PRODUCTOS DE VENTA LIBRE

NÚMERO

CONTENIDO

DOSIS

PRECIO

1.5 oz

0.1

$10.00

14 comprimidos 4 oz

$10.00 $10.00

1008 100 comprimidos 1166 16 comprimidos 1308 100 comprimidos 1009 24 cápsulas 1357 24 comprimidos 1052 1.5 oz 1091 1 oz 1352 36 comprimidos

10 mg 30-1212.5650 mg 4 mg — 25 mg 25 mg — 0.0065 0.0005 10 mg

$9.00 $10.00 $10.00 $5.00 $10.00 $9.00 $9.00 $9.00

1346 150 comprimidos 1108 30 comprimidos 1006 12 oz 1110 28 cápsulas

500 mg 10 mg — 20 mg

$10.00 $10.00 $10.00 $30.00

1311 100 comprimidos 1367 2 oz 1003 60 cápsulas

650 mg 0.025 mg 250-200 mg

$16.00 $11.00 $14.00

TRATAMIENTO PARA EL ACNÉ Gel para acné 10% peróxido de benzoilo 1076 DESCONGESTIVOS PARA ALERGIAS, RESFRÍO Y GRIPE Comprimidos de alergias, uso todo el día 1090 Contra resfrío/gripe, uso toda la noche 1361 Maleato de clorfeniramina Contra tos y resfrío para hipertensión Diphenhist (antihistamínico) Diphenhydramine HCL (antihistamínico) Fórmula para síntomas del resfrío Vaporizador nasal de solución salina Vaporizador descongestivo nasal 12 horas Sudogest PE 10 mg ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ÁCIDO Antiácido masticable Famotidina Antiácido/líquido contra gases Omeprazole *D CONTRA LA ARTRITIS Analgésico para la artritis Capsaicina Glucosamina/condroitina ANTICANDIDIÁSICO (LEVADURAS) Crema de clotrimazol vaginal con aplicador Miconazole tratamiento de 3 días ANTIDIARREICOS Y LAXANTES Bismatrol (Salicilato de bismuto) Ducosato sódico Supositorio de glicerina Loperamide HCL *D Leche de magnesia Laxante vegetal natural Bismuto rosa Policarbófilo Senna Plus ANTIMICÓTICOS Clotrimazol antimicótico en crema *D Terbinafina HCL en tubo Tolnaftato en crema

1115 1117

45 gm 1 kit

1% 2%

$11.00 $18.00

1045

30 comprimidos

262 mg

$10.00

1126 1125 1133 1011 1340 1318 1012 1130

100 cápsulas 25 supositorios 12 comprimidos 12 oz 13 oz 8 oz 90 comprimidos 60 comprimidos

100 mg 2.1 gm 2 mg 400 mg — 262 mg 625 mg 50 mg

$7.00 $10.00 $9.00 $10.00 $14.00 $11.00 $14.00 $10.00

1047 1046 1064

1 oz 0.5 oz 0.5 oz

0.01 1% 1%

$10.00 $11.00 $10.00

INFORMACIÓN ÚTIL • El monto de su beneficio es de $35.00 por trimestre. Una vez que su solicitud sea recibida, por favor espere de 7 a 10 días hábiles para la entrega. No se aceptan devoluciones. • Los productos de venta libre están disponibles solamente para pedidos por correo. Los productos no se pueden comprar en una farmacia minorista local o a través de otra fuente que no sea el Catálogo de beneficios de productos de venta libre de Keystone VIP Choice. • Si usted deja de estar inscrito en Keystone VIP Choice, su beneficio para productos de venta libre cesará automáticamente. • Los pedidos solo los puede hacer el miembro, un representante autorizado, aprobado verbalmente por el miembro al momento del pedido, o el apoderado registrado del miembro. • Los productos de venta libre son para uso de los miembros solamente. Keystone VIP Choice prohíbe la compra de productos de venta libre por parte de familiares o amigos de los miembros. • Le recomendamos utilizar el monto total de su beneficio trimestral en un pedido. Este monto de beneficio no se acumula de un trimestre a otro. • Si hace el pedido usando un formulario, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario con el pedido el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre). • Si falta poco para el fin del trimestre y no cree que su formulario será recibido a tiempo, por favor haga su pedido por teléfono. Nuestros representantes de productos de venta libre están disponibles para tomar su pedido de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, al 1-800-580-7187 (TTY: 711). • El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos de venta libre. • Los artículos del Catálogo de beneficios de productos de venta libre pueden cambiar a lo largo del año. Puede obtener una copia de este catálogo en el sitio de Internet de Keystone VIP Choice, www.keystonevipchoice.com. Para obtener información actualizada, llame a nuestros representantes de productos de venta libre de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, al 1-800-580-7187 (TTY: 711).

KVIPCPA-1522-23

Catálogo de beneficios de productos de venta libre Por ser miembro de Keystone VIP Choice, usted cuenta con un beneficio para productos de venta libre de $35.00 cada trimestre. Este beneficio le permite adquirir los productos de venta libre que necesite, como vendas, medicamentos para el resfrío y alergias, analgésicos y vitaminas, sin ningún costo. Los montos de beneficio no se acumulan. Por eso, asegúrese de utilizarlos antes del fin de cada trimestre. Solicitar los productos es fácil. Simplemente llame al número gratuito o complete y envíe el formulario proporcionado por correo. Su pedido llegará directamente a su puerta. Puede solicitar productos de venta libre sin tener que hablar con el médico, pero siempre recomendamos consultar con su médico antes de empezar a usar un nuevo producto. Antes de pedir cualquiera de los productos, debería consultar con su médico.

Keystone VIP Choice es un plan HMO-SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Pennsylvania. La inscripción en Keystone VIP Choice depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible para quienes tienen Asistencia Médica del estado y Medicare. Esta información no es una descripción completa de los beneficios médicos. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios médicos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Y0093_CAT_1891_ACCEPTED_05272016

Catálogo de beneficios de productos de venta libre Si tiene alguna pregunta o quisiera hacer un pedido por teléfono, nuestros representantes de productos de venta libre están disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este, al 1-800-580-7187 (TTY: 711). COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Identificación de miembro (figura en la tarjeta de identificación médica)

Fecha de nacimiento Apellido

Nombre

Inicial del segundo nombre

Nombre de calle

Número de calle

Número de apartamento Estado

Ciudad

Código postal

Marque esta casilla si es una dirección nueva: □ Teléfono durante el día

Correo electrónico

SELECCIÓN DE PRODUCTOS El total de su pedido trimestral no puede ser mayor al monto del beneficio trimestral. No puede usar efectivo, cheque, giro postal ni ninguna otra forma personal de pago para la compra de los artículos bajo este beneficio de productos de venta libre. NÚMERO DE PRODUCTO

NOMBRE DEL PRODUCTO

CANTIDAD

PRECIO

MONTO TOTAL $

Si hace el pedido usando un formulario, el total de su pedido se aplicará al trimestre en el que nosotros recibimos su formulario. Por ejemplo, si usted envía el formulario con el pedido el 29 de junio, pero nosotros lo recibimos el 1 de julio, el total de su pedido se aplicará a su beneficio de julio (o tercer trimestre), no al beneficio de junio (o segundo trimestre).

PRODUCTOS DE VENTA LIBRE

NÚMERO

CONTENIDO

DOSIS

LOCIONES Y CREMAS CONTRA LA PICAZÓN Diphenhydramine HCL/Zinc 1140 1 oz — LOCIONES Y CREMAS CONTRA LA PICAZÓN (CONTINUACIÓN) Hidrocortisona 1074 1 oz 1% PRODUCTOS PARA HERPES LABIAL, AFTAS Y OTRAS AFECCIONES EN EL LABIO Abreva 1152 2 gm 10% Bálsamo para labios Herpecin-L 1153 0.1 oz 1% PRODUCTOS PARA LENTES DE CONTACTO Solución multifunción para lentes de 1468 120 ml — contacto EXPECTORANTES O SUPRESORES DE LA TOS Pastillas de cereza para la tos 1056 30 pastillas 17 mg Guaifenesina para la tos 1180 60 comprimidos 200 mg Jarabe expectorante para la tos 1054 4 oz 100 mg Descongestivo DM 1178 30 comprimidos —­ Pastillas de cereza sin azúcar para la tos 1182 25 pastillas 5 gm CUIDADO DE LOS DIENTES/DENTADURA POSTIZA Comprimidos para limpieza de la dentadura 1032 40 comprimidos — postiza Fixodent 1187 0.75 oz — Analgésico para dolor dental 1286 0.5 oz 0.2 1413 1 — Cepillo de dientes – Colgate – suave para adultos Cepillo de dientes – Tek Pro – suave recto 1412 1 — Pasta dental – Pepsodent 1414 6 oz — INSUMOS PARA DIAGNÓSTICO Brazalete mediano para medir la presión 1504 1 — arterial DIGESTIVOS Lactasa 1067 60 cápsulas 90001 cc unidades CUIDADO DE LOS OÍDOS Gotas para los oídos 1190 15 ml 0.065 Removedor de cerumen 1363 15 ml — CUIDADO DE LOS OJOS Gotas Clear Eyes 1199 0.20 oz — Gotas para los ojos (alivio de ojos rojos) 1061 15 ml 0.05% Gotas de lágrimas artificiales 1192 0.5 oz — Pomada de lágrimas artificiales 1194 3.5 gm — INSUMOS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS Almohadillas con alcohol *D 1200 Caja/100 70% Estabilizador de tobillo 1225 1 — Vendas 1344 60 variadas — Termómetro digital de oído 1285 1 —

PRECIO $9.00 $4.00 $30.00 $13.00 $11.00

$9.00 $11.00 $10.00 $11.00 $9.00 $10.00 $10.00 $8.00 $9.00 $9.00 $9.00 $23.00

$14.00

$10.00 $10.00 $11.00 $10.00 $10.00 $11.00 $9.00 $13.00 $10.00 $28.00

PRODUCTOS DE VENTA LIBRE

NÚMERO

CONTENIDO

DOSIS

PRECIO

INSUMOS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS (CONTINUACIÓN) Venda elástica 2” *B 1207 1 Venda elástica 3” *B 1209 1 Venda elástica 4” 1211 1 Venda elástica 6” *B 1213 1 Kit de primeros auxilios 1215 48 elementos 1 almohadilla Almohadilla de calor/frío 1062

— — — — — —

$9.00 $9.00 $9.00 $9.00 $13.00 $10.00

pequeña y 1 grande

Peróxido de hidrógeno Alcohol isopropílico Neosporin Plus Cinta quirúrgica de papel 1" *B Termómetro (digital) PREPARACIONES CONTRA HEMORROIDES Pomada para hemorroides Almohadillas húmedas para hemorroides ANALGÉSICOS PARA MIGRAÑA Analgésico para migraña CINETOSIS Driminate ANALGÉSICOS Y ANTIFEBRILES Paracetamol Aspirina 325 mg Aspirina 325 mg con revestimiento entérico Aspirina 81 mg Paracetamol 500 mg Ibuprofeno Naproxeno Analgésico PM extra fuerte Pomada para dolores musculares PEDICULICIDA Champú para tratamiento de los piojos CUIDADO PERSONAL Crema con aloe vera Lactato de amonio Higienizador de manos Protector solar SPF 30 SOMNÍFEROS Bandas nasales grandes Bandas nasales medianas Pastillas para dormir

1228 1229 1326 1217 1063

8 oz 16 oz 0.5 oz 1 1

0.03 70% — — —

$5.00 $10.00 $14.00 $9.00 $8.00

1066 1364

2 oz 100 almohadillas

— —

$10.00 $11.00

1365 100 comprimidos

250/250/ 65 mg

$11.00

1263

12 comprimidos

50 mg

$9.00

1001 1095 1096 1002 1105 1004 1097 1332

100 comprimidos 100 comprimidos 100 comprimidos 120 comprimidos 50 comprimidos 100 comprimidos 100 comprimidos 100 comprimidos

$9.00 $9.00 $10.00 $5.00 $9.00 $6.00 $14.00 $11.00

1475

2 oz

325 mg 325 mg 325 mg 81 mg 500 mg 200 mg 220 mg 25 mg – 100 mg 2.50%

1271

4 oz

—

$10.00

1070 1368 1065 1284

240 ml 8 oz 8 oz 3.5 oz

— 0.12 62% —

$7.00 $14.00 $9.00 $9.00

1725 1724 1276

30 30 50 comprimidos

— — 25 mg

$16.00 $16.00 $10.00

$8.00

PRODUCTOS DE VENTA LIBRE PARA DEJAR DE FUMAR Chicle de nicotina ELEMENTOS DE SOPORTE Medias de compresión para hombres, negras, grandes *B Medias de compresión para hombres, blancas, medianas *B Medias de compresión para hombres, blancas, grandes *B Medias de compresión para mujeres, negras, pequeñas *B Medias de compresión para mujeres, negras, medianas *B Medias de compresión para mujeres, negras, grandes *B Medias de compresión para mujeres, color natural, pequeñas *B Medias de compresión para mujeres, color natural, medianas *B Medias de compresión para mujeres, color natural, grandes *B ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Bacitracina en pomada Pomada de triple antibiótico VITAMINAS/MINERALES Calcio y vitamina D 400 u Carbonato de calcio Vitaminas diarias múltiples con minerales Sulfato ferroso Vitaminas One a Day Óxido de magnesio Vitamina A Complejo de vitamina B Vitamina B-1 Vitamina B-12 Vitamina B-12 Vitamina B-6 Vitamina C Vitamina D Vitamina D Vitamina E REMOVEDOR DE VERRUGAS Removedor de verrugas (líquido)

NÚMERO

CONTENIDO

DOSIS

PRECIO

1372

Caja de 50

4 mg

$23.00

1399

Par

—

$20.00

1400

Par

—

$20.00

1401

Par

—

$20.00

1409

Par

—

$13.00

1410

Par

—

$13.00

1411

Par

—

$13.00

1406

Par

—

$13.00

1407

Par

—

$13.00

1408

Par

—

$13.00

1020 1014

1 oz 1 oz

500 U/gm —

$7.00 $6.00

60 comprimidos 600 mg/400 u 60 comprimidos 600 mg 100 comprimidos — 100 comprimidos 325 mg 100 comprimidos — 100 comprimidos 250 mg 100 comprimidos 10 mu 100 comprimidos — 100 comprimidos 100 mg 100 comprimidos 1000 mcg 100 comprimidos 500 mcg 100 comprimidos 50 mg 100 comprimidos 500 mg 100 comprimidos 1000 iu 100 comprimidos 400 iu 100 comprimidos 400 iu

$9.00 $10.00 $10.00 $9.00 $10.00 $11.00 $10.00 $10.00 $10.00 $13.00 $10.00 $10.00 $10.00 $10.00 $10.00 $13.00

1373 1291 1385 1376 1393 1377 1379 1382 1016 1381 1389 1380 1017 1390 1383 1384 1075

0.5 oz

17%

$11.00

Lea el otro lado de este panel para ver el formulario de pedido para el beneficio de productos de venta libre de Keystone VIP Choice. En la contratapa, encontrará información sobre cómo hacer su pedido de productos de venta libre.