Notas Científicas de la Clínica de marly

Febrero de 2009

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otas Científicas de la Clínica de marly Volumen III • N° 2, Marzo de 2009

SERVICIO DE NEUMOLOGÍA Y TERAPIA RESPIRATORIA CONTENIDO

Editorial Unidades de corta estancia (UCE) No resulta conveniente que un Hospital o una Clínica tengan porcentajes ocupacionales demasiado altos; los niveles de ocupación pueden elevarse por menores giro/cama, estancias prolongadas o mayores demandas. La falta de disponibilidad de camas puede conducir, entre otras cosas, a que pacientes que requieren hospitalización, y son conocidos por una institución y sus médicos, deban acudir o ser trasladados a otros sitios; se pueden romper relaciones médico-paciente y paciente-institución ya establecidas y sólidas; el paciente y su familia deben crear relaciones, a veces temporales, con sus nuevos médicos con los traumas que conlleva, a repetición innecesaria de exámenes con las consecuencias que generan para el paciente y las importantes repercusiones económicas que se produce por esta razón, trátese de pacientes particulares o de pacientes que están afiliados a cualquier sistema de seguridad. La falta de disponibilidad de camas también puede llevar a que los servicios de urgencias se aglutinen de pacientes y que las verdaderas urgencias, o no reciban la atención adecuada o simplemente no puedan ser atendidas. Los servicios de urgencias, están hechos para estancias muy cortas, mientras se define en forma rápida, la conducta con el paciente: hospitalización, manejo quirúrgico o ambulatorio. Las estancias prolongadas en urgencias pueden considerarse como indicadores de gestión negativos; entorpecen el funcionamiento del Servicio y generan malestar a pacientes y familiares.

Editorial Hugo Caballero Durán, M.D.............1 Unidades de corta estancia (UCE) Hugo Caballero Durán, M.D. Internista, Neumólogo Jefe del Servicio de Neumología Clínica de Marly

Lo anterior, sumado a la necesidad de las instituciones y los responsables del cubrimiento de la salud de reducir los “gastos médicos”, ha conducido en los últimos años a diseñar formas de atención diferentes a la hospitalización convencional, entre ellas, los hospitales de día, la “hospitalización domiciliaria” y las UCE, para pacientes que no requieren conductas médicas o quirúrgicas complejas, definidas éstas por los especialistas responsables sin recibir presiones externas. Las UCE deben ser manejadas por profesionales del área, en este caso específico por Neumólogos, que además de ser calificados científicamente, tengan la capacidad de adelantar gestiones administrativas ágiles que lleven a altos estándares científicos y asistenciales. Es ideal, pero depende de la organización interna de cada institución, que la UCE cuenten con áreas locativas específicas y bien definidas, así como personal de enfermería y terapia respiratoria calificado. Una de las maneras de medir los resultados de este tipo de unidades es la tasa de reingresos. No hay consenso para definir que es una estancia corta; se puede considerar, en los casos neumológicos, cuatro días. En los sitios donde se cuentan con este

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Directorio del servicio...........................2 Artículos originales • Comorbilidad asociada en pacientes con síndrome de apnea hipopnea obstructiva de sueño (SAHOS) Sylvia Páez Moya, M.D..........................3 • Síndrome de apnea obstructiva de sueño como causa de hipertensión pulmonar Sylvia Páez Moya, M.D. Andrés de Vivero Camacho, M.D... 3 Revisiones de temas • Atrapamiento de aire: importancia de su cuantificación Consuelo Montero Farías, Ft. Tr........4 • Manifestaciones pleuropulmonares del LES Jaime Andrés Alvarado, M.D.............6 • Tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo: viejas terapias, nuevos usos Andrés de Vivero Camacho, M.D. .6 Nuevas vinculaciones............................8

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Notas Científicas de la Clínica de marly

Volumen III • N° 2

Tabla 1

DIRECTORIO DEL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA Y TERAPIA RESPIRATORIA Clínica de Marly, Tercer piso Tels. 343 6600, ext. 1219, 2219 Calle 50 Nº 9-67 www.marly.com.co Bogotá DC, Colombia

NEUMÓLOGOS Jefe del Servicio: Hugo Caballero Durán Alfredo Saavedra Rodríguez Andrés de Vivero Camacho Guido Cardona Arango Jaime Andrés Alvarado Sylvia Páez Moya

CIRUJANOS DE TÓRAX Jefe del Servicio: Gilberto Rueda Pérez Álvaro Casallas Gómez Miguel Ricardo Buitrago Ramírez

TERAPIA RESPIRATORIA Coordinadora: María Consuelo Montero Farias. ADULTOS Alfredo Rojas Sefair Ángela Camelo Cortés Daniela González Pulido Diana Villamil Ruíz Gustavo Salguero Jiménez Ingrid Jani Guzmán Juana Alejandra Ortega Arteaga Yesid Osorio Moreno PEDIATRÍA Edna Ortiz Poveda Liliana Vargas Sánchez Marcela Sánchez Luque Mónica Ramírez Franco

LABORATORIO DE SUEÑO Jefe: Sylvia Páez Moya, M.D. Andrea Paola Ortega Muñoz Terapeuta Respiratoria Johana Bolívar Cuellar Fisioterapeuta Nelly Andrea Ordóñez Camargo Fisioterapeuta

SERVICIO DE BRONCOSCOPÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA Enfermera Coordinadora: Cristina Beltrán Beltrán

CRITERIOS DE INCLUSIÓN • VEF1> 35% • Exacerbación sin criterios de gravedad: neumonía, cor pulmonale, arritmia, acidosis respiratoria (pH < 7,35), taquipnea marcada (> 35 /min) • Situación clínica inestable después 12 horas de tratamiento intensivo • Insuficiencia respiratoria • Flujo espiratorio máximo < 300 ml/min • Índice de gravedad II-III (Fine)

EPOC

Asma bronquial Neumonía Neoplasia pulmonar

• Sospecha clínica de presentar esta enfermedad

Tabla 2

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Situación social desestructurada • Dependencia o edad mayor de 80 años • Ausencia de diagnóstico • 4 o más comorbilidades importantes • Enfermedad psiquiátrica asociada • Insuficiencia respiratoria crónica con oxígeno domiciliario • Caquexia • 2 o más ingresos en el último año • Colonización por gérmenes multirresistentes • Asma de riesgo vital • Antecedentes de intubación orotraqueal • Corticodependencia • Ser portador del virus de la inmunodeficiencia humana • Enfermedad crónica descompensada • Derrame pleural asociado

Generales

EPOC

Asma bronquial Neumonía Neoplasia pulmonar

• Presencia de neumotórax o hemoptisis masiva

tipo de unidades, se han venido precisando los criterios de inclusión (tabla 1) y los de exclusión (tabla 2). El seguimiento de las UCE, en instituciones de tercer o cuarto nivel, ha mostrado: reducción de estancias y de reingresos, disminución de costos y mejoría de la calidad asistencial. Su éxito radica en la selección cuidadosa de los pacientes; no implican aumento en costos de personal, sino simplemente redistribución de este. La creación de UCE permite dar una solución a las necesidades de los pacientes y a los responsables, desde el punto de vista económico de ellos, pueden mejorar los indicadores generales de calidad asistencial, pueden contribuir a mantener porcentajes ocupacionales aceptables, promedios de estancias más cortos y mayores rotaciones cama/paciente. Finalmente, y es otro resultado importante, resulta más fácil la aplicación, el seguimiento y el control de las guías de

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manejo de las patologías susceptibles de manejo en estas unidades. Lecturas Recomendadas 1. Schwartzman K, Duquette G, Zaoude M, Dion MJ, Lagace MA, Poitras J, et al. Respiratory day hospital: a novel approach to acute respiratory care. CMAJ. 2001;165:1067-71. 2. Marrades RM. Hospitalización domiciliaria, ¿una nueva modalidad asistencial? Arch Bronconeumol. 2001;37:157-9. 3. Salazar A, Juan A, Ballbe R, Corbella X. Emergency short-stay unit as an effective alternative to in-hospital admission for acute chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Am J Emerg Med. 2007;25:4864. Broquetasa J.M, Pedrenya Roser, Juana María Martínez-Llorensa J.M., Sellarésa Jacobo, Geaa J. Unidad neumológica de estancia corta: un nuevo dispositivo asistencial de hospitalización. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):252-6.

Notas Científicas de la Clínica de marly

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Artículos originales Comorbilidad asociada en pacientes con síndrome de apnea hipopnea obstructiva de sueño (SAHOS)* Sylvia Páez Moya, M.D. Servicio de Neumología Clínica de Marly

Se ha encontrado una importante asociación entre el SAHOS y otras patologías principalmente de origen cardiovascular y metabólico. El SAHOS es un factor de riesgo independiente para hipertensión arterial sistémica y la enfermedad coronaria. Se ha demostrado asociación con otras alteraciones cardiovasculares (arritmias, ACV, HTP, ICC) y metabólicas (resistencia a insulina, resistencia a leptina). Se consideran como factores determinantes: los alertamientos repetidos y la hipoxemia, los cuales desencadenan activación del tono simpático, de mediadores inflamatorios y endoteliales. Desconocemos la frecuencia de estas comorbilidades a la altura de Bogotá (2640 metros) con menor PAO2.

Material y método Muestra: Adultos que acuden por primera vez al Laboratorio de Sueño de la Clínica de Marly a quienes se hace diagnóstico por polisomnograma (PSG) de SAHOS y pacientes con PSG normal. Variables: Diagnóstico por PSG de SAHOS de acuerdo a Índice de apnea hipopnea (IAH); severidad del SAHOS teniendo en cuenta el índicie de apnea hipopnea (IAH); SAHOS leve: IAH >51530, PSG normal (IAH obstructivo 1,6

Sylvia Páez Moya, M.D. Internista, Neumóloga, Somnóloga Jefe Laboratorio de Sueño

Análisis: estadística descriptiva: proporciones. Se calcularon los niveles de significancia estadística con el chi cuadrado y la fuerza de asociación por OR. Resultados: Muestra: 609 pacientes. Con diagnóstico de SAHOS; 563 )92.4); distribuidos de la siguiente manera: leve 94(17%); moderado 116 (20%); severo 353 (63%); Con PSG normal 46 (7,6%). Hubo diferencias significativas en las variables que se muestran en la Tabla 1 (*p85%). La función pulmonar medida con curva de flujo volumen en todos es normal. Se descarta enfermedad trom-

Tabla 1

Volumen III • N° 2

boembólica con angioTAC o gamagrafía en cuatro. Los hallazgos del PSG se muestran en la Tabla 2. El PSG confirma SAHOS moderado a severo en todos los casos, se asocia a importante desaturación promedio durante el sueño y durante las apneas hipopneas. Conclusiones: En la muestra de pacientes residentes a altura de Bogotá con SAHOS moderado y severo encontramos asociación con HTP excluyendo otras causas de ésta. El SAHOS es una causa de HTP y su búsqueda debe incluirse en el estudio de pacientes con HTP.

Tabla 2

PCO2 PaO2 HCO3 1 2 3 4 5

35

63

23,9

29 32 38

65 47 49

20,6 18,1 25

pr

33,5

56

21,9

% SPO2 P(A-a) CVF 93 0,95 98 92 92 93 6,45 90 81 20,7 146 86 11,2 96 89

9,825

104

% VEF/ 6mwt Angio V/Q VEF1 CVF m. TAC 105 78 / Normal / 95 80 510 / / 94 83 504 Normal / 167 88 408 / Normal 101 83 264 / HTP 112

82

421,5

*pr = promedio

IAH 1 2 3 4 5 pr

55 22 20 27 81 41

SpO2 SpO2 SpO2 SpO2 noct REM apnea min 83 83 84 73 91 88 85 59 85 83 80 63 85 79 77 42 84 81 80 67 85,6 82,8 81,2 60,8