REGISTRO DE PACIENTES NUEVOS Por favor llene toda la informacion a continuacion FECHA DE HOY : ___________________________

Fecha de Nacimiento: _______________________Edad_____________

Apellidos:____________________________________________________Primer Nombre_______________________________________ Sexo:

M

F

Número del Seguro Social #: ___________________

Estado Civil

Soltero

Casado

Otro

Domicilio: ____________________________________________________________________________ Apt#_________________ Ciudad/Estado/Código Postal: ______________________________________________________________________________ Teléfono del Domicilio: _________________

Celular: ___________________ Teléfono del Trabajo: __________________________

Por favor Indicar el Número Preferido: ______________________

Correo Electrónico: _______________________________

Ocupación: ________________________________________Lugar de Trabajo:______________________________________________________ Contacto de Emergencía : ____________________________ Relación con usted : ________________________Teléfono:_______________________ Nombre y Apellido de su Doctor Primario: ____________________________________________________ Teléfono :____________________________ Nombre y Apellido del Doctor que lo recomendó a nuestra oficina (si se aplica)__________________________________________________ Telefono:_____________________________________________________ Como supo de Nuestra Clinica? Amigo/Familiar:

Su Doctor Primario:

Radio:

Otro Doctor: Internet:

TV o medio impreso?

Otro:

Información del Seguro Seguro Primario: ______________________________________________

Seguro Secundario: _______________________________________________

ID#: ________________________________ Grupo #: _________________

ID#: _________________________ Grupo #: ___________________________

Nombre de la Persona Asegurada: ___________________________

Nombre de la Persona Asegurada: ______________________________

Fecha de Nacimiento: _________________ SS#: __________________

Fecha de Nacimiento: __________________ SS#: ____________________

Relación con el Paciente: ___________________________________

Relación con el Paciente: _________________________________________

**Información de la persona responsable- Para menores de 18 ** Padre: _________________________________________________________

Madre: ____________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ SS#: ____________

Fecha de Nacimiento: ______________ SS#: ________________________

Domicilio (en caso de ser diferente): __________________________

Domicilio (en caso de ser diferente): ____________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Teléfono del Domicilio: ________________________________________

Teléfono del Domicilio: __________________________________________

Teléfono del Trabajo: _______________Ocupación: ______________

Teléfono del trabajo: _______________ Ocupación: ________________

TIENE USTED UN PLAN DE VISION? VSP

DAVIS VISION

SPECTERA

Otro

_________________________

Numero de ID______________________________ *Por favor tenga en cuenta que si usted desea que usemos los beneficios de su plan de vision, debemos tener su informacion el mismo dia de su cita*

INICIALES DE LA RECEPCIONISTA: ____________________________________

EL DIA DE SU CITA El día del examen, vamos a dilatar los ojos para que el médico puede comprobar su estado general de salud. El médico puede solicitar pruebas adicionales si es necesario. Favor de traer: su tarjeta de seguro (incluyendo los planes de la visión), identificación con foto, y un médico de atención primaria de referencia (si su seguro requiere una, HMO y POS). Si usted está teniendo un examen médico completo, por favor, deje al menos de 1,5 a 2 horas para su examen. Las pruebas adicionales pueden requerir más tiempo. Accesorios de lentes de contacto también toman más tiempo. Para un mejor servicio, tenemos una en-sitio óptico con precios competitivos, selección y estilos. Aceptamos casi todos los planes de la visión. También tenemos un centro de cuidado de la piel en el lugar, Skin Center Lumina, dedicado exclusivamente a los procedimientos estéticos cuidado de la piel, utilizando las últimas tecnologías, tratamientos y productos. A continuación encontrará información importante para el día de su cita:

LENTE / PRESCRIPCIÓN DE LENTES DE CONTACTO: Si usted desea conseguir unas gafas o lentes de contacto actualizada, o si usted siente que puede haber un cambio en su visión, por favor infórmenos al comienzo del examen. Una vez de aplicar gotas oftálmicas en sus ojos, es demasiado tarde para realizar la refracción o contacto evaluación lente como su visión será borrosa por las gotas. En general, a menos que la visión probado no es bueno o tiene problemas visuales, la refracción puede no ser necesario.

PRESCRIPCIÓN DE LENTES DE CONTACTO: Es importante, pero no es esencial para que usted sepa lo que el contacto de prescripción de lentes que llevas (fabricante, marca, potencia, curva base y diámetro). Si usted tiene el vial de lentes de contacto o en el envase, lleve con usted para el examen. Esto acelerará el proceso de examen. Si usted no puede obtener esta información antes de que el examen de la vista, un contacto completo reacondicionamiento necesidades a realizar. Le recomendamos que usted usa lentes de contacto para el examen de la vista. Por favor, informar a la recepcionista que usted está usando lentes de contacto cuando usted se registra en nuestra oficina.

DILATACIÓN EL DÍA DE SU EXAMEN: Dilatación, con el propósito de examinar la parte posterior del ojo (retina, nervio óptico, vasos sanguíneos), se realiza generalmente como parte del examen ocular completo con unas pocas excepciones. Algunos pacientes no requieren la dilatación cada año. Situaciones especiales dictarán la frecuencia con tus ojos necesitan un examen dilatado. La dilatación se realiza hacia el final del examen de la vista, ya que hará que su visión sea borrosa. Una vez que las gotas de dilatación se instilan, no es posible realizar una adaptación de lentes de refracción o contacto. Por lo tanto, es importante que nos informe si usted desea tener estas pruebas realizadas antes de que usted se dilatan. La dilatación se realiza con gotas especiales para los ojos que pican momentáneamente. Por lo general toma 15 a 30 minutos para lograr una adecuada dilatación pupilar, y por lo general causa la sensibilidad a la luz significativa y visión borrosa durante 2 a 4 horas. La duración y la severidad de estos efectos secundarios varían de persona a persona. Trae tus gafas de sol oscuras con usted.

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Políza Financiera Nos complace que usted ha seleccionado a nuestra oficina para obtener su atención oftálmica. Como parte de ese cuidado, hemos desarrollado esta declaración de nuestra políza financiera. Por favor, lea atentamente, ponga su inicial donde se indica (-------) y firme abajo. Participación de Seguro de Salud ______ Visionary Ophthalmology, haciendo negocio como Visionary Eye Doctors, participa en muchos planes de Visión, adicionalmente de los planes de seguro de salud. Si nosotros participamos con su Plan de seguro de salud, debe presentar una tarjeta de identificación de seguro válido al momento de registrarse a su llegada. Es responsabilidad del paciente verificar si Visionary Ophthalmology, haciendo negocio como Visionary Eye Doctors, se considera un proveedor " Dentro de la red de su seguro”. Sin una tarjeta de seguro válido, o si nosotros no participamos en su plan de seguro de salud, usted puede hacer una nueva cita, o si elige ser atendido usted necesitara hacer su pago el mismo día. Seguro de Visión versus Seguro Médico _____ Visionary Ophthalmology participa con varios planes de la vista de rutina, además de los planes de seguro médico. Planes de visión rutinaria cubren un examen de la vista básico y prescripción de anteojos o lentes de contactos. El plan de seguro médico generalmente no cubre estos servicios. Los Seguros de Visión y seguro Médico no pueden ser utilizados en la misma cita. Si usted solicita que estos servicios se hagan conjuntamente, el pago por los servicios que no cubiertos por el seguro se necesitara hacer el mismo dia. Co-pagos _____ Algunos planes de seguros requieren un pago adicional, su póliza lo menciona como co-pago. Los co-pagos deben ser cancelados el mismo día al momento de registrarse a su llegada. Nosotros aceptamos cheque, efectivo o tarjeta de crédito. Referidos _____ Algunos planes de seguros requieren una referencia por escrito de un proveedor de atención primaria (doctor de cabecera). La referencia debe ser presentada a su llegada. El paciente es responsable por obtener dicha referencia y que esta sea válida. El paciente debe tener un conocimiento claro de cuantas visitas se le han otorgado y la fecha de vencimiento. Sin una referencia válida, necesitara hacer una nueva cita, o si elige ser atendido está en la obligación de pagar en el mismo día. Responsabilidad Financiera _____ Los pacientes son responsables de todos los co-pagos, deducibles, co-seguros y cargos no cubiertos por seguros médicos o visuales. Su plan de seguro le notificará por escrito todos los cargos que no son cubiertos por su póliza

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Examen/Pruebas Médicas Adicionales. _____ Todos los exámenes médicos realizados se hacen a discreción de su médico y se consideran médicamente necesarios para de una evaluación integral. Visionary Ophthalmology, haciendo negocio como Visionary Eye Doctors, no puede garantizar todas las pruebas realizadas serán cubiertos por su plan de seguro médico. Usted debe notificar al técnico antes de ver al médico si va a optar por no hacerse estas pruebas. Lentes de contacto y accesorios _____ Evaluaciones de lentes de contacto, pruebas o accesorios son adicionales y no están incluidos en el costo de su examen de la vista. Dependiendo de su plan de seguro, estos servicios pueden o no ser cubiertos. Los cargos varían de $ 95.00 a $ 500.00 dependiendo de la complejidad de la receta, el tipo de lentes recomendado, y la necesidad de instrucción en la inserción del lente de contacto y remoción. El pago de todos los gastos no cubiertos por los servicios de lentes de contacto es responsabilidad del paciente y tienen que ser cancelados/pagados el día de su visita. Saldos de cuentas _____ Todos los saldos deben ser pagados en el momento de registrarse a su llegada, caso contrario su cita deberá ser pospuesta hasta que dicho pago sea cancelado. Si usted/paciente no puede hacer su pago antes de su examen, puede solicitar un plan de pago con nuestra oficina de facturación. La falta de pago por saldos pendientes que excedan más de noventa (90) días, nos obligara a enviar su cuenta a una agencia de colección de nuestra elección. Se incluirán cargos adicionales (interés), incluyendo una penalidad administrativa del 25%. Citas Canceladas o Pospuestas. _____ Por favor, ayúdenos a servirle manteniendo sus citas. Si necesita cambiar su cita, por favor póngase en contacto con nuestra oficina por lo menos 24 horas antes de su visita original. Tras dos citas perdidas consecutivamente sin haber notificado a nuestra oficina, se le aplicare una multa de $35.00. Después de tres citas perdidas consecutivamente, el poder otorgarle una nueva cita quedara a discreción del médico. Si usted llega más de veinte (20) minutos tarde a su cita, desafortunadamente no podrá ser atendido y se le pedirá que haga una nueva cita. He leído y entendido la mencionada política financiera.

__________________________________________ Paciente / Persona Responsable (Firma)

_______________ Fecha

__________________________________________ Paciente / Persona Responsable (escriba su nombre)

________________ Fecha

___________________________________________ Personal de Oficina (Visionary Ophthalmology)

_________________ Fecha

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AVISO DE LA LEY DE PRIVACIDAD PARA EL PACIENTE Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida Nuestro "Aviso de prácticas de privacidad" política, disponible en la recepción en Visionary Ophthalmology y también en línea en nuestro sitio web, proporciona información detallada acerca de cómo podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud. Los detalles de esta política están en pleno cumplimiento de todas las disposiciones, incluidas las mas actualizada. Reconocimiento y Formulario de consentimiento para el uso y divulgación de información Copias de nuestro "Aviso de prácticas de privacidad", proporciona información acerca de cómo podemos utilizar y divulgar la información protegida sobre su salud, y es compatible con los requisitos de la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA). Nuestro Aviso de prácticas de privacidad establece que nos reservamos el derecho de cambiar los términos descritos. Si esto ocurre, vamos a mostrar la nueva política y la fecha efectiva en nuestra oficina. Usted tiene el derecho de solicitar restricciones sobre cómo su información de salud protegida puede ser usada o divulgada para tratamiento, pago, y servicios médicos. No estamos obligados a estar de acuerdo con sus restricciones; pero si lo hacemos, estamos obligados por nuestro acuerdo con usted. Al firmar abajo, reconozco recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad y Consentimiento uso Oftalmología Visionario y divulgación de la información médica protegida acerca de mí para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, salvo cuando la práctica ya ha hecho revelaciones en la confianza en mi consentimiento previo. Si usted tiene alguna pregunta por favor llámenos al 301-896-0890.

X __________________________________________________________________________________ Firma del Paciente/Personal Responsable

______________________ Fecha

_________________________________________________________________________ Nombre Impreso del Paciente/Persona Responsable

Representante Personal, la familia u otras Entidades Acceso autorizado a la información médica protegida que se emplearán y / o divulgada Nombre o identificar específicamente estas personas y / u otras entidades está autorizando a utilizar y / o divulgar su información protegida de la salud sobre el tratamiento, el pago y otras operaciones de atención médica.

___________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de la entidad o persona autorizada Relación número de teléfono ___________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de la entidad o persona autorizada Relación número de teléfono

Authorization for use of Patient Contact Methods Puede ser que seamos incapaces de ponerse en contacto con los pacientes directamente durante el horario normal. En estas ocasiones nuestros pacientes contactos de oficina y deja mensajes a través de los dispositivos de comunicación proporcionados por nuestros pacientes. Debido al nuevo mandato federal HIPAA Regla de Privacidad, debemos obtener su autorización para continuar con este modo de comunicación. Información Protegida de Salud que podamos posiblemente revelar en su casa, trabajo, celular, o cuenta de correo electrónico incluye, pero no se limita a: test / resultados de laboratorio, prescripción / información de la farmacia, instrucciones de citas para las visitas y los procedimientos, y la publicación quirúrgica / programación información. ( ) Sí, estoy de acuerdo en permitir que Visionary Ophthalmology para dejar mensajes que incluyen información de Protección sanitaria en cualquiera de estos dispositivos de comunicación: teléfono de casa, teléfono del trabajo,

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teléfonos móviles, y / o de cuentas de correo electrónico. ( ) No, no estoy de acuerdo para permitir Visionary Ophthalmology para dejar mensajes que incluyen información de Protección sanitaria en cualquiera de estos dispositivos de comunicación: teléfono de casa, teléfono del trabajo, teléfonos móviles, y / o correo electrónico.

CONSENTIMIENTO PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE SALUD (HIE) Health Information Exchange (HIE) es la electrónica segura envío y recepción de información de salud clínica que puede ser compartida entre los proveedores que participan en una red de HIE. Este es un proveedores de herramientas va a utilizar más en el futuro próximo para poder compartir fácilmente y de forma segura la información del paciente con otros proveedores involucrados en el cuidado del paciente. Visionary Ophthalmology tendrá capacidad HIE en septiembre de 2014 Necesitamos saber su preferencia para participar HIE. La opción de HIE no afectará su atención con nosotros. No podemos compartir su información con sus otros proveedores a través de una red de HIE si opta por no. Por favor, indique su preferencia a continuación. Por no marcar la casilla de abajo, vamos a suponer que usted está optando a cabo. Si cambia sus preferencias para HIE en el futuro, por favor, envíe su solicitud por escrito a nuestro Oficial de Cumplimiento. Su atención al Visionary Ophthalmology no se verá afectada si decide no participar. La opción de HIE también no inhibe su atención con otros proveedores. Por favor, marque UNA casilla abajo

( )Yes, I opt in to HIE

( )No, I opt out of HIE

X _____________________________________________________________________________ Firma del Paciente/Persona Responsible

______________________ Fecha

_____________________________________________________________________ Nombre Impreso del Paciente/Persona Responsable ESTUDIO MEDICO: Nuestra oficina estará llevando a cabo un estudio académico para mejorar nuestras técnicas médicas y contribuir aún más a la oftalmología campo. La información utilizada en nuestra clínica, tales como fotografías y videos, diagnósticos, mediciones, y otra información pertinente sobre los ojos y la salud en general será incluido en nuestros esfuerzos de investigación. Su identidad será siempre protegida. Cumplir con las regulaciones de HIPAA, cualquiera de su información personal no será incluido en nuestra investigación. Por favor, marque una casilla abajo:

( )Sí, doy mi consentimiento Visionary Ophthalmology incluirme en sus esfuerzos de investigación. ( )No, por este medio no consiento a Visionary Ophthalmology incluirme en sus esfuerzos de investigación.

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DIRECCIONES A NUESTRAS OFICINAS One Central Plaza 11300 Rockville Pike, Suite 1202 Rockville, MD 20852 (Ubicada al frente del Centro Comercial White Flint) Teléfono: 301-896-0890

Van Ness Center 4301 Connecticut Avenue NW, Suite 125 Washington DC, 20008 (Ubicada en la Estación del Metro Van Ness) Teléfono: 202-362-4545

NUESTRAS OFICINAS NO VALIDAN EL ESTACIONAMIENTO.

* La entrada a nuestra oficina se encuentra en la calle Security Lane y no en Rockville Pike.

* La entrada al estacionamiento está en la calle Veazey Terrace y no en la Connecticut Ave.

** LINEA ROJA del metro hacia Shady Grove – L a es t ac ió n m ás c erc a na a n ues tr a of ic i na es la es t ac ió n d e White Flint.

** LINEA ROJA del metro hacia Shady Grove – Estación de Van Ness/University of the District of Columbia.

Al salir de la estación de White Flint a su derecha encontrará la calle Rockville Pike y al frente suyo estará la calle Marinelli Road. Continúe hacia el sur en Rockville Pike por una cuadra y media, luego haga una derecha en la calle Security Lane y nuestra oficina estará a su izquierda. *** Tarifas de Estacionamiento Hasta 1 hora $3.00 1-2 horas $ 6.00

Nuestra oficina está ubicada en el mismo edificio de Van Ness/University of the District of Columbia Metro Station y del supermercado Giant. Mientras nos visita, si usted lo desea, puede comprar algo en el supermercado Giant y ellos le validarán el estacionamiento por dos horas. *** Tarifas de Estacionamiento Hasta 1 hora $ 6.00 1 – 2 horas $ 8,00 Si utiliza el estacionamiento, la entrada está localizada en Veazey Terrace. Cuando esté dirigiéndose a la rampa hacia abajo, piso uno y dos, estacione en cualquier espacio a la derecha. Utilice los ascensores que dicen: “Elevators to Offices and Shopping”, estos lo llevarán a nuestra oficina ubicada en el primer piso de Van Ness Center.