Movilización Neural

Su utilidad en la medicina musculoesquelética. Desde el Síndrome de Túnel Carpiano hasta Radiculopatías .

3° Congreso Latinoamericano de Medicina Músculo-Esquelética

Licenciado en Kinesiología y Fisiatría Maximiliano Venosta Especialista en Terapia Manual Osteoneuromuscular Encargado del Servicio de Terapia Manual de la Fundación Rosarina de Neuro-Rehabilitación Jefe de trabajos prácticos de la cátedra Técnicas Kinésicas III del Instituto Universitario del Gran Rosario

Neurodinamia: un pilar de la Terapia Manual

• Es el conjunto de procedimientos manuales de evaluación y tratamiento de la movilidad y/o mecanosensibilidad del tejido nervioso. • Para comprender esta definición debemos basarnos en el concepto de continuo, que involucra tanto al SNC como al SNP. • El sistema nervioso y el sistema musculoesquelético son parte de un organismo integrado e interactúan completa y mutuamente a través de rutas químicas, electroquímicas y mecánicas.

• Cotidianamente el SN está sometido a complicados movimientos de alargamiento, deslizamiento y compresión • Debe cumplir con tareas de conducción al mismo tiempo que con requerimientos mecánicos (amplitud de movimiento) • Deslizarse por los tejidos interpuestos deslizarse sobre si mismo, desplegarse y alargarse.

• Hay dos clases principales de tejido que configuran el sistema nervioso: • TEJIDOS ASOCIADOS CON LA CODUCCIÓN DEL IMPULSO. • TEJIDOS QUE SOPORTAN Y PROTEGEN LOS TEJIDOS QUE CONDUCEN LOS ESTÍMULOS. • Estos dos tipos de tejidos están relacionados íntimamente, su perfecta armonía permite la transmisión de estímulos mientras el cuerpo se mantiene en movimiento

• La mayor relevancia en su relación con las lesiones musculoesqueléticas se la lleva el tejido conectivo de soporte y protección (sus características tales como tejido altamente proliferativo, altamente inervado y vascularizado, gran densidad de tejido adiposo) • Sus fibras están orientadas predominantemente en el sentido de la tracción longitudinal (baja isotropía)

Neurobiomecánica clínica. Conceptos básicos:

• Movilidad extrínseca, es decir, el comportamiento dinámico del SN y sus envolturas en relación con todas las estructuras que lo rodean. • Movilidad intrínseca se refiere a las propiedades viscoelásticas propias del tejido nervioso y meníngeo. • Concepto de curva tensión-deformación (viscoelasticidad). • Tensegridad Richard Buckminster Fuller 13 Nov 1962; (Emmerich-28 Sep 1964; Snelson-16 Feb 1965) quien le dio el nombre a partir de las palabras ¨tensional integrity¨, autoequilibrio estable formado por 2 componentes: uno en tensión continua (miofascial) dentro de otro en compresión discontinua (óseo). Es decir, se equilibran la compresión con la tensión y las estructuras ceden a las fuerzas sin romperse. El modelo de tensegridad celular (Ingber-Keith R. Porter) se refiere ampliamente a la matriz extracelular, al citoesqueleto, que sostienen, envuelven y estructuran todas las células y tejidos del cuerpo: “la red de las fascias

• Cuando una articulación desarrolla movimientos rotacionales en torno a un eje se produce una modificación en la longitud del lecho neural de los nervios que discurren en torno a ella.

Breig A 1978 Adverse Mechanical Tension in the Central Nervous System. Almquist & Wiksell International. Stockholm

Variación de la Longitud del Raquis 5–9 cm

EXTENSIÓN

FLEXIÓN

INCLINACIÓN

El tejido nervioso:

• Puede ser la fuente algógena en cuadros que afectan al aparato locomotor o bien contribuir al dolor junto a los tejidos musculoesqueléticos, sin que estos cuadros de dolor necesariamente sean catalogados como neuropáticos, ya que las sensaciones del paciente normalmente se reconocen como dolor musculoesquelético.

Fisiopatología

Trastornos de las fibras nerviosas: Indirectos: por alteración de la microvasculatura Directos: por compresión mecánica

Compresión: • ocurre en un desfiladero osteofibroso o muscular. Ésta puede inducir síntomas como entumecimientos, dolor y debilidad muscular. Tracción o Tensión: • la carga de tensión en un nervio provoca una reducción del área de sección transversal de éste, propiedad llamada contracción transversal.

Elongación Neural

Rydevik B, Lundborg G, Skalak R 1989 Biomechanics of peripheral nerves. In: Nordin M, Frankel V H (Eds) Basic Biomechanic of the Musculoskeletal System, 2edn. Lea&Febiger, Philadelphia, ch4, p 75-87 Petty N 2005 Principles of Neuromusculoskeletal Treatment and Management: A Guide for Therapists. Churchill Livingstone

Compresión Neural

Rydevik B, Brown, Lundborg G, 1984 Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 9(1):7-15 Petty N 2005 Principles of Neuromusculoskeletal Treatment and Management: A Guide for Therapists. Churchill Livingstone

Consecuencias de la compresión y la tracción • Trastornos de la microcirculación intraneural (disminución del diámetro neural) • Trastornos de los transportes axonales (disminución del diámetro neural) • Lesiones axonales SI

No

Movilización Neural

Movilización del tejido nervioso

• El tejido nervioso puede ser estimulado directamente por medio de movimientos con el objetivo de restablecer su tolerancia frente a fuerzas compresivas, tensiles y de fricción. • La valoración de los efectos positivos de estos procedimientos se consideran como: cambios favorables en los signos y síntomas relacionados con las alteraciones de la mecanosensibilidad del sistema nervioso.

¿Qué es la mecanosensibilidad? • “El conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales provenientes de las estructuras del sistema nervioso cuando se prueban su amplitud normal de movimiento y su capacidad de estiramiento” (David Butler). • Se da por irritación del SN por medio de un estímulo mecánico. • Este estímulo puede ser: modificación de la dimensión del lecho en el que está contenido, modificación de la longitud del tejido nervioso en si mismo o por cambios en la presión en y alrededor de él. • Relación contenido-continente. (Lasègue-Bragard)

Alteración relación contenido-continente

Atrapamiento N. Mediano

Radiculopatía

Costilla cervical (factor de riesgo T.O.S.)

Tipos de maniobras:

• Carga tensil: su objetivo evaluativo será como un test de provocación mientras su objetivo terapéutico será restablecer y/u optimizar la capacidad de tolerancia del tejido nervioso frente a movimientos y posiciones que elongan el lecho neural. • Deslizamiento: su objetivo será producir un movimiento entre las estructuras no neurales y el SN, estos movimientos (continentecontenido) forman parte de la capacidad del SN de adaptarse a las diferentes posturas y al movimiento del aparato locomotor optimizando su rendimiento y minimizando su estrés. • Siempre deben realizarse libres de dolor y parestesias (sólo se permite en las pruebas de provocación). • La elección de cada una estará sujeta al objetivo buscado y a las características del cuadro clínico.

• El tejido conectivo que forma parte del sistema nervioso a semejanza de músculos, tendones y cápsulas articulares puede perder la elasticidad y amplitud normales de movimiento. • Esta situación, si genera síntomas recibe el nombre de tensión neural adversa o mecanosensibilidad. • Estas propiedades mecánicas de adaptación al movimiento requieren que el tejido nervioso disponga de sensibilidad somestésica y nociceptiva que garantice su integridad anatómica y funcional.

• El procesamiento de las aferencias somestésicas y/o nociceptivas emanadas del tejido neural puede condicionar respuestas adaptativas en la postura y la amplitud y calidad del movimiento (Breig 1978, Elvey 1986 y 1999, Butler 2002, Sunderland 1978). • Cualquier movimiento de una extremidad tendrá consecuencias mecánicas para los troncos nerviosos y el neuroeje. Así mismo, la tensión en el SNC puede ser trasmitida al sistema nervioso periférico (Breig 1978, Butler 2002).

La limitación de la movilidad del sistema nervioso de origen intrínseco y/o extrínseco, puede manifestarse con:

• • • •

Fenómenos dolorosos Limitación del movimiento activo y pasivo Respuestas musculares Adaptaciones posturales

Test de Tensión Neural (PPN)

• Examen de las capacidades físicas del tejido nervioso. • Estos tienen la finalidad de poner en evidencia clínica la mecanosensibilidad del tejido nervioso. • Pueden desencadenarse respuestas como el dolor, aumento de la resistencia o el incremento de la actividad muscular, utilizaremos las MDE (maniobras de diferenciación estructural) para poder identificar y diferenciar la atribución al tejido nervioso, aplicando un movimiento de un segmento corporal alejado del sitio del síntoma que disminuya o incremente la tensión del SN, alterando el síntoma hacia el alivio o la exacerbación respectivamente.

Precauciones y contraindicaciones de la Neurodinamia:

• Irritabilidad relacionada al S.N. • Empeoramiento de los trastornos. (Banderas amarillas) • Radiculopatías con déficit progresivos , enfermedades autoinmunes, neoplásicas, sistémicas, mielopatía. (Banderas Rojas).

Hallazgos físicos

• Postura antiálgica • Disfunción del movimiento activo • Disfunción del movimiento pasivo, lo que se correlaciona con la disfunción del movimiento activo • Respuestas adversas a los test de provocación del tejido neural, que deben relacionarse específica y anatómicamente con 2 y 3 • Alodinia mecánica en respuesta a la palpación de los troncos nerviosos específicos, lo que debe relacionarse específica y anatómicamente con 2 y 4 • Evidencia desde la exploración física de una causa local de dolor neurogénico, que debe involucrar al tejido neural que ha mostrado respuesta en 4 y 5

Trastornos clínicos factibles de mejoría a través de la Neurodinamia

Atrapamientos de nervios periféricos: • Sme. Túnel Carpiano • Sme. Túnel Radial • Sme. Túnel Cubital y de Guyón • Sme del túnel lumbosacro • Atrapamiento N. Crural (Lig. inguinal) • Sme. Túnel del Tarso • Radiculopatías sin déficit progresivo • Meralgias parestésicas • Cualquier nervio mecanosensible • T.O.S. • Sme. de doble aplastamiento • Etc.

Otros: • Capsulitis adhesiva • Tendinopatías • POP (pérdidas del ROM) • Fasciosis plantar • Desgarros • Sme. de dolor miofascial • Cefalea cervicogénica • Sme. cruzado superior e inferior • Cervicalgia y lumbalgias inespecíficas

• En conclusión cualquier cuadro de trastornos musculoesqueléticos puede verse sensibilizado no sólo por las estructuras propiamente dichas afectadas, sino que también, y desde el punto de vista contenido-continente, ellas conforman desfiladeros para las estructuras nobles que las atraviesan, por ende no debe subestimarse el rol de los componentes neurales tanto en los cuadros de dolor como en los déficit funcionales. A su vez las disfunciones neurales pueden tener una participación fundamental en los cambios biomecánicos que se generan en el cuerpo, siendo determinantes en las lesiones musculoesqueléticas.

BIBLIOGRAFÍA

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MUCHAS GRACIAS! PPP