Que, Cuando, Donde • Que: – Contusión de ojo derecho y heridas contuso cortantes en el parpado derecho.
• Cuando: – Fecha: 28 de Enero de 2.010 – Hora: 08:56 Horas.
• Donde: – Lugar: Línea sísmica, en selva con terreno plano y pantanoso.
Mejorando la Seguridad paso a paso
Land Step Change in Safety
Descripción del suceso •
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Trabajador se desplazaba por la línea sísmica, cargando dos rollos de cable (7 Kg. cada uno), uno en cada hombro, (En el desplazamiento aun no se encontraba regando cables, se dirigía al sitio indicado para iniciar las labores de regado), tropieza, cayendo de frente impactando el entorno del ojo derecho (Parpado) sobre una superficie plana, presentando heridas contuso cortantes. Es de anotar que el trabajador no llevaba sus lentes puestos (los tenia sobre el casco), al respecto el capataz manifiesta que estos se empañan y dificultan la visibilidad. Visitando el lugar de los sucesos se pudo verificar, la línea limpia, plana, pero con presencia de raíces, terreno resbaloso y pantanoso.
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Descripción - Reconstruccion Posición de los lentes de seguridad
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Descripción – Lugar
Lugar de caída y presencia de raíz.
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Descripción – Acciones Inmediatas •
CAMPO: – Es atendido por el enfermero en la línea quien realiza los primeros auxilios. – Es trasladado por la línea al Campamento Volante. – Es trasladado vía aérea (Helicoptero) desde el CV al Campamento Base para valoración y atención medica.
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CAMPAMENTO BASE: – Limpieza de la herida con Jabón Liquido. – Asepsia – Sutura de heridas
IQUITOS: – Se traslada a la ciudad de Iquitos para atención Oftalmológica especializada y descarte de lesiones en globo ocular.
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Conclusiones Diagnostico • El diagnóstico establecido por el oftalmologo en Iquitos es de contusión de ojo derecho y heridas contuso cortantes en el parpado derecho Causas • Situación de no uso de lentes, ya había sido advertido (Se empañan) • No uso de lentes. • Lentes se empañan y dificultan visibilidad
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Conclusiones – Lecciones Aprendidas FACTOR CAUSAL CAUSA BASICA CAUSA SUB RAIZ CAUSA RAIZ
SITUACION DE NO USO DE LENTES YA HABIA SIDO ADVERTIDO SISTEMA DE DIRECCION ACCIONES CORRECTIVAS ACCIONES CORRECTIVAS NM (Necesitan Mejora)
ACCION CORRECTIVA
RESPONSABLE
Experimentar con la aplicación de solventes para mascaras de buceo diseñados para mejorar la visibilidad de los lentes Cambio de diseño de gafas y utilización de silicona en los lentes
Compras y QHSE
Departamento de QHSE.
FECHA PROYECTADA DE COMPLETACION
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Conclusiones – Lecciones Aprendidas FACTOR CAUSAL CAUSA BASICA CAUSA SUB RAIZ CAUSA RAIZ
NO USO DE LENTES SISTEMA DE DIRECCION ESTANDARES, NORMAS O CONTROLES ADMINISTRATIVOS (ENCA) NO UTILIZADOS IMPOSICION NM (Influenciar el comportamiento y asegurar que la persona responsable realmente siga el ENCA)
ACCION CORRECTIVA
RESPONSABLE
Reforzar la seguridad en cuanto a uso de lentes (En caso de empañamiento se deberán parar las tareas y desempañar los lentes).
Jefes de Grupo. Jefes de Departamentos. Jefes de Cuadrillas. Departamento de QHSE
FECHA PROYECTADA DE COMPLETACION
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Conclusiones – Lecciones Aprendidas FACTOR CAUSAL CAUSA BASICA CAUSA SUB RAIZ CAUSA RAIZ
LENTES SE EMPAÑAN Y DIFICULTAN LA VISIBILIDAD INGENIERIA HUMANA ENTORNO LABORAL MOJADO/RESBALADIZO (EL AMBIENTE ES HUMEDO Y EMPAÑA LOS LENTES)
ACCION CORRECTIVA
RESPONSABLE
Experimentar con la aplicación de solventes ara mascaras de buceo diseñados para mejorar la visibilidad de los lentes Cambio de diseño de gafas y utilización de silicona en los lentes
Compras y QHSE
Departamento de QHSE.
FECHA PROYECTADA DE COMPLETACION
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Lecciones Aprendidas • Hacer seguimiento a tarjetas de observación (Tendencias) • Los AST deberán ser hechos para esta tarea y discutidos diariamente en las charlas de cinco minutos. Siendo el objetivo el refuerzo diario de la necesidad de analizar los riesgos asociados con la tarea debidamente y la importancia de utilizar el EPP. • Reforzar la seguridad en cuanto a uso de lentes - Campaña continua. (En caso de empañamiento se deberán parar las tareas y desempañar los lentes). • Experimentar con materiales que mejoren la visibilidad (soluciones que se utilizan con las mascaras de buceo). • Buscar alternativas en el mercado (Proveedores). • Cambio de diseño de gafas y utilización de silicona en los lentes