FACULTAD DE ENFERMERIA Y REHABILITACION Guía de Práctica Simulada

Laboratorio de Simulación/Enfermería

Asignatura: Fundamentación del Cuidado

Responsable(s): 2016-1 Prácticas de exploración física. Control de Signos Vitales

Maryory Guevara Lozano

Tabla de contenido GUIA PARA EL CONTROL DE SIGNOS VITALES

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JUSTIFICACIÓN

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PRERREQUISITOS/PRECONCEPTOS

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MARCO CONCEPTUAL

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OBJETIVOS

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COMPETENCIAS

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MATERIALES

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DESCRIPCION PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO

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PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION

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FLUJOGRAMA /ESQUEMA

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFIA

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JUSTIFICACION: Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo y su control implica considerar que son constantes que deben controlarse, sus resultados deben ser interpretados y posteriormente tomar las medidas necesarias según los valores que reflejaron su control. El CSV debe hacerse de manera sistemática considerando los valores basales de cada persona y factores que influyen en la variación de sus parámetros, lo que permite seguir la evolución del estado de salud de la persona. La valoración de los signos vitales nos da información acerca de cómo está funcionando la circulación y oxigenación cuyas funciones importantes para satisfacer las necesidades de los tejidos, en s u nutrición, oxigenación, transporte de hormonas y todo lo necesario para mantener el ambiente apropiado para la supervivencia y función optima del organismo. La enfermera determinara el estado fisiológico del organismo mediante la evaluación de la actividad de los órganos vitales (cerebro, corazón y pulmones), evaluación que realizara con la toma de los signos vitales. En esta guía se señalan los diferentes procedimientos que se deben realizar para alcanzar tal fin. PRERREQUISITOS: Anatomía y fisiología cardiovascular y del tórax       

Propiedades del corazón Ciclo cardiaco Ritmo cardiaco Sistemas de regulación de la temperatura Mecánica ventilatoria Uso de músculos específicos para la respiración Sistema vascular periférico miembros superiores.

MARCO TEORICO: La valoración de los signos vitales es una de las funciones del profesional de enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del equilibrio Psicofísico del individuo. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente. Los signos vitales llamados también signos cardinales, son la forma de determinar los valores normales o anormales de la tensión Arterial, Frecuencia cardiaca, Temperatura, Respiración Pulso - Frecuencia Cardiaca El fenómeno se detecta con facilidad en las arterias superficiales, como la radial o la carótida y se corresponde con cada latido del corazón. El número normal de latidos por minuto varía ente 60 y 100, El pulso puede fluctuar y ser afectado por: la edad, el sexo, el ejercicio, las enfermedades, el estrés, la fiebre, por medicamentos, hemorragias o lesiones, cambios de posición, etc. El pulso puede palparse en cualquier parte donde una arteria superficial sea susceptible de ser comprimida contra una superficie dura que generalmente es un hueso, como la radial en cualquiera de los antebrazos. El ritmo del pulso es la medida de la frecuencia cardiaca, es decir, del número de veces que el corazón late por minuto. Los métodos para evaluar el pulso pueden ser:  Palpatorio o Auscultatorio: a nivel del quinto espacio intercostal.  Registró gráficos: método invasivo a través de cateterización de las arterias. Respiración 2

Cuando se valora la frecuencia respiratoria, se debe determinar el patrón respiratorio, su frecuencia, profundidad, características físicas de la expansión torácica, simétrica y retracciones intercostales. Al cuantificar la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se dé cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración. Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en niños con insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos). Además de examinar el patrón respiratorio, también es necesario valorar la frecuencia y profundidad de la respiración. La frecuencia respiratoria normal en un adulto en reposo es de 12 a 20 respiraciones por minuto. Una frecuencia mayor de 24 se considera taquipnea mientras que una de 10 o menor se considera bradipnea. Se considera Hiperpnea la respiración que se hace con movimientos de mayor amplitud (más profundos) que lo normal también se le da el nombre de hiperventilación. Disnea dificultad para respirar. Hipo ventilación es la asociación de la bradipnea con respiraciones superficiales. Tensión arterial Al medir la presión arterial se debe identificar la presión sistólica que se identifica al escuchar las fases de korotkoff. Presión sistólica, es la presión que ejerce la sangre como resultado de la contracción ventricular. A continuación se describen estas fases: Fase 1: inicio de ruidos de golpeteo débil y claro de hace más intenso de manera gradual. Fase 2: ruido con calidad de chasquido Fase 3: periodo de ruidos secos e intensos Fase 4: el ruido se amortigua, es de calidad apagada y suave Fase 5: punto donde desaparecen los ruidos y la presión diastólica se produce cuando los ventrículos están en descanso. La presión sistólica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la diastólica entre 60 y 90 mm de Hg. Para el National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) en si séptima categorización, la presión arterial normal es de 120/ 80 mm Hg en personas sanas. Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg. Valores por encima de los anteriores se llaman hipertensión y valores por debajo de los mencionados se llama hipotensión. Presión arterial media PAM: Es la presión arterial promediada durante el ciclo cardiaco que depende del volumen sanguíneo arterial promedio y de la elasticidad de las paredes arteriales. Esta se determina con la siguiente formula: PAM: (PAS+ 2 PAD) / 3 Puede ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un brazo y el otro de 5 a 10mm Hg con tendencia hacer en el brazo derecho y la presión arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades como una coartación de la aorta. Habitualmente los instrumentos con que se toma o registra la tensión arterial son el esfigmomanómetro y un fonendoscopio. El brazalete debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo y cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100% en los niños. En niños se usan más pequeños; en adultos, son más grandes y en personas obesas, más grandes aún. La medición se realiza de forma palpatoria o Riva-Rocci y Ehret inicialmente y luego la auscultatoría o Korotkoff, las cuales se complementan para llegar al punto de máxima insuflación.

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Al aplicar el brazalete en el brazo, ésta debe quedar en el tercio medio, y el borde inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocación del manguito. Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La brazalete debe quedar a la altura del corazón, ni más alto, ni más bajo, ya que esto influye en la medición. Conviene que el paciente esté cómodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la medición. El brazalete debe ser proporcional al tamaño de la extremidad. Para medir el punto de máxima insuflación se realiza la presión palpatoria, se debe subir la presión dentro del brazalete, mientras se palpa el pulso radial o braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg más arriba. Luego, se desinfla lentamente con el manguito. El momento de la reaparición del pulso periférico (braquial o radial) determina la presión sistólica palpatoria. Se esperan 30 segundo para inflar nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presión 20 a 30 mm Hg sobre la presión sistólica determinada con el método palpatorio para determinar el punto de máxima insuflación y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento en que aparece un ruido pulsátil que determina la presión sistólica auscultatoría o las fases de korotkoff. Ambos valores deben coincidir. De no ser así, se toma como la presión sistólica la más elevada. Se sigue desinflando el manguito hasta que los ruidos pulsátiles desaparecen. Esta es la presión diastólica. Definidos es tos dos valores, la presión arterial se expresa de la siguiente forma: presión sistólica / presión diastólica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente sentado). La ubicación de la medición y la posición del paciente se deben especificar. Temperatura. Representa el equilibrio entre la adquisición y la pérdida de calor, la termogénesis y la termólisis. Esta regulación de temperatura, está en el centro termorregulador en la parte inferior del encéfalo en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobre pasa el nivel a que está ajustado el termostato entra en acción algunos mecanismos como la vasodilatación periférica, la hiperventilación y la sudoración que promueve la pérdida de calor. Si la temperatura cae por debajo de dicho nivel entran en juego mecanismos que generan calor tales como aumento del metabolismo y contracciones musculares espasmódicas que ocasionan el fenómeno de escalofrío. A la elevación del punto de regulación del termostato hipotalámico se llama fiebre. La excesiva producción de calor, producen alzas térmicas que el hipotálamo no es capaz de controlar a ello se le llama hipertermia. En las bajas de temperatura se denomina Hipotermia La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de múltiples factores como: la edad, el sexo (en las mujeres varía según la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren), el ejercicio, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día, el sueño, el estrés, el clima, etc. También hay variaciones anatómicas o topográficas de la T o corporal: Temperatura bucal = 36,5 oC. Temperatura axilar = 36,3 a 36,8 oC Temperatura rectal = 37 a37, 6 oC. Oximetría Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y una foto 4

detectora, se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, en miembros inferiores y superiores o el lóbulo de la oreja. Dolor El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño”. El dolor puede clasificarse según su tiempo de duración, su intensidad y el mecanismo fisiopatológico que lo desencadena. Según su tiempo de duración se clasifica en Agudo y Crónico, dolor agudo aquel que tiene una duración menor de 12 semanas y el crónico perdura durante 12 semanas (tres meses) o más . Según intensidad, el dolor se clasifica en leve, moderado o severo. Para esto nos basamos en la Escala Análoga Visual (EVA). Según el mecanismo fisiopatológico que lo desencadene, el dolor se ha clasificado en, dolor nociceptivo (Inflamatorio) que, como su nombre lo dice, se genera a partir de estímulo de nociceptores; este a su vez, se divide en dolor de origen óseo, muscular, visceral y superficial (dérmico). Dolor Neuropático, que igualmente puede ser de origen central y periférico. OBJETIVOS En las prácticas de Exploración física, toma de signos vitales, el estudiante logrará los objetivos de:  Identificar el papel de la enfermera/o en la toma y registro de los signos vitales como un cuidado fundamental y orientador del profesional de enfermería, en la valoración física del paciente.  Identificara los principales factores que influyen en los signos vitales y sus complicaciones.  Demostrar con precisión y orden como se toma los signos vitales: Temperatura, Tensión Arterial, pulso y Frecuencia Respiratoria.  Aplicar un esquema de correlación entre los síntomas y los signos vitales y documentar los hallazgos en los registros. COMPETENCIAS: Al finalizar II semestre el estudiante estará en: Capacidad de tomar los signos vitales como parte de la valoración de enfermería, relacionándolas con los conocimientos teóricos ya adquiridos en anatomía y fisiología para realizar una adecuada identificación de riesgos o normalidades del paciente y proyectar el cuidado. MATERIALES MATERIALES DE EQUIPOS Y DISPOSITIVOS EQUIPO DE SIMULACION LABORATORIO Algodón Esfigmomanómetro o Tensiómetro Simulador básico y avanzado alcohol Fonendoscopio Hoja de registro Reloj con segundero Caneca de desechos Termómetro hospitalarios DESCRIPCION PASO A PASO DEL PROCEDIMIENTO/LISTA DE CHEQUEO: CONTROL DE TEMPERATURA Preparar material e informar al paciente el procedimiento y preservar su intimidad Se lava las manos Saca el termómetro de su envase y comprueba que está en buenas condiciones 5

Verifica que la columna de mercurio está por debajo de 35 °C Sacude el termómetro hacia abajo con movimientos de muñeca Explica al paciente la maniobra que va a realizar y solicita que se descubra la axila. Coloca el bulbo en el hueco axilar de tal modo que el bulbo quede en el centro de la axila, previo secado Solicita a la persona que sostenga con la cara interna del brazo pegado a la reja costal por tres minutos. Retira el termómetro, lo coloca a la altura de los ojos, en posición horizontal y lo ajusta con pequeños giros hasta que pueda ver la columna de mercurio y realice la lectura Sacude el termómetro hacia abajo con movimientos de muñeca para bajar el mercurio Toma el termómetro con un algodón con solución antiséptica y límpielo del bulbo hacia la mano, con movimientos circulares y colóquelo en lugar adecuado. Hace el registro correspondiente, e Informa cualquier anormalidad al medico CONTROL DE PULSO Y FRECUENCIA CARDIACA Preparar material y preservar la intimidad del paciente Se lava las manos y coloca a la persona en posición; sentado o en decúbito dorsal Explica al paciente la maniobra que va a realizar y solicita que descanse su brazo y relaje su mano o su tórax Localiza la arteria radial, toma la muñeca de la persona con una mano, en forma de pinza, (pulgar asentado en el dorso de la muñeca y la yema de los tres dedos asentadas sobre la arteria radial) hace presión; cuenta el número de las pulsaciones en un minuto. Para el método palpatorio. Aplica la campana del fonendoscopio sobre el ápex y cuenta el numero de latidos durante un minuto para el método auscultatorio Registra los valores e informa cualquier anormalidad al médico tratante. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Preparar material y preservar la intimidad del paciente Se lava las manos y coloca a la persona en posición; sentado o en decúbito dorsal Explica al paciente la maniobra que va a realizar y solicita que despeje su tórax Inicia el control de la respiración después de haber tomado el pulso Sin retirar la mano del sitio donde se localizó, observa el tórax o el abdomen de la persona Considera como una respiración los dos movimientos: Inhalación y exhalación cuente las respiraciones en un minuto Haga el registro en la hoja correspondiente e informa cualquier anormalidad al médico tratante. CONTROL DE OXIMETRIA Preparar material e informar al paciente el procedimiento y preservar su intimidad Se lava de manos Coloca el sensor en el dedo pulgar del paciente, verificando contacto adecuado con el lecho ungueal y la piel. Observar la pantalla del pulsioxímetro o monitor verificando, que la frecuencia cardiaca y el valor de la oximetría sean acordes para ratificar el valor. Retira y limpia el sensor con gel antibacterial. Registra los datos en el sistema control de signos vitales., e informar cualquier anomalía. 6

CONTROL DE TENSION ARTERIAL Comprueba el funcionamiento del equipo y se lava las manos Explica al paciente la maniobra que va a realizar y solicita que se descubra su brazo Interroga a la persona acerca de la ingestión de alimentos, eliminación urinaria en los últimos treinta minutos Solicita a la persona que se siente o tome la posición decúbito dorsal, con la fosa antero cubital a nivel del corazón y firmemente apoyado sobre una superficie plana. Enrolla el brazalete sobre el brazo desnudo 2 cm por encima de la fosa antero cubital y rodear el brazo colocando la bolsa de goma sobre la arteria braquial Localiza la arteria braquial, palpa el pulso, cierra la llave del manguito e insufla con rapidez, observando el manómetro, hasta que desaparezca el pulso y determina la presión sistólica Palpatoria o punto de máxima insuflación Desinfla el manguito y espera 15 a 30 seg Coloca la campana del fonendoscopio sobre la arteria humeral por debajo del borde inferior del brazalete sin comprimirlo con el mismo. Insufla el brazalete 30 mm Hg por encima de la cifra de la presión sistólica palpatoria Descomprime el brazalete con el manguito lentamente. En el momento que escuche dos latidos consecutivos marca la presión sistólica o máxima. Continua descomprimiendo con lentitud el manguito y registra la presión diastólica o mínima en el momento que el pulso desaparece Retira el brazalete, limpia la olivas del fonendoscopio y registra los valores e informa cualquier anormalidad al médico tratante. VALORACIÓN DE DOLOR Preparar material e informar al paciente el procedimiento y preservar su intimidad Identifica la posibilidad de comunicación (verbal o no verbal) Si tiene comunicación verbal: Pregunta ¿Tiene dolor? Si la respuesta es SI. Realiza la valoración con la Escala Verbal Numérica (ver anexo) y pregunta: ¿Siendo uno nada y 10 mucho en cuanto esta su dolor? Verifica la respuesta, la registra y toma conductas de cuidado. Si la respuesta es no, la reevalúa cada 4 horas. Para la comunicación No Verbal: Pregunta ¿Tiene dolor? Si la respuesta es SI o el paciente presenta fascias de dolor. Realiza la valoración con la escala de confort (ver anexo) y permite que el paciente, le indique como se siente según la cara que observa. Verifica la respuesta, la registra y toma conductas de cuidado. Si la respuesta es no, la reevalúa cada 4 horas. PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION: Realice el procedimiento en presencia de su docente, y repítalo las veces que seas necesario hasta lograr el aprendizaje. Una vez haya realizado y adquirido la habilidad al realizar el procedimiento en el laboratorio, tome los signos vitales a los miembros de su familia o las personas con quien vive y realice un seguimiento de los mismos durante tres días, identificando las características de los mismos y entregue el producto a su docente. ANEXOS Ver virtual sabana BIBLIOGRAFÍA 7

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