PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA PREPARACIÓN PREOPERATORIA • Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VIA DE ACCESO • Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con las piernas levemente separadas) y leve posición de Trendelemburg • Se inserta una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la cirugía. • Vía de acceso: Incisión media (laparotomía infraumbilical media) o incisión de Pfannenstiel (véase cap. Incisiones abdominales).

TÉCNICA QUIRÚRGICA (Técnica capsular transversa de Millin) • Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia muscular. • Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en función de la incisión realizada.

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• Se rechaza a los rectos lateralmente por su línea media, y se abre la fascia prevesical con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido cefálico. • Sobre dos paños humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o Hryntschack) rechazando en sentido craneal la vejiga. • Se aplican dos puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 en la cápsula anterior prostática expuesta a 1 y 2 cm por debajo del cuello vesical (se localiza por el cambio de textura del tejido o por palpación del globo de la sonda). Se añaden dos puntos a la cápsula en su vertiente lateral a ambos lados, con fines hemostáticos, previo a la incisión de la cápsula (Fig. 1). • Se hace una incisión transversal progresiva (proporcional al tamaño del adenoma) de la cápsula prostática, fulgurando los vasos sangrantes hasta llegar al adenoma (Fig. 2). • Se inicia la separación del adenoma de la cápsula mediante tijera de Metzenbaum (Fig. 3), insertando posteriormente el dedo índice e iniciando la enucleación. La progresión de la disección debe realizarse desde las zonas más fáciles hacia las más difíciles (zonas más adheridas). La disección del ápex debe realizarse de forma cuidadosa seccionandolo bajo visión directa y con tijera (Fig. 4). Puede ser

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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de ayuda en la disección las pinzas de lóbulo. La disección termina con la extracción de los lóbulos laterales y resección del lóbulo medio si tiene. • Se tapona la fosa creada con gasas húmedas durante unos minutos. Tras su retirada se deben controlar los puntos sangrantes capsulares visibles mediante puntos hemostáticos. • Se aplican puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 a las 3 y 9 horas del reloj entrando por el cuello vesical y saliendo por la parte distal y lateral de la cápsula con fines hemostáticos. • Se “retrigoniza” el labio posterior del cuello vesical mediante la resección de una cuña de dicho labio y se sutura a la parte posterior de la cápsula prostática con puntos reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0, para evitar un paso escalonado de vejiga a próstata (Figs. 5 y 6). • Se introduce la sonda vesical dirigiéndola al interior de la vejiga, cerrando posteriormente la cápsula con puntos reabsorbibles de 2/0 de ác. poliglicólico (DEXON®), comenzando por un extremo mediante sutura continua o puntos interrumpidos, hasta el otro extremo de la cápsula (Fig. 7).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES • Drenaje próximo a la sutura capsular. • Cierre por planos; Fascia muscular con puntos interrupidos reabsorbibles de ac. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®) del 2 o sutura reabsorbible continua del 2 de ác. poliglicólico

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(DEXON LOOP ®). Subcutáneo con puntos sueltos reabsorbibles de 2/0 ó 3/0 y piel con agrafes.

VARIANTES TÉCNICAS • Adenomectomía prostática retropúbica (libre de sonda): - Incisión parcial semicircular de cápsula prostática ventral, e incisión oval circundante a la salida de la vejiga. - Incisión circular alrededor del adenoma, distal a los meatos ureterales. Se diseca el adenoma con sección mediante tijera del ápice prostático. - Cierre de la cápsula con colocación de una sonda de cistostomía de 18F. Drenaje a la altura de la sutura capsular. La cistostomía se cierra al 6º día y se retira si la micción está libre de orina residual. • Técnica vésico-capsular: - Se aplica un punto de material reabsorbible de 2/0 en la línea media capsular lo más distal posible. Otros dos puntos se aplican a cado lado del cuello vesical. - Se incide con electrocauterio sobre la pared vesical entre los dos puntos justo por encima de la próstata. Se procede entonces a la enucleación del adenoma, introduciendo el dedo en la uretra prostática, rompiendo la cara anterior de la uretra, enucleando inicialmente de forma lateral los lóbulos prostáticos y luego posteriormente, para finalizar en el cuello vesical (Fig. 8).

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Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8 299

- Se amplia con tijera de Mayo la incisión capsular hasta el punto distal (Fig. 9), colocando un retractor mastoideo. Se secciona entonces la uretra en el ápex prostático con tijeras y bajo visión (Fig. 10). Una vez extraído el adenoma se deben localizar los meatos ureterales para evitar lesionarlos durante el control hemostático. - Se dan dos puntos hemostáticos a través del cuello vesical y dentro de la cápsula en las posiciones 4 y 8 del reloj. Se retrigoniza en este momento de forma similar a lo descrito anteriormente y se introduce el catéter.

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- Se aplica una sutura continua submucosa alrededor de la incisión vesical de material reabsorbible de 3/0 comenzando en la posición de las 8 del reloj y terminando en la posición de las 4 horas del cuello vesical (Fig. 11). A continuación se cierra la cápsula con una sutura continua entrecortada de 2/0 (Fig. 11). - La sonda se fija mediante un punto que se pasa a través del orificio de la sonda y se exterioriza a través de la pared abdominal, para que quede en posición correcta y no se movilice.

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Figura 9

Figura 10

Figura 11

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• Plastia en Y-V para próstatas pequeñas y fibrosas o para contracturas del cuello vesical: - Se incide dibujando una ventana triangular sobre la pared anterior del cuello vesical (Fig. 12). Con esta incisión se enuclean los lóbulos prostáticos si es posible o se reseca parte de la próstata. - Se cierra el defecto en la cápsula anterior avanzando la pared vesical sobre ella.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS • El drenaje perivesical se retira al 2º-5º día, cuando el débito ha cesado. • La sonda vesical se retira entre el 5º7º día, siempre y cuando la hematuria haya cedido. • Los agrafes cutáneos se retiran el 7º día postoperatorio. • Problemas postoperatorios: - Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe rellenar el balón de la sonda al máximo de su capacidad. Si no cede se coloca una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisión y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda. - Fístula suprapúbica: Requiere recolocación del catéter. - Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V.

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- Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica o incisión endoscópica. - Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con ejercicios perineales y fármacos anticolinérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un esfínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el sling bulbouretral (INVANCE®). - Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de esfacelos de tejido obstructivos o lóbulos residuales.

BIBLIOGRAFÍA 1. O´Neil Witherow R. Retropubic prostatectomy. In Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II�������������������������������� Ed). WB Saunders Company 1998��: 422-430. 2. Baur H, et al. La adenomectomía prostática retropúbica (libre de sonda). En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: 1.3-1.8.

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Figura 12

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