 59%

La estrategia tendrá una cobertura mayor al 50% de la población estimada HSH, Personas transgénero (TRANS) y MTS a nivel nacional y el 80% para HSH y MTS y 100% para TRANS en los departamentos priorizados. Las metas para esta fase han sido determinadas con base en la estimación del tamaño de poblaciones clave: HSH y MTS; SPECTRUM y el Estudio de Tamaño Trans para el caso de las Mujeres Transgénero.

12

Estimaciones Nacionales HSH MTS TRANS Total

104,878 25,846 4,840 135,564

Cobertura Propuesta 27,599 13,795 2,844 44,239

% cubierto FM 26% 53% 59% 33%

A continuación se presenta el Mapa donde se evidencian a todos los actores que estarán contribuyendo con intervenciones de prevención con las poblaciones de HSH y TRANS durante el año 2016 y se estima que será similar para el 2017

13

El modelo de intervención propuesta para las poblaciones clave es el siguiente: Modelo de Intervención para HSH, TRANS Y MTS

¿Cómo se captan las poblaciones?

¿Quiénes brindan servicios de salud?

¿Quiénes brindan paquete extendido?

¿Quiénes brindan paquete básico?

¿Quiénes brindan diagnostico etiológico y/o sindromico de ITS?

ONG, OBC (SR)

ONG y OBC : TVC, IEC/CC, condones y lubricantes

ONG y OBC: IEC/CC, condones y lubricantes en menor cuantía y referencia a CS

ONG y OBC: manejo sindrómico y algunas ONG que tienen clinica etiológico

Otros implementadores: PEPFAR, AHF, Cruz Roja, otros

Otros implementadores: TVC, IEC, condones, referencia

Otros implementadores: IEC, condones y referencia

PEPFAR: proyecto de CDC - UVG

Modelos de intervención para HSH Modelo de intervención para Trans Modelo de intervención para MTS Actividades de alcance para HSH Actividades de alcance para Trans

¿Quiénes brindan servicios para eliminar barreras legales, entorno y DDHH?

ONG , OBC y Redes: Apoyo para: aseguramiento, regularización migratoria y documentación; promoción y defensa de DDHH; apoyo de pares referencia para: tx psicológico; atención a drogodependencias; reinserción escolar; programas de reinserción laboral y nuevas oportunidades; alternativas de apoyo socioeconómico, apoyo en crimenes de odio, monitoreo ciudadano y otros

Procuraduria de DDHH

Ministerio Público Actividades de alcance para MTS Ministerio de Trabajo Demanda espontanea de las poblaciones clave: MTS, HSH y Trans

MSPAS: a traves de CS, VICITS y UAI

Centros de privación de libertad donde se aborda a poblaciones clave: MTS, HSH y Trans

Sistema Penitenciario

CS: TVC, IEC, condones, lubricantes SP: IEC/CC, condones, lubricantes y referencia

SP: TVC, IEC/CC, condones y lubricantes

CS, VICITS, Laboratorio Nacional y UAI: manejo etiológico

SP: manejo sindrómico

¿Quiénes dan seguimiento en casos positivos a VIH? ONG, OBC: a traves de navegadores y/o acompañamiento a las UAI CS, VICITS: refieren a las UAI Otros implementadores: PEPFAR, AHF, Cruz Roja, otros: a través de navegadores y/o referencias Sistema Penitenciario: coordianción con las UAI para brindar ARV dentro de los CPL

SISTEMA DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIA

14

Tribunales, juzgados, Congreso, Ministerio de Finanzas, Ministerio de Gobernación, COPRET, otros

1.

Objetivos    

2.

Aumentar el acceso al diagnóstico temprano de VIH e ITS a las población clave y su vinculación a atención y tratamiento Fortalecer los conocimientos de las poblaciones clave en el tema de VIH/sida Vincular a la población clave a programas específicos de promoción de cambio de comportamiento Promover el acceso del condón masculino y femenino a las población clave

Caracterización de las poblaciones clave Criterios

Epidemiológico. La prevalencia VIH de acuerdo con el último estudio realizado es 23.8 % en TRANS; 839 % en HSH y 1.12 % en MTS (ECVC, 2013).

Contexto de Vulnerabilidad de las poblaciones El contexto social en Guatemala, se ha caracterizado por la exclusión de las minorías y de manera particular de las personas que tienen una orientación sexual, de género distinta y de las personas dedicadas al trabajo sexual. La exclusión social determina que las poblaciones tengan menores oportunidades de desarrollo integral y limita el ejercicio de sus derechos. La discriminación, determina la falta de servicios de salud adecuados para la mitigación de las diferencias intrínsecas y de la vulnerabilidad social en la que viven las poblaciones clave. Además, se suman otros riesgos individuales aumentan el riesgo de adquirir VIH e ITS, como: un mayor número de parejas sexuales o clientes, las relaciones sexuales anales y el uso inconsistente del condón.

Descripción de las Poblaciones Clave a.

Hombres que tienen sexo con Hombres –HSH-: hombres que tienen prácticas sexuales con personas de su mismo sexo. Este término engloba a homosexuales, bisexuales, hombres que tienen prácticas sexuales con otros hombres sin determinar su orientación sexual y hombre que ejercen el trabajo sexual. Hombres mayores de 18 años que reciben remuneración económica o en especie por intercambio de prácticas sexuales.



Jóvenes HSH: jóvenes de 14 a 17 años que tienen prácticas sexuales con personas de su mismo sexo. Este término engloba a las personas de la diversidad sexual, entendiéndose: homosexuales, bisexuales y hombres que tienen prácticas sexuales con otros hombres sin determinar su orientación sexual. 15

Criterios de elegibilidad en acciones de tamizaje y priorización de la prueba: Se considerará a todo aquel hombre que independiente de su orientación sexual indique haber tenido prácticas sexuales con otro hombre en los últimos doce meses.

b.

Mujeres Trans: categoría asumida con fines de reivindicación de derechos, éstas pueden ser Transgénero, Transexuales y travestis

Subpoblación

Descripción

Transgénero

Este término que incluye la subcategoría transexualidad y otras variaciones es utilizado para describir las diferentes variantes de la identidad de género, cuyo común denominador es la no conformidad entre el sexo biológico de la persona y la identidad de género que ha sido tradicionalmente asignada a éste.

Transexual

Las personas transexuales se sienten y se conciben a sí mismas como pertenecientes al género opuesto que social y culturalmente se asigna a su sexo biológico y que optan por una intervención médica –hormonal, quirúrgica o ambas– para adecuar su apariencia física–biológica a su realidad psíquica, espiritual y social.

Travesti

En términos generales, se podría decir que las personas travestis son aquellas que expresan su identidad de género ya sea de manera permanente o transitoria- mediante la utilización de prendas de vestir y actitudes del género opuesto que social y culturalmente se asigna a su sexo biológico. Ello puede incluir la modificación o no de su cuerpo.



Se establecen intersecciones con otros grupos poblacionales con el fin de incluirlas como población beneficiaria del proyecto, destacando entre ellas las siguientes:

16

Subpoblación

Descripción

Trans Trabajador(a)s sexuales (TS):

Persona que ofrece servicios sexuales a cambio de dinero u otros bienes de forma regular u ocasional.

Trans Privadas de Libertad:

Persona Trans que está detenida en un centro preventivo o de cumplimiento de condena por la realización de algún delito.

Trans de diferentes pueblos:

Personas Trans que se autodefinen como mayas, xincas, garífunas y mestizas.

Trans migrantes:

Personas Trans originarias de otros países de Latinoamérica que actualmente residen en Guatemala, independientemente de su estatus migratorio.

Trans que viven con VIH:

Personas Trans con diagnóstico confirmado de VIH vinculadas o no a Unidades de Atención Integral.

Trans adolescentes y jóvenes:

Jóvenes de 14 a 17 años que se asumen Trans.

c. Mujer Trabajadora Sexual –MTS- toda mujer mayor de 18 años que recibe remuneración económica o en especie por el intercambio de prácticas sexuales. Para la presente propuesta, se ha determinado alcanzar a la población dependiendo del lugar de trabajo sexual, encontrándose divididas de la siguiente manera:

17

Subpoblación

Descripción

Vía pública:

Definida como la mujer que por lo general se ubica en un punto fijo, donde los clientes acuden a pactar servicios sexuales, para luego trasladarse a un hotel (o motel), vehículo, o simplemente a un sector poco iluminado y de baja concurrencia en plena vía pública; el lugar en donde se concreten dichas prestaciones dependerá de la condición socioeconómica y preferencia del cliente, con el consentimiento de la mujer.

Fijas

Subdivisión Vía pública (quienes trabajan avenidas, esquinas, parques)

en calles,

Trabajan con PPL Migrantes (zafra, ferias, cosecha)

Escort (quienes ofrecen compañía en eventos y posteriormente proporcionan el servicio sexual)

Local o establecimiento de trabajo sexual (pensiones, night clubs, bares, cantinas, El trabajo sexual es ejercido en cevicherías, hoteles y casas cerradas) sitios o lugares destinados para este fin. Migrantes (night clubs, bares, cantinas, hoteles, vía pública y casas cerradas)

3.

Estrategia

Brindar el paquete extendido como un conjunto de intervenciones a las poblaciones clave en las áreas geográficas que han sido priorizadas. Para la implementación de la estrategia general, los dos RP ejecutarán estrategias y acciones coordinadas que se detallan a continuación. Estrategia del MSPAS

En el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social las acciones de prevención de ITS y VIH son reguladas por el Programa Nacional de Sida, y su operativización se lleva a cabo bajo la estructura del Sistema Integrado de Atención en Salud –SIAS- el cual organiza la respuesta a través de las Direcciones de Área de Salud –DAS- (29) en cada uno de los 22 departamentos a excepción de Guatemala que se sub divide en 4 DAS, Peten y Quiché se subdividen en 3 DAS respectivamente.

La implementación de las intervenciones normadas por el Programa Nacional es responsabilidad de las Direcciones de Área de Salud que cuentan con un técnico responsable del Programa local de VIH, quien participa en las redes multisectoriales de respuesta al VIH en la implementación de la estrategia de la atención primaria en salud. 18

De acuerdo con el documento de metas nacionales 90-90-90, se han priorizados 9 departamentos atendiendo a su característica epidemiológica, equivalentes a 10 DAS. El objetivo de estrategia consiste en la desconcentración de las acciones de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento de ITS y VIH, apoyando y fortaleciendo las respuestas locales con énfasis en las poblaciones clave. La planificación e implementación de las acciones específicas a realizar en cada una de poblaciones a fin de lograr las metas propuestas, se basará en la estructura ya utilizada por el SIAS, la cual consiste en los planes operativos locales desarrollados por las Direcciones de Área de Salud y que integra las acciones de todos sus distritos de salud bajo su regencia. Es necesario fortalecer el liderazgo y protagonismo de las DAS en la coordinación de las acciones de prevención en ITS y VIH en poblaciones clave, en los niveles departamental y local. Para estandarizar la calidad de las intervenciones es necesario generar espacios de coordinación y capacitación que permitan el análisis y la discusión de las metas programadas, para lo cual se requiere realizar las siguientes actividades:

Las actividades programadas por el RP MSPAS para estas intervenciones son: a.

Direcciones de Área de Salud 



 





Talleres de socialización de lineamientos para la elaboración de planes operativos locales de prevención de ITS y VIH con énfasis en población clave. Dichos lineamientos deben contemplar una serie de actividades pre definidas para cada una de las poblaciones, que figuran en el marco del Día de la Trabajadora Sexual, el Día del Orgullo Gay, el Día Contra la Homofobia y Transfobia, y Día de la No Violencia contra la mujer. Estas actividades contribuyen al ejercicio y reivindicación de derechos y a la reducción de estigma y discriminación hacia las poblaciones clave, en los niveles locales. Talleres de capacitación en metodología de educación par, orientado a prestadores de servicios de salud vinculados a la respuesta de VIH de las DAS seleccionadas para esta propuesta. Talleres de capacitación y análisis de brechas para el alcance de metas, con coordinadores de VIH y encargados de promoción de las DAS seleccionadas. Talleres de capacitación al personal de la red de servicios de salud de MSPAS, representantes de redes multisectoriales y otros actores involucrados en la respuesta local, en orientación pre y post prueba y registro del tamizaje (SIGSA Sida 1.2), con énfasis en todas las poblaciones clave. Foro de lecciones aprendidas en el abordaje a poblaciones clave y la cascada de atención, con el cual se permite compartir saberes y estrategias de intervención en cada una de las DAS seleccionadas Feria Nacional de Salud, esta actividad pretende ser un ejemplo de intervenciones creativas que las DAS seleccionadas puedan presentar al 19

resto de DAS, como una estrategia que contribuya al proceso de sostenibilidad de la respuesta nacional. b.

Fortalecimiento del poder local de respuesta al VIH 

 c.

Reuniones mensuales con representantes de las Organizaciones de la Sociedad Civil con el objetivo de fortalecer el sistema de referencia y respuesta local ante ITS y VIH, con énfasis en población clave. Visitas técnicas de apoyo a la respuesta local

Campañas de comunicación. Con el fin de promover el cambio de comportamiento para reducir la transmisión de ITS y VIH, así como servicios de salud libres de estigma y discriminación asociados a VIH, se desarrollaran 2 campañas de comunicación con el propósito de reducir el estigma y discriminación hacia las poblaciones clave. 

 

Elaboración de kit de herramientas de educación y comunicación orientado a prevención de ITS y VIH, las cuales serán de apoyo para el personal de salud y educadores pares. Grabación y reproducción de material de comunicación para reducción de estigma y discriminación en población clave. (spots radiales, videos, otros) Elaboración y distribución de materiales promocionales con énfasis en población HSH, MTS y Mujeres transgénero.

Estrategia HIVOS Pruebas de VIH y asesoramiento Para la presente NCS Nota Conceptual Simplificada Se continuara realizando actividades de TVC en los grupos según datos de prevalencias. Se está priorizando geográficamente la cobertura de las poblaciones clave y se fortalecerá el sistema de acompañamiento y referencia en casos positivos. Se ha propuesto que este será un componente prioritario tomando en cuenta que es el pilar número 4 de la Estrategia 2.0. La presente estrategia tiene un enfoque a fortalecer las capacidades de las OSC y OBC para llevar a cabo el diagnóstico completo (coordinación con Centros de Salud y Unidades de Atención del MSPAS) y no únicamente la prueba rápida, adicionalmente se establecerá un sistema de monitoreo para la estrategia de vinculación, por lo que se fortalecerá los sistemas de referencia y acompañamiento de los casos reactivos a las UAI. Se fortalecerá la ESTRATEGIA DE VINCULACIÓN a los sistemas de referencia y acompañamiento de los casos reactivos a las UAI.

20

Cambio de comportamiento para poblaciones Clave

Durante la Fase II del MCF de VIH se adaptaron modelos de IEC/CC para las poblaciones priorizadas, que demostraron efectividad en su implementación y en el cambio de comportamiento. Las intervenciones implementadas y que fueron basadas en estos modelos de IEC/CC deben tener seguimiento, con el fin de que los cambios sean sustentables. Los procesos y resultados de tales intervenciones deben ser sistematizados y documentados. Es necesario también investigar más sobre cómo los procesos de IEC/CC deben ser adaptados de acuerdo a la diversidad cultural y social de las poblaciones. También es importante que estos procesos enfaticen el empoderamiento de las poblaciones prioritarias (HSH, MTS y TRANS) a fin de que promuevan conductas de auto cuidado de la salud y modelos de estilos de vida saludables. Para lograr un mayor éxito en la puesta en marcha de intervenciones es necesario que las poblaciones clave con las que se trabajará estén involucradas en todas las etapas del proceso: 

Análisis de la situación, diseño e implementación de la respuesta.



Las intervenciones de prevención, sea cual sea su enfoque o metodología, se deben complementar con la promoción y distribución de condones y lubricantes. Para ello es indispensable mejorar la cobertura y disponibilidad de tales productos, ya sea por mercadeo social o por distribución gratuita.



Diseñar intervenciones que atiendan el estigma y la discriminación en los siguientes ámbitos: personal, servicios de salud, marco legal, grupos religiosos, instituciones de gobierno, medios de comunicación y otros temas relacionados con la homosexualidad, género, uso de drogas y la reducción del daño.



Se planifica el lanzamiento de campañas de comunicación dirigidas a las poblaciones HSH, TRANS, MTS, jóvenes HSH y jóvenes TRANS, como un elemento complementario a las acciones de IEC/CC que se proponen, así como un mecanismo de persuasión que actúe a favor de la demanda por parte de las poblaciones clave, de servicios diferenciados para la entrega de condones, pruebas voluntarias con consejería y servicios de diagnóstico y tratamiento de ITS.

Acciones Las OSC ejecutarán las intervenciones de IEC/CC para todas las poblaciones priorizadas en la propuesta tanto en los lugares de encuentro de la población. Todas las intervenciones continuarán basándose en modelos comprobados para el cambio de conducta y que son efectivos con las poblaciones priorizadas en esta propuesta HSH: 21

Modelo de Empoderamiento y el Manual de HSH actualizado por HIVOS que contiene otros modelos. MTS: implementación de la metodología de Tacones Altos de la REDTRASEX y el Manual actualizado por HIVOS para MTS; para TRANS, Manual de prevención apoyado por HIVOS para Personas transgénero; y para el caso de PV se implementará el Modelo de Prevención en Positivos. Actividades principales: •

Contratación de los SR para que a través de ellos se realicen las acciones de IEC/CC.

•

Asignación de coberturas de las OSC para garantizar la no duplicación de esfuerzos y la optimización de los recursos disponibles, a través de la coordinación del MSPAS e HIVOS

•

Registro de personas intervenidas en los sistemas de información oficiales.

•

Vincular a las poblaciones clave a los servicios de salud en los municipios priorizados por el MSPAS.

Distribución de Condones Esta intervención se realizará mediante la distribución de condones y lubricantes al usuario final y a través de la identificación de puntos de distribución gratuita. Los Subreceptores de HIVOS distribuirán los condones y lubricantes gratuitamente no solamente a usuario final a través de demanda espontánea, sino en áreas de encuentro de las poblaciones meta y de cobertura del proyecto. Para este objeto también se garantizará el acceso de condones a través de la colocación de dispensadores de estos insumos en lugares de socialización y encuentro de las poblaciones priorizadas. De igual manera se ha contemplado para el caso de los HSH y TRANS entregarles en forma gratuita condones de sabores para el sexo oral y condones femeninos para las MTS Diagnóstico y tratamiento de ITS Se hará identificación activa de ITS fuera de servicios de salud por parte de los SR que contratará HIVOS donde funcionaran centros amigables de atención para HSH y TRANS y el acompañamiento a los usuarios/as hacia los servicios de salud habilitados para su manejo y tratamiento, a excepción de aquellos casos que se presenten en PPL, que serán tratados dentro de los Centros de Privación de Libertad por el Sistema Penitenciario y las PV que se realizará en la UAI del MSPAS.

22

Utilizar la norma vigente de manejo sindrómico y manejo etiológico en los casos de los centros de salud, clínicas VICITS, unidades móviles y centros amigables que cuenten con laboratorios. Todo SR que trabajen en el diagnóstico y tratamiento de ITS participarán activamente en las capacitaciones que se realicen para la aplicación de la norma nacional de ITS, la cual será impartida por HIVOS con apoyo técnico del PNS. Se adjunta a la presente cuadros de síndromes más comunes, agentes etiológicos, patologías asociadas y tratamiento de algunas de ellas (Ver Anexo 1) Se deberá dar poner alta atención en los siguientes porcentajes, ya que son las prevalencias que fueron encontradas por HIVOS en el año 2014 de algunas ITS, según la población. Los datos registrados son los siguientes: En HSH, 19 % de prevalencia; en TRANS, 12 % y en PPL, 42 %. (Base de datos SIGPRO, 2014)

Estrategia de vinculación Para el esfuerzo de prevención y vinculación eficaz es de suma importancia el diagnóstico temprano y oportuno para la vinculación a los servicios de VIH y el traslado de mensajes de prevención, que vienen con ello. El fin es la disminución de la mortalidad, morbilidad y la marginación que vive la población; quienes han sido discriminados durante generaciones1. La Navegación de la Salud para la vinculación con la atención de VIH consiste en brindar ayuda al participante que obtuvo un resultado positivo a la prueba de VIH, para hacer una cita que lo enlace a su primera visita médica y que posteriormente permita brindar acompañamiento a la misma. El navegador trabajará con el participante creando un plan de seguimiento que facilite el inicio de la atención. El apoyo se centra en la guía para la búsqueda de soluciones a problemas encontrados en el acceso a la atención y permitirá ser el enlace a recursos adicionales. Así como el resolver dudas y brindar información apegada a la realidad2. Los navegadores, con frecuencia son pares (personas con VIH), que trabajan con PV en función de hacer frente a las barreras de acceso a la atención. Desarrollan estrategias para utilizar los recursos existentes y promueven recursos adicionales para mantener la salud y el bienestar de la persona3. Otra característica importante es el lograr que el participante comparta el resultado con su familia y personas cercanas. Esto consiste en el fortalecimiento de sus redes sociales y búsqueda de nuevos apoyos. En este sentido, el navegador puede acompañar a

1 2 3

Factibilidad y aceptabilidad de navegadores en salud para fortalecer el vínculo a los servicios de salud. CES/UVG, 2015. Factibilidad y aceptabilidad de navegadores en salud para fortalecer el vínculo a los servicios de salud. CES/UVG, 2015. Idem

23

reuniones familiares, de amigos, etc. para ayudarle a compartir su diagnóstico. Con el fin de lograr un vínculo de mucha confianza y bienestar4. Las actividades que realizan son las siguientes:

Área

Actividad Contacto mediante mensajes y llamadas Tomar un café Llegar a la cita de las clínicas

Acompañamiento

Recordatorios de las citas o toma de medicina Ofrecer apoyo incondicionalmente Escuchar Brindar información

Consejería

Solventar dudas sobre relaciones entre virus, epidemiológicas, trabajo social, etc. Investigar sobre temas que desconocen pero que ha preguntado Brinda consejos sobre sus relaciones sociales Enlace con las instancias (hospitales clínicas y otras organizaciones)

Guía

Orienta sobre lo que va a pasar en cada una de las clínica y otras organizaciones Facilita los procedimientos en las clínicas en función de aprovechar el tiempo organizaciones)

Vínculo

Apoyo emocional La persona que conoce su diagnóstico

Fuente: Factibilidad y aceptabilidad de navegadores en salud para fortalecer el vínculo a los servicios de salud. CES/UVG, 2015

Se propone implementar la estrategia de vinculación y adaptarla según las necesidades específicas para la población que obtenga una resultado positivo, garantizando el seguimiento de la persona, la aceptación del diagnóstico y adherencia a TARV de ser necesario. Unidades Móviles HIVOS a través de sus SR, tendrá a su cargo como en la fase II de la subvención la administración de unidades móviles y servicios amigables, que ofertarán el paquete extendido a las poblaciones clave, así como la oferta y/o referencia para los servicios complementarios.

4

idem

24

Las Unidades Móviles brindarán servicios clínicos para prevención, diagnóstico y tratamiento de ITS y VIH en poblaciones clave (HSH y TRANS). Los servicios que ofertarán estas clínicas son:

a)

b) c) d) e)

Prevención (Información escrita sobre prevención de ITS/VIH, entrega de condones para contribuir a la prevención de las ITS/VIH, e información de otras organizaciones de referencia para la realización de servicios complementarios, en base a la necesidad observada en el solicitante). Pruebas de VIH y sífilis Examen clínico para la detección de ITS, incluyendo un examen físico general conteniendo inspección de pene y ano. Tratamiento para ITS en caso de necesidad. En caso de persona VIH positiva, se hará una vinculación efectiva a una UAI con seguimiento la persona, garantizando la adherencia al tratamiento.

Para garantizar la demanda de servicios por parte de las poblaciones clave y que acudan a los servicios de salud que ofertan paquetes de prevención diferenciados, se establece una coordinación efectiva entre MSPAS a través de sus Áreas de Salud y Servicios seleccionados y Subreceptores de HIVOS, quienes realizarán intervenciones dirigidas a la captación, referencia y acompañamiento a los servicios.

Sistema Biométrico para registro de personas:

Se utilizará el sistema biométrico de huella dactilar para la identificación y seguimiento de las poblaciones clave para: a) b) c)

Fortalecer substancialmente la calidad de la información y mejorar la toma de decisiones y mejorar el uso de recursos. Simplificar procesos, facilitando apropiación nacional, la sostenibilidad de los procesos y en general de la respuesta a mediano y largo plazo Representar una alternativa innovadora y ambientalmente sostenible para mejorar ya que se ahorra sustancialmente el uso del papel

Módulo 1 Prevención - Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

25

Las intervenciones para la prevención de VIH e ITS se realizarán a partir de la oferta del paquete extendido. Estas intervenciones se complementarán con el diagnóstico y tratamiento por manejo Sindrómico y Etiológico de ITS. MODULO POBLACIÓN HSH Paquete extendido

Periodicidad

Comentario

Acciones de IEC/CC

En cada visita/consulta

Énfasis en prácticas de riesgo en población HSH

Asesoramiento y tamizaje

Cada 3 meses

Según norma de atención

Entrega de Condones y lubricantes a base de agua

mensual

Según Estrategia Nacional de Condones

Diagnóstico y tratamiento de ITS según manejo etiológico

Cada 3 meses

Según norma de Vigilancia Centinela de ITS VICITS

Diagnóstico y tratamiento sindrómico de ITS

En cada visita /consulta

Según manejo sindrómico de las ITS

Intervención 1.1 Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres La estrategia de tamizaje voluntario con consejería desarrollada con recursos provenientes del Fondo Mundial permitió en Guatemala mejorar y ampliar el acceso a la detección temprana de nuevos casos de VIH y fortalecer la referencia de los nuevos casos detectados a las UAI, grupos de auto apoyo y visitas domiciliares. A través de la consejería pre y post prueba de VIH se contribuyó a: a) Incrementar la auto-percepción de riesgo para la adquisición de ITS y VIH de las poblaciones priorizadas b) Promocionar cambios de comportamientos y estilos de vida saludables tanto para personas en riesgo como seropositivas c) La asimilación y aceptación del diagnóstico positivo a VIH y manejo de emociones en personas seropositivas, tanto en la entrega de resultados como en el seguimiento d) La promoción y educación para el uso consistente y correcto del condón.

Hasta la fecha la orientación y tamizaje de VIH corresponde a una acción rutinaria dentro de la red de servicios del MSPAS con capacidad instalada, sin embargo es necesario 26

fortalecer la orientación con énfasis en población clave y énfasis en las vulnerabilidades específicas de cada una de ellas. La estrategia de TVC descansa en los siguientes elementos: 

 

La certificación por parte del MSPAS al personal comunitario para la realización de pruebas, acompañado de un plan de expansión de oferta de la prueba "extramuros" (Con el involucramiento de OSC y OBC). Abastecimiento de insumos para la realización de la prueba de VIH Y sensibilizar a las organizaciones con el fin de crear un sistema de referencia y contra-referencias.

La oferta de la prueba de VIH debe incluir: a) Acceso a servicios con atención diferenciados, calidad y calidez y con el componente de salud emocional b) Revisión del manual de orientación c) Autocuidado de la salud con servicios adicionales vinculados d) Promoción de pruebas desde sociedad civil y promoción de los servicios de salud del MSPAS e) Boleta de referencia y contra referencia de las organizaciones que trabajan con la población HSH.

Modalidades para la oferta del tamizaje 1. Servicios de prueba de VIH como parte de los servicios del Ministerio de Salud especializados en la atención de ITS en población clave y/o OSC u OBC que posean infraestructura para la realización de pruebas de VIH con consejería, equipo de laboratorio básico. Así como clínica de servicios médicos para la población. 2. Adicionalmente, se continuará con la implementación de pruebas de VIH comunitarias, las que realizarán previa capacitación y certificación personal de las OSC y OBC. Estas se realizarán "extramuros", en los lugares de confluencia de los HSH, casas particulares u otros lugares de manera ambulatoria. Garantizando la confidencialidad y privacidad de las personas.

Para el RP MSPAS 

Oferta de tamizaje con orientación VIH, Sífilis y Hepatitis B

Para HIVOS 27





 

Se implementará una estrategia de realización ambulatoria de prueba y de diagnóstico temprano para HSH a través de unidades móviles en lugares de socialización y encuentro; los educadores intensificarán las acciones de promoción de la prueba y organizarán jornadas de TVC a las que llegará personal capacitado para la realización de pruebas rápidas de VIH y para la toma de las muestras de sangre para los casos confirmatorios Realización de jornadas de TVC en actividades masivas de la diversidad sexual, tales como eventos de Belleza Gay, la Marcha del Orgullo Gay, el Día internacional de la Lucha Contra el Sida, el Día Internacional Contra la Homofobia, entre otros. El diagnóstico de VIH se realizará siguiendo el algoritmo establecido por el MSPAS, considerando las pruebas que han sido validadas para Guatemala. Toda persona con diagnóstico de VIH será referida a un servicio de salud especializado o a la UAI a través de la estrategia de vinculación, mediante el servicio del navegador contratado para este fin.

Intervención 1.2 Cambio de comportamiento como parte de programas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

Debido al estigma y la discriminación asociado a VIH y la orientación sexual, se ve limitado el acceso a servicios de salud por parte de la población HSH y persistiendo una débil identificación de esta población en los servicios de salud. Además de la actualización del marco normativo de prevención y atención en ITS y VIH, es necesario generar condiciones de entorno que permitan la defensa de los derechos de las poblaciones clave tanto en los servicios de salud como en el contexto comunitario. Será importante un aumento en la estrategia de captación de población a través de redes sociales y contacto con líderes comunitarios y/o contactos clave. Para MSPAS     

Talleres de capacitación en metodología de educación par, vinculados a las normas de atención que permitan la apertura a servicios de atención integrales para HSH Foros de sensibilización en el marco del día del Orgullo Gay a realizarse con actores clave de la respuesta local al VIH (actividad predefinida para POL) Conversatorios en el marco del día Contra la Homofobia, a realizarse con actores clave de la respuesta local al VIH.(actividad predefinida para POL) Elaboración de material informativo y promocional para población HSH Paquete extendido de prevención para población HSH

Para HIVOS

28

   

Creación y aplicación de metodologías de captación de población a través de redes sociales Acercamiento con los líderes comunitarios y contactos clave, como redes de apoyo en ciudades pequeñas y área rural. Realización de un taller nacional de experiencias para el surgimiento de métodos e ideas a implementar Capacitación a educadores para desarrollar los manuales

Se continuará con la implementación de modelos conductuales de prevención basados en evidencia. Estos modelos serán implementados en concordancia con las características de cada departamento sujeto a la intervención y deberán tener un presupuesto acorde a la metodología, actividades y recursos sugeridos por el modelo. Adicionalmente se realizarán actividades del paquete extendido que incluyan abordajes cara a cara, kioscos y otros. Basados en las experiencias afinar las acciones como: Salud anal, juguetes sexuales, promoción efectiva y masiva de los servicios de prevención y atención, procesos formativos e informativos, prácticas que aumentan los riesgos, como alcohol, drogas y violencia psicológica. Para este componente se utilizará la guía metodológica para abordaje de HSH de acuerdo a modelos de intervención, los cuales fueron adaptados para Guatemala durante la Fase II. Modelo Empoderados: Esta intervención de nivel comunitario es dirigida a hombres jóvenes homosexuales y bisexuales. La misma, moviliza a los hombres a reducir el comportamiento de riesgo sexual, fomenta la realización de pruebas de VIH, crea conexiones sociales positivas y brinda apoyo a los pares para que realicen relaciones sexuales más seguras. Asimismo, se plantea que el uso de la metodología "abordajes" se enfoque como un método promocional para otros servicios (TVC, ITS). La implementación se realizará a través de educadores pares con nivel educativo medio (o con capacitación constante y certificación, dado los contextos educativos de las poblaciones). El trabajo propuesto en IEC/CC plantea el fortalecimiento de habilidades y la especialización de funciones. Otras actividades:   

Socialización de manuales Realización de una consultoría para la elaboración técnica de materiales de IEC de manera profesional con el acompañamiento y la validación de las poblaciones clave Talleres de capacitación para la adecuada Comunicación para el Cambio de Comportamiento. 29

Intervención 1.3 Preservativos como parte de programas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

Para MSPAS La entrega de condones y lubricantes a base de agua corresponde al paquete de prevención extendido, la cantidad asignada a cada población es según lo establecido en la Estrategia Nacional de Condones.

Para HIVOS Estas acciones se realizarán bajo la responsabilidad de las OBC y OSC que trabajen con esta población. Estableciendo para ello acciones para asegurar el acceso en puntos de confluencia de esta población, como bares, saunas, discotecas, cuartos oscuros, hoteles, pensiones y otros según sea el contexto de la zona de intervención. Adicionalmente serán entregados a demanda espontánea en las actividades de IEC/CC, en las actividades en la post consejería y en las consultas médicas independientemente si hubo diagnostico o no de ITS. Se incluirá la distribución mínima de condones de sabores para promover su uso en el sexo oral, dada la alta prevalencia de ITS orofaríngea que ha presentado esta población, y motivando así el cambio de comportamiento en los usuarios. El trabajo debe ser enmarcado en la ENC, previa actualización y ajuste a contextos de las poblaciones clave. También se garantizará el acceso de condones a través de la colocación de dispensadores de condones en lugares de socialización y encuentro de los HSH.

Intervención 1.4 Diagnóstico y tratamiento de ITS como parte de programas para hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

Con el fin de mejorar el acceso y atención de las poblaciones HSH a servicios diagnóstico y tratamiento de ITS, es necesario mejorar la calidad de servicios de promoción, diagnóstico y tratamiento de ITS (Ver Anexo Nº 1). Para RP MSPAS 30

 





Remozamiento de 10 clínicas de atención a ITS y VIH, seleccionadas en los departamentos priorizados. Fortalecimiento a las DAS con mobiliario y equipo a las 10 Direcciones de Área de Salud, correspondientes a los 9 departamentos priorizados (archivo, escritorios, sillas, PC, impresoras, cañoneras y cámara fotográfica) Actualización de la normativa relacionada a ITS y poblaciones clave (por ser parte de las actividades rutinarias del MSPAS no se verá reflejada dentro de esta nota conceptual) Diagnóstico y tratamiento de ITS, (como acciones complementaras dentro de un paquete extendido de prevención)

Para HIVOS Se brindara atención en ITS a través de centros amigables de atención, unidades móviles y que se constituyen en referentes para esta población donde brindarán atención en ITS y TVC y además deberán garantizar un acompañamiento a los usuarios que sean positivos en VIH a la UAI que consideren conveniente. Además de ello los SR tienen la responsabilidad de dar acompañamiento a la población que quieran asistir a los centros de salud, para su atención en ITS y TVC para lo cual se tendrán documentos de respaldo que confirmen que dicho acompañamiento efectivamente se ha realizado. Se realizará diagnóstico sindrómico de ITS complementado con diagnóstico etiológico por el laboratorio en las zonas seleccionadas del proyecto, para aquellas personas que lo necesiten. Para la cual se establece como documento de referencia el Manual de ITS del MSPAS. Este manual incluirá el manejo de ITS anales y orofaríngea, así como las pruebas de laboratorio para el diagnóstico etiológico: todas las pruebas se realizarán en la primera visita. Los SR que tengan a su cargo la población de HSH, deben garantizar que la atención en salud es integral y que se brindará el acompañamiento y tratamiento acorde al diagnóstico realizado. Dando principal atención a la detección de ITS orofaríngea, anales y del área genital. Otras actividades: 

 

Promover la revisión de la guía de ITS del MSPAS: Guía 2013 que trabaja diagnostico etiológico. Dado que los algoritmos son limitados, y debería incluir el documento pruebas diagnostico oro-faríngeo y uso de anoscopios entre otros. Monitoreo y seguimiento a las personas referidos a centros de salud. Servicios extendidos adicionales a VIH e ITS como salud bucal, salud emocional y nutrición. 31



Crear demanda de servicios a la población para acudir a centros de salud.

Manejo Sindrómico De acuerdo a la norma vigente, se continuará priorizando el manejo sindrómico para la detección de ITS y la utilización de flujogramas vigentes como apoyo para determinar el tratamiento y proporcionarlo de manera adecuada. El manejo sindrómico se puede implementar a gran escala pudiendo diagnosticar y tratar las ITS en una sola visita por parte del personal médico y paramédico del servicio, estandarizando así los tratamientos y previniendo el abandono del mismo. Manejo etiológico Tomando en consideración la importancia del diagnóstico de ITS como una estrategia de prevención de VIH, y su asociación con infecciones múltiples, se considera importante la mejora del diagnóstico. Por sus prácticas sexuales, (principalmente relaciones anales y orales), el diagnóstico sindrómico no permite identificar muchos casos de infección a nivel oro faríngeo y anal.

Módulo 2 Prevención – Personas Transgénero La Estrategia Integral y Diferenciada en Salud para personas TRANS –EIDST- es el marco de intervención definido para la implementación de las acciones de prevención de ITS y VIH dirigido a las personas Transgénero. El mismo requiere el desarrollo de una Normativa para la Atención de Salud de las personas Transgénero que involucre a los tres niveles de atención en salud y a las OSC y OBC TRANS. Las intervenciones para la prevención de VIH e ITS se realizarán a partir de la oferta del paquete extendido. Estas intervenciones se complementarán con el diagnóstico y tratamiento por manejo Sindrómico y Etiológico de ITS. El componente biomédico del paquete extendido se realizará en los lugares de socialización de población, en lugares de trabajo cuando sea conveniente, servicios de salud, centros amigables y unidades móviles que tengan jornadas y horarios extendidos, para facilitar el acceso de la población a los mismos. La vinculación a los servicios de salud para lograr un efectivo sistema de referencia y contra referencia se realizará a través de la estrategia definida para tal efecto.

32

Se realizará un mapeo a nivel nacional de las OSC y OBC de TRANS y servicios de salud con capacidad instalada para dar respuesta a las demandas de las TRANS.

MODULO POBLACIÓN TRANSGÉNERO Paquete extendido

Periodicidad

Comentario

Acciones de IEC/CC

En cada visita/consulta

Énfasis en prácticas de riesgo en población transgénero

Asesoramiento y tamizaje

Cada 3 meses

Según norma de atención

Entrega de Condones y lubricantes a base de agua

mensual

Según Estrategia Nacional de Condones

Diagnóstico y tratamiento de ITS según manejo etiológico

Cada 3 meses

Según norma de Vigilancia Centinela de ITS VICITS

Diagnóstico y tratamiento sindrómico de ITS

En cada visita /consulta

Según manejo sindrómico de las ITS

Intervención 2.1 Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para Personas Transgénero

La estrategia de tamizaje voluntario con consejería desarrollada con recursos provenientes del Fondo Mundial permitió en Guatemala mejorar y ampliar el acceso a la detección temprana de nuevos casos de VIH y fortalecer la referencia de los nuevos casos detectados a las UAI, grupos de auto apoyo y visitas domiciliares. A través de la consejería pre y post prueba de VIH se contribuyó a: a) Incrementar la auto-percepción de riesgo para la adquisición de ITS y VIH de las poblaciones priorizadas b) Promocionar cambios de comportamientos y estilos de vida saludables tanto para personas en riesgo como seropositivas c) La asimilación y aceptación del diagnóstico positivo a VIH y manejo de emociones en personas seropositivas, tanto en la entrega de resultados como en el seguimiento 33

d) la promoción y educación para el uso consistente y correcto del condón.

Hasta la fecha la orientación y tamizaje de VIH corresponde a una acción rutinaria dentro de la red de servicios del MSPAS con capacidad instalada, sin embargo es necesario fortalecer la orientación con énfasis en población de TRANS. Para RP MSPAS  

Oferta de tamizaje con orientación VIH, Sífilis y Hepatitis B Análisis y gestión para la incorporación de la variable de género en el SIGSA Sida 1.2

Para HIVOS Se desarrollarán procesos sistemáticos de capacitación a los prestadores de servicios de salud y organizaciones de la sociedad civil, que cuenten con la capacidad instalada para la realización de pruebas de VIH, a fin de garantizar la aplicación de la normativa definida. Se prevé también el desarrollo de un plan de fortalecimiento de las OSC y OBC de TRANS y servicios de salud para la oferta de pruebas rápidas de VIH con orientación pre y post prueba, así como el establecimiento de convenios con las Unidades de Atención Integral o Centro de Salud, para la confirmación de pruebas reactivas a VIH y Sífilis, y la referencia y contra referencia de casos para diagnóstico basal, monitoreo e inicio de TARV y tratamiento de casos reactivos a sífilis. Los casos positivos a VIH, serán acompañados a las UAI en sus primeras tres o cinco citas, con el fin de lograr una vinculación efectiva a los servicios especializados. La persona par, que funja como navegador en salud, ofrecerá además apoyo emocional a la persona recién diagnosticada de VIH e informará, orientará y resolverá dudas. Además, fijará reuniones para referir a grupos de autoapoyo de personas TRANS positivas como parte del apoyo comunitario y prevención secundaria. Las OSC de TRANS constituirán y fortalecerán grupos de autoapoyo de TRANS positivas. Para una vinculación más efectiva de los casos positivos a VIH, se suscribirán cartas de entendimiento entre las OSC, OBC y las UAI para una referencia y contra referencia efectiva.

Intervención 2.2 Cambio de comportamiento como parte de programas para Personas Transgénero

34

Debido al estigma y la discriminación asociado a VIH y la identidad de género, se ve limitado el acceso a servicios de salud por parte de la población TRANS. Además de la actualización del marco normativo de prevención y atención en ITS y VIH es necesario generar condiciones de entorno que permitan la defensa de los derechos de la población TRANS tanto en los servicios de salud como en el contexto comunitario. Para RP MSPAS 



  

Talleres de capacitación en metodología de educación par, vinculados a las normas de atención que permitan la apertura a servicios de atención integrales para personas transgénero Foros de sensibilización en el marco del día de La Dignidad Orgullo LGBT a realizarse con actores clave de la respuesta local al VIH (actividad predefinida para POL) Conversatorios en el marco del día Contra la Transfobia , a realizarse con actores clave de la respuesta local al VIH.(actividad predefinida para POL) Elaboración de material informativo y promocional para población Transgénero Paquete extendido de prevención para población Transgénero

Para HIVOS El objetivo de esta estrategia es promover el ejercicio pleno del derecho a la salud integral de las personas transgénero en Guatemala, orientando las acciones, proponiendo metas, mecanismos institucionales e intersectoriales y creando las condiciones para el abordaje integral de sus necesidades y provisión de los servicios generales y especializados en salud que permitan mejorar sus condiciones de vida.

Áreas estrategias de intervención: Eje 1. Prevención primaria y promoción de la salud. Eje 2. Atención integral en Salud. Eje 3. Entorno. Eje 4. Fortalecimiento institucional. Eje 5. Monitoreo y Evaluación.    

Desarrollar una estrategia de IEC/CC para TRANS con enfoque integral que aborde y reconozca la problemática de salud que las enfrentan Promover programas de formación y capacitación para los grupos de TRANS y el fortalecimiento de la base comunitaria, redes de apoyo y referencia. Capacitación de OSC, OBC y Servicios de Salud para la implementación de la Estrategia de IEC/CC. Talleres de capacitación para el fortalecimiento de las capacidades de grupos de base comunitaria de TRANS como educadoras pares para el desarrollo de

35



intervenciones de IEC orientadas a la prevención de ITS y VIH desde un abordaje holístico de la salud y un enfoque de DDHH. Convocatoria a las OSC y OBC de TRANS para la presentación del plan de trabajo

La Estrategia Integral y Diferenciada en Salud Para Personas Transgénero, una vez oficializada por parte del MSPAS conllevará la realización de los planes operativos multianuales y el desarrollo de acciones de seguimiento, monitoreo y evaluación del grado de implementación a través de la Mesa Técnica Interinstitucional. Una vez aprobado este marco estratégico, es necesario llevar a cabo procesos de formación y capacitación, a cargo de Centros Especializados en la atención de personas TRANS, OSC, OBC y Servicios de Salud de los tres niveles de atención.

Intervención 2.3 Preservativos como parte de programas para Personas Transgénero

Para MSPAS La entrega de condones y lubricantes a base de agua corresponde al paquete de prevención extendido, la cantidad asignada a cada población es según lo establecido en la Estrategia Nacional de Condones.

Para HIVOS 

Se prevé la realización de talleres de capacitación a OSC y OBC de TRANS sobre derechos sexuales, salud sexual y demanda del condón como método de prevención de ITS y VIH, así como el desarrollo de una estrategia innovadora dirigida a TRANS que fomente el uso correcto y continuo del condón.



Se distribuirán condones masculinos y de sabores a través de demanda espontanea, usuario final y a través de dispensadores en lugares de socialización de las TRANS

36

Intervención 2.4 Diagnóstico y tratamiento de ITS como parte de programas para Personas Transgénero

Con el fin de mejorar el acceso y atención de las poblaciones clave a servicios diagnóstico y tratamiento de ITS, es necesario mejorar la calidad de servicios de promoción, diagnóstico y tratamiento de ITS en población TRANS (Ver Anexo Nº 1).

Para RP MSPAS  





Remozamiento de 10 clínicas de atención a ITS y VIH, seleccionadas en los departamentos priorizados. Fortalecimiento a las DAS con mobiliario y equipo a las 10 Direcciones de Área de Salud, correspondientes a los 9 departamentos priorizados (archivo, escritorios, sillas, PC, impresoras, cañoneras y cámara fotográfica) Actualización de la normativa relacionada a ITS y poblaciones clave (por ser parte de las actividades rutinarias del MSPAS no se verá reflejada dentro de esta nota conceptual) Diagnóstico y tratamiento de ITS, (dentro de un paquete extendido de prevención)

Para HIVOS 

Se contratarán SR que puedan crear centros amigables de atención, unidades móviles y que se constituyen en referentes para esta población donde brindaran atención en ITS y TVC y además deberán garantizar un acompañamiento a las usuarias que sean positivas en VIH a la UAI que consideren conveniente. Dicho acompañamiento deberá estar documentado para realizar posteriores chequeos cruzados entre SR y UAI.



Además de ello los SR deberán de dar acompañamiento a la población que quieran asistir a los centros de salud para su atención en ITS y TVC para lo cual se tendrán documentos de respaldo que confirmen que dicho acompañamiento efectivamente se ha realizado (se hará chequeo cruzado con lo que reportan los centros de salud en donde se hizo el acompañamiento).



Para garantizar una adecuada implementación de este componente, se requiere la actualización del Manual para el diagnóstico y tratamiento de ITS, a fin de incluir un apartado de salud anal, y el diagnostico etiológico y sindrómico oro faríngeo, anal y uretral, así como su adecuado tratamiento.



De igual manera es necesario el fortalecimiento de la red nacional de laboratorios y de los VICITS, con el fin de mejorar y ampliar la oferta para el diagnóstico etiológico 37

de ITS y VIH, lo cual debe incluir la capacitación del recurso humano del MSPAS, OBC y OSC que tengan metas orientadas al diagnóstico etiológico y sindrómico de ITS de la población TRANS. Otro aspecto importante es la implementación de VICITS y el fortalecimiento de servicios de atención en salud de TRANS. Se trabajará haciendo incidencia para lograr la ampliación de los horarios y jornadas de los servicios de salud, y el desarrollo de acuerdos interinstitucionales que garanticen una adecuada referencia y contra referencia a los servicios de salud para diagnóstico y tratamiento de ITS. 

Se prevé el uso de las unidades móviles para la captación efectiva de la población TRANS y la oferta del diagnóstico y tratamiento de ITS. Una vez captadas se les ofertará el diagnóstico de ITS por medio de manejo sindrómico y tratamiento inmediato.



Para el diagnóstico etiológico de ITS, se harán jornadas departamentales en las cuales se tomarán las muestras y se enviarán a un laboratorio de referencia para el diagnóstico de ITS. Una vez el referido laboratorio analice las muestras y brinde los resultados, se regresará al departamento para la entrega de resultados a las TRANS y el tratamiento de aquellos casos que lo requieran. Las personas que no acudan a la entrega de resultados, se les dará seguimiento a través de las referentes TRANS a nivel departamental.

Manejo Sindrómico De acuerdo a la norma vigente, se continuará priorizando el manejo sindrómico para la detección de ITS. Se continuará utilizando flujogramas vigentes como apoyo para determinar el tratamiento y proporcionarlo de manera adecuada. El manejo sindrómico se puede implementar a gran escala pudiendo diagnosticar y tratar las ITS en una sola visita por parte del personal médico y paramédico del servicio, estandarizando así los tratamientos y previniendo el abandono del mismo. Manejo etiológico Tomando en consideración la importancia del diagnóstico de ITS como una estrategia de prevención de VIH, y su asociación con infecciones múltiples, se considera importante la mejora del diagnóstico. Por sus prácticas sexuales, (principalmente relaciones anales y orales), el diagnóstico sindrómico no permite identificar muchos casos de infección a nivel oro faríngeo y anal. Se dará apoyo para la realización de talleres de capacitación del recurso humano del MSPAS, OBC y OSC para la adecuada atención de ITS de la población TRANS.

38

En el marco del objetivo 1 de la Nota Conceptual también se implementara el Proyecto Piloto Modelo de Atención Integral diferenciada para Personas Trans en Guatemala; el cual se describe a continuación:

Proyecto Piloto Modelo de Atención Integral diferenciada para Personas Trans en Guatemala Antecedentes: En noviembre del año 2015 el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social oficializo la ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA EN SALUD PARA LAS PERSONAS TRANS EN GUATEMALA; dicha estrategia parte de un objetivo general que es “Promover el acceso a la salud integral y diferenciada de las personas Trans, con enfoque biopsicosocial, que permita la provisión de servicios en los tres niveles de atención del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, con fundamento en el marco de los Derechos Humanos”; y enfatiza cuatro áreas: Área I. Prevención de Enfermedad y Promoción de la Salud, Área II. Atención Integral, Área III Fortalecimiento Institucional y Área IV Monitoreo y Evaluación. Dentro de las cuatro áreas priorizadas de la EIDSPT se encuentran una serie de líneas de acción a realizar que incluyen: Área I. Prevención de Enfermedad y Promoción de la Salud Objetivo: Desarrollar e implementar las estrategias de comunicación para el desarrollo para garantizar la promoción de la salud y la prevención de enfermedad que permita a los proveedores de salud y personas Trans usuarias asegurar su atención integral y diferenciada, con el apoyo de los socios directos y estratégicos. Actividades: 1. Capacitación de la Estrategia de Comunicación para el Desarrollo con los proveedores de salud y organizaciones de personas Trans 2. Desarrollo de conversatorios con proveedores de salud y personas Trans en el marco de la atención integral y diferenciada en salud. 3. Fortalecer el sistema de referencia y respuesta. 4. Abordaje del tema en programas radiales. 5. Fortalecimiento a los proveedores de salud en la atención a las personas Trans con calidad y calidez. 6. Elaboración y difusión de materiales de promoción y mensajes en coordinación con las personas Trans. Área II. Atención Integral Objetivo: Fortalecer la atención integral y diferenciada de las personas Trans en los tres niveles de atención del MSPAS. Actividades: 1. Elaborar y validar la normativa de atención integral y diferenciada para las personas Trans, a fin de facilitar el acceso y la calidad de la atención en los servicios de salud de los tres niveles de atención 39

2. Transferencia e implementación de la normativa de atención integral y diferenciada dirigida a las personas Trans en los tres niveles de atención 3. Fortalecer el sistema de referencia y respuesta 4. Ofertar a las personas Trans la atención integral y diferenciada de acuerdo al nivel de atención 5. Brindar la atención integral de emergencia a personas Trans de acuerdo a los protocolos de atención en casos de violencia sexual Área III Fortalecimiento Institucional Objetivo: Desarrollar las capacidades en la aplicación de la norma de atención integral de las personas trans en el personal de los servicios de salud de los tres niveles de atención. Actividades: 1. Realizar capacitaciones continuas para la reducción del estigma y discriminación en los tres niveles de atención del MSPAS 2. Socializar la Estrategia de Atención Integral y Diferenciada en Salud para las personas Trans con el personal de salud 3. Fortalecer el sistema de referencia y respuesta 4. Incorporación de la atención integral y diferenciada de las personas Trans a los programas de educación continua de la red de los servicios de salud 5. Creación de un programa de formación de profesionales de la salud para la atención integral y diferenciada de las personas Trans tanto a nivel nacional como internacional, en coordinación con la cooperación internacional, academia y otros actores clave 6. Desarrollo de investigaciones para la generación y actualización de conocimientos basados en evidencia sobre la situación de salud de las personas Trans 7. Capacitación del personal de salud con apoyo de cooperación internacional a través de intercambios de experiencias en Centros de Atención especializados en otros países Área IV Monitoreo y Evaluación Objetivo: Fortalecer el sistema de información e incluir un paquete básico de indicadores vinculados a la atención integral de personas Trans Actividades: 1. Hacer una línea de base y realizar Evaluaciones de término medio y final de la Estrategia 2. Construcción de indicadores trazadores 3. Revisar que todos los datos necesarios para la construcción de indicadores se encuentren en los formularios de registro de información del SIGSA 4. Transición de formularios consolidados a nominales con la incorporación de las variables a medir a solicitud de los programas vinculados al abordaje integral en salud de las personas Trans 5. Capacitación del recurso humano del MSPAS para el registro y reporte de las variables incluidas al SIGSA vinculadas a los indicadores trazadores en salud de las personas Trans 6. Incorporación de la temática en la sala situacional local y nacional 40

7. Informe anual de avances sobre la implementación de la Estrategia

Justificación: Tomando en cuenta que el MSPAS tiene oficializada desde noviembre del año 2015 la ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA EN SALUD PARA LAS PERSONAS TRANS EN GUATEMALA y que aún se encuentra vigente la Subvención de VIH para Guatemala del Fondo Mundial, administrada actualmente por el MSPAS e Hivos, se pretende establecer un Proyecto Piloto del Modelo de Atención Integral diferenciada para personas Trans en departamentos priorizados; para dicho pilotaje se tomará como referencia la guía de atención para equipos de salud de Argentina y el documento POR LA SALUD DE LAS PERSONAS TRANS - Elementos para el desarrollo de la atención integral de personas trans y sus comunidades en Latinoamérica y el Caribe (Blueprint Trans) los cuales se adjuntan

Guia-equipos-atencio Blueprint Trans n-Salud integral-personas-trans.pdf Espanol julio 2013.pdf

Dicho pilotaje se centrara en algunas actividades específicas que son viables implementar dentro de las cuatro áreas prioritarias en la estrategia y las cuales responderán a establecer un modelo de atención integral para personas trans. Aunque el modelo se implementara en los servicios del segundo nivel de atención; también se apoyara en procesos formativos y de sensibilización a los tres niveles de atención donde se socializara la ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA EN SALUD PARA LAS PERSONAS TRANS EN GUATEMALA y se darán las pautas para la implementación de un modelo de atención para personas trans. Dentro de la implementación se contempla procesos de fortalecimiento a través de compras de equipos y suministros por parte de Hivos, pero además el MSPAS a través de la subvención de VIH hará una serie de remozamientos y capacitaciones que fortalecerán este pilotaje. Finalmente Hivos contratara a un SR que tendrá que hacer una sinergia con las dos VICITS priorizadas para el pilotaje y tendrá dos acciones concretas: 1. Vincular a las personas trans en las VICITS: Este SR tiene que tener la capacidad de acompañar a las usuarias a las dos VICITS para que en esas VICITS se preste el servicio y se parta de las necesidades de la población y no a la inversa. Las personas trans habitualmente tienen reparos para ir a un servicio de salud por ello es mucho más fácil que una organización comunitaria cree ese enlace para vincularla al servicio y ese sería el rol principal de ese SR; además de manejar administrativamente el pago del RRHH y otros gastos que están

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relacionados al pilotaje. Este tipo de modelo ya se ha trabajado entre sociedad civil de MTS y servicios de salud; ahora se explorara con personas trans. 2. Acciones de incidencia que estarán enfocada a determinar qué tipo de acciones de veeduría se realizaran para materializar la normativa de la EIDSPT- Se brindara apoyo financiero al SR para que realice acciones de incidencia y cabildeo para la oficialización de una normativa para operativizar la EIDSPT y para de la evidencia será el pilotaje que se estará implementando ya que será evidencia robusta de que un modelo de atención diferenciado para personas trans es posible realizarlo en la estructura del Estado (VICITS-servicios de salud del MSPAS)

Propuesta de implementación: Objetivo General: 

Dar cumplimiento a la Estrategia de Atención Integral y diferenciada en salud para las personas trans en Guatemala a través de la implementación de un modelo de Atención Integral diferenciado para Personas Trans (tal y como se establece en el Área II – Atención Integral - Objetivo General: Fortalecer la atención integral y diferenciada de las personas Trans en los tres niveles de atención del MSPAS. Objetivo específico: Elaborar, socializar e implementar la normativa de atención integral y diferenciada para las personas Trans, a fin de facilitar el acceso y la calidad de la atención en los servicios de salud de los tres niveles de atenciónPagina # 31 de la EIDSPT). En el marco de las VICITS y VICITS EXTRAMUROS habilitadas por el MSPAS y otros socios estratégicos focalizando áreas geográficas y áreas priorizadas a intervenir durante 12 meses.

Objetivos Específicos:  Implementar y evaluar el pilotaje de un modelo de atención integral diferenciado para Personas Trans y hacer recomendaciones al modelo para que potencialmente sea replicable en otras áreas geográficas y en otros niveles de atención del MSPAS durante el año 2017. 

Socializar con el personal de salud tanto del Estado como de sociedad civil la EIDSPT y darles a conocer el pilotaje del modelo de atención para personas trans durante el año 2017.

Principios del modelo: El modelo de atención propuesto se basa en los siguientes principios: •

Principios rectores de la bioética: Autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia plasmados en la EIDSPT (pagina # 27 de la EIDSPT) 42

 • • • • • • •

El reconocimiento de que las expresiones, trayectorias e identidades de género son múltiples El reconocimiento de la singularidad en los modos de vivenciar, expresar y/o transitar los géneros como un derecho humano El reconocimiento de las personas trans como sujetos activos de derecho El abordaje de la salud desde una mirada integral El acceso a una atención sanitaria de calidad La atención desde un enfoque despatologizador de las identidades trans La atención centrada en la autonomía de las personas para la toma de decisiones y El derecho a la no discriminación en la atención sanitaria y a no padecer ninguna forma de violencia

El modelo de atención debe centrarse en el fortalecimiento del segundo nivel de atención, y en la articulación efectiva de los distintos niveles que conforman el sistema sanitario. La propuesta es poner en marcha acciones que, desde una mirada amplia de la salud, vayan más allá de un enfoque de riesgo, y tengan en cuenta las múltiples dimensiones de las demandas y necesidades de las personas trans. Se busca que los procesos de atención y de cuidado ganen en niveles de calidad, adecuándose a las especificidades y trayectorias singulares de cada persona. Es fundamental la sensibilización y la capacitación de todo el personal de salud del sistema sanitario, incluidos el personal administrativo, de seguridad y de mantenimiento. Los procesos de formación deben basarse en un enfoque de derechos, así como en las perspectivas de género y de diversidad sexual y corporal. Esto es necesario para mejorar las prácticas en la atención y evitar situaciones de maltrato que, aunque muchas veces no sean intencionales, constituyen formas de violencia institucional. El pilotaje del modelo de atención se centrara en la atención de las personas trans, esto debido a los datos epidemiológicos y al trabajo que ya está realizando el MSPAS con esta población.

IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO Área I. Prevención de Enfermedad y Promoción de la Salud de la EIDSPT

Área II- Atención Integral de la EIDSPT

Diseño de una estrategia de comunicación y capacitación para personal involucrado en el modelo de atención integral a personas Trans Implementación de estrategia de comunicación del modelo de atención integral a personas Trans Realizar en un término de dos meses un diagnóstico situacional que identifique cuál de las VICITS esta con mejores condiciones y disposición de implementar el modelo de atención 43

Entre octubre a diciembre 2016

Entre octubre a diciembre 2016

para personas Trans en conjunto con alguna o algunas organizaciones de base comunitaria de personas Trans del país. Dicho diagnóstico debe incluir IOE, RRHH, materiales de comunicación, insumos de laboratorio, exámenes de laboratorio, medicamentos de ITS, condoneslubricantes e insumos y/o kit de violencia sexual. Dentro del diagnóstico se deberá de priorizar las VICITS que tengan mayor producción de la población a ser intervenida o en su defecto donde exista la estimación de mayor número de personas trans (hombres o mujeres). Para este diagnóstico se solicitará mayor información a la UVG/CDC que implementan las VICITS con el MSPAS para conocer con mayor detalle las características y situación de cada VICITS. El diagnóstico también incluirá los otros servicios que ofrecen los centros de salud como servicios complementarios a los servicios que ofrecen VICITS

Área III – Fortalecimiento Institucional de la EIDSPT

Seleccionar como mínimo dos VICITS donde se implementara el pilotaje del modelo de atención para Personas Trans Contratación de un SR para implementar en conjunto con el MSPAS, Hivos y otros socios estratégicos el modelo de atención para Personas Trans Realizar un intercambio de experiencias en Centros de Atención especializados en otros países (por ejemplo: “Centros Amigables para la Diversidad Sexual” en Argentina, “Ovejas Negras” en Uruguay; CENESEX en Cuba y/o Clínica CONDESA en México” Realizar capacitaciones continuas para la reducción del estigma y discriminación en los tres niveles de 44

Diciembre 2016

Noviembrediciembre 2016 para que inicie actividades en enero 2017

Enero a marzo 2017

Enero a octubre 2017

Área IV Monitoreo y Evaluación de la EIDSPT

Eje Transversal de la EIDSPT

atención del MSPAS y socializar la Estrategia de Atención Integral y Diferenciada en Salud para las personas Trans con el personal de salud (en esta área se pretende realizar procesos de capacitación a 9 DAS y 23 CS los cuales han sido seleccionados por el MSPAS para brindar atención a mujeres trans, estas capacitaciones estarán centradas en la socialización de la EIDSPT y la reducción de EyD a esta población; tal y como se establece en la página # 32 de la referida estrategia Evaluación del pilotaje de la Octubre a diciembre 2017 implementación del modelo de atención integral diferenciado para personas Trans y hacer recomendaciones al modelo para que potencialmente sea replicable en otras áreas geográficas y en otros niveles de atención del MSPAS Reproducción de formularios Octubre a diciembre 2016 (fuentes primarias, expedientes médicos, carné, recetarios, otros) Acciones de Incidencia para Enero a octubre 2017 Elaborar y validar la normativa de atención integral y diferenciada para las personas Trans, a fin de facilitar el acceso y la calidad de la atención en los servicios de salud de los tres niveles de atención en el marco de la ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRAL Y DIFERENCIADA EN SALUD PARA LAS PERSONAS TRANS EN GUATEMALA

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SERVICIOS QUE SE BRINDARAN EN EL PILOTAJE DE MODELO DE ATENCIÓN PARA PERSONAS TRANS Luego de seleccionados las dos VICITS, se implementaran los servicios que estarán vinculados a la EIDSPT y las recomendaciones internacionales sobre a la atención a personas trans5: a) Atención en la salud integral – Este servicio será prioritario ya que será el inicial y permitirá tener una buena anamnesis6 para establecer la ruta de la consulta médica de igual manera se incluirá dentro de este servicio el apoyo psicológico para reducción de daños sobre el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas b) Servicios de prueba y asesoramiento de VIH, diagnóstico y tratamiento de ITS – desde los enfoques etiológico y Sindrómico y vinculación en casos positivos. Tomar en cuenta que serán dos VICITS quienes realizan vigilancia centinela (esta vigilancia tiene como objetivo conocer la magnitud, tendencia y características de la epidemia en nuestro país, los factores de riesgo para adquirir la infección por VIH y vías de transmisión; Evaluar el impacto de las medidas de prevención y control realizadas con personas trans). El sistema de vigilancia debe integrarse, al menos por 5 subsistemas. Estos son: 1.Componente de diagnóstico y vigilancia clínica (ITS y VIH); 2.Componente de diagnóstico y vigilancia de laboratorio; 3.Diagnóstico y vigilancia epidemiológica propiamente dicha; 4.Análisis estadístico y 5.Servicios comunitarios. Es por ello que se ve de vital importancia que esté vinculado un SR de sociedad civil trabajando de la mano con el MSPAS c) Acceso a condones y lubricantes – Se debe garantizar entregar esos productos de salud a las personas trans que asistan a las VICITS donde se estará piloteando el modelo ya que son parte fundamental de la prevención del VIH y las ITS d) Atención de la salud en relación con procesos de modificación corporal “Hormonización”- Este servicio será un valor agregado al modelo de atención para personas trans ya que será un catalizador para que las personas trans busquen el servicio. Aunque en este pilotaje no se darán hormonas, si es posible que se brinden las recetas para que las personas trans las compren por su cuenta; por ello se hace de vital importancia dejar este servicio como esencial en el modelo de atención. PROPUESTA MINIMA DE LO QUE DEBE INCLUIR EL MODELO DE ATENCION A PERSONAS TRANS EN LAS VICITS DONDE SE REALIZARA EL PILOTAJE 1. Admisión El formulario de admisión o ingreso ideal debe incluir tanto una pregunta sobre la identidad de género como una referente al sexo asignado al nacimiento, como se 5

Blueprint para Trans: POR LA SALUD DE LAS PERSONAS TRANS - Elementos para el desarrollo de la atención integral de personas trans y sus comunidades en Latinoamérica y el Caribe 6 es el término empleado para referirse a los conocimientos y habilidades de la Semiología clínica, es decir, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional sanitario durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.

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muestra en el ejemplo a continuación, y una pregunta opcional referente a los nombres y pronombres que la persona prefiere. Preguntar sobre la identidad de género y el sexo de manera separada, en lugar de una sola pregunta, y ofrecer una variedad de posibles respuestas, permite la revelación específica de la historia de la persona y también valida su identidad de género actual. Muchas personas trans no se identifican actualmente como transgénero o transexuales por una variedad de razones. Algunas creen que la transición es parte de su pasado y no impacta su identificación del presente, otras pueden no identificarse con términos “trans”, debido a las creencias culturales, a las redes sociales, o a las normas lingüísticas de diferentes áreas geográficas 2. El reconocimiento de la identidad de género En todo el proceso de atención, garantizar el respeto de la identidad de género de las personas incluye:  Preguntar a la persona cuál es su nombre y de allí utilizarlo.  Llamar a la persona por su apellido cuando no se tiene seguridad si el nombre que figura en los registros es el que utiliza, y no es posible confirmarlo. Esto evita que las personas vivan situaciones discriminatorias que pueden resultar no solo incómodas, sino incluso humillantes.  Nombrar y referirse siempre a la persona de acuerdo con el género expresado, por ejemplo, referirse en masculino a un varón aun si está embarazado.  Evitar el uso de expresiones que señalen género (“señorita”, “caballero”, etcétera) cuando este no se conoce.  Incluir en todo instrumento de registro (planilla de turnos, historia clínica, certificados, expedientes, etcétera) únicamente el nombre expresado por la persona.  Contemplar la amplitud de experiencias en relación con los géneros, las sexualidades y las corporalidades, incluso en los instrumentos de registro 3. La entrevista Es importante que durante la entrevista se habilite un espacio de diálogo e intercambio. En este sentido, resulta útil mencionar algunas claves para el desarrollo de la comunicación y el vínculo:  Asegurar la privacidad, la confidencialidad y el respeto por la intimidad.  Escuchar lo que la persona dice, generando un clima respetuoso y contenedor.  Dar lugar al intercambio y habilitar a que la persona se anime a preguntar, relatar sus experiencias y expresar sus necesidades.  Respetar los silencios.  No indagar en cuestiones que la persona no desea compartir.  Asumir una actitud y un tono que no resulten valorativos, sancionadores, taxativos o terminantes.  Utilizar un lenguaje no patologizante ni discriminatorio.  Brindar información en términos claros y comprensibles.  No presuponer las orientaciones sexuales ni las prácticas sexuales de las personas. 47

El tipo de preguntas y la información brindada dependerán de las situaciones que se vayan generando. No obstante, hay cuestiones centrales a abordar en las distintas consultas de salud: a) Motivo de consulta. Realizar preguntas abiertas tales como “¿qué te trae por acá?”, “¿por qué consultás?” o “¿cómo estás?” es un buen comienzo para habilitar un diálogo que permita a la persona usuaria poner en palabras sus inquietudes y necesidades. b) Antecedentes médicos personales. Es necesario consultar los antecedentes clínico-quirúrgicos de la persona, incluidos el uso de medicación y los tratamientos no farmacológicos. En este sentido, es importante contemplar la utilización de sustancias de relleno, como silicona líquida o aceites, y la realización de cirugías de modificación corporal y/o hormonización. c) Antecedentes médicos familiares. Es importante consultar por los antecedentes familiares en relación con los protocolos habituales. Resulta necesario, además, en caso de que la persona se esté hormonizando o desee comenzar a hacerlo, focalizar en las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, como así también en las patologías oncológicas hormonodependientes. d) Aspectos psicosociales. Es importante tener en cuenta las redes afectivas, sociales y la situación laboral, económica, educacional y de vivienda de la persona. A su vez, hay que considerar que el rechazo familiar, el aislamiento social y la estigmatización, entre otras formas de violencia y/o discriminación que sufren muchas personas trans, influyen significativamente en su salud. En este sentido, es central detectar situaciones de violencia, abuso sexual y/o maltrato familiar, entre otras cuestiones que pueden menoscabar la salud de la persona. 4. El examen físico y los estudios complementarios Antes de realizar el examen físico, corresponde explicar por qué se necesita hacerlo y respetar los tiempos y deseos de cada persona. En la primera consulta, el examen exhaustivo puede resultar intimidante. Una buena práctica es realizarlo de forma dirigida en relación con el motivo de consulta o la demanda de la persona, e ir completándolo en las consultas posteriores, cuando se haya afianzado el vínculo. Es preferible no abordar en la primera consulta los exámenes mamario, genital y/o anal, salvo que la situación lo amerite. Otra cuestión clave en relación con el examen físico, es la necesidad de revisar los preconceptos sobre las corporalidades de las personas y sobre la forma en que estas nombran las partes de su cuerpo. En caso de tener dudas, es conveniente preguntar de manera respetuosa. Respecto a los estudios complementarios, es importante que su solicitud e interpretación estén basadas en la anatomía de la persona, sus antecedentes médicos personales y familiares, y su condición clínica actual. En caso de solicitar estudios cuyos resultados 48

deben ser interpretados según la genitalidad de nacimiento, aclarar a la persona que es necesario consignar este dato en la orden de solicitud. Las prácticas de cuidado de la salud y de prevención de enfermedades se deben ofrecer todos los exámenes médicos y de laboratorio de rutina que correspondan, incluyendo los ginecológicos a toda persona que por su corporalidad lo requiera. Es necesario, además, consultar sobre el proyecto de vida de las personas para asesorarlas sobre las estrategias y posibilidades de procreación o de anticoncepción, dependiendo de sus deseos y expectativas. Como parte de las medidas preventivas, se deben tener presentes las inmunizaciones a aplicar en cada caso, como así también las siguientes pautas de rastreo: 5. Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares El seguimiento, tanto desde la prevención primaria como desde la secundaria, debe realizarse de manera habitual, buscando controlar los factores de riesgo. Es importante tener presente la posibilidad de tromboembolismo asociado con el uso de estrógenos, especialmente etinil-estradiol en altas dosis. 6. Hipertensión arterial (HTA), diabetes (DBT) y dislipidemia En aquellas personas que no estén utilizando hormonas, el rastreo de HTA, DBT y dislipidemia sigue las pautas habituales. En caso de utilizarse estrógenos o testosterona, se sugiere monitorear la tensión arterial (TA) y solicitar glucemia y perfil lipídico cada tres meses, durante el primer año de hormonización; luego con una periodicidad semestral. 7. VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) Se recomienda brindar información adecuada, oportuna y comprensible sobre infecciones de transmisión sexual (ITS), haciendo énfasis en las formas de prevenir su transmisión. Es central reforzar el uso del condón y el campo de látex como estrategias preventivas fundamentales, y ofrecer la prueba de VIH y otras ITS, a partir de un asesoramiento adecuado que habilite la toma de decisiones de manera informada. Para el diagnóstico del VIH se deberá utilizar el algoritmo nacional y para el diagnóstico de ITS deberá utilizarse el manejo etiológico y Sindrómico de las ITS. En cualquier consulta relacionada a las ITS deberá realizar examen físico y la anoscopia. Asimismo, resulta importante evaluar, según los factores de riesgo, la necesidad de otras medidas preventivas como la vacunación contra las hepatitis A y/o B. Una barrera importante en el acceso al tratamiento del VIH es la información errónea que muchos profesionales tienen respecto a la forma en que este interfiere con la hormonización. Las personas trans que se encuentran hormonizándose, o desean hacerlo, pueden recibir las pautas de tratamiento antirretroviral generales, teniendo en cuenta algunas posibles interacciones. El uso concomitante de antirretrovirales con las drogas utilizadas para la 49

hormonización puede resultar en el aumento o disminución de las hormonas en sangre. En este sentido, es importante que los profesionales que realizan el seguimiento de la hormonización contemplen la necesidad de modificar las dosis hormonales administradas. Por su parte, la utilización de las drogas para hormonización no parece impactar con la eficacia del tratamiento antirretroviral. 8. Cáncer de mama En el caso de aquellas personas que no se haya hormonizado, ni realizado cirugías a nivel mamario, las pautas de rastreo son las habituales de acuerdo con la genitalidad de nacimiento y los antecedentes familiares y personales de cáncer de mama. Se sugiere la realización de mamografía bilateral en personas mayores de 50 años que realizan, o realizaron, hormonización con estrógenos, y presentan factores de riesgo adicionales como: antecedentes familiares de cáncer de mama, uso combinado de estrógenos y progestágenos por más de cinco años y/o índice de masa corporal (IMC) mayor a 355. No hay sólida evidencia de que la testosterona modifique el riesgo de cáncer de mama, por lo que no variarían las pautas de rastreo con el uso de esta hormona. La mamoplastía en aumento no incrementa el riesgo de cáncer de mama. En caso de realizarse una mamografía, es necesario considerar este antecedente quirúrgico para que la misma se realice con la técnica adecuada, debido al riesgo de rotura de las prótesis y a las posibles interferencias con la sensibilidad del estudio. La mastectomía bilateral reduce el riesgo de cáncer de mama. No obstante, el grado de reducción depende de la cantidad de tejido mamario conservado y la edad de la persona al momento de la cirugía. La recomendación de rastreo mediante mamografía y/o ecografía mamaria se basa en la cantidad de tejido mamario remanente. 9. Cáncer de próstata En caso de que la persona no se haya hormonizado, ni realizado cirugías de modificación genital, las pautas de rastreo son las habituales. La utilización de antiandrógenos parece disminuir el riesgo de cáncer de próstata, pero se desconoce el grado de reducción por lo tanto, en personas mayores de 50 años que se encuentren hormonizándose, se recomienda realizar periódicamente la exploración digital rectal de la glándula prostática. En estos casos, no se encuentra indicada la determinación de los niveles séricos de Antígeno Prostático Específico (PSA) como parte del rastreo, debido a que los antiandrógenos pueden disminuir los valores séricos de este marcador tumoral, obteniéndose resultados falsamente negativos. Es importante mantener la recomendación de rastreo de cáncer de próstata en aquellas personas que se hayan realizado una plastía genital, debido a que este tipo de cirugía no incluye la remoción de la glándula prostática. Además, es necesario tener en cuenta que, como la vagina se crea a partir de un espacio virtual comprendido entre el recto y la 50

próstata, la correcta exploración de la glándula podría requerir la realización de un tacto transvaginal. 10. Cáncer anal Existen estudios que demuestran el incremento en el riesgo de cáncer anal por Virus del Papiloma Humano (VPH) en personas con prácticas anales penetrativas, principalmente en personas con VIH y bajo recuento de CD4, u otra causa de inmunosupresión, y antecedente de lesiones anales por VPH. En estos casos podría recomendarse el rastreo de cáncer de ano mediante la realización de PAP anal. No obstante, es limitada la evidencia en relación con la evolución natural de las neoplasias intraepiteliales anales, la fiabilidad de los métodos de detección y la respuesta a los tratamientos. Además, para poder recomendar la realización del PAP anal resulta necesario contar con personal especializado en anatomía patológica que sea capaz de interpretarlo. Asimismo, se debe tener identificado el circuito de derivación frente a un resultado patológico, situación en la que se requerirá la realización de una anoscopía de alta resolución y seguimiento por el servicio de proctología o, en su defecto, cirugía general. Uno de los temas posibles a abordar en las consejerías de salud sexual y salud reproductiva es la prevención y el seguimiento de ITS. La estrategia preventiva fundamental se basa en la recomendación del uso del condón y/o del campo de látex. También es aconsejable asesorar sobre la posibilidad de la prueba de VIH y otras ITS. 11. Situaciones de violencia Es importante tener presente que las personas pueden vivir situaciones de violencia física y sexual que incluyen abusos y/o violaciones. En estos casos cobra especial importancia la atención de la urgencia, si es necesaria, así como prever articulaciones y recursos destinados al acompañamiento y abordaje integral de la situación. 12. Atención de la salud en relación con procesos de modificación corporal La hormonización y las intervenciones quirúrgicas son una decisión personal. No todas las personas tienen las mismas expectativas sobre su construcción corporal ni todas desean llevar a cabo modificaciones. Muchas no se sienten de un género o de otro, sino que construyen su identidad en un tránsito entre los géneros, franqueándolos y/o negándolos. Brindar información adecuada sobre cuáles son los procedimientos más seguros para cada situación particular, y acompañar a las personas para que puedan tomar decisiones con autonomía, son funciones de quienes integran los equipo de salud. Es importante generar espacios de confianza, donde se respete la privacidad de las personas y se tengan en cuenta sus necesidades, intereses e inquietudes. 13. Estrategias y técnicas “no invasivas” para la construcción corporal y la expresión de género Aparte de la hormonización y los procedimientos quirúrgicos, existen una serie de técnicas y estrategias que las personas trans desarrollan para la construcción de su corporalidad y su expresión de género. Algunas de ellas son: la adopción de gestos y 51

posturas, el entrenamiento y manejo de la voz, el uso de vestimenta e indumentaria, el peinado, modificaciones en el vello corporal, la cosmética y el maquillaje, entre otras. Existen técnicas que permiten modificar el aspecto del busto sin necesidad de recurrir a intervenciones quirúrgicas o farmacológicas. Para aumentarlo, algunas personas utilizan maquillajes, corpiños con relleno y/o prótesis externas de silicona. Otras, en cambio, lo aplanan a través del uso de camisas o chalecos compresores, fajas y/o vendas elásticas, siendo las dos primeras opciones las más recomendables. Los distintos elementos destinados a aplanar el busto pueden usarse posicionando las mamas hacia arriba, lo que contribuye a retrasar la pérdida de la elasticidad de la piel, o hacia abajo, lo que para muchas personas resulta menos molesto. Se recomienda evitar, en cualquier caso, el ajuste excesivo para no comprometer la mecánica ventilatoria, y prescindir de su uso la mayor cantidad posible de horas al día, a fin de evitar la aparición de dolor y lesiones cutáneas. Es importante, además, mantener una adecuada humectación de la zona mediante el uso de cremas hidratantes. La utilización de cinta de embalaje para disminuir o aumentar el aspecto del tamaño del busto se encuentra desaconsejada, debido a que puede comprometer los movimientos ventilatorios y generar afecciones a nivel de la piel, en ocasiones de gravedad. Otra técnica implementada por algunas personas es el ocultamiento de los testículos y el pene. Para ello se colocan los testículos en el conducto inguinal, se lleva hacia atrás la bolsa escrotal con el pene y se los sostiene mediante ropa interior ajustada. Si bien esta práctica puede, inicialmente, producir dolor, este suele ceder con el tiempo. Otras personas, en cambio, abultan la zona púbica a través del uso de prótesis, dildos u otros elementos. Los orinadores son dispositivos que permiten o facilitan la micción de pie. Se pueden comprar o realizar caseramente. Se recomienda higienizarlos con frecuencia y no utilizarlos más que el tiempo necesario, debido a que el uso por períodos prolongados puede favorecer la aparición de infecciones urinarias. 14. Sustancias de relleno: aceites y silicona líquida Existen distintas sustancias químicas, como los aceites (industriales, minerales o vegetales) y la silicona líquida, que se infiltran en diferentes zonas del cuerpo (mamas, nalgas, caderas, nariz, labios, mentón) a modo de material de relleno. Actualmente, la utilización de estas sustancias se encuentra prohibida por su alto riesgo de morbimortalidad. No obstante, han sido ampliamente utilizadas en el pasado y, aun hoy, su uso persiste como una práctica a la que recurren muchas personas, debido al

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desconocimiento sobre sus efectos adversos y/o la imposibilidad para acceder a procedimientos seguros. Es fundamental que desde los equipos de salud se brinde información clara y oportuna sobre los riesgos asociados al uso de estas sustancias y se asesore a las personas interesadas en llevar a cabo modificaciones corporales sobre cuáles son las técnicas y procedimientos más adecuados y seguros para cada situación en particular. Puede ser que las personas que consultan hayan recurrido a la utilización de aceites, silicona líquida u otra sustancia de relleno; en estos casos resulta indispensable realizar una evaluación clínica adecuada a fin de descartar la presencia de efectos adversos o complicaciones, y evaluar la posibilidad de tratamiento. Además, si la persona se está hormonizando o desea hacerlo, es importante tener presente que no se deben aplicar inyecciones en zonas infiltradas y que se debe evitar la colocación de geles o parches con hormonas sobre la piel de áreas afectadas Efectos adversos La utilización de las sustancias de relleno puede asociarse a complicaciones sumamente graves, incluso a la muerte. El período de latencia de los signos y síntomas varía de horas a varios años, en algunos casos décadas. Un agravante frecuente es el desconocimiento de la sustancia inyectada. Entre las complicaciones locales se encuentran: dolor, aumento de temperatura, eritema, induración, ulceraciones, fibrosis, formación de granulomas y/o abscesos, atrofia cutánea, sobreinfección, fístulas con expulsión de la sustancia de relleno, cicatrices queloides, discromías y deformación de la zona afectada. La aparición de estas complicaciones puede traer aparejadas alteraciones funcionales (por ejemplo, dificultad para caminar), muchas veces severas. Además, es posible que el material inyectado migre de manera gravitacional a zonas más declives o, a través de la vía linfática, a otras regiones del cuerpo. La aparición de complicaciones sistémicas puede deberse a procesos inflamatorios crónicos, a reacciones autoinmunes, al efecto carcinogénico de algunas de las sustancias (por ejemplo, carcinoma de células escamosas asociado con la inyección de aceite mineral) y/o al embolismo del material de relleno. Tratamiento La gran mayoría de las veces, el abordaje terapéutico se limita al manejo de las complicaciones mediante la administración de antiinflamatorios no esteroides y/o corticoides. Se recomienda no utilizar corticoides de aplicación local por períodos prolongados a fin de evitar la aparición de atrofia cutánea. La resección quirúrgica del tejido infiltrado, con su posterior reconstrucción, es una intervención muy compleja y riesgosa, que podría realizarse en caso de zonas afectadas no muy extensas y de límites definidos, situación que es poco habitual 53

De lo contrario, no se aconseja tratar quirúrgicamente, debido al alto riesgo de morbilidad de la zona afectada. 15. Hormonización: conceptos generales La hormonización consiste en la administración de distintos fármacos con la finalidad de modificar algunos caracteres físicos que se asocian convencionalmente con lo masculino y/o lo femenino, denominados desde el campo de la medicina “caracteres sexuales secundarios”. Los distintos esquemas de hormonización deben ser individualizados en base a las metas que explicite cada persona, su estado clínico y la relación riesgo-beneficio de las diferentes drogas. En este contexto, resulta necesaria una adecuada evaluación clínica que posibilite conocer el estado de salud general de la persona y descartar la presencia de contraindicaciones. Cuando las personas consultan para iniciar o continuar un proceso de hormonización, o para asesorarse sobre el tema, resulta indispensable que desde el equipo de salud se habilite un espacio de diálogo que permita abordar sus dudas, temores, expectativas y deseos. Es central que en la consulta se recuperen los conocimientos prácticos y la experiencia que las personas usuarias puedan tener en relación con la utilización de hormonas. También es importante brindar información sobre los alcances y los límites de la hormonización, como así también sobre los posibles efectos adversos y los beneficios que esta práctica ha reportado en personas con experiencias similares. Previo al inicio de la hormonización es fundamental que los profesionales de la salud expongan claramente cuáles son los efectos que dichos procedimientos pueden producir en relación con la fertilidad. No se debe asumir que todas las personas conocen estos efectos o que, aun conociéndolos, estén decidiendo relegar su posibilidad de procrear por querer acceder a este tipo de prácticas. Por haber sido expulsadas por años del sistema de salud, muchas personas trans han recurrido a la auto-administración de hormonas. Al momento de la consulta, es necesario que los integrantes de equipos de salud actúen de manera receptiva y respetuosa respecto de las distintas experiencias y deseos expresados en relación con la construcción de la identidad y/o corporalidad. Revisar junto a las personas usuarias los esquemas auto-administrados permite evaluar la necesidad de modificaciones que apunten a minimizar el riesgo de complicaciones, y mantener o mejorar los resultados en relación con sus expectativas. La hormonización debe brindarse en el contexto de un abordaje integral de la salud. No se requiere de una especialización profesional por parte de quienes integran los equipos de salud para dar respuesta a las demandas y necesidades de las personas que acuden a la consulta para iniciar o continuar un proceso de hormonización, o para solicitar 54

asesoramiento sobre esta práctica. Sin embargo, es fundamental que quienes presten este servicio cuenten con la formación y la actualización pertinentes. Además, es importante que tengan presente e informen a las personas que no existen, en la actualidad, investigaciones y/o estudios sobre los efectos de la hormonización a largo plazo. NOTA. Aunque en este pilotaje no se darán hormonas, si es posible que se brinden las recetas para que las personas trans las compren por su cuenta; por ello se hace de vital importancia dejar este componente descrito dentro del modelo mínimo de atención 18.1 Requisitos para acceder a la hormonización Las personas mayores de 18 años que deseen acceder a la hormonización tienen como único requisito su consentimiento informado, sin necesidad de autorización judicial o administrativa. El proceso de consentimiento informado supone habilitar un espacio de diálogo en el que se brinde información comprensible, precisa, adecuada y oportuna sobre el estado de salud de la persona, como así también acerca del procedimiento a llevar a cabo (y los alternativos), sus alcances y los posibles efectos adversos. Es central que la persona tenga la posibilidad de realizar consultas, expresar sus deseos, expectativas y temores, y despejar aquellas dudas que la información recibida pudiera generar. Es importante, a su vez, que pueda contar con el tiempo necesario para reflexionar acerca de su decisión. El objetivo es habilitar una toma de decisiones de manera autónoma y realmente informada. Este proceso de consentimiento puede incluir la firma de la declaración de voluntad por parte de la persona usuaria, donde se deja asentada su conformidad. 18.2

Efectos previsibles y resultados alcanzados

No todas las personas buscan obtener los mismos resultados de la hormonización. Por tal motivo, es muy importante conocer y considerar sus deseos y expectativas. Se debe tener presente que los efectos posibles de alcanzar, como así también los plazos requeridos para que se hagan evidentes, pueden ser diferentes en cada persona, en relación con la singularidad misma de los cuerpos. 18.3 Seguimiento Durante el primer año de hormonización, se recomienda realizar el seguimiento con una periodicidad trimestral. Posteriormente, las consultas pueden ser pautadas cada seis o doce meses. No obstante, la frecuencia podrá modificarse según las condiciones clínicas de cada persona. La importancia del seguimiento radica en poder realizar, de manera adecuada y oportuna, valoraciones clínicas periódicas que permitan ir monitoreando los resultados alcanzados y detectar la aparición de efectos adversos y complicaciones. 55

El esquema de hormonización administrado puede ser modificado en virtud de las expectativas de las personas, su nivel de satisfacción en relación con los resultados obtenidos, su estado clínico general y la aparición o no de efectos adversos, procurando mantener en todo momento una aceptable relación riesgo-beneficio. Las consultas de seguimiento representan, además, una oportunidad para afianzar el vínculo establecido con la persona. Constituyen un espacio de encuentro e intercambio propicio para reforzar propuestas ligadas a la prevención de enfermedades y al cuidado de la salud, como así también para abordar otros aspectos de la vida de las personas vinculadas a su salud integral. 18.4 Suspensión Cada persona puede suspender la hormonización en el momento en que lo desee. La aparición de efectos adversos y/o co-morbilidades que contraindiquen su uso representa otro motivo de interrupción. Además, es necesario suspender temporalmente la utilización de estrógenos previo a la realización de una cirugía mayor, como así también en casos de movilidad reducida o inmovilidad por tiempo prolongado, a fin de disminuir el riesgo de tromboembolismo. Algunos estudios recomiendan hacerlo con cuatro a seis semanas de anticipación, aunque este tiempo puede modificarse según las características clínicas de cada persona, la vida media del fármaco usado, la dosis y la vía de administración. Luego de realizada una gonadectomía como parte de una plastía genital, o en aquellos casos en que se haya producido “atrofia gonadal” debido al uso prolongado de hormonas, no se aconseja suspender la administración de estrógenos o testosterona. Resulta conveniente sostener dosis de mantenimiento que eviten el hipogonadismo y prevengan la aparición de osteoporosis. En cambio, la administración de antiandrógenos se interrumpe frente a cualquiera de estas situaciones, debido a que actúan a nivel de la testosterona endógena.

56

Equipo minimo para pilotaje de modelo de atención de Personas Trans

3 Medico/as (uno para cada VICITS y uno para SR VICIT EXTRAMURO)

1 Endocrinologo/as y/o médico internista (uno para las dos VICITS)

2 Educador/a/orientador/as (uno para cada VICIT)

2 Navegador/as (unoa pra cada VICIT)

2 Psicologo/as (uno para cada VICIT)

2 Tecnico/as de laboratorio (uno para cada VICIT)

Nota: se ha incluido en el SR un equipo mínimo de coordinación y administración

Módulo 3 Prevención – Profesionales del sexo y sus clientes Para fines de esta nota conceptual se entiende por Profesionales del sexo a la población de Mujeres Trabajadoras Sexuales (MTS). Las intervenciones para la prevención de VIH e ITS se realizarán a partir de la oferta del paquete extendido. Estas se complementarán con el diagnóstico y tratamiento por manejo sindrómico y etiológico de ITS. El MSPAS será el responsable de la atención al 100% de la población MTS. En los departamentos priorizados las OSC brindaran el apoyo para referir a aquellas MTS que no acuden frecuentemente a los servicios de salud, a través de intervenciones de IEC/CC. MODULO POBLACIÓN MTS Paquete extendido Acciones de IEC/CC

57

Periodicidad

Comentario

En cada

Énfasis en prácticas de

visita/consulta

riesgo en población MTS

Asesoramiento y tamizaje

Cada 3 meses

Según norma de atención

Entrega de Condones y lubricantes a base de agua

mensual

Según Estrategia Nacional de Condones

Cada 3 meses

Según norma de Vigilancia Centinela de ITS VICITS

Diagnóstico y tratamiento de ITS según manejo etiológico

Diagnóstico y tratamiento sindrómico de ITS

En cada visita /consulta

Según manejo sindrómico de las ITS

Intervención 3.1 Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para profesionales del sexo y sus clientes La estrategia de tamizaje voluntario con consejería desarrollada con recursos provenientes del Fondo Mundial permitió en Guatemala mejorar y ampliar el acceso a la detección temprana de nuevos casos de VIH y fortalecer la referencia de los nuevos casos detectados a las UAI, grupos de auto apoyo y visitas domiciliares. A través de la consejería pre y post prueba de VIH se contribuyó a: a) Incrementar la auto-percepción de riesgo para la adquisición de ITS y VIH de las poblaciones priorizadas b) Promocionar cambios de comportamientos y estilos de vida saludables tanto para personas en riesgo como seropositivas c) La asimilación y aceptación del diagnóstico positivo a VIH y manejo de emociones en personas seropositivas, tanto en la entrega de resultados como en el seguimiento d) La promoción y educación para el uso consistente y correcto del condón.

Para RP MSPAS 

Oferta de tamizaje con orientación VIH, Sífilis y Hepatitis B

Para Hivos

58



Apoyo a la población mediante la estrategia de vinculación que será implementada durante la ejecución de esta nota conceptual.

Intervención 3.2 Cambio de comportamiento como parte de programas para profesionales del sexo y sus clientes

Todavía persiste el estigma y la discriminación relacionados al trabajo sexual, por ende es necesario continuar con los esfuerzos orientados a generar condiciones de entorno que favorezca el ejercicio de los derechos de las MTS tanto en los servicios de salud como en el contexto comunitario. Para RP MSPAS    

Talleres de capacitación en metodología de educación par, vinculados a las normas de atención que permitan la apertura a servicios de atención integrales para MTS Foros en el marco del Día de la Trabajadora Sexual y en el marco del Día Internacional contra la Violencia hacia la Mujer Elaboración de Material informativo y promocional para MTS y clientes Paquete extendido de prevención

Para HIVOS  

Diseñar e implementar estrategias de pares para la vinculación de la población a los servicios de salud Firmar convenio o circular y definir TDR para determinar el alcance de la educadora responsable de hacer la vinculación y las responsabilidades de los Servicios de Salud.

Intervención 3.3 Preservativos como parte de programas para profesionales del sexo y sus clientes

Para MSPAS El uso consistente del condón ha aumentado significativamente entre las MTS, sin embargo algunos factores contribuyen a abandonar dicha práctica. Por ello debe garantizarse la distribución gratuita estructurada para MTS de acuerdo a la ENC. Para HIVOS

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 

Entrega de condones y lubricantes en la vía pública promoviendo su vinculación los servicios de salud. Distribución de condones femeninos.

Intervención 3.4 Diagnóstico y tratamiento de ITS como parte de programas para profesionales del sexo y sus clientes Para RP MSPAS  





Remozamiento de 10 clínicas de atención a ITS y VIH, seleccionadas en los departamentos priorizados Suministro de mobiliario y equipo a las 10 Direcciones de Área de Salud, correspondientes a los 9 departamentos priorizados (archivo, escritorios, sillas, PC, impresoras, cañoneras y cámara fotográfica) Actualización de la normativa relacionada a ITS y poblaciones clave (por ser parte de las actividades rutinarias del MSPAS no se verá reflejada dentro de esta nota conceptual) Diagnóstico y tratamiento de ITS (Ver Anexo Nº 1).

Módulo 4 Prevención – Otras poblaciones vulnerables (PPL) Se implementará a través de HIVOS una entrega mínima del paquete extendido a PPL que incluye MTS, HSH y TRANS. En este aspecto ya se tienen avances con la creación de la política de atención para la comunidad LGBTI dentro de los centros de privación de libertad.

Intervención 4.1 Pruebas de VIH y asesoramiento como parte de programas para otras poblaciones vulnerables (PPL)

Se continuará con la oferta y realización de pruebas en las clínicas en los diferentes centros de privación de libertad, en coordinación con el Sistema Penitenciario. Actividades  

Capacitación del recurso humano sobre las normas vigentes Oferta y realización de prueba de VIH con orientación pre y post 60

 

Monitoreo, evaluación y supervisión del componente incluyendo el uso de SIGSA SIDA 1.2 para alimentar la base de datos nacional Coordinación de acciones entre las UAI y el Sistema Penitenciario para garantizar la prueba confirmatoria y el acceso a ARV a los PPL reactivos.

Intervención 4.2 Cambio de comportamiento como parte de programas para otras poblaciones vulnerables (PPL) Continuación de la educación en prevención para el cambio de comportamiento de acuerdo al manual para la prevención de VIH en PPL.

Intervención 4.3 Preservativos como parte de programas para otras poblaciones vulnerables (PPL)

El personal del Sistema Penitenciario contratado para este proyecto distribuirán condones y lubricantes a la población meta de acuerdo a la demanda espontánea y a las etapas de la teoría de cambio de comportamiento individual tal y como se establece en la ENC 2012-2015 (página 56). Dicha distribución se realizara en los centros de privación de libertad a través de las intervenciones de IEC/CC. Dentro de los servicios del Sistema Penitenciario, se distribuirán condones y lubricantes de acuerdo al modelo de atención para PPL acordado por Ministerio de Gobernación y Ministerio de Salud; para aumentar la disponibilidad de condones en las áreas prioritaria y de acuerdo a lo que estable la ENC.

Intervención 4.4 Diagnóstico y tratamiento de ITS como parte de programas para otras poblaciones vulnerables (PPL)

Se continuará con el diagnóstico y tratamiento de ITS en los Centros de Privación de Libertad del Ministerio de Gobernación, de acuerdo al Manual para la prevención de VIH en PPL.

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Módulo 5 Prevención – Otras poblaciones vulnerables (PV)

Modelo de intervención que se implementara en el marco de esta subvención: Modelo de Intervención para PV

¿Cómo se captan a las PV?

¿Quiénes brindan servicios de atención integral?

¿Quiénes brindan navegadores para vincular a los recién diagnosticados?

¿Quiénes brindan los servicios de SALUD, DIGNIDAD Y PREVENCIÓN POSITIVAS?

¿Quiénes brindan acciones de retención de PV?

¿Quiénes brindan servicios para eliminar barreras legales, entorno y DDHH?

ONG y OBC : luego del tamizaje si es reactivo hacen el proceso de acompañamiento

ONG y OBC: realizando visitas domiciliares, grupos de AA, IEC/CCretención de PV

ONG y OBC: capacitación salud sexual y reproductiva, apoyo social y económico, empoderamiento e igualdad de genero, adherencia y ayuda alimentaria

ONG , OBC y Redes: derechos humanos, sensibilización, incidencia política, ,monitoreo ciudadano, otros

Otros implementadores: PEPFAR, AHF, Cruz Roja, otros: a través de navegadores y/o referencias

Otros implementadores: Retención de pacientes

PEPFAR: proyecto de CDC - UVG y PASMO: Estrategia de vinculación y retención

Procuraduria de DDHH

ONG que hacen prevención

OBC que hacen prevención

Unidades de Atención Intral - UAI

MSPAS: a traves de CS

MSPAS: a traves de VICIT S

Sistema Penitenciario Ministerio Público Ministerio de T rabajo Otros implementadores: PEPFAR, AHF, Cruz Roja, otros

Sistema Penitenciario en coordinación con las UAI

Sistema Penitenciario en estrecha coordinación con las UAI

SP: realizando acciones de grupos de AA, IEC/CC y sensibilización

DIAGNOSTICO Y VINCULACION

UAI y SP: acciones para la adherencia

RETENCION Y ADHERENCIA

CASCADA DE ATENCION

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T ribunales, juzgados, Congreso, Ministerio de Finanzas, Ministerio de Gobernación, COPRET , MSPAS, MP, otros

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

Intervención 5.1 Cambio de comportamiento como parte de programas para otras poblaciones vulnerables (PV)

Las PV serán abordadas por OSC en las UAI, OSC, grupos de auto apoyo, visitas domiciliares y en las intervenciones que se realicen de acuerdo a la estrategia nacional de Salud, Dignidad y Prevención Positiva y los modelos de Relaciones Saludables y Prevención Positiva creada por CDC.

Intervención 5.2 Preservativos como parte de programas para otras poblaciones vulnerables (PV)

Los SR contratados distribuirán condones y lubricantes a todas las PV con el fin de promover el uso consistente del condón, evitar la reinfección y la Transmisión del VIH en parejas discordante.

63

OBJETIVO 2 Fortalecimiento de la Sociedad Civil organizada para promover cambios a nivel político, social y legislativo en materia de VIH y defensa de DDHH de las poblaciones clave

Introducción: La implementación del Objetivo Dos (2) “Fortalecimiento de la Sociedad Civil”, se realiza en el marco del Fortalecimiento de los sistemas comunitarios (FSC), es un conjunto de estrategias y procesos destinados a fortalecer la respuesta a la epidemia del VIH, para incidir en las políticas públicas, mejorar sus procesos de monitoreo ciudadano y definir acciones para promover cambios estructurales. Para identificar las brechas, se llevó a cabo un ejercicio con las diferentes poblaciones clave, el cual se presenta en el siguiente cuadro. Análisis de brechas por población -

-

-

HSH Alianzas estratégicas entre los grupos que trabajan HSH. Inexistencia de una estrategia de salud para HSH Ausencia de mecanismos de monitoreo ciudadano de la calidad de atención

-

-

-

-

-

MTS Falta de reconocimiento y regulación del trabajo sexual Criminalización del trabajo sexual por el desconocimiento y mala interpretación del código penal (Decreto 092009) Ausencia del protocolo de intervención de las entidades que conforman la multisectorial Implementación del reglamento de ITS Sensibilización a elementos de la PNC, decreto 9-

Personas transgénero - Pendiente aprobación por el Congreso de la República de Guatemala y socialización de la ley de identidad de género - Pendiente normatización e implementación de la estrategia de atención en salud diferenciada para personas Transgénero - Continuar con los talleres de fortalecimiento a mujeres Transgénero - Falta de un estudio de tamaño poblacional desarrollado con

64

-

-

-

-

-

PV Ausencia de conocimientos sobre derechos humanos relacionados al VIH Falta de fortalecimiento de los grupos/redes de autoapoyo Desactualización de la legislación vigente sobre VIH (Decreto 27-2000) Falta de implementación del manual de atención de salud sexual y reproductiva a mujeres con VIH. Falta de implementación y armonización de lineamientos de atención a persona con VIH privadas de libertad entre

-

2009 y reglamento 572012 ITS Falta de apoyo específico de la IPDH al Trabajo sexual, (Defensoría del Trabajo Sexual)

metodología inclusiva Falta de personal par en el abordaje de la salud en la población Transgénero por parte del Ministerio de Salud Pública Ausencia de profesionales formados en el Ministerio de Salud para el abordaje de Personas transgénero

-

-

-

-

-

-

a.

Ministerio de Gobernación y MSPAS Insuficiente acceso a TAR por alto costo y restricciones de patentes Falta de aplicación del manual de referencia y contra referencia dentro de las UAI Inexistencia de un modelo de atención integral que establezca procesos estandarizados para el sector salud Falta de cumplimiento de los compromisos asumidos en el Dialogo Nacional sobre VIH y el Derecho

Vinculación del objetivo uno, dos y cuatro:

La sociedad civil juega un rol muy importante en la vinculación de los objetivos del proyecto. A través del monitoreo ciudadano, las poblaciones clave tendrán la oportunidad de ejercer la ciudadanía e incidir proactivamente en las decisiones locales para asegurar que los servicios de salud sean accesibles sin estigma y discriminación. Al mismo tiempo articular esfuerzos con otros actores que promuevan reformas legales y realizar campañas para reducir el estigma. Este objetivo propone un conjunto de estrategias y procesos destinados a crear y fortalecer una serie de habilidades y capacidades que permitan incidir en las políticas públicas, mejorar los procesos de monitoreo ciudadano y visibilizar sus acciones promoviendo cambios estructurales, para garantizar la sostenibilidad de la respuesta con base en: a) b) c)

Que el Estado asuma la responsabilidad de asignar los recursos necesarios para la respuesta de país que incluye prevención y atención en poblaciones clave La periódica actualización de guías e implementación de reglamentos y políticas que favorecen el entorno de las poblaciones clave. El cumplimiento de los compromisos nacionales e internacionales en salud, educación y el ejercicio de los DESC

65

b.

Objetivos Específicos: 1.

2.

3.

Continuar promoviendo el acceso a la justicia de la población clave, a través de alianzas estratégicas para la promoción de los DDHH y la reducción de barreras legales Fortalecer a la sociedad civil en monitoreo ciudadano y estrategias de comunicación, que incidan en la gestión gubernamental de políticas públicas para las poblaciones clave Evaluar y actualizar planes de incidencia política en poblaciones clave para reducir barreras identificadas a nivel nacional

Estrategias: Fortalecimiento de los sistemas comunitarios implementando planes de incidencia política en base a las brechas identificadas por las poblaciones clave. Algunas acciones puntuales serán estandarizadas para las cuatro poblaciones clave. Asegurar que las organizaciones con base comunitaria supervisen, documenten y analicen el desempeño de los servicios de salud para generar sus planes de incidencia. Se fortalecerá el Observatorio en Derechos Humanos y VIH, con su modelo propuesto. Establecer servicios legales descentralizados para mejorar la oferta y demanda de las poblaciones clave a través de alianzas estratégicas con instituciones y organizaciones legales. Para la nota conceptual simplificada se delimitara en tres módulos: a. b. c.

Eliminación de las barreras legales de acceso Fortalecimiento de los Sistemas Comunitarios y Políticas y gobernanza

Módulo 1 Eliminación de las barreras legales de acceso Estrategias específicas a.

Establecer acciones de incidencia política a nivel nacional acorde a las necesidades y brechas identificadas por poblaciones HSH, MTS, PV Y Mujeres transgénero

b.

Fortalecer los servicios de asesoría jurídica y legal con alianzas estratégicas con bufetes populares y abogados

66

c.

Promover la observancia y vigilancia en las políticas públicas, legislación, manejo de los recursos en materia de VIH y DDHH de las poblaciones clave para la generación de información basada en evidencia

d.

Establecer acciones de incidencia política a nivel regional e internacional

Intervención 1.1 Evaluación del entorno político y legal y reforma de leyes

Establecer acciones de incidencia política acorde a las necesidades y brechas identificadas por poblaciones HSH, MTS, PV y Mujeres transgénero Actividades para planes de incidencia para HSH, MTS, PVS y Mujeres transgénero:   

Diseño y evaluación de 4 planes de incidencia uno por población clave para reducir barreras identificadas a nivel nacional Conformación de una mesa técnica con actores claves, como la IPDH, MSPAS, DAS, Redes departamentales que dará seguimiento a los planes durante 9 meses Realización de un evento de socialización del plan para involucrar a otros actores

Promover la observancia y vigilancia en las políticas públicas, legislación, manejo de los recursos en materia de VIH y DDHH de las poblaciones clave para la generación de información basada en evidencia Actividades para Sistema de Observancia: 



Unificar y fortalecer las herramientas tecnológicas disponibles de sistema de información (monitoreo ciudadano, observatorio, red legal), contratación de un consultor para el mismo Se propone 1 comunicado para la realización de incidencia política de acuerdo a los resultados del informe de observancia

Intervención 1.2 Servicios de asesoría legal y alfabetización jurídica

Fortalecer los servicios de asesoría jurídica y legal con alianzas estratégicas con bufetes populares y abogados

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Actividades de abogacía 

Fortalecimiento de una o varias instancias con experiencia y capacidad instalada para la gestión de casos y vinculación al sistema nacional de justicia (bufetes populares, defensa pública penal, OSC con servicio de abogacía y acompañamiento) que permitan descentralizar los servicios.

Intervención 1.3 Fomento de políticas sobre derechos humanos

Establecer acciones de incidencia política a nivel regional e internacional Actividades de incidencia regional e internacional 

Presentación a través de una audiencia temática ante la CIDH para incidir para que los procesos avancen con mayor celeridad

Módulo 2 Fortalecimiento de los sistemas comunitarios Estrategias específicas: a)

Monitorear la capacidad del Estado para garantizar las intervenciones en atención y prevención para las poblaciones clave y atender las violaciones a los derechos humanos, a través de monitoreo ciudadano y vigilancia en los servicios de salud, de los presupuestos locales y nacionales, hospitalarios y ministeriales, con el uso de las TICS.

b)

Fortalecer las redes y/o OBC de poblaciones clave en el trabajo de vinculación a las redes multisectoriales

Intervención 2.1 Seguimiento de la responsabilidad con base comunitaria

68

Monitorear la capacidad del Estado para garantizar las intervenciones en atención y prevención para las poblaciones clave y atender las violaciones a los derechos humanos, a través de monitoreo ciudadano y vigilancia en los servicios de salud, de los presupuestos locales y nacionales, hospitalarios y ministeriales, con el uso de las TICS.

Intervención 2.2 Fomento de la responsabilidad social

Que promueve las siguientes acciones en cada población clave: 

Participación activa en espacios de incidencia municipal, departamental, nacional e internacional.



Realización de foros y encuentros a nivel regional



Crear alianzas estratégicas y agenda de trabajo en conjunto



Realización de conmemoraciones para sensibilizar la población en general (VIH, identidad de género, trabajo sexual, entre otros).

Intervención 2.3 Desarrollo de capacidades institucionales, planificación y liderazgo en el sector comunitario

Promover las siguientes acciones en cada población clave: 

  

Segunda generación de la escuela de formación política, la cual fue trabajada por REDNADS; donde se logró conseguir un aval de una universidad en este momento participan 20 personas para población LGB Fortalecimiento de la comunidad de aprendizaje como una herramienta abierta de formación y capacitación en DDHH Fortalecimiento de líderes de las poblaciones clave en intercambio de experiencias en el extranjero en base a los planes de incidencia política definidos Se creará escuela de formación política para población TRANS y PV

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Módulo 3 Políticas y Gobernanza Estrategias específicas a. b.

c.

Priorizar por población los cambios legales o políticos requeridos para avanzar en propiciar un entorno más favorable para la prevención y atención Fortalecer una respuesta integral del Estado ante las necesidades la población PV (seguridad alimentaria, seguridad social ) en el marco del decreto 42-2001 Ley de desarrollo social que incluye líneas de acción de VIH Colocar en agenda de autoridades, iniciativa privada y de la opinión pública en general las demandas y propuestas para mejorar la situación de poblaciones clave

Intervención 3.1 Desarrollo y aplicación de legislación, estrategias y políticas de salud

Actividades por Población

MTS 

Seguimiento a la agenda política de las MTS en el reconocimiento del trabajo sexual, interpretación del decreto 9-2009, (artículo 191 y 193 del Código Penal) y la aplicación del reglamento de ITS

HSH  Seguimiento a la agenda política de las poblaciones gay en función de darle seguimiento a la interpretación del artículo 202-bis, política LGBTI y los espacios libres de estigma y discriminación en el Sistema Penitenciario. PV  

Seguimiento a la agenda política de las personas con VIH en función del acceso de ARV genéricos y la creación de rutas de atención a la violación de DDHH Promover la sostenibilidad por medio de un componente de responsabilidad social empresarial

70

TRANS 

Dar seguimiento a la agenda política Trans en función del alcance de una ley de identidad de género, modificación al Código Civil y/o cambios administrativos en el Registro Nacional de las Personas – RENAP Incidencia de la implementación desde el MSPAS de una estrategia de salud integral y diferenciada para personas Transgénero con la observancia y el monitoreo ciudadano de las OBC de personas transgénero



OBJETIVO 3 Prevención de la transmisión materno infantil de VIH, Sífilis congénita y Hepatitis B

Módulo 1 PTMI

Intervención 1.1 Flanco 3: Prevención de la transmisión vertical del VIH

Contribuir a la implementación de la estrategia nacional de PTMI, a través de la ampliación de la cobertura y mejorar el acceso de atención prenatal y realizar pruebas diagnósticas para VIH, Sífilis y Hepatitis B extendiendo las acciones al primer nivel de atención. Teniendo en cuenta las Metas 90-90-90 es necesario realizar esfuerzos unificados para la detección del VIH en la población, por lo que esta estrategia está definida geográficamente a los departamentos priorizados por el Informe de Metas Nacionales para Guatemala. Las actividades programadas para estas intervenciones con el RP-MSPAS son 

Talleres de capacitación dirigidos a personal de primero y segundo nivel de atención, para abordar el tema de ITS,VIH,SIDA, estigma y discriminación, realización e interpretación de la prueba, manejo de la embarazada con VIH y el niño expuesto 71



 

Talleres de sensibilización enfocados en la respuesta al Plan Nacional de PTMI con las autoridades locales, líderes comunitarios, comadronas de los nueve departamentos priorizados. Visitas técnicas para la implementación de las actividades de PTMI en los departamentos priorizados. Compra de insumos (Pruebas de VIH, Sífilis y Hepatitis B) como contrapartida del MSPAS.

OBJETIVO 4 Aumentar el acceso a atención integral de VIH/SIDA en áreas prioritarias en el Marco de acción del Tratamiento 2.0

El reto principal es disminuir las brechas existentes entre el diagnóstico de personas con VIH, y garantizar que los casos positivos se vinculen a los servicios de salud y apoyo social centrado en el segundo y tercer 90 de la cascada de atención.

Módulo 1 Tratamiento, atención y apoyo

De acuerdo con el enfoque estratégico acordado se plantea cumplir con: a) Garantizar el desarrollo e implementación de un sistema de referencia y contra referencia de las personas diagnosticadas y vinculadas a TAR; b) Promover a través del proyecto estratégico de tratamiento, vinculación y retención una atención diferenciada e individualizada, basado en un sistema de abordaje integral de adherencia y retención con énfasis en los casos de interrupción de tratamiento; c) Entregar de forma continua los medicamentos antirretrovirales a las poblaciones clave y a la población privada de libertad bajo el marco del convenio interinstitucional (MINGOB, MSPAS e HIVOS) y d) Implementar el plan piloto llevado a cabo en Fase II, sobre Apoyo nutricional a personas con VIH con desnutrición y generación de vínculos productivos (huertos familiares). Las intervenciones contempladas para el desarrollo de este módulo están descritas en el documento de Estrategia de la Nota conceptual simplificada.

72

Intervención 1.1 Pretratamiento antirretroviral



Seguimiento de los componentes del sistema de referencia y contra referencia relacionados con el proyecto estratégico para la vinculación-retención de casos VIH positivos en población clave (Ver Anexo Nº 2).



Implementar acompañamiento de pares (PV) a personas recién diagnosticadas, para su vinculación a tratamiento y posterior seguimiento y control de sus citas, considerando la estrategia de Prevención en Positivos.



Mejoramiento de la calidad de los servicios, por medio de capacitaciones para el personal de las UAI, en manejo de la infección por VIH y atención individualizada e integral de la población en mayor riesgo de vulnerabilidad (HSH, Trans, y MTS)

Para el RP MSPAS  

Facilitar la integración del educador par como punto focal para vinculación y retención de personas con diagnóstico reciente. Proporcionar atención diferenciada por población en las UAI.

Para HIVOS 

 

Socializar e implementar el sistema de referencia y contra referencia y retención de paciente diagnosticado, vinculado y retenido a TARV de OSC y OBC en continuación del proceso descrito en objetivo 1. Fortalecimiento de Recurso Humano que será el punto focal entre la persona recién diagnosticada y vinculada a tratamiento dentro de las UAI. Realizar las acciones de incidencia y cabildeo por medio de objetivo 2, de manera que el MSPAS asegure que el personal contratado por el RP Hivos para el desarrollo de esta estrategia de vinculación, sean absorbidos a partir de Enero de 2018.

Intervención 1.2 Tratamiento antirretroviral

Según las metas 90-90-90, después de establecida la vinculación de él o la paciente hacia las UAI, se debe garantizar el enfoque individualizado para diagnóstico, tratamiento

73

y continuidad de la terapia antirretroviral y/o enfermedades oportunistas y de transmisión sexual. CONSENSO DE METAS BIANUALES NACIONALES 2016, 2018, 2020

AÑO

PERSONAS CON VIH

PERSONAS DIANGONSTICADAS

PERSONAS EN TAR

PERSONAS CON SUPRESION DE CARGAS VIRALES

2016

50,900

30,540

17,102

11,971

2018

53,600

42,880

27,447

21,957

2020

56,800

51,120

36,806

33,125

Fuente: Establecimiento de metas nacionales de acceso a diagnóstico y tratamiento

Para el año 2017 de acuerdo a las metas nacionales identificadas, se espera que en las 19 unidades de atención integral (16 unidades del MSPAS, IGSS, SM Y HSJ) de la república se cuente con 22,275 personas en tratamiento antirretroviral, de los cuales el 78.5% se encontraran recibiendo atención en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. A Junio del 2015, la cohorte de PV en TARV del MSPAS asciende a 13,394 personas, por lo que se espera un incremento de 4,091 nuevos diagnósticos para el año 2017.

METAS NACIONALES AÑO 2017 PERSONAS PERSONAS PERSONAS DIANGONSTICADAS CON VIH EN TAR

AÑO 2017

52,250

36,710

PERSONAS CON SUPRESION DE CARGAS VIRALES

22,275

16,964

COHORTE NACIONAL 2014 MSPAS 12,759 78.5%

IGGS

SANIDAD MILITAR

2,955 18.2%

68 0.4%

HOSPICIO SAN JOSE 460 2.8%

TOTAL 16,242 100.0%

PROYECCION DISTRIBUCION COHORTE NACIONAL 2017 MSPAS 17,485 78.5%

IGGS

SANIDAD MILITAR

4,054 18.2%

89 0.4% 74

HOSPICIO SAN JOSE 624 2.8%

TOTAL 22,275 100.0%

Derivado del aumento en la 1ra línea de tratamiento, asociado a la iniciativa 90-90-90, se espera también un aumento en el número de Personas con VIH pertenecientes a poblaciones clave que será subvencionado por medio del Fondo Mundial, mediante la compra del medicamento Emtricitabina+tenofovir+efavirenz durante los 15 meses de la ampliación de fase y un stock de seguridad de seis meses. Como contrapartida el Ministerio de salud estará a cargo del abastecimiento del resto de la cohorte nacional.

Para RP MSPAS Con respecto a la intervención de tratamiento antirretroviral, el MSPAS, ejecutará las siguientes actividades principales 





Aseguramiento de compras de ARV en las tres líneas de tratamiento normadas con fondos propios para PV que se encuentren en tratamiento y con fondos de subvención asegurar el tratamiento ARV a las PV provenientes de las poblaciones clave que ingresen en el periodo establecido para la presente Nota conceptual simplifica Aseguramiento con fondos propios de la compra de los insumos correspondientes al tratamiento vinculados al tamizaje de coinfecciones, enfermedades oportunistas e Infecciones de Transmisión sexual Aseguramiento de la aplicación de la Guía de Tratamiento Antirretroviral y de Infecciones Oportunistas en Guatemala año 2013 normada por el MSPAS.

Para HIVOS 



 

Contratación de un digitador por un período de 8 horas para ingreso de información, actualización de estadísticas para PPL/PV y manejo de insumos correspondientes a pruebas rápidas para VIH, condones lubricantes y medicamentos para ITS Coordinación de entrega de ARV, por medio del equipo de VIH del Sistema Penitenciario y las Unidades de Atención Integral correspondientes a los centros de privación de libertad Aseguramiento de pago de gastos administrativos para funcionamiento de la estrategia en relación a la logística de movilización Capacitación del personal de los Centros de privación de libertad de la Dirección del Sistema Penitenciario para sensibilización ante la temática de VIH, dentro de los Centros de privación de libertad.

75

Intervención 1.3 Observancia del tratamiento

Para RP MSPAS  Compra de insumos para valoración de CD4, cargas Virales, así como todos los insumos necesarios para determinación de genotipos (Fondos propios). Complementariamente se subvencionara una compra para nuevos casos de personas con VIH pertenecientes a las poblaciones clave.  Estandarización y socialización de los procedimientos para la toma, manejo y procesamiento de muestras de CD4 y CV.  Estudio de accesibilidad a las prueba de CD4 y Cargas Virales.  Ampliación de un laboratorio de referencia en la región de occidente para mejorar el acceso a las pruebas  Fortalecimiento de las unidades de atención integral, se desarrolla un plan de acción que para esta intervención incluye el Mejoramiento en la infraestructura y equipamiento de UAI: se priorizan 8 unidades de atención integral a fortalecer con remozamientos. Así mismo se busca apoyar con la compra de equipo clínico y mobiliario a las 16 unidades de atención en base al tipo de servicio que prestan. PRIORIZACION EN EL FORTALECIMIENTO A LA INFRAESTRUCTURA EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL % Referencia UAIS % de Infraestructura según 8 Deptos Unidad de Atencion Integral Cohorte y Equipamiento priorizados en OPS 90-90-90 Clínica Familiar Luis Angel Garcia Hospital San Juan de Dios Clínica de Infecciosas Hospital Rooselvet Hospital San Benito Petén Hospital Nacional Escuintla Hospital Nacional Rodolfo Robles Hospital Nacional Zacapa Hospital San Juan de Dios Occidente Hospital Nacional la Amistad Japón Izabal Hospital Nacional de Coatepeque Hospital Infantil Elisa Martinez Izabal Hospital Nacional Cuilapa Hospital Nacional Huehuetanango Hospital Pedro Betancourth Antigua Hospital Nacional de Malacatán Hospital de Retalhuleu Hospital Regional de Coban

20.13% 31.53% 3.64% 4.28% 5.27% 3.11% 4.93% 5.52% 13.19% 0.51% 1.98% 0.94% 1.90% 2.98% 0.10% N.D

81% 89% 76% 57% 80% 72% 75% 78% 51% 70% 64% 45% 73% 69% Nuevo Nuevo

Guatemala Guatemala Peten Escuintla N.A. Alta Verapaz N.A. Izabal Suchitepeque Izabal Jutiapa, Jalapa N.A. Escuintla N.A. N.A. Alta Verapaz

Fuente: Estudio “Unidades de Atención Integral al VIH. Análisis y Caracterización 2014”. OPS/MSPAS. Establecimiento de metas nacionales de acceso a diagnóstico y tratamiento ONUSIDA/MSPAS/OPS

 Capacitación al personal de salud de las unidades de atención integral de reciente apertura.

76

Adicionalmente se plantea reducir las barreras del acceso a la atención integral mediante programas sociales como visitas domiciliarias, apoyo nutricional, grupos de apoyo y proyectos productivos establecidos en la estrategia de Prevención en Positivos, será un punto importante para realizar la adecuada retención al tratamiento ARV, y así garantizar la tercera meta de la cascada de atención (Ver Anexo Nº 3). Para HIVOS 1. 2. 3.

Compra de cajas de ayuda alimentaria Reproducción Distribución de fuentes primarias para seguimiento de personas vinculados a seguridad alimentaria Contratación de 4 SR que realicen la distribución y seguimiento del componente de nutricional, visitas domiciliares y grupos de autoapoyo. Uno de los Subreceptores será el Patronato de Asistencia Social del Hospital Roosevelt como Unidad de Atención Integral con la mayor carga de Personas bajo Tratamiento Antirretroviral. Los otros 3 Subreceptores serán contratados bajo licitación Nacional.

Principales Actividades (Ver Anexo Nº 4) 1. 2. 3. 4.

Crear red de grupos de apoyo Realización de talleres de grupos de apoyo Creación de sistema de mensajería de texto automatizado Captura de datos telefónicos y envío de mensajes de texto

Intervención 1.4 Prevención diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas

Para RP MSPAS 1. 2.

Deberá garantizar los insumos para diagnóstico y tratamiento de estas infecciones como contrapartida. Apoyará las acciones colaborativas con agentes externos, que mejoren el abordaje de diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas.

77

Módulo 2 Tuberculosis-VIH

Intervención 2.1 Prestación de servicios de atención de la tuberculosis en la comunidad Co-infección Tuberculosis-VIH La coordinación entre el Programa Nacional de Sida, Programa Nacional de Tuberculosis y las Unidades ejecutoras del MSPAS, permitirá facilitar el seguimiento unificado de ambas infecciones. Las actividades a ser desarrolladas por el MSPAS son 







Mejoramiento de las condiciones de infraestructura en las Unidades de Atención Integral para poder hacer un mejor control de infecciones por tuberculosis y otras infecciones oportunistas respiratorias Realización del tamizaje de PV (Algoritmo para descartar tuberculosis) en cada una de las consultas a las que asista mediante un algoritmo de síntomas para determinar si el paciente amerita llevarlo a un diagnóstico de tuberculosis o se le inicia quimioprofilaxis con isoniacida (TPI) por 6 meses Realización de acuerdos de colaboración entre Programa Nacional de Tuberculosis y Programa Nacional de VIH para coordinación de 6 días de inicio de tratamiento antifímico o durante la estadía del paciente si estuviera ingresado en un centro hospitalario hasta que se realice la vinculación a los centros de salud de referencia para tratamiento de tuberculosis Fortalecimiento del MANGUA adulto y pediátrico para visualizar variables de coinfección que servirán para la toma de decisiones, con el apoyo de la cooperación internacional.

78

Anexo Nº 1 Cuadro 1 Síndromes más comunes, agentes etiológicos y patologías asociadas Síndrome

Flujo vaginal CIE10 N 89.8

Secreción uretral CIE10 A 63.8

Úlcera genital o extra-genital CIE10 B.00

Síntomas

  

Flujo vaginal Prurito (picazón vaginal) Disuria (dolor al orinar) Dispareunia (dolor durante el acto sexual)

Disuria (dolor al orinar) Poliaquiuria (necesidad de orinar frecuentemente)

Úlcera genital, con o sin dolor en el área Ulceras en la cavidad oral y bucal, anales, rectales

Dolor abdominal inferior CIE10 73.9

Dolor abdominal bajo (Hipogastrio, anexial) Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales)

Bubón inguinal CIE10 A 64.X

Ganglios linfáticos inguinales aumentados de tamaño y dolorosos

Proctitis CIE10 K 62.8

Dolor ano-rectal, pujo o tenesmo, estreñimiento, adenopatía inguinal, retención urinaria, hiperemia

Signos

Etiología más común

Flujo vaginal

Vaginitis: - Trichomonas vaginalis Gardnerella vaginalis - Candida albicans - Anaerobios Cervicitis: - Neisseria gonorrhoeae - Clamydia trachomatis

Secreción uretral

-

Neisseria gonorrhoeae Clamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Ureaplasma sp Mobiluncus sp

-

Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Herpes simplex Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis)

-

Neisseria gonorrhoeae Clamydia trachomatis Anaeróbios mixtos

-

Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Herpes simplex

-

Neisseria gonorrhoeae Clamydia trachomatis

Úlcera o llaga en áreas afectadas Tumefacción de los ganglios linfáticos Granulomas inguinales

Dolor a nivel pélvico al palpar, Flujo vaginal, Temperatura igual o mayor de 38º C. Tumefacción de los ganglios linfáticos inguinales, Abscesos dolorosos fluctuantes o fístulas Secreción rectal sanguinolenta y /o muco-purulenta

79

ANEXO Nº 2 Proyecto estratégico para la vinculación-retención de casos VIH positivos en población clave Para mejorar la vinculación de pacientes a los servicios de terapia ARV, además de mejorar el seguimiento de las personas que se encuentran en ARV, se establecerá una red de referencia y contrareferencia en conjunto con las organizaciones y establecimientos de salud que realicen pruebas y las unidades de atención integral que proporcionan ARV. Estructurada de la siguiente manera:

Organizaciones que realizan pruebas

Centros de Salud CONVENIO

Solicitará apoyo a organizaciones para contacto de pacientes

Informará a Organización para seguimiento del paciente

Refiere a paciente con resultado positivo a UAI

Contrarefiere para seguimiento de enfermedad común a Centro de Salud

Unidades de Atención Integral

En cada organización que realice pruebas, habrá una persona encargada de vinculación a UAI (vinculador). Esta persona contactará al educador par de la UAI donde vinculará, para informar sobre el paciente que referirá. Es responsabilidad del vinculador que el paciente se encuentre enrolado en la UAI. A partir de ese momento, el acompañamiento será realizado por el educador par. Sin embargo, la UAI debe de informar a la organización y al Centro de Salud que corresponde, las citas del paciente para poder proporcionar soporte en la adherencia a citas y medicamentos desde la organización. De igual manera, la UAI informará de manera temprana la perdida de seguimiento del paciente, y la organización y/o el Centro de Salud proporcionaran apoyo a contactar al paciente.

80

Informa si el paciente ha perdido su seguimiento para que el Centro de Salud realice la ubicación del paciente

Informa si el paciente ha perdido su seguimiento para que la organización realice la ubicación del paciente

Informará a C.S. de pacientes detectados

En el caso de pacientes diagnosticados en los servicios de los hospitales, el educador par hará la vinculación inicial y el seguimiento. Referirá posteriormente al paciente a la organización de población clave que corresponda, así como el centro de salud que corresponde. El seguimiento a la conformación de esta red, y a su funcionamiento, deberá de darse a través de las encargadas del programa de VIH de cada área de salud a la que correspondan las UAIs, los centros de salud y organizaciones. En las UAIs se contratará un educador par por población (HSH, Trans, Trangénero femeninas, Hombres y Mujeres de población generales). El Ministerio de Salud Pública debe de realizar las gestionar para verificar la inclusión del Instituto Guatemalteco de Asistencia Social para implementar esta estrategia en dicha institución. Todos los educadores deben de pasar por el currículo de formación de asesores pares, como un requisito previo a la prestación del servicio.

Fortalecimiento de la retención en personas con VIH Dentro de los servicios de salud, uno de los mayores limitantes para el éxito de los programas de antirretrovirales es la retención de las personas en los servicios, así como la adherencia cercana al tratamiento. En este marco, se presente fortalecer la retención en personas con VIH mediante las siguientes estrategias:

81

Mejora de retención

Asesores Pares

Creación de curricula para asesores pares

Capacitación de asesores pares

Individualización de poblaciones

Grupos de apoyo

Red de grupos de apoyo

Vinculación con trabajo social de la UAI

Educación a prestadores de servicios dentro de las UAI, para individualización de la atención

Mensajería de texto

Implementación de sistema de mensajería

Vinculo empresas Nacionales como Responsabilidad Social Empresarial

Integración con el servicio

Asesores pares Elaboración de curricula multinivel para asesores pares: Objetivo: Fortalecer y sistematizar los conocimientos y la comprensión en la temática de VIH en educadores pares, para proporcionar un mejor apoyo y empoderar a las personas con VIH en la toma de decisiones sobre su salud y adherencia Metodología: Elaboración de una curricula para asesores pares, que tenga una primera fase de un taller introductorio, y un seguimiento posterior de formación continúa.

82

Temas propuestos para taller introductorio:

Vinculadores pares

Establecimiento de rapport y empatia Manejo de crisis Conceptoa básicos de VIH e ITS Conceptos básicos del diagnóstico de VIH Expectativa de vida de personas con VIH Autodiscriminación y estigma Sexualidad Importancia del autocuidado en personas con VIH Importancia de la revelación del diagnóstico a la pareja y familiares Redes de apoyo Red de referencia Responsabilidad ética de los educadores pares

Educadores pares

Educación de pares: concepto, rol y responsabilidad ética Establecimiento de rapport y empatia Conceptos básicos del VIH e ITS Medicamentos antirretrovirales Efectos adversos Nutrición saludable Grupos de apoyo Examenes de seguimiento en personas con VIH Importancia de la revelación del diagnóstico a la pareja y familiares Sexualidad Autocuidado y medidas sanitarias Autodiscriminación, autoestima y estigma Plan de vida para personas con VIH Derechos humanos

Integración con el servicio Se plantea que los educadores pares sean el vínculo que “reciba” a los pacientes con nuevo diagnóstico de los navegadores o vinculadores comunitarios que referirán a las unidades de atención integral. Colaborarán estrechamente con las diferentes áreas de la UAI para dar soporte a los pacientes en su desarrollo en las clínicas, y proporcionarán apoyo a las áreas de trabajo social para contactar a 83

las organizaciones y/o centros de salud para contrareferencia y búsqueda de pacientes en pérdida de seguimiento.

Grupos de apoyo

Red de grupos de apoyo Se propone la creación de red de grupos de apoyo en las unidades de atención integral, que se conformen por: 1. Grupos de riesgo sexual de población clave 2. Características de toma de antirretrovirales a. Nuevo pacientes b. Pérdida de seguimiento c. Paciente adherente

Hombres que tienen sexo con hombres

Mujeres trabajadoras sexuales

Transgénero femeninas

Hombres de población general

Mujeres de población general

Nuevos

X

X

X

X

X

En ARV (adherentes) Pérdida de Seguimiento

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

En las unidades de atención integral donde se cuente con un grupo de pacientes importante en fallo virológico, debe de crearse un grupo específico para esta población. Los pares son una intervención enfocada en la provisión de orientación y apoyo para toma de decisiones informadas y racionales, provistas por una persona reconocida como un semejante a uno(a) mismo(a) o “par”. La asesoría de pares se presenta como una posibilidad de acompañamiento cálido desde la experiencia personal de diagnóstico y vivencias como persona con VIH del Asesor Par. El objetivo de la asesoría es contribuir a disipar de la persona los imaginarios que se presentan ante la crisis inicial del resultado de VIH. Además, se busca orientar asertivamente para que la persona cuente con elementos para iniciar un seguimiento médico y busque proactivamente el ingreso a la atención de servicios de salud que posibiliten un

84

seguimiento clínico del más elevado estándar de calidad posible y de manera permanente (Fuente: AS-PAR). El proceso de intervención de pares cubre tres componentes fundamentales que enlazados favorecen el proceso de asimilación del diagnóstico. Esos tres componentes son: a) la asesoría y el acompañamiento personalizado; b) la intervención grupal y, c) las sesiones temáticas o talleres (Fuente: AS-PAR). La intervención grupal va más allá de lo tradicionalmente conocido como grupos de autoapoyo, ya que involucra la dignificación como persona con VIH. El proceso grupal parte del principio de no dar consejos a terceros sino del de compartir desde la conciencia vivencial de sí mismo: “a mí que me pasa”, “cómo estoy viviendo yo este momento”, “cuáles son mis miedos”, “qué sentimientos estoy viviendo”. El proceso cuida que la participación no parta del “debería de sentir”, o “debería hacer”, sino de la conciencia actual frente al diagnóstico, de este modo la persona comienza a movilizarse desde la toma de conciencia de sí misma (Fuente: As-PAR). Se propone la realización de al menos las siguientes actividades dentro de las sesiones temáticas: -

Erotismo, sexualidad y percepción de riesgo Estigma, discriminación y renacimiento Adherencia al tratamiento ARV en la vida diaria Autocuidado de la persona PV

Vinculación con trabajo social

Los grupos de autoapoyo a través de los educadores se vincularán de manera cercana con el área de trabajo social y farmacia en relación a la programación de las capacitaciones y el trabajo en seguimiento de los pacientes.

Individualización de las poblaciones Educación a centros de atención para individualización por poblaciones Para mejorar la atención de las poblaciones clave, se propone la realización de actividades de educación en función de sus características sociales, identidad y vulnerabilidad, para el personal de salud que presta atención en estos servicios. Estas actividades de educación se orientarían a unidades de atención integral y centros de atención primaria que tamizan preventivamente (CS, organización de bases comunitaria, organizaciones de sociedad civil). Las organizaciones de las poblaciones que trabajan en 85

prevención serán las encargadas en apoyar las actividades educativas con las organizaciones anteriormente mencionadas para realizar una adecuada sensibilización del personal de salud con base a la experiencia que se tiene con las poblaciones clave. Los temas que se proponen son: -

Identidades de género Importancia de atención diferenciada para poblaciones clave Necesidades de salud de las poblaciones clave Respeto a las poblaciones clave

Mensajería de texto En la actualidad, el uso de herramientas tecnológicas para el fortalecimiento de la adherencia es una de las intervenciones más utilizadas en la actualidad para mejorarla. La OMS recomienda la implementación de servicios innovadores para la mejora de adherencia en enfermedades crónicas (Gentles SJ, Lokker C, McKibbon KA: Health information technology to facilitate communication involving health care providers, caregivers, and pediatric patients: ascoping review. J Med Internet Res 2010, 12(2):e22). Diversos estudios han demostrado mejora en la adherencia, como una intervención costo-efectiva (Vervloet M, Linn AJ, van Weert JC, de Bakker DH, Bouvy ML, van Dijk L: The

effectiveness of interventions using electronic reminders to improve adherence to chronic medication: a systematic review of the literature. J Am Med Inform Assoc 2012, 19(5):696–704).

Se desarrollará un sistema de envío de mensajes de texto basado en el software Frontline SMS, software libre que permite el envío de mensajes de texto de manera programada a partir de una base de datos de números telefónicos. Trabajo social de cada UAI, en conjunto con los educadores pares, serán los responsables de colectar los datos de contacto de las personas, así como pedirles autorización por escrito del envío de mensajes de texto. Solamente estos números serán ingresados al sistema, y se enviará un promedio de 4 mensajes semanales con recordatorios de toma de medicamentos y autocuidado. Se enviará un mensaje una semana antes de la cita programada y un día antes para recordarle la misma. Como parte de las acciones de las organizaciones que trabajan en el objetivo 2 en el marco de esta nota conceptual estará bajo su cargo realizar la incidencia con las Agencias de Telefonía del país para donación de saldo para envío de los mensajes de texto, enmarcados dentro de la Responsabilidad Social Empresarial que debe ser vinculada a la respuesta ante el VIH.

86

Anexo Nº 3 Apoyo nutricional a personas con VIH con desnutrición y generación de vínculos productivos (huertos familiares)

Se ha demostrado que la pobreza y la inseguridad alimentaria en particular, son obstáculos importantes para el cumplimiento y la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, los servicios de asistencia alimentaria y apoyo nutricional son una parte integral de los programas de tratamiento que están vinculados a las metas de acceso universal y a las metas 90-90-90 en su segundo y tercer 90. Es necesario reconocer la importancia de la alimentación y la nutrición en la salud de las personas que viven con el VIH. Los programas del VIH necesitan incorporar actividades de alimentación y nutrición bien diseñadas, para personas que viven con el VIH, que se complementen con otras intervenciones relacionadas en el sector de la salud y la comunidad. Con base a los resultados del plan piloto implementado y desarrollado en la fase II del Proyecto RCC con la estrategia que integra el soporte nutricional a personas que viven con VIH en distintos ámbitos de acción, se plantea nuevamente que se pueda apoyar a la población PV que así lo requiera. Para esto, se calculó un 6% de desnutrición en adultos y un 19% de desnutrición en niños, tal como lo muestra el cuadro adjunto. Es importante recalcar que muchos de los PV que se encuentran en episodios críticos nutricionales no pueden ingerir los alimentos de forma sólida, por lo que se pretende ahora comprar un porcentaje de cajas designadas a la asistencia nutricional, de modo que el PV que así lo requiera y que cumpla con los lineamientos de ingreso pueda recibir las mimas. Con respecto a esta última observación, se calculó un 25% de la cohorte de PV con desnutrición elegible para caja de asistencia nutricional, tal como lo muestra el cuadro adjunto.

87

Cuadro 1 Estimación de PV adultas y niños/as con desnutrición en UAI

Fuente: Área Técnica de Hivos 2015

Se deberá coordinar el apoyo en conjunto con el profesional de trabajo social de la UAI para identificar factores sociales que determinen la inseguridad alimentaria y nutricional y evaluar el cumplimiento de los lineamientos para criterio de inclusión al proyecto. Se contemplará la cobertura del Transporte para movilización del paciente el día de entrega del paquete, principalmente aquellos muy enfermos, severamente desnutridos, embarazadas o adulto mayor. Debido a la experiencia obtenida en el plan piloto, se observa la necesidad de establecer diferentes tipos de cajas de ayuda alimentaria en base al objetivo principal a alcanzar a través del apoyo. Se establecerá el tipo de ayuda alimentaria a entregar en base a la necesidad inmediata: recuperación nutricional (el PV presenta únicamente criterios nutricionales que lo ponen en riesgo) o asistencia alimentaria (el PV presenta criterios nutricionales y sociales que lo ponen en riesgo). La ración mensual entregada tiene como objetivo asegurar el aporte entre 250-500 kcal adicionales a la dieta en el caso de recuperación nutricional y el aporte de 2000 kcal/día en caso de asistencia alimentaria:

88

Cuadro 2 Cajas de alimentos a ser adquiridas para adultos y niños

Fuente: Área Técnica de Hivos 2015

Cuadro 3 Ración de alimentos para asistencia alimentaria para adultos y embarazadas Alimento

Cantidad

Costo

Leche descremada en polvo

3 libras

105.00

Atol fortificado a base de harina de maíz y soya

5 libras

43.50

Frijol

10 libras

64.00

Arroz

7 libras

42.00

Harina de maíz

7 libras

28.70

Azúcar

2 libras

7.50

Aceite

1 litro

29.90

89

Cuadro 4 Ración de alimentos para recuperación nutricional para adultos y embarazadas Alimento

Cantidad

Costo

Leche descremada en polvo

3 libras

105.00

Atol fortificado a baso de harina de maíz y soya

5 libras

43.75

Cereal de arroz

3 libras

64.50

Azúcar

2 libras

7.50

Aceite

1 litro

29.90

Cuadro 5 Ración de alimentos para asistencia alimentaria para niños Alimento

Cantidad

Costo

Leche descremada en polvo

4 libras

140.00

Atol fortificado a base de harina de maíz y soya

6 libras

52.50

Frijol

3 libras

19.20

Arroz

3 libras

18.00

Harina de maíz

3 libras

12.30

Azúcar

2 libras

7.50

Aceite

1 litro

29.90

90

Cuadro 6 Ración de alimentos para recuperación nutricional niños

Alimento

Cantidad

Costo

Leche descremada en polvo

4 libras

140.00

Atol fortificado a baso de harina de maíz y soya

6 libras

52.50

Cereal de arroz

3 libras

64.50

Azúcar

2 libras

11.25

Aceite

1 litro

89.70

La entrega del paquete alimentario deberá contemplar el acompañamiento nutricional y social a través de educación alimentaria nutricional continua y visitas domiciliarias para el monitoreo del cumplimiento de las indicaciones dadas por cada UAI. Con el enfoque de sostenibilidad, para esta fase se está proponiendo el desarrollo de vínculos productivos a través de huertos familiares dirigidos a personas con desnutrición en donde se apoye a algunas personas seleccionadas según entrevistas y criterios de inclusión de modo que generen ingresos económicos que los apoyen para asistir a sus citas, alimentar a su familia y favoreciendo al tercer 90 de las metas en la parte de retención.

91

ANEXO Nº 4 Abordaje integral de la adherencia y retención, con énfasis en los casos de interrupción del tratamiento Como parte de un abordaje integral a la adherencia y retención se pretende crear una red de grupos de autoapoyo de manera que se garantice el cumplimiento del tercer 90 en las metas de la cascada de atención. Se enfocará sobre aquellas personas que hayan tenido una interrupción al tratamiento antirretroviral dándole seguimiento por medio de una visita domiciliaria en donde se verifique que el paciente efectivamente está vivo y su re vinculación a la UAI. Se desarrollará un sistema de envío de mensajes de texto basado en el software Frontline SMS, software libre que permite el envío de mensajes de texto de manera programada a partir de una base de datos de números telefónicos. Trabajo social de cada UAI, en conjunto con los educadores pares, serán los responsables de colectar los datos de contacto de las PV, así como pedirles autorización por escrito del envío de mensajes de texto. Solamente estos números serán ingresados al sistema, y se enviará un promedio de 4 mensajes semanales con recordatorios de toma de medicamentos y autocuidado. Se enviará un mensaje una semana antes de la cita programada y un día antes para recordarle la misma. Como parte de las acciones de las organizaciones que trabajan en el objetivo 2 en el marco de esta nota conceptual estará bajo su cargo realizar la incidencia con las Agencias de Telefonía del país para donación de saldo para envío de los mensajes de texto, enmarcados dentro de la Responsabilidad Social Empresarial que debe ser vinculada a la respuesta ante el VIH.

Cuadro 1 Otras ITS frecuentes y su tratamiento

Enfermedad

Micosis superficial

Escabiosis CIE10 B 86

Aspecto Lesiones rojizas (máculas), bordes irregulares y/o activos, a menudo con presencia de escamas Áreas eritematosas y escoriadas, con

Distribució n

Tratamiento

Línea media del escroto, glúteos, cara interna de los muslos

1. Lavar el área afectada 2. Aplicar: Miconazol o Clotrimazol en crema 2 o 3 veces al día

Axilas, espacios interdigitale

1. Lavar el área afectada 2. Aplicar: Benzoato de Bencilo en loción por las noches por 3 días y

92

pápulas, pústulas y surcos

s,, genitales externos, muslos, abdomen y glúteos

repetir tratamiento en una semana, no se debe de usar en embarazadas. *Se recomienda lavar y secar al sol la ropa de cama y de dormir. Adultos y niños mayores de 5 años. 1. Ivermectina 0.2 mg (200 mcg) por kilo de peso en dosis única. *No se ha demostrado que el empleo de Ivermectina en el embarazo esté exento de peligros, por lo que no se debe administrar este fármaco hasta después del parto. Mujeres embarazadas y/o en periodo de lactancia 1. Azufre precipitado al 6-10% en una base lavable (pasta al agua) o en vaselina, aplicado durante 3 noches consecutivas, realizando un lavado a las 24 horas de la última aplicación. Alternativa: Jabón Azufrado de uso diario en el baño y medidas de higiene en ropa de uso diario y ropa de cama. * No se debe tratar a las madres lactantes hasta que el niño tenga por lo menos una semana, momento en que se ha desarrollado plenamente la barrera hemato-encefálica. c. Lavar el área afectada d. Aplicar: Benzoato de Bencilo en loción por las noches por 3 días y repetir tratamiento en una semana.

Pediculosis pubis CIE10 B 85.2

Liendres sobre el vello púbico, piel enrojecida e irritada

Vello púbico. Cejas, axilas, pestañas.

93

*Se recomienda lavar y secar al sol la ropa de cama y de dormir. En embarazadas Se sugiere el uso de Jabón Azufrado de uso diario en el baño y medidas de higiene en ropa de uso diario y ropa de cama, si paciente presenta cuadro agudo o grave se deberá referir a

Molusco contagioso CIE10 B 08.1

Hepatitis B CIE10 B16

Pápulas umbilicadas blancas, perladas, de superficie lisa Hepatoespleno megalia, inapetencia, fatiga, febrícula, mialgia, artralgias, náuseas y vómitos, ictericia y orina de coloración naranja o pardo

Cualquier área expuesta.

Se Transmite contacto con sangre, semen, flujos vaginales y de madre a feto

siguiente nivel de atención. Ácido Tricloroacético Se aplica únicamente y estrictamente sobre la lesión y puede emplearse en la región anal. El procedimiento se repite cada 1 o dos semanas.

Preventivo Administración de Vacuna contra Hepatitis B

Podofilina, Ácido Tricloroacético, podofilotoxina, electrocauterización o criofractura o resección del papiloma (grandes) * El uso de Podofilina está contraindicado en embarazadas

Papilomato sis CIE10 A 63.0

Asintomático o puede presentar prurito, dolor, secreción serosa fétida

Verrugas en los genitales

Podofilotoxina en concentraciones al 0,5%, 3 días consecutivos, repetir semanalmente por un máximo de 4 semanas. * Cubrir piel sana con vaselina, aplicará y lavar con abundante agua 3 horas después. * Debe ser aplicada por personal entrenado. * No puede ser utilizado en recién nacidos ni en embarazadas

94