PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA L. Bezos Saldaña; AI. Bernal Gutiérrez; M. Martínez Escudero; I. Cuellar Flores; D. GarcíaConsuegra Colado; R. Pastorelli; V. González Mateos; N. Chinchurreta De Lora; B. Ríos Rial. Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Universisario de Móstoles. Madrid [email protected]

RESUMEN: Las alteraciones de la imagen corporal y la insatisfacción con el cuerpo constituyen un problema central en las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, y existe un alto riesgo de recaída en caso de no abordarse en el proceso de recuperación. Los comportamientos que las pacientes desarrollan para manejar los sentimientos negativos en torno al cuerpo (rituales de comprobación como pesarse o medirse constantemente o conductas de evitación) se convierten a la larga en hábitos que representan factores de mantenimiento de una imagen corporal negativa (Fairburn et al., 1999; Bell y Rushforth, 2008). Muchas pacientes que reciben tratamiento consiguen cambiar sus hábitos alimentarios pero continúan manteniendo una percepción negativa de su cuerpo. Abandonar la obsesión por la delgadez es una de las partes más difíciles de la recuperación. Por ello, se considera que todo programa de tratamiento integral de personas que presentan esta patología debería abord ar este aspecto. En la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Universitario de Móstoles, se llevó a cabo un programa grupal de mejora de la imagen corporal complementario a intervenciones terapéuticas individuales, con el objetivo de mejorar la relación que las pacientes tienen con su cuerpo, e ir modificando lentamente el diálogo interno que mantienen con él con la finalidad de acercarse a una mayor conciencia y aceptación de éste (Calvo, Bellusci y Villalobos, 2003). El presente trabajo describe el contenido y la estructura de este programa de tratamiento y la experiencia derivada de su puesta en marcha. ABSTRACT:

Las alteraciones de la imagen corporal y la insatisfacción con el cuerpo constituyen un problema central en las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, y existe un alto riesgo de recaída en caso de no abordarse en el proceso de recuperación. Los comportamientos que las pacientes desarrollan para manejar los sentimientos negativos en torno al cuerpo (rituales de comprobación como pesarse o medirse constantemente o conductas de evitación) se convierten a la larga en hábitos que representan factores de mantenimiento de una imagen corporal negativa (Fairburn et al., 1999; Bell y Rushforth, 2008). Muchas pacientes que reciben tratamiento consiguen cambiar sus hábitos alimentarios pero continúan manteniendo una percepción negativa de su cuerpo. Abandonar la obsesión por la delgadez es una de las partes más difíciles de la recuperación. Por ello, se considera que todo programa de tratamiento integral de personas que presentan esta patología debería abord ar este aspecto. En la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Universitario de Móstoles, se llevó a cabo un programa grupal de mejora de la imagen corporal complementario a intervenciones terapéuticas individuales, con el objetivo de mejorar la relación que las pacientes tienen con su cuerpo, e ir modificando lentamente el diálogo interno que mantienen con él con la finalidad de acercarse a una mayor conciencia y aceptación de éste (Calvo, Bellusci y Villalobos, 2003). El presente trabajo describe el contenido y la estructura de este programa de tratamiento y la experiencia derivada de su puesta en marcha.

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Introducción La imagen corporal hace referencia a la percepción que tenemos sobre nuestro propio cuerpo, así como a los aspectos actitudinales y a la experiencia afectiva relacionada. Asimismo, comprende los comportamientos y acciones que ponemos en marcha con relación a esta imagen que proyectamos a los demás y a nosotros mismos. Es decir, se refiere a la imagen que formamos en nuestra mente sobre nuestro propio cuerpo y está determinada por las creencias, las percepciones y los afectos más que por las características físicas en sí mismas (1,2). Una imagen corporal negativa, así como la excesiva preocupación en torno al peso y la figura son características nucleares de los Trastornos de la conducta alimentaria (TCA), como la Anorexia y Bulimia nerviosas o el Trastorno por atracón y se manifiestan a través de alteraciones en los sistemas cognitivo, afectivo y comportamental que llegan a suponer afectaciones graves en el funcionamiento diario de estas pacientes. Las manifestaciones cognitivas de insatisfacción corporal en las pacientes con TCA se caracterizan por ideas sobrevaloradas de sobreestimación del tamaño del propio cuerpo, distorsiones perceptivas que son desencadenadas por estados emocionales negativos, pensamientos obsesivos en torno a la delgadez e ideas repetitivas e intrusivas que generan mucho malestar en la paciente. Además, estas ideas suelen acompañarse de sesgos atencionales, en forma de atención selectiva de los aspectos corporales negativos y una mayor importancia otorgada a la apariencia, que llega a constituir un elemento central del autoconcepto. La paciente estima su valía y construye su autoestima en base a su aspecto físico y presenta ideas irracionales y expectativas inalcanzables sobre la imagen que desean lograr. Cuando estas expectativas no se cumplen, las pacientes presentan una elevada frustración y sufrimiento que mantienen la presencia del trastorno a largo plazo. Por ello, la insatisfacción corporal puede considerarse el resultado de la discrepancia entre el self percibido y el self ideal (1,3). En cuanto a las emociones presentes en las pacientes con alteraciones de la imagen corporal, la vergüenza sobre el propio cuerpo, la rabia y frustración al no alcanzar las expectativas autoexigentes, el sentimiento de vacío y la ansiedad asociada a la posible pérdida de control acaban generando una sensación de insatisfacción permanente. La necesidad de control en otros ámbitos de sus vidas (interpersonal, laboral, social) se traducen en deseos de control sobre su cuerpo en forma de restricciones alimentarias, dietas, purgas o ejercicio físico, así como inhibición en la manifestación de emociones, lo que impide a las pacientes tener una conciencia real del propio cuerpo y experimentar emociones positivas con relación a éste (3). Los desórdenes afectivos tienen gran importancia en los TCA y la imagen corporal, pues los intentos inadecuados de gestionar las emociones negativas desagradables van a resultar en comportamientos que acabarán conformando “soluciones intentadas” que las pacientes ponen en marcha para sentirse mejor pero que se convierten a la larga en hábitos que representan factores de mantenimiento de una imagen corporal negativa. Estas conductas desadaptativas se concretan en: (a) rituales de comprobación: pesarse y medirse constantemente, mirarse varias veces al día al espejo, probarse la ropa una y otra vez, hacer ejercicio físico de forma compulsiva, (b) comportamientos de evitación-escape: evitar ponerse ropa que marque la figura o tendencia a llevar ropa ancha que tape las formas del cuerpo, no mirarse al espejo, evitar determinadas situaciones sociales como comer delante de otras personas o asistir a reuniones que suponen algún tipo de exposición a los demás. Estos comportamientos refuerzan negativamente los síntomas y, aunque las pacientes los ponen en marcha para tratar de eliminar los sentimientos negativos relacionados consigo mismas, acaban manteniendo el problema a largo plazo, ya que magnifican la percepción de las distorsiones corporales, aumentan la atención que se presta a estos aspectos y alimentan las creencias negativas, perpetuando además las formas desadapativas de relación con los otros que rodean a la paciente y consigo mismas (1,4,5). Una imagen corporal negativa se construye a lo largo de la vida, se va estableciendo desde la infancia como resultado de la interacción de múltiples factores: culturales y sociales, familiares y personales. La presión hacia la delgadez y la asociación de una apariencia física determinada al éxito están presentes en los medios de comunicación, pero no afectan a todos por igual. Las personas con baja autoestima e inseguridad personal suelen presentar sensación de incompetencia y mayores dificultades para afrontar las adversidades. Estas personas tienen mayor vulnerabilidad psicológica a presentar una percepción negativa de sí mismas. También representan factores de riesgo el ser mujer, joven y el haber establecido un apego inseguro con las figuras significativas a edades -214º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com

PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA tempranas, lo que va a resultar en una tendencia a buscar aceptación y aprobación externa y un deseo de control absoluto en todas las situaciones. Desde el sistema familiar y social, la persona puede haber recibido comunicaciones verbales y no verbales, así como sentirse depositaria de las expectativas de padres, familiares e iguales. Todo ello, unido a una predisposición genética y la presencia de eventos desencadenantes (trauma, estrés, pérdida o rechazo, percepción de fracaso…) puede favorecer la presencia de alteraciones graves del comportamiento alimentario y de la imagen corporal (1,3,6). La insatisfacción corporal supone un factor de riesgo para el desarrollo de síntomas depresivos y de ansiedad y la literatura ha puesto de manifiesto que existe un alto riesgo de recaída en caso de no abordarse este aspecto en el proceso de recuperación de las pacientes con TCA (7). Consideramos que en el tratamiento integral de este tipo de pacientes es crucial el abordaje de los problemas de imagen corporal ya que, además de representar un importante predictor de recaídas, se trata de uno de los mayores obstáculos a superar lo largo del proceso de recuperación. Para lograr una mejora que se mantenga en el tiempo, las pacientes deben superar la obsesión por la delgadez, una de las partes más difíciles del proceso, según estas mismas refieren (8). Además, desde el punto de vista clínico, existe un gran vacío a la hora de establecer prácticas adecuadas para trabajar de forma específica estas alteraciones, así como limitados estudios que evalúen los resultados de programas centrados en la mejora de la imagen corporal. Este trabajo muestra la estructura y contenido, así como el desarrollo desde la experiencia, de un programa de mejora de la imagen corporal puesto en marcha en la Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria (UTCA) del Hospital Universitario de Móstoles.

Descripción y desarrollo del Programa Grupal de Mejora de la Imagen Corporal en pacientes con TCA Objetivos -

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Dotar a las pacientes de herramientas nuevas para favorecer el aprendizaje y la aceptación del propio cuerpo. Lograr una mejor integración del esquema corporal. Gestionar las emociones negativas relacionadas con el cuerpo de forma más funcional (1). Modificar la forma en la que evaluamos el propio cuerpo. Reducir las preocupaciones relacionadas con la silueta y la importancia otorgada a la apariencia física. Experimentar sensaciones positivas con el cuerpo que permitan la desinhibición para debilitar la necesidad de control y aumentar la toma de conciencia y disfrute del propio cuerpo y sus posibilidades (3,6). Trabajar el permitirse sentir y “dejarlo estar”, con actitud de participación en el momento actual. “Aumentar la capacidad de observación sensorial del propio cuerpo para conocerlo y admitirlo, lo que permitirá reducir el margen de error entre la imagen del cuerpo que hemos construido y la realidad del mismo” (3) Que la paciente aprenda a verse con mayor objetividad, sentir menos malestar y a pensar y comportarse de una manera más favorable y gratificante respecto a sí misma (2,6). Construir una imagen funcional del propio cuerpo y del sí mismo. “No se trata de que la persona cambie su cuerpo… sino que la persona cambie su mente respecto a su cuerpo” (2,6).

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Metodología Participantes y formato. Materiales y método. Se llevaron a cabo 10 sesiones de 60 minutos, con periodicidad quincenal. El formato fue grupal: participaron 4 pacientes seleccionadas por la Psicóloga Clínica y el Psiquiatra de la Unidad, sus terapeutas de referencia. La elección se basó en la consideración de mayor aprovechamiento y beneficio de la intervención, al ser estas pacientes candidatas idóneas para el programa por su participación en el tratamiento desde hace más tiempo y su mayor evolución y mejoría a lo largo del proceso de recuperación. La terapeuta encargada de diseñar y desarrollar el programa de imagen corporal fue una residente de Psicología Clínica (PIR) de tercer año del Hospital Universitario de Móstoles, bajo la supervisión de la Psicológa Clínica y el Psiquiatra de la UTCA. La dificultad de las sesiones fue progresiva, empezando con ejercicios más sencillos hasta llegar a actividades más complejas, siempre tratando ajustarse al ritmo de las pacientes. Se combinó el trabajo de expresividad corporal con aspectos cognitivos y verbales. El trabajo vivencial es esencial para abordar el problema de la imagen corporal y avanzar en el proceso de mejora de la capacidad de observación sensorial del cuerpo. Por ello, el programa desarrollado se basa en trabajos anteriores desarrollados en ámbito nacional (3,6), como internacional (1,4,5) por autores expertos en el tema, pero también incorpora elementos creativos novedosos. Las participantes se consideran parte activa del tratamiento y, para mejorar, el compromiso con el grupo y la adherencia al tratamiento son esenciales, aunque siempre se respetó la decisión personal de cada una de ellas a participar más o menos activamente en cualquier actividad y se apoyaron las decisiones personales de implicación de las pacientes en cada uno de los ejercicios propuestos. En ocasiones las sesiones incluyeron tareas para casa que trataron de aumentar el potencial beneficio del programa de intervención. Se transmitió a las pacientes que la modificación de la imagen corporal es un proceso largo y difícil no siempre lineal, en el que pueden sucederse mejorías y “tropezones” que pueden integrarse como oportunidades de aprendizaje. Este programa se plantea como complemento del tratamiento integral de las pacientes. Resultados SESIÓN 1: EVALUACIÓN Y PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA En esta sesión inicial se informó a las participantes acerca del concepto de imagen corporal, se dio información sobre el programa de intervención y se exploraron las necesidades de las pacientes, así como recoger sus demandas. Finalmente, se valoraron las expectativas de las participantes con respecto al programa y se devolvió feedback con respecto a este punto. En la exploración de hábitos que mantienen la imagen corporal negativa se animó a las pacientes a que pusieran ejemplos que luego se discutieron grupalmente, para concluir que resultaron útiles en un momento dado porque no disponían de otros recursos pero que, finalmente, resultaron muy perjudiciales para la salud. Se incorporaron herramientas para manejar las emociones negativas que surgen sobre el propio cuerpo para modificar la evaluación que se hace del mismo. Se partió de la vivencia del cuerpo como lugar de insatisfacción y mero instrumento de control hasta una mayor conciencia del mismo que posibilite su aceptación (3). Posteriormente, las pacientes construyeron conjuntamente el concepto de imagen corporal, guiadas mediante preguntas de la terapeuta. La definición incluyó los siguientes aspectos (1): - Forma en la que percibimos la apariencia de nuestro propio cuerpo (tamaño, forma)--- CÓMO UNO SE VE A SÍ MISMO -

La actitud que se forma hacia las partes del cuerpo--- CÓMO UNO SE SIENTE O EVALÚA LO QUE VE

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La influencia de esta evaluación sobre mis comportamientos--- CÓMO ME COMPORTO EN BASE A LO QUE SIENTO.

Algunas de las aportaciones de las pacientes fueron: “El espejo en el que me miro”, “Mi imagen corporal condiciona mi día entero. Algunos días no hablo con nadie, me callo y todo eso por cómo -414º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com

PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA me siento cuando me miro al espejo por la mañana”. Se informó a las pacientes acerca del encuadre y el formato de trabajo del grupo y se exploraron sus expectativas al respecto. Se plantearon los posibles obstáculos que pueden surgir durante el proceso. Posteriormente, se pasó a explorar el problema y a facilitar la reflexión grupal planteando las cuestiones de la relación que las pacientes establecen con su cuerpo, qué elementos de su cuerpo es lo que les genera más preocupación en el momento presente, tratar de describir su cuerpo mediante un adjetivo asociado a una emoción y volver a trabajar las expectativas y devolver metas más realistas con respecto al logro de una imagen corporal más satisfactoria, haciendo hincapié en la aceptación. En este momento fue necesario validar los posibles sentimientos de ambivalencia que surgieron en las pacientes: pros y contras del cambio. Al usar nuevas estrategias se prevé que aparecerá malestar y sensación de pérdida de control que ellas habrán de manejar y se pondrán de manifiesto aspectos del propio cuerpo que pueden resultarles desagradables de gestionar. Tareas para casa: -Autorregistro de situaciones y comportamientos que llevan a cabo las pacientes para manejar las preocupaciones sobre su cuerpo (1). -Linea de vida con experiencias pasadas y presentes que hayan podido contribuir a la construcción actual de la imagen corporal (acontecimientos familiares, experiencias sociales o personales que las pacientes recuerden, por ejemplo, comentarios o críticas acerca de su aspecto, bromas de iguales, hábito de hacer dieta por parte de la madre, valores familiares...) SESIONES 2 y 3: REFLEXIÓN ACERCA DE LA CONSTRUCCIÓN DE LA PROPIA IMAGEN CORPORAL EN EL PASADO Y TRABAJO SOBRE LAS ESTRATEGIAS QUE LA MANTIENEN EN EL PRESENTE A partir del trabajo realizado en casa, las pacientes exponen, en grupo, algunas de sus experiencias personales pasadas que tuvieron alguna influencia sobre la construcción de su imagen corporal: acontecimientos clave cargados afectivamente y cómo impactaron sobre la imagen que ahora tienen de sí mismas. La terapeuta guía mediante preguntas, por ejemplo, acerca del primer momento en que se prestó atención al peso y la figura o la importancia otorgada a esos aspectos en el sistema familiar. Se aclara que esas influencias son contribuciones al problema, pero no causantes directos del mismo. A continuación, se expusieron las excepciones al problema, comentadas por las pacientes. Momentos de las historia de vida en que el cuerpo y el peso fueron menos importantes, partes de su cuerpo que les resulten más satisfactorios o que les gusten, con la intención de que las pacientes tomaran conciencia de experiencias positivas con su cuerpo. La siguiente sesión se dedicó a la exploración y modificación de los comportamientos puestos en marcha por las pacientes en el momento actual para gestionar las emociones negativas relacionadas con la figura, haciendo uso del autorresgistro. Mediante la reflexión en grupo se valoraron los beneficios y costes a corto y a largo plazo de estas estrategias, llegando a la conclusión de que los comportamientos presentes mantienen la insatisfacción perenne, la autoexigencia exagerada y la imagen corporal negativa a lo largo del tiempo. Algunos de los ejemplos que mencionaron las pacientes fueron: “Compararme con todas las chicas que veo en el metro, en el trabajo...”, “Cambiarme de ropa muchísimas veces, hasta que algo me queda bien... aunque hay días en que nada me queda bien”, “He dejado de ir a la piscina porque no me vieran en bikini”. Se trabaja en conjunto que estas soluciones intentadas sólo funcionan de forma temporal, ya que tratan de negar, eliminar los sentimientos negativos que surgen al exponerse al propio cuerpo. Tareas para casa: -A lo largo de varias semanas, las pacientes siguen rellenando el autorregistro. SESIONES 4 Y 5: INTRODUCCIÓN AL MINDFULNESS Y AL TRABAJO DE LA EXPERIENCIA CORPORAL Se introdujo el concepto de mindfulness, como herramienta que se empleó a lo largo de todo el programa para trabajar ciertos aspectos de la imagen corporal y la aceptación. Para ello, nos basamos en el trabajo de Bell y Rushforth (1) que emplean esta misma técnica en su programa de -514º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com

PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA imagen corporal a nivel individual. Se practicaron algunos ejercicios básicos de mindfulness con las pacientes y se explicaron algunos de los principios de esta técnica, planificando su incorporación como práctica diaria, tanto como tarea para casa, como durante las sesiones grupales. La actitud de atención plena y toma de conciencia de los elementos del aquí y el ahora (sean vivencias desagradables o agradables para las pacientes) son algunos de los principios del taller y representan elementos clave para el trabajo de la aceptación. Se trabajó la distinción entre descripción y juicio, así como la práctica de la compasión con los demás y con uno mismo empelando diversos ejercicios vivenciales. La siguiente sesión representó una introducción al trabajo mediante experiencia corporal como primera toma de contacto mediante una actividad básica de mindfulness. Las pacientes toman unas frutas (naranja y manzana) con los ojos cerrados y van tomando conciencia de las sensaciones a partir de las instrucciones que aporta la terapeuta. Han de tomar conciencia de sensaciones, sentimientos, pensamientos... y describirse a sí mimas lo que están sintiendo, prestando atención a cualquier juicio que pudiera aparecer. Este ejercicio tenía como objetivo el experimentar aspectos positivos y negativos con el cuerpo y pasar del control sobre el cuerpo a la vivencia libre de sensaciones que faciliten el fluir de experiencias sin juicios. Posteriormente se realizó otra actividad en la que las pacientes se agruparon por parejas, mirando fijamente a la compañera a la cara y en silencio, recorrieron los rasgos de la persona que tenían delante. Éstas prestaron atención a los pensamientos concernientes a ellas mismas y a la actividad que estaban llevando a cabo, así como a las emociones, tratando de mantenerse en éstas sin tratar de escapar. Se trabajan estas actividades de forma grupal. Tareas para casa: -Ejercicio corto de práctica del mindfulness a través de la respiración. SESIONES 6 Y 7: PRESENTARSE EXPERIENCIA CON EL CUERPO.

DESDE

EL

CUERPO.

EJERCICIOS

DE

ACCIÓN

Y

Al inicio de la sesión se practicaron brevemente algunos ejercicios de mindfulness y se repasaron las experiencias pasadas y el empleo de nuevas y viejas estrategias para el manejo de las emociones relacionadas con la imagen corporal. Se valora la presencia de juicios y cogniciones irracionales relacionadas con la autoexigencia. Posteriormente, se llevó a cabo un ejercicio de presentación en el que el cuerpo fue el protagonista y el portador de la palabra. Las pacientes hablaron desde alguna parte elegida de su cuerpo y mostraron los aspectos positivos y funcionales de esa parte, así como de los más negativos y desagradables. Posteriormente, pasaron a describir en primera persona cuál era la relación entre las diferentes partes de su cuerpo, para poder integrar éste como un todo en relación a sus experiencias vitales, sus acciones, movimientos, etc. Más adelante se llevaron a cabo algunos ejercicios corporales, como la guía de la compañera caminando en la habitación mientras ésta mantenía los ojos cerrados, juegos con música y materiales o dar y recibir caricias y masajes por parte de las compañeras en la mano... Se trabajan en grupo las emociones sentidas a lo largo del desarrollo de los ejercicios. Tareas para casa: -Práctica del mindfulness. SESIONES 8 Y 9: EXPRESIÓN DE EMOCIONES MEDIANTE EL CUERPO Y LA CARA. EXPOSICIÓN GRADUAL. Con el objetivo de que las pacientes experimentaran sensaciones con el cuerpo que aumentaran la conciencia de éste, facilitar el reconocimiento de la presencia de emociones y mejorar la capacidad de autoobservación y autoconomiento se pusieron en práctica diversos ejercicios grupales de expresión emocional y exposición. En general, se trató de reducir el margen de error entre la imagen corporal que construida y la realidad. -Expresión de emociones con la cara: A modo de calentamiento, las pacientes caminaron por la sala haciendo muecas y ejercitando músculos faciales: abrir la boca, apretarla, sacar la lengua, guiñar un ojo, el otro, cerrarlo, cerrar ambos ojos, apretaros, cerrarlos suavemente, arrugar la frente, estirarla, levantar la ceja, sonreír, sacar la barbilla hacia afuera, poner los ojos como platos, arrugar la nariz... En este caso la -614º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com

PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA terapeuta fue guiando y dirigiendo el ejercicio, dando instrucciones a las pacientes de los movimientos faciales a seguir. Ejercicio de exposición: en un momento dado, la terapeuta daba la instrucción de mantener una de estas muecas durante un tiempo y seguir paseando. Parar y quedarse estático, como “congelado”. Las pacientes en ese momento debían tomar conciencia de la emoción que sentían y describir el pensamiento (¿existe un juicio? Cómo juzgo a los demás vs. a mí misma), tratando de encontrar un pensamiento alternativo. Tras este calentamiento, el grupo paró y una de las pacientes expresó una emoción con la cara, exagerando el gesto, llevándolo al extremo. Las demás trataron de adivinar la emoción y la paciente evocó alguna experiencia de vida que le hacía evocar, para luego trabajarlo en grupo. Después todas imitaron esa emoción. Por turnos, cada una de las pacientes va haciendo el ejercicio expresando emociones diferentes: miedo, ira, vergüenza... Este ejercicio se basa en los hallazgos científicos que ponen de manifiesto que un aumento o exageración de la expresión facial emocional conlleva una mayor reactancia fisiológica y una mayor experiencia subjetiva (Zuckerman et al., 1981). -Expresión de emociones con el cuerpo: A modo de calentamiento, las pacientes caminaron por la sala haciendo movimientos de forma libre y espontánea (en este caso, la terapeuta no dirigió los movimientos para trabajar la diferencia de actitud y sentimientos ante un ejercicio estructurado y otro libre). Tras el calentamiento, todas las pacientes se colocaron de espaldas unas a otras, mirando a la pared y trataron de transmitir la emoción que sienten aquí y ahora mediante el cuerpo en su conjunto, configurando una estatua. Estas posturas estáticas se adoptaron y mantuvieron durante algunos segundos, tomando conciencia de su emoción y pensamientos y describiéndolos mediante una palabra. Después se dieron la vuelta y expusieron a las demás la postura anterior, trabajando todo el ejercicio de forma grupal. SESIÓN 10: REPASO DE LAS HERRAMIENTAS ADQUIRIDAS Y REFLEXIÓN SOBRE EL PROCESO GRUPAL. EVALUACIÓN Y CIERRE. La última sesión se dedicó al repaso sobre los aspectos trabajados, las nuevas estrategias puestas en marcha por las pacientes y las dificultades asociadas en este nuevo manejo, así como la reflexión y el análisis de los comportamientos manifestados en el grupo. Una paciente menciona que es más capaz de tomar conciencia de los juicios, parar y buscar pensamientos y acciones alternativas. Otra habla de los logros que está consiguiendo y las dificultades que ha ido encontrando por el camino: “Voy todos los días a la piscina, al principio lo pasé mal y me tapaba, no me levantaba de la toalla. Ahora siento algo de vergüenza, pero ya no siento que me miren todo el rato y me he acostumbrado, me paseo en bikini y me da igual”. Plantearon varias situaciones de exposición que les sirven para comprobar elementos de realidad (“No es tan horrible como pensaba”) y cuestionarse algunas ideas irracionales (“La reacción de los demás me hace dudar acerca de si la delgadez es vista como belleza”). Se plantean en el grupo la disminución de la puesta en marcha de comportamientos disfuncionales para manejar las emociones negativas de insatisfacción con el cuerpo. Por ejemplo, una paciente refiere que las comprobaciones compulsivas son menos que antes (“Intento no compararme tanto y eso me hace sentirme mejor porque llega un momento que se me olvida lo mal que me sentía al salir de casa por la mañana”). Se comprueba en grupo cómo el manejo alternativo de estas emociones desencadena en emociones menos desagradables a largo plazo y en una disminución de los atracones, vómitos autoprovocados, restricción... Otra paciente plantea que su contacto corporal con los otros y consigo misma han mejorado y, por tanto, han aumentado las experiencias positivas con el cuerpo, disminuyendo la necesidad de ejercer control desde éste: “Antes me pellizcaba para comprobar mis carnes y me venía a la mente la palabra “grasa”, ahora me resulta muy placentero cuando mi novio me da crema o un masaje”. Se trabajan las ambivalencias con respecto a lo ganado, los logros obtenidos y la renuncia a determinados elementos que aparecieron inicialmente en el grupo (“tener el control absoluto”, “estar satisfecha con mi cuerpo al 100%”, “tener cuerpo de top model”...) a través de experiencias personales relatadas por las pacientes. Se cierra el grupo con la conclusión de que al perder cierta sensación de control y renunciar a la perfección, así como el afrontar emociones desagradables en vez de escapar de ellas conlleva el aumento del disfrute del cuerpo, la ganancia de confianza y seguridad en sí mismas y la mayor aceptación del propio cuerpo. -714º Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013 www.interpsiquis.com - Febrero 2013 Psiquiatria.com

PROGRAMA DE TRATAMIENTO GRUPAL DE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Conclusiones En este trabajo se ha expuesto el desarrollo de un programa de mejora de la imagen corporal llevado a cabo con un grupo de pacientes con alteraciones alimentarias que siguen tratamiento psicológico y psiquiátrico en la UTCA del Hospital Universitario de Móstoles. El programa de ha sido planteado de forma grupal, de acuerdo a la consideración de un mayor beneficio para las pacientes debido a la manifestación de procesos de identificación grupal y de aprendizaje interpersonal facilitados por el grupo, así como a lograr una mayor efectividad con un menor coste asociado. Sin embargo, consideramos que este abordaje ha de ser complementario al tratamiento individual a nivel psicológico y farmacológico y que siempre ha de ser desarrollado por un profesional cualificado y especialista en el tratamiento psicoterapéutico de este tipo de pacientes. La literatura pone de manifiesto la relevancia del trabajo sobre la imagen corporal, especialmente en los TCA. La mayoría de estas pacientes presentan obsesión por la delgadez y preocupaciones en torno a la figura y al peso, así como baja autoestima y un sentimiento de insatisfacción permanente con respecto a su cuerpo y a la consecución de sus logros. La imagen corporal contiene componentes cognitivos, comportamentales pero, sobre todo, representa una experiencia afectiva que ha de ser abordada en todo tratamiento integral de pacientes con TCA. Fairburn y otros autores (1,3,7) ponen de relieve que una imagen corporal negativa supone un factor de riesgo para las recaídas en el proceso de recuperación, además de ser una de las partes más difíciles de la intervención. Por ello y tras la experiencia desarrollada, recomendamos que este abordaje se realice en etapas medias-finales del tratamiento, cuando las pacientes ya disponen de recursos suficientes para afrontar el complejo trabajo que supone el abordaje de la imagen corporal. El presente trabajo adolece de algunas limitaciones, como la ausencia de instrumentos objetivos de medida (por ejemplo, pruebas psicométricas) que puedan apoyar los datos que nos indican una mejoría percibida en las pacientes, así como su satisfacción tras la participación en el programa, la incorporación de determinadas herramientas y la evolución hacia una mayor aceptación de sí mismas. Además, la experiencia fue llevada a cabo con sólo cuatro pacientes, lo que dificulta la posibilidad de generalizar los resultados. Sin embargo, trata de ser una aportación a los ámbitos clínico e investigador con el fin de poner de relieve la importancia del tratamiento de la imagen corporal y la posibilidad de abordar otros elementos desde esta perspectiva. Tras esta experiencia piloto, concluimos que el trabajo habría resultado de mayor provecho si las sesiones hubieran más largas (90 minutos) y el programa de mayor duración (mayor número de sesiones). Así, se podrían haber facilitado los procesos grupales de intercambio y modelado y se podrían haber alcanzado objetivos más elevados, que requieren mayor dificultad en el trabajo de la imagen corporal. De esta forma, el corto número de sesiones no permitió que se llevara a cabo trabajo de exposición mediante el espejo, elemento clave en muchos programas de imagen corporal (1,3). Ponemos de manifiesto la adecuación de ajustarse al ritmo de las pacientes y la actitud de cuidado que el terapeuta ha de asumir siempre en el trabajo de estos aspectos que suponen dificultades serias para las pacientes. Por todo ello, se decidió no proceder a ejercicios de mayor dificultad que, sin embargo, pueden trabajarse más adelante en el desarrollo de un programa de mejora de la imagen corporal. Sin embargo, muchos de los objetivos planteados de forma inicial fueron logrados, así como una percepción de mejoría relacionada con la imagen corporal en la mayoría de las participantes. Existen pocos estudios que hayan evaluado los resultados del trabajo sobre la imagen corporal y los que hay tienen muestras reducidas y tiempos de seguimiento cortos, aunque éstos presentan resultados prometedores (1,8). Igualmente, desde el ámbito clínico existe un gran vacío a la hora de plantearse programas específicos que incidan en este aspecto. Dada la importancia de la imagen corporal en los TCA, consideramos recomendable la incorporación de programas sistemáticos de mejora de la imagen corporal en el tratamiento integral de estas pacientes.

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