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Anestesia inhalatoria mediante un dispositivo de ventilación no invasiva tipo “CPAP sin respirador” para endoscopia digestiva alta en pacientes pediátricos M. A. Palomero Rodríguez*,1, P. Sanabria Carretero*,1, Y. Laporta Báez*,1, M. P. Sánchez Conde*,2, M. Melo Villalba**,1, F. Reinoso Barbero***,1 Servicios de Anestesia-Cuidados Críticos Quirúrgicos y Unidad del Dolor Pediátrico. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. 2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. 1

Resumen OBJETIVO: La demanda de sedación para procedimientos diagnósticos realizados en áreas alejadas del quirófano ha aumentado considerablemente en pediatría. La técnica de elección continúa siendo objeto de debate. El objetivo de este estudio fue valorar la eficacia de un dispositivo de CPAP formado por un circuito de Mapleson D y un tubo nasofaríngeo como interfase, como técnica de ventilación, junto a la administración de sevoflurano, en endoscopias digestivas altas en niños. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de cohortes de niños sometidos a endoscopia digestiva alta. Se recogieron datos epidemiológicos, frecuencia cardiaca, presión arterial media, saturación arterial de oxígeno, así como los efectos secundarios atribuibles antes, durante y 10 minutos después del procedimiento. También el tiempo de estancia en la sala de despertar. Se preguntó por el grado de satisfacción y percepción de olor irritante o a gas por el endoscopista. RESULTADOS: Se recogieron los datos de 29 pacientes (17 niños y 12 niñas), con una edad promedio de 4,2 ± 3,9 años. La duración media de la prueba fue de 15 ± 7 min. No se detectaron saturaciones arteriales de oxígeno inferiores a 92% durante los procedimientos, considerándose la técnica satisfactoria en 28 casos (96%). Todos los pacientes fueron dados de alta a los 30 minutos de finalización del proceso. En todos los casos el endoscopista consideró adecuada la técnica y en 2 casos refirió haber percibido “olor a gas” anestésico. C ONCLUSIONES : La utilización de un circuito de Mapleson D modificado y un tubo nasofaríngeo a modo de interfase puede ser utilizada eficazmente como soporte ventilatorio no invasivo, junto a la administración de

*Médico Adjunto. **DUE. ***Jefe Clínico. Correspondencia: Dr. Miguel Ángel Palomero Rodríguez C/ Van Dyck, 12, 1º 37007 Salamanca E-mail: [email protected], [email protected] Aceptado para su publicación en mayo de 2010. 27

sevoflurano, durante la endoscopia digestiva alta en pacientes pediátricos. Palabras clave: Endoscopia digestiva. Sedación. Ventilación no invasiva. Circuito Mapleson. Circuito Mapleson tipo D. CPAP. Sevoflurano.

Inhaled anesthesia through a device for noninvasive continuous positive airway pressure ventilation for upper digestive endoscopy in pediatric patients Summary O BJETIVE : The demand for sedation for pediatric diagnostic procedures performed outside operating rooms has increased considerably, but the ideal method to choose has been the subject of debate. The aim of this study was to assess the efficacy of using a device for continuous positive airway pressure, connected to a Mapleson D circuit and a nasopharyngeal tube as the interface, in order to ventilate and administer sevoflurane for upper digestive tract endoscopy in children. MATERIAL AND METHODS: Prospective cohort study of children undergoing upper digestive tract endoscopy. We recorded epidemiologic variables, heart rate, mean arterial pressure, arterial oxygen saturation and procedure-related adverse events before, during and 10 minutes after the procedure. Time spent in the recovery room was also recorded. The endoscopist asked the patients about their level of satisfaction and whether they had noticed any irritating smell or gas smell. RESULTS: Data was collected on 29 patients (17 boys, 12 girls) with a mean (SD) age of 4.2 (3.9) years. The mean duration of endoscopy was 15 (7) minutes. Arterial oxygen saturation below 92% during the procedure did not occur and the endoscopic exploration was completed satisfactorily with this technique in 28 patients (96%). All were discharged from the recovery room within 30 minutes. The endoscopist reported that the technique was considered satisfactory in all cases, although 2 children noted an anesthetic "gas” smell. 419

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C ONCLUSIONS : A modified Mapleson D circuit and nasopharyngeal tube can be used effectively as an interface for noninvasive ventilation and administration of sevoflurane during upper digestive endoscopy in pediatric patients. Key words: Endoscopy, digestive system. Sedation. Noninvasive ventilation. Mapleson circuit. Mapleson D circuit. Continuous positive airway pressure. CPAP. Sevoflurane.

Introducción Desde el año 1970 en que se comunicó la primera sedación para endoscopia digestiva alta en un paciente pediátrico1, la demanda de anestesia y sedación para distintos procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados en niños en áreas alejadas de quirófano, como gastroscopias, colonoscopias o fibrobroncoscopias ha aumentado considerablemente2-5, debido en parte al desarrollo de las técnicas endoscópicas, mucho más precisas y seguras en la actualidad3-5. La valoración de enfermedades o síntomas como la dispepsia, ulcus gastroduodenal, esofagitis, disfagia, ingestión de cáusticos o enfermedad celiaca son las que demandan con más frecuencia la endoscopia esofagogastroduodenal2,3. Aunque la experiencia acumulada en nuestros días respecto a la técnica anestésica es amplia3, el carácter ambulatorio del procedimiento, el corto periodo de tiempo durante el que se realiza, el amplio número de casos programados en una misma jornada y la ubicación de la sala de exploraciones (habitualmente en zonas alejadas del quirófano, con menor dotación técnica y de personal), hacen que la técnica anestésica de elección continúe siendo objeto de debate4-10. Además, las peculiaridades del paciente pediátrico, tales como el pequeño diámetro de vía aérea, la hipertrofia adenoamigdalar en edades inferiores a los 8 años, mayor tamaño lingual, la pérdida del tono de la musculatura faríngea tras la sedación11-13, sumado a los diámetros del endoscopio, desproporcionados para los niños más pequeños, junto a la necesaria manipulación del endoscopio, hacen que la sedación durante la endoscopia a menudo contribuya a la obstrucción estática y dinámica de la vía aérea, e incluso al colapso total de la misma, no siendo infrecuente la hipoxemia durante el procedimiento4,5,11,13. Para evitar este problema hay anestesiólogos que prefieren la intubación endotraqueal, aunque tampoco está exenta de inconvenientes. La aplicación de presión de distensión continua sobre la vía aérea (CPAP) en forma de ventilación no invasiva disminuye la obstrucción de la vía aérea 420

superior, que ocurre tras la administración de diversos tipos de sedación 14. Por otro lado la anestesia con sevoflurano ofrece muchas ventajas en pediatría, al permitir una inducción inhalatoria de la anestesia, rápida, con escasa pungencia, sin irritación de la vía aérea, con adecuada estabilidad hemodinámica y un rápido despertar, características que lo han convertido en un agente muy adecuado para los procedimientos ambulatorios15-17. El objetivo de este estudio fue valorar la eficacia de un dispositivo para aplicar CPAP en forma de ventilación no invasiva, mediante un circuito de Mapleson modificado y un tubo nasofaríngeo a modo de interfase18,19, que nos permitiera la administración de sevoflurano como técnica de sedación para endoscopias digestivas altas en pacientes pediátricos. Material y métodos Diseño y aplicación del dispositivo de CPAP El dispositivo de CPAP está formado por un circuito de anestesia pediátrico tipo Mapleson D (Intersurgical, Wokingham, Reino Unido) provisto de una bolsa reservorio y una válvula limitadora de presión (APL), al que conectamos un manómetro de presión (Vygon, Ecouen, Francia) conectado con un adaptador a su vez al circuito con el fin de medir presiones dentro del mismo 19 (Figs. 1 y 2). El nivel de CPAP aplicado durante el procedimiento se consiguió aplicando un flujo de gas freso (FGF) de 10 lpm, con oxígeno aire y sevoflurano al 3% y colocando la válvula APL en posición semicerrada hasta conseguir presiones dentro del circuito de 15 cmH2O en todos los casos (presión de CPAP). La técnica anestésica se realizó mediante inducción inhalatoria a volumen corriente con oxígeno al 100% y sevoflurano a dosis progresivas desde 2% hasta 6% durante un periodo de 30 segundos (en niños mayores se le invitaba a participar contando hasta 30 durante la etapa de inducción). Una vez conseguida la hipnosis y tras el cese de los movimientos excitatorios, se canalizó una vía periférica y se administró fentanilo 2 μg/kg, introduciendo posteriormente a través de una fosa nasal un tubo de 3,5 mm de diámetro interno (tubo de intubación endotraqueal Portex), cuya punta se dejaba a nivel de la nasofarínge (Nota: la longitud a introducir equivalía a la separación entre la fosa nasal y la comisura palpebral interna). Dicho tubo se conectó al circuito de CPAP descrito. Se pretendía que el paciente en todo momento mantuviera la respiración espontánea. Una vez confirmado el correcto funcionamiento del sistema, se colocaba al paciente en decúbito lateral 28

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Pacientes y métodos

Manómetro

Válvula APL

Bolsa reservorio

Fig. 1. Esquema del sistema “CPAP sin respirador”.

Fig. 2. Dispositivo “CPAP sin respirador” durante la endoscopia digestiva alta en un lactante. Niño de 3 meses de edad, gastroscopia con endoscopio de 5 mm diámetro (Fujinon, Saitama, Japón) por reflujo gastroesofágico severo. CPAP 10 mmHg con aire con sevoflurano 3% y FGF 8 lpm, a través de dispositivo “CPAP sin respirador” y tubo en posición nasofaríngea como interfase. Se detallan los componentes del sistema.

izquierdo y se introducía el endoscopio a través de un abrebocas, iniciándose posteriormente la exploración endoscópica (Fig. 2). Para la extracción de gases anestésicos, se conectó la válvula APL del circuito (válvula unidireccional) a un conducto de transferencia, según se ha descrito previamente20, que de forma pasiva conduce los gases desde la válvula APL al exterior (Fig 2). Asimismo, con el fin de disminuir la polución ambiental secundaria a la salida de gases por el orificio bucal (gases del circuito y gases exhalados), utilizamos un ventilador que generaba una corriente de aire sobre el área respiratoria del paciente, consiguiendo así una ventilación suplementaria, movilizando y arrastrando los residuos ambientales anestésicos. Finalizada la exploración y una vez extraído el endoscopio se retiró el tubo nasofaríngeo, cesando la administración de sevoflurano y aplicando el mismo nivel de CPAP con el circuito a través de una mascarilla facial. 29

Se realizó un estudio prospectivo de cohortes de niños sometidos a endoscopia digestiva alta que precisaban sedación durante el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2008 y febrero 2009. Se incluyeron pacientes pediátricos que precisaban sedación por la no colaboración para realizar el procedimiento. Para ello, tras verificar el periodo de ayuno obligado para endoscopia (8 horas para sólidos y 6 horas para líquidos), realizamos una anamnesis y una exploración física y se obtenía el consentimiento informado específico de los padres. Se permitió la presencia de éstos en la sala durante la inducción de la anestesia. Los niños no fueron premedicados. No se incluyeron niños con sospecha clínica fundada de infección de vías respiratorias (rinitis purulenta, tos productiva y fiebre), según los criterios utilizados habitualmente en nuestro hospital. Se recogieron datos epidemiológicos, enfermedades asociadas, indicación de la endoscopia, presencia y duración de movimientos durante el procedimiento, presencia de estridor o tiraje, incidencia de eventos respiratorios adversos y efectos secundarios durante el procedimiento. Se registró la frecuencia cardiaca (FC), la presión arterial media (PAM) y saturación arterial (SpO2) por pulsioximetría antes, durante y 10 minutos tras finalizar la endoscopia. Asimismo, se recogió el tiempo de estancia en la sala de despertar previo el alta a domicilio o a la sala de hospitalización en los pacientes previamente ingresados. Todos los procedimientos anestésicos fueron realizados por el mismo anestesiólogo. Se consideró la técnica con éxito cuando el procedimiento se pudo realizar en condiciones óptimas para el endoscopista, con ausencia de movimientos y de complicaciones respiratorias y SpO 2 mayor de 92%. Se consideró fracaso de la técnica la presencia de movimientos que conllevaron la suspensión total o parcial del procedimiento, SpO2 menores de 92% o la necesidad de cambio en la estrategia anestésica2,3. Al final de cada procedimiento se realizó una encuesta al personal de la sala y al endoscopista sobre el grado de satisfacción con la técnica anestésica utilizada (alta, regular o baja) y sobre la percepción de olor a gas del anestésico ambiental (presente, ausente, indiferente). Los endoscopios utilizados en todos los procedimientos fueron endoscopios pediátricos con diámetro de 5 mm (niños < 10 kg), 7 mm (niños entre 10-30 kg) (Fujinon, Saitama, Japón) y 9 mm (niños de 20-30 kg) (Olympus, Tokyo, Japón). La descripción de los datos cuantitativos se llevó a cabo mediante números absolutos, porcentajes, media y desviación estándar (DE). Para la comparación de las medias se utilizó la prueba de t-Student y la de Chi-cuadrado para la 421

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comparación del grado de satisfacción. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Resultados Se recogieron en el estudio un total de 29 pacientes (17 niños y 12 niñas). La edad media de los pacientes incluidos fue 4,2 ± 3,9 años, con un peso promedio de 16,9 ± 11,7 kg. Veintiséis pacientes (86%) fueron catalogados ASA I y tres (11%) ASA II. Estos últimos tuvieron antecedentes de prematuridad con displasia broncopulmonar asociada. El procedimiento realizado en el 100% de los pacientes fue de endoscopia digestiva alta. La indicación de la endoscopia queda reflejada en la Fig. 4. La duración promedio de la prueba fue de 15 ± 7 min. Durante el procedimiento ningún paciente desarrolló movimientos que impidieran la realización del mismo. No se observaron cambios estadísticamente significativos en la FC, PAM y la SpO2 antes, durante y tras el procedimiento (Fig. 5). No se detectaron saturaciones inferiores a 92% en ningún momento, considerándose la técnica satisfactoria en 28 casos (96%). Un paciente sufrió un laringospasmo severo al introducir el endoscopio que requirió la administración de succinilcolina e intubación endotraqueal, realizándose la exploración con ventilación controlada de forma manual, mediante el circuito descrito, extubándose posteriormente sin incidencias. Los tiempos relacionados con el procedimiento se recogen en la Tabla 1. Sólo un paciente (3,4%) presentó vómitos en la sala de despertar. No hubo más efectos adversos. En todos los casos el endoscopista consideró adecuada la técnica y solamente en 2 casos refirió haber percibido “olor a gas” anestésico durante el procedimiento. Respecto a los posibles efectos secundarios a la polución ambiental en el personal de la sala de exploraciones, no se manifestó en ningún caso náuseas, cefalea o malestar general. Discusión La sedación para procedimientos diagnósticos en pediatría tiene como objetivo evitar el malestar del paciente durante el proceso, retornar a su actividad normal en un corto periodo de tiempo y todo ello ofreciendo la máxima seguridad1,4. Es la primera vez que se describe la administración simultánea de anestesia inhalatoria, a través de un dispositivo no mecánico de ventilación no invasiva tipo “CPAP sin respirador”, formado por un circuito de Mapleson D modificado, en ausencia de intubación endotraqueal. En este estu422

Fig. 3A. Imagen de resonancia magnética, sobre el efecto CPAP a nivel de vía aérea superior. Paciente de 5 años sometido a exploración de RM craneal. Tras aplicar el dispositivo de CPAP y tubo nasofaríngeo se hizo estudio sobre la vía aérea superior. Se muestra un aumento del diámetro transverso (27%) tras la aplicación de CPAP con el sistema “CPAP sin respirador” y el tubo nasofaríngeo como interfase, sin modificación del diámetro anteroposterior.

Fig. 3B. Paciente con dispositivo CPAP sin respirador en sala de exploración de resonancia magnética. Paciente con síndrome de Morquio y síndrome de apnea (SAOS), fue necesaria la utilización del dispositivo “CPAP sin respirador” y tubo nasofaríngeo como interfase, tras la obstrucción de la vía aérea superior (estridor importante) secundaria a sedación, que impedía proseguir con la exploración. Se resolvió tras la aplicación del sistema. En la imagen de la derecha se puede apreciar en el corte sagital de RM: la imagen del tubo de nasofaríngeo a su paso por fosa nasal, la anatomía de la vía aérea superior y el efecto dilatador de la presión de CPAP sobre la faringe (ausencia de colapso entre paladar blando-lengua sobre la pared faríngea posterior). Obsérvese la aplicación del sistema extractor de gases en la imagen de la izquierda.

dio lo hemos utilizado para la realización de endoscopias digestivas altas en niños de varias edades, consiguiendo un porcentaje de éxito muy alto. Aunque la técnica anestésica de elección durante los procesos endoscópicos altos continúa siendo objeto de debate1,2,4,5,7,9, estudios recientes sugieren que la administración de anestesia general es más segura y permite mejores condiciones para el endoscopista que la sedación en procedimientos como gastroscopias o colonoscopias en niños8,21. Sin embargo, además de las potenciales complicaciones que pueden derivar de la administración de una anestesia general con intubación endotraqueal en un zona alejada del quirófano, con una menor dotación técnica y de personal, para un procedimiento con carácter ambulatorio, muchos de los niños han sufrido recientemente o están iniciando procesos catarrales de las vías respiratorias altas, 30

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14

Tiempos registrados durante el procedimiento (ver texto para mayor explicación)

12

Pérdida reflejo-ocular Final inducción-inserción tubo nasofaríngeo Procedimiento Tiempo de estancia en la sala de despertar Alta a domicilio Alta a sala de hospitalización

0,8 (0,1) 2,9 (0,5) 15,0 (7,4) 25 (7,4) 30,0 (4,4) 35,0 (8,3)

10 8 6

Datos expresados en media (DE). 4

mientras que otros presentan enfermedades asociadas que pueden desaconsejarla o son lactantes con criterios de mayor riesgo anestésico2. El dispositivo de CPAP fue aplicado en tres pacientes que presentaron antecedentes de prematuridad con displasia broncopulmonar asociada sin incidencias. Pensamos que la técnica anestésica y el dispositivo descrito en este estudio ofrecen ventajas en estos supuestos, debido a la ausencia de intubación endotraqueal, evitando potenciales complicaciones respiratorias asociadas a la intubación (tos, aumento de secreción bronquial, broncoespasmo, laringoespasmo, desaturación). El paciente pediátrico tiene una vía aérea superior que se colapsa con facilidad 11,12. Asimismo, se ha observado22 una relación inversamente proporcional entre la profundidad anestésica y la actividad de los músculos de la vía aérea superior, junto a una disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y una hipoventilación central en niños sometidos a sedación. Estos hallazgos son clínicamente importantes, ya que implican que la obstrucción y colapso de la vía aérea superior aumenta en relación directa con la profundidad anestésica. Estudios realizados en niños han demostrado que la aplicación no invasiva de CPAP, disminuye la obstrucción de la vía aérea superior que ocurre tras la administración de sedación14,23. Asimismo, se ha demostrado que la CPAP mejora la ventilación durante el fallo respiratorio hipercápnico debido a un descenso de las resistencias a nivel supraglótico, favorece la apertura del diámetro de las vías respiratorias altas y de los bronquios principales y evita la fatiga de los músculos respiratorios mediante una nueva reprogramación del centro respiratorio. Este es el mecanismo principal por el que la CPAP nasal disminuye la apnea con componente obstructivo en el recién nacido prematuro14,24. En esta situación, la aplicación de CPAP puede ser crucial para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior, al aumentar las dimensiones faríngeas y reducir el colapso de la pared lateral de la faringe durante la inspiración, como se ha demostrado en estudios de resonancia magnética14,22 y que nosotros también hemos podido comprobar en dichas exploraciones (Figs. 3A y 3B). Hemos visto 31

2 0 Celiaca

Epigastralgia

Ulcus

HDA

RGE

Linfoma

Fig. 4. Indicación de la endoscopia. Datos en número de pacientes.

Fig. 5. Variables hemodinámicas y SpO2. Frecuencia cardiaca (FC), presión arterial media (PAM) y saturación de oxígeno (SpO2) antes (T1), durante (T2) y tras el procedimiento (T3).

que la aplicación no invasiva de “CPAP sin respirador” con tubo nasofaríngeo como interfase y mediante el dispositivo del estudio, provoca una reapertura de la vía aérea superior, a expensas de aumentar el diámetro transversal de la misma. Otra ventaja de la utilización del dispositivo de CPAP es que permite la aplicación simultánea de anestesia inhalatoria, en nuestros casos sevoflurano, de especial interés en procesos que cursan con manipulación de la vía aérea superior por su efecto broncodilatador15,17. Aunque un paciente del estudio desarrolló un laringoespasmo severo al introducir el endoscopio, pensamos que éste fue debido al impacto directo sobre la glotis y la manipulación del mismo para corregir la trayectoria hacia el esófago. Esta complicación puede ocurrir en todas las técnicas anestésicas que se realizan en respiración espontánea del paciente y hay manipulación de vía aérea. Es aconsejable estar prevenidos y disponer de bloqueantes neuromusculares de acción 423

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rápida y mascarilla facial para ventilación con presión positiva. Uno de los inconvenientes de este dispositivo sería la utilización de flujos de gas fresco elevados junto con sevoflurano, por el riesgo de exposiciones elevadas a residuos ambientales anestésicos y efectos secundarios adversos en el personal laboral expuesto. No obstante en comparación con otros dispositivos utilizados habitualmente para sedación de pacientes pediátricos durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, como gafas nasales o mascarillas faciales de oxigenoterapia, el sistema “CPAP sin respirador” descrito, aporta la posibilidad de realizar extracción de gases por medio de un conducto de transferencia al exterior conectado al circuito de CPAP a través de la válvula APL (Fig. 3B). Para realizar la extracción de los gases exhalados por la boca, la aplicación de la ventilación suplementaria sobre la mesa de exploración ejerce un efecto de arrastre de los residuos ambientales anestésicos. Ello probablemente disminuyó la polución ambiental, aunque no cuantificamos tal evento, y no se detectaron efectos adversos inmediatos en el personal expuesto. Sin embargo, la no medición ambiental de estos residuos anestésicos es una limitación muy importante en nuestro estudio, que podría ser aclarada en estudios posteriores. Otra de las ventajas de esta técnica anestésica y dispositivo CPAP es la posibilidad, frente otros dispositivos o aparatos de ventilación mecánica no invasiva, de ser utilizado en exploraciones y salas alejadas de quirófano. Lo hemos utilizado ocasionalmente en pacientes para resonancia magnética, que por su enfermedad (SAOS, síndromes polimalformativos, etc.) desarrollaron una obstrucción importante de la vía aérea superior tras la inducción anestésica, refractaria al tratamiento con dispositivos estándar (cánula de Guedel, mascarilla laríngea) lo cual impedía seguir con la exploración. La administración de sevoflurano como anestésico inhalatorio a través de un dispositivo compuesto por un circuito de Mapleson D modificado y un tubo nasofaríngeo a modo de interfase, como método de ventilación no invasiva tipo CPAP, puede ser utilizado satisfactoriamente durante la endoscopia digestiva alta en pacientes pediátricos, porque disminuye la obstrucción de la vía aérea superior que ocurre tras la sedación, permitiendo además ser utilizado en exploraciones de resonancia magnética. BIBLIOGRAFÍA 1. Amert ME, Christie DL. Upper gastrointestinal fiber optic endoscopy and Pediatric patients. Gastroenterology. 1977;72:1244-8.

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2. Everett LL. Anesthesia for diagnostic procedures. Curr Opin Anaesthesiol. 2001;14(6):629-33. 3. De Sanctis Briggs. Sedación con sevoflurano para resonancia magnética en pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;55(4):212-6. 4. Hussein SA. Anesthesia for pediatric endoscopies. Int Anesthesiol Clin. 2006;44(1):81-93. 5. Benarouch LM, Rudolph CD. Introduction to pediatric esophagogastroduodenoscopy and enteroscopy. Grastrointestinal Endosc Clin North Am. 1995;4(1):121-42. 6. Hertzog JH, Campbell JK, Dalton HJ, Hauser GJ. Propofol anesthesia for invasive procedures in ambulatory and hospitalized children: experience in the pediatric intensive care unit (resumen). Pediatrics. 1999; 103(3):E30. 7. Michaud L, Gottrand F, Ganga-Zandzou P. Nitrous oxide sedation in pediatric patients undergoing gastrointestinal endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28(3):310-4. 8. Dillon M, Brown S, Casey W. Colonoscopy under general anesthesia in children. Pediatrics. 1998;102(2 Pt 1):381-3. 9. Meretoja OA, Taivainen T, Raiha L, Korpela R, Wirtavouri K. Sevoflurane nitrous oxide or halothane-nitrous oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy. Br J Anaesth. 1996;76(6):767-71. 10. Montes RG, Bohn RA. Deep sedation with inhaled sevoflurane for pediatric outpatient gastrointestinal endoscopy. J Pediatr Gatroenterol. 2000;31(1):41-6. 11. Isono S. Developmental changes of pharyngeal airway patency: implications for pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2006;16(2):109-12. 12. Shorten GD, Opie NJ, Graziotti P, Morris I, Khnagure M. Assesment of upper airway anatomy in awake, sedated and anaesthetized patients using magnetic resonance imaging. Anaesth Intensive Care. 1994;66:157-62. 13. Lamireau T, Dubreit M, Daconceicao M. Oxygen saturation during esophagogastroduodenoscopy and enteroscopy. Gastrointestinal Endosc Clin North Am. 1994;4:121-42. 14. Kuna ST, Bedi DG, Ryckman C. Effect of nasal airway positive airway pressure on upper airway size and configuration. Am Rev Respir Dis. 1988;138(4):969-75. 15. Lerman J, Sikich N, Kleinman S, Yentis S. The pharmacology of sevoflurane in infants and children. Anesthesiology. 1994;80(4):814-24. 16. Dubois MC, Piat V, Constant I, Lamblin O, Murat I. Comparison of three techniques for induction of anaesthesia with sevoflurane in children. Paediatr Anaesth. 1999;9(1):19-23. 17. Satoh JI, Yamakage M, Kobayashi T, Tohse N, Watanabe H, Namiki A. Desflurane but not sevoflurane can increase lung resistance via tachykinin pathways. Br J Anaesth. 2009;102(5):704-13. 18. Bagger M. A simple and inexpensive device for administration of continuous positive airway pressure breathing. Br J Anaesth. 1980; 52(10):627-8. 19. Palomero Rodríguez MA, Sanabria Carretero P, Laporta Baez Y, Villar Álvarez F. The Mapleson D continuous positive airway pressure system: a novel indication for the Mapleson circuit? Eur J Anaesthesiol. 2009;26:177-9. 20. Sanabria Carretero P, Rodríguez Pérez E, Jiménez Mateos E, Palomero Rodríguez MA, Goldman T, Arlousky L, et al. Exposición laboral al óxido nitroso y sevoflurano durante la anestesia en pediatría: evaluación de un dispositivo de extracción de gases anestésicos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(10):618-25. 21. Squires RH, Morris F, Schlutermann S, Drews B, Galyen L, Borwn KO. Efficacy, safety and cost of intravenous sedation versus general anesthesia in children undergoing endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 1995;41:99-104. 22. Crawford MW, Arrica M, Macgowan CK, Yoo SY. Extent and localization of changes in upper airway caliber with varying concentrations of sevoflurane in children. Anesthesiology. 2006;105(6):1147-52. 23. Jürg H, Reber A, Trachsel D, Frei F. Effect of jaw thrust and continuous positive pressure on tidal breathing in deepdly sedated infants. J Pediatr. 2001;138:826-30. 24. De Paoli AG, Marley C, Davis PG. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Arch Dis Child Fetal Neonatol. 2003;88:16872.

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