PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Reporte de un caso de  Revascularización con PRP Alumna: Daniela Vergara  Especialidad de Endodoncia Docente: Dra. Loreto Martín Directora Programa: Dra. Alicia Caro  Fecha: 17.abril.2012

ANTECEDENTES GENERALES Paciente: M.R.A Sexo: Masculino Edad: 18 años Estudiante No relata A. sistémicos  relevantes • Motivo de consulta:  “cambio de color en diente  anterior y herida en encía” • • • • •

SALUD ORAL • Diagnóstico dentario: • 1.6: Caries dentinaria distal  • 1.1: Fractura composite incisal (tracto fistuloso) • Diagnóstico periodontal: • Sano

Radiografía Bitewing bilateral Fecha: 14.3.2011

ANTECEDENTES ESPECÍFICOS • • • •

Derivado de UCEOT a Especialidad de Endodoncia Fecha: 14.04.2011 Motivo de derivación: Paciente requiere tratamiento de endodoncia  debido a presencia de tracto fistuloso en relación a  diente 1.1.

Historia específica diente 1.1 • A los 8 años se golpea zona anterior debido a caída. Se  produjo laceración de labio superior. Asiste a control  dental: Se le realiza obturación incisal con resina  compuesta. No se le dieron indicaciones de control  posterior, sólo cuidado de heridas de tejido blando.  (Posible diagnóstico: TDA no complicado) • A los 17 años recibe rodillazo jugando fútbol en zona  anterior. No acude a revisión. • Dos semanas después del golpe, paciente relata que se  produce aumento de volumen en zona vestibular de  diente 1.1, observa presencia de secreción purulenta.

Sintomatología actual • No presenta dolor.

Examen intraoral específico Examen dentario: • Cambio de coloración dentaria (A 3.5) • Obturación incisal de compósite desajustada. Examen tejidos blandos: • Fondo de vestíbulo eritematoso. • Presencia de tracto fistuloso activo.

Examen intraoral específico Test pulpares: • Diente control: 2.1 • Calor: sin respuesta • Frío: sin respuesta

Examen radiográfico • • • •

Ausencia de reabsorción ósea Cámara pulpar: amplia Canal radicular: amplio Raíz: ápice inmaduro

• Presencia de lesión apical con  límites difusos (2x2mm) • Longitud de estudio: 26 mm Fecha radiografía :14.04.2011

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO:  TDA , composite incisal desajustado / Tracto fistuloso activo  DIAGNÓSTICO PULPAR: Necrosis pulpar DIAGNÓSTICO APICAL:  Absceso apical crónico

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO • Tratamiento 1: • Apexificación con Ca(OH)2 + endodoncia  convencional. • Tratamiento 2: • Apexificación con tope apical de MTA +  endodoncia convencional. • Tratamiento 3: • Cirugía paraendodóntica para sellado retrógrado.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO • Tratamiento 4: • Revascularización básica. • Tratamiento 5: • Revascularización con Fibrina rica en  plaquetas. Pronóstico: reservado

Terapia de revascularización Generalidades

TERAPIA DE REVASCULARIZACIÓN • • • • • •

¿Qué es la revascularización? Historia de la revascularización. Fundamentos de la revascularización. Probables mecanismos de acción de la revascularización. Protocolo de tratamiento. Plasma rico en plaquetas.

Introducción • Desarrollo y maduración apical de los dientes  permanentes ocurre 3 años después de su erupción. • Infección o TDA daños irreversibles del tejido pulpar  detención de la formación dentinaria y maduración  apical. • Dientes inmaduros NO vitales 

Apexificación

• Busca la formación de una barrera calcificada a nivel  del ápice radicular mediante el uso de materiales  biocompatibles. (Ca(OH)2, MTA)

Sellado apical = logrado Paredes dentinarias de grosor  adecuado  ???

¿Qué es la revascularización? • Procedimiento que busca la inducción de la  maduración apical en dientes permanentes  jóvenes desvitales. • Esta técnica busca: • Crecimiento espacial completo (en grosor y  longitud) • Eficiencia y ausencia de riesgos.

• Término ideal actual: Maduración • Término ideal en el futuro: Regeneración de  la vitalidad pulpar. (Ingeniería tisular)

Historia de la revascularización  • 1961: Inicios con Ostby en tratamiento de dientes desvitales con  ápice inmaduro. • 1971: Nygaard‐Ostby y Hjortdal: primeros estudios con base  científica. • 1976: Nevins y col, acuñan el término de “revitalización”. • 1986: Kling y col, demostraron la formación de tejido duro apical  a partir de la revascularización. • 1996: Sato y col. proponen uso de pasta triantibiótica

• 2001: Término acuñado por Iwaya y col. Corresponde a  terapia de curación clínica de abscesos apicales y desarrollo  apical de dientes inmaduros con pulpa desvital.  • 2004: Banchs y Trope desarrollan protocolo base. • 2008: Hargreaves y col, implementan el uso de PRP. • 2012: Continúan los estudios implementando nuevas  tecnologías

Fundamentos Una vez que se logra DESINFECTAR  un conducto necrótico, ya  sea debido a un TDA o a una caries, la matriz remanente  entrega un ambiente propicio para el desarrollo celular.

REVASCULARIZACIÓN Neha, 2011

Fundamentos Células madre • Célula del embrión u organismo adulto que  tiene la habilidad de reproducirse a si misma  para dar pie a células especializadas que  conforman los tejidos y órganos del cuerpo.

Categorías de células madre: • Totipotenciales  organismo completo. • Pluripotenciales  embrionaria, todo tipo de  tejido. • Multipotenciales  adulta, diferentes líneas  celulares.

Células madre  dentales

‐ ‐ ‐ ‐

Pulpares Dientes exfoliados De la papila Periodontales

Huang, 2009

Mecanismo de acción Mecanismo 1 • Correcta inducción células epiteliales remanentes.  (Vaina Hertwig) • Células indiferenciadas  OB (dentina terciaria) Mecanismo 2 • Presencia de células madre. • Correcta estimulación de mediadores bioquímicos  diferenciación en OB  dentina terciaria.

Mecanismo de acción Mecanismo 3 • Células madre en LP Mecanismo 4: • Células madre de la médula ósea que siendo estimuladas  adecuadamente logran migrar y diferenciarse.

Huang, 2009

Protocolo de revascularización Primera sesión Anestesia local al 3% y aislamiento. Irrigación con NaOCl y CHX al 0.12% Secar conductos con motas de algodón y conos de papel estériles. Aplicación de pasta antibiótica  MNZ:MNC:CPF = 1:1:1 (3 mm bajo LAC) • Sellado con 3 a 4 mm de cemento temporal.

• • • •

Segunda sesión (2 semanas después) • • • • • • • • • •

Revisión de la respuesta al primer tratamiento. Anestesia al 3%, aislamiento. Irrigación con EDTA y suero. Secado con motas de algodón y conos de papel. Provocar sangramiento apical mediante la sobreinstrumentación. Detener el sellado 3 mm bajo el LAC. Aplicar matriz reabsorbible colágena u otro tipo de matriz. Aplicación de 3 a 4 mm de MTA. Sellado con CIV + resina compuesta. Controles al mes, 3 meses, 6 meses, al año.

Protocolo de revascularización

Brizuela, 2011

Plasma rico en Plaquetas • Filtrado plasmático que contiene  una altísima concentración de  plaquetas por mL. • Rango normal: 150.000‐350.000 • PRP: > 1.000.000 • Función: ‐ Actúa como matriz de contención a  células capaces de diferenciarse ‐ Entrega factores de crecimiento (diferenciación celular)

• A partir del PRP se consigue la fibrina rica en plaquetas que es  un concentrado plaquetario de segunda generación  (Protocolo de Choukroun, 2001)

ANDAMIAJE

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN

FECHA

PROCEDIMIENTO

05.07.11

Recepción, evaluación y determinación de alternativas de  tratamiento.

19.07.11

Necropulpectomía

30.11.11

1° sesión de revascularización

19.12.11

2° sesión de revascularización

18.01.12

Control de 1 mes.  

19.04.12

Control de 3 meses.

ETAPAS DE TRATAMIENTO 2° Sesión: 19.07.11 ‐ ‐ ‐ ‐

Anestesia al 3% + aislamiento. Apertura convencional. Extirpación tejido pulpar (*). Irrigación con suero e 20 ml NaOCl al  5.25%. (Calibrado a Le‐4mm) ‐ Secado con motas y conos de papel  estériles. ‐ Sellado con mota y fermín. ‐ Fotografías clínicas. Observaciones: ‐ Presencia de tejido pulpar fibroso. ‐ Ausencia de sangramiento. ‐ Abundante exudado. ‐ Explicación de detalles y costos del  tratamiento.

ETAPAS DE TRATAMIENTO 3° Sesión: 30.11.11

‐ Consentimiento informado. ‐ Anestesia al 3% + aislamiento ‐ Repaso de pulpectomía: irrigación con 20  ml NaOCl 5.25%, suero. (Calibrado a Le ‐4  mm) ‐ Control de longitud radiográfico: 25 mm ‐ PBM hasta lima 100 a Lt: 24.5mm. ‐ Secado con motas y conos de papel  estériles. ‐ Preparación y aplicación de bipasta (MXF+MNZ) con transportador y  condensador de endodoncia (Mahtou) ‐ Sellado con fermín + CIV.

ETAPAS DE TRATAMIENTO 4° Sesión: 19.12.11

‐ Anestesia al 3% + aislamiento ‐ Irrigación con 20 ml NaOCl 5.25%, suero.  (Calibrado a Lt‐4) ‐ Obtención de muestra de sangre y  preparación de PRP. ‐ Secado con motas y conos de papel  estériles. ‐ Estimulación de sangramiento apical con  lima 50 a 25 mm. ‐ Aplicación de PRP. ‐ Aplicación de MTA bajo el LAC (‐3mm) ‐ Sellado con CIV+ resina compuesta P.

ETAPAS DE TRATAMIENTO 5° Sesión: 18.01.12

6° Sesión: 19.04.12

‐ Control  tras 1 mes.

‐ Control  tras 3 meses.

EVOLUCIÓN

Rx de estudio

Control: 1 mes

Control: 3 meses

Fotografías control de 3 meses

Dificultades y desafíos del tratamiento • Aplicación de materiales dentro del conducto radicular de  consistencias difíciles de manejar. (MTA‐ pasta antibiótica) • Necesidad de utilizar elementos que normalmente no se  utilizan dentro de la terapéutica endodóntica.(Centrífuga) • Aplicación de una técnica nueva en estudio tratando de  alcanzar la maduración apical. Técnica diferente a la utilizada  durante los últimos años.(Ca(OH)2) • Obtención de PRP.

Aprendizajes logrados • Uso de una nueva técnica de desarrollo apical. • Nuevos conocimientos sobre activación de células  madre. • Concepto de manejo y obtención de Plasma Rico en  Plaquetas.

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